Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares...
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Endocardite infecciosa e infecção de corrente sanguínea relacionada a cateteres intravasculares
Fabiano MacedoResidente do segundo ano de clínica médica
Endocardite infecciosa
Considerações gerais
Conceito: processo inflamatório de etiologia infecciosa que acomete o endocárdio, particularmente valvar.
Incidência: Muito variável, dependente de etiologia. 10000-15000 por ano nos EUA
Fatores de risco Doença cardíaca reumática, cardiopatia congênita,
cardiopatia degenerativa, prolapso de valva mitral, drogas ilícitas IV, relacionados a cuidados de saúde (cirurgia, cateteres).
Agentes causadores Estreptococos, estafilococos, enterococos, BGN, outros.
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Patogênese
Lesão endotelial + hipercoagulabilidade > deposição de plaquetas e fibrina > endocardite trombótica não bacteriana > aderência bacteriana
Bacteremia > aderência ao endotélio > proliferação local > disseminação hematogênica
Endocardite infecciosa
Quadro clínico
Endocardite infecciosa
TABLE 63-5 -- Clinical Features of Infective Endocarditis
Symptoms Percent of Patients Signs Percent of Patients
Fever 80-85 Fever 80-90
Chills 42-75 Murmur 80-85
Sweats 25 Changing/new murmur 10-40
Anorexia 25-55 Neurological abnormalities[†] 30-40
Weight loss 25-35 Embolic event 20-40
Malaise 25-40 Splenomegaly 15-50
Dyspnea 20-40 Clubbing 10-20
Cough 25 Peripheral manifestations
Stroke 13-20 Osler nodes 7-10
Headache 15-40 Splinter hemorrhage (subungueal) 5-15
Nausea/vomiting 15-20 Petechiae 10-40
Myalgia/arthralgia 15-30 Janeway lesion 6-10
Chest pain[*] 8-35 Retinal lesion/Roth spots 4-10
Abdominal pain 5-15
Back pain 7-10
Confusion 10-20
Endocardite infecciosa
Diagnóstico
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
*Janela torácica ruim para ETT: DPOC, cirurgia torácica prévia, grande obeso.
Endocardite infecciosa
Estreptococos do grupo viridans
S sanguis, S oralis (mitis), S salivarius, S mutans, S morbillorum (Gemella)
Grupo S anginosus: S intermedius, anginosus, constellatus.
Tendência a formar abscessos e causar infecções disseminadas (artrite, osteomielite).
Terapia mais longa (?) Abiotrophia defectiva, Granulicatella e Gemella
Crescimento lento Tratamento semelhante a Enterococcus
S bovis Pesquisar lesão de mucosa colônica
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
*estreptococos do grupo viridans resistente a penicilina deve ser tratado com esquema semelhante a Enterococo.
Endocardite infecciosa
Considerações sobre outros Streptococcus
Consulta com infectologista Tratar com penicilina por 4 a 6 semanas Intervenção cirúrgica precoce (?)
Endocardite infecciosa
Staphylococcus aureus
Principal agente em paises desenvolvidos (maior contato com serviços de saúde)
Mortalidade: 25%-40% Usuários de drogas IV: válvula tricúspide
Endocardite infecciosa
Estafilococo coagulase-negativo
Material protético, prolapso mitral Indolente, boa resposta ao tratamento S. lugdunensis
Difícil identificação Doença perivalvar, infecção a distância
Endocardite infecciosa
*associação com gentamicina diminui tempo de bacteremia sem diminuir mortalidade.
*usar em doses divididas para tratar estafilococos.*tratar por 4 semanas, se endocardite não complicada.
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Disfunção valvar, lesões perivalvares Necessidade de intervenção cirúrgica Estafilococo coagulase negativo
Oxa-resistente até que se prove o contrário Gentamicina > outros aminoglicosídeos >
fluorquinolona Staphylococcus aureus
Condutas baseadas no tratamento para estafilococos coagulase-negativo
Endocardite infecciosa
Endocardite em prótese valvar
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Enterococos
E faecalis e E faecium. Penicilina ou vancomicina + aminoglicosídio
(gentamicina ou estreptomicina). Intervenção cirúrgica (controle de foco).
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
*nível sérico de estreptomicina: 20-35μg/ml, 1hora pós-infusão; <10μg/ml, no vale.
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
*dose da ceftriaxona: 4g/24h, divididas em duas doses.
Endocardite infecciosa
Bacilos gram-negativos
Grupo HACEK Bacilos gram-negativos Crescimento lento (2 semanas) Haemophilus, Actinobacillus,
Cardiobacterium, Eikenella, Kingella. 5-10% das endocardites comunitárias de
válvula nativa em não usuários de drogas IV. Ampicilina-sulbactam ou cefalosporina de 3a
ou 4a geração
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Outros BGN Usuários de drogas IV, prótese valvar, cirróticos. IC é comum. Mortalidade: 60-80% Enterobactérias
Salmonella (maioria), Serratia, E coli. Perfuração valvar, trombo atrial, miocardite. Alta mortalidade ATB + cirurgia Penicilina ou ampicilina ou cefalosporina 3ª geração +
aminoglicosídio (gentamicina 5mg/Kg/dia) por tempo prolongado. Pseudomonas
Drogas IV, fenômenos embólicos, IC, alta mortalidade (válvulas esquerdas, evolução aguda), intervenção cirúrgica
Tobramicina 8mg/Kg + penicilina anti-pseudomonas (piperacilina, ticarcilina, ceftazidima, cefepime) por 6 semanas.
Quinolona ? Carbapenêmico ?
Endocardite infecciosa
Endocardite com hemoculturas negativas Técnica de coleta e semeio, microorganismo de
crescimento lento ou não bacteriano, uso prévio de antibiótico.
Tratar microorganismos prováveis X toxicidade de ATB
Consultar especialista
Endocardite infecciosa
HMC negativa com uso prévio de ATB – valvula nativa Aguda: estafilococo Subaguda: estafilococo, estreptococo e
enterococo. HMC negativa com uso prévio de ATB – prótese
valvar Menos de 1 ano: vancomicina
Associar cefepime se menos de 2 meses. Mais de 1 ano: semelhante a valva nativa
adicionado de rifampicina
Endocardite infecciosa
Endocardite com hemoculturas negativas
HMC negativa sem uso prévio de ATB Bartonella sp, Chlamydia sp, Coxiella burnetti,
Brucella sp, Legionella sp, Tropheryma whippleii, e fungos (Aspergillus).
Vegetações não-infecciosas: SAF, mixoma atrial, endocardite marântica, trombo, secundárias a doenças do colágeno, outras.
Endocardite infecciosa
Endocardite com hemoculturas negativas
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite infecciosa
Endocardite fúngica
Candida e Aspergillus Prótese valvar e cateteres intravasculares Alta mortalidade TTT: fungicida + cirurgia Antifúngico oral após tratamento inicial
Endocardite infecciosa
Endocardite recorrente de valva nativa (tricúspide)
Infecção por HIV Estafilococo, Pseudomonas, fungos,
polimicrobina.
Endocardite infecciosa
Endocardite em usuários de drogas injetavéis
Tratamento cirúrgico
IC e endocardite Corrigir disfunção valvar TTT cirúrgico X TTT clínico 2-3% das valvas trocadas em vigência de EI infectam
IC + EI > mortalidade de até 50% EI fúngica, microorganismos resistentes a antimicrobiano,
gram-negativos em “coração esquerdo”, fenômenos embólicos nas primeiras 2 semanas de TTT.
Lesão valvar grave: perfuração, deiscência, abscesso, outros.
Relacionados a vegetação maior que 10mm no folheto anterior da mitral (I,B); vegetação persistente após evento embólico (IIa,B); aumento de vegetação durante tratamento (IIb,C).
Endocardite infecciosa
Endocardite e IC
Maior preditor de mortalidade Incidência: aórtica > mitral > tricúspide IC aguda: perfuração, ruptura de cordoalha,
deiscência, obstrução.
Endocardite infecciosa
Embolização
Incidência: 22-50% Primeiras 2 semanas de tratamento. Válvulas mitral (25%) e aórtica (10%). SNC (65%), pulmão, baço, extremidades,
intestinos, coronárias. Estafilococos, Candida, HACEK, Abiotrophia.
Endocardite infecciosa
Doença perivalvar
Incidência 10-40% em valvas nativas; 56-100% em próteses valvares
aórtica > mitral > tricúspide Comunicação entre câmaras, lesão muscular e
nervosa Quadro clínico: persistência de febre ou bacteremia,
agravamento de IC, bloqueio AV (aórtica), piora de sopro cardíaco, embolia recorrente.
*novo BAV: vpp de 88% para abscesso perivalvar, sens:45%.
ETE: sens:76-100%, espec:95% Avaliação cirúrgica em todos os casos.
Controle hemodinâmico e infeccioso.
Endocardite infecciosa
Abscesso esplênico
Complicação rara. Infarto esplênico: 40% das EI “esquerdas” > 5%
geram abscessos. Estreptococos e estafilococos. Dor em HCE, flanco E ou dorso. Febre
persistente. TC e RMN. Tratamento
Esplenectomia Drenagem pode ser utilizada
Endocardite infecciosa
Aneurisma micótico
Complicação embólica Bifurcação de vasos Estreptococos (50%) e estafilococos (10%) Intracraniano
Mortalidade: 60% ACM Cefaléia, deficit neurológico, irritação meníngea. Angiorressonancia e angiotomografia; angiografia (<5mm). TTT: cirúrgico X clínico (80% diminuem ou somem com ATB).
Extracraniano TTT: excisão e revascularização, enxerto (autólogo,
sintético) ATB por longo período
Endocardite infecciosa
Seguimento
Endocardite infecciosa
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Considerações gerais
Conceito: infecção de corrente sanguínea possivelmente atribuível a cateter intravascular, sem evidência de outro foco infeccioso.
Cateter intravascular: mais de 150 milhões usados por ano, nos EUA.
Incidência de ICSRCI: 80 a 250 mil por ano, nos EUA; 80000 em UTI; 28000 mortes.
Medidas de prevenção Lavar as mãos, precaução de barreira durante
inserção de cateteres, limpeza de pele com clorexidine, evitar sítio femoral para inserção e retirar cateteres desnecessários.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Quadro clínico
Totalmente inespecífico Febre, presença de secreção purulenta em sítio
de inserção de cateter, instabilidade hemodinâmica, alteração de leucograma.
S aureus, estafilococo coagulase-negativo, BGN, Candida.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Diagnóstico
Mesmo agente identificado em amostras de corrente sanguínea e de cateter
Corrente sanguínea + ponta de cateter, ou Corrente sanguínea + lúmen do cateter, associado a critério
quantitativo ou diferencial de tempo de crescimento critério quantitativo: cultura quantitativa cateter/sangue
periférico (UFC/ml) maior que 3, OU Diferencial de tempo de crescimento: amostra do cateter com
crescimento pelo menos 2 horas antes da amostra de sangue periférico, detectado por sistema automático.
* Amostras devem ter sido colhida ao mesmo tempo e conter a mesma quantidade de sangue.
Relação quantitativa entre amostras de diferentes lumens do cateter (maior que 3X): possível ICSRCI.
Em casos de impossibilidade de coleta de amostra venosa perférica.
PCR para patógenos principais(?)
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Hemocultura
Coletar antes de iniciar antimicrobiano Equipe especializada para coleta Cuidados com a pele e lúmen do cateter VPP e especificidade são altos em amostras de
veia periférica VPN é alto em amostras de veia periférica ou de
cateter
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – terapia empírica inicial
Usar vancomicina em esquema inicial (A-II) Cobertura para gram-negativo baseada na
susceptibilidade dos microorganismos locais (A-II)
Cefalosporina de 4ª geração, carbapenêmico, betalactâmico/inibidor de betalactamase associado ou não a aminoglicosídio.
Cobertura para BGN multi-resistente (A-II) Neutropênico, paciente muito grave, sabidamente
colonizado. Cateter femoral (A-II)
BGN e Candida
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Cobertura para candidemia Nutrição parenteral total, uso prolongado de
antibiótico de amplo espectro, neoplasia hematológica, transplantado de medula óssea ou órgão sólido, cateter femoral, colonização por Candida em múltiplos sítios (B-II).
Equinocandina Fluconazol
Em pacientes sem uso de azólicos nos últimos 3 meses e em lugares onde a incidência de C glabrata e C krusei seja muito baixa.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – terapia empírica inicial
Antibioticoterapia estendida 4-6 semanas:
pacientes com bacteremia/fungemia persistente por mais de 72 horas após retirada do cateter e terapia adequada.
Endocardite, tromboflebite supurativa. 6-8 semanas:
osteomielite
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – terapia empírica inicial
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Cateter central de longa permanência deve ser removido se:
Sepse grave, tromboflebite supurativa, endocardite, osteomielite.
Persistência de infecção de corrente sanguínea após 72h de ATB adequada.
Infecção comprovada por S. aureus, P. aeruginosa, fungo ou micobactéria.
Infecção de túnel ou “porta” do cateter sem ICSRCI Remoção do cateter + drenagem se necessário + ATB. ATB tópico em casos leves: mupirocina, cetoconazol.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – cateter
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Cateter central de curta permanência deve ser removido se:
S. aureus, BGN, enteococo, fungo e micobactéria. Eritema e purulência em local de inserção Na tentativa de salvar o cateter, as culturas
permanecem positivas após 72 horas de ATB. ICSRCI por germes de difícil tratamento
Bacillus, Micrococcus, Propionibacterium. Afastada a hipótese de contaminação (várias culturas
positivas) Cateter venoso periférico
Raramente relacionados a ICSRCI Removidos se sinais de flebite Imunocomprometido: gram e cultura (bactéria
aeróbias, fungo, micobactéria)
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – cateter
Cateter trocado por fio guia Cateter retirado é possivelmente infectado. Paciente com risco aumentado de complicação
mecânica durante passagem de novo cateter. Cultura de ponta de cateter retirado positiva: retirar
cateter implantado por fio guia e inserir novo cateter em outro local.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – cateter
Se apenas uma cultura do cateter é disponível e há suspeita clínica de ICSRCI, deve-se estabelecer tratamento para o microorganismo identificado.
ATB empírico Vancomicina + cobertura para BGN Cefazolina se S. aureus OXA-S Enterococo vanco-R: daptomicina ou linezolida
Remover cateter se: S. aureus, Pseudomonas sp, Candida sp. Trocar por fio guia (?)
Se a ICSRCI foi adequadamente tratada sem retirada do cateter, este:
deve ser trocado, mesmo que por fio guia, ou; deve receber terapia local por 10-14 dias.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – cateter para HD
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – cateter para HD
Objetivo ICSRCI em cateteres de longa permanência sem sinais de
infecção do túnel ou do sítio de saída. Sempre associada a terapia sistêmica (7-14d) Trocar solução no máximo a cada 48 horas (24h, se
cateter femoral). S. aureus (50%), Candida: não respondedores. Cultura do cateter positiva + cultura periférica negativa.
Pode ser oferecida apenas terapia local (10-14d). Vancomicina
Solução com concentração pelo menos 1000 vezes maior que o MIC.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – antibioticoterapia local em cateter
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – antibioticoterapia local em cateter
Antimicrobiano Minociclina, rifampicina.
Antissépticos Clorexidina, sulfadiazina de prata.
Favorável Diminui colonização, bacteremia, infecções
relacionadas a cateter (?). Desfavorável
Reações alérgicas, resistência bacteriana.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Manejo – uso de cateter impregnado
Particularidades dos patógenos
S. lugdunensis deve ser tratado com S. aureus. Coagulase-negativo; endocardite.
S. aureus Tratar por 4-6 semanas Terapia por curto período para cateter de longa
permanência: Não diabético, não imunossuprimido, cateter retirado, sem
dispositivos intravasculares protéticos, sem evidência de infecção a distância (30%), ETE sem endocardite, melhora nas 72h iniciais (importante preditor de complicações).
ETE após 5-7 dias de inicio da bacteremia. Se manter cateter: TTT local e sistêmico por 4 semanas. Se trocar por guia, usar cateter impregnado. Se apenas a cultura da ponta de cateter for positiva: tratar
por 5-7 dias.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre
prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.
Infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter intravascular
Particularidades dos patógenos
Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre
prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.
Particularidades dos patógenos
Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre
prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.
Particularidades dos patógenos
Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre
prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.
Particularidades dos patógenos
Enterococo ETE se: sinais de endocardite, bacteremia ou febre
prolongada, sinais de embolia pulmonar séptica, prótese valvar ou outro dispositivo intravascular.
Particularidades dos patógenos