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Erros Frequentes na Prática Clínica.

Como evitá-los?

Beatriz Santos IFE em Cardiologia

1º ano

Óbidos 2 de Novembro de 2013

Erros frequentes?

OBJETIVO: Avaliar a prevalência e o tipo de alterações lipídicas persistentes em

doentes medicados com estatinas. (Dados Portugueses) 8

8 DA SILVA AND CARDOSO, DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS), 2011

2

“...Diabetes e a obesidade estavam associadas a todas as alterações lipídicas ... 8”

“...A maioria dos doentes estava a fazer tratamento com estatinas de baixa potência, (...) potência de

dose de 1 a 3 (equivalente a sinvastatina 5 a 20 mg/dia, respectivamente). 8 ”

“... maioria dos doentes continuava a não atingir os objectivos terapêuticos recomendados,

estando vulneráveis, ao desenvolvimento de complicações cardiovasculares (mais de metade dos doentes estudados apresentava um risco CV elevado). 8”

“...os valores elevados de LDL estão associados a valores baixos de HDL e a valores elevados de triglicéridos. 8”

Erros frequentes?

Objetivos terapêuticos?

Terapêutica combinada? Grupos clínicos especiais?

8 DA SILVA AND CARDOSO, DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS), 2011

3

Risco Cardiovascular?

Erros frequentes?

10KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III, 2009

4

Estudos realizados, no programa de prevenção CV da SEC, para documentar

a implementação da guidelines na prática clínica10;

8966 doentes com doença arterial coronária estabelecida em 22 países

Europeus.

Erros frequentes? 10

Doentes Elevado Risco

CV

10KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III, 2009

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6

Esquema

1. QUEM DIAGNOSTICAR? 2. FICHA LÍPIDICA 2.1 Outros Marcadores 2.2 Monitorização

3. TRATAMENTO 3.1 Esquema 3.2 Risco cardiovascular (CV) global 3.3 Atitudes a tomar 3.4 Nível de LDL-C alvo 3.5 Tratamento Farmacológico 3.5.1 Estatinas 3.5.2 Terapêutica combinada 3.6 Hipertrigliceridémia 3.7.1 Estratégia de Intervenção 3.7.2 Fármacos

4. GRUPOS CLÍNICOS 4.1 Dislipidémias Familiares 4.2 Crianças, Mulheres e Idosos 4.3 Síndrome Metabólico e Diabetes de Mellitus 4.4 Doença Renal Crónica 4.5 Acidente Vascular Cerebral 4.6 Doenças Auto Imunes e Doença Arterial Periférica

5. BIBLIOGRAFIA

o DIABETES MELLITUS TIPO 2

o DOENÇA CARDIOVASCULAR (DCV) ESTABELECIDA (DAP; aumento da espessura

intima carotídea; placas carotídeas; ...)

o HIPERTENSÃO ARTERIAL

o FUMADORES

o IMC ≥ 30 KG/M2 OU PERÍMETRO ABDOMINAL > 90 CM / >80 CM

o HISTÓRIA FAMILIAR DE DCV PREMATURA

o DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÓNICA

o DOENÇA RENAL CRÓNICA COM TFG< 60 ML/MIN/M2

o HISTÓRIA DE DISLIPIDÉMIA FAMILIAR (o próprio e familiares)

Quem Diagnosticar? ESTÁ INDICADO (I-C)1:

DEVE SER CONSIDERADO (IIB-C) 1:

> 40 anos > 50 anos ou Pós-menopausa

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011 7

Ficha Lípidica

AVALIAR O RISCO CV1,2

• COLESTEROL TOTAL

(CT)(nível I-C)

• COLESTEROL LDL

(LDL-C)(nível I-C)

• TRIGLICÉRIDOS (nível

I-C)

• COLESTEROL HDL

(HDL-C)(nível I-C)

CARACTERIZAÇÃO

DISLIPIDÉMIA1,2

• LDL-C (nível I-C)

• TG (nível I-C)

• HDL-C (nível I-C)

OBJETIVO TRATAMENTO1,2

• LDL-C (nível I-A)

• CT (nível IIa-A)

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012

8

Ficha Lípidica o Avaliação TG jejum ≥ 12h1,2 ;

o CT, ApoB, Apo A1 e HDL não se alteram com o jejum1,2;

o Variações 5-10% do CT e >20% TG intraindividuais, com a dieta,

actividade física e estação do ano1,2;

o Recomenda-se cálculo de LDL-C diretamente 1,2;

o Diagnóstico deve ser confirmado em 4 semanas (LDL-C; HDL-C e

TG) antes de iniciar qualquer terapêutica!! 1,2;

o Não deve ser feita por rotina no doente hospitalizado 1,2 .


9

Ficha Lípidica: Outros marcadores

Dislipidémias Mistas

Diabetes Mellitus

Síndrome metabólico

Doença Renal Crónica

1. Não HDL-C

Estratificação de risco1,3,4,5

Caracterização das

Dislipidémias1,5

Objetivo Secundário no tratamento1,3,4

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012; 3ROBINSON, WANG ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY, 2009; 4BRUNZELL, CONSENSUS CONFERENCE REPORT DAVIDSON ET AL. 2008; 5LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL, 2001

10

11

o Identificar doentes de alto risco com múltiplos fatores a considerar1

o Mais específica e mais fácil de usar que a ApoB e ApoA1,3,5

o Limites são os de LDL-C + 30mg/dL1

o Não requer concentrações TG’s < 400mg/dL (vs. LDL) 1

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012; 3ROBINSON, WANG ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY, 2009; 4BRUNZELL, CONSENSUS CONFERENCE REPORT DAVIDSON ET AL. 2008; 5LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL, 2001

1. Não HDL-C


2. Lp(a)

3. Apo B

4. Ratio Apo B/ApoA

5. Ratio não-HDL/ HDL-C

Alto Risco e História familiar de DCV prematura1,2.

Dislipidémias mistas, DM, Síndrome Metabólico ou DRC1,2.

Análise alternativa para triar risco CV1,2

Não são recomendados como alvos terapêuticos1,2


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Ficha Lípidica- Monitorização

6-12 SEMANAS APÓS1: o Início terapêutica

o Ajustes na terapêutica até atingir

valores desejáveis

ANUALMENTE APÓS1: o Atingir valores desejáveis

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011 13

RISCO CV GLOBAL

(SCORE) atitudes a tomar ?

Indentificar

NÍVEL LDL-C ALVO

Calcular

% DE REDUÇÃO DE LDL-C

ESCOLHER ESTATINA

Titulação do fármaco

TERAPÊUTICA COMBINADA


14

Tratamento?1,2

Risco CV Global SI

STEM

A S

CO

RE


15

• DCV estabelecida

• DM tipo 2 ou tipo 1 com MICROALBUMINURIA

• DRC (TFG< 60 mL/min/1,73 m2)

Risco CV

MUITO ALTO

SCORE≥ 10%

• FR INDIVIDUAIS MUITO ELEVADOS

Risco CV

ALTO

SCORE≥ 5% E <10%

• Modulado por...HISTÓRIA FAMILIAR PREMATURA CORONÁRIA; OBESIDADE; ATIVIDADE FÍSICA, HDL-C; TG; PCR; LP(A); HOMOCISTEÍNA, APO B e CLASSE SOCIAL

Risco CV MODERADO

SCORE≥ 1% E <5%

Risco CV

Baixo

SCORE< 1%

Juízo clínico é essencial!!!

Risco CV Global

Risco Cardiovascular é um contínuo;

Jovens risco global baixo apesar de FR separadamente alterados ;

Idosos pela idade terão sempre risco global elevado levando a medicação excessiva;

Representa risco cardiovascular fatal, não engloba eventos

cardiovasculares não fatais.


RISCO CV GLOBAL

(SCORE)

ATITUDES A TOMAR ?

Indentificar

NÍVEL LDL-C ALVO

Calcular


ESCOLHER ESTATINA




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Tratamento?1,2

Atitude a tomar?1,2

ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO EM FUNÇÃO DO RISCO CARDIOVASCULAR E NÍVEIS LDL-C


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Atitude a Tomar? Modificações Estilo de Vida1

IMPACTO DE ALTERAÇÕES ESPECÍFICAS DE ESTILO DE VIDA NO NÍVEIS LÍPIDICOS

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011;

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Aconselhar... o Recomendações dietéticas devem sempre ter em consideração os hábitos alimentares

locais; contudo, deve-se promover hábitos alimentares saudáveis de outras culturas

o Variedade alimentar. Consumo de energia deve ser ajustados de modo a prevenir o excesso de peso e a obesidade

o Encourajar o consumo de fruta, vegetais, legumes, cereias e pão integrais e peixe.

o Gorduras saturadas devem ser substituídas pelos alimentos acima referidos e por gorduras monoinsaturadas e polinsaturadas com origem vegetal, de modo a reduzir a energia total obtida das gorduras < 35%, da gordura saturada < 7%, gordura-trans< 1% e colesterol total < 300mg/dia

o Consumo de sal deve ser < 5 g/dia evitando o sal de mesa e reduzindo o sal na preparação

dos alimentos e preferindo aimentos frescos ou congeladas em detrimento da comida de conveniencia ou processada que são muito ricas em sal.

o Para que bebe alcoól, deve-se recomendar moderação (< 10-20 g/dia mulheres e <20-30g/dia homens) e os doentes com Hipertrigliceridémia devem permanecer em

abstinência.

o O consumo de bebidas e comidas com açúcar adicionado, especialmente os

refrigerantes, deve ser limitado, especialmente nos doentes com HTG.

o Deve-se encourajar a atividade física, recomendando um exercício físico regular de 30 min/ dia todos os dias.

o Evitar exposição e consumo de tabaco.


20

Atitude a Tomar? Modificações Estilo de Vida1

RISCO CV GLOBAL


Indentificar

NÍVEL LDL-C ALVO

Calcular


ESCOLHER ESTATINA


Objetivo não alcançado



21

Tratamento?1,2

Níveis Alvo

22

• LDL-C < 70 mg/dL OU

• Redução valor LDL-C ≥ 50%

Risco CV

MUITO ALTO

• LDL< 100mg/dL Risco CV

ALTO

• LDL< 115mg/dL

• CT< 190mg/dL

Risco CV MODERADO

• ACONSELHAMENTO para manter risco baixo

• LDL< 115mg/dL

• CT< 190mg/dL

Risco CV

Baixo 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012

NÃO ESQUECER!!

Antes de medicar

CAUSAS SECUNDÁRIAS DE HIPERCOLESTEROLÉMIA1


23

RISCO CV GLOBAL


Indentificar

NÍVEL LDL-C ALVO

Calcular


ESCOLHER ESTATINA


Objetivo não alcançado



24

Tratamento?1,2

ESTATINAS devem ser usadas até à dose máxima recomendada ou tolerada

pelo doente para antingir os objetivos terapêuticos (nível I-A)1,2.

Tratamento Farmacológico

SE INTOLERÂNCIA ÀS ESTATINAS,

o considerados os sequestradores de àcidos biliares ou àcido nicotínico (nível Iia B).

o eventualmente ser considerados Inibidores da absorção do colesterol , combinados com os sequestradores de àcidos biliares ou àcido nicotínico (nível Iib-C) 1,2.


25

Tratamento – Farmacológico

Estatinas

5 LEPOR AND VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL,2001;

9SMITH, M.E.B., ET AL., 2009.

PERCENTAGEM DE REDUÇÃO LDL-C COM

AS ESTATINAS

26

ESCOLHER ESTATINA5, 9

9SMITH, M.E.B., ET AL., 2009. 11SAKU, K., ET AL RANDOMIZED HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF PITAVASTATIN, ATORVASTATIN, AND ROSUVASTATIN, CIRC J, 2011. 12.CHAPMAN, M.J., PITAVASTATIN: NOVEL EFFECTS ON LIPID PARAMETERS. ATHEROSCLER SUPPL, 2011. 12(3): P. 277-84. 13.DA SILVA, P.M., ARE ALL STATINS THE SAME? FOCUS ON THE EFFICACY AND TOLERABILITY OF PITAVASTATIN. AM J CARDIOVASC DRUGS, 2011. 11(2): P. 93-107.


Estatinas

REDUÇÃO LDL-C ≤ 35%

REDUÇÃO LDL-C > 50%

Todas as estatinas9 são eficazes

Atorvastatina9 e Rosuvastatina9 e Pitavastatina11,12,13 são eficazes

27

ESCOLHER ESTATINA


Estatinas

↑CK tolerável= 5x

o limite superior

normalidade (LSN), em duas

ocasiões;

Mialgia sem ↑CK em

5-10%;

MIOPATIA

↑Transaminases em 0,5-2,0%;

Descontinuar terapêutica se níveis >3 x

LSN persistenteme

nte

FÍGADO Não desencouraja

r uso de Estatinas

DM TIPO 2

A CONFIRMAR...

Esclerose

Múltipla;

Doença

Alzheimer;

Doenças

repiratórias

OUTROS


28

Efeitos Secundários1,2

Evitar interação com fármacos específicos


Estatinas

Efeitos Secundários1,2

Identificar indíviduos vulneráveis

IDADE AVANÇADA BAIXA ESTATURA SEXO FEMININO

DISFUNÇÃO RENAL OU HEPÁTICA PERÍODOS PERIOPERATÓRIOS

HIPOTIROIDISMO DOENÇAS MULTISSISTÉMICAS

ABUSO DE ALCOÓL

++ Se...

Pravastatina, Rosuvastatina únicos sem metabolização hepática via CYP 450s. 1,2


29

1 2


Estatinas RECOMENDAÇÕES PARA MONITORIZAÇÃO DE ENZIMAS EM DOENTES SOB TERAPÊUTICA HIPOLIPEMIANTE1,2

Transaminases CK


30

RISCO CV GLOBAL


Indentificar

NÍVEL LDL-C ALVO

Calcular


ESCOLHER ESTATINA




31

Tratamento?1,2

32

SE OS OBJETIVOS TERAPÊUTICOS NÃO SÃO ATINGIDOS, deve considerar terapêutica combinada de estatinas com sequestradores de àcidos biliares,

inibidores da absorção de colesterol ou ácido nicotínico (nível IIb-C) 1,2.


Terapêutica combinada



Terapêutica combinada

DCV estabelecida

Diabetes de Mellitus

Alto risco

ESTATINAS + SEQUESTRADORES ÁCIDOS BILIARES

Uso de doses mais baixas de estatinas diminuindo Efeitos

adversos EZETIMIBE

ÁCIDO NICOTÍNICO Flushing!

“A combinação Ezetimibe- Sinvastatina nas suas doses mais potentes atingiu reduções superiores 50% no LDL-C mais frequentemente do que uma estatina de elevada potência” 9

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012 9SMITH, M.E.B., ET AL., 2009.

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TERAPÊUTICA COMBINADA1,2

Hipertrigliceridémia

o É um factor de risco para DCV significativo e independente mas a associação

não é tão forte como a da Hipercolesterolémia7;

o TG sem jejum predizem melhor o risco de DCV do que em jejum. 1

1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 7SARWAR, DANESH ET AL., TRIGLYCERIDES AND THE RISK OF CORONARY HEART DISEASE 2007

Risco de Pancreatite!!!

34

Tratamento – Hipertrigliceridémia

Estratégia Intervenção1,2

TG’s> 880mg/dL

TRATAMENTO

TG’s

440-880mg/dL

Se sintomático, INTERNAR

Se assintomático,

FOLLOW-UP APERTADO

TG’s> 200mg/dL

Alterações

ESTILO DE VIDA

TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA SE Elevado risco CV e

alterações do estilo de vida sem efeito

TG’s> 150 mg/dL

RISCO CV AUMENTADO

TG’s< 150mg/dL

DESEJÁVEL

Avaliar o risco CV global


35

1 Excluir possíveis causas 2

3

Tratamento – Hipertrigliceridémia

Fármacos

RECOMENDAÇÃO PARA A TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HTG1,2

ESTATINAS + FENOFIBRATOS1,2

↓↓ LDL-C e TG com ↑↑ HDL-C

Aumento do risco miopatia (++Gemfibrozil) Evitar fármacos metabolizados CYP 450


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Grupos Clínicos Dislipidémias Familiares

Se SUSPEITA DE DISLIPIDÉMIA FAMILIAR ou outras patologias genéticas do metabolismo das Lipoproteínas (dados

clínicos, perfil lípidico, e história familiar de doença coronária prematura) devem ser enviados para CENTRO ESPECIALIZADO (nível I-C) 1,11

DISLIPIDÉMIA FAMILIAR COMBINADA1,11 HIPERCOLESTEROLÉMIA FAMILIAR1,11

Fenótipo variável dentro da mesma família (hiperlipidémicos ou normo lipidémicos)

Diagnóstico MedPed e WHO (história familiar; história DCV prematura; exame físico; LDL-C)

apoB>120mg/dL + TG>133mg/dL + História familiar de DCV prematura

Nível de CT e LDL-C, acima do percentil 95% para sexo e idade

Heterozigótica LDL-C 290-500mg/dL Homozigótica> 1000mg/dL

XANTOMAS TENDINOSOS = PATOGNOMÓNICOS HF !! 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 11 DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE. NORMA Nº019/2011

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Grupos Clínicos

Mulheres 1,2

Se NÍVEIS ACEITÁVEIS DE CT pode iniciar CONTRACEPÇÃO ORAL; SE LDL>160MG/DL ou MÚLTIPLOS FR ou RISCO ELEVADO DE EVENTOS TROMBÓTICOS, aconselha-se alternativa à contracepção oral;

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES NÃO devem ser dados se planeia GRAVIDEZ, GRÁVIDA OU PERÍODO DE AMAMENTAÇÃO


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DIETA e TRATAMENTO DOS DISTÚRBIOS METABÓLICOS são o focus da terapêutica;

Mesmo na HF tenta-se adiar TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA 10-18 ANOS Crianças 1,2

Idosos 1,2

Tratamento >80-85 ANOS com evidências limitadas JUÍZO CLÍNICO SE DCV estabelecida recomendações iguais aos doente mais novos; TITULAR BEM AS DOSE DE FÁRMACOS

Grupos Clínicos Síndrome metabólico e DM

Dislipidémia tem caracteríticas específicas na DM tipo 2 e insulino resistência1,2

DISLIPIDÉMIA NO SMET representa um cluster de alterações dos lípidos e lipoproteínas

ELEVAÇÃO dos TG’S PÓS PRANDIAIS E EM JEJUM, APO B, LDL PEQUENAS E DENSAS; BAIXO HDL e APO A1

DISLIPIDÉMIA ATEROGÉNICA (↑ apo B [partículas aterogénicas]e TG com ↓ HDL) é um dos

principais FR NA DM TIPO 2

NÃO-HDL-C (< 130MG/DL) E APOB (<100MG/DL) são objetivos terapêuticos secundários desejáveis


39

40


1ºESTATINAS eventualmente 2º Combinação

↓LDL-C ≥ 30%, INDEPENDENTEMENTE DA CONCENTRAÇÃO BASAL

DM TIPO 1 + MICROALBUMINURIA+ DOENÇA RENAL1,2



TODOS DM TIPO 2 1,2

LDL-C< 100mg/dL Não-HDL-C< 130mg/dL

e apo B < 100 mg/dL


41

LDL-C< 70mg/dL Não-HDL-C< 100mg/dL

e apo B < 80 mg/dL

DM TIPO 2 SEM DCV + >40 A + ≥1 FR OU MARCADORES DE LESÃO DE ORGÃO

DM TIPO 2 + DCV OU DRC

Grupos Clínicos Doença Renal Crónica

A Maioria dos doentes com DRC classe 3-5 têm dislipidémia mista1,2;

DRC ESTADIO 2-4: ESTATINAS têm claro efeito benéfico E LDL-C< 70MG/DL1,2;

DRC ESTADIO 4-5 ou em diálise o BENEFÍCIO é MENOS CLARO1,2;

Fármacos de eliminação hepática:

FLUVASTATINA ATORVASTATINA PITAVASTATINA

EZETIMIBE


42

Grupos Clínicos Acidente Vascular Cerebral

INICIAR ESTATINAS SE:

1. AVC isquémico não- cardioembólico;

2. Acidente isquémico Transitório;

3. AVC hemorrágico

(APENAS SE evidência de doença ateroesclerótica)

APÓS EVENTO CEREBROVASCULAR1,2


43

Grupos Clínicos -Outros

Doenças Autoimunes1,2

Doença Arterial Periférica1,2

DAP CAROTÍDEA e DOS MEMBROS INFERIORES todos devem COMEÇAR TERAPÊUTICA HIPOLIPEMIANTE INDEPENDENTE DA SUA FICHA LÍPIDICA

AUMENTO DA ESPESSURA DA ÌNTIMA CAROTÍDEA SEM evidência de PLACAS ATEROSCLERÓTICAS NÃO é

INDICAÇÃO PARA TERAPÊUTICA; 1 REINER, CATAPANO ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS, 2011; 2 PERK, DE BACKER ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012) 2012

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Bibliografia 1.REINER, Z., ET AL., ESC/EAS GUIDELINES FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS: THE TASK FORCE FOR THE MANAGEMENT OF DYSLIPIDAEMIAS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) AND THE EUROPEAN ATHEROSCLEROSIS SOCIETY (EAS). EUR HEART J, 2011. 32(14): P. 1769-818. 2.PERK, J., ET AL., EUROPEAN GUIDELINES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (VERSION 2012). THE FIFTH JOINT TASK FORCE OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY AND OTHER SOCIETIES ON CARDIOVASCULAR DISEASE PREVENTION IN CLINICAL PRACTICE (CONSTITUTED BY REPRESENTATIVES OF NINE SOCIETIES AND BY INVITED EXPERTS). EUR HEART J, 2012. 33(13): P. 1635-701. 3.ROBINSON, J.G., ET AL., META-ANALYSIS OF THE RELATIONSHIP BETWEEN NON-HIGH-DENSITY LIPOPROTEIN CHOLESTEROL REDUCTION AND CORONARY HEART DISEASE RISK. J AM COLL CARDIOL, 2009. 53(4): P. 316-22. 4.BRUNZELL, J.D., ET AL., LIPOPROTEIN MANAGEMENT IN PATIENTS WITH CARDIOMETABOLIC RISK: CONSENSUS CONFERENCE REPORT FROM THE AMERICAN DIABETES ASSOCIATION AND THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION. J AM COLL CARDIOL, 2008. 51(15): P. 1512-24. 5.LEPOR, N.E. AND R.E. VOGEL, SUMMARY OF THE THIRD REPORT OF THE NATIONAL CHOLESTEROL EDUCATION PROGRAM ADULT TREATMENT PANEL III. REV CARDIOVASC MED, 2001. 2(3): P. 160-5. 6.XU, S., Z. LIU, AND P. LIU, HDL CHOLESTEROL IN CARDIOVASCULAR DISEASES: THE GOOD, THE BAD, AND THE UGLY? INT J CARDIOL, 2013. 168(4): P. 3157-9. 7.SARWAR, N., ET AL., TRIGLYCERIDES AND THE RISK OF CORONARY HEART DISEASE: 10,158 INCIDENT CASES AMONG 262,525 PARTICIPANTS IN 29 WESTERN PROSPECTIVE STUDIES. CIRCULATION, 2007. 115(4): P. 450-8. 8.DA SILVA, P.M. AND S.M. CARDOSO, PERSISTENT LIPID ABNORMALITIES IN PATIENTS TREATED WITH STATINS: PORTUGUESE RESULTS OF THE DYSLIPIDEMIA INTERNATIONAL STUDY (DYSIS). REV PORT CARDIOL, 2011. 30(1): P. 47-63. 9.SMITH, M.E.B., ET AL., 2009. 10.KOTSEVA, K., ET AL., EUROASPIRE III: A SURVEY ON THE LIFESTYLE, RISK FACTORS AND USE OF CARDIOPROTECTIVE DRUG THERAPIES IN CORONARY PATIENTS FROM 22 EUROPEAN COUNTRIES. EUR J CARDIOVASC PREV REHABIL, 2009. 16(2): P. 121-37. 11.SAKU, K., B. ZHANG, AND K. NODA, RANDOMIZED HEAD-TO-HEAD COMPARISON OF PITAVASTATIN, ATORVASTATIN, AND ROSUVASTATIN FOR SAFETY AND EFFICACY (QUANTITY AND QUALITY OF LDL): THE PATROL TRIAL. CIRC J, 2011. 75(6): P. 1493-505. 12.CHAPMAN, M.J., PITAVASTATIN: NOVEL EFFECTS ON LIPID PARAMETERS. ATHEROSCLER SUPPL, 2011. 12(3): P. 277-84. 13.DA SILVA, P.M., ARE ALL STATINS THE SAME? FOCUS ON THE EFFICACY AND TOLERABILITY OF PITAVASTATIN. AM J CARDIOVASC DRUGS, 2011. 11(2): P. 93-107. 14.DIREÇÃO-GERAL DA SAÚDE. NORMA Nº019/2011

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Obrigada pela atenção.

Figura 1. ARCO SENIL

Figura 2. XANTELASMA PALPEBRAL

Figura 3. XANTOMAS TENDINOSOS

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