EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR UM ELO DA CADEIA Ana...

Relatório de Estágio Mestrado Integrado em Medicina

EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR – UM ELO DA CADEIA Ana Sofia Teixeira da Cunha

Orientador : Prof. Dr. Humberto José da Silva Machado Co-Orientador: Dr. Luís Meira

Porto 2011

i

Resumo

Introdução: Desde 2009 que o INEM dá a oportunidade, a todos os interessados, de

frequentarem estágios observacionais nos seus diferentes meios e locais de trabalho.

O presente estágio apresenta uma carga horária total de 96 horas extra-curriculares,

distribuídas pelos meios SBV, SIV e VMER da Delegação Norte do INEM.

Objectivos: Como objectivo principal surge a observação da actuação dos profissionais do

INEM nos diferentes meios de auxílio às vítimas de doença súbita ou acidente.

Discussão: Nos países ocidentais cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-

respiratória súbita, sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino. Da constatação

desta realidade surge o conceito de Cadeia de Sobrevivência, que visa aumentar a

sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória.

Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50

anos (Krettek et al, 1998). Segundo o Relatório da Autoridade Nacional da Segurança

Rodoviária, em 2009 foram registados 35.484 acidentes de viação com vítimas, 737 das quais

mortais.

Na maioria das situações é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-

hospitalar com o objectivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes,

através da avaliação, estabilização adequadas e transporte das vítimas.

Conclusões: A abordagem da vítima de doença súbita ou trauma é transversal aos Meios INEM

frequentados, baseia-se na identificação de condições/lesões potencialmente fatais na

avaliação inicial da vítima pelo método ABCDE. O papel de cada Meio INEM está bem definido,

verificando-se que a gravidade do estado clínico da vítima condiciona a activação de meios

mais diferenciados, nomeadamente Ambulâncias SIV e VMER. Para além da experiência

académica adquirida, a frequência nos meios INEM, fez-me crescer a nível cívico e tomar

consciência da importância da colaboração com os Meios INEM enquanto cidadã. Sem dúvida

que foi uma experiência enriquecedora, que fortaleceu a minha convicção pessoal de que o

trabalho coordenado entre profissionais de saúde é um dos principais pilares para a prestação

de bons cuidados de saúde.

ii

Abstract

Introduction: Since 2009, INEM gives the opportunity, for all interested, to apply for

observational clerkships, in different workplaces and vehicles. The present clerkship has a

workload of 96 extra-curricular hours, distributed by Basic Life Support Ambulances (SBV),

Immediate Life Support Ambulances (SIV) and Medical Emergency and Resuscitation Car

(VMER) in the North Delegation of INEM.

Objectives: The main objective is the observation of INEM professionals’ actions and

procedures, assistance to the victims of sudden illness or trauma.

Discussion: In Western countries, about 15% of deaths are due to cardiopulmonary arrest, and

it’s more prevalent in males. From these findings, comes the concept of the Survival Chain,

which aims to improve the survival of the victims of cardiopulmonary arrest.

Trauma is the most frequent cause of death in individuals under 50 years old, being the traffic

accidents the major cause of trauma. According with the National Road Security Authority, in

2009 there were 35.484 traffic accidents with victims, 737 of which were deaths.

The majority of these situations need the intervention of the pre-hospital emergency

professionals with the objective to reduce the mortality and morbility associated to the injuries,

through evaluation, stabilization and transport of the victims.

Conclusions: The approach to the victims of sudden illness or trauma is similar in each INEM

ambulances and Medical car. It is based on the identification of conditions/lesions potentially

fatal, through the ABCDE method. The role of each team is well defined, as the clinical severity

of the victims rises, it conditions the activation of more differentiated help, such as Immediate

Life Support ambulance or VMER. Beyond the academic experience, the clerkship in INEM,

made me grow as a civilian and get consciousness of the importance to collaborate with INEM.

Undoubtedly, it was an enriching experience, strengthening my personal conviction that

coordinated work between healthcare professionals is one of the main pillares for providing

good healthcare services.

iii

Agradecimentos

Em primeiro lugar gostaria de prestar homenagem à grande força motriz da minha vida: o meu

Pai. Sem o seu incentivo e amor não conseguiria chegar tão longe, estando prestes a realizar o

sonho de uma vida.

Apesar de longe, não deixo de lembrar e homenagear a minha Mãe.

Quero agradecer ao meu namorado, Ricardo, que me acompanha nesta jornada há quase 4

anos. Que me “aturou” nos momentos mais difíceis, sem ele esta caminhada teria sido bem

mais atribulada.

Não esqueço o meu querido avô Ernesto, essa força da natureza que fintou um câncro de

mama lobular (!) com um sorriso nos lábios. És uma inspiração!

Quero agradecer à minha avó Graça ( a rezingona que adoro), à minha avó Ana (que é um

doce) e ao meu avó Valdemar.

Também quero agradecer aos meus tios (Paulo e Fátima) e aos meus primos (João, Nuno,

Gabriel e Martim).

Não menos importante, no meu coração, o meu irmão cassula, Joca, um obrigada por me

lembrares todos os dias o quanto é bom ser criança.

Também quero agradecer à Nani e à D. Alice, por não se terem esquecido de mim.

Quero agradecer à Tucha, cuja música me inspirou imenso, e também à D. Alzira.

Um agradecimento muito especial à Luisa Barros, pelos fins de tarde de estudo, pela

companhia nos fins de semana solitários, pelas boas palavras e ouvidos atentos. Não me

esqueço da Claúdia Ferreira, da Marília Hipólito e ainda da Marta Queirós.

Não esquecendo ainda os elementos da minha turma: Cátia Rodrigues, Daniel Carquejo,

Elisabete Brandão, Joana Relva e Sara Abreu. Que me receberam de braços abertos e com

quem foi um gosto trabalhar e partilhar tantas experiências.

Não menos importante agradeço ao Prof. Dr. Humberto Machado pelo atenção e interesse

neste trabalho e ao Dr. Luís Meira.

Sem os profissionais do INEM que acompanhei durante o estágio, este trabalho final não seria

possível, um enorme obrigado pela disponibilidade, ensinamentos (académicos e humanos), e

boa disposição durante os turnos.

Finalmente quero agradecer ao Dr. Neves dos Santos, por quem tenho grande consideração, e

à Drª Bela Pereira, por me ter mostrado que uma cirurgiã também pode ser médica da VMER.

iv

Siglas e Abreviaturas

A Via Aérea

AVC Acidente Vascular Cerebral

B Ventilação

Bpm Batimentos por minuto

C Circulação

CODU Centro de Orientação de Doentes Urgentes

Cpm Ciclos por minuto

D Disfunção neurológica

DAE Disfibrilhador Automático Externo

E Exposição com controlo de temperatura

EAM Enfarte Agudo do Miocárdio

ECG Electrocardiograma

EV Endovenoso

FA Fibrilhação Auricular

FC Frequência Cardiaca

FR Frequência Respiratória

GNR Guarda Nacional Republicana

HTA Hipertensão Arterial

IC Insuficiência Cardiaca

INEM Instituto Nacional de Emergência Médica

M Resposta Motora – Escala de coma de Glasgow

O Resposta Oral – Escala de coma de Glasgow

PA Pressão Arterial

PC Pares Craneanos

PCR Paragem Cardio-Respiratória

PSP Policia de Segurança Pública

SatO2 Saturação de Oxigénio

SAV Suporte Avançado de Vida

SBV Suporte Básico de Vida

SDR Sinais de Dificuldade Respiratória

SIEM Sistema Integrado de Emergência Médica

SIV Suporte Imediato de Vida

SU Serviço de Urgência

T Temperatura

v

TAE Técnico de Ambulância de Emergência

TCE Traumatismo Crânio-Encefálico

TVM Traumatismo Vertebromedular

TVP Trombose Venosa Profunda

UMIPE Unidade Móvel de Intervenção Psicológica de Emergência

V Resposta Verbal – Escala de coma de Glasgow

VIC Viatura de Intervenção em Catástrofe

VMER Viatura Médica de Emergência e Reanimação

vi

Índice

Pág.

Introdução 1

Objectivos e Motivação 1

A Emergência Médica Pré-Hospitalar 2

Relato de Activações

Estágio SBV Gaia 1

Estágio SIV Gondomar

Estágio VMER São João

Estágio VMER Gaia

6

6

11

15

19

Discussão 27

Conclusões 34

Bibliografia 38

Anexos

Anexo I – Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM

Anexo II – Certificado de Frequência no Estágio

40

1

Introdução

Desde 2009 que o INEM dá a oportunidade, a todos os interessados, de frequentarem estágios

observacionais nos seus diferentes meios e locais de trabalho.

O presente estágio apresenta uma carga horária total de 96 horas extra-curriculares,

distribuídas pelos meios SBV, SIV e VMER da Delegação Norte do INEM.

Tabela 1. Distribuição da Carga Horária do Estágio Observacional e Nº de Activações.

Meio Local Carga Horária (horas)

Nº de Activações

Activação por

Doença

Activação por

Trauma

Activação Abortada

SBV – Gaia 1

Vila Nova de Gaia

24 7 4 2 1

SIV – Gondomar

Gondomar 36 4 2 1 1

VMER – São João

Hospital São João

12 5 4 1 0

VMER – Gaia

Hospital Santos Silva

24 6 4 2 0

As actividades desenvolvidas e o parecer dos profissionais sobre a frequência no estágio foram

devidamente registadas nas Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM apresentadas em

anexo (Anexo I), bem como o Certificado de Estágio (Anexo II).

A selecção dos meios baseou-se na proximidade geográfica e no volume de activações.

O relato de activações constitui uma selecção dos casos observados, estando omissos os

casos clínicos referentes a activações abortadas, ou referentes a situações clínicas de simples

resolução.

Objectivos e Motivação

Como objectivo principal surge a observação da actuação dos profissionais do INEM nos

diferentes meios de auxílio às vítimas de doença súbita ou acidente. Através desta observação

pretende-se compreender:

As competências e âmbito de actuação de cada meio frequentado;

As diferenças logísticas e humanas de cada meio;

Os protocolos de actuação de cada meio;

A realidade da Emergência Pré-Hospitalar Portuguesa;

A abordagem e avaliação da vítima de doença súbita em contexto pré-hospitalar;

2

A abordagem e avaliação da vítima de acidente em contexto pré-hospitalar;

Relato das activações e casos clínicos.

Através deste estágio pretendo aumentar o conhecimento na área da Emergência Pré-

Hospitalar, tanto por motivos académicos como cívicos. O meu interesse crescente e a

possibilidade de construção da minha futura carreira médica na área de Emergência Médica foi

a grande motivação para a realização deste estágio.

3

A Emergência Médica Pré-Hospitalar

A primeira tentativa de organização de auxílio médico de urgência data de 1792, pelo cirugião e

chefe militar Dominique Larrey, durante o período das invasões napoleónicas, através da

prestação de auxílio médico no campo de batalha.

De facto o atendimento pré-hospitalar desenvolveu-se no meio militar, sendo mais tarde

adaptado ao contexto civil.

Em 1955, na França, foram criadas as primeiras unidades móveis de reanimação tendo como

objectivo inicial a assistência médica às vitimas de acidentes de viação e suporte de doentes

sujeitos a transporte inter-hospitalar.

Durante esta década, são redescobertas técnicas que passam a integrar os protocolos de

actuação na assistência às vítimas. Destaca-se o tratamento do choque (datado de 1870,

durante a Guerra Franco-Alemã, desenvolvido pelo Dr. V. Bergmann), a desfibrilhação (1901,

por Igelsrud) e as manobras de suporte básico de vida (referências bíblicas da ventilação boca

à boca; compressões torácicas utilizadas pela primeira vez por Mass em 1892). (Lopes et al,

1999)

Define-se, então, o conceito de atendimento pré-hospitalar como “toda e qualquer assistência

realizada directa ou indirectamente, fora do âmbito hospitalar, através dos diversos meios e

métodos disponíveis, com uma resposta adequada à solicitação. Esta pode ir do simples

conselho ou orientação médica, ou ao envio de uma viatura de suporte básico ou suporte

avançado de vida ao local de ocorrência, visando a manutenção da vida e/ou minimização das

sequelas.” (Fontanella et al, 1992)

Neste contexto, existem princípios fundamentais no atendimento pré-hospitalar:

1. O auxílio médico urgente é uma actividade importante no âmbito da Saúde Pública;

2. As intervenções devem ser rápidas, eficazes e com meios adequados;

3. A abordagem de cada vítima deve ser, simultaneamente, médica, operacional e

humana;

4. As responsabilidades de cada profissional e as inter-relações com os demais devem ser

estabelecidas claramente;

5. A qualidade dos resultados depende, na sua maioria, da competência dos profissionais;

6. A acção preventiva dever ser um complemento da acção de urgência.

Os princípios éticos dos sistemas de ajuda médica urgente europeus e mundiais, obedecem

aos princípios fundamentais dos Direitos Humanos e baseiam-se na Autonomia, Beneficiência,

Não Malificiência e Justiça Distributiva, tal como nos outros campos da Medicina (Declaração

de Lisboa,1990).

4

O SIEM

Em Portugal, o atendimento pré-hospitalar dá os primeiros passos em 1965, com a criação do

número nacional de emergência “115”, com o objectivo inicial de socorrer vítimas de acidentes

de viação.

Com a evolução do atendimento pré-hospitalar, surge, em 1981 o SIEM, sendo este um

conjunto de entidades (PSP, GNR, INEM, Bombeiros, Cruz Vermelha Portuguesa, Hospitais e

Centros de Saúde) cooperantes com o objectivo de prestar auxílio às vítimas de doença súbita

ou acidente. Sendo o INEM a entidade do Ministério da Saúde responsável pela coordenação

do seu funcionamento em Portugal Continental.

Fig. 1 Evolução do atendimento pré-hospitalar em Portugal

Actualmente, os pedidos de socorro são feitos através do Número Nacional de Emergência

“112”, caso estes sejam de ordem médica, são encaminhados para o CODU da respectiva

região. Em 2009 foram atendindas, em média, 3.925 chamadas por dia resultando em 2.144

activações diárias (Relatório de Actividades INEM 2009). Os CODU são importantes elos na

cadeia de sobrevivência e compete-lhes atender e avaliar, no mais curto espaço de tempo os

pedidos de socorro recebidos, com o objectivo final de determinar os recursos mais adequados

e necessários a cada situação. Assim sendo, são os CODU de cada região que coordenam os

meios de socorro (motas, ambulâncias, viaturas médicas, helicópteros) de acordo com:

1. A situação clínica das vítimas;

2. A proximidade do local de ocorrência;

3. A acessibilidade ao local de ocorrência.

5

O papel dos CODU estende-se durante todo o processo de atendimento pré-hospitalar,

efectuando, ainda, a selecção e preparação da recepção hospitalar das diferentes vítimas.

Os Meios

Os CODU dispõem de diversos meios de socorro, sendo estes, activados consoante a situação

de emergência:

1. Motas SBV;

2. Ambulâncias SBV;

3. Ambulâncias SIV;

4. VMER;

5. Helicópteros de Emergência Médica;

6. UMIPE;

7. VIC;

8. Hospital de Campanha.

No âmbito do estágio efectuado, importa a abordagem das competências e estrutura das

Ambulâncias SBV e SIV, e VMER.

Ambulâncias SBV

O seu principal objectivo visa a estabilização da vítima de doença súbita ou acidente, que

necessite de assistência durante o transporte para a unidade hospitalar. A tripulação é

composta por 2 Técnicos de Ambulância de Emergência, treinados a aplicar medidas de

suporte básico de vida, quando necessário.

Fig.2 Saco de Via aérea e Trauma Ambulância SBV.

Fig.3 Ambulância SBV. Fig.4 DAE e Aspirador de Secreções Ambulância SBV.

6

Ambulâncias SIV

Diferem das Ambulâncias SBV na constituição da tripulação, na qual integram 1 Enfermeiro e 1

Técnico de Ambulância de Emergência. Diferem igualmente nas competências de prestação de

cuidados de saúde. As Ambulâncias SIV constituem um meio que permite a prestação de

cuidados diferenciados, tais como manobras de SAV e outros procedimentos invasivos,

estando estes devidamente protocolados. Desta forma garante-se uma melhor assitência pré-

hospitalar em situações de maior gravidade, quando não existe um Médico ou VMER

disponível.

VMER

Este é um veículo de intrevenção pré-hospitalar que possibilita o transporte rápido de uma

equipa médica ao local de ocorrência, consistindo numa extenção do Serviço de Urgência

Hospitalar à comunidade.

A equipa é constituída por 1 Médico e 1 Enfermeiro e a viatura possui equipamento de SAV. O

seu principal objectivo é a estabilização pré-hospitalar, encaminhamento e acompanhamento

da vítima até ao local mais adequado.

O exercício das funções exige equipas com formação específica dentro das competências de

cada meio.

Fig.5 Monitor, Perfusor e Ventilador da Ambulância SIV

Fig.6 Ambulância SIV Fig.7 Mochila de Via Aérea e Trauma Ambulância SIV

7

Relato das Activações

Estágio SBV Gaia 1 (22/11/2010)

8h00

Sexo masculino, 44 anos.

Activação: Dor torácica, dificuldade respiratória e perda de força muscular nos membros

inferiores.

Local: Via pública.

À chegada, doente sentado na via pública, consciente ( orientado no tempo e no espaço),

pouco colaborante. Refere dor torácica no hemitórax direito e dispneia.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2

Avaliação:

A- Via aérea patente sem corpos estranhos, apresenta hálito etílico;

B- FR= 24; sem SDR; SatO2= 95% (ar ambiente);

C- PA= 139/102 mmHg com pulso radial palpável, rítmico e amplo, FC= 94;

D- Glasgow=15 (O-4; V-5; M-6), pouco colaborante, agitado, humor deprimido; pupilas

isocóricas; PC sem alterações;

E- Roupas molhadas.

Glicemia capilar= 137 g/dL

Actuação:

Administração de O2 com máscara (3L/min). Transporte para S.U. Hospital Santos Silva

Triagem de Manchester: Amarelo

10h07


Activação: Dispneia.

Local: Domícilio.

Idoso, vive sozinho, refere dispneia de esforço, sensação de frio intensa e arrepios desde o dia

anterior.

Antecedentes: FA com hipocoagulação (Varfarina), Fumador há 60 anos.

8

Avaliação:

A- Via aérea patente;

B- FR= 21 cpm, com tiragem supra-clavicular; SatO2= 80% (ar ambiente), cianose das

extremidades marcada, cianose lábios e lobúlos das orelhas;

C- PA= 129/101 mmHg, pulso radial palpável arrítmico e amplo, FC variável entre 90 e 100

bpm;

D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6), colaborante pupilas isocóricas e PC sem alterações;

E- T auricular= 35,3 ºC.


Actuação:

Administração de O2 máscara facial (10L/min) e transporte para o S.U. do Hospital Santos

Silva.

Triagem Manchester: Laranja

11h00

Sexo feminino, 84 anos.

Activação: Queda no domicílio.

Local: Domicílio.

Idosa autonóma nas actividades da vida diária, vive sozinha. Encontrada caída no chão do

domicílio envolta em dejectos. Refere urgência urinária durante todo o fim de semana, hoje

queda ao levantar-se da cama. Nega perda de consciência, refere impossibilidade em levantar-

se por dor no ramo da coxa direita.

Antecedentes: IC; Asma; Diabetes Mellitus tipo 2; Obesidade; Hipocoagulada por TVP na perna

direita.

Avaliação:


B- FR= 16cpm; sem SDR; SatO2= 94% (ar ambiente);

C- PA= 145/90 mmHg; pulso radial palpável rítmico e amplo; FC= 90bpm;

D- Glasgow =15 ( O-4; V-5; M-6); consciente, colaborante, agitada, PC sem alterações,

sem sinais focais;

E- Edema do ramo da coxa direita com dor à pressão e mobilização activa ou passiva do

membro.

9

Glicemia capilar= 175 g/dL em jejum.

Actuação:

Imobilização em maca de vácuo e transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva.

Triagem Manchester: Laranja.

10

Estágio SBV Gaia 1 (23/01/2011)

11h34



Local: Domicílio.

Familiar refere que a vítima se encontra mais prostada que o habitual, com sinais de

dificuldade respiratória. Refere ainda que a vítima teve um internamento hospitalar por

Pneumonia há cerca de 3 semanas.

Antecedentes: Demência (Alzheimer); Diabetes Mellitus tipo 2 com atingimento de orgãos-alvo

( Arteriopatia periférica); Medicação habitual: Janumet®; Glicazida; Risperidona.

Avaliação (pela VMER):

A- Via aeréa patente;

B- FR= 24 cpm, SatO2= 51% (O2 2L/min) por óculos nasais, SDR com tiragem supra-

clavicular e uso dos músculos acessórios da respiração, cianose periférica das

extremidades. Respiração ruidosa. Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular

diminuído, com roncos dispersos por todos os campos pulmonares;

C- PA= 139/98 mmHg; FC= 68 bpm; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal;

D- Glasgow = 8 (O-2; V-2; M-4), pupilas isocóricas;

E- Taxilar= 37,4 ºC.

Glicemia capilar = 483mg/dL

Pedida a colaboração da VMER.

Actuação:

Aspiração de secreções; Administração de O2 por máscara facial a 10L/min; Administração por

nublização de Atrovent ®;

Reavaliação:

B- SatO2= 73%;

C- FC= 130-140 bpm.

Transporte para o S.U.Hospital Santos Silva. No Hospital, a vítima faz paragens ventilatórias e

entra em PCR. Não são iniciadas manobras de SAV.

11

14h30


Activação: Queda da própria altura por síncope.

Local: Domicílio.

À chegada, a doente já se encontrava consciente, referia dor à mobilização activa e passiva do

membro superior esquerdo, e membro inferior esquerdo.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; AVC prévio; HTA; IC; Medicação Habitual: Tromalyt®;

Sinvastatina; Starlix®; Lasix®; Ex-Forge®; Glucopage®; Epinitril®; Cordaron®; Concor®;

Amiadorona; Pentoxifilina.

Avaliação:


B- FR= 15 cpm; Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular presente em todos

os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;

C- PA= 80/60 mmHg; Pulso regular e rítmico; FC= 64 bpm;

D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), Pupilas isocóricas, Hemiparésia direita (sequela de

AVC);

E- Sem escoriações ou outras lesões visíveis. Dor à mobilização activa e passiva do

membro superior e inferior esquerdos.

Glicemia capilar= 380 mg/dL

Actuação:

Imobilização do membro superior esquerdo com tala, transporte para o S.U. do Hospital Santos

Silva.

12

Estágio SIV Gondomar (24/11/2010 e 25/11/2010)

18h14


Activação: Atropelamento.


Atropelamento por veículo ligeiro a baixa velocidade (± 25 Km/h) com queda para a berma da

estrada.

À chegada, a vítima não estava imobilizada, encontrava-se sentada no interior da ambulância

dos bombeiros voluntários. Doente refere dor na região subclavicular direita, nega perda de

consciência.

Antecedentes: HTA; Diabetes Mellitus tipo 2.

Avaliação:

A - Via aérea patente;

B- FR= 24cpm; sem SDR; SatO2= 98% (ar ambiente); Auscultação pulmonar: murmúrio

vesicular presente, sem ruídos adventícios;

C- PA= 159/100mmHg; pulso radial palpável, ritmíco e amplo; FC= 100bpm;

D- Glasgow= 15 (O-4; V-5; M-6);pouco colaborante e agitado, pupilas isocóricas, PC, sem

alterações, força muscular estremidades 5/5. Taxa Alcoolemia= 0,10;

E- Possível fractura do terço médio da clavícula direita, escoriação do lobo da orelha

direita.


Actuação:

Protocolo SIV: Abordagem do Politraumatizado: Imobilização da vítima enquanto sentada;

Administração de O2 por máscara facial (3L/min); Transporte para o S.U. Hospital Geral de

Santo António.

Triagem de Manchester: Laranja.

13

Estágio SIV Gondomar (13/03/2011)

12h15


Activação: Alteração do Estado de Consciência.

Local: Domicílio.

À chegada, vítima visivelmente prostrada e taquipneica. Esposa refere deterioração

progressiva do estado geral desde Dezembro de 2010, com dependência quase total para as

actividades da vida diária. Mais prostrado desde o dia anterior, fez um pico febril (38,5ºC) que

cedeu ao Paracetamol.

Antecedentes: Alcoolismo; Fumador (2 maços/dia); Arteriopatia periférica ( Bypass aorto-

bifemoral); IC; Quisto pancreático drenado cirurgicamente.

Avaliação:


B- FR= 38 cpm; Extremidades cianosadas, tiragem supra-clavicular e intercostal; SatO2 =

50% (ar ambiente); Auscultação Pulmonar: murmúrio vesicular presente sem ruídos

adventícios;

C- PA= 77/53 mmHg; pulso radial pálpavel, rítmico e pouco amplo; FC= 93 bpm; ECG 12

derivações: Ritmo sinusal;

D- Glasgow = 10 (O- 3; V- 2; M-5), prostrado, pouco colaborante, pupilas isocóricas, PC

sem alterações, sem sinais focais;

E- Cianose mais acentuada nas extremidades; Extremidades dos membros inferiores com

alterações tróficas: Hiperqueratose ungueal; Cicatriz de laparotomia.T axilar =36,8ºC.

Glicemia capilar= 307 g/dL.

Actuação:

Protocolo SIV: Alteração da Consciência: Introdução de catéter intravenoso; Administração de

NaCl 0,9% 100 mL + 500 mL (600 mL EV); Administração de O2 por máscara de alta-

concentração (15L/min).

Reavaliação:


14

B- FR= 38 cpm; Extremidades pálidas, tiragem supra-clavicular e intercostal; SatO2= 91%

(15L/min);

C- PA= 97/74 mmHg; pulso radial pálpavel, rítmico e pouco amplo; FC= 93 bpm;

D- Glasgow = 10 (O- 3; V- 2; M-5), prostrado, pouco colaborante;

E- Palidez cutânea.

Actuação:

Transporte para o S.U. do Hospital Geral de Santo António.


15

Estágio VMER São João (29/11/2010)

9h40


Activação: Hipoglicemia

Local: Domicílio

À chegada, Glasgow de 8 (O-2; V-2; M-4); Glicemia capilar = 35 g/dL após a admnistração de

glicose oral pela equipa SBV do INEM. Segundo os familiares, a doente jantou às 20h do dia

anterior e fez a toma de insulina após a refeição, não tomou pequeno-almoço.

Antecedentes: Alzheimer; HTA, Diabetes Mellitus tipo 2 insulinotratada, pacemaker.

Medicação: Lasix®; Tromalyt®; Insulotard® 20+0+18.

Avaliação:


B- FR= 12 cpm; SemSDR; SatO2= 97% (ar ambiente);

C- PA= 170/98 mmHg; pulso radial palpável; FC= 86; ECG 12 derivações: Ritmo sinusal

sem alterações.

D- Glasgow = 8 (O-2; V-2; M-4); pupilas isocóricas;

E- Sem alterações.

Actuação:

Introdução de cateter endovenoso periférico e administração de 3 ampolas de glicose

hipertónica em bólus. Perfusão com soro glicosado a 5%.

Glicemia capilar = 170 g/dL e Glasgow de 12 (O-3; V-4; M-5).

Hipótese de diagnóstico: Hipoglicemia por insulinoterapia.

Transporte para o S.U. do Hospital São João.

12h02


Activação: Acidente de viação com 2 vítimas encarceradas.


16

À chegada, acidente a velocidade elevada (± 90 Km/h), choque lateral entre viatura ligeira e

pesado. Vítimas em imobilização no interior da viatura, pelos bombeiros voluntários, e

transporte em plano duro.

Avaliação:


B- FR= 15 cpm; Sem SDR; SatO2= 97% (ar ambiente);

C- PA= 155/98 mmHg; pulso radial palpável, rítmico e amplo; FC= 61 bpm, Auscultação

cardíaca normal;

D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, PC sem alterações, Força muscular

extremidades 5/5;

E- Corte superficial com 1cm de comprimento, sangrante à pressão, na região supra-

clavicular esquerda; escoriação no dorso da mão esquerda.

Actuação:

Introdução de catéter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Soro

Glicosado a 5%; Administração de O2 por máscara facial (6L/min).

Transporte para S.U. Hospital Geral de Santo António.

13h32


Activação: Inconsciência.

Local: Domícilio.

Familiares referem que a vítima se encontrava desorientada no tempo e no espaço e sem

resposta a estímulos verbais. À chegada a vítima apresenta-se vígil, nega dor torácica,

dispneia, vómitos, sudorese. Refere cefaleia holocraniana, sem outros sintomas.

Antecedentes:HTA; Diabetes Mellitus tipo 2; Cardiopatia isquémica com doença dos 3 vasos;

EAM hà 7 anos.

Avaliação:


B- FR= 14 cpm; sem SDR; SatO2= 100% (ar ambiente); Auscultação Pulmonar: murmúrio

vesicular presente, sem ruídos adventícios;

17

C- PA= 120/52 mmHg; pulso radial palpável rítmico; FC= 51bpm ( bradicardia relativa);

ECG 12 derivações: Ritmo sinusal com bloqueio completo ramo direito, sobreponível ao

ECG da consulta de Cardiologia; Auscultação Cardíaca normal;

D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6); colaborante; PC sem alterações, sem sinais focais;


Actuação:

Introdução catéter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Administração

NaCl a 0,9% EV; Administração de O2 com máscara facial (6L/min).

Transporte pela SIV de Gondomar para o S.U. do Hospital de Santo António.

18h45


Activação: Taquicardia.

Local: Rendez-vous SBV Valongo.

Vítima com queixa de agravamento súbito da dispneia.

Antecedentes: Tuberculose pulmonar na infância; Bronquiectasias; Insuficiência Respiratória

Crónica tipo 2 (Oxigenioterapia no domicílio); Cirurgia cardiotorácica, aguarda transplante

pulmonar.

Avaliação:


B- FR= 24 cpm; SDR com tiragem supra clavicular, SatO2= 90% (6L/min); Auscultação

Pulmonar: roncos audíveis em todos os campos pulmonares e diminuição global do

murmúrio vesicular;

C- PA= 150/90 mmHg; pulso radial palpável, rítmico e regular; FC= 151 bpm; ECG 12

derivações: Taquicardia sinusal; Auscultação Cardíaca sem sopros, S1 e S2

hipofonéticos;

D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6); agitação psicomotora; pupilas isocóricas; PC sem

alterações;

E- T auricular 39,5ºC.

Actuação:

18

Introdução cateter endovenoso periférico; Administração de Paracetamol EV; Nublização com

Salbutamol (baixa dose), Brometo de Ipatrópio e O2 a 4L/min.

Reavaliação após administração de fármacos:

FC= 134 bpm

PA= 138/69 mmHg

FR= 24 cpm

SatO2= 95%

Transporte para o S.U. do Hospital São João.

Triagem Manchester: Laranja e activação Via Verde Sépsis.

19

Estágio VMER Gaia (30/1/2011)

19h37


Activação: Lipotímia presenciada.

Local: Domicílio.

À chegada, presença dos Bombeiros Voluntários de Coimbrões, lipotímia já recuperada.

Vítima refere cefaleia e dor abdominal súbitas, acompanhadas de tonturas e náuseas,

sintomas estes que precederam a lipotímia. Os familiares da vítima referem perda de

consciência durante aproximadamente 5 minutos.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; IC; Bloqueio de ramo direito antigo; Cirurgia Cardio-

Torácica. Medicação Habitual: Ácido acetilsalícilico; Lasix®; Residon®, Aprovel®.

Avaliação:


B- FR= 15 cpm, SatO2= 95% (ar ambiente), Sem SDR, sem cianose; Auscultação

Pulmonar: murmúrio vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos

adventícios;

C- PA= 129/84 mmHg; FC= 84 bpm; pulso rítmico e regular; ECG 12 derivações :Rítmo

sinusal sem supra ST, Bloqueio de Ramo Direito.

D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, PC conservados, sem sinais focais;


Glicemia capilar= 136 mg/dL.

Actuação:

Transporte para o Hospital Santos Silva pelos Bombeiros Voluntários de Coimbrões, dado não

se terem verificado sinais de alarme, a vítima não foi acompanhada pelo médico da VMER.

20

Estágio VMER Gaia (6/2/2011)

10h30


Activação: PCR.

Local: Domicílio.

À chegada da VMER, encontrava-se a equipa SBV de Gaia 2 em manobras de SBV há cerca

de 15 minutos. Segundo os familiares da vítima, esta encontrava-se arreactiva há cerca de 50

minutos.

Antecedentes: HTA; Diabetes Mellitus tipo 2; Medicação Habitual: Folicil®; Alopurinol;

Concor®; Olmetec®; Aerius®; Lasix®; Tromalyt®; Cozar®; Omeprazol.

Avaliação:

A- Via aerea patente;

B- Sem ventilação espontânea, extremidades cianosados;

C- Sem pulso, DAE – assistolia há 15 minutos;

D- Glasgow = 3 (O-1; V-1; M-1).

Actuação:

São suspensas as manobras de SBV, por se encontrar em assistolia documentada hà 15

minutos e por se encontrar arreactivo há pelo menos 50 minutos não são iniciadas manobras

de SAV. Feita a verificação do óbito pelo médico da VMER.

12h20



Local: Domicílio.

Vítima alectuada, totalmente dependente nas actividades da vida diária. Cuidadora refere que

desde o dia anterior a vítima se encontra mais prostrada e menos reactiva, com sinais de

dificuldade respiratória e cianose das extremidades.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; HTA; história de AVC; Pneumonia há 3 semanas com

internamento hospitalar.Medicação Habitual: Lasix®; Tromalyt®; Residon®; Cozar®;

Omeprazol.

21

Avaliação:


B- FR= 20cpm, SatO2 = 69% (10L/min); Com tiragem supraclavicular e intercostal, cianose

e diminuição da temperatura das extremidades; Auscultação Pulmonar : murmúrio

vesicular globalmente dimínuido, roncos dispersos pelos campos pulmonares.

C- PA= 80/50 mmHg; Pulso periférico pouco amplo, acelerado e rítmico; FC= 132

bpm;ECG 12 derivações: Taquicardia sinusal, sem outras alterações do traçado;

D- Glasgow = 6 (O-1; V-2; M-3), Pupilas isocóricas;

E- T axilar= 37,8º C, pele visivelmente desidratada;


Actuação:

Administração de O2 com máscara de alto-concentração (15L/min); Introdução de cateter

venoso periférico administração de NaCl a 0,9% EV.

Reavaliação:


B- FR= 20cpm, SatO2 = 85% (15L/min); Com tiragem supraclavicular e intercostal, cianose

e diminuição da temperatura das extremidades; Auscultação Pulmonar : murmúrio

vesicular globalmente dimínuido, roncos dispersos pelos campos pulmonares;

C- PA= 95/60 mmHg; Pulso periférico pouco amplo, acelerado e rítmico; FC= 132 bpm;

ECG 12 derivações: Taquicardia sinusal, sem outras alterações do traçado;

D- Glasgow = 6 (O-1; V-2; M-3), Pupilas isocóricas.

E- T axilar= 37,8º C, pele visivelmente desidratada.

Hipóteses de Diagnóstico: Pneumonia.

Transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva.


15h17


Activação: Trauma por acidente de viação com perda de consciência.


22

Acidente de viação, vítima condutora de veículo motorizado de duas rodas, vítima foi

projectada, não usava capacete.

Há chegada vítima já se encontrava imobilizada em plano duro. Bombeiros Voluntários de

Valadares referem perda de consciência durante cerca de 10 minutos.

Avaliação:


B- FR= 15 cpm, SatO2= 100% ( ar ambiente); sem SDR; Auscultação Pulmonar : murmúrio

vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;

C- FC= 96 bpm, PA= 130/96 mmHg; ECG 12 derivações: ritmo sinusal, sem alterações do

traçado;

D- Glasgow = 15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais

focais;

E- Ferida corto-contusa do mento; escoriações nas regiões malar e nasal da face; dor no

joelho direito à mobilização activa e passiva, escoriação do joelho direito; Sem

alterações da grade costal e sem dor associada;


Actuação:

Limpeza e desinfecção da ferida corto-contusa do mento e escoriações da face e joelho direito.

Transporte para o S.U. do Hospital Santos Silva; dado a estabilidade clínica da vítima esta não

foi acompanhada pelo médico da VMER até ao Hospital.

17h46


Activação: Suspeita de Enfarte Agudo do Miocárido.

Local: Centro de Saúde de São Cosme – Gondomar.

Vítima ter-se-á dirigido ao Serviço de Atendimento Permanente do Centro de Saúde de São

Cosme, por uma dor précordial com irradiação para o braço esquerdo, intensidade 7/10, com

duração superior a 30 min. O médico de serviço efectuou tratamento sintomático com

Paracetamol EV, Nitrato sublingual, administração de O2 por máscara facial (5L/min) sem

melhoria da sintomatologia.

Antecedentes: Diabetes Mellitus tipo 2; HTA; Hipercolesterolemia; Medicação habitual:

Sinvastatina; Diamecron®; Ramipril.

23

Avaliação:


B- FC= 20 cpm; SatO2= 100% (5 L/min); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio

vesicular presente em todos os campos pulmonares, sem ruídos adventícios;

C- FC= 100 bpm, PA= 139/97 mmHg; ECG 12 derivações: Ritmo sinusal sem alterações

do traçado nomeadamente sem supra ST;

D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6), pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais

focais;

E- Dor à mobilização activa e passiva do braço esquerdo.

Glicemia capilar = 270 mg/dL.

Actuação:

Transporte para o S.U. do Hospital Geral de Santo António com acompanhamento médico.

Hipótese de Diagnóstico: Provável traumatismo do braço esquerdo ou grade costal que

mimetizou dor típica de Enfarte agudo do miocárdio.


19h25

Activação: Acidente de viação com duas viaturas, com 4 vítimas, 3 das quais encarceradas.

Local: Via pública, Auto-estrada A29 junto à estação de Serviço de Ovar.

Vítima 1


À chegada, a vítima encontrava-se em processo de imobilização pelos Bombeiros Sapadores

de Vila Nova de Gaia, consciente, refere ter adormecido ao voltante.

Antecedentes: Sem antecedentes médicos de relevo.

Avaliação:


B- FR= 15 cpm; SatO2= 100% (ar ambiente); Sem SDR; Auscultação Pulmonar: murmúrio

vesicular presente e simétrico em todos os campos pulmonares, sem ruídos

adventícios;

24

C- FC= 100 bpm; PA= 123/94 mmHg; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal, sem

alterações do traçado;

D- Glasgow =15 (O-4; V-5; M-6); pupilas isocóricas, sem alterações dos PC, sem sinais

focais, força dos membros superiores e inferiores preservada;

E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax direito e cervicalgia.


Actuação:

Administração de O2 por máscara facial (5L/min); Introdução de cateter venoso periférico e

administração de 1 ampola de glicose hipertónica EV; Administração de Paracetamol EV.

Vítima 2


Encontrava-se com o cinto de segurança no momento do acidente. Encarcerada na viatura, por

impossibilidade de abertura das portas.

Antecedentes: Sem antecedentes médicos relevantes.

Avaliação:




adventícios;

C- FC= 90 bpm; PA= 113/85 mmHg; ECG 12 derivações : Ritmo sinusal, sem alterações

do traçado;



E- Sem dor à mobilização dos membros ou dor na grade costal.


Actuação:

Tranquilização da criança e transporte para o Hospital.

25

Vítima 3



impossibilidade de abertura das portas.

Antecedentes: Paraplegia por acidente à cerca de 6 anos.

Avaliação:




adventícios;

C- FC= 97 bpm; PA= 130/89 mmHg; ECG 12 derivações : Ritmo sinusal, sem alterações

do traçado;


focais, força dos membros superiores preservada;

E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax esquerdo. Sem abaulamentos da grade

costal.

Glicemia capilar: 128mg/dL.

Actuação:

Administração de O2 por máscara facial (2 L/min); Introdução de catéter venoso periférico,

administração de Paracetamol IV.

Transporte para o Hospital.

Vítima 4



impossibilidade de abertura das portas. Por precaução, a vítima foi imobilizada no interior da

viatura e removida para o plano duro.

Antecedentes: Sem antecedentes médicos de relevo.

26

Avaliação:




adventícios;

C- FC= 120 bpm; PA= 130/89 mmHg; ECG 12 derivações : Taquicardia sinusal, sem

alterações do traçado;



E- Dor à palpação da grade costal no hemitórax direito. Sem abaulamentos da grade

costal. Cervicalgia.


Actuação:

Administração de O2 por máscara facial (5L/min); Introdução de cateter venoso periférico e

administração de Paracetamol EV.

Transporte para o Hospital.

27

Discussão

A Vítima de Doença Súbita

Segundo estatísticas espanholas, as patologias que mais motivam a activação dos serviços de

emergência médica pré-hospitalar são do foro cardiovascular e neurológico.

Patologias cardiovasculares como doença coronária isquémica, alterações do rítmo e

insuficiência cardíaca são factores de risco para paragem cardio-respiratória. O seu

prognóstico é reservado, especialmente no contexto extra-hospitalar, em que as taxas de

sobrevivência global variam entre 2-8% em diferentes séries. Quando a paragem cardio-

respiratória ocorre em ambiente hospitalar, a taxa de sobrevivência aumenta para cerca de

15% (Marenco, 2001).

Nos países ocidentais, cerca de 15% das mortes é devida a paragem cardio-respiratória súbita,

sendo mais prevalente nas vítimas do sexo masculino.

Tabela 2. Causas de Paragem Cardio-Respiratória (Marenco,2001)

Causas de Paragem Cardio-Respiratória

Isquémica Enfarte Agudo do Miocárdio

Doença Cardiovascular não

Isquémica

Cardiomiopatias

Disrítmias

Doença Cardíaca Hipertensiva

Insuficiência Cardíaca Congestiva

Não Cardíacas Trauma (choque hemorrágico)

Choque Hipovolémico

Intoxicação (fármacos, drogas de abuso)

Afogamento

Embolia Pulmonar

Pneumotórax Hipertensivo

Da constatação desta realidade surge o conceito de Cadeia de Sobrevivência, que visa

aumentar a sobrevivência das vítimas de paragem cardio-respiratória.

28

Fig.9 Cadeia de Sobrevivência (INEM).

Face a uma situação de paragem cardio-respiratória, o seu rápido reconhecimento e o pedido

de socorro precoce, através da activação do SIEM pelo 112, constituem o primeio elo da

cadeia. Em contexto pré-hospitalar, todos os cidadãos são o “primeiro elo da cadeia”, sendo

importante que a sociedade tome consciência que este gesto pode salvar vidas.

Na prestação de auxílio à vítima, é necessária a existência de condições de segurança. Na sua

presença deve ser avaliado o nível de consciência da vítima. Caso esta não responda ao

chamamento ou à dor, passa-se à activação do SIEM pelo 112.

Enquanto se aguarda pela ajuda diferenciada, é essencial a abertura da via aérea (Fig.9),

inspecção da cavidade oral por objectos estranhos e ,caso seja possível, a sua remoção.

Fig.9 Técnicas de Abertura da Via Aérea.

Seguidamente deve-se VER, OUVIR e SENTIR a respiração da vítima num período máximo de

15 segundos. Caso se verifique que a vítima não respira assume-se que esta se encontra em

Paragem Cardio-Respiratória, iniciando-se o ciclo de compressão:ventilação (30:2), até à

chegada da âmbulancia e acesso à desfibrilhação. As compressões deverão ser efectuadas ao

rítmo de 100 por minuto (5 ciclos) de forma a afundar a grade costal em 5 cm.

29

Os ciclos de compressões:ventilações devem ser continuados até que:

1. A vítima volte a ter pulso;

2. Chegue ajuda diferenciada;

3. O socorrista entre em exaustão;

4. Seja declarado o óbito da vítima por um médico.

O acesso à desfibrilhação precoce representa um aumento da sobrevida das vítimas de

paragem cardio-respiratória. Diversos estudos revelam que por cada minuto sem tratamento, a

probabilidade do sucesso de desfibrilhação diminui entre 7 a 10%. Na situação inversa, a

desfibrilhação no 1º minuto após paragem, apresenta uma taxa de sobrevivência de cerca de

90% (Nichol et al,2008). Outros estudos demonstraram que, na ausência de desfibrilhação

imediata, as manobras de SBV permitem ganhar tempo até à chegada de ajuda diferenciada,

mantendo a integridade neurológica e cardíaca. Nesta perspectiva, o benefício mais

significativo nos primeiros 10 minutos após paragem cardio-respiratória (Vaillancourt et al,

2008).

A desfibrilhação externa consiste na aplicação de um choque eléctrico, ao nível da parede

tóracica de forma a que a corrente eléctrica gerada cause a despolarização de todo o músculo

cardíaco. Com este procedimento, pretende-se a restauração do ritmo sinusal. Os ritmos

desfibrilhavéis são a Fibrilhação Ventricular e a Taquicardia Ventricular sem pulso.

Os dispositivos de DAE são capazes de fazer análise de rítmo e aplicação de choque, sem que

seja necessária decisão médica e interpretação dos dados clínicos pelo operador.

Face ao impacto positivo na sobrevivência das vítimas, a iniciativa da implementação de um

Programa DAE, que permite a utilização de DAE em locais públicos por leigos, tornou-se

pertinente. Em Agosto de 2009, a implementação do Decreto-Lei 188/2009 veio regularizar

esta situação, sendo o INEM a entidade responsável pela regulação da actividade DAE, no

âmbito da definição, organização, coordenação e avaliação das actividades de emergência

médica pré-hospitalar. Ao INEM compete ainda o licenciamento dos dispositivos DAE, tanto no

SIEM como nos locais públicos, bem como a monitorização e fiscalização de cada acto DAE,

de forma a garantir que este é efectuado por um operador certificado para tal.

A aplicação de manobras de SBV e uso do DAE muitas vezes são suficientes na reversão da

paragem cardio-respiratória, no entanto são necessárias manobras de suporte adicionais de

forma a aumentar a sobrevida das vítimas e a protecção de orgãos nobres, nomeadamente

cérebro e coração. Neste contexto surgem as manobras SAV, consideradas cuidados de saúde

diferenciados que devem ser aplicados por equipas (SIV e VMER) devidamente certificadas e

treinadas para tal.

30

A Vítima de Trauma

Os traumatismos são a causa de morte mais frequente em indivíduos com idade inferior a 50

anos, principalmente devido a acidentes de viação (Krettek et al, 1998).

Segundo o Relatório da Autoridade Nacional da Segurança Rodoviária, em 2009 foram

registados 35.484 acidentes de viação com vítimas, 737 das quais mortais. O total de vítimas

contabilizadas foi de 47.151 ( 43.790 feridos ligeiros e 2.624 feridos graves).

Na maioria das situações, é necessária a intervenção dos profissionais de emergência pré-

hospitalar com o objectivo de minimizar a morbimortalidade associada às lesões resultantes,

através da avaliação e estabilização adequadas e transporte das vítimas.

Em situações de acidente, nomeadamente de viação, a maioria das vítimas apresenta lesões

de dois ou mais sistemas de orgãos que constituem, para a vítima, um risco de mortalidade

acrescido, sendo definidas como politraumatizadas (Krettek et al, 1998).

Os traumatismos tóracicos contribuem para a mortalidade das vítimas politraumatizadas devido

à dificuldade de avaliação da sua gravidade, especialmente em meio pré-hospitalar. Por vezes

os sinais clínicos clássicos de lesão torácica major estão ausentes o que conduz a atrasos na

avaliação e tomada de decisão (Lee et al, 2007).

Tabela 3. Lesões Torácicas Potencialmente Fatais (adaptado Manual SIV)

Lesões Torácicas potencialmente fatais

Obstrução das vias aéreas inferiores

Pneumotórax aberto

Pneumotórax Hipertensivo

Hemotórax maciço

Volet Costal

Tamponamento cardíaco

As vítimas de trauma que apresentem fractura de 3 ou mais costelas associada a um tórax

instável, possuem um risco aumentado de mortalidade. Lesões como a contusão pulmonar e

hemotórax maciço também estão associadas a maior mortalidade, sendo o hemotórax um

marcador de mau prognóstico (Valerio et al, 2010).

No contexto da vitíma politraumatizada co-existe, frequentemente, traumatismo abdominal. O

principal problema é a dificuldade de controlo da hemorragia que, normalmente, exige

tratamento cirúrgico. Em 60% dos casos, a hemorragia tem origem esplénica (Krettek et al,

1998).

31

Em ambiente pré-hospitalar, as prioridades são a estabilização das funções vitais e a

identificação do choque. Sendo lesões cujo tratamento é essencialmente cirúrgico o transporte

da vítima para o Hospital deverá ser o mais rápido possível.

As fracturas e lesões dos tecidos moles são igualmente frequentes e apresentam um espectro

variável, que se estende desde as escoriações a lesões de gravidade crescente,

potencialmente fatais.

Tabela 4. Lesões dos tecidos moles e extremidades (adaptado Manual SIV)

Lesões dos tecidos moles e

extremidades

Equimoses e Hematomas

Escoriações e Feridas

Queimaduras

Fracturas

Lesões articulares

Esfacelos

Amputações

As perdas sanguíneas importantes dão-se muitas vezes por fracturas, nomeadamente, de

ossos longos. No entanto, as fracturas da cintura pélvica são as que condicionam hemorragias

de maior volume com maior risco de instabilidade hemodinâmica e choque.

Tabela 5. Perdas Sanguíneas Estimadas (adaptado Manual VMER)

Osso Fracturado Volume Estimado (L)

Fémur 1 - 1,5 L

Ossos da Perna 0,5 – 1 L

Ossos do Antebraço 0,25 L

Bacia Instável 2 – 3 L podendo atingir os 5 L

Os traumatismos cranioencefálicos são uma causa importante de morbimortalidade isolada nas

vítimas de trauma. A abordagem das vítimas de TCE no pré-hospitalar visa evitar dano

secundário. Este ocorre quando as necessidades metabólicas das células neuronais

lesionadas, mas ainda funcionantes, não são supridas adequadamente e acabam por

degenerar.

Assim sendo, a Hipercapnia, a Hipóxia e a Hipotensão devem ser combatidas de forma a

manter as células neuronais lesadas ainda funcionantes viáveis (Krettek et al, 1998).

32

Na sequência de acidente de viação pode ocorrer traumatismo vertebromedular. A sua

abordagem inicial é extremamente importante, já que a imobilização ou mobilização incorrectas

podem condicionar agravamento da lesão (inviabilização da recuperação, conversão de lesão

medular parcial em completa). Em primeira instância, a vítima deverá ser sempre imobilizada,

assegurando-se a estabilidade cervical com a aplicação de colar cervical. Deve ser

assegurada a imobilização da restante coluna vertebral através da colocação de um plano

duro, ou colete de extracção caso a vítima se encontre sentada. A mobilização da vítima

deverá ser sempre feita em bloco, de forma a evitar a movimentação da coluna vertebral.

As consequências de um TVM dependem do nível medular da lesão e do grau desta (parcial vs

completa). O choque neurogénico apresenta-se como uma complicação do TVM por lesão do

Sistema Nervoso Autónomo, que ocorre em lesões medulares altas (acima de T4). Este ocorre

devido à perda de controlo autónomo da frequência cardíaca (bradicardia) e do tonús muscular

(vasodilatação) condicionando um choque do tipo distributivo. A vasodilatação periférica

também provoca a perda de calor, sendo importante o controlo da temperatura nestes

indivíduos.

Em suma, a abordagem da vítima politraumatizada em ambiente pré-hospitalar visa a

identificação precoce de situações potencialmente fatais, a ressuscitação e estabilização da

vítima (quando possível), bem como o seu rápido transporte para o Hospital.

A chave na abordagem pré-clínica é a manutenção do equilíbrio entre as necessidades e o

fornecimento de oxigénio, que frequentemente se encontra alterado, em virtude da hipovolémia

e das lesões teciduais. Dá-se, assim, prioridade à Ventilação eficaz e à Circulação adequada.

O transporte das vítimas deverá ser tão rápido quanto possível, tendo sempre em mente o não

causar dano secundário que possa agravar o estado clínico da vítima.

33

Tabela 6. Critérios de Gravidade para Triagem de Vítimas Politraumatizadas (Riderauzins et al,2008)

Critérios de Vittel

Avaliação Critérios de Gravidade

Variáveis Fisiológicas Escala de Glasgow < 13

Saturação de Oxigénio < 90%

Pressão arterial sistólica < 90 mmHg

Elementos Cinéticos Ejecção do veículo

Outro passageiro falecido no mesmo acidente

Projecção > 6 m

Vítima projectada ou encarcerada

Apreciação global ( deformação do veículo,

velocidade estimada, ausência de cinto de

segurança)

Explosão

Lesões Anatómicas Traumatismo penetrante

Volet costal

Queimaduras graves, inalação de fumo

Fractura ossos da pelve

Suspeita de lesão vertebromedular

Amputação Traumática

Isquemia aguda de membro

Reanimação Pré-hospitalar Ventilação assistida

Reposição volume > 1000 mL colóide

Catecolaminas

Factores Demográficos e Co-

morbilidades

Idade > 65 anos

Insuficiência Cardíaca ou Doença Coronária

Insuficiência Respiratória

Gravidez (2º ou 3º Trimestre)

Discrasias sanguíneas

34

Conclusões

A abordagem da vítima de doença súbita ou trauma é transversal aos Meios INEM

frequentados, baseia-se na identificação de condições/lesões potencialmente fatais na

avaliação inicial da vítima pelo método ABCDE.

Fig. 10 Dinâmica da Avaliação ABCDE.

O exame inicial é rápido (não devendo exceder 5 minutos), sendo realizado novamente

sempre que algum tratamento ou procedimento é efectuado, quando há deterioração do

estado clínico da vítima e na avaliação secundária mais detalhada.

A passagem de dados ao CODU é obrigatória em todos os Meios INEM, esta consiste na

transmissão das informações relativas ao episódio, tais como:

Identificação do episódio de activação;

Identificação da vítima;

Antecedentes patológicos relevantes;

Avaliação da vítima segundo a metodologia ABCDE;

Procedimentos efectuados;

Desfecho.

A

B

CD

E

Via aérea

Ventilação

Circulação Disfunção

Neurológica

Exposição com

controlo de

temperatura

35

Para além da transmissão de dados, os profissionais do INEM recorrem ao CODU para

aconselhamento, orientação ou pedido de um meio mais diferenciado em determinadas

situações.

Segundo o Relatório de Actividades do INEM de 2009, a média de activações diárias dos

Meios Ambulância INEM ronda as 1.978, contrastando com a média de 159 activações diárias

do Meio VMER. Durante a frequência do estágio, esta diferença não foi perceptivel,

provavelmente devido ao menor número de turnos frequentados nos Meios SBV do que nos

restantes (SIV e VMER) e também devido ao maior número de Ambulâncias SBV existentes

em comparação com os Meios VMER.

O papel de cada Meio INEM está bem definido, verificando-se que a gravidade do estado

clínico da vítima condiciona a activação de meios mais diferenciados, nomeadamente

Ambulâncias SIV e VMER.

As Ambulâncias SBV destinam-se à estabilização e transporte de doentes que necessitem de

assistência médica durante o transporte. Os 2 Técnicos de Ambulância de Emergência estão

habilitados a aplicar medidas de SBV e dispõem desse equipamento. Não sendo profissionais

médicos, não se encontram autorizados a efectuar procedimentos invasivos ou administração

de fármacos. Caso a situação clínica se agrave, os TAE deverão informar o CODU e actuar de

acordo com as orientações do Médico e/ou aguardar a chegada de um Meio mais

diferenciado.

O Projecto SIV surgiu em 2007, com o objectivo de melhorar a assistência às populações, em

regiões onde os meios pré-hospitalares mais diferenciados (VMER) não se encontram

disponíveis em tempo útil, sendo assim uma forma de ultrapassar alguns constrangimentos

logísticos e humanos. Devido à possibilidade do Enfermeiro poder efectuar alguns

procedimentos médicos (devidamente protocolados pelo INEM), como Via aérea avançada (por

exemplo), surgiu alguma polémica em volta do Projecto SIV, tendo sido considerado um “acto

criminoso do INEM” pela Ordem dos Médicos em 2007.

Apesar da polémica gerada aquando do seu nascimento, fica bem definida a importância dos

Meios SIV nas áreas remotas de Portugal, não se devendo substimar a qualidade da formação

dos Enfermeiros afectos ao Projecto. Penso que o Projecto SIV obedece ao princípio ético da

“Justiça Distributiva”, sendo uma forma válida e segura de estabilização e transporte de vítimas

na ausência da VMER.

A VMER destina-se ao transporte de uma equipa de emergência, constituida por 1 Médico e 1

Enfermeiro, ao local de ocorrência. Funcionando como uma extensão do Serviço de Urgência

Hospitalar, a sua activação está dependente do estado clínico da vítima, ou seja, se este

necessita de cuidados de saúde diferenciados (Tabela 7).

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Tabela 7 Situações Clínicas com necessidade de Accionamento da VMER. (Adaptado Manual VMER).

Accionamento da VMER

Obstrução das Vias Aéreas Hipoglicemia

Paragem Cardio-respiratória Queimados Graves ou Multivítimas

Disrritmias - Peri-Paragem Cardiorrespiratória Overdose por Opiáceos

Cardiopatia Isquémica Intoxicação por Inibidores da Colinesterase

Edema Agudo do Pulmão Intoxicação por Paraquato

Acidentes de Submersão Emergências Obstétricas

- Parto iminente e tripulação da ambulância sem

formação no local

-Hemorragia Vaginal

- Convulsões (risco de eclâmpsia)

- Casos Particulares

- Retenção da cabeça

- Distocia de ombros

Reacção Anafilática Emergências Pediátricas

- Paragem Cardio-respiratória

- Falência Respiratória Iminente

- Falência Circulatória Iminente

- Alterações do Estado de Consciência

Asma Moderada ou Grave Traumatismos Moderados a Graves

Hemorragia Digestiva Emergências Neurológicas

- Convulsões

- Alterações do estado de consciência

Nos turnos frequentados, foi vísivel esta articulação entre os Meios INEM, nomeadamente

entre as Ambulâncias SBV e SIV e a VMER.

Para além desta dinâmica, é de destacar a coordenação de todos os organismos do SIEM,

com maior impacto nos acidentes de viação. Estes são constantes nas estradas portuguesas e

são uma importante causa de morbimortalidade e, na grande maioria das vezes, associadas a

multivítimas. Nestes casos é extremamente importante a cooperação da Polícia, Bombeiros e

Meios INEM, de forma a prestar socorro às vítimas de forma segura e eficaz.

Aproximadamente 500.000 pessoas entram em paragem cardio-respiratória todos os anos na

Europa. Segundo o Conselho Europeu de Ressuscitação, o ínicio de manobras SBV por

cidadãos aumenta a taxa de sobrevivência global 2 a 3 vezes, podendo ser salvas mais de

100.000 vidas por ano. Este impacto extremamente positivo na comunidade mostra a

importância da formação de civis em SBV e a sensibilização da população para a correcta

actuação perante uma situação de PCR.

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Para além da experiência académica adquirida, a frequência nos meios INEM, fez-me crescer

a nível cívico e tomar consciência da importância da colaboração com os Meior INEM enquanto

cidadã.

Outro aspecto importante desta experiência foi a constatação das diferenças do contacto com

as vítimas em contexto pré-hospitalar ou hospitalar. Para além das eventuais questões de

segurança que possam surgir, o contacto com as vítimas ocorre numa esfera mais pessoal, já

que é feito, muitas vezes, nas suas residências ou locais de trabalho, em circunstâncias de

extrema fragilidade quer física, quer emocional.

Durante o estágio, foi perceptível o elevado grau de confiança depositado, pelas vítimas e/ou

familiares, nos profissionais de saúde do INEM.

A relevância das competências de comunicação torna-se evidente nos casos de óbito, pela

necessidade de esclarecimento dos familiares do porquê da suspensão, ou não iniciação, de

manobras de ressuscitação.

Além de ter aprofundado conhecimentos na área de emergência pré-hospitalar, este estágio

permitiu-me aumentar a minha consciência social e reconhecer que em Portugal existem

indivíduos que vivem em condições de extrema pobreza e abandono, principalmente os idosos.

Sem dúvida, foi uma experiência enriquecedora, que fortaleceu a minha convicção pessoal de

que o trabalho coordenado entre profissionais de saúde é um dos principais pilares para a

prestação de bons cuidados de saúde.

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Anexos

Anexo I – Fichas de Realização de Estágio em Meio INEM

Anexo II –Declaração de Frequência no Estágio

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