II Encontro Goiano de Gerenciamento de Riscos

Maria Salete S. Pontieri Nascimento

COREN GO

Necessidade de Atendimento e Riscos à saúde Complexidade do Sistema de Atenção à Saúde.

Difíceis interações entre pacientes, equipe, infraestrutura, processos, tecnologia, normas e procedimentos.

Ações que demandam conceitos científicos ou habilidade técnica precisam ser implementadas rapidamente.

(PEDREIRA e CHANES,2011)

Instituto de Medicina EUA, em 1999: To err is human: building a safer health care system – causou impacto e provocou mudanças.

Segundo a OMS, a cada ano, dezenas de milhões de pacientes no mundo são vítimas de lesões incapacitantes ou mortes por práticas inseguras.

Erros acontecem e são frequentes durante a assistência à saúde provocando milhares de mortes e sequelas irreversíveis.

Risco de Erros pela Enfermagem

Maior número de profissionais de saúde no mundo.

No Brasil, o Cofen estima Um milhão e oitocentos mil profissionais.

Em Goiás Trinta e oito mil

Falhas operacionais impedem que profissionais exerçam a enfermagem que idealizam.

Risco de Erros pela Enfermagem

Formação, qualificação e capacitação profissional deficiente.

Falhas na Educação permanente.

Precárias condições de trabalho.

Déficit de profissionais, especialmente de enfermeiros.

Carga horária exaustiva

Duplo vínculo empregatício e baixa remuneração.

Fatores e causas que influenciam nos erros de medicação

Prescrição médica ilegível

Não conhecer os 5 certos

Falta de experiência profissional

Dupla jornada de trabalho

Abreviaturas

Alguns erros de Medicação veiculados na Mídia

1- Aplicação de Vaselina endovenosa: Criança - Auxiliar de enfermagem - Óbito 04/12/2012

2- Administração de alimento na veia: Idoso - Auxiliar de enfermagem - Paciente estável 08/03/2013

3- Administração de ácido no lugar de sedativo: Criança - Técnica de enfermagem - Queimadura do trato digestório e comprometimento da traqueia.

4- Aplicação de leite na veia: Criança - Auxiliar de enfermagem - Óbito 09/11/2011

5- Aplicação de glicerina na veia: Idosa - Técnica de enfermagem - Óbito 20/09/2012

6- Administração de ácido no lugar de sedativo: Menina de 4 anos e Menino de 2 anos - Técnica de enfermagem - Menina sofreu queimaduras na face e em outras partes do corpo, Menino foi para UTI com queimadura interna e disfunção de órgãos.

7- Aplicação de leite na veia Idosa: Estagiária do curso técnico de enfermagem - Óbito 14/10/2012.

8- Administração de insulina no lugar de vacina para Hepatite B: 5 funcionários e 10 pacientes - Auxiliar de enfermagem – 2007.

Implicações Éticas e Disciplinares

Uma infração ética consiste na ação, omissão ou conivência que implique desobediência e/ou inobservância às disposições previstas no Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem (CEPE).

Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem Art. 12 – Assegurar à pessoa, família e coletividade

assistência de enfermagem livre de danos decorrentes de imperícia, negligência e imprudência.

Art. 30 – Administrar medicamentos sem conhecer a ação da droga e sem certificar-se da possibilidade de riscos.

Art. 33 - Executar prescrições de qualquer natureza, que comprometam a segurança do paciente.

NEGLIGÊNCIA - É o termo que designa falta de cuidado ou de aplicação numa determinada situação, tarefa ou ocorrência, falta de atenção, não tomando as devidas precauções.

IMPRUDÊNCIA - É o ato de agir perigosamente, com falta de moderação ou precaução, consiste na violação da regras ou leis, um comportamento de precipitação.

IMPERÍCIA - Constata em agir com inaptidão, falta qualificação técnica, teórica ou prática, ou ausência de conhecimentos elementares e básicos da profissão,

Quando não se tem um número necessário de profissionais de enfermagem e há déficit na sua qualificação, provavelmente essa equipe terá dificuldades em proteger o paciente.

“ Talvez parece estranho enunciar como primeiro dever de um hospital não causar mal ao paciente”.

(Florence Nghtingale, 1859)

Pesquisas realizadas nos EUA, Bélgica, Inglaterra e Canadá, revelaram que quanto maior a capacitação dos enfermeiros, melhores são os resultados no cuidado à saúde do paciente, redução as taxas de infecção e de mortalidade.

(PEDREIRA E CHANES,2010)

Evitando Erros.....

A complexidade e imprevisibilidade da assistência de enfermagem, requer profissionais alertas, com conhecimento e habilidades técnicas para prevenir erros, identificando, evitando e minimizando eventos adversos.

As instituições devem oferecer ambiente seguro e condições adequadas de trabalho.

Evitando Erros No Brasil:

Déficit de enfermeiros na assistência,

Cuidados diretos ao paciente é feito por auxiliares e técnicos de enfermagem,

Lei do Exercício Profissional verdadeiramente não é implementada.

Necessidade de Ampliação da Visão de Erro

Compreensão de que errar é inerente ao processo de cognição humana e que transformações advém tanto de acertos, como de erros.

Promoção de uma cultura organizacional voltada à segurança.

Necessidade das Instituições de Saúde desenvolverem metas de segurança e relação de confiança com seus colaboradores.

Enfermeiros necessitam desenvolver atitude proativa e de liderança no contexto da promoção da segurança do paciente e no desenvolvimento de práticas mais seguras.

Princípios éticos

Fundamentais para todas as ações de saúde.

Seja na assistência ou na pesquisa – a responsabilidade do enfermeiro é de proteger o paciente e defender seus direitos.

Responsabilidade de propor meios que impeçam ou minimizem ações danosas nos âmbitos físico, psíquico, ético e moral.