EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA:

Validade em estudos

epidemiológicos observacionais

2018 - I

www.epi.uff.br

Prof Cynthia Boschi

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA E BIOESTATÍSTICA

Validade de um estudo epidemiológico

Relativa às conclusões de uma investigação em relação à

amostra estudada (validade interna) ou à extrapolação

dessas conclusões para a população de onde a amostra

foi retirada ou mesmo outras populações (validade

externa)

Validade de um estudo epidemiológico

Validade Externa

As conclusões do estudo podem ser generalizadas para a

população de interesse? A amostra representa essa

população?

Os resultados do estudo podem ser extrapolados para a

população de um modo geral?

O julgamento é subjetivo

Tipos de erro: aleatório e sistemáticoCaso alguém resolva analisar diferentes amostras de uma mesma população de

origem, os resultados gerados assumiriam diversos valores diferentes do valor

verdadeiro

Tipos de erro: aleatório e sistemático

• Essa divergência entre o valor da amostra e o valor verdadeiro (na

população) – exclusivamente em decorrência do acaso – é

chamada de variação aleatória ou erro aleatório

• O erro aleatório diminui a precisão do estudo e tende a diminuir a

associação

• Diferentemente do viés (erro sistemático), que costuma distorcer

os resultados para uma direção ou outra, o acaso tem a

probabilidade de gerar resultados tanto abaixo como acima do valor

verdadeiro

Erro aleatório vs erro sistemático

• É por conta disso que a média da observação de muitas amostras

não enviesadas normalmente se aproximam do valor verdadeiro na

população de origem, exceto quando se trata de uma amostra

pequena

Erro aleatório vs erro sistemático

Erro diferencial/sistemático: classifica casos em uma direção e

controles em outra. Modifica as medidas de associação

– O termo «viés» é reservado para o erro sistemático (ou

diferencial)

Erro aleatório x erro sistemático

Erro aleatório (precisão)

é decorrente do tamanho

da amostra. Pode ser

corrigido aumentando o

«n»

Erro sistemático (validade)

é decorrente de problemas

no planejamento ou na

condução do estudo e não

pode ser corrigido na fase

de análise. Apenas pode

ser evitado durante a

elaboração do estudo.

NÃO pode ser corrigido

aumentando o «n»

Precisão vs Validade (Interna) (adaptado de Almeida Filho e Rouquayrol, 2003)

Validade Interna

Refere-se ao grau em que os resultados de um estudo

estão corretos

Até que ponto os resultados de um estudo epidemiológico

são distorcidos em decorrência de erros metodológicos na

concepção do estudo?

Ameaças à validade interna de um estudo

Vargas et al. Determinantes do consumo de tabaco por

estudantes. Revista de Saúde Pública 2017; 51:36.

Objetivo: estimar a prevalência e os fatores

determinantes do consumo de tabaco por

estudantes.

Confundimento: Análise bruta e ajustada

Após o ajuste, as RPs

foram modificdas porque

havia confundiento entre

esses fatores

Fator de confundimento

• Consiste em fator de risco (ou proteção) à doença entre os não-

expostos. Ou seja, de forma independente é um fator de risco ou

proteção para o desfecho

• Associado à exposição na população (maior ou menor frequência

entre os expostos)

• Não é mediador entre exposição e doença. Não faz parte da cadeia

causal da doença

“Controle” do confundimento

• Análise estratificada

Estima-se a razão de prevalências de tabagismo entre

jovens com e sem pais fumantes em cada grupo de

religião (sim ou não) separadamente. Ou seja, os

indivíduos com pai ou mãe fumante apresentam maior

risco independentemente de ter uma religião ou não?

• Regressão múltipla: Y=α+βx1+βx2+ε

Onde o efeito de cada variável independente X (X1=pais

fumantes, X2=religião) sobre a variável dependent Y

(tabagismo em adolescentes) é estimado

independentemente um do outro!!!!

Viés: Conceito

• Erro sistemático em um estudo ou análise

• Interpretação equivocada dos resultados

Definição de viés

• Qualquer desvio na coleta, análise, interpretação publicação ou

revisão de dados que pode levar a conclusões que são

sistemticamente diferentes das verdadeiras (Last, 2001)

• Um processo em qualquer momento da inferência que produz

resultados que se desviam sistematicamente dos valores

verdadeiros (Fletcher et al, 1988)

• Erro sistemático no planejamento ou na condução de um estudo

(Szklo et al, 2000)

Definição de viés

• Definição estatística • Definição epidemiologica

Tipos de Vieses

1. Seleção

– Ocorre no momento da seleção dos participantes

– Maneira pela qual os indivíduos são selecionados

– Diferenças seletivas entre os grupos de comparação

que impactam a medida de associação entre exposição

e desfecho

ER Season 2 Episode 14 – The right Thing

Viés de seleção

• É mais comum em estudos de CC

• Usualmente resulta de grupos de comparação que não

provêm da mesma população-base do estudo

• Se em um estudo de CC a seleção de casos e de

controles é baseada em critérios diferentes e estes

estão relacionados à exposição viés

Viés de seleção

• Ocorre quando certos indivíduos têm mais chance de

serem selecionados em uma amostra e este fato está

relacionado à exposição (Coorte) ou ao desfecho (CC):

– Auto-seleção - razões para a auto-referência podem estar

associadas com o desfecho em estudo

– Admissão/Diagnóstico (serviços de saúde)

Exemplo: Em um estudo sobre a associação entre Trombose Venosa

Profunda (TVP) e uso de contraceptivos orais (CO), as mulheres com

sintomas sugestivos de TVP e uso conhecido de CO são mais

frequentemente referenciadas ao hospital

– Sobrevida seletiva - Casos prevalentes representam sobreviventes da

doença em questão, e como sobreviventes podem ser atípicos com

relação à situação de exposição

Estudo de caso-controle

(sem viés de seleção)

Estudo de caso-controle

Estudo de caso-controle

• Suponha que na população em estudo, a exposição seja

distribuída como na figura 1 e que, ao selecionar

crianças que nunca tiveram pneumonia anteriormente

como «controles», os investigadores tenham obtido uma

distribuição como na figura 2:

O que aconteceria com a medida de

associação?

Relembrando….

• Qual é a medida de associação nos estudos de CC?

• Como calculamos o OR (ou Razão de Chance?)

O que aconteceria com o OR?

Subestimaria ou superestimaria a

associação?

Tipos de Vieses

2. Informação

– Ocorre no momento da coleta de informações tanto

sobre a exposição quanto sobre o desfecho

– Meios inadequados de obter informações

– Associações obtidas podem estar incorretas/distorcidas

Vies de informação

Tipos– Viés de memória - quando a história de exposição é obtida

retrospectivamente os casos podem lembrar-se melhor de sua

história de exposição; indivíduos sem a carga da doença, tendem a

se esquecer mais facilmente de sua história passada;

Exemplo: Mães de bebês com malformações

– Viés de registro - Indivíduos com doenças mais graves tendem a

ter registros mais completos sobre exposições e portanto pode-se

encontrar uma maior associação nestes casos

– Viés do entrevistador/observador – depende da suspeita

diagnosticada, do instrumento de coleta de daados; forma de

detecção (ou diagnóstico)

– Viés de classificação (diferencial e não diferencial)

– Perda de seguimento - Quando há uma perda diferencial de seguimento

que está relacionada com a exposição

Estudo de caso-controle

• Suponha que na população em estudo, a exposição seja

distribuída como na figura 1 e que, ao tentar obter

informações sobre aleitamento materno com as mães de

bebês com pneumonia, elas se sintam culpadas e

respondam que sim, amamentaram seus filhos

exclusivamente (quando na realidade não o fizeram),

obtendo uma distribuição como na figura 2:

Doente

(pneumonia)

Não doente

Exposto

(aleitamento)

50 200

Não exposto 100 50

Doente

(pneumonia)

Não doente

Exposto

(aleitamento)

100 200

Não exposto 50 50

OR= 50/100 / 200/50

= 0.5/4 = 0.125

OR= 100/50 / 200/50

= 2/4 = 0.5

Estudos de coorte

• O viés de seleção é mais comum em estudos de CC

• Nos estudos de coorte, os grupos são determinados de

acordo com o fator de exposição e não há desfecho

algum no momento da seleção dificilmente ocorre

viés de seleção

• No entanto é comum ocorrerem vieses do tipo de perda

de seguimento

Viés de seguimento: perdas ao longo

do acompanhamento

Viés de seguimento: perdas ao longo

do acompanhamento

• Alguns indivíduos expostos a determinado fator de risco em um

estudo no qual estes seriam acompanhados após a alta hospitalar,

podem evoluir para óbito não comparecendo ao seguimento. Essa

perda de acompanhamento está relacionada tanto com a

exposição como com o desfecho

O que aconteceria com o RR?

Subestimaria ou superestimaria a

associação?

Relembrando….

• Qual é a medida de associação nos estudos de coorte?

• Como calculamos o RR (ou Risco Relativo)?

Doentes Não Doentes Total Incidência

Expostos 21(a) 13 (b) 44 47,7

Não expostos 46 ( c) 266 (d) 309 14,9

Viés de seguimento

• RR1= 47,7/14,9 = 3,2

• RR2= 43,4/14,9 = 2,9

• Sugere falsamente que o fator em estudo tem menor relação com o

desfecho

Doentes Não Doentes Total Incidência

Expostos 21(a)

10 (a)

13 (b)

13 (b)

44

23

47,7

43,4

Não expostos 46 ( c) 266 (d) 309 14,9

O que aconteceu com o RR?

Subestimaria ou superestimaria a

associação?

A ausência desses pacientes pode sugerir

falsamente que o fator em estudo tem

menor relação com o desfecho

Viés de informação em estudos de

coorte

• São mais frequentes no momento de aferir

o desfecho

• Se os investigadores conhecem a

exposição, podem ficar sugestionados ao

aferir o desfecho

Estudos de coorte - Avaliação

Controle de vieses

• Não são passíveis de controle na análise

• Devem ser prevenidos durante o

planejamento do estudo, durante o

desenvolviento da metodologia

• Caso mesmo assim ocorram vieses, deve-

se discutir a direção do viés: sub ou

superestimação?