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Enfoque del paciente coinfectado VIH/VHC en la era de los DAAs Francisco Zamora Vargas Universidad de Santiago de Chile Hospitales Barros Luco y Urgencia Asistencia Publica

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EnfoquedelpacientecoinfectadoVIH/VHCenlaeradelosDAAs

FranciscoZamoraVargasUniversidaddeSantiagodeChileHospitalesBarrosLucoyUrgencia

AsistenciaPublica

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ConflictodeIntereses

• SpeakerBMSdesdeAbril2015• Simposiums patrocinadosporGador (2014-2015).

• ParticipacióncomoinvestigadorenEnsayosclínicosAbbvie,Gillead,Bristol(2010-2016).

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CasosyTasasdeNotificaciónMINSAL

MINISTERIODESALUDDECHILE.ORGANIZACIÓNPANAMERICANADELASALUD(OPS)VIGILANCIAYMONITOREODELASHEPATITISVIRALESBYC,EXPLORACIÓNYANÁLISISDEDATOS.Marzo2016

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CATASTRONACIONALPACIENTESVHC

• Aproximadamente3500pacientesFONASAdiagnosticadosyen“SEGUIMIENTO”porVHC

• Unos950 pacientesidentificadoscomo“PRIORITARIOS”parainicioinmediatodeltratamientoVHC

• LascifrasanterioresnoincluyenalospacientesISAPRE• MINSALestimaqueVHCeslasegundacausadecirrosisenChile

• Seestimaqueenchilesolosehandiagnosticadoentreun10-20%deltotaldepacientes.

Datosaproximados,nooficiales.PendientepublicaciónporMINSALdesdeabril2016

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¿EsimportantecuraralospacientesVHC?

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JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26

55%

15%

45%

85%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

RVS No-RVS

RegresiónFibrosis NoRegresionFibrosis

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JLCasado.Dig Dis Sci.2015Jun 26

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RVSyHepatocarcinoma

IncidenceandPredictorsofHepatocellular Carcinomaafter SustainedViralResponseinVeteranswithHCV-infection.Hashem B.El-Serag.AASLD2015Nov 13-17SanFrancisco

13,2x1000pctes/año3,1x1000pctes/año

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ImpactodelVIHenlahepatopatíacrónicaVHCenlaeraHAART

Losfactoresqueaceleranlafibrosisson:sexo,raza,consumodealcohol,IMC,VHBcrónicayCV-VIH

VIH-VHC:TienenCirrosishepáticaequivalentealosmonoinfectados VHC:9,2añosantes

Kirk,etal.AnnInternMed.2013;Feb26

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TRATAMIENTO

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EficaciaentratamientoVHCmonoinfectados yVIH-VHCenlaeradelosDAAs

VHCVIH-VHC

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TelaprevirBoceprevir-------------------SimeprevirAsunaprevirParitaprevirGrazoprevir

DaclatasvirLedipasvirOmbitasvirVeltapasvirElbasvirSamatasvir

DasabuvirBeclabuvir

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Sofosbuvir

Inhibidor Polimerasa Análogo nucleótido

400 mg/24 horasPangenotípico

Barrera alta

Inhibidor Proteasa 150 mg/24 horasGenotipos 1 y 4

Barrera baja

Inhibidor NS5A 60 mg/24 horasPangenotípicoBarrera baja

Inh. Polimerasa/ Inh NS5A

Pangenotipico

Simeprevir Daclatasvir Sofosbuvir/Ledipasvir

Inhibidor Proteasa + Inhibidor NS5A

Inhibidor Polimerasa

Paritaprevir/r+ Ombitasvir

Dasabuvir

DAAs en Chile 2016

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INDICE

• MecanismodeaccióndelosAAD

• ¿Aquiéntratar?

• ¿Conquétratar?

• Futuropróximo

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Sem 4 Sem 12 Sem 24 Sem 12post

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Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13

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Naggie S.andION-4Investigators.NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):705-13

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Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.

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Wyles DL.andALLY-2investigators NEngl JMed.2015Aug 20;373(8):714-25.

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DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF

AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM

D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015

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DACLATASVIRPLUSSOFOSBUVIRWITHORWITHOUTRIBAVIRININPATIENTSWITHHIV-HCVCOINFECTION:INTERIMANALYSISOF

AFRENCHMULTICENTERCOMPASSIONATEUSEPROGRAM

D.Salmon.IASVancouver18-22July 2015

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HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS

D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015

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HIGHSVRRATESINHCV/HIV-1CO-INFECTEDPATIENTSREGARDLESSOFBASELINECHARACTERISTICS

D.Wyles andTURQUOISE-I investigatos.IASVancouver18-22July 2015

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Pero…¿Enlavidareal?

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KarinNeukam.HIVCoinfection ImpairstheResponsetoDAA-basedHCVTherapy.EASL2016April.Barcelona

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LoNuevo…

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Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

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Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

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Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

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Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

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Norbert Brau.Sofosbuvir/Velpatasvir for12WeeksinPatients Coinfected WithHCVandHIV-1:TheASTRAL-5Study .InternationalAIDSConferenceDurban,SouthAfrica.July2016

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• Fármacosqueactúandirectamente sobreelVHC.

• Terapiascombinadas dirigidascontradosómástargetsdelvirus+/- ribavirina.

• Duracionesdetratamientocadavezmáscortas.

• Criteriosderespuesta viralsostenida(curación)cadavezmáscortas.

CAMBIOSDEPARADIGMA

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INDICE

• MecanismodeaccióndelosAAD

• ¿Aquiéntratar?

• ¿Conquétratar?

• Futuropróximo

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RECOMMENDATIONSFORHCVTREATMENT

HIGHESTPRIORITY HIGHPRIORITYAdvanced fibrosis, Metavir F3 Metavir F2Compensated cirrhosis HIV coinfectionLiver transplant HBVcoinfectionType 2or 3essential mixed cryoglobulinemia Other coexisting liver diseases

Proteinuria,neprhotic syndrome orMembranoproliferative glomerulonephritis

Debilitating fatigue

DMPorphyria cutanea tarda

AASLD2015,EASL2015,WHO2014

*PersonatelevatedriskofHCVtransmission

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RecomendacionesparatratamientoVHCenGuíasChilenas2015

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RecomendacionesparatratamientocoinfecciónVIH/VHCenGuíasChilenas2015

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Complicacionesdeltratamiento

Menos del 2% de los pacientes abandonan la terapia combinada con DAA por efectos

adversos

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n Sofosbuvirn Cefalean Fatigan Monitorizarlafunciónrenal

n Simeprevirn Rashn Hiperbilirrubinemiaindirectan Fotosensibilidad

n Daclatasvirn Cansancion Cefalean Náuseas

n ComboAbbvien Cansancio

n Diarrea

n Náuseas

Efectossecundarios

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MANEJODELASHEPATITISVIRALESENPACIENTESINFECTADOSPORELVIH.GuíadePrácticaClínicadeGeSIDA.Febrero2015.FTSovaldi.FTOlysio.FTDaklinza,FTHarvoni,FTViekirax,FTExviera

SOF+SIM SOF/LDV SOF+DCV PTV/RTV/OBV +DSV GZR/EBV

Atazanavir+RTV C » » Ö C

Darunavir +RTV C » Ö C C

Raltegravir Ö Ö Ö Ö Ö

Dolutegravir Ö Ö Ö Ö Ö

Elvitegravir+COBI C » » » C

Elvitegravir/COBI/TAF/emtricitabine C Ö* » C* C

Efavirenz C » » C C

Rilpivirine Ö Ö Ö C Ö

Abacavir/lamivudine Ö Ö Ö† Ö Ö

TenofovirDF/emtricitabine Ö »

nephrotoxicity Ö Ö Ö

INTERACCIONESDAAs yARV

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CONCLUSIONES

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EnlospacientesVIH-VHC…• ElgrupodemayorriesgoparainfecciónVHCeseldeloshomosexuales.

• EnlainfecciónporVHClospacientesconVIHtienenmásriesgodecronicidadyunaevoluciónhaciacirrosismásrápidaquelosmonoinfectados.

• LospacientesVIH-VHCtienenelmismogradodefibrosisquelosmonoinfectados VHCaprox 10añosantes

• Esteriesgodisminuye sitieneCV-VIHcontrolada

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EnlospacientesVIH-VHC…• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosmortalidadporcausashepáticasynohepáticasquelosquenosecuran

• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodeHCClosquenosecuran

• LospacientesquesecurandeVHCtienensignificativamentemenosriesgodescompensacióndecirrosislosquenosecuran

• Sinembargoelhechodecurarsenogarantizanunbuenpronostico:– Mientrasantesdecuran (conmenosfibrosis)mejorpronosticotienen.

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• UsarlosmismosDAAs VHC,perotomarencuentalasinteracciones

• Evitar lacombinacióndeLDVyTDFsiCrCl <60ml/minosiestárecibiendoTDFconIP/r

• SiLDV/SOF+TDFseadministranconjuntamenteconlosantirretrovirales,supervisardenefrotoxicidad

• LDV/SOF+TDF:sitercerfármacoesefavirenz,rilpivirina,odolutegravir:Aum nivelesdeTDF

• AjusteosuspenderRTVsirecibeunIPpotenciadocon3D• AjusteDCVconATV/r,efavirenzoetravirina• DCV+SOF± RBV:cuandoestamoslimitadosparacambiarlos

ARV

RECOMENDACIONESVIH/VHC

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MientrasenChile…

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Octubre/Noviembre2015

• Seacogeelprimerrecursodeproteccióna2pacientesdondeseexigeaFONASAyalMINSALlacoberturaycompradelnuevotratamiento

• SepideuninformefirmadoporlaMinistradeSalud,dondebasadosenlaspropiasguiasclinicas MINSAL,seobligaaFONASAyalMINSALcubrireltratamiento

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Diciembre2015

• FONASAyMINSAL“publican”queseentregaránuevostratamientosalospacientes“conmáximaprioridad”atravésaentregade“medicamentodeauxilioextraordinario”

• SeinicianegociacionesconlaboratoriosatravésdeMercosur/Laboratoriosobteniendofinalmente:– HARVONI:pasade43a7millonesdepesos(97%Eficacia)– Peg-INF+RBV(48semanas):6millones(40%Eficacia)

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ExperienciaHBLT

• Octubre2014– 246pacientesdiagnosticadosdeVHCagrupadospor“Patologia GES”enperiodo2010-2014,atendidossolamentepor1hepatóloga(listadeespera>6meses)

– Secreaunaconsultaexclusivaparalospacientes,dondesellamaactivamentealospacientesysecitanparareanudarseguimientoyactualizarexámenesdelaboratorioydeimagen.

– Seingresarontodoslosdatosenunabasededatos

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• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)

ExperienciaHBLT

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ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS

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ESTATIFICACIÓNGRADOFIBROSIS

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MarcadoresSéricos

Paciente45años,conGOT:58GPT:57Plaquetas:90.000APRI:1,6(>1,0(CIRROSIS)S:75%yE:72%)FIB4:3,85(<1,4VVP:90%queNOescirrotico ///>3,2E:97%paracirrosis)

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MARCADORESNOINVASIVOSDEFIBROSIS

Porejemplo:GOT:80(23-40)yPlaquetas:90.000

APRI: 80/40__ x100=4,590

APRI<0,7(F0-F1)

>1,5(F4)CIRROSIS.

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• Enero2015:– OfrecimientodeLaboratorioFarmacéuticoqueponeadisposiciónlarealizacióngratuitadeFIBROSCAN(InicioetapaestratificaciónporFibrosis)

• Juniode2015secompletaelseguimientodetodoslospacientesubicablesconlossiguienteshallazgos:

ExperienciaHBLT

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• 246pacientesdiagnosticadosyqueacudieronalmenos1vezaconsulta

• EdadMedia59.3± 12años(rango19-88años).• Fallecidos 54pacientes(22%)• Inubicables:20pacientes(8%)• Delos172pacientesenseguimiento:

– 36pacientes:TratadosyCuradosconPeg IFNyRBV.– 27pacientes:tratadosconPeg IFNyRBV.SINrespuestaviralsostenida.

• 16pacientestratadosyaseaporensayosclínicosymedicamentodeusocompasivo.

ExperienciaHBLT

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• 47pacientescirróticosmonoinfectados pendientesdetratamientodeloscuales:– 34pacientescirróticoscompensados– 15pacientescirróticosdescompensados)

• 2pacientescoinfectadoscirroticos• 10pacientescoinfectadosnocirróticos• 26pacientesenestadioF3

• Porlotantoseconcluyeque85pacientes requierencon¡MAXIMAPRIORIDAD! tratamientoconlasnuevascombinaciones.

ExperienciaHBLT

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• HastaMayode2016seenvían65peticionesdeAuxilioExtraordinario– 10primerospacientesfueronaceptados,siendoentregadosenfarmaciadelhospital10tratamientoscompletosconHARVONI(Genotipos1)

– Seexcluyeronpacientesquerequierenotrascombinaciones(Genotipos2y3)

ExperienciaHBLT

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GRACIAS


Vih patogenia

Vih patogenia

Minsal. Tríptico. Conversemos del VIH

Minsal. Tríptico. Conversemos del VIH

Infeção VIH/Sida Região Norte - arsnorte.min-saude.pt · SI.VIDA Sistema de Informação para a Infeção VIH/Sida ... Quadro n.º 1: Taxa de Incidência da Infeção VIH por 100.000

Infeção VIH/Sida Região Norte - arsnorte.min-saude.pt · SI.VIDA Sistema de Informação para a Infeção VIH/Sida ... Quadro n.º 1: Taxa de Incidência da Infeção VIH por 100.000

Bartonela y Vih en gestante

Bartonela y Vih en gestante

VIH y Psiquiatria

VIH y Psiquiatria

Gpc Vih Adultos Completa 2015

Gpc Vih Adultos Completa 2015

Coinfeccion VIH / VHCammvih.org/assets/03-InfecciónporVirusdelaHepatitisC.pdf · coinfeccion vih / vhccoinfeccion vih / vhc dr. juan pablo alvarez mendoza clisida, hospital regional

Coinfeccion VIH / VHCammvih.org/assets/03-InfecciónporVirusdelaHepatitisC.pdf · coinfeccion vih / vhccoinfeccion vih / vhc dr. juan pablo alvarez mendoza clisida, hospital regional

VIH S 300 - 500/3 BR VIH SW 400 - 500/3 BR

VIH S 300 - 500/3 BR VIH SW 400 - 500/3 BR

VIH R 300 - 500/3 BR VIH RW 300 - 500/3 BR · vih rw 500/3 br mm 900 790 357 208 294 1259 1124 1594 1802 vih r 300 / r 400 / r 500 vih rw 300 / rw 400 / rw 500 1" 1" 1" 1" 1" 1" ¾"

VIH R 300 - 500/3 BR VIH RW 300 - 500/3 BR · vih rw 500/3 br mm 900 790 357 208 294 1259 1124 1594 1802 vih r 300 / r 400 / r 500 vih rw 300 / rw 400 / rw 500 1" 1" 1" 1" 1" 1" ¾"

VIH S 300 - 500/3 BR VIH SW 400 - 500/3 BR · vih s 300 - 500/3 br vih sw 400 - 500/3 br 306257 0020193248 ... vih s 500/3 br mm 900 790 357 208 294 1049 1124 1198 1508 1594 1802

VIH S 300 - 500/3 BR VIH SW 400 - 500/3 BR · vih s 300 - 500/3 br vih sw 400 - 500/3 br 306257 0020193248 ... vih s 500/3 br mm 900 790 357 208 294 1049 1124 1198 1508 1594 1802

cartoes VIH-SIDAmisaccess.psi.org/bcc_catalog/web/files/cartoes VIH-SIDA(2).pdf · Title: cartoes VIH-SIDA Author: Diana Gourvenec Created Date: 10/23/2007 6:10:58 PM

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