EMERGÊNCIA PRE E HOSPITALAR

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM PRE HOSPITALAR E EM UNIDA DES DE EMERGÊNCIA A emergência é uma especialidade, cuja complexidade e diversidade de situações exigem conhecimento e treinamento especifico de uma equipe multidisciplinar. No Brasil e em outros países do mundo o atendimento de emergência cresce em importância na estruturação dos sistemas de saúde pública e privada, levando em consideração os aspectos éticos e legais do atendimento de emergência. Estes atendimentos guardam peculiaridades próprias do serviço e representam um desafio para reformulação da assistência á saúde, através da:

- disseminação do conhecimento de primeiros socorros e formação de socorristas junto á população. (BLS – Suporte Básico de Vida)

- ampliação do atendimento pré-hospitalar (serviços de resgates) nos centros urbanos e rodovias federais e municipais (SAMU, Corpo de Bombeiros).

- melhoria dos recursos diagnósticos terapêuticos dos estabelecimentos assistenciais de saúde, e capacitação técnica dos profissionais - Suporte Avançado de Vida (ACLS – para urgências clinicas e ATLS – para vitimas de trauma)

As atividades dos serviços de emergência são realizadas por uma equipe multiprofissional. Cada componente da equipe deve conhecer sua função especifica, os fins a atingir e o modo de interagir com os demais profissionais (pessoal médico, de enfermagem e ainda de pessoal de serviços de apoio). Todos em conjunto mantêm um objetivo comum, que é o restabelecimento do paciente. Os serviços de emergência impõem um ritmo de trabalho stressante e com freqüência a necessidade de se tomar decisões rápidas. A demora ou a inabilidade na atenção exigida pode gerar irreparáveis danos ao cliente Para os diversos tipos de alterações súbitas de saúde, as unidades deverão estar equipadas (recursos humanos, físicos e de material), estruturadas para as atividades de diagnósticos e tratamento. PRINCIPIOS ORGANIZATIVOS

– Acesso – Disponibilidade de recursos – humanos, físicos e de material – Qualidade do atendimento – equipe qualificada para a atividade de emergência. - Economia de escala de funcionários das diversas áreas

OBJETIVOS

• Identificar prontamente urgências e emergências - condições de risco de vida. • Organizar processo de trabalho e espaço físico do PS. • Reduzir superlotação (esclarecimento da população sobre a hierarquização do atendimento). • Informar aos clientes e familiares a expectativa de atendimento e tempo de espera. • Esclarecer à comunidade a forma de atendimento de urgências e emergências. • Acolhimento responsável e resolutivo

RESULTADOS ESPERADOS

• Diminuição do risco de mortes evitáveis. • Extinção da triagem por pessoal não qualificado. • Priorização de acordo com critérios clínicos e não por ordem de chegada. • Obrigatoriedade de encaminhamento responsável com garantia de acesso à rede de atenção. • Aumento da eficácia do atendimento com redução do tempo de espera a partir de uma definição mais nítida dos processos, atribuições e competências envolvidas nessas situações. • Identificação de casos que se agravam se o atendimento for retardado. • Diminuição da ansiedade dos profissionais e usuários. • Melhoria das relações interpessoais. • Padronização de dados para estudos, pesquisas e planejamentos.

� EMERGÊNCIA Constatação médica de condições de agravo a saúde que impliquem em risco eminente de vida ou sofrimento intenso exigindo, portanto atendimento médico imediato . Tais agravos à saúde põem em risco determinadas funções vitais..

� URGÊNCIA Ocorrência imprevista de agravo a saúde com ou sem risco potencial de vida cujo portador necessita de assistência médica imediata. O risco de vida na urgência é descrito como real ou potencial. O atendimento hospitalar de emergência ou urgência deve levar em conta todas as condições momentâneas relativas ao estado geral do cliente, alterações clínicas e risco potencial. Poderemos atender melhor, se identificarmos com precisão as necessidades de cada ocorrência

As definições de urgência e emergência são ambíguas e amplas. Os critérios para a procura de unidades de pronto atendimento são ás vezes equivocados, criando fluxos distorcidos e gerando grande demanda de clientes, com maior ônus para os próprios clientes e para o SUS. Uma das diretrizes do Sistema Único de Saúde é a hieraquirzação dos serviços preconizando as unidades básicas como porta de entrada do usuário. Esta hierarquização estabelece fluxo de clientes em três níveis crescentes de complexidade: - nível primário – procedimentos simplificados e de baixa complexidade praticados em ambulatórios. São as Unidades Básicas de Saúde (UBS) via de acesso formal aos demais níveis. - nível secundário – procedimentos de maior complexidade, praticados em hospitais, ambulatórios de especialidades e unidades de pronto atendimento. São as UPAS ou PA. - nível terciário – constituído por hospitais, muitos vinculados as universidades com procedimentos de média e alta complexidade, servindo de referência para os demais níveis. O fluxo de usuários do SUS deve obedecer a hierarquia dos serviços. A ocorrência de desvios desse fluxo pode representar uma situação indesejada, afetando a qualidade dos programas e serviços ofertados pelo sistema. ESTRUTURA DE UMA UNIDADE DE EMERGENCIA Localização e planta física - área de fácil acesso, sinalizadas e com entradas livres de obstáculos, garantindo facilidade e segurança ao acesso e fluxo com segurança dos clientes. A unidade de emergência deve garantir a circulação interna adequada e livre de obstáculos, bem como, facilitar o acesso dos pacientes ao C.C., UTI, Serviço de radiologia. Manter estreito entrosamento com outras unidades de apoio técnico e diagnóstico terapêutico - laboratório, banco de sangue, entre outros e dispor de ambiente com conforto e privacidade e áreas reservadas, para o contato dos familiares com a equipe após o atendimento na sala de emergência e centro cirúrgico Perfil da Equipe de Enfermagem na Emergência Dada as características das atividades, a equipe de enfermagem, deve estar preparada para atuar em situações de stress, que exijam decisão rápida e acertada.

� Saber avaliar e identificar problemas estabelecendo prioridades para o atendimento � Ter conhecimento científico e habilidade técnica � Conhecer os protocolos e normatizações da Unidade - padronização nos passos do atendimento

de uma emergência. � Ser dinâmico, ágil e saber trabalhar em equipe, mantendo-se colaborativa e atuante � Ter postura de otimismo, confiança e ânimo para transmitir ao paciente; � Saber considerar os aspectos éticos e legais do atendimento de emergência

Formação do Profissional - devem receber cursos de capacitação com metas a desenvolver: - competências essenciais junto às equipes, para a realização de tarefas profissionais nos âmbitos:

dos conhecimentos, das habilidades técnicas / psicomotoras e das habilidades relacionais / psico - afetivas.

Objetivo do Atendimento Preservar a vida do cliente, prevenir seqüelas decorrentes, estabelecendo prioridades entre os cuidados prestados. O atendimento se realiza antes mesmo do estabelecimento do diagnóstico, pois objetiva minorar os efeitos dos agravos que colocam em risco a vida do cliente. - TRIAGEM: identificação de prioridades para o atendimento rápido ao cliente mais necessitado. Requer que informações suficientes sejam coletadas. Os sintomas e manifestações observadas são determinantes chave para definir a prioridade � Detectar comprometimentos e situações de risco agindo prontamente. Embora os esforços iniciais

sejam dirigidos à manutenção da permeabilidade das vias aéreas, ventilação e circulação adequada, o propósito final é a preservação dos órgãos nobres, principalmente o tecido cerebral que é vulnerável à redução de O2. A reserva de O2 cerebral é completamente esgotada após 10seg de parada circulatória, justificando a importância do rápido atendimento para a preservação da circulação e da respiração.

� A equipe de enfermagem tem papel importante na assi stência e coleta de informações para

formação do diagnóstico: A Enfermagem deve registrar de forma sucinta, sem, contudo excluir informações importantes da história do cliente. Registros como:

• Procedência - situação da ocorrência e características do episódio; doenças pré existentes • Exame físico, com identificação de prioridade para as ações de enfermagem • Tipo de ocorrência - clinica, cirúrgica, traumática, psiquiátrica (manifestações e observações

feitas são registros importantes • Uso de medicamentos e antecedentes alérgicos;

• Horário da última refeição • Registro de exames realizados (laboratório, Rx, Tomografia computadorizada), • Anotação e registro de todos os procedimentos, medicamentos administrados com dosagem via

e horário da administração; reações adversas e resposta ao tratamento iniciado. Evolução do paciente durante a sua permanência na u nidade de emergência. O prontuário deve ser mantido junto ao leito. RESPONSABILIDADE DA EQUIPE DE ENFERMAGEM � Manutenção do material de emergência, fazendo sua imediata reposição após a utilização. � Passagem de plantão – destacando os clientes que necessitam de cuidados especiais. � Cumprimento da jornada, com o atendimento aos clientes sob seus cuidados

Se estiver sozinho numa situação de emergência, solicite ajuda e inicie os procedimentos imediatamente. O mais importante é: MANTER O PACIENTE VIVO A recuperação do paciente grave depende de: � Equipe Treinada � Precocidade na intervenção Prioridades no Atendimento de Emergência ♦ Determinar a extensão da enfermidade ou trauma; ♦ Manter vias aéreas permeáveis; ♦ Controlar hemorragias e suas conseqüências; Prevenir e tratar o choque ♦ Avaliar ou restaurar o débito cardíaco; ♦ Fazer exame clínico e neurológico ♦ Monitorização (FC, R, PA, SpO2, ECG); ♦ Controlar sinais vitais; ♦ Imobilizar suspeitas de fraturas; ♦ Reavaliar freqüentemente o paciente. COMPONENTES DO SISTEMA DE ATENDIMENENTO EM EMERGÊNCIA POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO ÀS URGÊNCIAS Portaria GM/MS nº 1863, de 29 de setembro de 2003 ATENDIMENTO A EMERGÊNCIA PRE – HOSPITALAR – SUPORTE BASICO DE VI DA Procura chegar á vitima nos primeiros minutos após a ocorrência do agravo à saúde, sendo realizado fora do ambiente hospitalar. A demora no atendimento, fato lesivo por ação ou omissão negligência ou a realização inadequada podem levar a piora inicial, com seqüelas decorrentes e até mesmo a morte. O atendimento pré- hospitalar no Brasil, foi criado pela Portaria Ministerial nº814/GM, que regulariza o atendimento pré hospitalar móvel por parte do Sistema de Saúde (SUS). No manejo dos clientes com intercorrência clinica sempre se leva em conta o tempo que pode ser despendido na cena do atendimento e a necessidade / possibilidade de tratamento naquele momento ou se o atendimento pode ser retardado para nível hospitalar com segurança e com resultados sem agravo durante o transporte. O manejo de clientes politraumatizados segue protocolos estabelecidos pelo ATLS (Suporte Avançado de Vida para vitimas de trauma), sendo a equipe treinada para o atendimento, nos quais se preconizam prioritariamente a liberação das vias aéreas com controle da coluna cervical, a imobilização da vitima em prancha longa e a oxigenação até a chegada a unidade hospitalar. Os protocolos estabelecidos transmitem os conhecimentos essenciais que a equipe pode aplicar na identificação e no tratamento de lesões traumáticas com risco de vida real ou potencial, respeitadas suas competências. Atendimento Pré-hospitalar Fixo:

• Unidades Básicas de Saúde e Unidades do Programa de Saúde da Família. • Unidades Não Hospitalares de Atendimento às Urgências. • Ambulatórios especializados • Serviço de diagnóstico e terapia

Atendimento Pré-hospitalar Móvel: Atendimento precoce à vítima, após agravo de natureza clínica, cirúrgica, traumática ou psiquiátrica que possa levar a sofrimento, seqüelas ou mesmo à morte, prestando-lhe atendimento e/ou transporte adequado, a um serviço de saúde devidamente hierarquizado e integrado ao Sistema Único de Saúde. SAMU – 192 (nº nacional de urgência e emergência). Na ocorrência de urgência e emergência o atendimento deve ser prestado, independente da existência ou não de leitos vagos.

PRINCIPIOS FUNDAMENTAIS DA PRESTAÇÃO DO ATENDIMENTO PRE HOSPITA LAR - Salvar e manter uma vida - Evitar lesões adicionais e agravamento das já existentes - Obter ajuda solicitando recursos disponível da comunidade - 192 - Pronto Socorro e 193 - Corpo de Bombeiros - Sentir-se seguro diante das emergências. A diferença entre o sucesso e o fracasso diante dos fatos, estar em saber agir corretamente. Graves conseqüências poderão ser evitadas, desde que tenhamos uma atitude pró-ativa e possamos agir conhecendo a situação e os riscos envolvidos. Estude as condutas com cuidado e procure aprender as técnicas e dicas que ele contém. Desta forma você estará bem mais preparado para encarar imprevistos. “SABER AGIR... PODE FAZER TODA A DIFERENÇA” ORIENTAÇÕES PARA AS PESSOAS QUE AJUDAM A VITIMA: - Mantenha a calma - Tenha em mente a seguinte ordem de segurança quando você estiver prestando socorro:

- primeiro eu (o socorrista) - depois minha equipe (incluindo transeuntes) - por ultimo a vítima Isto parece ser contraditório á primeira vista, ma s tem o intuito básico de não gerar novas vítimas. - Ao prestar socorro é fundamental ligar para recursos disponíveis da comunidade. São eles: - 192 (Pronto Socorro) - 193 (Corpo de bombeiros) - Esta comunicação deverá ser feita antes mesmo de se iniciar atendimento à vitima, para garantir o atendimento em tempo hábil. - Verificar se há riscos no local, para você e para a sua equipe. - Manter o bom senso e espírito de liderança, pedindo ajuda, orientando e afastando curiosos. - Distribuir tarefas e responsabilidades, assim, os transeuntes que poderiam atrapalhar lhe ajudarão e se sentirão útil durante a prestação do socorro à vitima. - Evitar manobras intempestivas (realizadas de forma imprudente e com pressa). Isto poderá ocasionar riscos para a vitima. - Em caso de múltiplas vítimas, priorizar àquelas que correm maior risco de vida, como, por exemplo: vitimas em parada cardio respiratória, que apresentem sangramento e ou outras situações que a colocam em risco de vida. - Seja socorrista e não herói. ETAPAS BÁSICAS DO ATENDIMENTO PRE HOSPITALAR: O atendimento pré hospitalar pode ser dividido em etapas que permitem maior organização e, conseqüentemente, resultados mais eficientes. AVALIAÇÃO DO ACIDENTE E DA(S) VÍTIMA(S): A) CONTROLAR E PREPARAR O AMBIENTE: - Regra dos 3 “is” (imediatamente dirigir-se ao local do acidente, identificar-se como o socorrista e informar-se com a(s) vítima(s) ou testemunha(s)). - Tomar medidas para isolar e proteger o local do acidente e evitar o agravamento da situação da vítima. - Remover a vítima do local somente em situações em que a vida da vítima ou do socorrista corra perigo. Ex: Riscos de explosão. - Não provocar centelha onde houver vazamento de gás. - Indagar sobre as possíveis fontes de risco. - Sinalizar o trânsito para evitar acidente em cadeia.

B) FAZER O EXAME DA VÍTIMA: - Verificar os sinais vitais ( pulso e respiração). - Avaliar estado de consciência ( vitima consciente ou inconsciente). - Colocar a vítima em posição lateral de segurança, se indicada. EXAME PRIMARIO Inicie com uma observação global e atenta dos estados: respiratório, circulatório e neurológico da vitima para identificação dos problemas externos significativos e óbvios relacionados à oxigenação, a circulação, a ocorrência de hemorragia e ou presença de deformidades. Compreende 05 etapas: ( estudaremos separadamente cada uma das etapas)

A- Atendimento das vias aéreas e estabilização da coluna cervical B- Respiração ( Breathingt – ventilação) C- Circulação ( ocorrência de sangramento e observação da perfusão capilar) D- Incapacidade – estado de consciência, nível de atendimento à solicitações

A- ABERTURA DA VIAS AÉREAS a- verificar se as vias aéreas estão pérvias e limpas, livres de risco de obstrução. b- em caso de obstrução, proceder a manobras que garantam a permeabilidade da via respiratória (levantamento do queixo ou tração da mandíbula). Fazer limpeza da cavidade oral retirando sangue, secreções e ou corpos estranhos que venham a comprometer a respiração c- controlar o posicionamento da coluna cervical. d- manter o pescoço manualmente em posição neutra durante a abertura das vias aéreas e a realização do processo de ventilação artificial. e- imobilização do pescoço e região cervical mantendo o alinhamento natural. B- RESPIRAÇÃO ( Ventilação) a -verifique se a vitima está respirando; observe a movimentação da caixa torácica b -se a vitima estiver em apneia ( ausência de movimentos respiratórios) – inicie imediatamente respiração boca a boca e se disponível o ambú faça a ventilação assistida com a mascara facial associada a um balão dotado de válvula unidirecional . c -se a vitima estiver respirando observe a elevação do tórax e se estiver consciente, capaz de falar, ouça-o para observar se é capaz de falar uma frase inteira sem dificuldade. d- Observar a freqüência respiratória - apneia – vitima não respira - respiração lenta – freqüência menor que 12 incursões / mim - respiração normal – freqüência entre 12 a 30 incursões / mim - respiração rápida - freqüência entre 20 a 30 incursões / mim - respiração muito rápida – freqüência superior a 30 incursões / mim – taquipneia grave. C- CIRCULAÇÃO

Avaliar 1H e 3P H - hemorragia P – pulso P - pele P – perfusão

Proceder a avaliação criteriosa do comprometimento ou da falência do sistema circulatório.

1H- HEMORRAGIA Identificar e controlar hemorragia externa – se um sangramento não for controlado de imediato o potencial de morte da vitima aumenta consideravelmente. Etapas de controle da hemorragia - Pressão direta – aplicar a pressão direta no local do sangramento, aplicando curativo com gaze ou diretamente sobre a lesão aplicando pressão manual. Este procedimento exige atenção e participação total de um socorrista, ficando, portanto indisponível para outras ações de atendimento. Caso não se obtenha ajuda improvisar curativo de pressão com compressa de gazes e bandagem elástica. - Torniquete – são eficazes no controle de hemorragias graves e devem ser utilizados caso a pressão direta ou um curativo compressivo não consigam controlar a hemorragia

1P – PULSO

Através da avaliação da freqüência do pulso periférico podemos ter uma estimativa sobre os níveis da pressão arterial. A verificação e contagem da freqüência do pulso favorecerá a identificação de situações de taquicardia ( freqüência elevada), bradicardia( freqüência baixa), bem como permite avaliação do ritmo.( regular ou irregular) OBS: se o pulso periférico radial não for palpável em uma extremidade não lesada a vitima é provável tenha entrado em estado de choque.

2P- PELE Cor - avalie criteriosamente a cor da pele da vitima;

pele rosada – indica perfusão adequada pele pálida – perfusão deficiente ( provável desvio de sangue para alguma área) pele azulada – oxigenação deficiente dos tecidos ( por ventilação deficiente e ou hemorragia)

OBSERVAÇÃO : em acidentados de pele negra é observada através do leito ungueal e das mucosas Temperatura da pele – se fria indica perfusão diminuída. Umidade - observe Pele Seca – boa perfusão Pele Úmida - perfusão diminuída ( pode estar associada ao Choque)

3P- PERFUSÃO Tempo de Enchimento Capilar ( compressão da polpa d igital x observação do retorno )

Tempo de enchimento maior que dois segundos – indica que os capilares estão perfundindo mau, perfusão inadequada. Esta avaliação tem valor quando associada a outros achados. Baixa perfusão é um mau indicador. OBS: doença vascular periférica, uso de medicamentos vasodilatadores e ou vasoconstrictores podem distorcer a observação e o resultada da avaliação OBSERVAÇÃO - As DIRETRIZES do AMERICAM HEART ASSOCIATION 2010 para RCP - recomendam uma alteração na seqüência de procedimentos de SBV ( Suporte Básico de Vida) de A-B-C ( vias aéreas, respiração e compressão) , para C-A-B ( compressões torácicas, via aérea e respiração). Em pacientes em PCR os elementos iniciais críticos do SBV são compressões torácicas e desfibrilação precoce. Com a alteração da seqüência para C-A-B, as compressões torácicas serão iniciadas mais cedo e o atraso na ventilação será mínimo, isto é somente o tempo necessário para aplicar o primeiro ciclo d 30 compressões torácicas ou aproximadamente 18 segundos. O inicio do atendimento da PCR deverá ser com 30 compressões torácicas e após 02 ventilações . A freqüência das compressões deve ser de no mínimo, de 100/minuto a uma força capaz de produzir abaixamento do externo a uma profundidade de 05 cm para estimular o músculo cardíaco D- INCAPACIDADE Nível de consciência utilizar a escala de Glasgow ( descrita mais adiante), avaliação das pupilas quanto ao tamanho, simetria e reflexo foto motor. E_ EXPOSIÇÃO E AMBIENTE Exposição refere-se avaliação da vitima após a retirada da roupa. Remover a roupa sem expor desnecessariamente a vitima, para determinar a presença de lesão - tipo, extensão, localização, entre outras observações. Garantir o aquecimento, pois que a hipotermia é um problema grave para vitimas politraumatizadas. OBSERVAÇÃO : cuidado especial ao retirar ou cortar roupas de vitimas de crimes, para não alterar a cena da ocorrência ( questões policiais ). EXAME SECUNDÁRIO Realizado com a vítima já estabilizada. Os procedimentos são os seguintes: Cabeça e face: - Apalpar a porção superior do couro cabeludo, a região frontal, os ossos da face, a mandíbula, o pescoço. - Deslizar as mãos para a região posterior da cabeça. - Apalpar e observar a região atrás das orelhas. - Examinar os olhos (pupilas, reflexos pupilares, integridade das córneas, pálpebras).

- Apalpar a traquéia. Tronco (Tórax e abdome): - Apalpar uma clavícula de cada vez, e o abdome. - Avaliar a face anterior e posterior do tórax, fazendo uma observação cuidadosa. - Avaliar a região do quadril anterior e lateralmente, detectando deformidades, lesões, distensão abdominal. - Avaliar movimentos respiratórios - expansibilidade nos dois hemitórax. Membros superiores: - Apalpar o ombro, o braço, o cotovelo e o antebraço. - Examinar a mão. - Verificar o pulso Radial ( punho) e Braquial ( braço). - Examinar a motricidade (contração dos músculos) atentando para a existência de fraturas.

- Repetir o movimento no membro oposto.

Membros inferiores: - Apalpar a coxa desde a raiz, o joelho, a perna e o pé.

- Verificar o pulso da perna ou do pé. - Verificar a motricidade (contração dos músculos), atentando para a existência de fraturas. - Repetir o movimento no membro oposto.

Sinais Vitais – Pressão Artérial,. Pulso, Respiração e Temperatura , História AMPLA significando: A – Alergia M – Medicações em uso P – passado médico, história médica doenças, cirurgias anteriores

L- Líquidos ingeridos – para avaliação do tempo para cirurgia, anestesia. Ocorrência de vômitos. A- Ambiente que levaram o causaram o trauma ATENDIMENTO NA UNIDADE DE EMERGÊNCIA – UPAS ou PA (Suporte Avançado de Vida) São unidades para atendimento a clientes agudos ou crônicos agudizados com o sem risco imediato de vida. São, portanto, responsáveis pelo atendimento médico a urgência e emergência médicas com demanda espontânea de clientes ou referenciadas á partir das unidades básicas de Saúde (UBS). O crescimento da demanda por serviços nesta área nos últimos anos, devido ao aumento do número de acidentes e da violência urbana e a insuficiente estruturação da rede assistencial, tem contribuído decisivamente para a sobrecarga dos serviços de Urgência e Emergência disponibilizados para o atendimento da população. Garantir acolhimento, uma primeira atenção qualificada e resolutiva para as pequenas e médias urgências, estabilização e referência adequada aos clientes em situação de risco é o objetivo maior da proposta de estruturação dos serviços de Urgência e Emergência. Em 2001, o Ministério da Saúde elaborou normas e orientações tendo como objetivo estimular e apoiar em cada estado a Organização do Sistema de Referência Hospitalar no atendimento á urgências e as emergências. Englobam assistência pré hospitalar, hospitais de referência, central de regulação, treinamento e capacitação das equipes de atendimento. O regulamento aprovado é de caráter nacional e estabelecem princípios e diretrizes dos Sistemas Estaduais de Urgência e Emergência, as normas e critérios de funcionamento, classificação e cadastramento e envolve temas como a elaboração de planos de atendimento, regulação médica, atendimento pré hospitalar, atendimento pré hospitalar móvel, atendimento hospitalar, transporte inter hospitalar e ainda a criação de núcleos de educação urgências / emergências e proposição de capacitação de recursos humanos para atuação especifica em emergência e urgência. Apesar da aprovação das orientações, ainda hoje os serviços funcionam nas 24 horas do dia e acolhem clientes de urgência propriamente dita, clientes com quadros percebidos como urgência e ainda clientes de atenção básica. Tais demandas misturam-se nas unidades superlotando e comprometendo a qualidade da assistência prestada Esta realidade assistencial é ainda agravada por problemas organizacionais como a falta de triagem de risco, o que determina o atendimento por ordem de chegada, sem qualquer avaliação previa do caso, acarretando muitas vezes graves prejuízos aos clientes. Habitualmente as urgências sangrantes são priorizadas, mas é comum que pacientes com quadros mais graves permaneçam horas aguardando atendimento de urgência, mesmo já estando dentro do serviço de emergência. A assistência a urgências e emergências se dá ainda hoje predominantemente nos serviços que funcionam exclusivamente para estes fins, os tradicionais prontos socorros- estando estes adequadamente estruturados e equipados ou não. As UPAS ou PA devem ser estruturadas para prestar atendimento a situações de urgência e emergência, garantindo todas as manobras de sustentação da vida e condições de dar continuidade a assistência no local ou em outro nível de atendimento CENTRAL DE REGULAÇÃO Responsável pelo ordenamento e orientação do Sistema de Atenção Integral às Urgências, que estrutura a relação entre os vários serviços, qualificando o fluxo dos pacientes no sistema e gerando uma porta de comunicação aberta ao público em geral, através da qual os pedidos de socorro são recebidos.

• Competência Técnica: Discernir o grau presumido de urgência e prioridade de cada caso.

• Competência Gestora: Ter autoridade delegada pelos gestores para decidir sobre os meios disponíveis, acionando-os, de acordo com seu julgamento. HUMANIZAÇÃO NA EMERGÊNCIA Humanista é o homem que define atitudes concretas diante da vida, fruto da sua reflexão e como conseqüência de uma filosofia que norteia a sua existência. “Se este homem humanista é profissional da área da saúde essas atitudes que envolvem a sua própria vida atingirão as outras vidas, aquelas que ele tem que cuidar e, portanto, implicarão uma postura concreta diante da vida humana, da vida doente, do sofrimento e da dor, da vida que se acaba”. (Pablo Gonzalez Blasco). A nossa Constituição no titulo VIII ao tratar da Ordem Social destina o capitulo II ao tema seguridade social sendo que ao se referir à saúde diz: “saúde é um direito de todos e dever do estado, garantido mediante políticas sociais que visem à redução do risco de doença e outros agravos e ao acesso universal e igualitário ás ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

São de relevância publica as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Publico dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle devendo sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e também por pessoa física de direito privado. O Código Civil ao tratar da responsabilidade civil em decorrência da pratica de ato ilícito designa como “dano” a ocorrência dos fatores mencionados no artigo 186 sendo que a obrigação de indenizar é da mesma forma direito expressamente mencionado no artigo 927. Artigo 186 - aquele que por omissão ou ação voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outro ainda que exclusivamente moral comete um ato ilícito. Artigo 927 – aquele que por ato ilícito causar dano a outrem fica obrigado a repará-lo. ASPECTOS ÉTICOS LEGAIS DO ATENDIMENTO EM EMERGÊNCIA � Consentimento ao tratamento : é assinado pelo cliente ou responsável, quando o cliente estiver

inconsciente, confuso, com problemas psiquiátricos ou for menor idade. Em caso de risco de vida, em que o cliente está incapacitado de dar o consentimento e os familiares estão ausentes, deve-se prestar o atendimento de emergência. (o valor da vida é maior do que a necessidade de consentimento). Em caso de não atendimento, fica caracterizado omissão de socorro;

� Alta a pedido : só deve ser aceita se o cliente estiver com poder de decisão (deve ser negada a clientes menores de idade, com história de tentativa de suicídio, confuso e ou com problemas psiquiátricos). Deve ser solicitada a assinatura de duas testemunhas no documento;

� Recusa do tratamento : deve ser respeitado se o cliente estiver orientado e com poder de decisão; � Violência contra menor de idade : notificar ao conselho tutelar ou autoridade policial ou judicial. No

caso em que os pais são responsáveis pela violência, a instituição não pode lhes entregar o menor, devendo aguardar orientação do poder judiciário;

� Fuga do atendido : avisar às portarias da instituição e ao serviço social para comunicar aos familiares e ou responsáveis;

� Doação de órgãos : deve ter autorização previamente assinada pelo cliente ou responsável legal; � Morte violenta ou de causa desconhecida : acionar delegacia de polícia para transferir o corpo para

o Instituto Médico Legal (IML) para realizar necropsia (orientar familiares quanto à necessidade para esclarecimento da causa de morte);

� Sigilo profissional : as informações devem ser compartilhadas apenas com a equipe que está assistindo diretamente ao paciente;

� Condições do atendimento - respeitar a situação que levou o cliente a procurar o atendimento de emergência, evitando comentários indevidos;

� Identificação e comunicação - chamar pelo nome, explicar o procedimento a ser realizado (mesmo os para os inconscientes) Garantir a privacidade do atendimento e registros decorrentes..

EMERGÊNCIAS CLINICAS ANGINA A angina é causada pelo estreitamento das artérias que conduzem sangue ao coração. A limitação da irrigação sanguínea provoca uma deficiência no suprimento de nutrientes e de oxigênio nesse órgão. A dor é sinal de que o coração está recebendo menos sangue do que precisa. Em geral é tratada com medicação específica. Existem situações, entretanto, que exigem procedimentos cirúrgicos como a implantação de pontes em artérias coronárias ou angioplastia (introdução de um balão inflado nas artérias coronárias estreitadas por um ateroma para expandi-las e desbloqueá-las). AVALIAÇÃO DO PACIENTE Na avaliação inicial do paciente com angina deve-se obter uma história clínica sucinta e dirigida. Duas questões devem ser avaliadas:

(1) a probabilidade de os sinais e sintomas serem devidos a uma Síndrome coronariana aguda (SCA) por doença aterosclerótica coronariana

(2) quais as chances de desenvolver eventos cardíacos adversos, como infarto, acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca. Para responder a essas questões com precisão e agilidade deve ser realizado o eletrocardiograma (ECG) e marcadores séricos de isquemia o mais breve possível. O clínico deve determinar as características anginosas ou não da dor, assim como identificar fatores de risco cardiovascular. A classificação do tipo de dor determina a probabilidade pré-teste de doença coronariana crônica. Indivíduos com angina típica apresentam elevada chance de ter a doença. A investigação da dor deve abordar sua qualidade, localização, duração e fatores desencadeadores e de alívio. A realização do ECG está indicada em todos os pacientes que apresentem sintomas sugestivos de angina. É o teste inicial mais importante, pois é de fácil obtenção e de baixo custo. O ECG deve ser realizado idealmente em menos de 10 minutos da apresentação à emergência, devendo ser avaliado pelo médico que está acompanhando para excluir ou confirmar presença de infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnívelamento do segmento ST. Muito pacientes que chegam à emergência, com angina,

apresentam um ECG normal, entretanto, esse resultado não deve ser superestimado, devendo ser repetido para acompanhamento. Atualmente os marcadores séricos mais indicados para excluir o IAM são as troponinas cardíacas, a mioglobina e a CK-MB massa, pois são mais específicos. Embora que a enzima creatina fosfoquinase (CK) e a sua fração MB (CK-MB) sejam as mais utilizadas. Esses marcadores séricos irão auxiliar para descartar ou confirmar alguma lesão cardíaca. SINTOMAS A dor anginosa típica é descrita como aperto, pressão, sufocação, peso ou ardência, não sendo incomum apenas a queixa de um leve desconforto torácico. A dor pode ser intermitente com grande desconforto no peito. Em geral, a dor torna-se mais intensa durante a atividade física e decresce durante o repouso. Alguns tipos de angina, entretanto, podem causar dor mesmo quando a pessoa está em repouso ou dormindo. Sua localização costuma ser retroesternal, podendo irradiar-se pela mandíbula, pescoço, pelos ombros, membros superiores (mais comumente do lado esquerdo) e epigastro, podendo ser agravada pelo estresse emocional, estômago cheio e exposição a baixas temperaturas. Outros sintomas como náuseas, vômito, dispnéia ou sudorese, podem estar associados e favorecem as chances de o quadro ser devido a um IAM. TRATAMENTO Os fármacos comumente utilizados para o tratamento da angina são: - Os nitratos (nitroglicerina) que são vasodilatadores, que aliviam e previnem episódios dolorosos, além de melhorar a função regional e global do ventrículo esquerdo, porém não há evidências de que diminuam a mortalidade ou que previnam o infarto. - Os bloqueadores beta-adrenérgicos constituem uma numerosa família de sais. O mecanismo pelo qual os beta-bloqueadores exercem sua ação ainda é desconhecido, porém admite-se que o mesmo promove a diminuição da liberação da norepinefrina na terminação nervosa, modula a regulação da pressão arterial pelo sistema nervoso central, reduz a liberação da renina, reduz o débito cardíaco e promove uma readaptação dos barorreceptores. Essas ações reduzem a taxa de ruptura cardíaca, limitam o tamanho do infarto, melhoram a função cardíaca e diminuem a mortalidade precoce e tardia nos pacientes com IAM. O mais conhecido e usado é o propanolol. INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM) CONCEITO – o infarto agudo do miocárdio se refere à morte (necrose) de parte do músculo cardíaco (miocárdio), que ocorre de forma rápida (ou aguda) devido à obstrução do fluxo sanguíneo das artérias coronárias para o coração, com oferta inadequada de oxigênio ao músculo cardíaco. Geralmente causado por aterosclerose. FATORES DE RISCO: sedentarismo; obesidade; tabagismo; hipertensão arterial; diabetes; níveis séricos elevados de colesterol e triglicérides; stress; idade (incidência aumenta após os 30 anos); sexo ( maior freqüência no sexo masculino); uso de contraceptivo oral por mulheres com mais de 40 anos; história familiar de doença coronariana.

FISIOPATOLOGIA MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

Nem todas as pessoas têm dor no peito de forma intensa e aguda, os sinais e sintomas do infarto podem variar de pessoa para pessoa.

Dentre os sintomas mais comuns, podemos citar:

Dor no peito ou desconforto torácico : é o sintoma mais comum do infarto.

Placas de gordura na parede do vaso

na circulação isquemia necrose

Característica da dor - geralmente no centro do peito, com características do tipo pressão ou aperto, de grau moderado a intenso. Pode durar por vários minutos ou ser intermitente (parar e voltar novamente). Em alguns casos, a dor do infarto pode parecer com um tipo de indigestão, queimação no estômago ou azia. Sensação de desconforto nos ombros, braços (geralmente o esquerdo), dorso (costas), pescoço, mandíbula ou no estômago. Algumas pessoas podem ainda sentir uma sensação de dor tipo aperto nos braços e sensação de incômodo na língua ou no queixo

. Outras manifestações: Palidez da pele, suor frio pelo corpo, inquietação, palpitações e respiração curta, náuseas, vômitos, tonturas, confusão mental e desmaios. DIAGNÓSTICO

ECG - mostra o ritmo e freqüência do coração, incluindo as alterações típicas do infarto - supra desnivelamento do ponto J e do segmento ST.

Dosagens de enzimas cardíacas no IAM - a maioria dos marcadores disponíveis tem em comum a propriedade de estarem presentes no compartimento dos miócitos cardíacos e serem liberados para a circulação sanguínea no início do IAM. Por isso, a elevação das enzimas cardíacas no sangue durante hospitalização foi o método padrão para o diagnóstico de IAM nos últimos 20 anos. Algumas têm valor diagnóstico limitado porque a sua presença em outras estruturas não cardíacas pode resultar em elevações plasmáticas na ausência de um dano miocárdico. No passado 3 enzimas foram utilizadas: creatinoquinase (CK), transaminase glutâmico oxalacética (TGO) e desidrogenase lática (DML). Estas 2 últimas não são mais utilizadas devido a sua baixa especificidade de dano miocárdico, para ambas são liberadas durante dano muscular, hepático e de outros tecidos (4). Serão aqui explicadas as enzimas que atualmente tem importância comprovada, assim como os novos marcadores surgidos recentemente

o CPK (Creatinina fosfoquinase) – elevação nas 2 a 3 horas após a ocorrência, retornando ao normal após 2 a 3 dias. Mede presença de dano ao miocárdio.

Valores referência: − Masculino – 0 a 20 unid/ litro − Feminino – 0 a 14 unid/ litro o SGOT (transaminase glutâmica oxalacética)- podem surgir alterações após 8 horas da

ocorrência do infarto, mas o pique máximo atinge 24 a 48 horas. Retornam, ao normal em 3 ou 4 dias.

Valor referência – 15 a 45 unid/ ml

o LDH (dehidrogenase lática) – surgem alterações em suas concentrações após o 2º ou 3º dia do infarto, voltando ao normal entre o 5º e 6º dia. Valor referência – 90 a 200unid/ ml

Observação – os valores referência dependem da técnica utilizada pelo laboratório.

o CK-MB – é o marcador típico de necrose miocárdica e por isso é utilizada pela maioria dos laboratórios. Seus níveis elevam-se após 2 a 4 horas do início dos sintomas e diagnosticam 90% dos infartos após 6 horas de evolução. A sensibilidade da CK-MB no IAM alcança 100% com 10 a 11 horas do início dos sintomas.

o Mioglobina cardíaca – é liberada precocemente no sangue em pacientes com IAM. Ela é limitadamente usada pela falta de especificidade, já que não pode ser distinguida da mioglobina do músculo esquelético. Por esse motivo, sua dosagem deve ser associada à da CK-MB ou outros marcadores específicos como troponina I ou T.

o Troponinas cardioespecíficas - começam a subir acima do limite de referência com cerca de 3 horas após o início dos sintomas de precardialgia. Podem persistir elevadas por 7 - 10 dias (troponina T) ou 10 - 14 dias (troponina I) devido à destruição lenta das proteínas das células de contração miocárdica.

TRATAMENTO Todas as atitudes iniciais objetiva garantir oxigenação e circulação, reduzindo riscos de complicações. Medidas Iniciais:

• Manter repouso absoluto; obtenção dos sinais vitais; Monitorização do ritmo cardíaco e da saturação de O2

• Oxigênio por cateter ou máscara, prescrição médica; • Punção de acesso venoso e administração das medicações conforme prescrição médica; • Realização do ECG;

Medicações

• Antiplaquetários (aspirina, clopidogrel); • Antitrombínicos (heparina); • Antiisquêmicos (nitratos, ß-bloqueadores, inibidores da ECA): redução da pré-carga e pós-carga,

diminuindo o consumo de O2, age na vasodilatação arterial, diminui vaso espasmos coronarianos, potencial inibição da agregação plaquetária.

Reperfusão no IAM A reperfusão irá auxiliar no retorno do sangue a parte do músculo cardíaco que estive privado dele por algum tempo. Pode ocorrer de duas maneiras: trombólise e angioplastia. A indicação para realização de trombólise é quando temos o IAM confirmado através de exames e dor precordial persistente e resistente ao nitrato sublingual. O trombolítico é uma medicação usada para destruir os coágulos de sangue que se formam em torno das placas de gordura acumuladas dentro da artéria. É um medicamento capaz de desobstruir a artéria, mas só atua sobre as células de sangue. A placa de gordura permanece. O tempo máximo para realização da trombólise é de 12h do inicio da dor e o tempo ideal para fazer e entre 4 e 6h, quanto maior o tempo menor o ganho. E realização da mesma esta contra-indica quando a sangramentos abdominais, dissecção de aorta, RCP prolongada, trauma ou cirurgias nas 2 semanas precedentes, AVC hemorrágico prévio e gravidez. Agentes trombolíticos

• Estreptoquinase (SK); Ativador tecidual do plasmogênio; Trombolíticos de terceira geração. • A angioplastia é a técnica que utiliza um minúsculo balão inflado dentro da artéria obstruída com

placas de gordura ou sangue, onde juntamente com o balão é colocado o stent (tela de aço inoxidável) e, assim, conseguindo aumentar a eficácia do procedimento.

COMPLICAÇÕES DO IAM Arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca, choque cardiogênico, ruptura do músculo e parada cardiorrespiratória. CRISE HIPERTENSIVA A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma das doenças com maior prevalência no mundo moderno e é caracterizada pelo aumento da pressão arterial, medida com esfigmomanômetro ("aparelho de pressão"), tendo como causas a hereditariedade, a obesidade, o sedentarismo, o alcoolismo, o estresse e outras . Pode estar associada a eventos cardiovasculares.. Após definir a condição de urgência ou emergência, iniciar o tratamento, estabelecendo metas de duração e intensidade da redução da PA e dos níveis a serem atingidos As emergências hipertensivas são situações em que ocorre dano definido de órgão-alvo, como aneurisma dissecante de aorta, síndrome coronariana aguda, edema agudo de pulmão e comprometimento do sistema nervoso central (acidente vascular cerebral – AVC ou encefalopatia hipertensiva). Os níveis tensionais estão em geral bastante elevados, com uma pressão distólica (PAD) acima de 120 mmHg. Lembrando que, mais do que o valor pressórico, valoriza-se, nessas situações, o risco para o acometimento agudo de órgão-alvo. Nas urgências hipertensivas, não há dano de órgão-alvo, mais risco evidente, como hipertensão no Peri operatório não-cardiovascular de cirurgia de grande porte, uso de anticoagulantes, aumento súbito da pressão arterial por rebote (clonidina) ou por intoxicação exógena, como uso da cocaína. E a conhecida como pseudo-urgência, caracteriza-se por elevação pressórica sem comprometimento em órgão-alvo, ocorre devido à hipertensão não controlada, geralmente com os hipertensos que estão usando a medicação de forma inadequada. Esta, geralmente, é desencadeada por desconforto, situações de ansiedade, dor, tontura.

FATORES DE RISCO

• Idade e Sexo - o risco aumenta com a idade; até os 50 anos, mais homens que mulheres desenvolvem hipertensão. Após os 50 anos, mais mulheres que homens desenvolvem a doença.

• Etnia - mulheres afrodescendentes tem risco maior de hipertensão que mulheres caucasianas • Nível sócio-econômico - çlasses de menor nível sócio-econômico tem maior chance de

desenvolver hipertensão. • Consumo de sal - quanto maior o consumo de sal, maior o risco da doença. • Consumo de álcool - O consumo elevado está associado a aumento de risco. O consumo

moderado e leve tem efeito controverso, não homogêneo para todas as pessoas. • Obesidade - A presença de obesidade aumenta o risco de hipertensão. • Sedentarismo - O baixo nível de atividade física aumenta o risco da doença.

Classificação das Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão, Sociedade Brasileira de Nefrologia, Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Academia Brasileira de Neurologia. V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial

A Sociedade Brasileira de Cardiologia, classifica os niveis pressoricos em estágios:

Estagio 1 leve – niveis pressoricos entre 140x90mmHg e 159x99mmHg,

Estágio 2 moderada –niveis pressoricos entre 160x100mmHg e 179x109mmHg

Estágio 3 grave – niveis pressoricos acima de 180x110mmHg.

Categoria PA diastólica (mmHg) PA sistólica (mmHg)

Pressão ótima < 80 <120

Pressão normal < 85 <130

Pressão limítrofe 85-89 130-139

Hipertensão estágio 1 90-99 140-159

Hipertensão estágio 2 100-109 160-179

Hipertensão estágio 3 ≥110 ≥180

Hipertensão sistólica isolada < 90 ≥140 CONDUTA A conduta geral no setor de emergência, diante de um paciente com novéis pressóricos elevados é a seguinte;

• Anamnese enfocando a história prévia de HAS e uso de anti-hipertensivos; Exame clínico completo

• Eletrocardiograma, outros exames como RX de tórax, poderão ser realizados de acordo com a suspeita de acometimento de órgão-alvo;

• Realizar monitorização cardíaca e de pressão arterial; • Providenciar acesso venoso; • Administrar as medicações conforme prescrição médica.

Os principais fármacos utilizados nas emergências hipertensivas são o nitroprussiato de sódio, nitroglicerina, beta-bloqueadores (BB), inibidores das enzimas de conversão da angiotensina (IECA), furosemida, verapamil. A necessidade de observação do paciente na sala de emergência e a sua liberação dependerão da melhora sintomatológica. Em geral, a normalização ou melhora dos níveis tensionais acompanham a melhora dos sintomas sem que haja qualquer tratamento anti-hipertensivo específico. Para os pacientes onde a situação está associada à má adesão ao tratamento anti-hipertensivo medicamentoso prévio, deve ser prescrita, no momento da liberação, a retomada da medicação

habitualmente utilizada e acompanhamento a nível ambulatorial. Nos pacientes sem tratamento prévio e que permanecerem com níveis pressóricos acima de 180/110 mmHg, após a melhora dos sintomas. A presença de alterações EDEMA AGUDO DE PULMÃO Síndrome clinica que caracteriza uma emergência médica determinada pelo acúmulo anormal de fluidos no compartimento extra vascular pulmonar, resultando em hipoxemia, aumento do trabalho respiratório, diminuição da complacência e alteração da relação entre ventilação – perfusão. Pressão Pleural – a pressão do liquido no espaço entre a pleura visceral e parietal. Pressão Alveolar – é a pressão no interior dos alvéolos. Pressão Transpulmonar – diferença entre a pressão alveolar e pressão pleural. Complacência – o termo descreve a propriedade elástica do pulmão, a distensibilidade pulmonar e da caixa torácica. À medida que o alvéolo aumenta a sua distensão, há diminuição na sua complacência porque vai atingir o limite de sua elasticidade. FISIOPATOLOGIA O edema pulmonar representa o estágio final da congestão pulmonar. A congestão pulmonar ocorre quando a circulação pulmonar já tiver recebido mais sangue do ventrículo direito do que o ventrículo esquerdo pode acomodar e bombear, levando a extravasamento de líquido nos pulmões. O líquido inicialmente seroso torna-se e mais tarde sanguinolento chega até os alvéolos adjacentes, bronquíolos e brônquios comunicantes, mistura-se com ar, sendo agitado pelos movimentos respiratórios e expelido pela boca e narinas. Em decorrência da sobrecarga de líquido, ocorre rigidez pulmonar sem possibilidade de expansão, impedindo a entrada aérea, resultando em hipóxia grave. SINTOMATOLOGIA A manifestação clínica do edema pulmonar depende da etiologia e da quantidade de líquido acumulado.

• Inquietação e ansiedade; Sensação de morte iminente • Respiração estertorosa (devido à passagem de ar e líquidos nos pulmões);

• Dispnéia severa (devido ao acúmulo de líquido); • Cianose periférica; Pele fria, sudorese profunda; • Pulso filiforme e taquicardia; • Sialórreia espumosa inicialmente branca e posteriormente rósea; • Estase jugular; • Confusão mental e estado de torpor pela hipoxemia.

DIAGNÓSTICO E EXAMES O diagnóstico é feito através da avaliação das manifestações clínicas, ausculta pulmonar, RX de tórax. A realização do ECG esta indicada para auxiliar no estabelecimento da causa ou do fator precipitante do EAP. Indicada ainda a realização da gasometria arterial (para auxiliar na decisão do tipo de suporte de O2, cateter, máscara ou intubação) e de exames de bioquímica e hemograma (para se avaliar função renal, perfil hepático, enzimas cardíacas para descartar ou confirmar outras complicações). TRATAMENTO Por ser o edema agudo uma emergência médica, a prioridade no momento do atendimento é a administração de medicamentos e medidas que aliviem o trabalho do coração. Oxigeno terapia com indicação de cateter de O2, máscara de Venturi ou reinalante, ventilação mecânica não-invasiva ou invasiva a critério médico. Os medicamentos geralmente utilizados são: • Entorpecentes - Morfina – Dimof EV, em pequenas doses, para reduzir a ansiedade a dispnéia e a

resistência periférica. Observar sinais de depressão respiratória excessiva.

• Diuréticos – Furosemida (Lasix) via EV, para produzir efeito diurético imediato, vasodilatação e armazenamento do sangue nos vasos periféricos.

• Digitálicos – Digoxina (Lanoxin) via EV. Aumenta a força contrátil do coração melhorando o débito do ventrículo esquerdo; causa vasodilatação periférica; diminui o retorno venoso; promove a diurese reduzindo assim a congestão pulmonar aliviando a dispnéia.

• Broncodilatador - Aminofilina via EV contínua nas doses determinadas pelo peso corporal. Reduz o broncoespasmo, aumenta a perfusão renal promovendo diurese.

Atenção para a infusão de soluções cristalóides ou colóides, pois pode levar ao agravo do quadro, a infusão deve seguir prescrição médica e sempre com cautela para não ‘encharcar’ o paciente. MANEJO NO PACIENTE COM EAP

• Cabeceira elevada, onde o posicionamento mais confortável é com pernas e pés pendentes fora do leito, reduzindo o retorno venoso, débito do ventrículo direito e congestão pulmonar;

• Exame Físico cuidadoso; • Cateterismo vesical de demora, se indicado; • Oxigenoterapia conforme indicação médica; • Monitorização contínua dos parâmetros vitais, com atenção para oximetria de pulso; • Balanço Hídrico rigoroso; • Acesso venoso periférico calibroso; • Administração das medicações prescritas; • Realização dos exames solicitados; • Assegurar medidas de higiene, conforto e segurança;

CHOQUE Situação caracterizada pela combinação de queda crítica do débito cardíaco com redução grave da perfusão tissular periférica e falência circulatória generalizada. Fisiopatologia É uma síndrome na qual há um suprimento inadequado de sangue para os tecidos e onde mudanças estruturais e funcionais ocorrem, atingindo órgãos essenciais. O baixo suprimento sanguíneo provoca suprimento insuficiente de oxigênio, diminuição na capacidade de metabolizar energia para atender a demanda tecidual e a remoção imperfeita dos produtos residuais do metabolismo celular, levando a expansão celular, permeabilidade da membrana, migração de líquidos e eletrolíticos e destruição celular; vasodilatação e conseqüente baixa de pressão arterial. Qualquer que seja o fator desencadeante há uma resposta sistêmica comum aos vários tipos de choque. O choque de acordo com a sua etiologia pode ser classificado em: • Hipovolêmico : Ocorre quando ocorre perda do volume sanguíneo circulante, com queda do débito

cardíaco. Causas: hemorragia, desidratação, etc. • Cardiogênico: Ocorre quando o coração não consegue desempenhar bem sua função de bombear

sangue. Pode ser de origem coronária ou não coronária. Causas: infarto extenso, miocardiopatia aguda grave, na fase terminal da insuficiência cárdica grau IV.

• Distributivo (Neurogênico, Anafilático, Séptico): ocorre quando há uma grave vasodilatação devido a

mediadores inflamatórios de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica, ocorre uma liberação maciça de histamina e outras cininas. Causas: sepse, queimaduras, pancreatite grave, reação alérgica, traumatismo raquimedular, etc.

Sinais e Sintomas • Taquicardia, hipotensão e arritmias; • Taquipnéia e hipoxemia; • Acidose metabólica ou respiratória; • Pulso fino, fraco com dificuldade para palpar; • Extremidades frias, podendo apresentar cianose; • Diurese diminuída ou anúria (determinada pelo baixo fluxo sanguíneo, que modifica a perfusão renal); • Palidez, sudorese, pele fria e úmida; • Se a causa for gastrointestinal poderá apresentar náusea, vômito, diarréia e íleo paralítico; • Poderá apresentar ansiedade, agitação, confusão mental, sonolência, torpor e convulsões. • Alterações da temperatura -hipotermia ou hipertermia- na dependência do tipo de choque. • Alterações eletrolíticas (hipocloremia, hiponatremia), hiperpotassemia (baixa reserva alcalina). Tratamento O objetivo é o tratamento das alterações hemodinâmicas e a correção do fator desencadeante do choque. • Via aérea, oxigênio, ventilação; • Correção da acidose; • Manutenção da PAM – pressa arterial média (> 60 a 70 mmHg); • Reposição volêmica; • Realização de transfusão, se necessário; • Uso de drogas vasoativas e outras (agem na microcirculação). Baseia-se sempre nas avaliações

clínicas e hemodinâmicas, sendo transitório (até que haja estabilidade). • As drogas vasoativas mais utilizadas nos casos de choque são: Dopamina (Intropin); Dobutamina

(Dobutrex); Noradrenalina; Nitroprusseto (Nipride); Nitroglicerina (Tridil); Fenilefrina (Neo-Synephrine); Vasopressina

Sendo estas prescritas pelo médico responsável a depender do tipo de choque e da evolução do quadro clínico.

Assistência de Enfermagem É desenvolvida com o objetivo de preservar as funções vitais do cliente e efetivar as ações de correção da causa do choque. • Exame físico e avaliação do cliente para elaboração da prescrição de enfermagem; • Monitorização continua do pulso, pressão arterial, freqüência cardíaca, freqüência respiratória,

temperatura, pressão venosa central, volume urinário/ horário, perfusão periférica; • No primeiro momento deve-se realizar punção venosa periférica em acesso calibrosa, até a

passagem do acesso central; • Providenciar material para punção central e colaborar durante o procedimento. A via central propicia

a mensuração da Pressão Venosa Central. É recomendável estabelecimento de mais uma via venosa para administração de drogas vasoativas separadamente;

• Coleta de material para avaliação laboratorial (gasometria arterial, dosagem de sódio, potássio, bicarbonato, além de hemoculturas e cultura de material suspeito);

• Manutenção do cliente com as extremidades inferiores elevadas num ângulo de 20º o tronco horizontal e a cabeça levemente elevada, quando indicada;

• Administração de soluções e medicações conforme prescrição médica; • Cateterismo vesical de demora se necessário, para controle rigoroso da diurese; • Balanço hídrico rigoroso • Preparar material para passagem de sondagem nasogástrica, se necessário, devido à distensão

gástrica, vômito e possível aspiração; • Assegurar medidas de higiene, conforto e segurança; HIPOVOLÊMICO DISTRIBUTIVO

CARDIOGÊNICO

Diminuição do volume sanguíneo Vasodilatação

Diminuição do retorno venoso Má distribuição do volume sanguíneo

Diminuição do volume sistólico Diminuição do retorno venoso

Diminuição do débito cardíaco

Diminuição do volume sistólico

Diminuição da perfusão tissular

Diminuição do débito cardíaco

Diminuição da perfusão tecidual

Diminuição da contratilidade miocárdica

Diminuição do volume sistólico

Congestão pulmonar

Diminuição do débito cardíaco

Diminuição da perfusão tecidual

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) CONCEITO O AVC representa a interrupção ou redução do fluxo sanguíneo em determinada parte do cérebro, causando lesão celular e danos nas funções neurológicas. A determinação do tipo de AVC depende do mecanismo que o originou. Sendo assim, existem dois tipos: o AVC isquémico (AVCI) e o AVC hemorrágico (AVCH). AVCI No Acidente Vascular Cerebral Isquêmico (AVCI) ocorre uma isquemia cerebral, ou seja, a redução do fornecimento de sangue a uma parte do cérebro, acarretando em uma “perda” de seu funcionamento. O derrame isquêmico pode ser do tipo trombótico ( causado por um coágulo sanguíneo – trombo – formado no interior das artérias cerebrais) ou embólico (onde o coágulo – êmbolo – é formado em outra parte do corpo, se desgruda e vai em direção ao cérebro pela corrente sangüínea) e causam um entupimento de uma artéria cerebral, já estreitada por placas de gordura (aterosclerose), bloqueando do fluxo de sangue para uma parte do cérebro. O AVCI pode afetar artérias de grande ou pequeno porte no cérebro. Quando ele acontece em artérias menos calibrosos, são chamados derrames lacunares . Podem ocorrer episódios breves de sintomas do AVCI antecedendo ou não um derrame. Um episódio curto de sintomas de derrame é chamado de acidente isquêmico transitório (AIT), dura menos de 24 horas, normalmente 5 a 20 minutos. Um ou mais destes ataques precedem quase 60% dos acidentes vasculares. AVCH No Acidente Vascular Cerebral Hemorrágico (AVCH) ocorre sangramento (hemorragia) que subitamente interrompe parte do suprimento de sangue necessário ao tecido cerebral. Esta hemorragia pode acontecer dentro do próprio cérebro ou entre o cérebro e a parte óssea (o crânio). Os derrames hemorrágicos são responsáveis por aproximadamente 20% de todos os acidentes vasculares.

TIPOS DE HEMORRAGIA CEREBRAL - Hemorragia extradural ou epidural – sangramento que ocorre entre o crânio e a dura-máter –

costuma ser o resultado de fraturas de crânio com cisalhamento da artéria meningeia média ou de outro vaso local.

- Hemorragia subdural – ocorre sob a dura-máter – entre a dura-máter e o cérebro subjacente. - Hemorragia subaracnóidea – ruptura de aneurismas, mau formações congênitas. CAUSAS

• Trombose Cerebral – é a formação de um coágulo sangüíneo na luz de um vaso cerebral ou cervical e tem como causas a arteriosclerose cerebral e a redução da velocidade da circulação cerebral. Não se instala abruptamente.

• Embolia Cerebral – é quando um coágulo de sangue ou de outro material é carregado até o cérebro pela corrente sangüínea procedente de outra parte do corpo. A endocartide infecciosa, a cardiopatia reumática e o infarto agudo do miocárdio junto com as infecções pulmonares são os principais locais de origem de êmbolos O implante de uma prótese valvular é um fator que pode precipitar um AVC. Outras causas são: Fibrilação atrial e outras arritmias cardíacas

• Hemorragia Cerebral – é a ruptura de um vaso sangüíneo cerebral, com “derramamento” de sangue no parênquima cerebral ou nos tecidos circunjacentes, podendo ocorrer devido a um aneurisma ou hipertensão crônica.

MANIFESTAÇÕES Seja qual for a causa desencadeante, as conseqüências podem ser rápidas, provocando efeitos na capacidade física, e no estado emocional do paciente:

• Disartria: incapacidade de articular as palavras de maneira correta; • Disfasia: dificuldade de deglutição; • Paralisia facial; • Perda visual (monocular, binocular ou em campos visuais; • Paresia: diminuição da força muscular, podendo ser apenas em um dos lados do corpo

(hemiparesia); • Plegia: Perda total da motricidade ou força muscular, que pode atingir um dos lados do corpo

(hemiplegia); • Parestesia: perda de sensibilidade; • Ataxia de marcha: reflete uma condição de falta de coordenação dos movimentos; • Dispaxia: disfunção motora neurológica que impede o cérebro de desempenhar os movimentos

corretamente;

• Vertigem , alteração de consciência (estupor ou coma, confusão, agitação, perda de memória, convulsões, delírios);

• Cefaléia intensa associada ou não a náuseas/vômitos. Quando o vômito fôr em jato é característico do AVCH.

• Incontinência urinária transitória; atonia vesical e incontinência ou retenção intestinal ou urinária.

O paciente pode apresentar um ou mais desses sintomas. ATENÇÃO Quando o AVC ocorre no hemisfério esquerdo, as manifestações se manifestam do lado direito e vice versa. TRATAMENTO O tratamento inclui reabilitação física, dieta e fármacos para reduzir os fatores de risco, e em alguns casos, cirurgia e cuidados que ajudem ao cliente a adaptar-se a déficits específicos. Os fármacos utilizados são:

• Diuréticos – para reduzir o edema cerebral, como o manitol; • Anticoagulante – profilaxia da trombose ou do embolismo, como a heparina, warfarina; • Agentes antiagregadores plaquetários – para evitar pelas plaquetas a formação de trombos e

de êmbolos; O uso de anti-hipertensivos via oral deve ser feito de forma cautelosa devido ao controle da pressão intracraniana (PIC).

OBSERVAÇÔES DE ENFERMAGEM • Assegurar medidas de higiene, conforto e segurança; • Manter vias aéreas permeáveis e oxigenoterapia, quando prescrito ou Intubação endotraqueal e

ventilação mecânica se necessário; • Realizar aspiração de secreções se necessário, em caso de pacientes com rebaixamento do

nível de consciência que se encontram secretivos. • Avaliação neurológica, fazendo uso da escala de Glasgow. • Monitorização multiparâmetros. • Manter cabeceira elevada. • Balanço hídrico. • Preparar material para instalar sonda vesical e sondagem nasogástrica se necessário.

AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA DO PACIENTE INCONSCIENTE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA O conceito de consciência corresponde ao conhecimento que o indivíduo tem de si mesmo e do meio ambiente. Avaliar o nível de consciência é observar se o paciente está: lúcido, orientado no tempo e no espaço, alerta, ativo, inquieto, agitado, torporoso, comatoso, sonolento, hiperativo, desorientado. Do ponto de vista prático, adotamos aqui a divisão simplificada do conceito de consciência em: Estado de Consciência = Vai desde a normalidade -vigília até níveis variáveis de depressão, como sonolência, torpor e coma. Conteúdo de Consciência = Demência ou alterações psiquiátricas. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES SOBRE COMA Síndrome neurológica (conjunto de alterações) onde vai ocorrer abolição das funções de relação e manutenção da vida vegetativa. Pode ser classificado em: Leve: Sensibilidade mantida; sonolência; resposta verbal; segue ordens e resposta a estímulos dolorosos. Moderado: Torpor; produz resposta motora a estímulos dolorosos, mímica facial e abertura de pálpebra. Profundo: Inconsciência; reagem à dor através de reflexos motores elementares ou não produz resposta. Depassê: Coma irreversível; não esboça nenhuma reação a estímulos dolorosos e dor não produz reação. AVALIAÇÂO NEUROLÒGICA É feita através da pesquisa do nível de consciência, através da escala de Glasgow que é utilizada internacionalmente para a avaliação neurológica. A avaliação auxilia na determinação do prognóstico e

na melhor interpretação do estado clínico do paciente. Define o nível de consciência através da observação do comportamento baseando-se em um valor numérico. A escala de Glasgow consiste na avaliação de 3 parâmetros: abertura ocular, reação motora e resposta verbal, pontuados em escores de 1 a 6. Os valores fornecidos pelo somatório dos três indicadores da escala variam de 3 a 15. O total de 15 pontos indica um indivíduo neurofisiologicamente normal no que se refere ao nível de consciência. Uma das limitações da escala de Glasgow é que ela não pode ser utilizada para pacientes intubados, portanto nesses casos elimina-se a pontuação correspondente e faz-se anotação. Existem em algumas unidades escalas específicas para os pacientes intubados . ESCALA DE GLASGOW

Abertura Ocular Espontânea 4 Ao som 3 A dor 2 Sem reação 1

Resposta verbal Orientado 5 Confuso 4 Palavras Inapropriadas 3 Sons incompreensíveis 2 Nenhuma 1

Resposta motora Obedece ao comando 6 Localiza a dor 5 Flexões normais 4 Flexões anormais 3 Extensão dos membros 2 Nenhuma 1

Mínimo: 4 Máximo: 15

Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005):

o 3-8 = Grave; (necessidade de intubação imediata) o 9-12 = Moderado; o 13-15 = Leve.

Pontuação total: de 3 a 15

o 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo) o 4 = Coma profundo; o 7 = Coma intermediário; o 11 = Coma superficial; o 15 = Normalidade.

As flexões anormais são classificadas como decorticação e descerebração, onde são encontradas nas lesões que afetam o tronco cerebral. A rigidez de decorticação consiste na flexão dos braços, dos punhos e dedos com adução do membro superior e extensão do inferior e são típicas de lesões no mesencéfalo. A rigidez da descerebração consiste na posição ereta do corpo com os dentes cerrados, os braços estendidos e rígidos, aduzidos e hiperpronados e os membros inferiores estendidos.

Avaliação das pupilas: Quanto ao reflexo foto motor – pesquisado através da incidência rápida de um foco de luz no globo ocular. Normalmente presente. Quando ausente pode indicar paralisia do 3ºpar - motor Ocular Comum. Estão fotorearivas quando apresentam reação e não fotoreativas quando não esboçam nenhuma reação. Quanto à simetria:

− Isocóricas – pupilas com tamanhos iguais. − Anisocóricas – pupilas com tamanhos diferentes (casos de traumatismo craniano, encefalites).

Quanto ao tamanho: − Miótica – pupila contraída. − Midriática – pupilas dilatadas.

CONVULSÕES

Série de contrações involuntárias dos músculos, de inicio súbito, como conseqüência de descargas elétricas desordenadas dos neurônios. Episódios de atividade motora anormal, sensorial, autônoma ou psíquica (ou uma combinação destes). As convulsões são comumente rápidas e transitórias.

Causas

• Infecciosas – Meningite, sepse, encefalite, abscesso cerebral, ventriculite, toxoplasmose, tuberculose, sífilis.

• Idiopáticas – Defeito no desenvolvimento; genética - Inicia na infância ou adolescência. • Neurológicas – AVC hemorrágico, AVC isquêmico, hipertensão intracraniana, trauma, tumores,

Alzheimer, doenças degenerativas, hipertermia; tóxicas (pesticidas e drogas); distúrbios metabólicos (hipoglicemia, hipercalcemia, hiperpotassemia), reações adversas a medicamentos de receita obrigatória (ceftazidima, fenitoína, clorpromazina). O dano cerebral pode ocorrer quando as convulsões são graves ou prolongadas acarretando riscos como hipóxia, vômitos, broncoespasmos além de outras anormalidades metabólicas.

CLASSIFICAÇÃO DAS CRISES

• Convulsão focal: movimentos clônicos restritos a um grupo muscular, unilaterais, na face ou extremidades ou movimento forçado de rotação da cabeça e desvio do olhar para um lado ou parestesia ou dor em determinada área.

• Convulsão clônica: movimentos rítmicos de contração e relaxamento muscular. • Convulsão tônica: É caracterizado pôr súbita postura rígida dos membros ou tronco, desvio da

cabeça e dos olhos para o lado. • Convulsão tônico - clônica (Grande Mal): Manifesta-se com extensão ou flexão tônica dos

quatro membros (com ou sem grito), depois convulsões clônicas, pode haver cianose se existir depressão respiratória, tudo ocorre em um curto período de tempo, em média menos de 5 minutos. Posteriormente, reaparece a respiração. Ao termino da crise, permanece inconsciente por alguns minutos ou mais. Há retorno gradual da consciência e período de desorientação e cefaléia e sonolência.

• Crise de ausência (pequeno mal): Caracterizadas por períodos súbitos de ‘ausência’ ou suspensão da consciência por 5 a 10 segundos com interrupção súbita da fala e da atividade, com fácies inexpressivas, olhos bem abertos com olhar vago e fixo, distante e tremulação das pálpebras. Não há perda do tônus mais a cabeça pode pender um pouco. Após a crise o

comportamento e consciência retornam e o paciente continua o que fazia como se nada tivesse ocorrido.

• Crises focais simples: Podem ocorrer manifestações motoras, sensitivas, autônomas e psíquicas. Aquelas com manifestações motoras envolvem contrações recorrentes dos músculos de uma parte do corpo sem perda da consciência.

• Crises parciais complexas: evoluem com alteração da consciência e ausência de reação aos estímulos. Algumas delas evoluem a partir de crises parciais simples e outras já evoluem com alteração da consciência desde o inicio, podendo evoluir para convulsões generalizadas.

• Mioclônicas: Abalos musculares rápidos e recorrentes, bilaterais, com ou sem sincronismo, ou unilaterais, sem perda de consciência. Podem evoluir até uma convulsão mioclônica generalizada.

• Atônica: Se caracterizam pela perda instantânea do tônus muscular, com quedas e ferimentos. Prevalecem em crianças com encefalopatias difusas.

Manifestações das crises convulsivas de acordo com a localização:

LOCAL DA

DESCARGA ELÉTRICA ANORMAL

SINTOMAS

Lobo frontal Tremores num músculo específico Lobo occipital Alucinações de flashes de luz Lobo parietal Dormência ou formigamento numa parte específica

do corpo Lobo temporal Alucinações de imagens e comportamento

repetitivo complicado (ex: caminhar em círculos) Lobo temporal anterior Movimentos de mastigação, estalar dos lábios Lobo temporal anterior profundo

Alucinação intensa de um odor, agradável ou desagradável

Diagnóstico A observação de uma crise, para definir o tipo é muito importante. Nos casos agudos de primeira crise devem-se afastar causas secundárias, como a meningite, encefalite, intoxicações, trauma, causas metabólicas, etc. sendo o exame neurológico de grande importância, os demais exames serão escolhidos de acordo com a situação clínica, outros exames mais específicos irão depender da evolução e dos achados de alterações metabólicas, cardiocirculatórias, respiratórias, hematológicas, toxicológicas, infecciosas, etc. Podem incluir: � Exames Laboratoriais (Leucograma, Na, K, coagulograma, hormônios, plaquetas, estudo do liquor,

entre outros) � ECG e ecocardiograma; � Eletroencefalograma; � Rx do crânio e do tórax; � Tomografia e ressonância; Tratamento O tratamento durante a crise e baseia na administração de medicamentos anticonvulsivantes para cessar a crise. Os mais utilizados são: Diazepam (Valium), Carbamazepina (Tegretol), clonazepam (Rivotril), fenobarbital (Gardenal), fenitoína (Hidantal), Ac. Valpróico (Depaken). Quando o paciente apresenta crises continuas faz-se uso da fenitoína (Hidantal) em solução padrão para cessar as crises. Deve-se identificar a causa para que possa ser tratada de forma específica. Cuidados Durante a Convulsão

• Garantir vias aéreas perveas com posicionamento adequado, de preferência lateralizado, e aspiração de secreções se necessário;

• Instalar cânula orotraqueal (Guedel) para proteger a língua; Fornecer O2 conforme prescrição médica

• Monitorização multiparâmetros; • Acesso venoso calibroso; Administração das medicações conforme prescrição médica; • Garantir privacidade e proteção para o cliente; • Medidas de proteção: apoiar a cabeça para evitar traumatismo. Afrouxar as roupas; • Não tentar forçar a abertura das mandíbulas; • Nenhuma tentativa deve ser feita para conter o paciente durante a crise.

Depois da Crise

• Manter a posição lateral como medida preventiva de aspiração de vômitos; • Proteção do leito - comumente há um período de confusão mental depois de uma crise de

grande mal; • Um curto período de apneia pode ocorrer durante ou imediatamente após a crise generalizada; • Se o cliente apresenta excitação intensa, tentar lidar com situação de maneira calma contendo-o

delicadamente; • Prevenir a reincidência com a administração dos medicamentos no horário conforme prescrição

médica; • Realização dos exames solicitados para identificação da causa desencadeante.

DIABETTIS MELLITUS O diabetes mellitus é um distúrbio no qual a concentração sérica (do sangue) de glicose (um açúcar simples) encontra-se anormalmente elevada, pois o organismo não libera ou não utiliza a insulina de modo adequado. Tipos

• Tipo I – Diabetes mellitus – insulino dependente • Tipo II – Diabetes mellitus - não insulino dependente • Diabetes mellitus associados a outras síndromes • Diabetes mellitus gestacionais

Tipo I Produzem pouca ou nenhuma insulina. • Hiperglicemia de jejum – resultado da produção descontrolada de glicose pelo fígado, somada a

glicose derivada dos alimentos ingeridos, que não podem ser estocadas e permanece na corrente sangüínea resultando na – hiperglicemia após a refeição.

• Concentração ↑↑↑↑ de glicose no sangue → os rins não conseguem absorver toda glicose filtrada → glicosúria → com isso há excreção de líquido e eletrólitos (diurese osmótica → Perda excessiva de líquido → poliúria → Muita sede pela perda excessiva - polidipsia

→ Aumento do apetite → pela queima de lipídios para conseguir glicose - polifagia • Perda de peso → porque a deficiência de insulina também prejudica o metabolismo de proteína e

gordura • ↓ Armazenamento de calorias • Fadiga e fraqueza. Tipo II O pâncreas continua a produzir insulina, algumas vezes em níveis mais elevados do que o normal. No entanto, o organismo desenvolve uma resistência aos seus efeitos e o resultado é um déficit relativo de insulina.

• RESISTÊNCIA À INSULINA refere-se a uma sensibilidade diminuída dos tecidos à insulina. Liga-se a receptores especiais nas superfícies celulares.

• SECREÇÃO DEFICIENTE DE INSULINA – está associada a uma diminuição nestas reações intracelulares. A deficiência de insulina pode ocorrer por omissão ou ajuste inadequado da dose. Em certas circunstâncias, estados pós-operatórios, gravidez, inatividade, infecções, traumas, insulino resistência, há necessidade de avaliação e reajustamento da dosagem de insulina para promover o controle ideal.

Fatores Predisponentes

• Idade; Obesidade; História familiar. Diagnóstico O diagnóstico do diabetes é estabelecido através da concentração sérica anormalmente alta de glicose. Para dosar a concentração sérica de glicose, uma amostra de sangue é comumente coletada após um jejum de aproximadamente 8 horas.. Uma certa elevação da concentração sérica de glicose após alimentação é normal, mas assim mesmo ela não deve atingir valores muito elevados. VALORES REFERÊNCIA Normal: 70 a 100 mg/dl; Glicemia de jejum alterada: 100 a 125 mg/dl; Provável Diabetes mellitus : maior que 126 mg/dl; Nas unidades utilizamos o glicosímetro para verificar o nível de glicose no sangue, para saber se o HGT dele está normal ou sugestivo de diabetes mellitus.

Complicações Um controle inadequado do estado diabético pode levar a cetoacidose diabética. A falta de insulina para a queima dos açucares no sangue, dá origem a distúrbios do metabolismo dos carboidratos, gorduras e proteínas, bem como a desidratação e desequilíbrio eletrolítico, com perda de sódio, potássio, cloretos e bicarbonato. Complicações microvasculares crônicas, neuropatias e hipoglicemia também são decorrentes do controle inadequado da diabetes mellitus Tratamento O principal objetivo do tratamento do diabetes é manter o máximo possível a concentração sérica de glicose dentro dos limites de normalidade. O tratamento do diabetes requer atenção ao controle do peso, aos exercícios e à dieta. Muitos indivíduos obesos com diabetes tipo II não necessitariam de medicação caso perdessem peso e se exercitassem regularmente. Contudo, a redução de peso e o aumento do exercício são difíceis para a maioria dos indivíduos diabéticos. Por essa razão, a terapia de reposição de insulina ou com medicamentos hipoglicemiantes orais é freqüentemente necessária. O exercício reduz diretamente a concentração sérica de glicose e, freqüentemente, reduz a quantidade de insulina necessária. No diabetes tipo I, o pâncreas não consegue produzir insulina e, por essa razão, ela deve ser reposta. A reposição pode ser realizada somente através de injeção. Como a insulina é destruída no estômago, ela não pode ser administrada pela via oral. Hipoglicemiantes orais mais utilizados: Arcabose (Glucobay); Clorpropamida (Diabinese); Glibenclamida (Daonil); Metiformina (Glifage). Insulinas:

• Insulina Regular: Atinge o pico de efeito máximo após 2 a 4 horas de tê-la injetado. • Insulina NPH: Atinge o pico de efeito máximo após 8 a 12 horas de tê-la injetado.

CETOACIDOSE DIABÉTICA (CAD) A cetoacidose diabética é definida como uma disfunção metabólica grave causada pela deficiência relativa ou absoluta de insulina, associada ou não a uma maior atividade dos hormônios contra-reguladores (cortisol, catecolaminas, glucagon, hormônio do crescimento). O sangue fica repleto de cetonas, que são resultantes da queima gordura em vez de glicose para obter energia. Esse risco sempre é possível com a diabetes tipo 1. Para que a glicose seja utilizada como energia há necessidade de insulina, que conduzirá a glicose para as células. Se não receber atendimento médico, pode entrar em coma e morrer. Manifestações – inicialmente aparecem sede, anorexia náuseas, vômitos, instalação lenta e progressiva de poliúria, cefaléia, dor abdominal torpor e coma. Aparecem ainda hiperpneia de Kussmaul (amplos movimentos inspiratórios e expiratórios, com curtos períodos de apnéia ao fim de cada um dos movimentos). Hálito cetônico, estado subfebril, extremidades frias e cianóticas, midriase, taquisfigmia, globo ocular hipotenso. Alterações laboratoriais. EXAMES COMPLEMENTARES INICIAIS

• Glicemia capilar (fitas reagentes para glicose, através de glicosímetro ou leitura visual); • Glicosúria e cetonúria (fitas reagentes específicas); • Gasometria arterial ou venosa: mostrará acidose metabólica geralmente associada a alcalose

respiratória compensadora. A gasometria venosa pode ser utilizada porque o que se deseja avaliar é a PaCO2 e o bicarbonato sérico, cujos resultados não variam se a amostra de sangue for venosa ou arterial. TRATAMENTO A prioridade da terapia é o reconhecimento e tratamento precoce das alterações clínicas ameaçadoras à vida como: choque hipovolêmico, distúrbios eletrolíticos e ácido-básicos. Posteriormente, é que será iniciada a reposição de insulina e orientação alimentar. ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A enfermagem traçará um plano de assistência, de modo a promover o mais rapidamente possível, o restabelecimento. Será, pois direcionada ao atendimento dos problemas apresentados e necessidades afetadas. MEDIDAS GERAIS

• Assegurar o “ABC”; • Obter um ou mais acessos venosos calibrosos; • Solicitar os exames pertinentes (de imediato: glicemia capilar, gasometria, cetonúria e glicosúria);

• Monitorar freqüência cardiorrespiratória: estar atento para alterações eletrocardiográficas sugestivas de distúrbios eletrolíticos, principalmente do potássio;

• Dieta zero até que o paciente esteja consciente, sem náusea, vômito ou distensão abdominal. Reiniciar alimentação por via oral de modo progressivo, iniciando com líquidos até ter certeza de que o paciente tolera alimentos sólidos;

• Identificar e tratar fatores precipitantes (vômito, infecção); • Avaliar necessidade de:

• SNG: diminuição do nível de consciência com risco de aspiração, vômitos incoercíveis, distensão abdominal, íleo paralítico, entre outros;

• Sonda vesical : a indicação é restrita apenas aos pacientes com depressão acentuada da consciência nos quais não se pode medir a diurese de modo não invasivo, como, por exemplo, utilizando a pesagem de fraldas, preservativo sobre o pênis e conectado a uma bolsa coletora, entre outras

• Oxigenioterapia : indicada para pacientes com baixa SatO2 ou baixa PaO2. MEDIDAS ESPECÍFICAS As medidas específicas usadas no tratamento da cetoacidose diabética são:

• Hidratação - inicialmente com soluções expansoras e posteriormente com metas a reposição. O tipo de solução a ser infundido nas duas fases irá variar de acordo com a glicemia capilar do paciente e a orientação médica.

• Reposição de insulina - A reposição de insulina só será iniciada após a 1ª fase de hidratação uma vez que a glicemia da admissão pode ser reduzida em muito apenas com a expansão do volume vascular e aumento da filtração renal.

• Infusão contínua endovenosa - É o modo mais seguro e eficaz de se administrar insulina no tratamento da cetoacidose diabética. De preferência usar bomba de infusão.

• Correção dos distúrbios eletrolíticos - iniciar a reposição após ter-se assegurado da presença de diurese e dosagem de potássio sérico

• Correção da acidose metabólica . - A acidose metabólica da cetoacidose é corrigida pela hidratação (redução do ácido lático), reposição de insulina (redução dos corpos cetônicos) e metabolismo das cetonas para bicarbonato. O uso indiscriminado do bicarbonato deve ser evitado por causa dos efeitos colaterais indesejáveis como: hipernatremia, hiperosmolaridade, hipopotassemia, alcalose metabólica, acidose cerebral paroxística, anulação do efeito Bohr com redução da oxigenação tecidual e aumento da resistência a ação da insulina.

MONITORIZAÇÃO DA CETOACIDOSE A monitorização será clínica e laboratorial numa freqüência de avaliações ditada pela gravidade do paciente. Todos os dados deverão ser registrados numa folha de fluxo que permita analisar rapidamente a evolução clínica. Monitorização clínica Sinais vitais, nível de consciência, estado de hidratação, padrão respiratório, controle do balanço hídrico (líquidos totais administrados, diurese) e doses de insulina: 1/1 hora a 4/4 horas. Monitorização laboratorial Glicemia capilar: 1/1 hora a 2/2 horas; Gasometria: 2/2 horas até pH > 7,3; Eletrólitos, glicemia, uréia, creatinina, sumário urina: 4/4 ou 6/6 horas conforme orientação médica; OBSERVAÇÃO - a glicosúria não deve ser usada como método de controle da cetoacidose devido às

diferenças individuais no limiar de excreção renal da glicose. Prevenção de hipoglicemia - Uma vez que a hidratação venosa for suspensa o paciente correrá risco de desenvolver episódios de hipoglicemia. Como medida preventiva deverá ser prescrita a orientação de oferecer líquidos adocicados por via oral se a glicemia capilar for < 70 mg/dl. HEMORRAGIA A hemorragia é definida como uma perda aguda de sangue circulante, devido ao rompimento de um vaso sanguíneo (veia ou artéria). CLASSIFICAÇÃO

o Hemorragia Externa – A hemorragia externa é aquela visível ao exame primário do paciente. o Hemorragia Interna – Na hemorragia interna o sangue perdido não é visível e pode ser devido a

lesões traumáticas de vísceras Ex: no peritônio, pela ruptura do baço ou do fígado. Pó não ser aparente é detectada por sinais e sintomas como pulso rápido e fraco,·sede, agitação, palidez da pele e mucosas, sudorese profunda, pele fria, etc.

o Hemorragias Mistas – quando uma vítima apresenta os dois tipos de hemorragia.

o Hemorragia Arterial – é ocasionada pelo rompimento de uma artéria, apresenta-se em jatos e com sangue de cor vermelho vivo, podendo conter bolhas, indicando que esse sangue é rico em oxigênio. É a mais perigosa entre as hemorragias.

o Hemorragia Venosa – é ocasionada pelo rompimento de uma veia, apresenta-se em filete de forma contínua, sem força, e o sangue é vermelho escuro. Se a veia lesionada for de grosso calibre o sangue sairá de forma abundante e contínuo, podendo tornar-se grave.

o Hemorragia Capilar – é a hemorragia causada pelo rompimento de capilares sangüíneos, o exemplo mais comum desse tipo de hemorragia é a escoriação.

MANIFESTAÇÕES

o Pulso fraco (bradisfigmia), respiração rápida e superficial, hipotensão o Sede; o Pele fria podendo apresentar cianose; sudorese intensa; o Tontura;

O aparecimento dos sinais e sintomas vai depender da gravidade e intensidade da hemorragia. CONDUTA O grande risco de uma hemorragia é a possibilidade da ocorrência de um choque hipovolêmico. O risco seguinte é a possibilidade de uma infecção. Portanto, a primeira prioridade será a prevenção da ocorrência de um choque, e em segundo lugar prevenir e combater uma possível infecção. Devemos:

o Conter a hemorragia, em caso de hemorragia externa, fazendo a compressão do local e curativo compressivo;

o Puncionar dois acessos venosos calibrosos; o Iniciar infusão de Soro fisiológico (ou outra solução), conforme prescrição médica, no intuito de

fazer reposição volêmica e aumentar a PA; o Realizar exames laboratoriais; o Infundir hemoderivados, caso necessários e prescritos; o Monitorização multiparâmetros, com verificação constante da PA; o Oferta de oxigênio, se necessário.

CONTENÇÃO DA HEMORRAGIA - MÉTODOS DE CONTENÇÃO

Deve ser prontamente controlada pela pressão direta sobre o local do sangramento em ferimentos superficiais. Nos ferimentos profundos com hemorragia

1. Compressão Direta: é também conhecida como tamponamento. Funciona fazendo-se pressão direta (em cima do ferimento), utilizando-se uma gaze ou pano limpo. É importante não se retirar a gaze, mesmo que essa fique encharcada de sangue, para favorecer a coagulação do sangue, servindo como um tamponamento e estancando o sangramento mais rápido.

2. Compressão Indireta: para ser realizada depende da identificação correta do tipo de hemorragia (se a hemorragia é arterial, venosa ou capilar). Consiste em comprimir o vaso num local acima do ferimento a fim de impedir uma maior perda de sangue. Não é muito aconselhada, pois o profissional precisa identificar o tipo de vaso lesado e, do ponto de vista anatômico e o tipo de hemorragia.

3. Torniquete: seu uso só é justificado em última estância, em casos de amputação traumática e esmagamento de membros. Deve ser realizada com muita cautela e atenção. Faz-se o torniquete envolvendo o membro afetado com uma bandagem de 10 cm ou com tiras de pano, amarrando-se junto

com um graveto ou com uma caneta de tal forma que esta sirva como uma válvula para aliviar ou diminuir a pressão. É preciso tomar cuidado com a perfusão sangüínea, por isso é essencial que a cada 12 minutos o torniquete seja afrouxado.

Alguns Tipos Especiais de Hemorragia Epistaxe: é o sangramento provocado por rompimento de vasos do nariz. Em caso sangramento intenso deve-se realizar tamponamento com gaze até que cesse o sangramento. Hemoptise: é a saída de sangue pelas vias respiratórias, o sangue pode vir em golfadas, apresentando-se em cor vermelho vivo. Deve-se lateralizar a cabeça do paciente, evitando que ela aspire o sangue. HEMORRAGIA DIGESTIVA É uma situação clínica em que há uma quantidade anormal de sangue dentro do tubo digestivo. O sangue no tubo digestivo pode ser eliminado em qualquer estrutura da boca ao ânus, vias biliares e pâncreas. Pode apresentar-se como:

• Hematêmese : vômito com sangue que pode ser vivo (sangue fresco) ou como borra de café (sangue digerido).

• Melena : as fezes se apresentam pretas, amolecidas e com odor fétido caracteristico como resultado da degradação do sangue. Tomar cuidado para não confundir o escurecimento das fezes devido ao uso de sulfato ferroso ou bismuto.

• Enterorragia : saída de sangue vivo pelo ânus ou coágulos. • Hematoquezia : sangue misturado com fezes.

A hemorragia digestiva é classificada conforme a localização do sangramento, quando o sangramento decorre de lesões que se originam acima do ângulo de Treitz é classificada como hemorragia digestiva alta (HDA) e quando ocorre abaixo deste é classificada como hemorragia digestiva baixa (HDB). FATORES PREDISPONENTES Hemorragia Digestiva Alta (HDA): Doença péptica, varizes esofágicas e/ou gástricas, erosões agudas, laceração (Mallory-Weiss), angiodisplasia e tumores. Hemorragia Digestiva Baixa ( HDB): divertículos, angiodisplasia, tumores, doença inflamatória intestinal, pólipos, colite isquêmica e úlcera por agente infeccioso. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

− Com sangramento oculto – fraqueza, lipotimia, indisposição (não há conhecimento prévio de sangramento intestinal), com ou sem dor abdominal.

− Com sangramento visível – hematêmese e melena são as manifestações mais comuns, geralmente com 50 ml de sangue no tubo digestivo já apresenta melena. A enterorragia e a hematoquezia geralmente indica sangramento baixo, porém em uma hemorragia maciça alta a enterorragia pode se apresentar.

CLASSIFICAÇÃO ( quanto à gravidade)

− Grave – pulso acima de 120 bat/m, filiforme, PA sistólica abaixo de 80 mm Hg, com palidez, sudorese, tonturas e lipotimia. Exames laboratoriais hemoglobina, hematócrito e eritrócitos francamente diminuídos.

− Moderada – pulso entre 100 e 120 bat/m, PA sistólica entre 80 e 100 mmHg, com palidez, tonturas podendo aparecer lipotimia. Exames laboratoriais hemoglobina, hematócrito e eritrócitos diminuídos.

− Leve – PA e pulso mantidos dentro dos limites normais, ausência de sintomas. Exames laboratoriais hemoglobina, hematócrito e eritrócitos, baixa, porém pouco acentuada.

Outros critérios de gravidade na hemorragia digestiva alta, a saber: Idade acima de 70 anos, doenças graves associadas, hematêmese volumosa; hipotensão postural, pressão arterial sistólica < 100 mm Hg e pulso > 100 bpm; ressangramento.

VALORES LABORATORIAIS REFERÊNCIA Eritrócitos - 4.0 a 5.0 milhões / mm3 Hemoglobina – 11.5 a 16.4 g/dl Hematócrito – 36 a 52 % Nenhum desses dados isoladamente tem valor diagnóstico. Torna-se importante localizar o ponto de sangramento, o que poderá ser feito com procedimentos radiológicos e endoscópicos. ASSISTÊNCIA E TRATAMENTO Admitido o paciente, atendidos os cuidados imediatos, a enfermagem traçará um plano de assistência, que deverá ser principalmente o controle do sangramento, permitindo assim uma reposição volêmica correta e adequada a cada caso.

− Monitorização dos parâmetros vitais - qualificando as características observadas. − Monitorização eletrocardiográfica – surpreender arritmias. − Balanço Hídrico – rigoroso computando volumes de ganhos e perdas e avaliando quando as

perdas não puderem ser medidas. − Observação quanto: ao surgimento de sinais de choque, alterações neurológicas. − Preparo para a cirurgia - se indicada. − Preparo para exames específicos - radiológicos e endoscópicos. − Observação quanto á presença: de dores na região epigástrica e abdominal, distensão e

rigidez da parede abdominal, presença de ascite, icterícia e outras manifestações. − Administração da terapêutica medicamentosa indicada. − Garantir acesso venoso - calibroso para favorecer hemotransfusão. − Proceder à lavagem gástrica, e enteroclisma - quando indicados. − Providenciar solicitação : ao Banco de Sangue e Laboratório para tipagem sanguínea e

dosagens laboratoriais (hematócrito e hemoglobinae eritrócitos). − Cuidados gerais de segurança, higiene e conforto.

A terapêutica endoscópica na hemorragia digestiva é responsável pela diminuição da mortalidade, dos índices de ressangramento e da necessidade de cirurgia de urgência. QUEIMADURAS Lesão em determinada parte do corpo desencadeada por fatores físicos. Dependendo desse fator as queimaduras podem ser de origem térmica, química, elétrica ou por radiação. As queimaduras térmicas causadas pelo calor são as mais freqüentes, podem ser causadas pelo frio também, sendo menos freqüentes. Agentes Causadores

FONTE AGENTE CAUSADOR

Térmico Temperaturas elevadas incluindo chamas, calor excessivo, fogo,

vapor, objetos aquecidos. Temperaturas baixas.

Químicos Diversos ácidos

Eletricidade Incluindo corrente alternada, contínua e raios.

Radiação Incluindo ultravioleta, infravermelho, césio, cobalto, radiações

nucleares.

Classificação das Queimaduras As queimaduras são classificadas dentro de acordo com a profundidade da lesão. Essa classificação é importante para se avaliar o prognóstico (previsão de cicatrização e cura). Quanto mais superficiais melhor o prognostico e as queimaduras mais profundas tem prognósticos mais graves.

QUEIMADURA CARACTERÍSTICA

1º Grau

- lesão superficial da epiderme com eritema devido a vaso dilatação provocada pelo calor; - enchimento capilar preservado; - são dolorosas, com melhora da dor; - na fase de cicatrização pode haver descamação da área atingida não deixando cicatrizes.

2º Grau (superficial) - lesão superficial da derme com eritema e bolhas; - enchimento capilar preservado; - são dolorosas, com melhora da dor e sensibilidade ao ar corrente; - irão causar leve descoloração da pele durante o tempo.

2º Grau (profunda) - lesão profunda da derme; aspecto róseo esbranquiçado com bolhas - enchimento capilar variável; - dolorosas e permanecem dolorosas; - cicatrização em média de 14 a 28 dias pó reepitelização - freqüentemente apresentam cicatrizes devido à perda da derme.

3º Grau - atinge totalmente a epiderme e a derme, com lesões teciduais graves; - aspecto esbranquiçado, marrom ou preto; - redução da elasticidade tecidual, tornando-se rígida; - enchimento capilar precário ou ausente; - deixa cicatrizes profundas, irregulares, geralmente há necessidade de enxertia.

Percentual da Superfície Corporal Atingida Queimaduras maiores que 35 a 40%da superfície corporal queimada (SCQ) resultam em choque. O choque no paciente queimado é um complexo processo de disfunção circulatória e micro circulatória, sendo difícil ser revertido apenas com reposição volêmica. Graves queimaduras resultam em choque hipovolêmico e trauma tecidual significativos, ambos causando formação e liberação local e sistêmica de diversos mediadores inflamatórios, para reparar e evitar o agravamento do quadro com a insuficiência renal aguda e colapso cardiovascular deve-se iniciar a reposição volêmica o mais breve possível e as medidas necessárias para estabilizar o quadro. Tratamento O tratamento de urgência ao paciente queimado é aquele executado nos primeiros dois dias após a queimadura. → Fase de Atendimento

o Avaliação inicial o Tratamento da dor o Avaliação definitiva

ADULTO: Cabeça Pescoço 9% MMSS 9% cada MMII 18% cada Região anterior tronco 18% Região posterior tronco 18% Genitália 1% CRIANÇA: Pequena variação nos percentuais.

1) Avaliação Inicial Remoção das roupas e proteção com campos estéreis Extensão da queimadura: grande, média, pequena. Observação de possíveis leões associadas

2) Tratamento da Dor − A necessidade de analgesia é inversamente proporcional a profundidade da área queimada.

3) Avaliação Definitiva − A avaliação da extensão e da profundidade da queimadura deve ser precisa para reposição

volêmica adequada. (ver percentual da área afetada) − Indicação de hospitalização: →Crianças = ↑ de 10% de área queimada → Adultos = ↑ de 15% de área queimada. → Queimadura em face, mãos, pés e região genital.

Tipos de Curativos no Grande Queimado – a escolha do tipo de curativo, soluções e medicamentos tópicos utilizados dependem da extensão, da área. Seguir orientação médica do Centro de Queimados. (em Salvador no Hospital Geral do Estado) Curativo Oclusivo: - A oclusão, a compressão e o repouso são indicados para mãos, pés e membros; - Utilizar materiais de curativos estéreis; Uso de solução fisiológica e soluções tópicas; - Retirar tecidos desvitalizados, detritos e substâncias de curativos anteriores. Curativo Expositivo: - Manter exposição completa da área queimada ao meio ambiente. Indicado em queimaduras de face,

pescoço, períneo, tórax estando contra-indiciado para regiões com exposição de ossos, vasos sangüíneos, nervos e tendões.

Quimioterápicos Tópicos Utilizados

• Sulfamylon - Creme hidrossolúvel. Ativo contra gram-positivos e negativos Efeitos colaterais: dor intensa por 30 minutos após a aplicação, nefro toxicidade, hipersenbilidade, acidose metabólica.

� Sulfadiazina de Prata a 1% - Creme hidrossolúvel (utilizado na forma aquosa). Ativo contra Staphylococcus Aureus, Pseudômonas e Cândidas Albicans. Atua contra cocos gram-negativos. É o mais utilizado no tratamento de queimados, devido à baixa incidência de reação colateral. Alergia e resistência microbiana ao Iodo (PVPI)

EMERGÊNCIAS POLITRAUMATICAS TRAUMAS E POLITRAUMAS Traumas – conjunto de lesões ou alterações causadas pela ação de uma força externa, física ou mecânica. Politrauma – conjunto de lesões múltiplas simultâneas, de vários seguimentos do corpo, A- FRATURAS – nem sempre associadas á lesão do encéfalo, mas sugestivas de probabilidade de lesões cerebrais

- Simples – não há desvio e deslocamento no ponto de fratura. Difícil identificação. - Abertas – decorrentes de traumas com perfuração. Alto risco de infecção. em que pelo menos uma, ou a combinação de várias é potencialmente fatal.

� TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO Os traumatismos crânio encefálicos podem envolver isoladamente ou em qualquer combinação, o couro cabeludo, a calota craniana e a massa encefálica. São representados na sua grande maioria por:

- Deprimidas com afundamento - podem causar lesões cerebrais, pois fragmentos de ossos podem perfurar a massa encefálica.

- Da base do Crânio – quase sempre apresentam otorragia (sangramento pelo ouvido) e rinorragia (sangramento pelo nariz). As manifestações prioritárias – equimoses surgem algumas horas após o trauma.

B- LESÕES CEREBRAIS – decorrentes do impacto, produzindo manifestações difusas ou localizadas de

intensidade variável. - Concussão - alteração do estado de consciência, com retorno rápido ao normal. Podem ocorrer

outras manifestações como confusão mental, amnésia, vômitos. Não há lesão cerebral definitiva. - Contusão cerebral – ocorre em áreas do cérebro que fazem contato com proeminências ósseas.

Podem ocorrer hemorragias com déficits temporários e ou definitivos.

- Hematomas intracranianos – são causados pelo impacto do trauma, extravasamento de sangue do sistema vascular. O conjunto de manifestações vai depender da área do cérebro afetada – extradural, subdural ou intradural ou intracerebral.

- Hematoma extradural - ocorre entre a dura mater e o crânio e é resultado da ruptura da artéria meningea média. É uma emergência extrema, pois pode provocar seqüelas neurológicas e até Parada Cardio Respiratória. Após o traumatismo o cliente perde a consciência seguindo-se de um período de restabelecimento em que se apresenta lúcido e posteriormente em coma devido ao aumento do hematoma e compressão das estruturas cerebrais. Se o coágulo não for cirurgicamente removido, o cliente morrerá devido à compressão do tronco cerebral.

- Hematoma Subdural Agudo : Quadro grave, quase sempre acompanhado de outras lesões (hematomas intra parenquimatosos) cuja mortalidade é alta. Está localizado entre a dura-máter e a pia-máter, criando efeito de massa. Muitos clientes quando chegam à emergência já apresentam postura de descerebrarão, pupilas midriáticas (dilatadas) e não fotorreativas á luz.

- Hematoma Subdural Crônico : Forma mais comum em idosos, em que o cérebro diminuído de tamanho possibilita maior deslocamento da caixa craniana. Choque entre o cérebro e a caixa craniana. O aumento do coágulo se faz gradativamente, sendo inicialmente assintomático. Posteriormente surgem queixas de cefaléia, alterações da personalidade e memória com o aumento da pressão intracraniana Passam a desenvolver sinais neurológicos focais.

- Hematoma intracerebral - ocorre no cérebro e tem alta taxa de mortalidade. Os hematomas intracranianos de origem traumática são sempre graves que requerem tratamento imediato.

C- Hipertensão craniana – na presença de hematomas intracranianos pode ocorrer hipertensão

craniana pela compressão. Pressão arterial elevada e bradicardia são sinais de hipertensão craniana. � TRAUMATISMOS RAQUIMEDULARES A coluna vertebral supõe um eixo sobre o qual gira a estrutura rígida organismo. Pelos orifícios vertebrais desliza a medula nervosa, e, entre os espaços em que se articulam as vértebras, partem diferentes raízes nervosas que proporcionam tanto sensibilidade como movimento ao organismo. É um dos motivos pelos quais traumatismos raquimedulares podem ter graves conseqüências ao longo da vida do indivíduo. Uma seção medular acima do espaço C5 E C6 implicam em morte do cliente, se não for feita a manipulação adequada, enquanto a correta estabilização da posição do pescoço a esse nível faz supor uma sobrevivência de 100%..Após a imobilização e estabilização da coluna cervical estabilizar o restante da coluna. A movimentação quando necessária de forma conjunta e ordenada, segurando sempre pelas estruturas ósseas que proporcionam maior segurança. OBSERVAÇÂO – quanto mais alta a lesão maiores os riscos de seqüelas decorrentes. TRATAMENTO Nunca movimentar o paciente com suspeita de lesão vertebral Assegurar permanentemente a estabilidade da coluna cervical, torácica e lombo sacra. • Quando o paciente chega a unidade de emergência com suspeita de lesão medular, mantê-lo em

superfície rígida (quando necessária a movimentação fazê-la em bloco, conforme descrita anteriormente).

• Sondagem nasogástrica e cateterismo vesical se indicados. • Punção - acesso venoso calibroso. Monitorização de sinais vitais, garantir permeabilidade das vias aéreas e ventilação adequada, avaliação neurológica, pupilas e respostas motoras, balanço hídrico, diurese horária, hidratação venosa, administração de medicamentos e infusões conforme prescrição. OBSERVAÇÕES Em caso de traumatismo craniano sem lesão de coluna cervical, manter o cliente em decúbito lateral ou ventral. O decúbito ventral facilita a drenagem das secreções nasofaringea e gástrica e melhora a troca gasosa. Quando há traumatismo medular deve-se manter o cliente em superfície plana e dura, mantendo cabeça e pescoço em linha reta com eixo do corpo. Deve-se evitar a flexão ou rotação da cabeça e do pescoço ou a flexão, extensão ou rotação da coluna. Usar colar cervical

PARADA CARDIO RESPIRATÓRIA E RECUPERAÇÃO CARDIO PULMONAR PARADA CARDIO RESPIRTÓRIA Conceito de PCR É a interrupção brusca e potencialmente reversível da respiração e circulação espontâneas, impossibilitando a oxigenação dos órgãos vitais. Causas da PCR

• Respiratórias: o Obstrução das vias aéreas superiores; o Falência respiratória; o Maciça aspiração ou regurgitação.

• Circulatórias : o Oclusão coronariana (IAM) o Arritmias (Fibrilação ventricular)

• Distúrbios Metabólicos : o Hipercalemia (Falência renal ou maciça transfusão de sangue); o Desequilíbrio eletrolítico; o Hipocalcemia; o Alteração do pH (acidose ou alcalose).

• Drogas e anestésicos : o Administração rápida de drogas via E.V. o Dose excessiva de anestésicos o Reações de sensibilização; o Cloreto de potássio

Outras causas : Hipovolemia; Politraumatismo; Choque; Hipóxia prolongada; Intoxicações; Hipotermia; Afogamento. Identificação da PCR

• Sinais e sintomas: o Perda súbita da consciência; o Apnéia ou respiração agônica; o Ausência de pulso em grande artéria (carótida ou femural); o Midriase; o Cianose de extremidades; o Pressão arterial inaudível.

O ATENDIMENTO RCP (Reanimação Cárdiopulmonar) – Conceito É a realização de medidas que inicialmente substituem e posteriormente restauram as funções respiratória e circulatória espontâneas. RCP (Reanimação Cárdiopulmonar) – Objetivos

• Reduzir ao máximo a duração da PCR para atenuar os danos produzidos pela estagnação sanguínea e a conseqüente baixa oxigenação dos tecidos;

• Manter a vida por meios externos, garantindo o correto aporte de O2 aos tecidos quando o indivíduo não pode realizá-lo pelos seus próprios meios, evitando a morte orgânica.

RCP (Reanimação Cárdiopulmonar) – Indicações

• Todas as situações que ocorrem uma parada por qualquer causa; • Sempre que houver menos de 10 min., exceto nos casos de hipotermia, intoxicação por

barbitúricos e afogamento (são situações em que a lesão cerebral ocorre um pouco mais tarde, permitindo a reanimação mesmo após esse período).

RCP (Reanimação Cárdiopulmonar) – Fases

• Fase I - Cuidados Básicos: o Manutenção da permeabilidade das vias aéreas; o Manutenção da respiração; o Manutenção da circulação através da massagem cardíaca.

Pela nova orientação AHA2010 - C-A-B ( compressões torácicas, via aérea e respiração).

• Fase II - Cuidados Avançados : o Restabelecimento da circulação através da administração de drogas, fluidos e ou

desfibrilação elétrica. • Fase III – Cuidados Prolongados :

o Preservação do tecido cerebral; o Paciente internado na UTI.

RCP (Reanimação Cádio-pulmonar) – Manobras

• Reconhecer Sinais : o Perda da consciência o Ausência de respiração o Ausência de pulso

• Vias Aéreas : o Manter vias aéreas livres :

� Cuidados com a desobstrução das vias aéreas: retirada de próteses, corpos estranhos e secreções.

� Abertura das vias aéreas superiores: � Elevação da cabeça e mandíbula (hiperextensão do pescoço) caso

não apresente suspeita de trauma; tração da mandíbula para frente em caso de suspeita de lesão cervical

• Respiração: o Determinar a ausência de respiração (avaliação das Vias Aéreas Superiores)

� Observar movimentos respiratórios; � Ouvir a saída de ar na expiração; � Sentir o fluxo de ar.

o Se respiração presente: colocar em posição de recuperação (decúbito lateral) se não houver evidência de trauma

o Se respiração ausente: iniciar ventilação artificial com ambú e máscara conectada a fonte de O2 até que o paciente seja entubado, iniciando-se então a ventilação ambú / tubo.

• Circulação: o Detectar pulso – utilizar artéria carótida ou femural

Se pulso presente: Avalie a eficácia circulatória Se pulso ausente: Inicie as compressões torácicas (massagem cardíaca)

Massagem Cardíaca:

• Ponto de colocação das mãos : dois dedos acima do apêndice xifóide entre os dois mamilos (nos adultos)

• Posição das mãos : região hipotênar apoiada • Posição dos braços : estendidos (não flexionar os cotovelos) • Se mantenha numa posição mais elevada que o paciente : use uma escadinha; • Posição do paciente : decúbito dorsal horizontal (DDH) • Superfície rígida sob o tórax : tábua de massagem cardíaca • Intensidade da compressão : suficiente p/ deprimir o externo de 3 a 5 cm • Freqüência a cada minuto : 30 compressões x 2 ventilações –05 ciclos

1 ciclo =

30 compressões X

2 ventilações

• Entubação Orotraqueal : Deve ser realizada o mais rápido possível, para garantir ventilação

adequada. . � Materiais necessários : Cânula de intubação com balonete também chamada de cuff (deve ser testado antes)

Laringoscópio com cabo, lâminas curvas e retas e pilhas Fonte de O2 ,Fio guia, xilocaína spray Ambú e máscara Esparadrapo, gaze, éter ,seringa de 10ml Luva estéril , Luva de procedimento não estéril

Estetoscópio Sondas p/ aspiração Tubo extensor p/ aspiração Ponto de vácuo

Aplicação correta do laringoscópio. Máximo cuidado para evitar acidentes (trauma) na boca, especialmente nos dentes incisivos. Observar as pregas vocais e visualizar a inserção do tubo.

1) Segurar o laringoscópio com a mão esquerda. 2) Introduzir a lamina lateralmente a língua e só com ela totalmente na cavidade oral passar para a posição de entubação, tracionando para cima. 3) Sempre tracione para cima e nunca bascule o punho. Movimentos de alavanca lesarão os dentes. 4) A ponta da lamina deve ficar entre a epiglote e o assoalho da faringe. 5) O TT deve ser pego com a mão direita, já com guia metálico em seu interior. 6) Visualize as pregas vocais antes de tentar introduzir o TT. 7) Cuidado ao retirar o guia metálico. Segure o TT até que ele seja fixado.

Punção Venosa : o acesso venoso deve ser garantido para administração de medicamentos e fluidos.

Material necessário : Cateteres endovenosos (jelco, scalp) algodão, álcool a 70%, garrote,luva de procedimento, esparadrapo, equipo polifix, torneira de 3 vias Soro

� Se for punção de acesso central :

o Anestésico local , Seringa c/ agulha o Material para anti-sepsia, Álcool iodado o Gaze estéril , Luva estéril o Cateter de via central

RCP (REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR) – Medicações Utilizadas - Adrenalina (epinefrina):

• Estimula a contração do miocárdio, Aumenta a freqüência cardíaca e a pressão de perfusão dos órgãos vitais

Indicações : • Assistolia, Fibrilação ventricular que seja resistente á cardioversão elétrica

Dosagem : 0,5 a 1mg pode-se repetir a cada 5 min OBS: Nunca se deve administrar adrenalina pela mesma via em que se administra o bicarbonato de

sódio, pois a adrenalina é inativada. Sulfato de Atropina:

• Acelera o ritmo cardíaco Indicações:

• Assistolia após uso de epinefrina, Bradicardia sinusal Dosagem : 1mg em bolus EV, repetindo a cada 5 min se não surtir efeito. Lidocaína sem Vasoconstrictor

• É uma droga antiarrítmica Indicação:

• Fibrilação ventricular rebelde a cardioversão elétrica, Fibrilação ventricular recidivante • Profilaxia da FV após IAM ou RCP eficaz

Dosagem : bolus de 50 a 100mg, seguida de infusão de 1 a 4 mg/min. A dose excessiva de lidocaína provoca:

• Depressão circulatória e miocárdica • Alterações no SNC: sonolência, desorientação, diminuição da capacidade auditiva, parestesias,

contrações musculares, agitação, convulsão Bicarbonato de Sódio

• Corrige a acidose metabólica Indicação:

• Após realizar gasometria arterial (pH baixo), Após 10 min de RCP Dosagem : 100ml de solução a 8,4% Fluidos

• São empregados para garantir as vias endovenosas pérvias durante a RCP • Os fluidos mais utilizados são Cloreto de Sódio a 0,9% (soro fisiológico) e Ringer Lactato

RCP (REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR) - Equipamentos Utilizados Ventilador Mecânico – após o restabelecimento da respiração. O paciente respira, mas necessita

complementação da ventilação. Desfibrilador - para cardioversão e ou desfibrilaçã o

• Usar gel condutor, • Segurar as pás pelo cabo • Afastar-se da cama na hora da descarga elétrica

• Choque inicial de 200J, máximo de 360J (conforme indicação médica) Monitor – para acompanhar o ritmo cardíaco após reanimação, detectar intercorrencias e arritmias que

possam desencadear outro episódio de PCR

RCP (REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR) – Quando Suspender?

• Quando o médico responsável pela RCP determina que a parada é irreversível, após a aplicação da RCP por mais de 30 min.

RCP (REANIMAÇÃO CARDIOPULMONAR) – Complicações da RCP

• Imediatas: o Manutenção da PCR = morte o Fraturas costais o Pneumotórax, Hemotórax o Alterações vasculares (infiltração de fluidos, flebites, infecção do local da punção o Alterações das vias respiratórias (fístula traqueoesofágica, necrose da mucosa traqueal,

atelectasia) o Queimadura

• Tardias: o Complicações neurológicas (vida vegetativa)

RCP (REANIMAÇÃO CARDIO PULMONAR) – Observações para a Equipe de Enfermagem

• A enfermagem deve anotar o horário da PCR, manobras realizadas, drogas administradas e estado geral do paciente após a RCP;

• Após a RCP, a enfermagem deve solicitar ao médico responsável que prescreva as drogas administradas por solicitação verbal durante a RCP;

• A enfermagem deve guardar as ampolas vazias utilizadas na RCP para contagem posterior e checagem da prescrição e evolução de enfermagem.

LISTAGEM DE MATERIAIS E MEDICAMENTOS NECESSÁRIOS PA RA EMERGÊNCIA Recursos mínimos como medicamentos e equipamentos são essenciais para o adequado atendimento em emergência e devem estar disponíveis em qualquer unidade. Medicamentos – Adrenalina, atropina, Diazepam, Furosemida, Hidrocortisona, Lidocaina sem vaso constritor, soluções de cloreto de sódio, glicose, Ringer entre outras Equipamentos – material para entubação e ventilação ( laringoscópio, com cabo e lâminas, cânula Guedel, Ambú com mascaras, ventilador, material para aspiração ( sondas, luvas estéreis e fonte de vácuo), lanterna ( para pesquisa de reflexos pupilares), seringas e agulhas de diversos calibres, luvas de procedimento, sondas gástrica, vesical entre outros TRANSPORTE DE PACIENTES CRÍTICOS Transportar um paciente crítico é atividade que envolve uma atmosfera de risco e causa preocupação. O paciente, quase sempre se encontra em condições que se alternam a curtos intervalos de tempo, fica exposto a um atendimento mais precário e, conseqüentemente, menos seguro. A completa avaliação do cliente antes do transporte tem grande importância no processo. O transporte pode ser interno (remoção para diferentes áreas ou unidades) ou externo (remoção para outras instituições). ROTINAS PARA O TRANSPORTE INTERNO 1 – Contato com a unidade que vai receber o cliente

• Confirmação do leito, ou procedimento e o fornecimento de informações sobre as condições clínicas do mesmo.

2 – Preparo da maca • Checar a integridade do equipamento • Forrar a maca • Ajustar os suportes para os frascos de soluções

3 – Identificação dos equipamentos e matérias util izados pelo cliente • Oxigênio • Bomba de infusão • Sistema de drenagem de tórax • Sistema de drenagem de urina • Sistema de drenagem gástrica • Outros

4 – Avaliação do cliente • Condições respiratórias e suportes ventilatórios – respirador, cateter, • Condições cardiocirculatórias – sinais vitais, • Condições neurológicas – nível de consciência • Presença de sondas e drenos • Presença de cateteres – intra-cath, disseção, • Condições músculo-esqueléticas - aparelho gessado, tração, • Controle de sinais vitais e correlação dos mesmos à terapêutica instalada

5 – Controle de drogas e soluções • Identificação – programar bomba • Velocidade de infusão • Volume administrado • Permeabilidade de cateteres

6 – Preparar o do cliente e acompanhante Fornecer informações precisas e objetivas sobre a remoção (para onde vai, como vai, com quem vai, porque vai, quando vai) e características da unidade que o receberá. 7 – Anotações em prontuário do encaminhamento ou tr ansferência 8 – Transporte do cliente para a maca

• Transportar o cliente para a maca, com utilização do lençol e/ ou pessoas, sob um comando único; proteger com grade.

• Fazer todos os controles • Observar o cliente por, pelo menos, 5 minutos, caso possível.

OBSERVAÇÕES IMPORTANTES Acompanhar o cliente com o respirador e bomba de infusão, se os mesmos forem dotados de fonte de energia. Caso não tenha: • Ventilar o cliente manualmente, com o ambú acoplado a uma fonte de O2 respeitando o seu padrão

respiratório. • Ajustar o gotejamento das drogas à velocidade de infusão da bomba • Transportar o cliente com extensões tubulares de drenos e sondas abertas. • Imprimir ao transporte ritmo rápido, sem, contudo promover correrias desnecessárias. • Estabelecer com o cliente um contato verbal durante todo o percurso, enquanto o avalia e o observa.

TRANSPORTE EXTERNO • Checar com o serviço de transporte do hospital à disponibilidade de ambulância (preferencialmente

equipada com recursos de UTI) e a confirmação da saída. • Confirmar na outra instituição o leito destinado ao cliente • Checar a ambulância e seu equipamento • Providenciar equipamentos, drogas e soluções que poderão ser utilizadas, além de pessoal

necessário um médico e um enfermeiro. • Fornecer ao serviço de transporte, detalhes sobre a condição do cliente e seu nível de atenção. • Orientar ao cliente ou acompanhante, local de transferência ou encaminhamento e outros dados

solicitados. • Acomodar o cliente na ambulância, procurando deixá-lo confortável. Conferir drenos e outros

acessos para garantir a permeabilidade • Manter a administração de soluções e drogas com auxílio da bomba de infusão, pois é muito difícil se

conseguir uma infusão satisfatória. OBSERVAÇÕES IMPORTANTES • Se possível transportar o cliente em posição de semi-fowler, pois é mais seguro e minimiza os efeitos

das variações de velocidade. • Usar cintos de segurança durante o transporte para o cliente e acompanhantes • Conversar com o cliente durante o trajeto com o objetivo de tranqüilizá-lo • Orientar o motorista para só utilizar a sirene da ambulância em caso de extrema necessidade, pois, a

mesma aumenta a ansiedade do cliente. • Em caso de parada cardiorrespiratória ou necessidade de intubação solicitar ao motorista que pare o

veículo para melhor atendimento ao cliente.