Enfermagem de Sade Mental e Psiquitrica

2011/2012

1. Sade e doena mental, estigma, aspectos ticos- Conceitos de sade e doena mental, estigma, discriminao e vulnerabilidade; - Os aspectos ticos e deontolgicos em sade mental e psiquiatria. - Evoluo dos cuidados de sade mental atravs dos tempos

2. Avaliao do Estado Mental 3. Perturbaes do Humor e psicofarmacologia 4. Perturbaes da personalidade 5. Perturbaes relacionadas com consumo de substncias 6. Ambiente teraputico e relaxamento 7. Vinculao e perturbaes do puerprio 8. Pedopsiquiatria 9. Perturbaes do Pensamento

1. Sade e doena mental, estigma, aspectos ticosObjectivos:

Analisar o processo de sade e doena mental na sua dimenso fenomenolgica, cultural e social. Analisar os aspectos ticos, deontolgicos e legais subjacentes aos cuidados de enfermagem de sade mental e psiquiatria.

Contedos:

Conceito de sade e doena mental, estigma, discriminao e vulnerabilidade. Os aspectos ticos e deontolgicos da sade mental e psiquiatria. Evoluo histrica da enfermagem em sade mental e psiquiatria; Organizao dos servios de sade mental em Portugal;

Bibliografia: Coelho, R.; Ramos, S.(2005) Aspectos ticos da sade mental (parte I), In: Cadernos de Biotica Coimbra: Centro de Estudos de Biotica, n 38 (Set.) COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) mental da populao rumo - Livro Verde: Melhorar a sade

a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia

Portugal - Lei n 36/98 de 24 de Julho Lei de Sade Mental Portugal Lei n 111/2009 de 16 de Setembro alterao ao estatuto da Ordem dos Enfermeiros

Stuart, G. W.; Laraia, M. T. (2001) Enfermagem Psiquitrica: princpios e prtica.6 ed.Porto Alegre, Artmed Editora.

Definio de Sade MentalA OMS define sade mental como: o estado de bem-estar no qual o indivduo realiza as suas capacidades, pode fazer face ao stress normal da vida, trabalhar de forma produtiva e frutfera e contribuir para a comunidade em que se insere. A Sade Mental o trao humano mais especfico da Sade, devendo ser entendido como resultado da interaco de uma multiplicidade de factores: Biolgicos (ex: Gentica e Sexo) Individuais (ex: Antecedentes Pessoais) Familiares e Sociais (ex: Enquadramento Social) Econmicos e Ambientais (ex: Estatuto Social e Condies de Vida) a sade mental que abre aos cidados as portas da realizao intelectual e emocional, bem como da integrao na escola, no trabalho e na sociedade. ela que contribui para a prosperidade, solidariedade e justia social das nossas sociedades. Em contrapartida, a doena mental impe mltiplos custos, perdas e sobrecargas aos cidados e aos sistemas sociais. (Fonte: COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) - Livro Verde: Melhorar a sade mental da populao rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia, pag.4)

Critrios de Sade mental:Atitudes positivas em relao a si mesmo: Autoconhecimento e auto-aceitao Objectivos realistas Definio da identidade, pertena, segurana Crescimento desenvolvimento e auto realizao: Capacidade de libertar de si recursos internos Capacidade de integrar as emoes no funcionamento intelectual Capacidade de adaptao aos stressores internos/externos Capacidade de aprender com os outros Autodeterminao

Atitudes positivas em relao a si

Adaptao realidade/ambiente

Crescimento, Desenvolvimento e Auto-Realizao

Percepo da realidade

Autonomia

Autonomia: Responsabilidade pelas suas decises, actos, pensamentos e emoes Respeito pela autonomia dos outros Capacidade de integrar informao do exterior/interior Psicossocial Sociocultural Ecolgico

Percepo da realidade: Adaptao ao ambiente

Determinantes de Sade MentalA sade mental o trao humano mais especifico da sade, devendo ser entendido como resultado da interaco de uma multiplicidade de factores : Biolgicos (ex.: gentica e sexo); Individuais (ex.: antecedentes pessoais) Familiares e sociais (ex.: enquadramento social) Econmicos e ambientais (estatuto social e condies de vida

Adoecer Mental e Doenas multifactoriaisPara que a doena se desenvolva ter de haver uma conjugao de factores com determinada relao entre si. A causa nunca nica mas antes causas subjacentes, por vezes sobrepostas, complexas e mltiplas. Factores Predisponentes vulnerabilidade; pr-condies Pr Factores Factores condies: de Doena Predispone Precipitant Manuten Mental Genticos ntes es o Biolgicos Scio-Culturais Desenvolvimento Familiares: Estudos com gmeos (mono e dizigticos) Traos de personalidade; caractersticas individuais, Alteraes neurotransmissores ; alteraes endcrinas, Estigmatizao; aspectos culturais; presso social Perturbaes do desenvolvimento, Dinmicas familiares; clima familiar Factores Precipitantes Factores

Desencadeiam o incio da doena: Acontecimentos de Vida

Escala de acontecimentos vitais (Holmes e Rahe, 1967)1) Morte do cnjuge 2) Divrcio 3) Separao conjugal 4) Morte de um familiar chegado 5) Doena ou leso pessoal grave 6) Matrimnio 7) Despedimento 10) Alterao significativa na sade ou conduta de um familiar 12) Gravidez 14) Existncia de um novo familiar 17) Morte de um amigo 28) Modificaes importantes nas condies de vida 33) Mudana para uma nova escola

Factores de Manuteno Instalao e desenvolvimento da doena: Alteraes metablicas, endcrinas, comportamentais Estigma/Conscincia de estigma/Excluso social Falta de Rede de Apoio Social/Comunitrio

Atitude das pessoas significativas face doena (no s o doente que tem de ser ajudado mas tambm a famlia) Funo do sintoma na famlia Isolamento (Quando por vontade prpria se no for por vontade prpria no isolamento)

A Doena Mental responsvel: Por um grande sofrimento a nvel individual; Por uma considervel proporo das incapacidades provocadas por doenas; Pela imposio de um enorme peso e disfuno familiar; Por uma proporo significativa de custos directos e indirectos, causados por doenas em geral, para as sociedades.

Peso estatstico dos distrbios mentais na europa Alta prevalncia - afectam mais de 70 milhes de pessoas 79% no esto sinalizados. Estima-se que mais de 27% dos europeus adultos vivem pelo menos uma forma de doena mental durante um ano, ou seja, 1 em cada 4 pessoas sofre de uma patologia psiquitrica uma vez na vida. Ansiedade e depresso 30 milhes 62,3% no so acompanhados. Em 2020 prev-se ser a 1 causa de morbilidade nos pases desenvolvidos. Doena de Alzheimer e outras demncias 7 milhes Esquizofrenia 4 milhes 17,5% no acompanhada. Perturbaes bipolares e alteraes de pnico 4 milhes 40% no so acompanhadas. Suicdio 58.000 por ano (80% so homens) 2 causa de morte para pessoas dos15-35 anos.

Peso econmico dos distrbios mentais na europaCusto oscila entre 3 a 4% do PIB na UE sobretudo atravs da perda de produtividade. As doenas mentais so uma das principais causas de reforma antecipada e de penses por invalidez. As perturbaes comportamentais na infncia tm custos para os sistemas sociais, educativos, penais e judiciais Absentismo responsveis por 35 a 45% Investimento em sade mental representa s 5,8% dos gastos europeus em sade.

A doena mental provoca medoA doena mental continua a revelar-se um mistrio, apesar dos avanos tecnolgicos e cientficos. Fixamo-nos na doena, apenas na doena, e esquecemos a pessoa doente.

Pessoa com doena mentalA estigmatizao, a discriminao e o desrespeito dos direitos do Homem e da dignidade da pessoa doente ou diminuda mental continua a ser uma realidade que se ope aos valores europeus fundamentais. (COMISSO DAS COMUNIDADES EUROPEIAS (2005) Livro Verde: Melhorar a sade mental da populao rumo a uma estratgia de sade mental para a Unio Europeia )

Estigma e Preconceito So desumanos, perigosos, violentos, imprevisveis, irresponsveis, indignos de confiana, incapazes. Isto prende-se com o facto de estas patologias estarem, na maior parte das vezes, escondidas, remetidas ao silncio, ao mesmo tempo que se tornam conhecidos os casos mais gravosos que geralmente aparecem com muita espectacularidade. O no reconhecimento da doena mental como uma outra doena qualquer d origem a situaes de profunda injustia e desumanidade, levando a que o estigma da doena mental possa ser muito mais doloroso do que a doena mental em si. Atitudes: Das pessoas com doena mental e familiares: Embarao, Vergonha, Isolamento, Quase dois teros das pessoas com diagnstico de doenas mentais no procuram tratamento (Regier et al., 1993; Kessler et al., 1996). Dos profissionais de sade. Consequncias do Estigma O Relatrio do Director-Geral de Sade dos Estados Unidos sobre Sade Mental (DHHS, 1999) descreveu o impacte do estigma nestes termos: O estigma destri a convico de que as perturbaes mentais so condies

patolgicas vlidas e tratveis. Ele leva as pessoas a evitar a socializao com portadores de perturbaes mentais, ao no querer trabalhar ao seu lado nem lhes alugar moradias para eles ou morar perto deles. Alm disso, o estigma impede o pblico de querer pagar pelos cuidados e reduz, consequentemente, o acesso dos utentes aos recursos e s oportunidades de tratamento e servios sociais. A consequente incapacidade de obter tratamento fortalece padres destrutivos de baixa auto-estima, isolamento e desespero. O estigma, tragicamente, priva as pessoas da sua dignidade e interfere na sua plena participao na sociedade.Sntese: O estigma est espalhado em todas as sociedades; Constitui a barreira mais forte contra a sade mental; um conjunto de atitudes e crenas negativas; Leva rejeio, medo e evitamento; Impede o pblico de querer comparticipar nos tratamentos; H baixa auto-estima, isolamento e desolao; -- DISCRIMINAO: a aplicao do estigma. A discriminao consiste em aces ou omisses que derivam do estigma e que so dirigidas contra os indivduos que so estigmatizados VIOLAO DOS DIREITOS HUMANOS Principio da no discriminao baseado na igualdade de todas as pessoas Declarao universal dos direitos humanos

Luta contra a discriminao Esta discriminao face pessoa com doena mental objectiva-se de diferentes formas: No aluguer de casa ou quartos, no emprego, nos seguros de sade, etc. Isto significa que as pessoas que sofrem deste tipo de patologia esto menos protegidas e mais vulnerveis a encontrarem-se em situaes desconfortveis e ainda mais prejudiciais, relativamente ao problema de que padecem.

Prioridades identificadas pela OMS (2005) no Plano de Aco para a Sade Mental na

Europa Tomar conscincia da importncia do bem estar mental. Combater o estigma, a descriminao e a desigualdade e apoiar e aumentar o

empower

das pessoas com problemas de sade mental e famlias.Promover a sade mental dos bebs, crianas e adolescentes. Conceber e implementar sistemas de sade mental eficientes e integrados no mbito da promoo, preveno, tratamento, reabilitao e recuperao. Investir em recursos humanos competentes e efectivos. Reconhecer e envolver os utentes e os cuidadores no planeamento e desenvolvimento dos servios.

Estratgia de Interveno em Sade MentalA 1. 2. 3. Comisso Europeia (2005) prope que a estratgia comunitria privilegie os seguintes aspectos: Promoo global da sade mental; Preveno da doena mental; Melhorar a qualidade de vida das pessoas doentes ou diminudas mentais atravs da incluso social e da proteco dos seus direitos e da dignidade; 4. Criao de um sistema comunitrio de informao, investigao e conhecimento no domnio da sade mental.

Interveno em Sade MentalH que: Olhar o indivduo/famlia como um sistema aberto e interaco com o meio. Muitos factores esto em jogo e em permanente interaco, num equilbrio dinmico instvel; Trabalhar em equipas multidisciplinares; Actuar junto das comunidades; Identificar situaes de risco; Interveno precoce Preveno.

Cultura e Doena MentalPessoas de descendncia africana: cuidados de Sade Mental Preocupao com o duplo estigma; Desconfiana nos profissionais de sade; Crena de que as oraes chegam para curar; Acreditam que o sofrimento uma parte da vida para as pessoas negras; Entrada tardia no tratamento; Elevada taxa de abandono; Elevadas taxas de tratamento institucional; Elevadas taxas de doenas mentais severas (alcoolismo, migrao, ). Pessoas da sia e das Ilhas do Pacfico: cuidados de Sade Mental Vergonha e estigma associados doena mental; Elevada tolerncia s perturbaes psiquitricas; Conhecimento limitado acerca dos servios de sade mental; Subutilizao dos servios de sade mental; Aparecem para tratamentos s nas crises; Elevada taxa de desistncia aps o contacto inicial; Tendncia para procurar tratamentos tradicionais; Barreiras lingusticas. Latinos Percepo das doenas mentais como uma doena que requer uma interveno mdica; Uso dos sistemas de apoio naturais; Crena no sobrenatural e no uso de curandeiros; Somatizao dos estados emocionais.

Os aspectos ticos e deontolgicos em sade mental e psiquiatria.Contexto tico, deontolgico e legal dos cuidados de enfermagem em psiquiatriaDireitos da pessoa com doena mental Lei 36/98 de 24 de Julho Lei de Sade Mental Artigo 1 - Objectivos A presente lei estabelece os princpios gerais da poltica de sade mental e regula o internamento compulsivo dos portadores de anomalia psquica, designadamente das pessoas com doena mental. Artigo 5 - Direitos e deveres do utente a) Ser informado, por forma adequada, dos seus direitos, bem como do plano teraputico proposto e seus efeitos previsveis; b) Receber tratamento e proteco, no respeito pela sua individualidade e dignidade; c) Decidir receber ou recusar as intervenes diagnsticas e teraputicas propostas, salvo quando for caso de internamento compulsivo ou em situaes de urgncia em que a no interveno criaria riscos comprovados para o prprio ou para terceiros; d) No ser submetido a electroconvulsivoterapia sem o seu prvio consentimento escrito; e) Aceitar ou recusar, nos termos da legislao em vigor, a participao em investigaes, ensaios clnicos ou actividades de formao; f) Usufruir de condies dignas de habitabilidade, higiene, alimentao, segurana, respeito e privacidade em servios de internamento e estruturas residenciais; g) Comunicar com o exterior e ser visitado por familiares, amigos e representantes legais, com as limitaes decorrentes do funcionamento dos servios e da natureza da doena; h) Receber justa remunerao pelas actividades e pelos servios por ele prestados; i) Receber apoio no exerccio dos direitos de reclamao e queixa.

Hospitalizao da pessoa com doena mental:Internamento Voluntrio Todos os direitos civis de qualquer pessoa; Internamento Compulsivo Perda de direitos civis (Lei de Sade Mental).

Internamento compulsivo Corresponde a 3% do nmero de internamentos 97 % so internamentos voluntrios O valor do tratamento muito mais importante do que o direito liberdade Questes ticas:

individual? Quem pode ser internado compulsivamente?Lei 36/98 - Artigo 12. - Pressupostos: 1 O portador de anomalia psquica grave que crie, por fora dela, uma situao de perigo para bens jurdicos, de relevante valor, prprios ou alheios, de natureza pessoal ou patrimonial, e recuse submeter-se ao necessrio tratamento mdico pode ser internado em estabelecimento adequado. 2 Pode ainda ser internado o portador de anomalia psquica grave que no possua o discernimento necessrio para avaliar o sentido e alcance do consentimento, quando a ausncia de tratamento deteriore de forma acentuada o seu estado. Princpio da necessidade S quando no se consegue internar o doente de outra forma Proporcional ao grau de perigo e ao bem jurdico em causa Logo que possvel o internamento dever passar a voluntrio Princpio da proporcionalidade Princpio da subsidiaridadeCoelho, Rui; Ramos, Snia (2005). Aspectos ticos da sade Mental Parte II. Ano XVI Cadernos de Biotica.

Alta do doente com IC Situao revista periodicamente Por ordem do juiz Medicao ambulatria.

Tratamento ambulatrio compulsivo

O isolamento e a restrio/conteno:So necessrios? Questes ticas: O valor do tratamento muito mais importante do que o direito liberdade individual? O isolamento e a restrio/conteno: Cdigo Deontolgico do Enfermeiro CDE (Lei 111/2009 de 16 Setembro) O enfermeiro assume a responsabilidade de:

Proteger e defender a pessoa humana das prticas que contrariam a lei, a tica ou o bem comum, sobretudo quando carecidas de indispensvel competncia profissional (CDE, art. 79 alnea c) Proteger e defender grupos vulnerveis: crianas, idosos e pessoas com doena mental (CDE, art. 81 dos valores humanos

Aspectos a contemplar no isolamento/conteno do doente: Que alternativas foram implementadas? Tem de se ter uma justificao adequada para esta prtica o mdico que prescreve; Observar o comportamento do doente enquanto contido/isolado; Avaliao do doente; Falar com o utente posteriormente sobre a experiencia.

Evoluo dos cuidados de sade mental atravs dos temposPrincipais concepes da doena mental e evoluo histrica da psiquiatriaAntiguidade poca das explicaes mgicas e religiosas (doenas atribudas aos deuses) Cultura greco-romana (s. IV a.C.) fenmenos da mente) Idade Mdia A loucura como possesso demonaca (exorcismo; sangrias; trepanaes do crnio; aoites; expulsos das cidades). Tratamento da doena mental entregue a sacerdotes. Sc XV a XVIII O grande enclausuramento - ( surgem asilos, hospcios, onde so encerrados todos aqueles que so incmodos para a sociedade: criminosos, velhos, vadios, prostitutas, deficientes, etc.) Deficientes fsicos ou psquicos eram mostrados em gaiolas ao pblico. Fim do sc. XVIII a XIX A libertao das grilhetas; o estatuto do doente mental PINEL, em Frana hospital psiquitrico de Bictre (1793) + Salptrire (1795). - O Tratamento Moral (trabalho + banhos + ambiente humanizado) - William TUKE (Inglaterra) faz o 1 curso de formao para tcnicos que cuidam dos doentes mentais. - Em Frana, ESQUIROL o 1 professor de psiquiatria. Sc. XIX- XX 1 classificao sistematizada das doenas mentais Kraeplin (1856-1926) psiquiatra alemo as doenas mentais causadas por alteraes genticas e biolgicas. As doenas mentais por causas psicolgicas Freud em 1896 cria a Psicanlise: as neuroses. Sc. XX as doenas mentais por causas biolgicas. O advento das teraputicas biolgicas e farmacolgicas: 1917 inoculao de malria febre paldica - choque de cardiazol depresses - choque insulnico - esquizofrenias 1930 o electrochoque 1950 1s anti psicticos (neurolpticos) e antidepressivos; - cirurgia neuro-psiquitrica Prof... Egas Moniz (1935) Michel Foucault - escreveu Histria da loucura na poca clssica (1979). Fala da Crenas mgicas a par de conceitos mdicos - ( Hipcrates, sc. IV a.C. teoria dos humores; preocupao de compreender e descrever os

excluso social/estigma.

Modalidades Teraputicas AlternativasHumanizao dos cuidados

Psicoterapia institucionalMovimento de renovao da psiquiatria francesa Pinel Esquirol (1820) Franois Tosquelles (1940)

Objectivos: Restituir ao hospital psiquitrico a sua funo primitiva tratar e curar os doentes mentais que cada vez mais se vinham deteriorando carcter carcerrio e repressivo dos hospitais psiquitricos Implementar condies mais humanizadas nos H. Psiquitricos Libertar os doentes dos muros do asilo Formao de tcnicos especializados Esbatimento do modelo hierrquico piramidal Investimento numa relao teraputica inspirao na psicanlise Liberdade de circulao Criao de locais de ocupao e reabilitao dos doentes: ateliers

Estratgias:

Comunidades teraputicasANOS 40-50 Movimento que pretende criar um ambiente que seja teraputico de forma a melhorar a situao em que se encontravam os doentes psiquitricos. Objectivos: Preservar a personalidade do doente Aumentar a autoconfiana do doente Facilitar que tenham uma boa conduta Proporcionar-lhe o assumir de responsabilidades e o tomar iniciativas Compartilhar informao Permissividade Confrontao com a realidade Tomada conjunta de decises - responsabilizao

Princpios da Comunidades Teraputicas:

AntipsiquiatriaMovimento dos anos 60-70, que considerava a loucura como uma manifestao do mau estar social. Defende que: Quem est doente a sociedade; A origem das doenas mentais deve ser procurada no grupo social onde ela se manifestou e encontar o seu significado na rede de relaes familiares e outras em que o doente se encontra envolvido; Faz a denncia das condies dos grandes hospitais psiquitricos e das suas polticas repressivas para com os doentes: Portas fechadas das instituies psiquitricas perda de contacto com a realidade com a famlia com a sociedade em geral; Violncia dos tcnicos; Perda de referncias pessoais, familiares e sociais; Ausncia de perspectivas de futuro; Excesso de drogas / teraputica no quotidiano.

Psiquatria comunitria/social ANOS 1970/1980 Movimento que pretende criar uma psiquiatria preventiva dirigida para a comunidade e integrada num esquema de sade comunitria. Princpios: As doenas mentais tm uma causalidade mltipla bio/psico/social. Ocorrem crises vitais e crises especficas ao longo do ciclo de vida que podem resultar em doenas mentais se no forem satisfatoriamente resolvidas O indivduo vive integrado num conjunto de sistemas sendo ele prprio um conjunto de sistemas. Qualquer alterao num dos sistemas vai repercutisse sobre os restantes - Teoria sistmica Tipos de aco em psiquiatria comunitria: Crtica das instituies psiquitricas asilares; Criao de ambientes teraputicos; Organizao de servios extra-hospitalares estruturas intermdias so entidades inseridas na comunidade, abertas para ela, as quais permitem, simultaneamente, manter a permanncia do indivduo na comunidade, bem como a sua assistncia nela em: - Centros de acolhimento - Estruturas de transio - Residncias protegidas; Desenvolvimento de programas de reinsero social dos doentes; Desenvolvimento e aperfeioamento de tcnicas psicoteraputicas.

Evoluo da formao em psiquiatria Reconhecimento da Psiquiatria como especialidade mdica sc. XX Sc. XIX 1 curso de formao para tcnicos Sc. XIX Esquirol 1 professor de Psiquiatria 1848 1 Hospital Psiquitrico em Portugal H. Miguel Bombarda 1942 H. Jlio de Matos implementado um servio de Ergoterapia e um Centro de Formao em Enfermagem Psiquitrica 1965 Curso geral de Enfermagem integra formao em psiquiatria. A ETE (ESEF. Gentil) j o fazia desde 1940. 1968 Escola de Enfermagem Psiquitrica de Lisboa 1978 Especializao ps-bsica em Enfermagem de Sade Mental e Psi

Evoluo em Portugal

Evoluo da Organizao dos Servios de Sade Mental1 Fase At 1960 Criao dos Hospitais Psiquitricos 1848 Hospital Miguel Bombarda Lisboa 1883 Hospital Conde Ferreira Porto 1841 Hospital Jlio de Matos Lisboa 1945 Hospital de Sobral Cid Coimbra 1953 Hospital Magalhes Lemos Porto 1959 Colnia Agrcola do Lorvo 1969 Hospital Psiquitrico do Lorvo Coimbra 2 Fase 1963 Lei de Sade Mental (Lei n 2118 de 3/4/63) Promulga as bases para a promoo da sade mental, estabelecendo os princpios gerais da poltica de sade mental e regulando o tratamento e internamento compulsivo dos doentes mentais. Esboo de equipas sectorizadas nos Hospitais Psiquitricos 1965-1980 Criao de 23 Centros de Sade Mental distribudos por todo o pas, sendo que trs so de Sade Mental Infantil 3 Fase 1984 Direco de Servios de Sade Mental fica integrada na Direco-Geral de Cuidados de Sade Primrios Criao de algumas valncias de Sade Mental nos Centros de Sade 1992 Os Centros de Sade Mental desaparecem e so integrados nos Hospitais Gerais 1998 Lei de Sade Mental (Lei n 36/98 de 24/7/98)

Princpios Gerais da Poltica de Sade MentalA prestao de cuidados de sade mental promovida prioritariamente a nvel da comunidade, de forma a evitar o afastamento dos doentes do seu meio habitual e a facilitar a sua reabilitao e insero social; Os cuidados de sade mental so prestados no meio menos restritivo possvel; O tratamento de doentes mentais em regime de internamento ocorre, tendencialmente, em hospitais gerais; No caso de doentes que necessitem de reabilitao psicossocial, a prestao de cuidados assegurada, de preferncia, em estruturas residenciais, centros de dia e unidades de treino e reinsero profissional, inseridos na comunidade e adaptados ao grau de autonomia dos doentes; A prestao de cuidados de sade mental assegurada por equipas multidisciplinares habilitadas a responder, de forma coordenada, aos aspectos mdicos, psicolgicos, sociais, de enfermagem e de reabilitao.

Organizao dos Servios de Sade Mental em Portugal

3. Avaliao do Estado MentalA avaliao do estado mental no isolada do exame fsico e deve ser objectiva, com terminologia no preconceituosa ou crtica, no sentido moral ou tico Deve-se estar atento a diferentes aspectos: Biolgico Psicolgico Social

essencialmente fundamentado na observao, pelo que deve ser demorado e por vezes repetido A avaliao do Estado mental tem a ver com as funes psquicas de base e simultneo ao exame fsico. A nvel de registos temos de registar factos mas sem as nossas interpretaes. O trabalho do enfermeiro nesta rea a base de observao de pequenas coisas pormenores.

EEM exame do estado mentalPensamentoPerturbaes formais Circunstncialidade falar volta de um tema. Discurso digressivo e excessivamente pormenorizado. Regressa ao tema de origem ou tem uma concluso final. Tangncialidade O discurso faz todo o sentido, mas o sujeito desvia-se totalmente do assunto, eventualmente sem mais regressar ao tema de original. Fuga de ideias presena de muitas associaes tangenciais, com mudanas de assunto muito rpidas. Por vezes ideias fragmentadas. Estados de mania com grande presso de discurso. Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. O carro era

um Mercedes. A Mercedes uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. No gosto de matemtica, porque obriga a pensar. Pouca gente gosta de mim, s o meu co gosta. Os ces sofrem muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Os presos tambm so amarrados. Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro? Afrouxamento das associaes deixa de existir conexo aparente entre o tema de duas afirmaes consecutivas. Mais frequente em doentes psicticos, demncia avanada, depresso psictica, intoxicao, delirium. Estou aqui porque a minha me me mandou. No gosto de matemtica, porque

obriga a pensar. Os ces sofrem muito porque alguns donos os abandonam e amarram. Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro? Salada de palavras as palavras esto intactas mas so colocadas umas a seguir s outras sem ligao aparente na lgica ou no significado. aqui me

no de obriga a ces alguns amarram que porque Metro bilhete?

Incoerncia do pensamento discurso absolutamente incompreensvel, por vezes com disartria. Tpico da psicose aguda muito grave, os doentes podem compreender ordens simples, so capazes de nomear, repetir, ler e escrever.

Outras particularidades Bloqueio do pensamento relacionado com o afrouxamento das associaes. Ocorre uma pausa inesperada entre frases porque um dado pensamento se perdeu . Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. O carro era

um (...). A Mercedes uma colega minha do Liceu Pedro Nunes. No gosto de matemtica porque obriga a pensar. (...) Os ces sofrem muito (....). Ser que posso ser preso, porque no paguei o bilhete de Metro? Perseverao ideativa repetio de uma ideia palavra ou frase. O sujeito tem dificuldade em mudar de tema. Estou aqui porque a minha me me mandou. Ela trouxe-me de carro. No sei

porque que ela me mandou para aqui. Eu no gosto disto, porque prefiro estar na Escola. Mas a minha me mandou-me para aqui... e aqui estou . Agora tenho que ficar aqui preso, por isso, no gosto de estar aqui. O tempo custa a passar. Mas a minha me trouxe-me para aqui. Ainda no percebi porqu. Pensamento inibido o doente sente o seu pensamento globalmente refreado, irregular ou hesitante, como se encontrasse resistncia. Pensamento lentificado latncia de respostas e lentido do discurso. Pobreza do pensamento reduo dos contedos ideativos por diminuio dos polos de interesse (volta sempre ao mesmo tema). Pensamento automtico sucesso precipitada incessante muitas vezes penosa de uma multido de imagens ou ideias estranhas. Ruminao preocupaes incessantes que o doente reconhece como inoportunas mas no estranhas sua situao Perturbaes do contedo Delrios: Uma ideia delirante uma crena falsa . sustentada com firmeza apesar das evidncias em contrrio e no est relacionada com o estatuto cultural ou religioso do paciente. Reflectem fenmenos que no aconteceram ou deformaes do real. So vividas com convico subjectiva de verdade. So contedos mais ou menos inverosmeis e no partilhados pelos outros O sujeito no tem crtica para esses pensamentos No so ideias modificveis pela experincia nem pela argumentao lgica. Componentes do delrio segundo Jaspers: 1 Convico absoluta 2 No cedncia lgica 3 O erro e absurdo do seu contedo so claros, para o observador. A evidncia que sustente a lgica prpria tambm delirante Temas: Paranide - persecutrio Os meus filhos querem matar-me; grandiosidade Eu sou Jesus Cristo na verso feminina; de referncia na televiso dizem que eu vou morrer; de envenenamento querem envenenar-me De controlo - difuso do pensamento As outras pessoas ouvem os meus pensamentos; insero de pensamentos A CIA colocou-me na cabea um

chip que me manda fazer coisas; roubo de pensamentos O Governo roubou-me as ideias; controlo de pensamentos sou controlado por ETs Cime a minha mulher anda metida com outros Autodesvalorizao/ruina no tenho salvao, estou condenado perditudo.... Somticos tenho cobras no corao os medicamentos apodrecem-me os intestinos Hipocondracos tenho uma doena no fgado Niilista enterrem-me porque estou morto nada existe, a sociedade no existe (negao) Negao delirante Sim, sim, a minha filha est viva... Bizarro Eu nasci em Marte, e fui trazido numa nave espacial 10 MA onde fiquei enterrado. Agora acordei Mstico Eu sou um mensageiro do Senhor ... Tenho o demnio no corpo... Erotomania Eu sou o marido da Madonna! Ela est loucamente apaixonada por mim e temos 3 filhos Convices quase delirantes Ideias sobrevalorizadas Pensamento mgico e ilgico supersties Obsesses Pensamentos intrusivos, indesejveis e desagradveis, no suprimidos pela vontade do doente. Conduzem ao acto compulsivo. Fobias Ideao violenta Suicdio homicdio Pobreza do pensamento

Linguagem Discurso vagaroso, indeciso, esparso, monossilbico, em tom baixo tpico da depresso (bradilalia) responde s por monosslabos: sim, no, talvez Discurso rpido, em tom elevado, e com presso de discurso tpico da mania (taquilalia) Disartria sugere alteraes neurolgicas e/ou efeitos secundrios dos antipsicticos dificuldade em pronunciar as palavras Disfasia - sugere alteraes neurolgicas e/ou psicose no tanto a dificuldade em pronunciar, mas em lembrar-se das palavras Discurso confuso/incoerente no se entende as associaes de ideias a pessoa fala mas o que diz no faz sentido

PercepoTomada de conscincia dos dados sensoriais concretos e manifestos do mundo externo e interno. Vrios tipos: Alucinaes uma percepo considerada real na ausncia de um estmulo. Por exemplo ouvir uma voz no fundo do quarto quando ningum l est. Podem ocorrer em qualquer modalidade sensorial: viso, audio, tacto, paladar, olfacto. Podem ser simples ou complexas Permanentes ou episdicas No so controladas pelo sujeito e no dependem do seu estado mental. Tipos Visual: imagens com forma, sem forma, pessoas, objectos; animais, etc; o Autoscpicas (ver-se a si prprio); o Liliputianas (ver objectos mais pequenos); o Macrpsias (ver objectos maiores) o Escotomas (feixes de luz). Auditiva: sons, rudos, musica. o Vozes: dialogantes; na terceira pessoa. Podem ser de comando e/ou depreciativas. o Acufenos (zombidos nos ouvidos). o Verificar o Insight Olfactiva: Sugestivas de problemas neurolgicos; Gustativa: Associados epilepsia temporal Iluses Despersonalizao: tem a ver com ele prprio a pessoa no se identifica no seu corpo Desrealizao: a pessoa no identifica o espao: Esta casa no parece a minha Sensao de que o mundo exterior se tornou subitamente irreal ou ganhou qualidades irreais. Dado que os doentes em geral mantm o reconhecimento de que esta sensao no verdadeira, a desrealizao raramente delirante (perplexidade na psicose). Parecia que eu estava noutro stio... No delirante porque a pessoa no est convicta.

Cognio a capacidade de pensar, usar a inteligncia, o conhecimento a memria, o raciocnio, e todas as funes corticais superiores. A cognio permite aos humanos, apreciar o seu mundo exterior e interior, interagir com outros, e vencer as dificuldades da vida quotidiana. Tem a ver com a capacidade de pensar. Tambm avaliada quando avaliamos as alteraes do pensamento, mas s isso no chega visto que a cognio engloba outras caractersticas. Memria: Funo mental pela qual a informao armazenada no crebro , mais tarde trazida de volta conscincia. A elas esto associadas emoes. Ao ser evocada pode tambm desencadear a emoo associada. M. Fotogrfica; M. Lgica; M. Auditiva e Visual. Memria imediata, recente remota/longo prazo cada pessoa tem mais desenvolvido um tipo de memria o canal que ns temos de preferncia para ver o mundo. Ateno: Capacidade para manter o foco numa actividade. Designa ainda o esforo voluntrio para seleccionar certos aspectos de um facto, de uma experincia do mundo interno e externo. muito importante na doena mental: tanto a doena como a medicao podem remeter para alteraes. Distraem-se facilmente, no se conseguem concentrar e estar atentos muito tempo, dificuldade em reter o que dizemos.

Sensorium Orientao: Capacidade do sujeito situar-se no tempo, espao ou situao e reconhecer a sua prpria pessoa e os outros. Objectiva/Subjectiva Orientao objectiva Temporal - hora, dia, ms, ano Espacial - lugar, cidade Alopsquica - identificao dos outros Autopsquica - identificao do prprio como se chama, idade, onde mora Estado de conscincia: difcil definir porque envolve vrios aspectos: conscincia de si e do OUTRO, memria, pensamento, percepes, viglia vs sono.

Humor e Afectos Humor: o conjunto interno de emoes predominantes numa pessoa num determinado momento. Tem carcter motivacional e circunstancial. Corresponde descrio da prpria pessoa. O humor no observvel (humor subjectivo). Humor eutmico altos e baixos, no tem durao patolgica nem muda de forma abrupta Humor depressivo - no se deve utilizar muito este termo, porque quase que rotula a pessoa como se esta tenha depresso Humor eufrico Humor irritado Humor ansioso Humor aptico pode morrer algum prximo da pessoa que esta no reage como se no tivesse nada a ver com ela Perguntar: Como se tem sentido ultimamente? e registar o que a pessoa diz, no o que ns achamos, mas sim o que a pessoa diz e o que observamos que nos permite chegara essa concluso. Afectos: So as manifestaes externas do estado afectivo interno. So observveis. Podem ou no ser congruentes com o estado de humor. So avaliadas em termos de tipo, intensidade, extenso variabilidade e grau de congruncia (humor objectivo).

Como se tem sentido ultimamente?

ComportamentoRegisto das caractersticas da aparncia e comportamento do doente no momento da entrevista, tais como caractersticas fsicas, comunicao no verbal e funo motora. Incluir na descrio: Idade aparente, modo de vestir-se, asseio, postura, marcha, expresses faciais, contacto visual, pupilas, estado geral de nutrio Se a roupa est adequada estao do ano, higiene, maquilha-se (se estiver numa fase manaca maquilha-se de uma forma desadequada, o batom pode estar um pouco abaixo ou acima, pode ser devido ao tremor) Ter em conta o que habitual na pessoa Expresso corporal, facial, tiques (cruzar e descruzar pernas, sentar s na ponta da cadeira insegurana), reaces ao entrevistador, movimentos repetitivos e forma de estar, se olha nos olhos (se psicose, foge com o olhar) Terminologia: Apresentao: cuidada, descuidada, bizarra Atitude Colaborante, no colaborante, desconfiado, hostil, retrado, manipulador, resistente, sedutor, regressivo, clivagem dizer sempre algo que justifique a nossa avaliao Actividade motora

InsightCapacidade de compreender a verdadeira causa e significado de uma situao (por exemplo a sua doena). Requer capacidade de abstraco, comunicao, funes cognitivas intactas, ausncia de perturbaes do pensamento e do humor. O indivduo com insight est ciente de si, i.e., tem conscincia dos seus sentimentos, ideias, motivaes e consequncia dos seus actos. Consegue distanciar-se o suficiente para elaborar uma deciso. Capacidade de anlise e reflexo (da sua situao, identifica-a) tem a ver com a parte cognitiva e intelectual da pessoa. Juzo Crtico Capacidade para avaliar, discernir e escolher entre diferentes escolhas. Crtica para a doena. A pessoa capaz de dizer Aquelas coisas que eu dizia/fazia quando eu fui internado porque estava doente

Avaliao do Estado MentalEntrevista de enfermagem O doente deve ser sempre abordado em termos de relao teraputica Reunir a informao necessria compreenso da doena; uma conversa com um propsito deliberado, em que um dos participantes (enf) responsvel pelo contedo e fluxo da interaco, sendo o doente/famlia o centro da entrevista Se a pessoa estiver muito desorganizada do pensamento no possvel fazer a entrevista. Fazse apenas a avaliao do estado mental. S nos outros doentes se faz entrevista e a histria: Histria de Doena Mental nos familiares Se o primeiro surto Se j teve mais internamentos, o que aconteceu nos outros internamentos, o que levou aos outros internamentos, o que aconteceu entre internamentos Se houve algum acontecimento de vida que levou ao internamento Medicao no domiclio, como fazia Relaes familiares e amigos, que tipo de relao tem com estes (isolamento ou no) A infncia: o que recorda (aspectos positivos ou negativos), descrev-la, a entrada na escola, relao com colegas e professores, se gostava ou no A adolescncia Perguntar ao doente o que o est a preocupar e qual o problema dele no momento e se anteriormente j o teve, como resolveu, que estratgias utilizou, se resultou. Que recursos encontra nele prprio ou exteriores para resolver o problema Que ajuda quer de ns (enfermeiros), dos familiares e amigos Avaliao do doente mental realizada pelo enfermeiro Motivo principal da queixa Deve ser registado pelas prprias palavras do doente Histria da doena actual Descrio cronolgica dos acontecimentos que levaram o doente at instituio de sade: evoluo dos sintomas, durao e alterao ao longo do tempo; factores de exacerbao ou de diminuio e que precipitaram este episdio; Registo das alteraes do funcionamento somtico Histria psiquitrica: Descrever histria psiquitrica passada, de forma a compreender o episdio actual e fazer um prognstico Histria de ingesto de lcool e/ou de substncias (drogas, nicotina, cafena) Histria clnica: Identificar existncia de doenas significativas, alergias, efeitos colaterais presentes ou passados da medicao; No caso das mulheres, deve-se efectuar a histria ginecolgica; Avaliar o risco de quedas; Registar a necessidade de uso de rtoteses, prteses Histria familiar Histria de desenvolvimento Histria social Mecanismos de adaptao Exame do estado mental/comportamento relacional do doente

Aparncia geral: postura, vesturio (limpo, rebuscado, negligente, pitoresco, excntrico) adornos, obeso, emagrecido, idade aparente superior ou inferior idade real, fisionomia, como se senta, como cumprimenta, como se apresenta; Comportamento: forma de andar, nvel de actividade, gestos, maneirismos, actividade psicomotora, sintomas como: ecopraxia, catatonia, flexibilidade crica Mmica: expressividade (triste, alegre); existncia de movimentos anormais (tiques, mastigar, pestanejar...) Avaliar a forma como o doente se relaciona com o enfermeiro durante a entrevista (ex: cooperante, aborrecido, zangado, confiante, distante, indiferente, hostil, exuberante, sedutor) Emoes: facilidade ou dificuldade em expressar emoes

O genograma O genograma a representao grfica de uma constelao familiar multigeracional (trs geraes) que por meio de smbolos permite recolher, registar, relacionar e expor categorias de informao do sistema familiar, num determinado momento da sua evoluo. O que nos permite ver? Proporciona una viso da estrutura familiar e das suas interaces como numa fotografia Interpretao na forma Horizontal (ciclo vital) Vertical (atravs de geraes) Pode ajudar os membros de uma famlia a verem-se a si mesmos de uma maneira diferente As pessoas esto organizadas dentro do sistema familiar segundo gerao, idade e sexo O lugar que ocupa dentro da estrutura familiar pode influenciar as relaes interpessoais Adaptao ao ciclo vital A famlia atravessa diferentes fases ao longo da vida Cada nova fase representa uma ameaa potencial para a sua organizao e exige mltiplos esforos Implica conhecer as mudanas ou crises normativas a que se vai adaptando, estando atento a assincronias desorganizadoras Transmisso de padres familiares (Bowen) As famlias repetem-se a si prprias Num genograma procuramos padres de funcionamento, relaes e estrutura que continuam ou se alteram de gerao em gerao Ajuda a identificar o fluxo de ansiedade no sistema familiar A Nvel Horizontal - Resulta das tenses actuais que incidem na famlia ao longo do tempo, levando a mudanas inevitveis e transies no ciclo da vida da famlia A Nvel Vertical - Deriva de padres de relao e funcionamento Acontecimentos de vida e funcionamento familiar Refere-se a acontecimentos vitais stressantes que podem causar disfunes familiares Situaes recentes ou passadas de perdas: Abandono Falecimentos Separao, etc. Coincidncia e recorrncia de datas, idades ou acontecimentos significativos Situaes crticas que ocorrem numa determinada poca e tenses na histria familiar que as explicam

Padres de Vinculao Relaes de distncia de vinculao Proximidade Distncia Conflito, etc. Construo de um genograma Esquema da estrutura familiar A coluna vertebral de um genograma uma descrio grfica de como diferentes membros da famlia esto biolgica e legalmente ligados entre si e de uma gerao a outra. A estrutura familiar mostra diferentes membros da famlia na relao com os outros. Smbolos de Gnero

Smbolos de Pessoa ndice

Smbolos de bito

Em genogramas extensos, que registam mais de trs geraes, as figuras do passado distante, habitualmente no se registam (excepto se forem relevantes)

Ligaes Casamento

Separaes e Divrcios

Homem com vrias mulheres

Mulher com vrios homens

Dois cnjuges cada um com mltiplos parceiros anteriores

Segundas npcias onde cada cnjuge tinha descendncia

Casal no casado

Ordem de nascimento

Filhos adoptivos

Gmeos dizigticos

Gmeos homozigticos

Os membros de um agregado familiar so circundados por uma linha (contnua ou tracejada)

A data corresponde ao ano de execuo do genograma til colocar a idade de cada pessoa dentro da sua figura Traado das relaes familiares Estas caracterizaes baseiam-se nas informaes dos membros da famlia e em observao directa Utilizam-se diferentes tipos de linhas para simbolizar as relaes entre membros da famlia Vnculos de relao

Registo da informao familiar A. Informao demogrfica Idades, datas de nascimento, mortes, situaes, ocupaes e instruo B. Informao sobre o funcionamento Dados mais ou menos objectivos sobre o funcionamento emocional, e do comportamento Sinais objectivos, como absentismo ou padres de dependncias de substncias, podem ser indicadores teis Sinais de funcionamento de xito individual A informao sobre cada pessoa coloca-se junto ao seu smbolo C. Acontecimentos crticos Transies importantes, mudanas de relao, migraes, fracassos e xitos Os factos crticos esto registados na margem do genograma ou numa folha separada

4. Perturbaes do Humor e psicofarmacologiaObjectivos:

Analisar os dados epidemiolgicos relacionados com as Perturbaes do Humor Descrever os diversos tipos de Perturbaes do Humor Identificar os factores predisponentes no desenvolvimento das Perturbaes do Humor Analisar as implicaes desta patologia na situao de vida da pessoa e famlia Identificar a sintomatologia nas PH Analisar as diversas modalidades relevantes no tratamento das PH.

ConceitosPerturbaes do Humor: definio Humor: breves conceitos semiolgicos Perturbao depressiva: - Major - Distimia Perturbao Bipolar: - Tipo I - Tipo II - Ciclotimia Tratamento: Psicofarmacolgico; psicoterapeutico; ECT.

Bibliografia Abreu, J. Pio. (2009). Introduo Psicopatologia Compreensiva. 5 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian Barker, Phil (2009). Psychiatric and Mental Health Nursing. The craft of caring. 2 ed. London: Hodder Arnold. Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ed. Missouri: Mosby. Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4 reimpressso. Porto Alegre: Artes Mdicas Cordeiro, J Dias. (2009). Manual de Psiquiatria. 4 ed. Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Keltner, Schwecke e Bostrom. (2003). Psychiatric Nursing. 4ed. Missouri: Mosby. Talbott, Hales, Yudofsky. (1992). Tratado de Psiquiatria. 4 Alegre: Artes Mdicas. Stahl, S. (1996). Essential psychopharmacology, applications. Cambridge University Press. neuroscientific basis and pratical reimpressso. Porto

Perturbaes do Humor:Doenas cuja principal alterao o humor, que se pode apresentar deprimido ou elevado. Breves conceitos semiolgicos Humor: designao geral do estado emocional de base de um determinado indivduo, num determinado momento Espectro do Humor

Humor Deprimido Intensidade e durao desproporcionada ao estmulo que o provoca Tristeza intensa e mantida (vital) Sentimentos de desvalorizao, desesperana, desespero, pessimismo, anedonia, lentificao psicomotora Elao do Humor Hipomania: Elevao do humor Optimismo extremo Sensao de bem-estar intenso ou xtase, Insnia, diminuio do apetite, comportamentos de risco para o prprio ou outros Mania: Aumento da intensidade e durao das anteriores Desorganizao mental e comportamental Pensamento com ideias delirantes Percepo com alucinaes Estado Misto Presena de sintomas depressivos e elao do humor em simultneo ou com curto diferena temporal Agressividade e Irritabilidade marcadas

Afecto: sentimento dirigido em relao a uma situao ou pessoa em particular, menos estvel do que o humor

Emoo: sentimento imediato e de curta durao, com carcter instantneo Espectro emocional

Alexitimia incapacidade para descrever ou reconhecer as emoes Ciclotimia - ciclos rpidos, p.e, 4 episdios (depressivos e hipomanacos ou manacos) em 12 meses

Perturbao depressiva:TRISTEZA Presena de um factor desencadeante Resposta compreensvel Durao ajustada ao estmulo No apresenta sintomas fsicos Rendimento pouco afectado DEPRESSO Pode existir ou no um factor desencadeante Resposta incompreensvel ou inadequada Durao desproporcionada em relao ao estmulo Apresenta sintomas fsicos Rendimento muito afectado

A presena de sintomas depressivos passa a ser considerada como doena no momento em que os sintomas interferem com a vida da pessoa nos vrios domnios: Profissional, Intelectual Interpessoal Implicando um progressivo isolamento social Segundo a OMS num espao temporal de vinte anos, as perturbaes depressivas sero a segunda patologia em termos de incapacidade Em 2020 ser a segunda causa de incapacidade em ambos os sexos e em todas as idades A depresso uma doena que pode atingir cerca de 20% da populao portuguesa, sendo a primeira causa de incapacidade, na carga global de doenas, nos pases desenvolvidos; O ltimo censo psiquitrico realizado em 2001 aponta para uma predominncia de Pessoas com depresso na consulta externa, ao nvel das Instituies psiquitricas

Meta 6 do documento Sade 21: uma maior ateno promoo e proteco da sade mental ao longo da vida dever-se- desenvolver programas de sade no trabalho Prev-se uma diminuio das taxas de suicdio se os Tcnicos de sade forem treinados para detectar, precocemente, as situaes de Depresso Sade Mental Preventiva O facto de se relacionar alguns anos com uma pessoa depressiva pode ser factor de risco, visto que a criana aprende por modelagem pode apreender os comportamentos, ou mesmo em adulto, sendo de algum modo responsvel por aquela pessoa. Esta tambm no sendo acarinhada e no tendo afecto est mais susceptvel

Etiologia da depresso Teorias biolgicas Neuroqumica (monoaminas : noradrenalina (NE); dopamina (DA); serotonina (5HT)) Gentica Endcrina (disfuno do eixo hipotlamo-hipfise-suprarenal levando a nveis elevados de cortisol) Teorias psicolgicas Psicanaltica (perda do objecto numa fase precoce da vida; instinto agressivo autodirigido) Cognitiva (todas as situaes so pensadas, esperadas e vividas como negativas por p.e perdas na infncia como morte ou divrcio dos pais) Interpessoal ou psico-social (dificuldades interpessoais; relaes fracas) Comportamental (sentimentos de desesperana e desvalorizao so usados para avaliar os acontecimentos do dia-a-dia Papel dos principais neurotransmissores (grupo das monoaminas)

Perturbao depressiva Major Critrios Diagnsticos (DSM-IV-TR) 1 ou mais Episdios Depressivos Major Humor deprimido ou anedonia > 2 semanas de durao + 4 de outros sintomas depressivos Sintomas Depressivos Alterao peso/apetite Alterao sono Alterao padro motor Fadiga/Anergia Desvalorizao/Culpa Alterao concentrao/deciso Pensamentos recorrentes morte/ideao suicida/tentativa suicdio Diversas classificaes Gravidade: Ligeiro/Moderado/Grave com ou sem caractersticas Psicticas Caractersticas Especficas: Agitada/Retardada/Estupor/Atpica/Ps-parto Reactiva ou Endgena/Melanclica

Distimia >2 anos de humor deprimido 2 outros sintomas depressivos No preenche os critrios para Perturbao Depressiva Major Perturbao com caractersticas crnicas Impede o indivduo de desfrutar a vida Eu sempre fui tristesic Tipologia: Incio Precoce ( 1 semana 3/4 outros sintomas (mania/misto) Sintomas Maniformes: Aumento auto-estima/grandiosidade Diminuio necessidade de dormir Verborreia Fuga de ideias Distractibilidade Aumento das actividades/agitao

Perturbao Bipolar Tipo II Episdio Hipomanaco associado a Episdios Depressivos Major Humor elevado, expansivo ou irritvel > 4 dias 3 /4 outros sintomas (hipomania/irritvel) Sintomas Hipomania: Aumento auto-estima/grandiosidade (no delirante) Diminuio necessidade de dormir Verborreia Fuga de ideias Distractibilidade Aumento das actividades/agitao

Ciclotimia Perturbao humor crnica e flutuante o ( p.e 4 episdios em 12 meses) Vrios episdios hipomanacos Vrios episdios depressivos Sem intensidade, durao e caractersticas para outro diagnstico de Perturbao do Humor 2 anos sem intervalo livre

Caractersticas Epidemiolgicas Sem influncia de raa ou etnia Risco ao longo da vida 0,3-1,5% 1:1(manforme1: depressivo 1) Risco aumentado no ps-parto Familiar 1 grau com taxa de risco 4 -24%(P.B.I), 1-5% (P.B.II) Elevada influncia gentica na P.B.I Prevalncia: 0,4-1,6%

Evoluo e Prognstico Incio entre os 17-21 anos Episdio dura 6 meses 90% recai Aos 25 anos: 10 episdios Evoluo maior cronicidade (60%) e com elevada persistncia de sintomas (2030%) Intervalo livre inter episdico diminui com o n episdios e anos de doena 5-15% ciclos rpidos (> 4 episdios por ano) < 20% com bom prognstico Prognstico P.B. II > P.B. I > Ciclos Rpidos

Diagnstico Diferencial Outras Perturbaes do Humor Perturbaes Psicticas Perturbaes Cerebrais Orgnicas (T. Frontal, por ex.) Perturbao por Abuso Substncias

Perturbaes Humor Secundrias Perturbaes do Humor Secundrias a um Estado Fsico Geral Anemia Infeces Doenas Inflamatrias Doenas Cerebrais Orgnicas Endocrinopatias Neoplasias Perturbaes do Humor Induzidas por Substncias Esteroides Antihipertensores Antineoplsicos Antipsicticos Barbitricos

Caso Clnico II Joo, sexo , 20 anos, solteiro, natural do Brasil, estudante do 12 ano profissionalizante Motivo de Internamento: insnia total h 3 dias e heteroagressividade. Histria da Doena Actual: Inicio das queixas depressivas aos 12 anos, altura em que veio para Portugal e teve muitas dificuldades na integrao escolar e social Ideao e tentativa de suicdio por precipitao em linha frrea com 1 internamento Alguns meses depois comea com quadro de elao do humor, com euforia, insnia, perda de apetite e peso, atitudes de risco, como subir ao telhado afirmando conseguir voar. 2 internamento. Melhoria da integrao socio-escolar e melhoria da evoluo da doena. Novo internamento aos 16 anos, altura em que passou perodo de 1 ano no Brasil, em casa de familiares, mas sem a famlia nuclear, por problemas financeiros graves e EAM do pai. Nesta altura grande agressividade, elao do humor, hiper sexualidade, insnia total. H 3 meses, aps paragem por iniciativa prpria da medicao habitual, irritabilidade, insnia progressiva, elao do humor com ideias delirantes megalmanas, heteroagressividade contra os familiares. Antecedentes Mdicos: No relevantes Antecedentes Familiares: Av materno e Tia materna Perturbao Bipolar tipo I ? Observao: Apresenta-se calmo, consciente e vigil, colaborando na entrevista de forma espontnea. Contacto sintnico, com alguma familiaridade inicial. Fcies expressivo, com mmica concordante com o contedo do discurso. Postura corporal indiferente e descontrada, sentando-se em frente do entrevistador, olhando de forma directa para o mesmo. A gesticulao por vezes exuberante assim como o tom de voz, que se eleva em alguns momentos, chegando a cantar durante a entrevista. Orientado em todas as referncias, com ateno captvel, mas distrctil. O discurso no apresenta alteraes do dbito, curso com contedo que denota ideias delirantes megalmanas, sem descarrilamentos ou perda das associaes. No se apuram alteraes da percepo. Humor com elao, por vezes lbil. Sem alteraesdo sono, apetite ou da sexualidade. Sem ideao suicida actual. Com crtica para a sua situao de doena, aceitando internamento e tratamento propostos, com crtica parcial para os fenmenos delirantes. Hiptese Diagnstica: Perturbao Bipolar Tipo I, com Episdio actual maniforme Tratamento: Antipsicticos, Estabilizadores do Humor e Indutor do sono Evoluo: Boa evoluo no internamento, tendo tido alta com inteno de regressar com a famlia ao Brasil

Tratamento:Psicofrmacos Antidepressivos Ansiolticos Estabilizadores do Humor Antipsicticos Psicoterapia ECT

Tratamento PsicofarmacolgicoGeneralidades sobre Psicofarmacologia Absoro: geralmente de fcil absoro gastrointestinal, pois a maior parte so lipoflicas . Mais rpida se estmago vazio, menor se trnsito intestinal acelerado ou sndrome de m absoro. Distribuio: ligao forte s protenas plasmticas. Passam com facilidade a barreira hemato-enceflica e so acumuladas nas reservas lipdicas, de onde podem ser libertas durante longos perodos de tempo, por serem lipoflicas. Volume de distribuio elevado. Metabolizao: maioria de metabolizao heptica, com variaes pessoais. Pode sofrer influncia de outras drogas utilizadas, que inibem ou induzem o processo. Eliminao: maioria de excreo renal, o que implica uma funo renal ntegra ou deve fazer-se ajuste de dose. O ltio excretado passivamente e reabsorvido em parte, com o transportador de sdio com o qual compete, o que obriga a nveis de sdio normais ou o ltio pode acumular-se.

Antidepressivos Bases Biolgicas Descobertos anos 50 IMAO : Tuberculose ADT : Antihistamnico Hiptese Serotoninrgica Alterao do Eixo Hipfise-Hipotlamo- Supra-renal Outros Neurotransmissores envolvidos NA Dopamina Actuao dos Antidepressivos Incio da resposta teraputica em duas a trs semanas Melhoria gradual e faseada dos sintomas 1 Etapa: melhoria do sono, energia e interesse 2 Etapa: melhoria da tristeza, desesperana, culpa e ideao suicida Estratgias Teraputicas na Depresso Monoterapia Aumento progressivo da dose do antidepressivo Mudana de antidepressivo Potenciao com 2 antidepressivo de outra classe teraputica (diferente aco neurobioqumica) Potenciao com estabilizador humor Potenciao com antipsictico Potenciao com modafinil/bupropiona Potenciao com hormona tiroideia ECT

Grupos de Antidepressivos Antidepressivos Tricclicos Antidepressivos Tetracclicos SSRIs - Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina SSREs - Serotonin Selective Receptor Enhancers IMAOs Inibidores monoamino Oxidase RIMAs SARIs SNRIs NDRIs NASSAs Atpicos Inibidores Monoamino Oxidase Relativos ou Parciais antagonista e inibidor da recaptao de serotonina inibidores da recaptao de serotonina e noradrenalina inibidares da recaptao da noradrenalina e dopamina agonista selectivo da noradrenalina e serotonina

Antidepressivos Tricclicos Amitriptilina, Clomipramina, Dosulepina (ADT, Anafranil, Protiadene) Elevada Toxicidade Comportamental (sedao) Elevada Toxicidade Letal (cardiotxicos) Contra-Indicaes Patologia Cardaca Defeito Cognitivo Glaucoma Hipertrofia Prosttica

Receptores nos TCAs H-histamina; M-muscarna; SRI inibidor da recaptao de serotonina; NRI inibidor da recaptao de noradrenalina ; receptor Efeitos Secundrios Noradrenrgicos

Efeitos Secundrios Histamnicos e Muscarnicos

Antidepressivos Tetracclicos Mianserina (Tolvon) Toxicidade Comportamental Intermdia Toxicidade Fatal Baixa Contra-Indicaes Patologia Cardaca Defeito Cognitivo Glaucoma Hipertrofia Prosttica Efeitos secundrios Hipotenso Taquicrdia Tonturas Peso Sedao, Aumento

SSRIs - Inibidores Selectivos da Recaptao da Serotonina Fluvoxamina, Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Escitalopram (Dumyrox, Prozac, Paxetil, Zoloft, Cipralex) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma absoluta Receptores 5-HT2 e 5-HT3 Efeitos secundrios Naseas, Vmitos, Diarreia Anorexia, Perda Peso Cefaleias Agitao, Ansiedade Disfuno Sexual

Mecanismo aco dos inibidores da recaptao da 5-HT (SSRI)

Escitalopram (Cipralex) 10 a 40 mg/dia em toma nica diria Sem sndrome de descontinuao

Fluoxetina (Prozac) 20 a 80 mg/dia a administrar durante a manh Activador Reduz o apetite e o craving Sem sndrome de descontinuao peso

Paroxetina (Paxetil) 20 a 40 mg/dia Sedativo Provoca ligeiro de peso Sndrome de descontinuao importante

Sertralina (Zoloft) 50 a 100 mg/dia Bem tolerado no idoso

SSREs

- Serotonin Selective Receptor Enhancers (Stablon) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma absoluta Receptores recaptao 5-HT Efeitos secundrios Irritabilidade, Tenso Insnia, Pesadelos

Tianeptina

IMAOs - Inibidores Monoamino Oxidase No comercializado Portugal Elevada Toxicidade Comportamental Muito Elevada Toxicidade Letal Contra-Indicaes Doena Heptica Ausncia Controlo Alimentar HTA no controlada Uso simultneo de ADT Receptores Anticolinrgicos Efeitos secundrios Leso Heptica Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria HTA grave

RIMAs - Inibidores Monoamino Oxidase Relativos ou Parciais Moclobemido, pirlindol (Aurorix, Implementor) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Sem Incompatibilidade farmacolgica Receptores Anticolinrgicos Efeitos secundrios Sem Leso Heptica Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria Sem risco HTA grave

SARIs e NARIs Reboxetina (Edronax) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Receptores Noradrenrgicos e/ou Serotoninrgicos -adrenrgicos Efeitos secundrios Hipotenso, Taquicrdia Obstipao, Xerostomia, Alteraes Visuais, Alteraes Sexuais, Reteno Urinria, Dfice Memria Sedao, Tonturas, Aumento Peso Sedao, Aumento apetite sexual, aumento apetite

SNRIs - Inibidores Recaptao da Serotonina e Noradrenalina Venlafaxina, Duloxetina, Milnacipran Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes HTA no controlada Receptores Noradrenrgicos e Serotoninrgicos -adrenrgicos (Efexor, Cymbalta, Ixel,) Sem Toxicidade Comportamental

Mecanismo aco dos inibidores da recaptao da NA e da 5-HT (SNRI)

Efeitos secundrios Naseas, vmitos, diarreia, anorexia Tremor, Taquicrdia Cefaleias Disfuno Sexual

Venlafaxina (Efexor) 37,5 mg a 425 mg/dia Relao dose/efeito comprovada Sndrome de descontinuao importante

Duloxetina (Cymbalta) 60 a 120 mg/dia Perfil anti-lgico importante

NDRIs - Inibidores Recaptao Noradrenalina e Dopamina Bupropion (Elontril) Sem Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Epilepsia Leso Cerebral Receptores Noradrenrgicos e Dopaminrgicos -adrenrgicos Efeitos secundrios Activao Psicomotora Tremor, Taquicrdia Cefaleias, limiar convulsivo Activao Sexual POC, Tabaco 150-300 mg/d (manh) Receptores nos NaSSAs

Mecanismo Aco dos Antidepressivos Noradrenrgicos e Serotoninrgicos Especficos (NASSA)

Atpicos Trazodone (Triticum) Moderada Toxicidade Comportamental Baixa Toxicidade Letal Contra-Indicaes Nenhuma Absoluta Glaucoma Hipertrofia Prosttica Receptores

Bloqueio pr-sinptico 2 : NA, bloqueio 5-HT Antihistamnico Efeitos secundrios Sedao, aumento do apetite e peso Activao Sexual 50 a 150 mg/dia (noite)

Sndrome Serotoninrgico Deve-se ao aumento exagerado de serotonina a nvel cerebral. Caracterizado por: Mioclonias (40%) Tremor, Suores (25%) Confuso, Agitao, Inquietao (20%) Hiperreflexia (15%) Diarreia (10%) Arritmias, Morte Teraputica: Suspenso imediata dos antidepressivos Medidas de suporte Antagonista serotoninrgico?? Cuidados e tratamento na sndrome serotoninrgica Suspenso do medicamento suspeito de ter desencadeado a SS Fornecimento de cuidados de suporte Administrao de fluidos endovenosos Controle e correco dos sinais vitais Controle de agitao com benzodiazepnicos; Administrao de antagonista serotoninrgico; Controle da instabilidade autonmica; Controle da hipertermia

Estabilizadores do HumorBases Biolgicas Estabilizao: Membrana Celular Neurotransmisso Mecanismo de aco desconhecido

Grupos Carbonato de Ltio Anticonvulsivantes Valproato sdio Carbamazepina Lamotrigina Topiramato

Antipsicticos Indicaes: Perturbao Bipolar Mania Preveno Recorrncia Depresso Ciclos Rpidos Perturbao Esquizoafectiva

Carbonato de Ltio Mecanismo aco ? Aco sobre a Tiride e Rim Neuroprotector Caractersticas Farmacolgicas: Via de absoro - PO No se une s protenas no metabolizado Semivida de 20-24h Equilbrio de 4-7d Excreo renal (95%) Cefaleias, vertigens Tremor, ataxia, disartria Agitao, confuso Nuseas, vmitos, diarreia Diabetes insipidus Aumento peso Alopcia Acne > 2 meEq/L Apatia, sonolncia, Hipotonia, tremor, ataxia Nuseas, vmitos, diarreia Confuso, coma Mioclonias, convulses IRA,IC,EP Parar imediato Li+ Lavagem gstrica Soros Na+ Hemodilise IR, Desidratao, Hiponatrmia, Diurticos, IC Grvidas, Amamentao Idosos, Febris, vmitos/diarreia

Efeitos Secundrios:

Intoxicao

Cuidados a ter:

Contra-Indicaes e Grupos de Risco

Anticonvulsivantes Valproato de Sdio Utilizao em todos os quadros clnicos Naseas, vmitos, alteraes hemograma, hepatotxico, aumento peso, alopcia, quistos ovrios Carbamazepina Utilizao em todos os quadros excepto mistos (com psicose) Interaces com outros frmacos, sonolncia, cefaleias, diplopia, alteraes funo heptica Lamotrigina Utilizao na Profilaxia Depresso da P. Bipolar Rash cutneo, nuseas, cefaleias, diplopia, ataxia, tremor Associao com outros Estabilizadores Humor Perda peso, parestesias, sonolncia

Topiramato

Tratamento psicoteraputico

Intervenes de Enfermagem nas Perturbaes do Humor

Auto-estima Nutrio alterada Luto disfunciona l Angstia espiritual Ansiedade

Depresso

Processo de pensamento

Sono Sentimentos de impotncia Interaco social

Autoagresso

Plano de CuidadosA pessoa em situao de depressoDistrbio do humor - depresso

(foco) Auto-estima (status) Diminuda Etiologia Intervenes Atitude de aceitao relativamente ao utente e sua sintomatologia Disponibilizar tempo para estar com o utente Auxiliar o utente a identificar, reconhecer e valorizar os seus pontos fortes, realizaes bem sucedidas e outros aspectos positivos. Minimizar a ateno dada s falhas e frustraes do passado Promover actividades grupais que promovam feedback positivo dos seus pares Auxiliar o utente a identificar aspectos que gostaria de mudar, seguindo a metodologia da resoluo de problemas Assegurar que o utente no est a adoptar uma atitude cada vez mais dependente e que assume a responsabilidade pelos seus comportamentos Ensinar tcnicas de competncias sociais: aprender a identificar o comportamento: passivo, agressivo e assertivo treinar a atitude pessoal face aos outros Programao neurolingustica Eu sou capaz Ensinar tcnicas de comunicacionais Sentimentos de abandono por pessoas significativas Falhas de feedback positivo Falhas sucessivas em atingir objectivos Sentimento adquirido de no ser merecedor de ajuda Ego imaturo Superego punitivo Acolhe imagens negativas de si prprio Dificuldade em aceitar reforos positivos No assume responsabilidades no auto-cuidado Comportamento auto-destrutivos Olhar desviante, no olha nos olhos Isolamento social Atitude crtica e de julgamento relativamente a si e aos outros Incapacidade em reconhecer as suas conquistas e realizaes Sentimento de desvalorizao Medo de falhar Prepara-se para falhar estabelecendo objectivos irrealistas Relaes interpessoais insatisfatrias Postura pessimista e negativista

Sintomatologia

Evitar produzir declaraes contendo juzos de valor

Promover o auto-cuidado, reforando as tarefas realizadas de forma independente

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC Sntese Auto percepo de sucesso + Reconhecimento social = Aumento da auto-estima O utente capaz de verbalizar aspectos positivos sobre si prprio O utente capaz de comunicar de forma assertiva com os outros O utente expressa algum optimismo e esperana no futuro Administrar medicao Assistir no controlo da raiva Aumentar a segurana fsica e psicolgica Executar terapia socio-recreativa Executar terapia por reminiscncias Facilitar sistema de suporte Gerir o humor Prevenir uso de substncias Promover o coping eficaz Gerir o ambiente fsico Executar tcnica calmante Assistir em situao de crise Diminuir a ansiedade Promover o comportamento adequado: relacionado com a autoagresso

(foco) Ansiedade(status) Presente em grau, (baixo, moderado, elevado), relacionado com Etiologia Conflito inconsciente em relao a valores ou objectivos essenciais de vida Crise de maturao ou situacional Ameaa ao autoconceito Ameaa de morte Necessidades no satisfeitas Fixao em estadios do desenvolvimento anterior Exposio a estmulos fbicos Tentativa de interferncia em comportamentos ritualistas Experincia traumtica Dispneia, palpitaes, dores no peito ou desconforto Sensao de engasgamento ou aperto Tonturas, desequilbrios, parestesias, sensao de desmaio Nuseas, vmitos, desconforto abdominal, diarreia Sentimento de irrealidade, medo de morrer Medo de ficar louco ou ficar qualquer coisa descontrolada Insnia, inquietao, pesadelos Percepo visual de acontecimentos traumticos Tranquilize o doente quanto sua segurana. Presena fsica do enfermeiro: no deixar o doente sozinho Use palavras simples, frases curtas, mensagens objectivas e breves Fale de forma calma, pausada, tranquila e clara. Evite discusses desnecessrias Proporcione um ambiente calmo e sem abundncia de estmulos (luz, som, tacto, cheiro) Administrar teraputica SOS ansioltica prescrita Quando o doente melhorar, explorar possveis causas para a ocorrncia ansiognia Estimule o doente a falar de acontecimentos traumticos, num contexto e ambiente no ameaador. Ajude o doente a lidar com sentimentos de culpa, luto, raiva, abandono, entre outros Prestar apoio e suporte emocional, sempre que a recordao de um evento traumtico, aumente os nveis de ansiedade Ensine o doente a reconhecer os sinais e sintomas da ansiedade

Sintomatologia

Intervenes

Ensine o doente tcnicas activas de gesto da ansiedade: exerccios de relaxamento, exerccios respiratrios, exerccio fsico, passeios, jogging, meditao, etc

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC O doente capaz de identificar os sintomas iniciais do aumento da ansiedade. O doente capaz de travar autonomamente o aumento da ansiedade com recurso a coping eficaz. Avaliar sinais vitais Executar tcnica calmante Executar tcnica de musicoterapia Executar tcnica de relaxamento simples Executar tcnica de relaxamento muscular progressivo Executar terapia pela arte Executar terapia por reminiscncias Facilitar meditao Treinar tcnica de auto-sugesto Executar tcnica de imaginao guiada Prevenir uso de substncias Promover o coping eficaz Gerir o ambiente fsico Prevenir a fuga Diminuir a ansiedade Promover o comportamento adequado: relacionado com a auto-agresso

(foco) Processo de pensamento (status) alterado relacionado com Etiologia Ego subdesenvolvido Superego punitivo Atitude autocentrado, fechado sobre si mesmo Distores cognitivas do real Distores cognitivas do eu, percepcionando-o de forma negativa ou distorcida Alteraes neurobioqumicas (serotonina, dopamina) Interpretao inadequada do ambiente que o rodeia Interpretao inadequada do seu ambiente interno Hipovigilncia e distractibilidade Egocentricidade Obsesses Incapacidade em tomar decises, resolver problemas ou realizar novas aprendizagens Ruminaes negativas sobre si Utilize a tcnica da validao consensual e da clarificao p.e. isto Intervenes Sintomatologia

que quer dizer.? Pode explicar-me melhor.?Reforce e d nfase realidade. Fale sobre acontecimentos verdadeiros e pessoas reais Oferea reforo positivo, quando o doente mostrar evoluo positiva na sua forma de pensar Ensine a tcnica da paragem do pensamento quando os pensamentos irracionais prevalecerem Use o toque, de forma adequada Apoiar a famlia Diminuir a ansiedade Executar estimulao cognitiva Executar tcnica de reestruturao cognitiva Gerir o ambiente fsico: segurana Observar Aumentar a auto-estima Apoiar emocionalmente Executar terapia de orientao para a realidade Promover o controlo do comportamento Vigiar o delrio Vigiar alucinaes Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

NOC

Vigiar ideias de suicdio O doente consegue reconhecer os seus pensamentos, sentimentos e emoes O processo do pensamento reflecte uma interpretao real do seu ambiente interno e externo

(foco) Auto-agresso (status) risco de

relacionado com Etiologia Humor depressivo, sentimentos de desvalorizao Relacionamento parental/criana insatisfatrios Raiva interiorizada, superego punitivo e sentimentos de culpa irracionais Falhas sucessivas em atingir objectivos Sentimento adquirido de no ser merecedor de ajuda Sentimento de abandono por pessoas significativas Sentimentos de desesperana Interpretao incorrecta da realidade Efectuar declaraes directas ou indirectas de se querer matar Histria anterior de comportamento autodestrutivo e/ou tentativas de suicdio Tem plano de suicdio e pretende lev-lo a cabo (organiza a sua fina nesse sentido) Comportamento autodestrutivo e/ou atitudes activas com actos suicidas agressivos Auto-estima vulnervel Falta de esperana no futuro Questione directamente o doente sobre as suas intenes Pensa em auto-

Sintomatologia

Intervenes

muliar-se/matar-se? Como pensa fazer isso? Tem algum plano?Promova um ambiente seguro para o utente: remova objectos potencialmente perigosos (cortantes, cintos, gravatas, vidro, metais, frmacos, etc) Formular um contracto verbal com o utente: no se auto-inflingir durante um perodo de tempo especfico, renovvel por tempo indeterminado. Garantir que o doente procura ajuda (famlia, tcnicos, outros utentes) caso surjam pensamentos autodestrutivos. Procure que o doente no fique sozinho na enfermaria. Encoraje a verbalizao de sentimentos verdadeiros atravs da explorao da entrevista de suporte psicolgico: procure smbolos de esperana na sua vida Permita ao utente expressar sentimentos de fria dentro dos limites apropriados. Providencie um mtodo seguro para a libertao da hostilidade Procure habilidades de coping adaptativas para usar fora do hospital.

Identifique recursos comunitrios que o utente possa pode usar como sistema de suporte e aos quais pode pedir ajuda se surgir sentimentos autodestrutivos.

Oriente o utente para a realidade, conforme necessrio: referencie alteraes da percepo, pensamento, ou interpretaes destorcidas da realidade.

NOC

Tome ateno em no adoptar uma atitude de desaprovao e/ou desvalorizao das expresses de medo do utente. Muito importante, disponibilize tempo para estar com o utente. Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o ambiente fsico: preveno contra a violncia Isolar Observar: segurana Aumentar sensao de segurana fsica e psicolgica Apoiar emocionalmente Promover coping eficaz Promover o controlo do comportamento Vigiar o delrio Vigiar alucinaes Vigiar ideias de suicdio O doente no manifesta comportamentos autodestrutivos O doente no manifesta sentimentos e ideias autodestruitivas e/ou suicidas O utente manifesta recursos pessoais de enfrentamento dos impulsos autodestrutivos: o indica pessoas a quem possa pedir ajuda o utiliza a tcnica de desvio do pensamento

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

(foco) Interaco social (status) comprometida

relacionado com Etiologia Regresso do desenvolvimento Humor depressivo Sentimentos de desvalorizao Comportamentos egocntricos (que ofende os outros e desencorajar relacionamentos) Pensamento delirante Medo de falhar Perspectiva negativa de si mesmo Luto por resolver Tristeza, afecto aborrecido, ausncia de apoio de pessoas significativas (famlia, amigos, grupo) Isolamento, no mantm contacto visual Preocupao com os prprios pensamentos Aces repetidas e sem sentido Procura estar sozinho Assume posio fetal, de recolhimento Disponibilize tempo para estar com o doente. Respeite o seu silncio Desenvolva uma relao teraputica com contactos constantes e de atitude de aceitao. Mostre uma atitude positiva Depois do utente se sentir confortvel na relao individual, estimule a participao em actividades de grupo Aceite a deciso do utente em sair do grupo Ensine tcnicas de assertividade ajudando-o a ultrapassar o comportamento agressivo e/ou passivo: utilize o role play Oferea reforos positivos conforme a evoluo do doente no processo de socializao Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Apoiar a famlia Determinar metas mtuas Ensinar individualmente Aumentar a auto-percepo Executar terapia de grupo Prevenir suicdio Promover treino de competncias sociais Aumentar a auto-estima Aumentar sensao de segurana fsica e psicolgica

Sintomatologia

Intervenes

NOC

Apoiar emocionalmente Escutar activamente Facilitar sistema de suporte O doente demonstra vontade/desejo de socializar com outros O utente frequenta voluntariamente actividades de grupo O utente aproxima-se dos outros de forma apropriada e numa base de interaco individual

(foco) Sentimentos de impotncia (status) presente

relacionado com Etiologia Sentimento de desesperana Ambiente de sade Falta de feedback positivo

Feedback negativo consistenteProcesso de luto disfuncional Expresses verbais relativas a no ter controlo ou influncia sobre a sua situao No participao no cuidado o tomada de deciso quando os sentimentos surgem Expresses de dvida relativamente ao desempenho do papel Relutncia em expressar os sentimentos verdadeiros Apatia e dependncia em relao aos outros que pode resultar em: irritabilidade, fria, culpa, passividade

Sintomatologia

Intervenes Permita ao doente assumir responsabilidades relativamente ao seu autocuidado Auxilie o doente no estabelecer objectivos realistas Auxilie o doente a identificar reas da sua situao de vida que controla Auxilie o doente a identificar reas da sua situao de vida que estejam fora do seu controlo Encoraje a verbalizao dos sentimentos relacionados com esta incapacidade num esforo de lidar com os assuntos por resolver e aceitando os que no consegue mudar Identifique formas atravs dos quais o utente possa obter sucesso Oferea reforo positivo Apoiar na tomada de deciso Determinar metas mtuas Ensinar individualmente Aumentar a auto-percepo Executar terapia de grupo Promover esclarecimento de valores Executar terapia pela arte Negociar contrato teraputico Aumentar a auto-estima Apoiar emocionalmente Escutar activamente

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

NOC

Facilitar sistema de suporte Promover a auto-responsabilizao O utente verbaliza escolhas que faz relativas ao plano de manter controlo sobre a sua prpria vida O utente verbaliza sentimentos verdadeiros sobre a sua situao de vida das quais ele no tem controlo O utente capaz de verbalizar formas de resolver problemas de maneira adequada ao desempenho de papeis

(foco) Sono (status) alterado

relacionado com Etiologia Humor depressivo Alteraes bioqumicas Medos reprimidos Sentimentos de desesperana Medo de falhar Ansiedade (moderada a severa) Alteraes da percepo e do pensamento Estar acordado 30 minutos aps ter-se deitado (insnia inicial) o mais frequente nas perturbaes da ansiedade Acorda muito cedo e incapaz de adormecer (insnia terminal) o mais frequente nas perturbaes depressivas Excessivo bocejar e desejo fazer sestas durante o dia Hipersnia (dorme muito), utilizando o sono como um refgio ou escape. Vigiar o padro de sono do doente Desencorajar a dormir durante o dia, especialmente tarde Administrar teraputica hipntica antes do deitar Realizar exerccios de relaxamento Limitar a ingesto de cafena Na situao de hipersnia, estabelecer limites de permanncia no quarto Planear actividades estimulantes e de diverso ao longo do dia Explorar medos e sentimentos relacionados com o dormir (medo de morrer, de pesadelos, de ataques, etc) Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC NOC O doente dorme 6-8 horas por noite sem medicao O doente capaz de adormecer em 30 minutos aps deitar-se O doente lida com sentimentos de medo e outros em vez de procurar refgio no sono Assistir na dor Diminuir a ansiedade Ensinar individualmente Facilitar os sono Executar tcnica de imaginao guiada Facilitar meditao Gerir medicao Promover coping eficaz

Sintomatologia

Intervenes

Plano de Cuidados

A pessoa em situao de mania / hipomania

Coping noeficaz

Agitao

Risco de ferida traumtic a Pensame nto alterado

Sono

Mania Hipomania

Percep o alterada

Interac o social

Nutrio alterada

(foco) Agitao (status) presente

relacionado com Etiologia Luto disfuncional Alteraes bioqumicas Factores hereditrios Hiperactividade excessiva Raiva direccionada ao que o rodeia Ameaa ao autoconceito Alteraes da percepo e do pensamento Linguagem corporal: punhos fechados; expresses faciais; postura rgida; esforo intenso para se controlar Actos demonstrativos de agressividade, dirigida a objectos, pessoas ou ao prprio Verbalizaes hostis de ameaa, irritabilidade, inquietao Aumento da actividade motora, excitao Comportamento provocador: argumentativo; desafiador; exagerado; hipersensvel Repetio de verbalizaes, apelatividade, (queixas contnuas, pedidos, exigncias permanentes) 1 Hiperactividade 2 Inquietao 3 Agitao 4 Agressividade Intervenes Reduzir ao mximo a estimulao ambiental (pouca luz, pouco rudo, poucas pessoas, decorao simples) Observar de forma permanente o comportamento Restringir reas, acessos, ou contacto com objectos perigosos Em caso de agressividade, chamar ajuda de outros tcnicos Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples Administrar teraputica, ansioltica e/ou antipsictica Conteno mecnica se necessrio (caso a conteno ambiental, psicolgica e qumica no resulte) Vigilncia dos parmetros vitais e estado de conscincia 15/15 minutos Reduzir ao mximo a estimulao ambiental (pouca luz, pouco rudo, poucas pessoas, decorao simples) Observar de forma permanente o comportamento Restringir reas, acessos, ou contacto com objectos perigosos

Sintomatologia

NOC

Em caso de agressividade, chamar ajuda de outros tcnicos Transmitir uma atitude calma, assertiva, com tom de voz sereno, utilizando frases curtas e simples Administrar teraputica, ansioltica e/ou antipsictica Conteno mecnica se necessrio (caso a conteno ambiental, psicolgica e qumica no resulte) Vigilncia dos parmetros vitais e estado de conscincia 15/15 minutos Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o humor Assistir em situao de crise Atender no delrio Atender na alucinao Promover coping eficaz Isolar Facilitar sistema de suporte O doente capaz de verbalizar a sua fria de forma razovel No apresenta indcios de comportamentos violentos contra si prprio, terceiros ou objectos No apresenta hiperactividade

Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

(foco) Pensamento (status) alterado

relacionado com Etiologia Alteraes bioqumicas Factores hereditrios Necessidades dependentes no satisfeitas Ego imaturo Superego punitivo Alteraes da percepo e do pensamento Perdas no resolvidas Alteraes formais do pensamento: logorreia, fuga de ideias, Alteraes do contedo do pensamento: delrios de grandeza e/ou persecutrios, obsesses Interpretao pouco precisa do ambiente Comportamento social inadequado (desinibido) Gastos excessivos Desinibio sexual Distractibilidade fcil, deficits de ateno e concentrao Egocentrismo, dificuldade em verbalizar sentimentos Dificuldade em reter conceitos memria Intervenes No discuta, nem negue uma convico delirante. Use as seguintes tcnicas novos (aprendizagem) e armazenar novas

Sintomatologia

Dvida razovel eu acho que difcil acreditar nisso o Validao consensual isto que pretende dizer? o Clarificao: eu no percebi o que quis dizer, pode explicar melhor?o Insista e centre-se na realidade: eventos reais, datas reais, pessoas reais Desvie o doente da tendncia para insistir no delrio, procurando temas e assuntos concretos Proporcione reforo positivo quando o doente conseguir fazer crtica ao delrio Ensine tcnicas de gesto do delrio, por exemplo, parar o pensamento, desviar o pensamento Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC Administrar medicao Diminuir a ansiedade Assistir no controlo da raiva Gerir o humor Assistir em situao de crise Atender no delrio

NOC

Atender na alucinao Promover coping eficaz Isolar Facilitar sistema de suporte Restringir reas Os pensamentos do doente reflectem uma interpretao exacta da realidade O doente capaz de identificar pensamentos no baseados na realidade e de agir para os interromper

(foco) Ferida traumtica (status) risco de

relacionado com Etiologia NOC Doente no apresenta sinais de agitao psicomotora Doente no apresenta quaisquer sinais de leso fsica contradas em contexto de agitao psicomotora Hiperactividade extrema Comportamento destrutivo Agressividade Bate com a cabea, mos, ps ou outra parte do corpo contra a parede quando zangado e/ou frustrado Rpidas oscilaes do humor Dificuldade em controlar os seus movimentos Aumento da agitao Reduza os estmulos ambientais Limite as actividades de grupo Restringir o acesso a objectos perigosos Promover a realizao de actividades ldicas e ocupacionais adequadas situao actual do doente Administrar medicao conforme prescrio Tratar feridas Prevenir quedas Gerir o ambiente fsico Aumentar a sensao de segurana fsica e psicolgica Isolar Facilitar visita de pessoas significativas Aces (CIPE) habitualmente relacionadas sugeridas pela NIC

Sintomatologia

Intervenes

foco) Coping (status) no eficaz relacionado com Etiologia Vulnerabilidade pessoal Expectativas no satisfeitas Necessidades dependentes Negao de sentimentos de incapacidade Ego imaturo Baixa auto-estima Uso inadequado de mecanismos de defesa (uso excessivo da projeco) Alteraes no papel social Manipulao verbal Negao da depresso Incapacidade para adiar a gratificao: baixa tolerncia frustrao Identifique os ganhos secundrios do doente, perante o comportamento manipulador Estabelea limites para os comportamentos manipuladores, explicando esses limites ao doente e em conformidade com o que ficou decidido por toda a equipa No debata, negoceie ou tente fazer valer a razo com o doente perante o comportamento manipulador. Limite-se a expor quais so os limites e o que esperado do doente NOC O doente capaz de verbalizar aspectos positivos sobre si O doente aceita as responsabilidades dos seus comportamentos O doente no manipula terceiros para satisfazer as suas necessidades Reforce positivamente os comportamentos manipuladores Ajude o doente a identificar as consequncias dos seus comportamentos e a abster-se de tentar atribuir essas consequncias s aces de outros Ajude o doente a identificar aspectos positivos de si prprio a reconhecer os seus sucessos e a sentir-se bem com eles

Sintomatologia

Intervenes

4. Perturbaes da personalidadeObjectivos Identificar vrios tipos de perturbaes da personalidade. Formular diagnsticos de enfermagem para as pessoas com PP borderline. Descrever as intervenes de enfermagem adequadas para os comportamentos associados perturbao da personalidade borderline. Caracterizao do comportamento de auto-agresso. Descrever as intervenes de enfermagem para controlo do comportamento de autoagresso.

Bibliografia AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION (2002) DSM-IV-TR: manual de diagnstico e estatstica das perturbaes mentais. 4 ed. reviso de texto. Lisboa: Climepsi. Townsend, M. (2011). Enfermagem em Sade Mental e Psiquitrica: Conceitos de Cuidados na Prtica Baseada na Evidencia. 6 Ed. Loures: LUSOCIENCIA.

As alteraes da personalidade caracterizam-se por padres de percepo, de reaco e de relao que so relativamente fixos, inflexveis e socialmente desadaptados, incluindo uma variedade de situaes. Cada um tem padres caractersticos de percepo e de relao com outras pessoas e situaes (traos pessoais). Dito de outro modo, toda a gente tende a confrontar-se com situaes stressantes com um estilo individual, mas repetitivo. Por exemplo, algumas pessoas tendem a responder sempre a uma situao problemtica procurando a ajuda de outros. Outras assumem sempre que podem lidar com os problemas por si prprias. Algumas pessoas minimizam os problemas, outras exageram-nos. Ainda que as pessoas tendam a responder sempre do mesmo modo a uma situao difcil, a maioria propensa a tentar outro caminho se a primeira resposta for ineficaz. Em contraste, as pessoas com alteraes da personalidade so to rgidas que no se podem adaptar realidade, o que debilita a sua capacidade operacional. Os seus padres desadaptados de pensamento e de comportamento tornam-se evidentes no incio da idade adulta, frequentemente antes, e tendem a durar toda a vida. So pessoas propensas a ter problemas nas suas relaes sociais e interpessoais e no trabalho. As pessoas com alteraes da personalidade no tm, geralmente, conscincia de que o seu comportamento ou os seus padres de pensamento so desadequados; pelo contrrio, muitas vezes pensam que os seus padres so normais e correctos. Frequentemente, os familiares ou os assistentes sociais enviam-nos para receber ajuda psiquitrica porque o seu comportamento desadequado causa dificuldades aos outros. Por outro lado, as pessoas com alteraes por ansiedade causam problemas a si prprias, mas no aos outros. Quando as pessoas com alteraes da personalidade procuram ajuda por si mesmas (frequentemente, por causa de frustraes), tendem a pensar que os seus problemas so provocados por outras pessoas ou por uma situao particularmente difcilA perturbao da personalidade um comportamento desadaptado, que

Personalidade

Perturbaes da personalidade Dsm-iv-r Traos de personalidade padres permanentes de percepo, relacionamento e pensamento sobre o ambiente e a prpria pessoa, que so apresentados numa ampla variao de contextos sociais e pessoais (apa, 2000) Nas perturbaes da personalidade estes traos tornam-se inflexveis e mal adaptativos e causam um comprometimento funcional significativo ou um sofrimento subjectivo. um comportamento desadaptado, que resulta de um desenvolvimento ineficaz da personalidade. Os defeitos na personalidade afectam a forma como os seres humanos interpretam e respondem ao mundo em que vivem. Tem incio na adolescncia ou no incio da adultcia, estvel ao longo do tempo. No so geralmente tratados em instituies de cuidados agudos de psiquiatria, enquanto diagnstico primrio. Infelizmente as pessoas com perturbao da personalidade raramente recorrem a tratamento adequado, pois ou no tm conscincia da necessidade desse tratamento, ou no so levados a srio pela comunidade mdica.

DSM IV Distribui as perturbaes da personalidade em 3 grandes grupos: Grupo A personalidade Paranide pe