Envolvimento Renal na Hanseníase

Renato A. Caires

Marcia F. A. Oliveira

NEFROLOGIA HCFMUSP

Hanseníase

Doença granulomatosa causada pelo Mycobacterium leprae, com tropismo pela pele e sistema nervoso periférico, transmitida pelas vias aéreas superiores pelo contato interhumano.

Distribuição de manifestação clíniva espectral, a depender de fatores genéticos do hospedeiro e fatores ambientais e de exposição.

Imunologia da Hanseníase

A micobactéria tem baixa infectividade, o que permite uma resposta efetiva contra o agente na maior parte dos casos.

A resposta inata e a mediada por células monta uma resposta contra o agente (formação de granuloma) que contém a infecção, enquanto a resposta humoral não tem esta capacidade.

Imunologia da Hanseníase

A resposta inata se faz por meio de receptores do tipo toll like receptor (TLR). O TLR-2 estimula a diferenciação de macrófagos e a produção de IL-12, com ativação de células T.

Diferenciação de células Th1 com produção de IFN-γ, que juntamente com o TNF-α são responsáveis pela formação do granuloma.

Imunologia da Hanseníase

A resposta imune adaptativa pode ser humoral ou celular. Os linfócitos auxiliares (CD4/Thelper) direcionam a resposta para Th1 ou Th2.

Os pacientes da forma tuberculoide apresentam predomínio da resposta celular ou Th1, limitando a doença à pele e alguns nervos específicos. Há predomínio de IFN e IL-2, com ativação de macrófagos.

Os pacientes da forma virchowiana não formam granuloma. Há predomínio de IL-4, 5 e 10, com supressão de IL-12 e proliferação de CD8.

Hanseníase e Acometimento Renal

Quadro clínico variável: desde quadros assintomáticos à síndrome nefrótica franca.

Geralmente ocorrem alterações urinárias assintomáticas como hematúria microscópica e proteinúria não-nefrótica.

Hipertensão é bastante raro, hematúria macroscópica é virtualmente ausente.

Imunologia da Hanseníase

Pacientes com resposta adequada à hanseníase têm expressão de TLR-2 com aumento das células de Langerhans. Defeitos da transcrição (NF-kB) também polarizam a resposta para Th2.

Relação CD4/CD8 é menor nas formas virchowianas, uma vez que CD8 suprimem a resposta celular mediada por células T.

Hanseníase e Acometimento Renal

Pacientes do espectro virchowiano têm quadro mais grave, com mais proteinúria, hematúria e síndrome nefrótica. Tendem a ter função renal pior.

Eritema nodoso hansênico: reação inflamatória sistêmica relacionada à deposição de imunocomplexos, com ativação de complemento e predomínio de resposta Th2. Acompanha-se de toxicidade sistêmica e é tratado com corticoides ou talidomida.

O eritema nodoso hansênico está relacionado a quadros renais mais graves.

A mortalidade dos pacientes com hanseníase decorre de infecção em 37% dos casos, insuficiência renal em 23% e de doença cardiovascular em 22%A quantidade de bacilos, a presença de amiloidose e as infecções predispõem a pior desfecho.

Hanseníase e Lesão Renal

Hanseníase e Amiloidose Renal

Ocorre em 2 a 55% dos casos. Causa proteinúria nefrótica com evolução para

insuficiência renal, em pacientes multibacilares. 61% têm eritema nodoso hansênico. Infecção prolongada, úlceras tróficas e osteomielite

crônica predispõem a este quadro. Os surtos de eritema nodoso produzem proteína

amiloide AA.

Hanseníase e Nefrite Intersticial

11% dos casos Mecanismo imunológico, inclusive com

formação de anticorpos anti-rifampicina. Causa distúrbios da acidificação tubular e da

concentração urinária.

Hanseníase e Glomerulonefrite

Deposição de imunocomplexos, inclusive com queda de complemento.

Infecção, drogas ou ação de células T podem justificar os casos em que não há deposição de imunocomplexos.

Ainda que o organismo esteja presente, ele não causa dano no parênquima renal per se.

Hanseníase e Glomerulonefrite

O padrão mais comum é a proliferativa mesangial, seguida pela proliferativa endocapilar, membrano-proliferativa e membranosa.

Formas crescênticas e esclerosante crônica são muito raras.

Imunofluorescência com depósitos de IgG, IgM e C3 no mesãngio e nas paredes capilares.

A microscopia eletrônica evidencia depósitos imunes no mesângio e no subendotélio, além de aumento de matriz extracelular, proliferação mesangial, fusão de podócitos e duplicidade da membrana basal.

Padrões confundem com: - proliferativa; - pós-infecciosa; - crescêntica