Dra Taís Michele Minatogawa-Chang

Médica assistente do IPq-HCFMUSP,

Coordenadora do Ambulatório de Interconsultas do IPq-HCFMUSP

Espectro da Esquizofrenia e

outros Transtornos Psicóticos

SAMPO-IPQ

Espectro da Esquizofrenia e outros

Transtornos Psicóticos

• Caracterizados pela presença de sintomas psicóticos: alucinações, delírios e desorganização, denotando perda de contato

com a realidade.

– Esquizofrenia

– Transtorno esquizofreniforme: sintomas ≥ 1 mês e < 6 meses

– Transtorno esquizoafetivo

– Transtorno delirante

– Transtorno psicótico breve: sintomas < 1 mês

– Transtorno psicótico devido a uma condição médica geral

– Transtorno psicótico induzido por substância

SAMPO-IPQ

Esquizofrenia

• Prevalência ao redor de 1% em vários países

• Sem diferença estatística em relação ao gênero.

• Homens e mulheres apresentam pico de incidência dos

sintomas entre os 20 e 25 anos.

• Mulheres apresentam um segundo pico de incidência

após os 35 anos.

SAMPO-IPQ

Esquizofrenia: fatores de risco

• Complicações obstétricas

– Fatores maternos, como uso de drogas e tabagismo,

aumentam o risco de complicações e dano cerebral

fetal.

– Hipóxia neonatal, prematuridade e baixo peso ao

nascimento

• Substâncias (como cannabis e cocaína) como

desencadeantes de sintomas psicóticos, principalmente

em indivíduos vulneráveis.

SAMPO-IPQ

Esquizofrenia: sinais e sintomas

SINTOMAS POSITIVOS

- Delírios

-Alucinações

-Pensamento desorganizado

SINTOMAS NEGATIVOS

-Embotamento afetivo

-Pensamento empobrecido

-Falta de motivação

-Isolamento social

PREJUÍZO COGNITIVO

-Atenção

-Memória

-Funções executivas

CONDIÇÕES COMÓRBIDAS

-Alterações do humor

-Uso de substâncias

-Ansiedade

FUNCIONAMENTO SOCIAL

-Trabalho/escola

-Relacionamentosinterpessoais

-Atividades de vida diária

SAMPO-IPQ

Anamnese

• Início de sintomas

• Auto ou hetero-agressividade

• Histórico medicamentoso: medicações em uso, reações

adversas, efeitos colaterais

• Número de internações psiquiátricas

• Planejamento suicida

• Informações sobre complicações obstétricas e

neonatais, desenvolvimento neuropsicomotor, condições

sócio-econômicas e personalidade pré-mórbida.

SAMPO-IPQ

O que muda do DSM-IV para o DSM-5?

Desconstruçãodo conceito de esquizofreniacomo doença

única

Dimensões de sintomas

Fenótiposintermediários

Conceito amplo

de esquizofrenia

SAMPO-IPQ

DSM-5: o Espectro da Esquizofrenia

Critérios diagnósticos para Esquizofrenia (Seção II do DSM-5), “Espectro da

Esquizofrenia e outros Transtornos Psicóticos” (parte, somente Critério A)

295.90 (F20.9) Esquizofrenia

Critérios Diagnósticos

A. Dois (ou mais) dos seguintes, cada um presente durante uma parte

significativa do tempo durante o período de um mês (ou menos se tratado com

sucesso). Pelo menos um destes deve ser (1), (2) ou (3):

1. Delírios

2. Alucinações

3. Discurso desorganizado (e.g., desagregação frequente ou incoerência)

4. Comportamento grosseiramente desorganizado ou catatonia

5. Sintomas negativos (i.e., diminuição da expressão emocional ou avolia)SAMPO-IPQ

Critério C explicita o conceito de espectro

• “Sinais contínuos de perturbação persitem por pelo

menos seis meses. Este período de seis meses deve

incluir pelo menos um mês dos sintomas (ou menos se

tratado com sucesso) que preencham os Critérios A

(i.e., critérios de fase ativa) e podem incluir períodos de

sintomas prodrômicos ou residuais. Durante estes

períodos prodrômicos ou residuais, os sinais do distúrbio

podem ser manifestos apenas por sintomas negativos

ou por dois ou mais sintomas listados no Critério A

presentes de forma atenuada (e.g., crenças bizarras,

experiências sensoperceptivas estranhas)”.

SAMPO-IPQ

Destaques do DSM-5

Transtorno de personalidade

esquizoide.

Incluído no capítulo do Espectro da Esquizofrenia, porém se ressalta que as

anormalidades da percepção, crença e afeto estão abaixo do limiar para o diagnóstico

de qualquer transtorno psicótico.

Catatonia Deixou de ser um subtipo de esquizofrenia.

O uso deste termo foi significativamente ampliado, pois passou a ser um especificador,

já que descreve uma condição que pode ocorrer em outros transtornos (como na

depressão).

Esquizofrenia x Transtorno

Esquizofreniforme x Transtorno

Esquizoafetivos

A diferença crucial entre esquizofrenia e os outros transtornos psicóticos, incluindo o

transtorno esquizofreniforme e o transtorno esquizoafetivo, é uma diminuição no nível

de funcionamento em comparação com o período anterior ao início da psicose (critério

B para esquizofrenia).

Síndrome de psicose atenuada

(apêndice, seção 3)

Presença de sintomas psicóticos em formas atenuadas (por exemplo, as ideias

delirantes, alterações perceptuais, pensamento desorganizado) que ocorrem com o

teste de realidade relativamente preservado, mas com gravidade e / ou frequência

suficientes para suscitar uma atenção clínica.

Racional: atualmente, não existe uma categoria diagnóstica para incluir os indivíduos

que apresentam tal psicopatologia e que estão em um maior risco para o

desenvolvimento da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos (população em ultra-

alto risco).

Reflete esforços no reconhecimento e monitoramento de sintomas psicóticos no início

de sua evolução, com a possibilidade de instituir uma intervenção terapêutica, se

necessário, na fase inicial e crucial para a preservação do funcionamento psicossocial.SAMPO-IPQ

Análise dimensional dos sintomas psicóticos e

possibilidades para intervenção

Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Recaídas com

remissões

incompletas

Recuperação

Alvo Reconhecimento do

risco e prevenção

Reconhecimento e

intervenção precoce

Reduzir sintomas Prevenção de recaída e

reabilitação

Prevenção de recaída e

reabilitação

Medidas Identificar fatores de

risco individuais e

elaborar intervenções

específicas para reduzir

o risco

Reduzir o risco de

conversão nos

indivíduos em alto risco

e reduzir o atraso ao

início do tratamento

Antipsicóticos e

Terapia Cognitivo

Comportamental

Manutenção da

remissão

(medicamentos e

psicoeducação),

melhorar a

funcionalidade

(exemplo, treinamento

em habilidades sociais),

suporte social (moradia

assistida, reinserção

ocupacional)

Tratamento

farmacológico,

psicoeducação,

melhorar a

funcionalidade

(exemplo, treinamento

em habilidades sociais),

suporte social (moradia

assistida, reinserção

ocupacional)

Tempo da intervenção POSSIBILIDADE PARA

O FUTURO

RECOMENDADO NO

MOMENTO ATUAL

RECOMENDADO NO

MOMENTO ATUAL

RECOMENDADO NO

MOMENTO ATUAL

RECOMENDADO NO

MOMENTO ATUAL

SAMPO-IPQ

Transtorno Esquizofreniforme

• As características essenciais para o diagnóstico são

idênticas às da esquizofrenia, porém a duração total dos

sintomas é de pelo menos 1 mês e inferior a 6 meses.

• Os AP são usados para o tratamento e podem ser

suspensos após 3 a 6 meses de remissão.

SAMPO-IPQ

Transtornos delirantes

• Ideias delirantes com temas variados (perseguição,

grandiosidade ou hipocondria), bem sistematizadas

• Duração é superior a um mês pelo DSM-IV e de pelo

menos três meses conforme a CID-10.

• Diferencial com a esquizofrenia: os delírios geralmente

não são bizarros, podendo ser até plausíveis, e o

funcionamento do indivíduo pode estar preservado.

SAMPO-IPQ

Psicose em Transtornos do Humor

• Sintomas psicóticos concomitantes à alteração de

humor.

• Episódios de mania ou hipomania: delírios grandiosos

ou místico-religiosos, agitação psicomotora, aumento da

energia, aceleração do pensamento e do discurso,

irritabilidade, distratibilidade e desinibição sexual.

• Episódio depressivo: alucinações (principalmente

auditivas), ideias delirantes de culpa, punição, auto-

referência, niilistas ou hipocondríacas, lentificação

psicomotora e negativismo.SAMPO-IPQ

Transtorno esquizoafetivo

• Episódio depressivo, de mania ou misto em

concomitância com sintomas psicóticos, além de

períodos sem alteração de humor durante pelo menos

duas semanas, quando os sintomas psicóticos e

negativos estão presentes.

• Além de AP, antidepressivos ou agentes antimaníacos

devem ser associados.

SAMPO-IPQ

Transtorno Psicótico Breve

• Surgimento súbito de sintomas psicóticos.

• Duração mínima de 1 dia e máxima de 1 mês, com

restabelecimento do nível prévio de funcionamento.

• Diagnóstico diferencial com quadros de etiologia

orgânica ou uso de substâncias.

• Freqüentemente, o uso de AP é desnecessário.

SAMPO-IPQ

Transtorno Esquizotípico

• Empobrecimento afetivo, comportamento bizarro,

pobreza no relacionamento social, crenças estranhas,

pensamento mágico, ideias paranoides, ruminações

obsessivas, experiências perceptivas incomuns,

pensamento vago e episódios psicóticos ocasionais e

transitórios.

• O tratamento do transtorno esquizotípico inclui AP em

baixas doses e terapia com enfoque comportamental.

SAMPO-IPQ

Psicoses orgânicas

• Enquanto várias condições clínicas podem determinar o

aparecimento de sintomas psicóticos, alguns sintomas

psicóticos podem anteceder a eclosão de alterações

clínicas propriamente ditas.

Doenças clínicas Psicose

SAMPO-IPQ

SAMPO-IPQ

AP de primeira

geração/típicos/convencionais

• Antagonistas do receptor de dopamina (D2).

• O efeito AP é obtido com bloqueio de 70% dos

receptores dopaminérgicos D2.

• Níveis acima desse limiar levam ao desenvolvimento de

efeitos extrapiramidais.

SAMPO-IPQ

AP de primeira

geração/típicos/convencionais

• Alta potência: maior afinidade por receptores D2 e maior

tendência a causar efeitos extrapiramidais. Ex:

haloperidol.

• Baixa potência: menos propensos a causar efeitos

extrapiramidais, mas freqüentemente provocam

hipotensão postural, sedação e efeitos anticolinérgicos.

Ex: clorpromazina

SAMPO-IPQ

Clorpromazina

• O efeito adverso de sedação aliado à propriedade

antipsicótica da clorpromazina pode ser útil em algumas

situações clínicas, por exemplo, em um episódio

psicótico agudo com risco de auto e/ou hetero-

agressividade para promover discreta sedação até o

início do efeito antipsicótico

SAMPO-IPQ

Levomepromazina

• Apresenta intensa ação sedativa e hipotensora,

moderada ação anticolinérgica e fraca ação

extrapiramidal.

• A principal indicação aplica-se ao tratamento dos

transtornos psicóticos e, em outras áreas da Medicina, é

utilizada na sedação pré-operatória, na analgesia pós-

cirúrgica, no controle da dor em pacientes terminais e na

redução de náuseas

SAMPO-IPQ

Periciazina

• A apresentação líquida em gotas pediátricas facilita a

administração nesta faixa etária e em idosos.

• Deve ser utilizado com cautela, uma vez que apresenta

potente efeito sedativo e hipotensor.

SAMPO-IPQ

Trifluoperazina

• Sua estrutura química é semelhante à da clorpromazina,

porém o perfil de efeitos colaterais remete ao observado

com o uso de haloperidol.

• Entre as fenotiazinas, é o AP mais associado a sintomas

extrapiramidais.

• Além disso, bloqueia os canais de cálcio, o que parece

provocar cardiotoxicidade, hipotensão e impotência

sexual.

SAMPO-IPQ

Haloperidol

• O menor risco de hipotensão postural permite o uso em

idosos, que deve ser cauteloso devido à possibilidade

de surgimento de efeitos extrapiramidais, dependendo

da dose utilizada.

• Não há incremento na resposta terapêutica com doses

superiores a 12mg/dia.

• A apresentação injetável de depósito é útil em situações

de difícil adesão ao tratamento.

SAMPO-IPQ

Pimozida

• Sua meia-vida longa (55 a 150 horas) permite o uso em

dose única diária em pacientes com um episódio

psicótico agudo e a administração em dias intercalados

durante a fase de manutenção.

• Apresenta baixo potencial sedativo e hipotensor, mas é

considerada uma medicação de alto risco para efeitos

cardiotóxicos.

SAMPO-IPQ

Sulpirida

• Em doses baixas, bloqueia receptores dopaminérgicos

pré-sinápticos e em doses altas, bloqueia receptores

pós-sinápticos.

• O seu mecanismo de ação é dose-dependente: em

doses baixas apresenta ação desinibitória e em doses

altas têm ação AP.

SAMPO-IPQ

AP de segunda geração/atípicos/nova

geração

• Efeitos extrapiramidais mínimos, pouca sedação ou

rápida dissociação de receptores D2.

• Postula-se que essas propriedades decorram do

bloqueio de receptores serotoninérgicos e

dopaminérgicos.

SAMPO-IPQ

Risperidona

• Está associada a menor ganho de peso em comparação

a olanzapina ou clozapina.

• Em doses acima de 6 a 8 mg/dia, parece mostrar perfil

de efeitos colaterais semelhantes a AP convencionais

SAMPO-IPQ

Risperidona injetável de ação prolongada

• Microesferas que são gradualmente hidrolisadas no

local da injeção, garantindo uma liberação contínua e

homogênea de risperidona.

• Menos de 1% da dose é liberada na primeira aplicação

da injeção e somente na terceira semana atinge-se uma

liberação significativa do medicamento

SAMPO-IPQ

Olanzapina

• A faixa terapêutica situa-se entre 10 e 30 mg/dia,

dosagens menores são recomendadas para idosos.

• O uso de doses superiores pode provocar aumento da

sedação, maior ganho de peso, acatisia a

hepatotoxicidade.

• Está disponível também em apresentação injetável.

SAMPO-IPQ

Quetiapina

• Apesar de apresentar boa tolerabilidade, foi observada a

ocorrência de catarata em cães que receberam a droga

por 6 meses em doses 4 vezes maiores que a dose

máxima preconizada para humanos.

SAMPO-IPQ

Ziprasidona

• Sob condições de jejum, somente 60% de ziprasidona é

absorvida.

• Entre as contra-indicações, cita-se o prolongamento de

QT pré-existente, QTc > 500 mseg, arritmias, infarto

agudo do miocárdio recente e insuficiência cardíaca não

compensada

SAMPO-IPQ

Aripiprazol

• Pode provocar insônia transitória e agitação aguda no

início da administração.

• Com exceção de acatisia, os sintomas parkinsonianos

raramente ocorrem dentro da faixa usual entre 10 e 30

mg/dia

SAMPO-IPQ

Clozapina

• Esquizofrenia resistente a tratamento

• A agranulocitose (contagem de neutrófilos inferior a

500/mm3) pode ocorrer em 1 a 2% dos casos.

• Diminui o limiar para convulsões

SAMPO-IPQ

Paliperidona

• É um metabólito ativo da risperidona

• mostrou-se efetiva em doses diárias entre 6 e 12mg em

comparação com olanzapina 10mg/dia.

SAMPO-IPQ

Asenapina

• A principal expectativa sobre a asenapina são os

possíveis efeitos no manejo dos sintomas negativos da

esquizofrenia

• pode ter implicações positivas na cognição,

• pode contribuir para o controle da ansiedade, regulação

do humor e melhora da cognição

SAMPO-IPQ

Manejo da fase aguda

• Objetivo: obter um efeito tranqüilizante imediato e

promover a redução de experiências psicóticas.

• Via de administração: preferem-se as vias parenterais

(intramuscular e endovenosa)

– maior velocidade de absorção,

– maior rapidez para o início de ação e

– maior potência em relação à via oral.

SAMPO-IPQ

• A administração intramuscular resulta em pico dos

níveis plasmáticos em aproximadamente trinta minutos

com efeitos clínicos a partir de quinze a trinta minutos.

• Ingestão oral: pico plasmático após uma a quatro horas.

• A associação de drogas que agem sinergisticamente

com os APs, como os benzodiazepínicos, colabora para

a redução da quantidade total necessária de ambas as

drogas para o efeito tranqüilizante.

SAMPO-IPQ

AP de depósito

• A apresentação de AP de depósito (ação prolongada) é

de ampla aplicabilidade e utilidade clínica,

principalmente para aqueles pacientes estabilizados em

seguimento ambulatorial e de difícil aderência

SAMPO-IPQ

Efeitos colaterais dos antipsicóticos

• AP de alta potência (incisivas): mais efeitos

extrapiramidais

• AP de baixa potência (sedativas): sonolência, efeitos

anticolinérgicos e hipotensão ortostática.

SAMPO-IPQ

Efeitos colaterais dos antipsicóticos

• Antagonismo de receptores D2 na via túbero-

infundibular:galactorréia, amenorréia e ginecomastia.

• Bloqueio histaminérgico: sedação, principalmente em

indivíduos em uso de clozapina, clorpromazina,

levomepromazina e periciazina.

• Bloqueio anticolinérgico: obstipação intestinal,

xerostomia, retenção urinária e visão turva.

• Bloqueio alfa-adrenérgico: hipotensão postural e

impotência sexual.SAMPO-IPQ

Sintomas Extrapiramidais

• Acatisia, distonia, pseudoparkinsonismo.

• Devido ao bloqueio de receptores dopaminérgicos D2

em gânglios da base.

• Ocorrem principalmente em pacientes em uso de AP

primeira geração, embora existam alguns relatos com

AP de segunda geração.

SAMPO-IPQ

Acatisia – descrição clínica

• Sensação subjetiva de inquietação.

• 5 a 10 dias após a primeira dose ou aumento de dose.

• Fatores de risco: jovens e altas doses de AP de alta

potência (incisivos).

• Diferencial: ansiedade, agitação, discinesia tardia ou

piora da psicose.

• AP de segunda geração estão menos associados a este

efeito, porém risperidona e olanzapina guardam certo

risco. SAMPO-IPQ

Acatisia – manejo

• Reduzir a dose do AP;

• Mudar para outro agente;

• Agentes betabloqueadores lipossolúveis (propranolol 30

a 120mg/dia) ou benzodiazepínicos (lorazepan 1 a

6mg/dia ou clonazepan 1 a 3mg/dia).

SAMPO-IPQ

Distonia – descrição clínica

• Posicionamento anormal ou espasmos dos músculos da

cabeça, pescoço, membros ou tronco.

• Início súbito, geralmente 24 a 96 horas após a primeira

dose ou aumento de dose.

• Fatores de risco: jovens, antecedentes de reações

distônicas agudas.

• Existe nas formas de blefaroespasmo, disartria, disfagia,

macroglossia, crise oculogírica, opistótono, distonia

faríngea/laríngea, torcicolo e trismo.

SAMPO-IPQ

Distonia – manejo

• Benztropina 2mg intramuscular

• Difenidramina 50mg intramuscular

• A profilaxia oral pode ser considerada para pacientes

em maior risco, porém uma vez iniciada deve ser

sempre reavaliada. Entre as opções:

• Amantadina 100-300mg/dia

• Benztropina 1-6mg/dia

• Biperideno 2-6mg/dia

• Difenidramina 25-50mg/dia

SAMPO-IPQ

Pseudoparkinsonismo – descrição clínica

• Acinesia, bradicinesia ou atividade motora diminuída,

tremor de repouso, rigidez muscular, postura encurvada

e alterações de equilíbrio.

• O início após 1 a 2 semanas de introdução ou aumento

de dose.

• Fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, altas

doses, concomitância de sintomas depressivos.

SAMPO-IPQ

Pseudoparkinsonismo – manejo

• Opções semelhantes às aplicadas para o manejo de

distonia.

• Em geral, o alívio sintomático é observado em 3 a 4

dias, mas pelo menos 2 semanas são necessárias para

remissão completa em dose adequada.

SAMPO-IPQ

Discinesia Tardia

• Movimentos coreiformes e atetóides, de instalação

tardia após uso prolongado de AP.

– Movimentos buco-mastigatórios

– Estalar de lábios,

– Pregueamento,

– Protrusão e tremor de língua,

– Piscar,

– Movimentos de tronco e membros.

SAMPO-IPQ

Discinesia Tardia – fatores de risco

• Idade avançada,

• Sexo feminino,

• Duração do tratamento AP,

• Altas taxas de sintomas extrapiramidais,

• Altas doses de AP,

• Distúrbios de humor,

• Uso de carbonato de lítio

SAMPO-IPQ

Discinesia Tardia – manejo

• Usar a mínima dose eficaz de AP.

• Avaliar periodicamente o surgimento dos primeiros

sintomas de DT.

• Priorizar os AP de segunda geração.

• A clozapina pode ser uma alternativa de manejo. No

entanto, pode ser necessário o acompanhamento por 9

a 10 meses de uso até a melhora progressiva de DT.

SAMPO-IPQ

Síndrome Neuroléptica Maligna

• Tríade - rigidez muscular, hipertermia e instabilidade

autonômica (hipertensão e taquicardia).

• Nível sérico elevado de creatina quinase (CPK), superior

a 1000 UI/L.

• Em geral, ocorre em 0,02 a 1,9% dos pacientes em uso

de AP.

• Pode ser fatal em 5 a 20% dos casos não tratados.

SAMPO-IPQ

Síndrome Neuroléptica Maligna –

fatores de risco

• agitação

• idade jovem

• sexo masculino

• alteração neurológica pré-existente

• condição médica geral associada

• desidratação

• aumento rápido da dose

• uso de AP de alta potência

• uso de apresentações intramusculares

SAMPO-IPQ

Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo

• interrupção do AP

• hidratação

• antitérmicos

• anti-hipertensivos,

• benzodiazepínicos

• agonistas dopaminérgicos, como bromocriptina (via oral)

até 60mg/dia e amantadina (via oral) entre 200 e

300mg/dia

• miorrelaxantes, como dantrolene 2 a 10 mg/kg/dia

(intravenoso)

Tais medidas devem ser realizadas preferencialmente

em ambiente hospitalar.SAMPO-IPQ

Síndrome Neuroléptica Maligna – manejo

• Aproximadamente 2 semanas após a resolução do

quadro de SNM, o tratamento com um AP de segunda

geração de baixa potência pode ser iniciado em doses

baixas e lentamente titulado sob rigorosa observação.

SAMPO-IPQ

Síndrome Neuroléptica Maligna –

prevenção

• Uso da mínima dose eficaz de AP.

• O uso de agentes anticolinérgicos por período

prolongado deve ser evitado, se possível.

• Apesar de SNM ser mais freqüente com os AP típicos,

têm surgido relatos com drogas de nova geração:

olanzapina, clozapina, risperidona e quetiapina.

SAMPO-IPQ

Ganho de peso

• A olanzapina apresentou uma associação significativa

com o ganho de peso.

• Outro AP com potencial similar de promover o ganho de

peso é a clozapina.

• Entre as drogas de nova geração, a ziprasidona e o

aripiprazol são os que menos se associam a esse

evento.

SAMPO-IPQ

Diabetes Mellitus tipo II

• Clozapina e olanzapina são os agentes mais associados

a este distúrbio endócrino.

• Quetiapina mostra risco moderado, seguido por

risperidona e, por último, ziprasidona

• Glicemia de jejum antes do início de qualquer AP. Se

forem encontradas alterações, encaminhar a serviço

especializado. Geralmente a troca do AP é suficiente

para o controle glicêmico

SAMPO-IPQ

Prolongamento de QTc

• Intervalo QTc superior a 500mseg está associado a

torsades de pointes, arritmia ventricular, que pode

causar síncope e morte súbita.

• Tioridazina, pimozida, ziprasidona e iloperidona

parecem ser os AP mais associados a esta

anormalidade

• Avaliação eletrocardiográfica antes da introdução destes

AP, principalmente em cardiopatas, antecedente de

síncope, história familiar de morte súbita em indivíduos

com menos de 40 anos e portadores de síndrome do QT

longo.

SAMPO-IPQ

Hiperprolactinemia

• Galactorreia, disfunções sexuais e alterações

menstruais em mulheres.

• AP de primeira geração e risperidona

• Diante de hiperprolactinemia com repercussões

sintomáticas ou de elevações superiores a 30ng/mL,

proceder à pesquisa de possíveis etiologias, por

exemplo, processo tumoral.

• Se houver suspeita de associação com o agente AP,

realizar diminuição ou troca de AP, além de tratamento

específico para diminuir os níveis de prolactina, como o

uso de bromocriptina ou amantadina

SAMPO-IPQ

Indicação de antipsicótico de acordo com a

apresentação clínica

Apresentação clínica AP 1ª geração AP 2ª geração (exceto clozapina) Clozapina AP depósito

Primeiro episódio Sim

Ideação ou comportamento

suicida persistentes

Sim

Hostilidade e agressividade

persistentes

Sim

Discinesia tardia Sim Sim

Sensibilidade a efeitos

extrapiramidais

Sim (evitar doses altas de

risperidona)

Antecedente de

hiperprolactinemia

Sim (evitar risperidona)

Sensibilidade a ganho de peso

ou distúrbios metabólicos

Preferir ziprasidona ou aripiprazol

Dificuldades com adesão Sim

Refratariedade SimSAMPO-IPQ

Gravidez e lactação

• Quando possível, os AP devem ser evitados entre a 6a e

10a semanas durante a gravidez.

• Reduzir dose no pré-parto e aumentar dose no pós-

parto.

• Durante a amamentação, orientar a mãe a ingerir a

medicação logo após o aleitamento ou antes do período

mais longo de sono do lactente.

SAMPO-IPQ

Gravidez e lactação

• Avaliar:

– riscos e benefícios da exposição fetal e neonatal aos

AP,

– gravidade da doença materna e

– antecedentes maternos relacionados a tolerabilidade

e eficácia.

• Apesar do potencial de induzir reações extrapiramidais

no recém-nascido, agentes de alta potência são

preferidos, pois apresentam menor probabilidade de

exibir efeitos anticolinérgicos, hipotensores e

histaminérgicos SAMPO-IPQ

Idosos

• Pacientes idosos apresentam:

– redução no clearance renal de substâncias,

– débito cardíaco reduzido, levando à redução do fluxo

sangüíneo hepático e renal,

– porcentagem de gordura corporal aumentada.

• Polimedicados: aumentam os riscos de efeitos colaterais

e de interação medicamentosa.

SAMPO-IPQ

Idosos

• Evitar AP convencionais de baixa potência e AP de

segunda geração com perfil anticolinérgico

principalmente em idosos portadores de déficits

cognitivos, diabetes, dislipidemia e obesidade

SAMPO-IPQ

Análise dimensional dos sintomas psicóticos e

possibilidades para intervenção

Período Premorbido Prodromo Primeiro episódio Recaídas com

remissões

incompletas

Recuperação

Alvo Reconhecimento do

risco e prevenção

Reconhecimento e

intervenção precoce

Reduzir sintomas Prevenção de

recaída e

reabilitação

Prevenção de

recaída e

reabilitação

Medidas Identificar fatores de

risco individuais e

elaborar

intervenções

específicas para

reduzir o risco

Reduzir o risco de

conversão nos

indivíduos em alto

risco e reduzir o

atraso ao início do

tratamento

Antipsicóticos e

Terapia Cognitivo

Comportamental

Manutenção da

remissão

(medicamentos e

psicoeducação),

melhorar a

funcionalidade

(exemplo,

treinamento em

habilidades sociais),

suporte social

(moradia assistida,

reinserção

ocupacional)

Tratamento

farmacológico,

psicoeducação,

melhorar a

funcionalidade

(exemplo,

treinamento em

habilidades sociais),

suporte social

(moradia assistida,

reinserção

ocupacional)

Tempo da

intervenção

POSSIBILIDADE

PARA O FUTURO

RECOMENDADO

NO MOMENTO

ATUAL

RECOMENDADO

NO MOMENTO

ATUAL

RECOMENDADO

NO MOMENTO

ATUAL

RECOMENDADO

NO MOMENTO

ATUALSAMPO-IPQ

Considerações finais

O reconhecimento precoce e a possibilidade de intervenção

são mudanças trazidas pelo DSM-5 que devem estimular o

desenvolvimento de uma prática clínica otimizada em

psiquiatria:

• Antipsicóticos (AP), em particular alguns atípicos, são as

drogas de primeira escolha para a esquizofrenia e mania

bipolar.

• A adequada utilização dos AP é muitas vezes dificultada

por efeitos colaterais incômodos. Tradicionalmente, os AP

típicos associam-se com sintomas extrapiramidais, e os AP

atípicos podem provocar ganho de peso e efeitos

metabólicos.

• Existem diferenças entre os AP quanto à eficácia e adesão,

portanto trata-se de um grupo heterogêneo.SAMPO-IPQ

Considerações finais

• Não se trata da ampliação irrestrita do uso de AP, mas o

DSM-5 traz a possibilidade de se identificar o momento

ou a situação que suscita a introdução de um AP

apropriado.

• Atualmente, fala-se em AP de terceira geração, como o

aripiprazol, que produz uma modulação da função

dopaminérgica, preservando o desempenho cognitivo, e

com poucos efeitos metabólicos.

• Os AP apresentam um efeito robusto sobre o controle

de sintomas positivos. O próximo alvo é a atuação em

sintomas negativos e o restabelecimento e/ou

manutenção da funcionalidade. SAMPO-IPQ

OBRIGADA!

tais.minatogawa@gmail.com

SAMPO-IPQ