Embolização como tratamento dos miomas uterinos
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EMBOLIZAÇÃO DO MIOMA
UTERINO
MARCOS MESSINA 2013
SETOR DE CIRURGIA ENDOVASCULAR EM
GINECOLOGIA DO HCFMUSP
GRUPO DE ESTUDO DA FEBRASGO
Radiologia intervencionista na saúde da mulher
Aplicações Mioma uterino
Adenomiose
Varizes pélvicas
Tumores ginecológicos
Malformação arteriovenosa
Acretismo placentário
Sangramento operatório
MIOMA UTERINO
MARCOS MESSINA 2013
Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações
Hospitalares do SUS (SIH/SUS)
1.537.704 HABITANTES
768.852 MULHERES
384.426 MULHERES EM FASE REPRODUTIVA
40% (153.770) PORTADORAS DE MIOMA
UTERINO
30% (46.131) SINTOMÁTICAS
Fonte: IBGE, Diretoria de Pesquisas - DPE. Coordenação de População
e Indicadores Socias - COPIS. NOTA: Estimativas da população
residente com data de referência 1o de julho de 2011.
Contexto atual
Contexto social
Contexto econômico
Maternidade Gravidez
postergada
Mioma uterino
Avaliação inicial
Tratamento conservador
Sexualidade
Gravidez Perda ou
vazio
Psicológico
Embolization versus myomectomy versus
hysterectomy: Which is best, when?
Lumsden, Mary Ann
Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Glasgow, UK
Human Reproduction. 17(2):253-259, 2002
MARCOS MESSINA 2013
Summary of recommendations
Level A ( good and consistent scientific evidence)
Abdominal myomectomy is safe and effective alternative to hysterectomy for
the treatment of women with symptomatic leiomyomas
UAE is a safe and effective option for appropriately selected women who wich
to retain their uteri
GnRH have been shown to improve hematologic parameters, shorten hospital
stay, and decrease blood loss, operating time, and postoperative pain, when
given 2 to 3 months pre-operatively. Benefits should be weighted against their
cost and side efects.
Several studies suggest that the infiltration of vasopressin into the myometrium
decrease blood loss at time of myomectomy.
ACOG, 2008
Indicações
Pacientes com desejo reprodutivo:
Múltiplos miomas no útero - alta morbidade para o
tratamento cirúrgico convencional (miomectomia).
Recorrências de miomas já submetidas a miomectomia.
Miomas volumosos - adjuvante para diminuição do nódulo
e melhora da condição cirúrgica posterior.
Indicações
Pacientes com prole definida:
Tratamento dos sintomas relacionados ao mioma uterino
sem a retirada do útero. Sexualidade e condição feminina.
Pacientes com morbidade cirúrgica elevada
Indicações
30 anos
Miomectomia anterior ( 21 nódulos)
Desejo reprodutivo
Sintomática
Útero 420 cm3
Múltiplos nódulos
Indicações
Indicações
Indicações
Indicações- miomas volumosos
0
500
1000
1500
2000
2500
vo
lum
e u
terin
o (
cm
3)
inicial 6 meses
•26 pacientes com volume uterino >1000 cm3
•Média etária 36 anos
•Volume inicial 1400 cm3(1045 a 2137 cm3)
•Volume final 799 cm3( 525 a 1604 cm3)
•1 insucesso clínico com HTA
•1 miomectomia preservação fertilidade
•9,2 frascos de esféras/paciente
RBGO,2010
EMUT pré miomectomia
1920 cm3 910 cm3
EMUT úteros volumosos
Nasser et. al, RBGO 2010
Contra-indicações
Absolutas
Coagulopatias
Insuficiência renal
Reação ao contraste iodado
Miomas pediculados
Neoplasia maligna ginecológica
Radioterapia pélvica pregressa
MIPA
Gestação em curso
Resultados
Randomização
Custo
Trial e multicêntricos
Parceria público privada
Embolização do mioma uterino
Projeto EMUT (2008 a 2011)
Sucesso clinico: 80 a 90%
Taxa de redução volume uterino: 45%
Taxa de redução do mioma dominante: 65%
Complicações
3 miomectomias ( 2 por necrose e parturição, 1 desejo reprodutivo)
1 histerectomia (falha terapêutica)
2 reinternações por dor
EMMY trial
Diretriz Clínica
AMB/CFM/FEBRASGO/ANS/SOBRICE
Trabalhos recuperados 01/11/2011
BASE DE INFORMAÇÃO NÚMERO DE TRABALHOS
PRIMÁRIA
PubMed-Medline 1102
EMBASE 120
SECUNDÁRIA
Biblioteca Cochrane 9
Dúvida clínica
1. Pacientes sintomáticas para leiomioma uterino se beneficiam da embolização como método terapêutico? P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia,
dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, oclusão mecânica das artérias uterinas).
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida; complicações; tempo de internação; necessidade de re-intervenção.
Total de trabalhos recuperados: 33
Selecionados para análise: 17
Dúvida clínica
2. Existe evidência científica dos resultados entre os procedimentos de miomectomia versus embolização de mioma?
P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): miomectomia.
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida; tempo de internação; retorno as atividades habituais; eventos adversos; necessidade de re-intervenção.
Total de trabalhos recuperados: 8
Selecionados para análise: 6
Dúvida clínica
3 Quais as evidências científicas para pacientes que desejam a preservação do órgão e com desejo reprodutivo futuro optarem pela embolização para tratamento do mioma uterino?
P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): tratamento cirúrgico (miomectomia)
O (“Outcome”): gravidez; desfechos gestacionais. Total de trabalhos recuperados: 19
Selecionados para análise: 8
Dúvida clínica
4. Existem evidências científicas da embolização no tratamento da adenomiose em pacientes sintomáticas?
P (Paciente): Mulheres portadoras de adenomiose sintomática.
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): tratamento cirúrgico
O (“Outcome”): sintomas; qualidade de vida.
Total de trabalhos recuperados: 10
Selecionados para análise: 9
Dúvida clínica
5. Quais são as evidências do impacto da embolização sobre a função ovariana?
P (Paciente): Mulheres portadoras de leiomioma uterino sintomático (menorragia, dismenorreia, sensação de pressão supra-púbica).
I (Intervenção): embolização.
C (Comparação): tratamento cirúrgico (histerectomia, miomectomia, oclusão mecânica das artérias uterinas).
O (“Outcome”): função ovariana.
Total de trabalhos recuperados: 13
Selecionados para análise: 3
TRATAMENTO CIRÚRGICO
EMBOLIZAÇÃO EVIDÊNCIA HISTERECTOMIA MIOMECTOMIA
QUALIDADE DE VIDA A,B
TAXA DE
COMPLICAÇÕES A,B
TEMPO DE
INTERNAÇÃO
HOSPITALAR
A
RE-INTERVENÇÃO A,B
POSSIBILIDADE DE
GRAVIDEZ A,B
NÚMERO DE
GRAVIDEZES OBTIDAS A,B
TAXA DE
ABORTAMENTO A,B
FUNÇÃO OVARIANA A,B
Preservação da fertilidade
Função ovariana
Receptividade endometrial
Dose de radiação
Função ovariana- Anatomia vascular
Dose de radiação
Nikolic et al.
Vetter et al.
Número pacientes
49
20
33
Média etária (anos)
36,3 (27-44)
43,7 (30-53)
41 (22-55)
Tempo médio de fluoroscopia (min)
26,7 (10,2-87,8)
21,8 (8,9-52,5)
22,5 (8,9-42)
Arteriografias
9 (6-16)
-
6 (2-13)
Total de frames
181 (101-305)
44 (21-620
33 (15-89)
Dose ovariana (cGy)
28,9 (8,9- 81,1)
22,3 (4,25-65,0)
29,5 (9,2-78,0)
RBGO, 2010
Controle da dor
Sindrome pós embolização
Dor
Febre
Náuseas/vômitos
Anestesia
Raquianestesia
Bupivacaina pesada 15 mg
Morfina 200 mcg
Sedação
Midazolan
Propofol
Pós EMUT
PCA Morfina 0,1%
Oxicodona 20 mg VO de 12 em 12 h
Cetoprofeno 100 mg IV de 12 em 12 h
Dipirona 2 g IV de 6 em 6 horas
Difenidramina 50 mg IV 6 em 6 horas se prurido
EFICÁCIA DA OXICODONA DE LIBERAÇÃO CONTROLADA NO PRÉ-
OPERATÓRIO PARA CONTROLE DE DOR APÓS EMBOLIZAÇÃO DE MIOMA
UTERINO
Escore de Dor X Tempo
Risk of intrauterine infectious complications after
uterine artery embolization.
JVIR 2004; 15(12): 1415-21.
“ UFE may de complicated by infection, which involves the
endometrium, myometrium or the infarcted leiomyoma. In
some cases, these can be treated with antibiotics, in
others surgical intervention is needed. Leiomyomata
located close or inside the endometrium cavity are at
higher risk of infection after UFE.”
Complicações
Necrose e expulsão
Pré miomectomia Pós miomectomia
The impact of uterine artery embolization on fertility and pregnancy outcome.
SourceCurrent Opinion in Obstetrics &
Gynecology. 19(3):279-283, June 2007.
“Myomectomy remains the standard of care for women with symptomatic fibroids
seeking fertility preservation”.
ADENOMIOSE
MARCOS MESSINA 2013
Radiologia intervencionista na saúde da mulher
Radiologia intervencionista na saúde da mulher
Alternativa a HISTERECTOMIA em paciente
portadora de mioma uterino sintomático
resistente a tratamento clinico e que não
deseja a retirada do útero.
Integração multidisciplinar
Paciente
Ginecologista e Obstetra
Radiologia
Enfermagem Anestesia
Radiologia Intervencionista
"O especialista pode entender de outras áreas, mas não
ser eficiente em todas. Isso pode prejudicar o paciente.
Com o nível de conhecimento que existe hoje, não se
justifica restringir o indivíduo a apenas uma área do
saber”
My pocket/your
Responsabilidade
profissional
Modelo de outras
especialidades
PACIENTE
FEBRASGO
SOBRICE
ANS
AMB
• Manual
• Grupo de estudo
• Setores
especializados
• Equipe
multidisciplinar
• Saúde
suplementar
• Diretriz
clínica
O procedimento interdisciplinar reflete
uma preocupação maior com a saúde
integral do indivíduo e resulta em
tratamento mais eficaz.
OBRIGADO