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Paulo Ricardo de Avelar [email protected]

6. SURGIMENTO DA SAÚDE NO BRASIL

Economia da Saúde:

Aspectos econômicos da saúde, saúde e economia, planejamento econômico-sanitário, economia política da saúde. A forma mais comumente encontrada é economia da saúde.

Relacionar fatores socioeconômicos e indicadores de saúde, como, por exemplo, renda e mortalidade infantil.

Dentro dessa linha, também se estuda o impacto do desenvolvimento econômico no nível de saúde de uma população, ou ainda: a distribuição geográfica dos recursos dedicados à saúde; estudos comparativos entre sistemas de saúde de vários países; estudos sobre resultados de programas específicos de intervenção na comunidade; estudos sobre financiamento e gastos globais com saúde. Outro tipo de trabalho é a análise econômica de bens e serviços específicos, como, por exemplo, a análise do custo-efetividade de um novo medicamento, ou da viabilidade econômico-financeira de uma nova tecnologia.

6.1 – Sociedade e Estado brasileiros pré-república.

a) Colônia:

Durante a Colônia e até parte da Era Imperial, a ciência médica foi praticada por um pequeno quantitativo de médicos, cirurgiões e boticários, todos membros da elite, formados nas universidades europeias. Concentrados nas grandes cidades do país, basicamente no Rio de Janeiro, Salvador e algumas outras capitais de províncias, e atendiam exclusivamente às famílias mais ricas. Desse modo, as populações mais pobres e a escrava, contavam apenas com a solidariedade das Santas Casas de Misericórdia, instituições religiosas e curandeiros, porém, existiam algumas instâncias oficiais de saúde nos grandes centros.


Há de se destacar que a não havia um pensamento, ou sentimento, de saúde pública ou coletiva, o que só mudaria a partir do século XIX. A única relação que encontramos entre saúde e sociedade até então, estava nas Ordenações Filipinas de 1604, que regiam todas as câmaras municipais das cidades e vilas de Portugal e de suas colônias, quando determina às municipalidades, zelar pela limpeza das cidades, além disso, ainda encontramos trechos que falavam sobre a fiscalização do comércio de alimentos. A ação das Câmaras Municipais atendia principalmente a questão de fiscalização dos portos, por ser uma porta de entrada de doenças, através de navios vindos de várias partes do mundo, ou seja, dando enfoque à qualidade dos bens perecíveis, tanto nas ruas como nos portos, que afetavam principalmente a economia, e em segundo plano a saúde da população.

E o Brasil como uma colônia, e por isso mesmo sem estrutura urbana definida, com cidades e vilas crescendo através da exploração extrativa e com uma sociedade escravagista, as questões relacionadas à limpeza urbana, ou, questões sanitárias, era praticamente inexistente.

A saúde de fato somente era acionada quando do aparecimento de mazelas que atingiam a população, praticava-se uma saúde curativa e não preventiva.

Em 1660 a população total era de 184 mil (74 mil brancos e indígenas livres e 110 mil escravos)¹, baseados quase todos no litoral do Nordeste e Sudeste, saltando para 3.250.000

dos quais aproximadamente 45% eram escravos. Em 1810 a população alcançou os 4 milhões.

a) Século XIX:

Essa história só começou a mudar no Brasil com a chegada da Família Real quando foram criadas instâncias públicas de saúde, que tinham como atribuições, a fiscalização do exercício da medicina, assim como, a aplicação de exames para os interessados em trabalhar nessa área oficialmente, aplicação de multas para aqueles que exerciam tal profissão sem autorização, assim como, e talvez, mais importante, garantir a salubridade na Corte. Esse sem dúvida foi um primeiro passo para a consolidação do sentido de saúde pública no Brasil. Mesmo que sendo um tanto quanto restrito, uma vez que o objetivo maior era manter a Corte, ou seja, a elite, longe das doenças e higiene nos portos.

¹ IBGE.


O Rio era conhecido na Europa como a Cidade Pestilenta, o que afugentava investimentos na agricultura, cujo polo financeiro era o Rio. Foi criada a Polícia Médica, com fim de fiscalizar os portos e o comércio de alimentos na cidade.

No mesmo período foram criadas as primeiras faculdades de medicina no Rio e em Salvador, e passaram a emitir diplomas de médico, farmacêuticos e parteiras.

1849 – Febre Amarela chega ao Brasil através de um navio vindo dos Estados Unidos. Até 1850, ela atinge 90 mil dos 266 mil habitantes da capital, matando mais de 4 mil em um curto período de tempo.

A população fragilizada lutava contra a morte, pois os doentes que eram ricos procuravam tratamento na Europa, enquanto os doentes mais pobres eram cuidados por negros curandeiros.

Então, nasce a política de saúde brasileira com ideias e planos para tentar combater as enfermidades que reduziam a vida da população.

As enfermidades atingiam o Rio frequentemente nos verões, período quente e úmido, e as famílias ricas subiam para Petrópolis, onde o clima era ameno e livre das epidemias.

Em função do surto epidêmico ocorrido em 1849, foi criada a Junta Central da Higiene Pública em 1851. Ela seria responsável pela organização e exercício da política sanitária em terra, monitorando todos os espaços potencialmente perigosos da cidade. Nos relatórios da Junta era citado o estado de insalubridade em que se encontrava a cidade, sendo as causas, listada a seguir (SILVA, 2002):

• Despejos dos resíduos, unidos aos esgotos, despejos orgânicos e a umidade;

• Os rios que cortavam a cidade carregados de imundícies;

• O matadouro, o lixo das ruas e das praias;

• Os cemitérios;

• As fábricas e estabelecimentos industriais e,


• A umidade nociva pela falta de escoamento para as águas pluviais e do esgotamento sanitário.

Conforme Roberto Machado,

A população atingia a marca de 11 milhões em 1880, ainda com um percentual elevado de escravos, fato que contribuiu para as falta de políticas públicas de saúde.

Na época pré-republicana o Brasil a população era extremante rural, com a economia baseada nos ciclos da cana, ouro e café.

Ainda no século XIX, com a independência, as questões de saúde passaram a ser de responsabilidade das câmaras municipais, com uma gestão totalmente descentralizada, agindo cada município da melhor forma que encontravam, sendo essas questões, geralmente controlada pelas classes mais ricas.

Nessa época o papel principal da saúde, ou do sistema de saúde, era basicamente a vacinação contra a varíola durante as endemias e expulsão dos doentes acometidos por doenças contagiosas das áreas urbanas, como a lepra por exemplo.

“... a Junta não resolve os problemas de saúde pública [composta por apenas 5 membros], ela marca uma nova etapa na organização da higiene pública no Brasil. É essa forma que será mantida durante o século XIX...”.


Lazareto, leprosário da Ilha Grande.

• Contexto Sanitário:

- a alta mortalidade provocada pelas epidemias afeta diretamente a economia nacional, baseada essencialmente na mão de obra escrava: a natalidade escrava era menor que a mortalidade (Nilson Costa, 1985: 37);

- por outro lado, as epidemias prejudicavam também as relações econômicas do país, fazendo com que companhias de navegação evitassem os portos brasileiros (Costa, 1985: 44; e Luz, 1982: 88);

- nesse sentido, Iyda Massako (1994, 37) constata que as políticas públicas serão concebidas enquanto instrumento para sanear os espaços de circulação e distribuição de mercadorias; a organização sanitária, portanto, estará estreitamente articulada com as necessidades do desenvolvimento capitalista brasileiro;


• Aspetos relevantes no campo da saúde:

- verifica-se um deslocamento do objeto de intervenção das práticas de saúde: do doente/doença para a saúde;

- médico deve dificultar o aparecimento da doença; se a sociedade é desorganizada e produtora de doenças, o médico deve atuar sobre seus componentes: EMERGÊNCIA DA PREVENÇÃO;

- o perigo urbano não pode ser destruído pela ação médica lacunar e fragmentária: a medicina necessita ser transformada e a sociedade, por conseguinte, medicalizada;

6.2 Condições Sanitárias x Exportações séc. XVIII

Na matriz exportadora nacional destacavam-se o açúcar e o ouro.

Mercantilismo!

Como já explicitado, as condições sanitárias no século no Brasil Colônia eram as mínimas possíveis e o controle dos portos, ainda incipiente, era para prevenir a entrada de doenças.

Segundo Boris Fausto:

“Existiam dois tipos de interesse, os da coroa e os dos proprietários. A coroa almejava não só produção de produtos de exportação, mas também de produtos de subsistência da colônia, alimentos em geral, e os proprietários queriam produzir os bens de maior valor agregado, o açúcar, por exemplo, baseado na concepção de colonização pela grande empresa monocultura escravista, que caracterizou o Brasil Colônia e deixa suas marcas até hoje, que são a grande propriedade, a vinculação com o exterior através de poucos produtos primários e o regime escravocrata e suas consequências sociais.”


6.3 Condições Sanitárias x Exportações séc. XIX

As condições sanitárias pouco mudaram no período, o que mudou de fato foi a fiscalização e a forma como tais questões eram vistas com a presença da Corte e a constituição de instâncias fiscalizadoras

As exportações continuam baseadas em produtos básicos, principalmente o café, o que trouxe uma dinâmica financeira mais profunda e 80% da população dedicava-se às atividades agrárias.

6.4 República

Um segundo momento pode ser definido a partir do início do século XX com a República, época na qual o Brasil já era o maior exportador de café do mundo. O país apresentou um significativo crescimento econômico, assim como a Europa e os Estados Unidos, favorecendo uma maior urbanização, mas que de pouco valeu para uma melhoria da saúde pública nacional. O governo vinha mantendo as mesmas características que o imperial em relação à saúde brasileira. Porém, a partir do início do séc. XX muitas mudanças ocorreram na política de saúde do país.

Mudanças intimamente ligadas às transformações no caráter produtivo imperante no país. Consolidaram-se em determinadas regiões novas formas de produção subordinadas à racionalidade capitalista articulada ao Mercado Internacional e nas regiões onde essa relação capitalista era mais forte, essas políticas foram orientadas para a preservação da força de trabalho, que era o caso do interior de SP, e os dois centros comerciais, financeiros e industriais do país, Rio e São Paulo.

Ou seja, desde que foi instaurada a hegemonia das classes ligadas ao café, foram buscados padrões sanitários diferentes daqueles do regime escravagista.

Tal ação sanitária também objetivou a melhora dessas condições nas cidades portuárias, num período de transição para a órbita da acumulação industrial, assim como a necessidade de ampliar o comércio externo e abrir as portas para os imigrantes europeus.


Para os governantes da época, o combate à febre amarela era a verdadeira chave para o desenvolvimento da Saúde Pública no Brasil e sua gravidade causava:

- Inibição nos estrangeiros a virem trabalhar aqui, e

- Impedimento à expansão do comércio internacional.

Já no Governo Rodrigues Alves (1902 – 1906) foi evidenciado que a luta sanitária era vital para o êxito econômico do país.

- Reforma Urbana

- Revolta da Vacina

Agravamento da situação de saúde da população em decorrência da crise econômica dos anos 10, com posterior recessão provocada pelo início da Guerra em 14.

Até 1920, a atuação das campanhas sanitárias era voltada para os problemas de saúde que ameaçavam diretamente as relações de produção.

Após esse período e com o fim da Guerra, as questões sanitárias passaram a ter um enfoque mais social que econômico, com a interiorização do sanitarismo e a criação, ao longo dos anos, de diversos programas de saúde e do Ministério da Educação e Saúde Pública em 30.

6.5 EPIDEMIOLOGIA

“Estudo dos fatores que determinam a frequência e a distribuição das doenças nas coletividades humanas.”

International Epidemiological Association


A teoria econômica ajuda a informar a teoria epidemiológica, desenvolvendo o papel dinâmico da elasticidade da demanda por tratamento preventivo à medida que ela responde a uma crescente prevalência da doença.

As epidemias têm consequências econômicas em geral reveladas na redução da taxa de crescimento do PIB, devido à perda de mão de obra.

Originou-se das observações de feitas há mais de 2000 anos de que fatores ambientais influenciam a ocorrência de doenças. Entretanto, foi somente no século XIX que a distribuição das doenças em grupos humanos específicos passou a ser medida em larga escala.

A abordagem epidemiológica que compara os coeficientes (ou taxas) de doenças em subgrupos populacionais tornou-se uma prática comum no final do século XIX e início do século XX.

A sua aplicação foi inicialmente feita visando o controle de doenças transmissíveis e, posteriormente, no estudo das relações entre condições ou agentes ambientais e doenças específicas.

Segunda metade do século XX, esses métodos foram aplicados para doenças crônicas não transmissíveis tais como doença cardíaca e câncer, sobretudo nos países industrializados.

Primeiras observações:

John Snow identificou o local de moradia de cada pessoa que morreu por cólera em Londres entre 1848-49 e 1853-54 e notou uma evidente associação entre a origem da água utilizada para beber e as mortes ocorridas.

A partir disso, Snow comparou o número de óbitos por cólera em áreas abastecidas por diferentes companhias e verificou que a taxa de morte foi mais alta entre as pessoas que consumiam água fornecida pela companhia Southwark.


Baseado nessa sua investigação, Snow construiu a teoria sobre a transmissão das doenças infecciosas em geral e sugeriu que a cólera era disseminada através da água contaminada.

Dessa forma, foi capaz de propor melhorias no suprimento de água, mesmo antes da descoberta do micro-organismo causador da cólera; além disso, sua pesquisa teve impacto direto sobre as políticas públicas de saúde.

Ficou demonstrado que, desde 1850, estudos epidemiológicos têm identificado medidas apropriadas a serem adotadas em saúde pública.

PROBLEMAS:

Em epidemiologia, o problema tem origem quando doenças acometem grupos humanos.

É a necessidade de remover fatores ambientais contrários à saúde ou de criar condições que a promovam, que determina a problemática própria da epidemiologia.

ALVO:

O alvo de um estudo epidemiológico é sempre uma população humana, que pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer.

Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores de uma indústria.

Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é aquela localizada em uma determinada área ou país em certo momento do tempo.


Tradicionalmente dividida:

- Descritiva: estuda a frequência e a distribuição dos parâmetros de saúde ou de fatores de risco das doenças nas populações.

- Analítica: testa hipóteses de relações causais.

A epidemiologia é frequentemente utilizada para descrever o estado de saúde de grupos populacionais.

O conhecimento da carga de doenças que subsiste na população é essencial para as autoridades em saúde.

Esse conhecimento permite melhor utilização de recursos através da identificação de programas curativos e preventivos prioritários à população.

Medir saúde e doença é fundamental para a prática da epidemiologia.

Diversas medidas são utilizadas para caracterizar a saúde das populações.

O estado de saúde da população não é totalmente medido em muitas partes do mundo, e essa falta de informações constitui um grande desafio para os epidemiologistas.

Dados:

Existe a necessidade de dados fidedignos e completos para gerar as informações.


Registro dos dados:

- Forma contínua: óbitos, nascimentos, doenças de notificação obrigatória;

- Forma periódica: recenseamento da população;

- Forma ocasional: pesquisas realizadas com fins específicos: conhecer a prevalência da hipertensão arterial em uma comunidade, em determinado momento.

Dados relevantes à saúde:

- População: número de habitantes, idade, sexo, etc.;

- Socioeconômicos: renda, ocupação, classe social, tipo de trabalho, condições de moradia e alimentação;

- Ambientais: poluição, abastecimento de água, tratamento de esgoto, coleta e disposição de lixo;

- Serviços de saúde: hospitais, ambulatórios, unidades de saúde, acesso aos serviços;

- Morbidade: doenças que ocorrem na comunidade e;

- Eventos vitais: óbitos, nascidos vivos e mortos.

Refletem a saúde – ou ausência dela – da população que se deseja estudar.

Um importante fator a considerar no cálculo das medidas de ocorrência de doenças é o total de pessoas expostas, ou seja, indivíduos que podem vir a ter a doença. Idealmente, esse número deveria incluir somente pessoas que são potencialmente suscetíveis de adquirir a doença em estudo.

Por exemplo, os homens não deveriam ser incluídos no cálculo da ocorrência de câncer de colo uterino.


Risco e Fator de Risco

Devido ao seu caráter eminentemente observacional, a lógica da moderna epidemiologia estrutura-se em torno de um conceito fundamental – RISCO - e de um conceito correlato – FATOR DE RISCO.

De modo simplificado podemos dizer que o objeto da epidemiologia é “o risco e seus determinantes”.

Risco

Refere-se ao conceito epidemiológico do conceito matemático de probabilidade.

É a probabilidade de ocorrência de uma doença, agravo, óbito ou condição relacionada à saúde (incluindo cura, recuperação ou melhora), em uma população ou grupo, durante um período de tempo determinado.

É estimado sob a forma de uma proporção (razão entre duas grandezas, na qual o numerador se encontra necessariamente contido no denominador).

A definição epidemiológica de risco compõe-se obrigatoriamente de três elementos:

- ocorrência de casos de óbito/doença/saúde (numerador);

- base de referência populacional (denominador);

- base de referência temporal (período).


Indicadores

As informações epidemiológicas (riscos, fatores de risco etc.) normalmente são apresentadas sob a forma de Indicadores de Saúde.

A construção de indicadores de saúde é importante para:

• Analisar a situação atual de saúde;

• Fazer comparações;

• Avaliar mudanças ao longo do tempo.

São construídos a partir de:

• Dados relativos a eventos vitais (nascimentos, óbitos etc.);

• Estrutura da população;

• Morbidade (doenças);

• Serviços e atividades sanitárias.

Podem ser:

1. Demográficos

2. Socioeconômicos

3. Mortalidade

4. Morbidade e fatores de risco

5. Recursos

6. Cobertura.


Taxa de Incidência – número de novos casos numa população definida.

Taxa de Risco – taxa instantânea de novos casos na população não infectada num dado período de tempo, ou taxa de novas infecções.

Taxa de Prevalência – fração da população atualmente infectada.

Modelo Padrão: Um aumento na prevalência de uma doença infecciosa tenderá a resultar num aumento na taxa de incidência dessa doença.

Fonte: http://catoper.blogspot.com.br/2013/03/taxa-bruta-de-mortalidade-brasil.html

http://catoper.blogspot.com.br/2013/03/taxa-bruta-de-mortalidade-brasil.html


Evolução dos Casos das Doenças Negligenciadas

no Brasil de 2000 a 2010

Elaboração própria.

Dados da OMS e do Ministério da Saúde.

AnoCasos Novos de

Tuberculose

Casos

Confirmados de

Malária

Casos Confirmados

de Esquistossomose

Casos Novos

de Hanseníase

2000 81.181 613.241 80.903 43.196

2001 73.797 388.303 153.325 45.874

2002 77.496 348.259 218.980 49.438

2003 78.606 408.886 212.939 51.900

2004 77.694 465.004 183.144 50.565

2005 76.468 606.067 198.925 49.448

2006 72.213 549.469 212.598 43.642

2007 71.825 458.652 241.959 40.126

2008 73.536 315.746 155.103 39.047

2009 70.854 309.316 93.022 37.610

2010 69.429 334.618 92.795 34.894

Fonte: Sinan Net


Coeficientes:

Coeficiente de incidência

Coeficiente de prevalência

Coeficiente de letalidade

Incidência x Prevalência


Elasticidade-prevalência da demanda por tratamento preventivo = Ep

Elasticidade – tamanho do impacto que o aumento de uma variável exerce sobre outra.

Ep baixa (próxima de zero) = Uma pequena ou nenhuma quantidade de prevenção será demandada.

Ep alta (muito acima de zero) = Uma grande quantidade de prevenção será demandada.

Fonte: Secretaria Estadual de Saúde


Referências:

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ASSUNCAO, Renato Martins et al . Mapas de taxas epidemiológicas: uma abordagem Bayesiana. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 14, n. 4, Oct. 1998 . Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X1998000400013&lng=en&nrm=iso>. access on 01 June 2013. http://dx.doi.org/10.1590/S0102-311X1998000400013.

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