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EPILEPSIAHamilton Lus Sena LimaHistriaRelatos de epilepsia datam de 2000 a.C. em textos de origem babilnica. O termo EPILEPSIA, de timo grego, significa literalmente fulminar, abater com surpresa. O povo usava-o por acreditar que as crises eram causadas por um demnio e assim a epilepsia tornou-se uma doena sagrada. Esta a base para os mitos e medos (com vestgios nos dias de hoje) que a cercam e que influenciam as atitudes populares no sentido de dificultar ainda mais o alcance de uma vida normal para os portadores da mesma.HistriaA epilepsia fora muito bem identificada por Hipcrates (400 a.C.) considerado o pai da medicina e, mais tarde, por Galeno (175 d.C.). Estes pensadores foram os primeiros da antiguidade a deduzirem que a epilepsia tinha origem em anomalias decorrentes do crebro, ainda assim, no foram capazes de alterar o pensamento popular daquela poca e durante a idade mdia, mais precisamente entre os sculos XV e XVI, a Santa Inquisio perseguiu e condenou morte muitos epilticos considerados loucos e hereges.Hipcrates

Galeno

EpilepsiaA epilepsia no tem barreiras sociais, tnicas, geogrficas, etrias ou sexuais e o transtorno neurolgico crnico grave mais comum. Ela tambm apresenta problemas sociais e econmicos, tornando-se assim um problema de sade pblica.

DefiniesCrises epilptica:

Ocorrncia de sinais e/ou sintomas transitrios decorrentes de atividade neuronal excessiva ou sncrona no crebro. Esses sinais ou sintomas incluem fenmenos anormais sbitos e transitrios tais como alteraes da conscincia, ou eventos motores, sensitivos/sensoriais, autonmicos ou psquicos involuntrios percebidos pelo paciente ou por um observador.DefiniesEpilepsia:

um distrbio cerebral caracterizado pela predisposio persistente em gerar crises epilpticas e pelas consequncias neurobiolgicas, cognitivas, psicolgicas e sociais desta condio. A definio de epilepsia requer a ocorrncia de pelo menos uma crise epilptica (ILAE 2005).EpidemiologiaEstima-se que acometa 60 milhes de pessoas no mundo e que a cada ano somem-se aproximadamente 3 milhes de novos casos.Existem entre 1.1 a 1.7 vezes mais homens do que mulheres com epilepsia.1 em cada 20 pessoas pode ter um ataque epilptico uma vez na vida.Crianas e idosos apresentam maior taxa de incidncia.1% da populao do pases desenvolvidos so acometidos pela epilepsia.Nos pases em desenvolvimento 2% da populao acometida pela epilepsiaEpidemiologia

EtiologiaA etiologia muito variada, incluindo causas genticas e adquiridas

Segundo sua etiologia as epilepsias se classificam em:

Epilepsias Idiopticas: problemas de carga gentica

Epilepsias Sintomticas: associadas a enfermidades e patologias adquiridas

Epilepsia Criptognica: sem causa identificvel

EtiologiaEpilepsias Idiopticas:Herana polignica em sndromes generalizadas de ocorrncia frequenteHerana monognica em sndrome focais de rara ocorrncia

Epilepsias Sintomticas:Malformaes, enfermidades cerebrovascular, trauma enceflico, tumores cerebrais, infeces do SNC, degenerativas, outras

Descargas neuronais excessivas e sncronas em determinada populao neuronalAlterao das correntes inicas a nvel neuronalEntrada de sdio e clcio: despolarizao neuronal e aumento da excitabilidadeSada de potssio: hiperpolarizao dos dendritos com diminuio da excitabilidadeAlterao dos receptores de neurotransmissores, por sua vez associada a canais inicos (Glutamato, GABA)Ocorre excitao excessiva pelo Glutamato ou falta de inibio do GABAFisiopatologiaFisiopatologia

FisiologiaGLUTAMATO - cido L-glutamatoImportante neurotransmissor excitatrio do crebro. Atua tanto atravs dos receptores acoplados aos canais inicos (receptores ionotrpicos: AMPA, NMDA e Cainato) como a receptores acoplados a protena G (receptores metabotrpicos)

FisiologiaGABA - cido gama-aminobutrico:Principal neurotransmissor inibitrio do crebro.GABAA - receptor do GABA, que ao ser ativado permite o influxo de cloreto pela membrana celular.GABAB - receptor do GABA, que ligado por meio da protena G aos canais de potssio. tambm impede a abertura dos canais de sdio.

Classificao das Crises EpilpticasExistem basicamente dois tipos de epilepsia:

I. Crises Parciais (Focais)

II. Crises Generalizadas

Crises Epilpticas ParciaisNas epilepsias parciais, os impulsos atingem um grupo especfico de neurnios e sua manifestao depende do local atingido. Se for na rea motora, o paciente apresentar, durante a crise, movimentos convulsivos dos membros. Caso a parte atingida seja a regio visual, ele ver pontos luminosos. Mas existem ainda crises parciais, quando o paciente apresenta ausncias momentneas de conscincia.

Crises Epilpticas GeneralizadasNas epilepsias generalizadas o crebro sofre uma espcie de curto-circuito geral, e o paciente costuma ter convulses.

Classificao das Crises Epilpticas - ILAE (1981)I. Crises Parciais (Focais)a - Parciais Simplesb - Parciais Complexasc - Secundariamente GeneralizadaII. Crises Generalizadasa - Ausncia (pequeno mal)b - Mioclnicasc - Clnicasd - Tnicase - Tnico - Clnicas (grande mal)f - AtnicasIII. Crises No Classificadas*ILAE International League Against Epilepsy (1981)Classificao das Crises Epilpticas - ILAE (1981)I. Crises Parciais (Focais)

a - Parciais Simplesb - Parciais Complexasc - Secundariamente Generalizada*ILAE International League Against Epilepsy (1981)Parciais SimplesSem comprometimento da conscinciaAtinge uma parte do crebro

Parciais SimplesCom sintomas:Motores - incluindo jacksoniana, versiva e posturalSensitivos - somatossensitivo, visual, auditivo e olfativo AutonmicosPsquicos - incluindo disfasia, alucinatrios e alteraes afetivas

Parciais ComplexasCom comprometimento parcial ou total da conscincia:

Incio como parcial simples seguida por comprometimento da conscinciaCom comprometimento da conscincia desde o incioCom automatismos

Secundariamente GeneralizadaDe parcial simples para secundariamente generalizadaDe parcial complexa para secundariamente generalizadaDe parcial simples evoluindo para uma crise parcial complexa e depois para uma generalizao secundria

Aura

AuraAntes do comeo de uma crise algumas pessoas experimentam uma sensao chamada AURA. Ela pode ocorrer com antecedncia que possibilite pessoa tomar medidas preventivas quanto a possveis leses provocadas pelas crises.O tipo de aura varia entre as pessoas. Algumas sentem uma mudana na temperatura corporal, outros ouvem um som, um gosto estranho ou curioso odor. Se a pessoa consegue fazer uma boa descrio de sua aura isso pode ajudar o mdico a descobrir em que regio do crebro ocorre a descarga inicial.Uma aura pode ocorrer sem ser seguida por uma crise e, em alguns casos, ela mesma pode ser classificada como sendo um tipo de crise parcial simples.Dj VuExperincias relacionadas a memria como a sensao de j visto

Classificao das Crises Epilpticas - ILAE (1981)II. Crises Generalizadas

a - Ausncia (pequeno mal)b - Mioclnicasc - Clnicasd - Tnicase - Tnico - Clnicas (grande mal)f - Atnicas*ILAE International League Against Epilepsy (1981)Crises GeneralizadasOrigem em ambos os hemisfrios cerebrais ao mesmo tempoSem qualquer incio focal detectvel

AusnciaInfncia e adolescnciaLapso sbitos e breves da conscincia - 10 a 30 segundosPode ocorrer vrias vezes ao diaPode ser imperceptvel criana e aos paisManifestaes motoras discretas com automatismo orais, manuais, piscamento, aumento ou diminuio do tono muscularRemisso espontnea na adolescncia em 60% a 70%No h alteraes neurolgicas

Ausncia AtpicaAusncia atpica:

Perda da conscincia mais demoradaIncio e fim menos bruscosAutomatismo mais evidentesAssociado alteraes neurolgicasRespondem menos a anticonvulsivantes

MioclnicasContrao muscular sbita e breve semelhantes a choqueUma parte ou todo o corpoAparecem de forma isolada ou repetidaOcorrem aps privao do sono, ao despertar e ao adormecerAssociada a:Distrbios metablicosDoenas degenerativas do SNCLeso cerebral anxica

ClnicasAbalos clnicos repetitivos comprometendo a conscincia

TnicasContrao muscular mantida com durao de poucos segundos a minutos

Tnico-ClnicasTipo de crise mais frequente, em 10% dos epilpticosPerda abrupta da conscinciaContrao tnica e depois clnica dos quatro membrosSialorria, liberao esfincteriana, apnia e mordedura de lnguaGrito epilptico: ar expulso pela glote fechadaPerodo ps-crtico: confuso mental e sonolncia

Tnico-ClnicasFases:

Tnica: contrao tnica de todo o corpo. Dura de 10-20s (grito epilptico, cianse, mordedura da lngua)

Clnica: perodos de relaxamento que aumentam progressivamente. Dura 1 min

Recuperao: volta ao estado de alerta. 10-30 min (flacidez muscular, salivao excessiva, confuso mental e recuperao gradual da conscincia)Tnico-ClnicasFases:

AtnicasH perda sbita do tono muscular postural. Dura 1-2sBreve perda da conscinciaCrise:Breve: queda da cabeaProlongada: queda lenta se o indivduo estiver em p

Classificao das Crises Epilpticas - ILAE (1981)III. Crises No Classificadas

Se incluem neste grupo todas as crises que por dados incompletos ou inadequados as impossibilite de classificar em alguma das categorias descritas anteriormente

Especialmente na infncia*ILAE International League Against Epilepsy (1981)Fatores Desencadeantes das CrisesFebreSuspenso abrupta das DAE's (Drogas Antiepilpticas)Fadiga fsicaIngesto de lcoolPrivao de sonoHiperventilao (respirao forada)Emoes (relacionadas preocupao, alegria, tristeza, irritao e outras).Propagao das Crises

Classificao das Epilepsias e Sndromes Epilpticas ILAE (1989)I. Epilepsias e sndromes relacionadas com a localizaoI.1. Idiopticas (com incio relacionado a idade)Epilepsia benigna da infncia com paroxismos centro-temporaisEpilepsia benigna da infncia com paroxismos occipitaisEpilepsia primria da leitura

I.2. SintomticasEpilepsias do lobo temporal, frontal, parietal e occipitalEpilepsia parcial contnua crnica progressiva da infnciaSndrome com crises com fatores precipitantes

I.3. Criptognicas

*ILAE International League Against Epilepsy (1989)Classificao das Epilepsias e Sndromes Epilpticas ILAE (1989)II. Epilepsias e sndromes generalizadasII.1. Idiopticas (com incio relacionado a idade)Convulso neonatal benigna (familiares ou no)Epilepsia mioclnica benigna do lactenteEpilepsia infantil ou juvenil com ausnciaEpilepsia mioclnica juvenilEpilepsia com crises tnico-clnica ao despertarOutras epilepsias generalizadas idiopticasEpilepsia com crises precipitadas por modos especficos de ativao*ILAE International League Against Epilepsy (1989)Classificao das Epilepsias e Sndromes Epilpticas ILAE (1989)II. Epilepsias e sndromes generalizadasII.2. Criptognicas ou SintomticasSndrome de West (espasmos infantis)Sndrome de Lennox-GastautEpilepsia com crises mioclnico-astticasEpilepsia com ausncias mioclnicas

II.3. SintomticasEncefalopatia mioclnica precoceEncefalopatia epilptica precoce com auto-supressoCrises decorrentes de outros estados patolgicos*ILAE International League Against Epilepsy (1989)Classificao das Epilepsias e Sndromes Epilpticas ILAE (1989)III. Epilepsias e sndromes indeterminadas, focais ou generalizadasCrises neonatalEpilepsia mioclnica grave do lactenteEpilepsia com ponta-onda contnua durante o sono lentoEpilepsia afasia adquiridaoutras epilepsia indeterminadas

IV. Sndromes especiais (crises relacionadas com a situao)Convulses febrisCrises isoladas ou estado de mal-epiltico isoladoCrises que resultam apenas de perturbaes metablicas outxicas agudas (ex: lcool, frmacos)

*ILAE International League Against Epilepsy (1989)DiagnsticoO diagnstico de epilepsia fundamentalmente clnicoPor isso muito importante a descrio detalhada das crises

Do suporte e permitem confirmar o diagnstico:Estudo eletrofisiolgico (EEG e vdeo-EEG)Imagens cerebrais (tomografia e ressonncia magntica)Estudo de laboratrioEstudo gentico

TratamentoTratamento Clnico

Tem por finalidade evitar as crises e assegurar ao paciente as condies de uma vida social a mais prxima possvel da normal. Baseia-se em medicamentos que no esto desprovidos de efeitos secundrios, devendo ser adaptados forma da epilepsia, sua gravidade e sua tolerncia individual.

TratamentoTratamento Cirrgico

Interrupo das vias nervosas ao longo das quais se espalham os impulsos que transmitem as crises.

Remoo da rea cerebral responsvel pela produo das crises.Lobectomia: destina-se a remoo de um dos lobos cerebrais.Hemisferoctomia: remoo de quase um dos hemisfrios do crebro.Calosotomia: corta-se a ponte onde passam as fibras que conectam uma metade cerebral com a outra (corpo caloso) impedindo a difuso das crises.Resseces subpiais mltiplas: Consiste em praticar pequenas incises no crebro impedindo a difuso dos impulsos responsveis pelas crises.

TratamentoEstimulador do Nervo Vagal

colocado um estimulador eltrico bateria no subcutneo do paciente semelhante um marcapasso cardaco, que a determinados intervalos provoca estimulao do nervo vago do lado esquerdo do pescoo. O procedimento caro por que o aparelho importado e necessita de procedimento cirrgico para sua implantao.

TratamentoDieta Cetognica

Tem sido utilizada no tratamento de epilepsia refratria na infncia. consiste em submeter a criana a uma dieta rica em gorduras e pobre em hidrato de carbono e adequada em protenas para provocar uma condio chamada de cetose

Drogas Antiepilpticas - DAEsEficcia: Capacidade da droga para controlar as crises

Tolerncia: Incidncia, gravidade e o impacto dos efeitos adversos das DAEs

Efetividade: Eficcia e tolerncia as DAEs que se reflete na adeso ao tratamento

Drogas Antiepilpticas - DAEsAntiepilticos de primeira gerao:Fenobarbital, fenitona, primidona, etosuximida, benzodiazepnicos, carbamazepina, e valproato

Antiepilticos de segunda gerao:Felbamato, gabapentina, lamotrigina, tiagabina, topiramato, oxcarbazepina, leviracetam, zonisamida , vigabatrina e outras

Drogas Antiepilpticas - DAEs

Drogas Antiepilpticas - DAEs

Mecanismo de ao das DAEsAumento da atividade sinptica inibitria

Diminuio da atividade sinptica excitatria

Controle da excitabilidade da membrana neuronal e da permeabilidade inica

Mecanismo de ao das DAEs

Epilepsia na MulherConsideraes especiais:Dos hormnios femininos, o estrognio facilita o aparecimento das crises, enquanto a progesterona diminui. Portanto, nos dias antes da menstruao pode aumentar o risco das mesmasGravidez em uma mulher epiltica deve ser sempre considerado como gravidez de alto riscoAlguns medicamentos antiepilticos podem aumentar o risco de malformaes na gravidezAleitamento materno no contra-indicado, aconselhando-se a tomar a medicao dividida em doses menoresO que fazer para ajudar durante a crise?Primeiro no se desesperar; depois seguir o passo a passo:A testemunha, amigo ou familiar deve colocar a pessoa deitada, com algum apoio na cabea (roupa ou almofada) e com a cabea virada de lado (para evitar engasgos com saliva ou vmitos);No tentar puxar a lngua do paciente ou enfiar dedos na boca: no momento da crise, a fora e rigidez do paciente pode machucar os dedos de quem tentar fazer isso!Esperar e tentar arejar o ambiente, pois em geral as crises duram poucos minutos. Se a crises demorar mais do que o Habitual, transportar o paciente em ambulncia e levar imediatamente ao hospital.

FIM