SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

NÚCLEO DE TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO

EFEITO DE TRÊS PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO SOBRE ADESÃO

AO TRATAMENTO EM ADULTOS COM DIABETES

Mariene da Silva Casseb

Belém - Pará

Maio-2011

SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

NÚCLEO DE TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO COMPORTAMENTO

EFEITO DE TRÊS PROCEDIMENTOS DE INTERVENÇÃO SOBRE ADESÃO

AO TRATAMENTO EM ADULTOS COM DIABETES

Mariene da Silva Casseb1

Tese de Doutorado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Teoria e

Pesquisa do Comportamento como

requisito para obtenção do título de Doutor,

orientada pela Profa. Dra. Eleonora Arnaud

Pereira Ferreira.

1Bolsista CAPES

Trabalho parcialmente financiado pela CAPES, CNPq (Edital MCT/CNPq Nº 50-2006,

Processo Nº 401815/2007-2), e FAPESPA (Edital Nº 003/2008, Processo Nº 102/2008)

Belém – Pará

Maio– 2011

Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) –

Biblioteca do Hospital Bettina Ferro de Souza, Belém-PA

Casseb, Mariene da Silva

Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao tratamento

em adultos com diabetes / Mariene da Silva Casseb; orientadora Profa. Dra. Eleonora Arnaud Pereira Ferreira. Belém. — 2011

Tese (Doutorado) - Universidade Federal do Pará, Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento, Programa de Pós-Graduação em Teoria

e Pesquisa do Comportamento, Belém, 2011.

1. Educação em diabetes. 2. Adesão ao tratamento. I. Ferreira,

Eleonora Arnaud Pereira orient. II. Título.

CDD: 22. ed. 616.462

i

Para a amiga e orientadora Eleonora

Ferreira, para minha família e para meus

amigos, que sempre me deram as mãos

enquanto eu aprendia a caminhar.

ii

AGRADECIMENTOS

À minha orientadora, Profa. Dra. Eleonora Ferreira, por acreditar que é possível e

por ter coragem para lapidar uma simples aluna de graduação com ética, competência e

amizade. Tê-la conhecido foi uma honra; tê-la no meu convívio é um presente

maravilhoso!

À Universidade Federal do Pará, ao Núcleo de Teoria e Pesquisa do

Comportamento, à CAPES, ao CNPQ e à FAPESPA pelo incentivo à produção de pesquisa

no Brasil e no Pará.

À minha família, por fazer parte de tudo o que eu sou e por contribuir para que eu

aprendesse a observar a vida e escolher meu caminho. Agradeço especialmente aos meus

tios Antônio Salim Casseb, Sebastiana Casseb Ferreira e Raimunda do Socorro Casseb

Almeida, por me apoiarem e acreditarem que eu seria Doutora desde o dia em que passei

no vestibular.

À família Malcher, minha família do coração, especialmente à Jovina Malcher,

Michele Malcher e Frank Malcher, por me receberem de braços abertos em suas vidas e me

aceitarem como amiga, filha e irmã.

Às amigas Luciane Ramos, Enise Najjar, Daniela Lopes, Silvia Maués, Michele

Oliveira, Vivian Marchezini, Mislene Lima, Adriana Reis, Fabiana Oliveira, Adriene

Robert, Nilda Barata, e aos amigos João Paulo Nobre, Áureo DeFreitas e Raimundo Arão,

pela presença, carinho e amizade que trazem beleza e alegria à minha vida.

Ao meu querido Geovanny Barros, pelo amor e carinho constantes, pela presença

visivelmente entediada, porém compreensiva nos dias prolongados de estudo, e pelo

incentivo persistente durante as 72 horas de preparação para o concurso para docente da

UNAMA.

Às bolsistas de iniciação científica (PIBIC-UFPA), Caroline Souza e Thaís Lobato

pela amizade, companhia, auxílio e dedicação na realização deste estudo.

À comissão examinadora, Profª. Drª. Milena Coelho Fernandes Caldato, Profª. Drª.

Marília de Souza Araújo, Profª. Drª. Olívia Misae Kato e Profª. Drª. Rosângela Araújo

Darwich, por aceitarem dar sua contribuição ao examinar este trabalho.

À Direção da Unidade Básica de Saúde Escola do Marco pelo incentivo à realização

deste trabalho, e especialmente às nutricionistas Valdijane e Diana por sua contribuição

profissional.

iii

Aos participantes do estudo, pela honra em adentrar em suas casas e em suas vidas.

Sua contribuição foi imprescindível para a construção deste trabalho.

Aos amigos do Curso de Psicologia da Universidade da Amazônia, que me

receberam com carinho, me apoiaram nas atividades de docência e torceram pelo meu

sucesso na conclusão desta tese, especialmente à Lúcia Cristina Cavalcante, Célia Regina

Amaral, Alyne Alvarez, Alexandre Théo de Almeida Cruz, Elizabete Cristina Monteiro

Ribeiro, Elizabeth Samuel Levy, Leila do Socorro Rodrigues Feio, Maria Cristina da Silva

Ferreira, Rosângela Araújo Darwich, Wanderléa Nazaré Bandeira Ferreira e José

Guilherme Oliveira Castro.

A todos os meus alunos do Curso de Psicologia da Universidade da Amazônia que a

todo o momento torceram para que chegasse o dia da defesa. O doutorado tem mais valor

quando vejo as sementes plantadas e os frutos colhidos na formação de futuros psicólogos.

Quero agradecer especialmente aos meus alunos Jean Megre, Layse Aviz, Ênio

Vilhena, Silvia Cardoso, Crissia Cruz, Mayra Paes, Jessica Lira, Lídia Machado, Carla

Valéria Gomes e Camila Kawaguchi, pela amizade e por confiarem no meu trabalho como

orientadora. Vocês são a melhor tradução para frutos do doutorado sendo colhidos.

A todos que de alguma forma contribuíram para a minha jornada acadêmica até este

momento em que mais uma etapa se encerra com a defesa desta tese, dando início a novas

jornadas.

iv

SUMÁRIO

DEDICATÓRIA i

AGRADECIMENTOS ii

SUMÁRIO iv

LISTA DE TABELAS v

LISTA DE FIGURAS vi

RESUMO vii

ABSTRACT viii

1. INTRODUÇÃO 1

1.1. Educação em saúde: caminhos para promoção da saúde e qualidade de vida 1

1.2. Doenças crônicas: um breve panorama 8

1.3. Educação em diabetes: contribuições para promover adesão ao tratamento 10

1.4. Contribuições da psicologia da saúde para a educação em diabetes 12

1.4.1. O uso de informação como regras/instruções/orientações para

educação em saúde

16

1.4.2. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em

saúde

23

1.4.3. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em

saúde

28

2. OBJETIVOS 33

3. MÉTODO 34

3.1. Participantes 34

3.2. Ambiente 36

3.3. Instrumentos 36

3.4. Materiais e Equipamentos 37

3.5. Procedimento de coleta de dados 37

3.6. Procedimento de análise dos dados 41

3.6.1. Análise dos índices de adesão à dieta e à atividade física 41

3.6.2. Análise de conteúdo das entrevistas 42

3.6.3. Análise quanti-qualitativa dos dados 43

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO 43

4.1. Linha de Base 43

4.2. Intervenção e follow up 52

4.2.1. Índice de adesão à dieta 52

4.2.2. Índice de adesão à atividade física 62

4.2.3. Adesão a outros aspectos do tratamento para diabetes 69

4.3. Encerramento da pesquisa 71

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 81

6. REFERÊNCIAS 85

ANEXOS 101

v

LISTA DE TABELAS

Tabela 1. Características sociodemográficas dos participantes das condições CI,

CIF,CIA.

35

Tabela 2. Relatos dos participantes sobre o conhecimento referente ao diabetes

ao início do estudo.

44

Tabela 3. Auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão ao tratamento do

diabetes.

47

Tabela 4. Adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés. 69

Tabela 5. Auto-avaliação dos participantes sobre a manutenção do seguimento

das orientações após a intervenção, de acordo com o Roteiro de Entrevista 3.

77

Tabela 6. Auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa, de

acordo com o Roteiro de Entrevista Final.

79

vi

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Porcentagem de acertos obtidos na primeira aplicação do Teste de

Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes por cada participante em cada

condição (CI, CIF, CIA).

50

Figura 2. Índice de adesão à dieta dos participantes da CI. 53

Figura 3. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIF. 57

Figura 4. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIA. 60

Figura 5. Índice de adesão à atividade física dos participantes das condições CI e

CIF.

63

Figura 6. Índice de adesão à atividade física dos participantes da condição CIA. 65

Figura 7. Comparação entre a primeira e segunda aplicação do Teste de

Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes (CI, CIF, CIA).

72

Figura 8. Glicemia capilar dos participantes durante a pesquisa. 74

vii

Casseb, M. S. (2011). Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao

tratamento em adultos com diabetes. Tese de Doutorado apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento. 137 pp. Belém, Pará, Brasil:

Universidade Federal do Pará.

RESUMO

Em função da alta prevalência do diabetes, estudos têm sido realizados na tentativa de

produzir conhecimentos consistentes para minimizar esta problemática e investigar as

variáveis que interferem na aquisição de comportamentos de adesão ao tratamento.

Entretanto, ainda não está claro quais estratégias educativas são mais eficazes, ou se a

eficácia está relacionada a um conjunto destas estratégias. Como objetivo deste estudo,

pretendeu-se analisar o efeito de três procedimentos de intervenção baseados em

tecnologias comportamentais para promover o seguimento de regras nutricionais e de

atividade física, por adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2. Tais procedimentos

referem-se a: (1) fornecimento de informações sobre diabetes; (2) fornecimento de

informações combinado ao feedback para comportamentos relacionados ao tratamento do

diabetes, e (3) fornecimento de informações combinado ao treino de automonitoração de

comportamentos relacionados ao tratamento do diabetes. Os aspectos do tratamento

investigados neste estudo foram a dieta e a prática regular de atividade física. Participaram

12 adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2, selecionados no Programa Hiperdia de dois

serviços de saúde, na cidade de Belém-Pa. Os participantes foram distribuídos em três

condições: Condição Informação, Condição Informação e Feedback, Condição Informação

e Automonitoração. Os dados foram coletados em ambiente domiciliar dos participantes,

por meio de roteiros de entrevista, teste de conhecimento sobre tratamento do diabetes,

protocolo de feedback, manual de orientações sobre diabetes e protocolos de

automonitoração da alimentação e da atividade física. Os resultados encontrados apontam

que durante o estudo houve melhora no nível de conhecimento sobre o tratamento do

diabetes após o uso do manual de orientação, mas não foi suficiente para garantir a adesão

dos participantes da Condição Informação e da Condição Informação e Feedback.

Entretanto, nas três condições os participantes apresentaram mudanças positivas em

aspectos que não eram foco do estudo, como uso do medicamento e cuidado com os pés. O

fornecimento de informações combinado ao treino de automonitoração exerceu maior

efeito sobre o aumento da qualidade do relato de comportamentos e sobre a construção e

ampliação de comportamentos de adesão A classe de comportamento relatada como a de

menor adesão foi a execução de atividade física, se comparada ao comportamento

alimentar.

Palavras-chave: educação em diabetes, estratégias de intervenção, treino de

automonitoração, adesão ao tratamento.

viii

Casseb, M. S. (2011). Effect of three interventional procedures on adherence in adults with

diabetes. Doctoral Dissertation submitted to the Graduate Program in Behavior Theory and

Research. 137 pp. Belém, Pará, Brazil: Federal University of Pará.

ABSTRACT

Due to the high prevalence of diabetes, studies have been conducted in an attempt to

produce consistent knowledge to minimize this problem and investigate the variables that

affect the purchasing adherence behavior. However, it is not clear which educational

strategies are more effective, or if the effectiveness is related to a set of these strategies.

Aim of this study, we sought to analyze the effect of three interventional procedures based

on behavioral technologies to promote the nutrition and physical activity rule-following for

adults diagnosed with type 2 diabetes. These procedures relate to: (1) providing

information about diabetes, (2) information combined with the provision of feedback for

behaviors related to diabetes treatment, and (3) provision of information combined with the

self-monitoring training of behaviors related to treatment diabetes. Diet and regular

physical activity were the aspects investigated in this study. Participants 12 adults

diagnosed with Type 2 diabetes, selected in Hiperdia Program of the two health services in

Belém-Pará city. Participants were divided into three conditions: Information Condition,

Information and Feedback Condition, Information and Self-Monitoring Condition. Data

were collected in the home environment of the participants through interview scripts, test

of knowledge about diabetes treatment, feedback protocol, manual of guidelines and

protocols on diabetes of nutrition and physical activity self-monitoring. The results show

that during the study was improvement in the level of knowledge about diabetes care after

using the guidebook, but not enough to ensure adherence on the Information Condition,

and Information and Feedback Condition. However, participants in the three conditions

showed positive changes in ways that were not the focus of study, such as use of

medication and foot care. The provision of information combined with self-monitoring

training exerted a greater effect on increasing the quality of reporting of behaviors and the

construction and expansion of compliance behaviors class of behavior reported as the

lowest adherence was the performance of physical activity, compared eating behavior.

Keywords: diabetes education, intervention strategies, self-monitoring training, adherence.

1

Esta pesquisa analisou o efeito de três procedimentos de intervenção, que

incluiram: (1) fornecimento de informações sobre diabetes, (2) fornecimento de

informações sobre diabetes combinadas com feedback positivo para relatos de emissão de

comportamentos de adesão às regras de tratamento do diabetes, e (3) fornecimento de

informações sobre diabetes combinadas com a automonitoração de comportamentos

relacionados ao tratamento do diabetes.

Fez-se revisão da literatura sobre educação em saúde enquanto meio para promover

a saúde, sobre doenças crônicas e suas implicações para a saúde, sobre a caracterização de

doenças crônicas e a necessidade da educação em saúde para o gerenciamento do diabetes,

e sobre as contribuições da Psicologia da Saúde e da Análise do Comportamento para a

implementação de tecnologias comportamentais para educação em diabetes. Em seguida,

realizou-se um estudo empírico de natureza quanti-qualitativa, com delineamento

longitudinal, do tipo sujeito como seu próprio controle, para verificar o efeito dos três

procedimentos de intervenção citados sobre comportamentos de adesão ao tratamento em

adultos com diagnóstico de diabetes Tipo 2.

1.1. Educação em saúde: caminhos para promoção da saúde e qualidade de vida

O conceito de educação em saúde sofreu mudanças no decorrer da história, sendo

impregnado por um discurso sanitário subjacente. O discurso higienista e as intervenções

normalizadoras marcaram o campo prático da educação em saúde, que estava diretamente

vinculada ao Estado e às relações de poder entre classes sociais (Alves, 2005; Mainardi,

2010).

Segundo Alves (2005) e Rice e Candeias (1989), as transformações na concepção

de educação em saúde começaram em 1940 com a observação de uma relativa importância

em envolver os pacientes no proceso educativo. Na década de 1960, com o advento da

medicina comunitária, houve um chamado à participação da comunidade na solução dos

problemas de saúde. Na década de 1970, surge a Educação Popular em Saúde, como uma

estratégia capaz de reorientar as práticas de saúde pelo rompimento da verticalidade da

relação profissional-usuário, pela valorização das trocas interpessoais, pelas iniciativas

populares, pelo diálogo e pela compreensão do saber popular.

A educação popular em saúde se mantém entre as estratégias atuais de educação em

saúde, como prática vinculada à participação ativa da comunidade, buscando proporcionar

informação, educação sanitária e aperfeiçoamento das atitudes indispensáveis para a vida.

2

2

Tais estratégias buscam desvincular-se de práticas consideradas reducionistas, impositivas,

prescritivas de comportamentos ideais, distantes da realidade dos sujeitos, e que os tornam

objetos passivos de intervenções muitas vezes preconceituosas, coercitivas e punitivas

(Ministério da Saúde, 2007b).

Desde a década de 70, o campo da educação em saúde tem sido repensado e

atualmente se caracteriza pelo conjunto de saberes e práticas orientados para a prevenção

de doenças e promoção da saúde. Ou seja, trata-se de um recurso pelo qual o conhecimento

científico produzido no campo da saúde atinge a vida cotidiana das pessoas por intermédio

dos profissionais de saúde, uma vez que a compreensão dos determinantes do processo

saúde-doença oferece subsídios para a adoção de novos hábitos e condutas de saúde

(Alves, 2005).

O Ministério da Saúde (2009) define educação em saúde como um processo

educativo de construção de conhecimentos em saúde que visa à apropriação destes pela

população em geral, contribuindo para aumentar sua autonomia no autocuidado e no

debate com os profissionais e gestores, e buscando uma atenção de saúde de acordo com

suas necessidades.

No entanto, Budó, Mattioni, Silva e Schimith (2009) e Figueiredo, Rodrigues-Neto

e Leite (2010) alertam que a prática do profissional de saúde ainda precisa ser modificada

no sentido de abandonar o modelo tradicional de educação em saúde, no qual o paciente é

mero recipiente de informações transmitidas pelo profissional que detém o conhecimento

especializado.

É necessário modificar a prática diária, começando-se por possibilitar que as

pessoas sintam-se bem-vindas nos serviços públicos de saúde e por reduzir as queixas de

desrespeito ao usuário muitas vezes constatadas, desde o atendimento inicial até aquele

realizado por profissionais mais graduados (Machado & Vieira, 2009; Mainardi, 2010).

A educação em saúde deve ter como finalidade desenvolver no indivíduo e no

grupo a capacidade de análise crítica de sua realidade, de modo a decidir, organizar,

realizar e avaliar ações conjuntas para solucionar problemas e modificar situações

(Figueiredo et al., 2010). A educação em saúde deve potencializar o exercício da

participação popular no controle social sobre as políticas e serviços de saúde, no sentido de

que respondam às necessidades desta, o que contribui para a gestão social da saúde

(Ministério da Saúde, 2009).

Zuge e Brum (2010), no entanto, referem que o profissional de saúde encontra um

grande desafio em proporcionar ao paciente um atendimento de qualidade, e destacam que

3

3

a comunicação é um instrumento facilitador no contexto da educação em saúde para

melhorar a humanização e o cuidado prestado pelo profissional.

Para uma atuação focada na educação em saúde, os serviços de atenção básica

precisam apropriar-se de uma tecnologia de alta complexidade que envolve

conhecimentos, habilidades e técnicas que permitam ao profissional, basicamente, oferecer

serviços de atenção preventiva, curativa e reabilitadora, além de ser comunicador e

educador em saúde (Alves, 2005; Zuge & Brum, 2010).

Em contrapartida, é necessário também que o paciente seja incentivado a tomar

decisões sobre a sua própria vida e que a comunidade se torne receptiva à aprendizagem de

novas formas de comportamento que permitam conhecer melhor suas próprias condições

de saúde e identificar as possíveis soluções, selecionando as que lhes pareçam mais

convenientes (Bizzo, 2002; Budó et al., 2009; Candeias, 1997; Machado & Vieira, 2009;

Rice & Candeias, 1989; Zuge & Brum, 2010).

Por outro lado, o sistema de saúde deve ser responsável por explicações e

aconselhamentos, veiculando clara informação sobre consequências favoráveis e

desfavoráveis de tais soluções, sendo indispensável que o processo educativo seja

planejado por um profissional crítico, sensível e comprometido com as necessidades reais

dos pacientes (Budó et al., 2009; Candeias, 1997; Rice & Candeias, 1989).

Czeresnia (1999) e Heidmann Almeida, Boehs, Wosny e Monticelli (2006) referem

que a Carta de Otawa, formulada em 1986 na International Conference on Health

Promotion, postula a ideia de saúde como qualidade de vida resultante de processo

condicional complexo e multifatorial, envolvendo dentre outros, justiça social,

alimentação, ecossistema, resultados e educação. Nesta perspectiva, foram descritas

estratégias de promoção de saúde que incluem: (1) a implementação de políticas públicas

saudáveis, (2) a criação de ambientes favoráveis à saúde, (3) a reorientação dos serviços de

saúde para o enfoque nesta e não na doença, (4) o favorecimento da participação

comunitária e (5) o desenvolvimento de habilidades pessoais mediante divulgação de

informação, educação para a saúde e intensificação das habilidades de vida – isto é,

comportamentos esperados para autocuidado, acesso a informações e serviços, modos de

enfrentamento de problemas, mudança de hábitos.

No Brasil, este amplo conceito de saúde foi incorporado, no mesmo ano de 1986,

ao Relatório Final da VIII Conferência Nacional de Saúde. Embora tenha sido um grande

avanço, trouxe também um problema nos níveis teórico e prático, visto que, considerar a

saúde no sentido amplo, como a promoção de vida em suas múltiplas dimensões, envolve

4

4

tanto medidas globais quanto a singularidade e autonomia de sujeitos individuais, o que

não pode ser da responsabilidade de uma única área de conhecimento e práticas (Czeresnia,

1999).

Diante desta questão, as mudanças deveriam ter início nos espaços de formação

profissional para melhor atender às necessidades dos usuários. Traverso-Yépez (2001)

recomenda que:

Médicos, enfermeiras, assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas e

nutricionistas deveriam ter oportunidade de compartilhar, desde os anos da

graduação, um espaço permanente de encontro baseado numa concepção sistêmica-

ecológica da vida humana. Este espaço teria como objetivo a geração de uma base

conceitual comum para lidar com o processo saúde-doença, numa perspectiva

interdisciplinar. Objetivaria também desenvolver critérios reais para viabilizar o

trabalho em equipe, tentando amenizar as marcantes hierarquias salariais em função

da profissão, considerando que se parte da premissa de que todos os profissionais

possuem responsabilidades e valor equivalentes (p. 54).

Assim, a promoção da saúde tem ocorrido em diversos países de forma progressiva

e também contraditória com relação às suas premissas e estratégias. Segundo Heidmann et

al. (2006), tais contradições se originam das diversas concepções de promoção de saúde

em que os profisionais fundamentam sua atuação prática, desconsiderando muitas vezes os

diversos fatores que afetam o processo saúde-doença. Segundo Figueiredo et al. (2010),

ainda hoje é muito utilizado o modelo tradicional de educação em saúde, que é centrado na

doença e impõe conhecimentos, trata a população de forma passiva, transmite

conhecimentos técnicos sobre o processo saúde-doença, desconsidera o saber popular e as

condições de vida do paciente, e muitas vezes, culpabiliza este por sua doença.

No contexto de saúde brasileiro, verifica-se ainda hoje uma atenção básica à saúde

voltada para o modelo biomédico tradicional, onde a comunicação profissional-usuário

possui um caráter meramente informativo, na qual o primeiro assume uma atitude

paternalista, explicitando ao segundo sobre hábitos e comportamentos saudáveis, o que

fazer e como fazer para a manutenção da saúde. Pressupõe-se ainda que, a partir da

informação recebida, os usuários serão capazes de tomar decisões para a prevenção e

tratamento de doenças e agravos, bem como poderão assumir novos hábitos e condutas

(Alves, 2005; Figueiredo et al., 2010; Pessoni, 2006, 2007; Rice & Candeias, 1989;

Traverso-Yépez, 2001).

5

5

A área da comunicação tem sido utilizada como meio articulador na promoção e

prevenção da saúde (Pessoni, 2006, 2007; Zuge & Brum, 2010). Neste sentido, a

comunicação em saúde pode trazer contribuições para a prevenção de doenças e promoção da

saúde, sendo relevante em inúmeros contextos, incluindo:

(1) As relações de profissionais de saúde e pacientes; (2) exposição individual para

procurar e usar informações em saúde; (3) adesão individual às recomendações clínicas

e regimes; (4) a construção de mensagens de saúde pública e campanhas; (5) a

disseminação de informações sobre riscos à saúde de indivíduos e da população; (6)

imagens de saúde em mídias de massa; (7) a educação de consumidores sobre como

obter acesso à saúde pública e sistemas de saúde; e (8) o desenvolvimento de

aplicações em telessaúde (Pessoni, 2007, p. 62).

Rice e Candeias (1989), há 21 anos atrás, já alertavam para o caráter preocupante,

na América Latina, da disposição frequente para o fornecimento de informações contra

doenças específicas por meio da realização de campanhas fundamentadas na utilização

exclusiva dos meios de comunicação de massa. Essas autoras argumentavam que

campanhas de massa, por um lado, mobilizam enorme quantidade de recursos financeiros

e, por outro, imobilizam totalmente a equipe de saúde que, nessas circunstâncias, precisa se

dedicar integralmente à campanha, interrompendo os serviços de saúde regularmente

prestados.

Há evidências de que campanhas veiculadas pelos meios de comunicação de massa,

na realidade, possuem efeito temporário, pois a população não muda de comportamento em

definitivo, mas apenas reage a um estímulo temporário e, com a supressão deste, o

comportamento tende à extinção, razão pela qual o novo comportamento não se mantém.

Isto pode ser observado, por exemplo, nas constantes campanhas - tanto nos meios de

comunicação quanto em programas de saúde – para controle do diabetes, dengue, HIV-

aids, sífilis, alcoolismo e tabagismo, que cumprem o papel de informar a população, mas

exercem pouco efeito sobre a mudança em seu comportamento (Andrade, 1991; Benute et

al., 2001; David, Matos, Silva & Dias, 2006; Laranjeira & Romano, 2004; Neves, 2001;

Paim, 2003; Pessoni, 2006, 2007; Rice & Candeias, 1989; Saraceni, Leal & Hartz, 2005;

Sociedade Brasileira de Diabetes [SBD], 2007).

Estudos apontam que informação suficiente, fornecida por profissional de saúde e

compreendida pelo paciente acerca da doença e seu tratamento, pode melhorar o nível de

adesão a comportamentos de saúde (Araújo & Garcia, 2006; Ceccato, Acurcio, Bonolo,

6

6

Rocha & Guimarães, 2004; Jardim & Jardim, 2006; Seidl, Melchíades, Farias & Brito,

2007; Silva, Schenkel & Mengue, 2000).

Em um estudo sobre o nível de informação a respeito de medicamentos prescritos,

Silva et al. (2000) entrevistaram 264 pacientes adultos após a consulta médica, quanto ao

nome do medicamento, indicação terapêutica, dose, frequência de administração e duração

do tratamento. Verificaram que 34% obtiveram bom nível de conhecimento; em 31% dos

casos, o nome do medicamento foi relatado incorretamente; a indicação de uso relatada por

19% dos participantes não correspondeu à indicação médica; e, no que se refere à dose e

frequência de administração, 19% e 31% das respostas, respectivamente, não

corresponderam à prescrição médica. Os autores concluiram que pacientes que

apresentaram nível suficiente de informação sobre estas variáveis seguiam mais

corretamente as prescrições medicamentosas, comparados àqueles que apresentaram

informação insuficiente.

Seidl et al. (2007) realizaram um estudo com objetivo de descrever o

comportamento de adesão à terapia antirretroviral (TARV) em 101 adultos vivendo com

HIV/aids e investigar preditores da adesão por meio de entrevista e instrumentos auto-

aplicáveis. As variáveis investigadas foram: escolaridade, presença de efeitos colaterais,

interrupção anterior da TARV por conta própria, auto-estima, expectativa de auto-eficácia,

estratégias de enfrentamento, suporte social e satisfação com a relação profissional de

saúde-usuário. A adesão foi medida pelo auto-relato da perda do número de

comprimidos/cápsulas dos medicamentos antirretrovirais na última semana e mês, sendo

considerada satisfatória na ocorrência de omissão inferior a 5% do total prescrito. Os

resultados demonstraram que 72,3% dos participantes relataram adesão igual ou acima de

95%. Interrupção anterior da TARV e expectativa de auto-eficácia foram preditores

significativos da adesão, apontarando a necessidade de maior atenção das equipes para a

presença de condições de vida e/ou de situações vivenciadas pelos pacientes que possam

aumentar a não-adesão. Os achados relativos à associação entre menor escolaridade e

adesão insatisfatória sugeriram que pessoas com poucos anos de estudo teriam menos

acesso à informação sobre a enfermidade e o tratamento, acarretando compreensão

insuficiente sobre o papel da TARV e aumentando os prejuízos potenciais da não-adesão.

Jardim e Jardim (2006) realizaram outro estudo com objetivo de fazer uma análise

crítica de cinco modelos de intervenção em saúde, a saber, modelo educacional, de crença

na saúde, de estímulos às emoções, comportamental, e de autorregulação. Os autores

referem que estes modelos conseguiram explicar, apenas parcialmente, as causas da não-

7

7

adesão, mas admitem os diferentes fatores que determinam esse comportamento, como: o

paciente, a doença, o tratamento e a relação profissional de saúde-paciente. Dentre os cinco

modelos, o educacional enfatiza que a adesão é resultado do conhecimento e do nível de

informação que o indivíduo tem sobre sua doença e tratamento. Porém, os autores referem

que este modelo foi questionado em outros estudos, demonstrando que a informação não

determina maior comprometimento de pacientes e que esta explicação simplista é válida

apenas para tratamentos de curto prazo, mas não para doenças que exigiam continuidade

no controle, como hipertensão e diabetes.

Em complementação às estratégias informativas, a qualidade da relação

profissional-paciente tem sido considerada um fator fundamental para se obter resultados

mais satisfatórios, pois as informações precisam ser fornecidas em um ambiente apropriado

e de maneira adequada à realidade das populações que serão assistidas, considerando-se os

fatores psicossociais, educacionais, econômicos e culturais que influenciam a tomada de

decisão do paciente (Benute et al., 2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes, 2008; Sarquis,

Dell'acqua, Gallani et al., 1998). Assim, é errônea a ideia de que programas de educação

em saúde podem ser limitados apenas à transmissão de informações, produção e

distribuição de material escrito e de audiovisuais, julgando que assim serão capazes de

mudar comportamento e alterar práticas em saúde, o que de fato já se sabe, não ocorre

(Benute et al., 2001; Rice & Candeias,1989).

No que se refere ao processo de tomada de decisão pelo paciente, o comportamento

de se expor para procurar e usar informações em saúde é considerado importante para a

promoção da saúde (Pessoni, 2007). A educação em saúde trabalha com a perspectiva de

sujeitos participativos na tomada de decisões sobre sua saúde e, neste sentido, destacam-se

dois princípios básicos na orientação das ações de saúde: (1) é necessário conhecer os

indivíduos para os quais se destinam as ações de saúde, incluindo suas crenças, hábitos e

papéis, e as condições em que vivem; e (2) é preciso envolver os indivíduos na tomada de

decisões, em lugar da imposição do tratamento, uma vez que apenas com a participação

destes será possível assegurar sustentabilidade e efetividade das ações de saúde (Briceño-

Léon, 1996).

Na perspectiva de que a educação em saúde faz parte das estratégias de promoção

de saúde (Czeresnia, 1999; Heidmann et al., 2006) e abarca os princípios que orientam as

ações de saúde (Briceño-Léon, 1996), Candeias, Abujamra e Pereira (1991) destacam sete

responsabilidades que o educador em saúde deve ter: (1) levantamento das necessidades

educativas do indivíduo e da comunidade; (2) planejamento eficaz de programas de

8

8

educação em saúde; (3) implementação de programas de saúde; (4) avaliação da eficácia

de programas de saúde; (5) coordenação dos recursos de serviços de educação em saúde;

(6) atuação do profissional como um recurso de educação em saúde, e (7) comunicação de

necessidades, interesses e recursos em saúde e educação em saúde.

Estas responsabilidades são compostas por competências e subcompetências

extensas que devem ser desenvolvidas e implantadas de forma integrada, em nível

administrativo, central e regional, além de sua implementação nos programas de saúde em

nível local (Candeias et al., 1991; Machado, Monteiro, Queiroz, Vieira, & Barroso, 2007;

Mainardi, 2010).

No contexto de doenças crônicas como o diabetes e a hipertensão, a implementação

de programas de saúde com o enfoque proposto por Candeias et al. (1991) já vem

acontecendo no Brasil por meio do HiperDia, que é um sistema de cadastramento e

acompanhamento de indivíduos com hipertensão e/ou com diabetes por meio das unidades

ambulatoriais do Sistema Único de Saúde (SUS). Além do cadastro, o sistema permite o

acompanhamento, a garantia do recebimento dos medicamentos prescritos, a definição em

médio prazo do perfil epidemiológico desta população, e o consequente desencadeamento

de estratégias de saúde pública que intensifiquem a modificação do quadro atual, a

melhoria da qualidade de vida dessas pessoas e a redução do custo social (Ministério da

Saúde/DATASUS, 2008).

Apesar de haver inúmeros esforços dos sistemas de saúde de diversos países para

melhorar a saúde das pessoas, ainda são evidentes as dificuldades para alcançar esta meta

em escala mundial, principalmente quando se trata de garantir a qualidade dos serviços e a

adesão ao tratamento por pessoas que possuem doenças crônicas. Considerando-se esta

perspectiva, o tópico seguinte traz um breve panorama sobre a condição atual de epidemia

das doenças crônicas no mundo e no Brasil.

1.2. Doenças crônicas: um breve panorama

A sociedade moderna tem passado por mudanças no contexto da saúde que

influenciam diretamente no estilo de vida das pessoas e na probabilidade destas

apresentarem fatores de risco para desenvolver doenças. Os avanços da medicina e da

farmacologia, que permitiram o controle de doenças agudas e o crescimento da expectativa

de vida da população, também contribuíram para que doenças crônicas ocupassem lugar no

cenário mundial como a principal causa de morte e de comprometimento da qualidade de

vida das pessoas, uma vez que dependem, em grande parte, de mediadores

9

9

comportamentais (Borges, Rombaldi, Knuth & Hallal, 2009; Guimarães, 1999;

Organização Mundial de Saúde [OMS], 2003a; Organização Panamericana da Saúde

[OPAS], 2007; Reiners, Azevedo, Vieira & Arruda, 2008). Reiners et al. (2008) definem

doenças crônicas não-transmissíveis como sendo:

Um grupo de doenças com história natural prolongada, caracterizada por:

multiplicidade de fatores de risco complexos; interação de fatores etiológicos

desconhecidos; longo período de latência; longo curso assintomático; manifestações

clínicas, em geral de curso crônico, com períodos de remissão e exacerbação e

evolução para incapacidades. (...) Sua importância reside não somente na extensão

dos danos físicos causados às pessoas acometidas por elas, mas também no impacto

social e psicológico que provocam. Os objetivos do tratamento dos problemas

crônicos de saúde são reduzir a morbimortalidade e manter a qualidade de vida das

pessoas enfermas (p. 2300).

A definição de cronicidade vem sendo ampliada, apontando que pessoas podem ser

acometidas não apenas por doenças, mas por condições crônicas, as quais constituem

problemas de saúde que requerem gerenciamento contínuo por um período de vários anos

ou décadas. Neste caso, as condições crônicas abarcam: condições não transmissíveis;

condições transmissíveis persistentes; distúrbios mentais de longo prazo, e deficiências

físicas/estruturais contínuas (Freitas & Mendes, 2007; Organização Mundial de Saúde,

2003b).

As condições crônicas são responsáveis por 60% de todo o ônus decorrente de

doenças no mundo e estima-se que no ano 2020 os problemas crônicos somem quase 80%

da sobrecarga que os países em desenvolvimento terão com doenças, visto que a adesão

aos tratamentos alcança apenas 20% nesses países (Organização Mundial de Saúde,

2003b). Um relatório realizado pela OMS, sobre prevenção de doenças crônicas, estimou

que em 2015 os óbitos causados por estas doenças aumentariam em 17%, o que significa

que da estimativa de 64 milhões de óbitos neste período, 41 milhões serão em decorrência

de uma doença crônica (Organização Mundial da Saúde, 2005; Ministério da Saúde, 2010).

Para a OPAS (2007), os determinantes mais importantes das doenças crônicas são

categorizados dentro de fatores de risco biológicos e comportamentais, condições

ambientais e influências globais. Os fatores de risco biológicos podem ser modificáveis

(como excesso de peso/obesidade, altos níveis de colesterol, hiperglicemia, hipertensão

arterial) e não modificáveis (como idade, sexo, genética, etnia). Os fatores de risco

comportamentais se referem ao tabagismo, alimentação não saudável, inatividade física e

10

10

consumo de álcool. As condições ambientais correspondem às condições sociais,

econômicas e políticas, como renda, moradia e trabalho, infra-estrutura física, meio

ambiente, educação, acesso a serviços de saúde e medicamentos essenciais. E por fim, as

influências globais se referem à globalização, urbanização, tecnologia e migração.

Dados da OPAS (2003, 2005, 2007) apontam que a mudança comportamental, o

fornecimento adequado de informação e capacitação sistemáticas, o apoio ao

autogerenciamento, a qualidade na interação profissional de saúde-paciente, a formulação

de políticas públicas eficazes e o desenvolvimento de ações comunitárias auxiliam de

forma eficiente os indivíduos a modificarem seu comportamento com o objetivo de reduzir

os fatores de risco à saúde e diminuir a sobrecarga e as demandas de tratamento para

doenças crônicas. Muitas vezes, no entanto, as orientações para o tratamento envolvem

mudanças que interferem em diversas áreas (e.g. laboral, social e familiar) do estilo de vida

adotado por pessoas com doenças crônicas o que, por sua vez, dificulta a adesão (Ortiz &

Ortiz, 2007; Torres, Fernandes & Cruz, 2007).

Desse modo, o compromisso e a ação da comunidade, dos órgãos de saúde e do

governo com a promoção da saúde são essenciais para o desenvolvimento de pesquisas e

intervenções que fundamentem a prática do profissional de saúde em evidências científicas

que se mostram eficazes (Gorayeb, 2010; Gorayeb & Guerrelhas, 2003; Greenberg &

Weissberg, 2001; Machado et al., 2007; Organização Mundial de Saúde, 2003b;

Organização Panamericana da Saúde, 2007; Witter, 2002). Considerando-se esta

perspectiva, o desenvolvimento de estratégias para promoção da saúde deve estar

diretamente atrelado ao foco da educação em saúde.

No que se refere ao controle do diabetes, muitas pesquisas têm sido realizadas com

ênfase cada vez maior na educação do paciente (García, & Suárez, 2007; Mensing &

Norris, 2003; Siminerio, 2006; Suhl & Bonsignore, 2006; Tang; Funnell & Anderson,

2006; Tibbetts, 2006), o que pode ser considerado um avanço, apesar de o fenômeno da

adesão ainda ser um desafio para os profissionais de saúde, em termos de como conceituar,

avaliar, medir e intervir para implementá-la (Ortiz & Ortiz, 2007).

Diante deste contexto, observam-se esforços no mundo inteiro para reunir

evidências científicas que possam direcionar efetivamente a prática de profissionais de

saúde que atuam diretamente com a educação de pessoas portadoras de fatores de risco ou

que possuem o diagnóstico de diabetes.

1.3. Educação em diabetes: contribuições para promover adesão ao tratamento

11

11

O diabetes mellitus é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por

hiperglicemia resultante de defeitos na secreção de insulina, na ação da insulina ou em

ambos (Pimazoni Netto, 2008). É causada pela deficiência congênita ou adquirida do

pâncreas para produzir (diabetes Tipo 1) ou utilizar (diabetes Tipo 2) a insulina no

organismo. Esta deficiência acarreta o aumento da concentração da glicose no sangue,

ocasionando complicações em vários sistemas, especialmente no circulatório e no

neurológico (Organização Mundial de Saúde, 2007; Sociedade Brasileira de Diabetes,

2006; Zagury, Zagury & Guidacci, 1998).

Dentre os fatores que contribuem para a manifestação do diabetes, destacam-se o

histórico familiar; comorbidades associadas como obesidade e cardiopatias; idade acima de

45 anos; colesterol e triglicérides elevados; história de macrossomia ou diabetes

gestacional; e estilos de vida prejudiciais à saúde; como hábitos alimentares inadequados;

falta de atividade física e alta frequência do consumo de álcool e tabaco, contribuindo para

uma diminuição da longevidade e da qualidade de vida do indivíduo (Cardoso, 2002;

Coutinho, 1999; Organização Mundial de Saúde, 2003b, 2005; Organização Panamericana

de Saúde, 2003, 2007; Pimazoni Netto, 2008; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2002,

2003).

Se o diabetes não for tratado de forma adequada, o indivíduo pode desenvolver, em

longo prazo, complicações crônicas e irreversíveis, acarretando comorbidades como

neuropatia, nefropatia, retinopatia, infarto do miocárdio, acidentes vasculares e infecções

recorrentes. Assim, o diabetes requer cuidados de saúde contínuos e educação do paciente

para prevenir complicações agudas e reduzir riscos de complicações em longo prazo

(American Diabetes Association [ADA], 2007).

O tratamento do diabetes é bastante complexo e demanda mudanças

comportamentais no estilo de vida, como prática regular de atividade física para controle

do peso; monitoração da glicemia, administração de medicamentos e/ou insulina, adoção

de uma alimentação saudável para manter os níveis glicêmicos estabilizados e

consequentemente prevenir as complicações crônicas, além de cuidados com os pés para

evitar perda de sensibilidade por neuropatia e agravo de ferimentos (Pimazoni Netto,

2008). O estabelecimento de tais mudanças, no entanto, depende de uma educação em

saúde planejada e estruturada de modo adequado para que os resultados sejam alcançados e

mantidos (Norris, Engelgau & Narayan, 2001; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2006;

Torres, Aburachid, Amaral & Soares, 2007).

12

12

Em função da alta prevalência do diabetes, estudos têm sido realizados na tentativa

de produzir conhecimentos consistentes para minimizar a problemática e investigar as

variáveis que interferem na aquisição de comportamentos de adesão ao tratamento

(Pimazoni Netto, 2008; Moraes, Rolim & Costa Jr, 2009; Sociedade Brasileira de Diabetes,

2006, 2007).

A educação do paciente tem sido apontada como fundamental para o controle do

diabetes e têm recebido bastante atenção em pesquisas nacionais e internacionais que

propõem diretrizes (American Diabetes Association, 2010; Funnell et al., 2010; Pimazoni

Netto, 2008; Siminerio, 2006; Sociedade Brasileira de Diabetes, 2007; Tibbetts, 2006) e

intervenções que sugerem a aquisição de um estilo de vida saudável por meio de

estratégias educativas, envolvendo a redução de comportamentos prejudiciais à saúde e

ampliação daqueles que sejam saudáveis (Fechio & Malerbi, 2004; Mensing & Norris,

2003; Pereira, Torres, Cândido & Alexandre, 2009; Pérez & González, 2005; Peyrot &

Rubin, 2007; Ribas, Santos, Teixeira & Zanetti, 2009; Rickheim, Weaver, Flader, &

Kendall, 2002; Suhl & Bonsignore, 2006; Tang et al., 2006; Tayabas, Durango &

Enríquez, 2006; Torres et al., 2007; Torres et al., 2009; West, DiLillo, Bursac, Gore &

Greene, 2007).

Diante desta perspectiva, a realização de estudos que investiguem o efeito de

diferentes estratégias educativas para instalar comportamentos de adesão ao tratamento é

essencial para que a prática do profissional de saúde seja baseada em evidências científicas

que definam quais estratégias se mostram eficazes para o controle do diabetes e como

podem ser implementadas, em especial em serviços públicos de saúde (Norris et al., 2001;

Organização Mundial de Saúde, 2003b; Witter, 2002).

Estudos para educação em diabetes que enfatizam estratégias informacionais,

feedback e automonitoração são discutidos no tópico seguinte com o intuito de esclarecer a

importância e a necessidade de se adequar o uso de tais estratégias de modo a garantir que

o paciente diabético tenha a devida compreensão das informções que lhe são fornecidas,

realize constante auto-avaliação mediante feedback sobre seu desempenho, e adquira

comportamento de auto-observação necessário ao autocuidado.

1.4. Contribuições da psicologia da saúde para a educação em diabetes

A psicologia da saúde tem implementado estratégias eficazes em parceria com

outras disciplinas para auxiliar pacientes a melhorarem sua qualidade de vida quando a

13

13

doença já está estabelecida. A área da Psicologia da Saúde é definida por Matarazzo (1980)

como sendo:

Um conjunto de contribuições educacionais, científicas e profissionais da disciplina

Psicologia para a promoção e manutenção da saúde, a prevenção e tratamento de

doenças, a identificação da etiologia e diagnóstico dos correlatos de saúde, doença e

funções relacionadas, e a análise e aprimoramento do sistema e regulamentação da

saúde (p. 815).

A atuação do psicólogo na área da saúde foi inicialmente marcada pela ênfase no

tratamento de pessoas doentes e mediada por modelos teóricos que objetivam compreender

o processo saúde-doença, como por exemplo, os já citados anteriormente: modelo

Educacional, de Crença na saúde, de Estímulos às emoções, Comportamental, de Auto-

regulação (Jardim & Jardim, 2006; Kerbauy, 1999). Os psicólogos que adotam o modelo

comportamental se preocupam com a observação precisa dos eventos ambientais e

comportamentais, além da identificação das variáveis que os afetam, passando a ter um

caráter mais preventivo (Kerbauy, 1999; Gorayeb & Guerrelhas, 2003).

Gorayeb (2010) refere que a diferença entre o campo da Psicologia da Saúde e

outros campos da Psicologia é que os indivíduos atendidos pelo psicólogo da saúde

possuem em geral, um problema ligado à sua saúde física relacionado a aspectos

comportamentais ou emocionais, podendo tanto o problema físico quanto os aspectos

comportamentais/emocionais serem causa ou consequência dessa relação.

Ou seja, as condições de saúde e de doença dos indivíduos são produto de um

processo complexo de interação entre fatores biológicos, psicológicos e sociais que podem

ser analisados em função dos comportamentos adquiridos e mantidos ao longo da história

de vida do indivíduo, mediante variáveis contextuais (Moraes et al., 2009).

De modo geral, em uma visão analítico-comportamental da Psicologia da Saúde,

trabalha-se no próprio contexto onde o comportamento ocorre; o ambiente, várias vezes,

determina os procedimentos que poderão ser utilizados e, indiscutivelmente, determina os

padrões comportamentais envolvidos no processo saúde-doença (Gorayeb, 2010).

O enfoque do trabalho do psicólogo que utiliza o referencial teórico da análise do

comportamento aplicada à área da saúde é analisar contingências, ou seja, os eventos

antecedentes ao comportamento, o comportamento em si e os eventos consequentes que

mantêm a doença e os que promovem a saúde (Amaral, 1999). De modo geral, a prática do

psicólogo deve auxiliar o paciente na instalação e manutenção de comportamentos mais

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saudáveis sob um enfoque contextualista, identificando e manipulando as variáveis que

constituem o processo saúde-doença (Braga & Kerbauy, 1999, Moraes et al., 2009).

Especificamente sob o enfoque da análise do comportamento, estudos como o de

Amaral (1999) Coelho e Amaral (2008), Casseb (2005), Casseb, Malcher-Bispo e Ferreira

(2008), Ferreira (2001), Guimarães (1999), Kerbauy (2002), Malcher (2002) e Malerbi

(2001a) foram realizados na tentativa de investigar padrões comportamentais que

influenciam a adesão ao tratamento e melhorar a qualidade de vida de pacientes.

Outros estudos com este enfoque têm sugerido a importância de práticas educativas

na promoção da adesão do paciente ao tratamento (Brasil, 2009; Fernandes, 2004; Ferreira,

2001; Hidaka, 2007; Immer, 2004; Malcher, 2005; Torres, Candido, Alexandre e Pereira,

2009), a realização de análises de contingências no seguimento de regras do tratamento

(Ferreira, 2001; Ferreira, Mendonça & Lobão, 2007; Nobre, 2007) e na instalação de

comportamentos de prevenção (Casseb, 2005; Garcia, Ferreira & Oliveira, 2007; Oliveira,

Ferreira & Casseb, 2005), bem como a importância da rede de apoio social (Malcher,

2005; Santos, 2006) e da comunicação entre o paciente e a equipe profissional (Ferreira et

al., 2007; Garcia et al., 2007; Oliveira et al., 2005).

O modelo analítico-comportamental enfatiza as variáveis ambientais e

comportamentais relacionadas à função do estilo de vida, dos hábitos e das habilidades do

indivíduo para a modificação de comportamentos inadequados. Este modelo enfatiza a

análise funcional do repertório comportamental que o indivíduo apresenta e utiliza diversas

técnicas comportamentais, como contrato de contingências, automonitoração, relaxamento

e manejo ambiental para desenvolver repertórios adequados de saúde (Moraes et al., 2009).

Os componentes estruturais deste modelo incluem o planejamento, a implementação e a

avaliação de programas comportamentais a partir da identificação e descrição do problema

em termos de uma relação organismo-ambiente, da seleção de um comportamento-alvo

mensurável, da identificação dos eventos antecedentes e consequentes a este

comportamento, fixando objetivos claros e tangíveis a serem alcançados (Clark & Becker,

1998).

A identificação das contingências externas ao organismo, das quais seu

comportamento é função, é chamada por Skinner (1998) de análise funcional do

comportamento. Ao se fazer uma análise funcional verificam-se as habilidades que a

pessoa possui, quais comportamentos apresenta, como ela interage com seu ambiente,

como descreve as contingências em vigor, como exerce autocontrole em dadas situações e

como efetua seu processo de mudança comportamental.

15

15

Para a realização de análises funcionais eficazes, é fundamental que o psicólogo

que atua na área da saúde desenvolva algumas habilidades, como saber analisar o

ambiente, os fatores culturais, psicológicos e emocionais predisponentes à doença; buscar

conhecimento de epidemiologia e fatores psicossociais de risco para doenças físicas;

manter bom relacionamento interpessoal para poder desenvolver o trabalho; ter domínio e

a familiaridade com as demais áreas de conhecimento em saúde, como a Medicina,

Enfermagem, Fisioterapia, Nutrição, Comunicação, e outras, tendo em vista que o trabalho

deve ser interdisciplinar (Gorayeb, 2010; Moraes et al., 2009).

Além das habilidades supracitadas, sob os princípios do modelo comportamental, o

psicólogo também precisa fazer bom uso de técnicas com objetivo de auxiliar pacientes a

melhorarem sua saúde e qualidade de vida. Nesta perspectiva, inúmeras técnicas

comportamentais podem ser utilizadas, dentre as quais Moraes et al. (2009) citam, pelo

menos, três categorias: (a) intervenções informacionais destinadas a orientações e

recomendações que devem ser fornecidas pessoalmente, por telefone, pelo correio, em

grupos educativos de pacientes e familiares, ou por meio de jornal ou televisão; (b)

intervenções para treinamento destinado à aprendizagem de competências e de habilidades

específicas a partir do uso de técnicas como modelagem, modelação, uso de lembretes,

diários, cartas, gráficos de ocorrência da adesão e contrato comportamental,

automonitoração, feedback e suporte social para mudanças de hábitos em longo prazo; e (c)

intervenções afetivas, as quais não foram explicitadas pelos autores.

Particularmente para esta fundamentação teórica, faz-se necessário dar ênfase ao

uso de intervenções que envolvam informação, feedback e automonitoração no contexto de

saúde, no sentido de tentar aproximar tais conceitos de uma base teórica pertinente, visto

que na área da saúde, estes conceitos estão muitas vezes implícitos nas ações de

profissionais de saúde, porém com pouca preocupação em defini-los de modo a elucidar a

função de sua utilização.

Diversos estudos apontam a importância do uso adequado da informação (Barreto,

1994; Benute et al., 2001; Braga, 1995; Ferreira, 1995; Marteleto, 1987; Pessoni, 2006,

2007; Rojas, 2005; Salazar, Marmolejo, Angeles & Malagón, 2007; Zuge & Brum, 2010),

do feedback (Erev, Luria & Erev, 2006; Hattie & Timperley, 2007; Herold & Greller,

1977; Mory, 2003; Winett, Neale & Grier, 1979) e da automonitoração (Bohm &

Gimenes, 2008; Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Ferreira & Fernandes, 2009;

Gavazzoni & Marinho-Casanova, 2008; Goldiamond, 1974; Nobre, 2010; Tobin,

16

16

Reynolds, Holroyd & Creer, 1986) para a promoção de mudanças em nível

comportamental, cognitivo e até mesmo social.

A seguir, serão apresentados estudos que se propõem a elucidar os conceitos de

informação, feedback e automonitoração, com intuito de formalizar uma definição

apropriada para este estudo caracterizando tais conceitos dentro do arcabouço teórico da

análise do comportamento.

1.4.1. O uso de informação como regras/instruções/orientações para educação

em saúde.

De acordo com o dicionário Priberam de língua portuguesa (2010), o termo

informação deriva do latim informatio - informationis, que significa ato ou efeito de

informar; notícia dada ou recebida; indagação; esclarecimento dado sobre os méritos ou

estado de outrem; e informo - informare que significa dar forma a, dispor, educar, instruir.

Capurro e Hjorland (2003) referem que o conceito de informação, de acordo com as

origens latinas, é usado em dois contextos básicos: o ato de dar forma à matéria ou moldar

a mente, e o ato de comunicar conhecimento. Segundo os autores, o uso pós-moderno do

termo informação perdeu o sentido de dar forma à matéria e adquiriu o sentido de

comunicar algo a alguém, mantendo porém uma versatilidade de sentidos nas diversas

disciplinas, em geral ligados à noção de medida de organização física, transformação de

estruturas em nível físico ou cognitivo, comunicação entre fonte e receptor, controle e

feedback, transmissão de mensagem por um canal de comunicação, conteúdo de um estado

cognitivo, significado de uma forma linguística ou a redução de uma incerteza.

A informação no sentido de conhecimento comunicado tem um papel central na

sociedade contemporânea. O conhecimento e a sua comunicação são fenômenos básicos de

toda sociedade humana e o surgimento da tecnologia da informação facilitou essa

comunicação, caracterizando a nossa sociedade como uma sociedade da informação

(Barreto, 1994; Capurro & Hjorland, 2003; Marteleto, 1987; Matheus, 2005; Pinheiro,

1999).

Os estudos teóricos na disciplina Ciência da Informação que se preocuparam com o

conceito de informação reconhecem seu caráter interdisciplinar e as consequentes

dificuldades de se estabelecer uma definição do conceito de informação, o qual admite

muitos significados e depende da função de seu uso em um dado contexto ou disciplina

(Braga, 1995; Capurro & Hjorland, 2003; Cardoso, 1996; Goméz, 2001; Marteleto, 1987;

Matheus, 2005; Pinheiro, 1999; Pinheiro & Loureiro, 1995; Rojas, 2005).

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17

Entretanto, estes estudos assumem as duas vertentes gerais propostas por Capurro e

Hjorland (2003) para definir informação: informação como um objeto ou coisa (dados,

documentos), e informação como um conceito subjetivo (conhecimento), como um signo,

dependente da interpretação de um agente cognitivo, visto que é relativamente fácil contar

o número de palavras em um documento, porém, é difícil tentar descobrir para quem

aquele documento tem relevância, pois isto depende de uma interpretação e seu significado

é determinado no contexto sócio-cultural.

Capurro e Hjorland (2003), ao discutirem o conceito de informação na ciência da

informação dentro de uma perspectiva interdisciplinar, referem que na Psicologia, não tem

havido muita discussão explícita sobre o mesmo, que só adquiriu papel central nesta

disciplina a partir de 1956 com a revolução cognitiva, também identificada como

paradigma do processamento de informação. Houve uma tendência dominante de um tipo

de funcionalismo no qual os processos cognitivos humanos são vistos como análogos ao

processamento de informação pelos computadores.

Em contrapartida, por ter a ciência da informação uma natureza interdisciplinar,

considera fundamental a psicologia, pois tem auxiliado na produção de conhecimento em

estudos sobre a relação informação-usuário, principalmente por autores cognitivistas da

ciência da informação que recomendam que o reconhecimento da informação seja feito

pelo usuário, de maneira a possibilitar a validade de uma informação pelo mesmo (Moraes,

2008).

No contexto brasileiro da saúde, essa relação informação-usuário tem sido

considerada basicamente sob dois aspectos: informação em saúde que visa coletar,

armazenar e difundir informação sobre a saúde da população a partir de recursos

tecnológicos como o DATASUS, TABNET, TABWIN1 e materiais que condensam o

conhecimento científico atualizado em consensos, relatórios especializados, diretrizes,

legislações, entre outros, como pode ser observado nas ações e publicações do Ministério

da Saúde e no conteúdo do site do DATASUS (Ministério da Saúde/DATASUS, 2011); e

1 DATASUS: sigla referente ao Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (SUS) criado para

permitir a informatização das atividades do SUS dentro de diretrizes tecnológicas adequadas, e disponibilizar

informações que sirvam como subsídio para análises objetivas da situação sanitária, tomadas de decisão

baseadas em evidências e elaboração de programas de ações de saúde. TABNET: programa elaborado pelo

DATASUS com a finalidade de permitir às equipes técnicas do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde e das Secretarias Municipais de Saúde a realização de tabulações rápidas de informações

em saúde dentro de suas Intranets ou em seus sites Internet. TABWIN: programa elaborado pelo DATASUS

que permite importar as tabulações efetuadas na Internet geradas pelo aplicativo. TABNET: realizar

operações aritméticas e estatísticas sobre os dados; elaborar gráficos de vários tipos, inclusive mapas, a partir

dos dados de uma tabela; efetuar outras operações na tabela, ajustando-a às necessidades do usuário

(Ministério da Saúde/DATASUS, 2011).

18

18

comunicação em saúde que visa a fornecer informação à população sobre algo a respeito

de sua saúde, através da relação direta com profissionais de saúde (orientações/instruções),

ou indireta por meio de campanhas e materiais educativos (Pessoni, 2006; Zuge & Brum,

2010).

No que se refere ao acesso à informação na área da saúde, Moraes (2008) ressalta

que estudiosos sobre informação reconhecem que podem ocorrer barreiras que

impossibilitam a assimilação plena da informação pelo usuário. No entanto, tais barreiras

podem ser ultrapassadas com a construção de estratégias informacionais concebidas como:

comunicacionais, discursivas, cognitivas, socioculturais, de poder e educacionais. A autora

refere que no contexto da saúde, estratégias informacionais podem produzir mudança de

comportamento, pois facilitariam a compreensão das informações sobre saúde pelo

paciente, as quais são descritas do seguinte modo:

Comunicacionais: baseadas nos conceitos teóricos da comunicação, é a

persuasão que visa a mudar o comportamento de seus espectadores,

apontando constantemente que há necessidade do indivíduo se cuidar.

Discursivas: baseadas na Comunicação e na Linguística, são empregadas na

formatação dos diversos tipos de discursos que façam sentido para o

indivíduo.

Cognitivas: baseadas em modelos cognitivos, atuam na percepção da

informação pelo indivíduo, considerando seu conhecimento, sentimentos,

crenças, classe social e cultura.

Socioculturais: baseadas na sociologia e antropologia, atuam na

contextualização da informação, a partir do conhecimento da realidade, da

vida cotidiana do indivíduo, de suas necessidades, comportamento,

interação e expectativa social, auxiliando a transferência da informação.

De poder: são estabelecidas a partir da fala de quem transfere a informação

e se constituem através do discurso, da imagem, do contexto social,

histórico e temporal, atuando na imposição ou legitimação da informação

(como o discurso científico e normas governamentais de saúde).

Educacionais: baseadas na Educação pedagógica, atuam na formação dos

indivíduos pela informação, proporcionando-lhe senso crítico e

desenvolvendo capacidades para resolver problemas.

19

19

Frequentemente, informação tem sido definida como o conhecimento que o

indivíduo busca ou adquire sobre algo e que é comunicado por meio de algum agente

(Barreto, 1994; Capurro & Hjorland, 2003; Marteleto, 1987; Matheus, 2005; Pinheiro,

1999). No âmbito da saúde, as informações permeiam a relação profissional-paciente, no

sentido de profissional e paciente trocarem informações sobre a condição de saúde deste

último. Na relação profissional-paciente, estratégias informacionais podem ser embutidas

no modo como são repassadas as regras a serem seguidas pelo paciente, com objetivo de

levá-lo a obter maior conhecimento, compreensão, uso adequado das mesmas e,

consequentemente, à adesão ao tratamento.

Em diversos estudos sobre adesão em diabetes, o conhecimento adequado e

suficiente do paciente sobre a doença e o autocuidado (Chittleborough, Cheek, Grant,

Phillips & Taylor, 2002; Pace, Ochoa-Vigo & Carili, 2006; Torres, Candido, Alexandre &

Pereira, 2009), sobre alimentação saudável (Fontinele, Peres, Nascimento & Boni, 2007),

sobre o uso adequado da medicação (Giemenes, Zanetti, Otero & Teixeira, 2006) e sobre o

cuidado com os pés (Barbui & Cocco, 2002; Rocha, Zanetti & Santos, 2009) tem sido

apontado como um fator importante para garantir a educação do paciente e

consequentemente, a adesão ao tratamento.

Fontinele et al. (2007), por exemplo, realizaram um estudo para avaliar o

conhecimento sobre alimentação entre indivíduos com diabetes Tipo 2 atendidos em nove

unidades de saúde do Distrito Federal. Foi realizado um estudo transversal baseado na

aplicação de um formulário com treze questões objetivas sobre conhecimento acerca da

alimentação entre indivíduos adultos e idosos de ambos os sexos portadores de diabetes

Tipo 2. Os resultados mostraram que a média de acerto das questões foi de 65%, sendo que

os maiores erros foram em relação aos tipos e características das gorduras alimentares

(38,9% e 32,1%, respectivamente), sobre o consumo de adoçantes (38,8%), de alimentos

dietéticos (37,7%), de frutas (36,4%) e de vegetais como a beterraba (50,0%). Dentre os

participantes, 22,8% não souberam responder sobre as funções das fibras dietéticas. Os

únicos fatores que influenciaram significativamente o conhecimento e de forma positiva

foram a escolaridade (p<0,001) e ter recebido orientação nutricional do nutricionista

(p=0,046). As autoras concluíram que o grau de conhecimento em alimentação entre

portadores de diabetes Tipo 2 foi regular (51 a 69% de acerto das questões) e que a

escolaridade e a orientação alimentar realizada pelo nutricionista foram os fatores que mais

contribuíram ao conhecimento sobre alimentação entre os participantes. Além disso,

sugerem que estratégias educacionais e intervenções comportamentais devem fazer parte

20

20

do planejamento de processos educativos, tais como: conhecer os clientes (seu ambiente

físico, socioeconômico, cultural e familiar), propiciar participação ativa, clareza do método

a ser utilizado e avaliações periódicas das ações educativas, propiciar um conhecimento

―motivacional‖ para mudança de comportamento e um conhecimento sobre ―como fazer‖

para alcançar os objetivos do tratamento. Ou seja, informações fornecidas adequadamente

pela equipe de saúde por meio de estratégias educacionais podem se transformar em

conhecimento adquirido pelo paciente que lhe auxilia a aderir ao tratamento.

Até a conclusão desta revisão da literatura, não foram encontrados estudos que

definissem informação dentro da perspectiva analítico-comportamental. Porém,

considerando-se o que foi exposto sobre informação, como ela é importante no contexto da

saúde, e levando-se em conta suas características estruturais e funcionais, pode-se dizer

que muitas informações são constituídas por regras ou instruções transmitidas ao paciente.

Devido a esta aproximação entre o conceito de informação e regra, e ausência de

uma definição única para informação nas outras áreas e na Análise do Comportamento,

optou-se por definir informação neste estudo como regras (instruções e orientações)

relacionadas ao tratamento do diabetes, fornecidas ao paciente com o objetivo de que este

se engaje em comportamentos de seguimento das mesmas e alcance as metas de adesão.

Na Análise do Comportamento, estudos sobre o seguimento de regras se mostram

úteis para a compreensão de comportamentos relacionados à saúde (Cade et al., 2009).

Uma análise funcional da relação entre o seguimento de regras e comportamentos de saúde

pode auxiliar no desenvolvimento de tecnologias comportamentais que habilitem o

indivíduo a analisar e modificar as contingências que controlam seu comportamento de

aderir ao tratamento (Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb, 2002; Martins, 2001; Moraes et

al., 2009).

Skinner (1969/1980) explica que comportamentos modelados por contingências são

aqueles mantidos diretamente pelas relações entre a resposta do indivíduo e suas

consequências; e comportamentos governados por regras são aqueles que ocorrem sob

controle de estímulos discriminativos verbais especificadores de relações de contingências.

Nesta perspectiva, a relação profissional-paciente inclui a interação verbal, na qual o

profissional geralmente fornece as informações sobre o diagnóstico, sobre a doença, o

tratamento e possível prognóstico, e ao paciente cabe o desafio de receber, assimilar e fazer

uso adequado das regras ou instruções contidas nas informações para obter melhora na sua

saúde e qualidade de vida.

21

21

Regras são descrições verbais apresentadas pela comunidade verbal do indivíduo

que tem a função de descrever para este como se comportar em determinada situação e as

possíveis consequências de suas ações (Cavalcante & Carrara, 2007; Matos, 2001). Em

saúde, o uso de regras/instruções é importante e compõe grande parte da interação

profissional-paciente; porém, seu uso único pode não ser suficiente para instalar e manter

comportamentos se forem repassadas de forma inadequada ou não forem bem

compreendidas pelo paciente (Moraes et al., 2009; Cade et al., 2009).

Neste sentido, é importante que as regras fornecidas ao paciente no início de um

treino comportamental definam com clareza os comportamentos que ele deve emitir e é

imprescindível que especifiquem, objetivamente, as consequências que serão obtidas com a

emissão das respostas (Castanheira, 2001; Ferreira, 2001). Isto significa dizer que ―(...) na

área da saúde, regras prescritas terão maior probabilidade de serem seguidas se as ações

dos pacientes que correspondem ao seguimento destas regras produzirem os resultados

descritos na regra‖ (Ferreira, 2001, p.29).

Najjar, Albuquerque e Ferreira (2010) referem que, no caso do paciente com

diabetes, os comportamentos exigidos (e.g. tomar medicação, fazer dieta e exercícios

físicos, cuidar dos pés), raramente são determinados exclusivamente por suas

consequências, uma vez que estas são muito atrasadas para exercerem esta função. Muitos

destes comportamentos são estabelecidos por regras, não bastando, entretanto, que uma

pessoa seja exposta a uma regra para que ela seja seguida. É necessário verificar se a

pessoa compreendeu a regra e se possui idiossincrasias que a impeçam de seguir a regra,

como dificuldades financeiras para comprar alimentos recomendados ou problemas físicos

que dificultam a prática de caminhadas. Ao se constatar que a regra foi compreendida e

que o comportamento por ela especificado pode ser emitido, seguir ou não uma regra é

uma questão de motivação, ou seja, uma questão de identificar e manipular as variáveis

responsáveis pelo seguimento de regras, o que vem a ser uma questão a ser investigada

pela psicologia.

Diversos estudos que investigaram os efeitos de regras/instruções sobre o que as

pessoas dizem (comportamento verbal) e fazem (comportamento não-verbal) foram

revisados por Wechsler e Amaral (2009), que definem esta relação entre o que uma pessoa

diz e o que ela faz como correspondência verbal. Estas autoras apontam que é a

comunidade verbal que mantém a correspondência entre o comportamento verbal e o não-

verbal de um indivíduo, quando testa intermitentemente a fidedignidade de um relato sobre

um evento. Assim, o comportamento de falar a verdade depende do modo como a

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comunidade verbal mantém as correspondências entre o comportamento verbal do

indivíduo e o ambiente.

Wechsler e Amaral (2009) realizaram uma revisão de estudos que utilizaram o

treino de correspondência verbal, uma técnica para estabelecer, manter, diminuir ou

extinguir comportamentos não-verbais através do controle do comportamento verbal. Estes

estudos foram classificados de acordo com os tipos de correspondência utilizada, sendo

estes dizer-fazer, fazer-dizer, dizer-fazer-dizer. Neste treino, contingencias ou regras

específicas são arranjadas para que estes tipos de correspondência sejam apresentados pelo

indivíduo mediante a liberação de reforço positivo.

No treino dizer-fazer, o reforço é liberado quando a pessoa verbaliza sobre o

comportamento não-verbal futuro e depois o emite. No treino fazer-dizer, a pessoa

emite um comportamento não-verbal, depois fala sobre ele e aí o reforço é liberado.

Já no treino dizer-fazer-dizer, a pessoa promete, faz, relata e só aí o reforço é

liberado (Wechsler & Amaral, 2009, p. 191-192).

Os treinos de correspondência geralmente envolvem as seguintes fases: linha de

base, reforçamento de verbalizações e reforçamento da relação entre comportamento não-

verbal e verbal (reforçamento da correspondência). Na linha de base, registram-se as

frequências do comportamento-alvo não verbal (que geralmente apresenta baixa frequência

na linha de base) e de comportamentos verbais sobre o passado (relatos) ou sobre o futuro

(promessas). Na fase de reforçamento da verbalização, a liberação do reforço é contingente

aos relatos verbais referentes a comportamentos-alvo não-verbais, tendo estes ocorrido ou

não. Por fim, na fase de correspondência, o reforço é contingente à presença de

correspondência entre o comportamento verbal e o não-verbal (Wechsler & Amaral, 2009).

Wechsler e Amaral (2009) estabelecem algumas conclusões a partir da análise dos

estudos apresentados em revisão da literatura referentes a:

a) Variáveis para aquisição da correspondência: A aquisição pode ser facilitada

quando o experimentador reforça comportamentos intermediários, fornece

feedback, estabelece intervalos de tempo recentes entre o dizer e o fazer,

considera os vieses e as preferências individuais do sujeito, indica as

consequências, compreende o sujeito quanto ao critério de reforçamento,

considera o conteúdo das descrições e a história de aquisição de

desempenho efetivo.

b) Utilidade do treino de correspondência: Auxilia na aquisição de

autoconhecimento, quando o indivíduo consegue descrever o que faz ou o

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23

que fez (treino fazer-dizer), servindo como treino de auto-tato para o

estabelecimento de verbalizações mais fidedignas sobre o comportamento e

suas variáveis de controle; Auxilia na aquisição de autocontrole, quando o

indivíduo diz o que vai fazer (treino dizer-fazer), estabelecendo

contingências que tornarão o fazer mais provável de acontecer, ou seja,

autogerenciando as contingências que mantêm o seu comportamento.

c) Análise da correspondência verbal: Podem ser analisadas sob a forma

de mandos e tatos. Na correspondência dizer-fazer, por exemplo, o dizer

poderia estar sob controle de reforçamento negativo, caracterizando um

mando (dizendo o que o experimentador quer ouvir, foge-se de uma

possível estimulação aversiva) e o fazer poderia estar sob controle de

reforçamento positivo, onde é necessária a correspondência entre dizer e

fazer para que haja liberação do reforço; Pode ser analisada como uma

cadeia de comportamentos passível de ser reforçada em qualquer ponto,

como um exemplo de comportamento governado por regras.

d) Questões metodológicas para futuras pesquisas: Novas pesquisas devem

se preocupar em demonstrar o critério funcional que defina correspondência

ou a sua generalização, identificar critérios para determinar quando o dizer é

ou não funcional para o fazer, examinar a possibilidade de que a

correspondência possa ser controlada por diferentes contingências em

condições experimentais diferentes, desenvolver correspondência verbal

generalizada, analisar as condições em que os participantes atingem a

correspondência e obter medidas de correspondência de linha de base desde

a linha de base até o fim do estudo.

Os estudos sobre correspondência verbal diminuíram na década de 90, mas ainda

há necessidade de pesquisas sobre o tema (Wechsler & Amaral, 2009), principalmente em

contextos aplicados, como o de atenção à saúde, no qual o uso do treino verbal pode ser

muito útil para promover adesão ao tratamento. Estudos mais atuais têm utilizado o treino

de relato verbal combinado a outras técnicas, como o uso de feedback e treino de

automonitoração, com objetivo de investigar estratégias que sejam eficazes para promover

adesão por pacientes que convivem com doenças crônicas (Brasil, 2009; Ferreira &

Fernandes, 2009; Nobre, 2010; Oliveira et al., 2005). Tais estudos serão descritos nos

subtópicos seguintes.

24

24

1.4.2. O uso de feedback como avaliação de desempenho na educação em saúde

O uso do feedback tem sido um elemento essencial das teorias de aprendizagem

que envolvem modelos instrucionais, podendo ter um impacto positivo ou negativo no

processo ensino-aprendizagem, dependendo do tipo de feedback e da forma como é

fornecido (Hattie & Timperley, 2007; Mory, 2003; Shute, 2008).

Mory (2003) faz uma revisão sobre o uso do feedback, iniciando com as

possibilidades de definição do termo e citando os diferentes aspectos da utilidade que lhe é

atribuída no contexto da pesquisa. No que se refere à definição deste construto, a autora

refere que a maioria dos pesquisadores de educação considera o termo feedback no

contexto da instrução, onde pode apresentar definições como:

(a) A descrição de qualquer comunicação ou procedimento indicado

para informar um aluno da exatidão de uma resposta, geralmente para uma questão

instrucional envolvendo algum tipo de tarefa prática;

(b) A comparação do desempenho real com algum padrão estabelecido

de desempenho;

(c) No ensino de tecnologia assistida, como a informação apresentada ao

aluno depois de qualquer instrução (input) com o objetivo de moldar as percepções

deste, podendo incluir não só o responder à correção, mas todas as outras

informações como a precisão, oportunidade, orientação de aprendizagem,

mensagens motivacionais, assessoria, sequência, lição, comparações críticas e

aprendizagem de foco;

(d) Na instrução fornecida através de um computador, como sendo

qualquer mensagem ou exibição que o computador apresenta ao aluno após uma

resposta.

No entanto, segundo Mory (2003), alguns pesquisadores têm sugerido que o uso de

feedback em contexto experimental de instrução não leva em conta as variações

comportamentais que podem ser produto da autorregulação e engajamento do aprendiz, e

quando utilizado em situações que não sejam de instrução, a melhor definição de feedback

é uma apresentação de informação que permita comparar resultados reais com o resultado

desejado.

Historicamente, Mory (2003) refere que os estudos mais recentes sobre feedback

são entendidos como o resultado de várias tendências e paradigmas atuais aceitos, como

por exemplo, o modelo de processamento de informações e novas teorias de motivação. No

entanto, três definições de feedback que remontam ao início do século XX ainda

25

25

prevalecem nas visões que dispomos atualmente. Na primeira definição, feedback serviu

como um motivador ou incentivo para aumentar a taxa de uma resposta e/ou sua precisão

(feedback como Lei do efeito); na segunda definição, feedback agiu para fornecer uma

mensagem como estímulo reforçador que deveria conectar automaticamente as respostas

aos estímulos antecedentes, focando em respostas corretas (feedback como reforçamento);

na terceira definição, feedback fornecia informações que os alunos poderiam usar para

validar ou corrigir uma resposta anterior, focando em respostas incorretas (feedback como

informação).

Estudos mais recentes sobre feedback consideram que seu uso pode melhorar a

aprendizagem, desde que certas medidas sejam tomadas pelo educador. Shute (2008)

define feedback como as informações comunicadas ao aprendiz que se destinam a

modificar o seu pensamento ou comportamento para melhorar sua aprendizagem. A autora

refere que o feedback deve ser oportuno, específico, de suporte e não-avaliativo para o

desempenho, e geralmente é apresentado como informação a um aprendiz em resposta a

alguma ação realizada por este.

A escolha do feedback mais adequado a ser utilizado deve considerar uma relação

custo-benefício, pois há uma variedade de tipos, como, por exemplo, a verificação da

exatidão da resposta, a explicação da resposta correta, dicas, exemplos de trabalho.

Também deve-se considerar a escolha do melhor momento a ser administrado o feedback

durante o processo de aprendizagem, como imediatamente após uma resposta ou depois de

algum tempo decorrido. Por último, deve-se considerar as possíveis variáveis que possam

influenciar a promoção da aprendizagem mediante o uso de feedback, como por exemplo,

as características individuais do aluno e os aspectos da tarefa (Shute, 2008).

Hattie e Timperley (2010) definem feedback como a informação fornecida por um

agente (por exemplo, pais, professores, colegas, livros, experiência) como consequência

para aspectos do próprio desempenho ou compreensão após o recebimento de uma

instrução, visto que um educador ou um pai pode fornecer informações de correção, um

colega pode fornecer uma estratégia alternativa, um livro pode fornecer informações de

esclarecimento, um pai pode dar incentivo e a partir de sua experiência, um aluno pode

procurar a resposta para avaliar a exatidão de sua resposta.

Hattie e Timperley (2010) sugerem que o feedback pode aumentar o esforço,

motivação, compromisso, ou procura por dicas e processos da tarefa que levam ao

entendimento, com objetivo de reduzir a discrepância entre o que se entende e o que se

destina a ser compreendido. As autoras também referem a importância de se avaliar

26

26

variáveis do aprendiz, considerando suas experiências de aprendizagem, e do educador,

considerando suas habilidades para escolha do tipo de feedback e determinação do

momento adequado para fornecê-lo ao aprendiz.

Assim, a pesquisa sobre o uso de feedback tem apontado que este é mais eficaz

quando se considera a aprendizagem inicial do aprendiz (sua experiência prévia), quando é

combinado com a instrução adequada, quando se avalia o momento adequado para o seu

fornecimento, quando tem a função de suporte ao aprendizado, quando permite ao aprendiz

auto-avaliar seu desempenho ao invés de ser apenas avaliado pelo instrutor, quando

permite a comparação de resultados reais do desempenho com o resultado desejado (Erev

et al., 2006; Hattie & Timperley, 2007; Mory, 2003).

Em contextos de saúde o uso do feedback pode ser bastante útil para sinalizar ao

paciente se seu desempenho é correspondente ao esperado para o seguimento das regras do

tratamento. No que se refere ao tratamento do diabetes, diversos estudos têm investigado

os efeitos do feedback sobre o controle glicêmico e redução de riscos para complicações da

doença (Boutati & Raptis, 2009; Cleveringa, Gorter, Donk & Rutten, 2008; Farmer et al.,

2005; Grant et al., 2003; Hiss, Gillard, Armbruster & McClure, 2001; Montori et al., 2004;

O'Connor, Sperl-Hillen, Johnson, Rush & Crain, 2009; Petitti et al., 2000).

Os resultados destes estudos são contraditórios no que diz respeito ao efeito

positivo do feedback para promover o cuidado em diabetes.

O’Connor et al. (2009) realizaram um estudo com objetivo de avaliar se o

fornecimento de feedback mediante informações clínicas personalizadas para pacientes e

médicos, melhora a qualidade do cuidado do diabetes. O estudo incluiu 123 médicos de

cuidados primários e 3.703 pacientes adultos com diabetes elegíveis com hemoglobina

glicada [A1C] ou colesterol LDL elevados, que foram aleatoriamente designados para

receber feedback personalizado de informação clínica em quatro grupos: 1) somente

paciente, 2) somente médico, 3 ) ambos, paciente e médico, ou 4), nem o paciente nem o

médico (grupo controle). Os pacientes distribuídos nos grupos de intervenção que não

estavam na meta para a A1C ou colesterol LDL, receberam por correio, a cada quatro

meses, uma brochura de quatro páginas personalizadas, que incluiu os seguintes

componentes: 1) um sumário das condições atuais do paciente com gráfico mostrando

valores de A1C e colesterol dos últimos 12 meses e notificando que estavam acima da

meta esperada; 2) recomendações gerais de medicação, encorajando o paciente a falar com

seu médico utilizando um checklist com recomendações de acordo com o uso inadequado,

o não uso ou a necessidade de ajuste do medicamento; 3) esboço de benefícios das

27

27

decisões e comportamentos para reduzir A1C e colesterol LDL. Os médicos receberam a

cada quatro meses, uma lista impressa de seus pacientes diabéticos, priorizados com base

nas metas de A1C ou colesterol LDL. A lista incluiu os dados laboratoriais dos pacientes,

medicamentos, comorbidade, função renal e feedback de apoio à decisão, centrado em uma

ou mais das seguintes características de cada paciente: 1) lembretes para atraso de teste de

A1C ou de colesterol LDL; 2) recomendação para intensificar a farmacoterapia se o

colesterol LDL ou A1C foi acima da meta e se não houve intensificação do tratamento nos

quatro meses anteriores; 3) notificação da farmacoterapia inadequada; se os pacientes

estavam recebendo qualquer tratamento potencialmente arriscado, uma alternativa de

tratamento específico era sugerida.

Os resultados do estudo de O’Connor (2009) mostraram que o feedback

personalizado para pacientes e médicos falhou em melhorar a segurança ou a qualidade do

cuidado do diabetes, pois 1) não conseguiu aumentar as taxas de teste do colesterol LDL

ou de A1C; 2) não conseguiram reduzir os níveis de colesterol LDL, 3) teve um efeito

negativo sobre aqueles com linha de base de A1C igual ou maior que 8% e um efeito

marginalmente negativo em indivíduos com linha de base de A1C igual ou maior que 7%;

4) não conseguiu reduzir eventos de risco, e 5) não reduziu o tempo de atraso para a

próxima visita de cuidados primários. As possíveis explicações para estes resultados se

relacionam a reação negativa dos pacientes ao feedback recebido sobre suas informações

clínicas; personalização das cartas para níveis de A1C e colesterol LDL e não para

―prontidão para a mudança‖, adesão à medicação ou outros padrões comportamentais;

distorção da interpretação dos dados contidos na carta devido a baixa alfabetização ou

prejuízo cognitivo em alguns pacientes; possível percepção de que os pacientes estava

recebendo atendimento subpadronizado de seu médico atual.

Cleveringa et al. (2008) investigaram, através de um agrupamento de ensaios

randomizados, os efeitos do Diabetes Care Protocol [DCP] sobre A1C e os fatores de risco

cardiovascular em pacientes com diabetes Tipo 2 em atendimento primário, o qual

combina delegação de tarefas (no caso, a uma enfermeira), apoio computadorizado à

decisão, e feedback a cada três meses. O estudo foi realizado entre 2005 e 2007 em toda a

Holanda com 26 práticas-intervenção incluindo 1.699 pacientes e 29 práticas-controle,

incluindo 1.692 pacientes. Os resultados mostraram que a diferença na mudança de A1C

não foi significativa, enquanto que melhorou mais significativamente o colesterol total,

colesterol LDL e pressão arterial, e melhorando em 1,4% os 10 anos de risco de doença

coronariana estimados pelo UK Prospective Diabetes Study [UKPDS] no grupo de

28

28

intervenção. O estudo concluiu que a delegação de tarefas de cuidados de rotina do

diabetes a uma enfermeira combinada com apoio à decisão informatizado e feedback não

melhorou os níveis de A1C, mas reduziu o risco cardiovascular em pacientes com diabetes

Tipo 2.

Boutati e Raptis (2009) realizaram um estudo teórico sobre a importância da

automonitoração da glicemia como meio para fornecer feedback no tratamento do diabetes

e referem que a A1C tem sido estabelecida como o procedimento padrão para avaliação de

longo prazo do controle glicêmico. No entanto, informações em tempo real fornecidas pela

automonitorização da glicemia representa um complemento importante ao exame de A1C,

pois pode diferenciar hiperglicemia em jejum, pré-prandial e pós-prandial; hipoglicemia;

identificar e fornecer feedback imediato sobre o efeito das escolhas alimentares, atividade

física e medicação no controle glicêmico. Os autores concluem que apesar de tais

benefícios, a automonitoração da glicose no gerenciamento de pacientes com diabetes Tipo

2 não tratados com insulina continua a ser debatida e que resultados de ensaios clínicos são

inconclusivos, principalmente por causa de problemas metodológicos.

Os estudos apresentados acima revelam a importância do uso de feedback, porém

não trazem conclusões quanto a metodologia mais adequada para sua aplicação. No

entanto, sugerem que o feedback pode ser fornecido através de procedimentos que

enfatizem padrões comportamentais, apoio ao tratamento pela equipe de saúde e

automonitoração da glicemia. Neste sentido, a Psicologia da Saúde com enfoque analítico-

comportamental tem desenvolvido tecnologias comportamentais que também podem

forncer feedback mais acurado para pacientes sobre seu desempenho referente ao

tratamento do diabetes e outras doenças crônicas, como por exemplo, o uso do treino de

automonitorção, que será abordado em seguida.

Nesta perspectiva, feedback será definido neste estudo como fornecimento de

instruções após a apresentação de comportamento de adesão ou de não adesão do indivíduo

comparado à sua auto-avaliação do seguimento às regras prescritas pela equipe de saúde.

sobre o tratamento do diabetes.

1.4.3. O uso de do treino de automonitoração como estratégia de educação em

saúde

Sabe-se que na atuação sob enfoque do modelo analítico-comportamental é

importante que sejam arranjadas contingências que produzam reforçadores imediatos –

compreensão das informações (regras/instruções), feedback positivo para a adesão, apoio

29

29

social, redução de sintomas ou ganhos secundários – com o objetivo de manter o

comportamento de adesão do paciente até que este alcance os reforçadores previstos a

longo prazo (Cade et al., 2009; Ferreira, 2001; Malerbi, 2001a; Moraes et al., 2009).

Ferreira (2001) argumenta a importância de se identificar, através da análise

funcional do comportamento, as relações de contingência entre variáveis ambientais e

comportamentais que o controlam, pois partir do conhecimento destas variáveis é possível

identificar quais estímulos possuem função de reforçador imediato e incluí-los no arranjo

de contingencias.

Segundo Ferreira (2001), o modelo construcional de Goldiamond (1974) é um

dentre vários modelos teóricos na análise do comportamento que dão ênfase à análise

funcional como instrumento de auxílio à intervenção, considerando as contingências

ambientais das quais o comportamento é função. Este modelo utiliza comumente o treino

em automonitoração como tecnologia para análise funcional do comportamento, e tem sido

eficaz na promoção de adesão ao tratamento por pacientes com diabetes e na construção de

comportamentos preventivos (Brandão, 2003; Casseb, 2005; Ferreira, 2001; Ferreira &

Casseb, 2002; Malcher, 2005; Malerbi, 2001b).

Diversos estudos apontam que o procedimento de automonitoração tem sido eficaz

no tratamento de doenças crônicas que exigem o autocontrole do paciente, como é o caso

do diabetes (Casseb, 2005; Casseb et al., 2008; Ferreira & Casseb, 2002; Ferreira &

Fernandes; 2009; Moraes et al., 2009). Automonitoração corresponde a observações que o

paciente faz do próprio comportamento por meio do registro dos fatores que influenciam o

seu engajamento para gerenciar cuidados em saúde (Bohm & Gimenes, 2008; Tobin et al.,

1986). Nesta perspectiva, a automonitoração pode ser um procedimento eficaz em

contextos terapêuticos e de saúde por focalizar os processos fisiológicos, ambientais e

comportamentais que influenciam a saúde e o autocuidado (Casseb et al., 2008; Bohm &

Gimenes, 2008; Nobre, 2010).

Estudos apontam que muitas vezes torna-se necessário o uso de outras técnicas

comportamentais simultaneamente ao uso dos registros de automonitoração. Estas técnicas

podem envolver treino de relato verbal, controle de estímulos, definição de metas

comportamentais (comportamentos-alvo) a serem alcançados, treino em habilidades

sociais, reforçamento social positivo de comportamentos adequados apresentados pelo

indivíduo e o desenvolvimento de comportamentos alternativos a partir de treino em

resolução de problemas, por meio do qual o paciente aprende a identificar situações de

risco e a planejar previamente comportamentos incompatíveis com aquele considerado

30

30

inadequado, objetivando evitar a exposição às situações que possam prejudicar o alcance

do comportamento-alvo pré-estabelecido (Duchesne, 1998; Ferreira, 2001; Ferreira &

Fernandes, 2009; Moraes et al., 2009; Murta, 2007; Nobre, 2010; Oliveira et al., 2005).

Nesta perspectiva, Nobre (2010) realizou um estudo para investigar os efeitos do

treino de automonitoração e do treino de relato verbal no estabelecimento e na manutenção

de comportamentos de seguir regras nutricionais em adultos com obesidade. Participaram

do estudo duas mulheres adultas obesas, apresentando dificuldades de adesão à dieta. A

coleta de dados foi realizada em ambiente domiciliar, em dias alternados, obedecendo as

seguintes etapas: (1) entrevistas de linha de base para identificação do repertório alimentar

inicial; (2) intervenção, realizada por meio de duas condições: (i) treino de

automonitoração e (ii) treino de relato verbal; (3) manutenção em curto prazo; (4) follow-

up; e (5) encerramento a partir de entrevista final para avaliação dos resultados obtidos.

Na Condição I utilizou-se registros de automonitoração e de planejamento das

refeições, enquanto que na Condição II utilizou-se o relato verbal para o planejamento e o

acesso à refeição-alvo realizada no dia anterior à entrevista. Em todas as entrevistas de

intervenção foram conduzidas análises da consistência entre o registro ou relato da

refeição-alvo e as regras descritas no plano alimentar; análises dos custos e benefícios dos

comportamentos de seguir ou não as regras nutricionais e identificação das variáveis

determinantes para a emissão ou não dos comportamentos de seguir as regras nutricionais.

Treinou-se o registro ou relato de uma refeição por vez até que se atingisse o critério de

60% de adesão em três entrevistas consecutivas. Para tanto, a cada entrevista era calculado

o Índice de Adesão à Dieta (IAD) da refeição-alvo. Nos resultados, verificou-se que ambas

as participantes atingiram o critério estabelecido em todas as refeições, com exceção do

lanche da tarde.

Os achados de Nobre (2010) apontam que tanto o treino de automonitoração quanto

o treino de relato verbal se mostraram eficazes na instalação de repertórios de auto-

observação e autoconhecimento, externados a partir dos autorrelatos emitidos pelas

participantes sobre as variáveis de controle do seu comportamento alimentar, apesar de

serem modestos os resultados referentes ao autocontrole. Porém, a autora sugere a

necessidade da combinação dos treinos com outras estratégias comportamentais, e a

necessidade de uma visão de tratamento pelo profissional de saúde que não se limite ao

foco da doença e se amplie a outros contextos da vida do paciente obeso para garantir a

manutenção da adesão, tendo em vista a complexidade ao tratamento da obesidade.

31

31

Desta forma, a literatura mostra que o uso de automonitoração aliado a outros

procedimentos, como o fornecimento adequado de informações, treino de relato verbal e o

reforçamento positivo de comportamentos desejados, tem produzido resultados eficazes na

construção de repertórios comportamentais (Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Ferreira &

Fernandes, 2009; Goldiamond, 1974, Nobre, 2010). Portanto, vem a ser mais uma

estratégia para compor o leque da educação em diabetes, podendo auxiliar na construção e

ampliação de comportamentos de saúde por pessoas com diabetes.

Nesta perpectiva, há necessidade de maior investigação do efeito de estratégias

comportamentais sobre o controle do diabetes, principalmente por se observar que esta

patologia encontra-se em estado de epidemia no mundo e no Brasil, e particularmente no

Estado do Pará, o Ministério da Saúde do Brasil mostra dados preocupantes (Ministério da

Saúde/HIPERDIA, 2011).

No site do Hiperdia (Ministério da Saúde/HIPERDIA, 2011), encontram-se dados

referentes ao número de pacientes portadores de diabetes, hipertensão, e diabetes com

hipertensão. Segundo dados registrados entre janeiro de 1999 a 01 de maio de 2011 neste

site, estão cadastrados no Estado do Pará 19.962 diabéticos, 162.791 hipertensos e 51.001

diabéticos com hipertensão. Dentre os pacientes diabéticos, 4.390 pacientes têm diabetes

Tipo 1, sendo que 1.810 são homens e 2.580 são mulheres. Há 15.572 pacientes com

diabetes Tipo 2, sendo que 6.045 são homens e 9.527 são mulheres. Dentre os pacientes

diabéticos e hipertensos, 17.075 são homens e 33.926 são mulheres.

Ainda de acordo com o site do Hiperdia, no município de Belém, estão cadastrados

2.914 diabéticos, sendo 1.175 homens e 1.739 mulheres; e estão cadastrados 7.703

diabéticos com hipertensão, sendo 2.728 homens e 4.975 mulheres. A prevalência de

diabetes no Brasil é de 9,7% , e em Belém está em torno de 7,2% da população (Ministério

da Saúde/HIPERDIA, 2011). Segundo a SBD (2006), este quadro pode ser ainda mais

agravante, pois grande parte dos portadores de diabetes no Brasil ainda não tomou

conhecimento do diagnóstico (46,5%), ou não está fazendo qualquer tipo de tratamento

(22,5%) e por isso podem não estar incluídos nos dados estatísticos.

Em contextos de atendimento à saúde, em geral procura-se padronizar o

atendimento como uma forma de minimizar os custos e/ou otimizar os recursos disponíveis

à população. Entretanto, problemas são apontados com esta padronização uma vez que

favorecem mais uma análise estrutural do problema em detrimento de uma análise

funcional e de seleção de comportamentos-alvo para serem tratados (Coelho & Amaral,

2008; Costa & Marinho, 2002; Kerbauy, 2002).

32

32

Inúmeros pesquisadores de diversos países têm desenvolvido estudos de

intervenção para promover a prevenção e controle de doenças crônicas como o diabetes e a

obesidade, além de estudos para analisar os custos associados a estas doenças. De acordo

com a literatura, intervenções comportamentais tem recebido crescente preferência nestes

estudos, tendo em vista a forte influência de fatores comportamentais no que se refere à

prevenção e gerenciamento de doenças crônicas (American Diabetes Association, 2003;

Coutinho, 1999; Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb, 2002; Glasgow et al., 2001; Kaila, &

Taback, 2001; Malcher, 2002; OMS, 2003b; SBD, 2002; Wing et al.,1998).

A construção e ampliação de repertórios comportamentais desejados para controle

do diabetes podem ser alcançadas com mais facilidade se o paciente obtém apoio social e

acompanhamento adequados da equipe de saúde. Neste contexto, o psicólogo, enquanto

profissional de saúde, pode auxiliar na adesão do paciente a partir de intervenções para

educação em saúde que envolvam treino em automonitoração, treino de relato verbal,

treino em análise de contingências, fornecimento de feedback, desenvolvimento de

habilidades em autocuidado, e fornecimento adequado de informações, dentre outras

técnicas (Boutati & Raptis, 2009; Brandão, 2003; Casseb, 2005; Cleveringa et al., 2008;

Ferreira & Casseb, 2002; Gorayeb, 2010; Malcher, 2002; Moraes, 2008; Moraes et al.,

2009; Nobre, 2010).

Nesta perspectiva, o presente estudo pretendeu ampliar a proposta de intervenção

desenvolvida no estudo de Casseb (2005), intitulado “Prevenção em diabetes: efeitos do

treino de automonitoração na redução de fatores de risco”, o qual consistiu de uma

intervenção com delineamento de sujeito como seu próprio controle e uso de

procedimentos de automonitoração para a construção e ampliação de comportamentos de

prevenção ao diabetes.

Baseado em Casseb (2005), o presente estudo propôs um delineamento

experimental para investigar a eficácia de três procedimentos de intervenção para educação

em diabetes sobre comportamentos de adesão ao tratamento em adultos com diagnóstico de

diabetes. Tais procedimentos referem-se a: (1) fornecimento de informações utilizando-se

um manual de orientações sobre o diabetes; (2) fornecimento de informações utilizando-se

um manual de orientações sobre o diabetes combinado ao feedback para comportamentos

relacionados ao tratamento do diabetes, e (3) fornecimento de informações utilizando-se

um manual de orientações sobre o diabetes combinado à automonitoração de

comportamentos relacionados ao tratamento do diabetes.

33

33

Para este estudo, Informação foi definida como regras (instruções e orientações)

relacionadas ao tratamento do diabetes, fornecidas ao paciente com o objetivo de que este

se engaje em comportamentos de seguimento das mesmas e alcance as metas de adesão.

Feedback foi definido como fornecimento de instruções após a apresentação de

comportamento de adesão ou de não adesão do indivíduo comparado à sua auto-avaliação

do seguimento às regras prescritas pela equipe de saúde. Automonitoração foi definida, de

acordo com Tobin et al. (1986), como observações que o paciente faz por meio do registro

do próprio comportamento e análise dos fatores que influenciam o seu engajamento para

gerenciar cuidados em saúde.

Por fim, a presente pesquisa se justifica pelo fato de estar explorando possibilidades

metodológicas para o desenvolvimento de procedimentos de intervenção para educação em

diabetes. Investigar a eficácia de procedimentos contribui para o seu entendimento e

aprimoramento, o que pode facilitar o planejamento de intervenções mais eficazes. Se estes

procedimentos forem efetivos, haverá possibilidade de elaboração de planos de intervenção

que beneficiem a população-alvo, representando retorno à sociedade e impacto no Sistema

Único de Saúde (SUS).

2. OBJETIVOS

2.1. Geral

Como principal objetivo desta pesquisa, pretendeu-se analisar o efeito de três

procedimentos de intervenção sobre relatos de adesão ao tratamento em adultos com

diagnóstico de diabetes Tipo 2.

2.2. Específicos

(1) Descrever o conhecimento dos participantes sobre diabetes, incluindo definição,

causas, prevenção e tratamento, ao início do estudo, assim como obter a

autoavaliação realizada pelos participantes sobre sua adesão ao tratamento.

(2) Investigar se os procedimentos de intervenção (fornecimento de informações,

fornecimento de informações associadas ao feedback e fornecimento de

informações associadas ao treino de automonitoração) são eficazes para instalar e

manter em curto prazo comportamentos de relatar adesão ao tratamento em adultos

com diagnóstico de diabetes, referentes ao seguimento de instruções sobre dieta e

prática de atividades físicas.

(3) Comparar os resultados obtidos nas três condições de intervenção.

34

34

(4) Identificar a classe de comportamentos de adesão que os participantes apresentam

maior dificuldade para seguir, de modo a orientar os profissionais sobre a

necessidade de considerar as idiossincrasias no planejamento das intervenções.

3. MÉTODO

3.1. Participantes

Participaram desta pesquisa 12 adultos (sendo 4 homens e 8 mulheres), com

diagnóstico de diabetes Tipo 2, apresentando dificuldades em instalar e manter

comportamentos de adesão ao tratamento da doença, atendidos no ambulatório do

Programa HiperDia de dois serviços de saúde, na cidade de Belém-PA. Os participantes

foram selecionados por meio de contato telefônico, por contato direto em sala de espera do

ambulatório, ou por encaminhamentos feitos pela equipe de saúde.

A composição da amostra considerou os seguintes critérios de inclusão: (a) ser

adulto; (b) ter diagnóstico de diabetes Tipo 2 confirmado pela equipe médica; (c)

apresentar dificuldades no seguimento das orientações para o tratamento, como hábitos

alimentares inadequados e sedentarismo; (d) ter no mínimo três anos de escolaridade,

critério necessário para a utilização dos instrumentos selecionados para a coleta de dados; e

(e) concordar em assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 1). Foram

excluídos da pesquisa, os indivíduos que não apresentavam os critérios de inclusão citados,

os que possuíssem problemas psiquiátricos incapacitantes, e os que não concordaram em

assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os participantes foram

distribuídos, por ordem de entrada, em três condições: quatro na Condição Informação

(CI), quatro na Condição Informação com Feedback (CIF) e quatro na Condição

Informação com Automonitoração (CIA).

A Tabela 1 demonstra as características sociodemográficas dos participantes,

obtidas a partir de Roteiro de Entrevista 1 (Anexo 2). Observa-se que tinham idade entre

37 e 65 anos. A maioria (n=8) era do sexo feminino. Cinco eram casados, quatro

divorciados, dois solteiros e um viúvo. A escolaridade variou entre Ensino Fundamental

incompleto e Nível Superior completo. A renda familiar variou entre meio a cinco salários

mínimos. O tempo de diagnóstico variou de um a 14 anos, com média de 6,4 anos (DP=

3,94).

A classificação econômica dos participantes, medida por meio do Critério de

Classificação Econômica Brasil [CCEB] (Anexo 3), conforme sugerido pela Associação

Brasileira de Empresas de Pesquisa (2008), variou entre as classes B2 e D, sendo que as

35

35

mais frequentes foram as classes C1 e C2, que representam um poder aquisitivo abaixo da

média.

Tabela 1.

Características sociodemográficas dos participantes das condições CI, CIF e CIA

VARIÁVEIS CONDIÇÃO

CI CIF CIA

IDADE 37 – 42 2 - 2

43 – 48 1 -

49 – 54 2 - -

55 – 59 - - 1

60 – 65 - 3 1

GENÊRO Masculino 1 1 2

Feminino 3 3 2

TIPO DE

DIABETES

Tipo 1 - - -

Tipo 2 4 4 4

TEMPO DE

DIAGNÓSTICO

(ANOS)

1-5 2 3 2

6-10 - 1 2

11-14 2 - -

CCEB B2 - - 1

C1 2 3 2

C2 1 1

D 1 1 -

RENDA FAMILIAR 1/2 – 1SM 1 3 1

2 – 3SM 3 - 2

4 – 5 SM - 1 1

OCUPAÇÃO Do lar 3 - -

Aposentado - 3 -

Com ocupação 1 1 4

SITUAÇÃO CONJUGAL

Solteiro 1 - 1

Casado 2 1 2

Divorciado 1 3 -

Viúvo - - 1

ESCOLARIDADE Ensino

fundamental

incompleto

- 2 1

Ensino fundamental

completo

1 1 -

Ensino médio 3 1 2

Ensino superior - - 1

Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação com Feedback; CIA: Condição

Informação com Automonitoração; CCEB: Critério de Classificação Econômica Brasil.

36

36

3.2. Ambiente

Os dados foram coletados em domicílio dos participantes. O agendamento das

visitas domiciliares foi feito em dias e horários convenientes para os mesmos, de modo que

não prejudicasse a sua rotina e permitisse alcançar os objetivos da pesquisa.

3.3. Instrumentos

(1) Roteiro de Entrevista 1 (Anexo 2): utilizado para investigar variáveis

sóciodemográficas, tempo de diagnóstico e rede de apoio social.

(2) Critério de Classificação Econômica Brasil CCEB (Anexo 3): utilizado para avaliar a

classificação econômica dos participantes.

(3) Roteiro de Entrevista 2 (Anexo 4): roteiro semi-estruturado, composto por questões

relacionadas ao estado clínico, conhecimento sobre diabetes (como etiologia, prevenção,

tratamento e prognóstico), adesão ao tratamento, recordatório da alimentação nas 24 horas

anteriores e outras observações sobre peso e exames de laboratório realizados.

(4) Teste de conhecimentos sobre tratamento do diabetes (Anexo 5): instrumento adaptado

de Bezerra (2006), composto por questões referentes a ações de tratamento do diabetes e

opções de SIM, NÃO e NÃO SEI, para o participante avaliar e responder de acordo com o

conhecimento que possui.

(5) Manual de Orientações Sobre Diabetes (Anexo 6): instrumento adaptado de Bezerra

(2006), composto com informações sobre definição, etiologia, prognóstico e instruções

detalhadas sobre como prevenir e tratar adequadamente o diabetes.

(6) Roteiro de Entrevista 3 (Anexo 7): roteiro semi-estruturado, composto por questões

relacionadas ao seguimento de instruções referentes ao tratamento do diabetes, quanto à

dieta, à prática de atividades físicas e aos cuidados com os pés, recordatório da alimentação

e da atividade física semanal.

(7) Roteiro de Entrevista Final (Anexo 8): composto por questões relacionadas à

participação do indivíduo na pesquisa, como o grau de satisfação com os resultados e

esclarecimentos de dúvidas sobre o tratamento e prevenção.

(8) Protocolo de Feedback (Anexo 9): formulário adaptado de Bezerra (2006) composto

por duas colunas, sendo que na primeira eram registradas as regras prescritas e na segunda

era registrado o relato do participante, elaborado com o objetivo de fornecer-lhe feedback

sobre sua adesão à dieta e à atividade física.

(9) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 1 (Anexo 10): formulário organizado

em 2 colunas para registro das seis refeições diárias, e dos alimentos ingeridos nestas.

37

37

(10) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 2 (Anexo 11): formulário organizado

em 3 colunas para registro das seis refeições diárias, da hora e do tipo de alimento

ingerido.

(11) Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 3 (Anexo 12): formulário organizado

em 4 colunas para registro das seis refeições diárias, da hora, do tipo de alimento e da

quantidade ingerida.

(12) Protocolo de automonitoração da atividade física (Anexo 13): formulário composto

por colunas para o registro do tipo de atividade física realizada e o tempo de realização da

atividade ao longo de uma semana.

(13) Protocolo nutricional (Anexo 14): documento fornecido pelos nutricionistas dos

ambulatórios onde os participantes foram selecionados, para adequação da dieta, com

sugestões de alimentos recomendados e não recomendados.

2.4. Materiais e Equipamentos

Foram utilizados: gravador de áudio para o registro das entrevistas e papel A4 com

os instrumentos impressos para registrar os relatos dos participantes durante a coleta de

dados. Além disso, foi utilizado um computador para arquivamento e análise dos dados, e

digitação da tese, além de Glicosímetro modelo Accu-Chek Active para aferição da

glicemia dos participantes.

2.5. Procedimento de coleta de dados

Após aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres

Humanos (Protocolo Nº 034/2009-CEP/NMT, Anexo 15) foi dado início ao processo de

seleção dos participantes e distribuição dos mesmos, por ordem de entrada, em uma de

cada três condições de intervenção estabelecidas.

Após assinatura do TCLE, a coleta de dados foi realizada em três etapas.

Etapa 1: Linha de base

Inicialmente, a pesquisadora realizou uma visita domiciliar com cada participante,

na qual aplicou o Roteiro de Entrevista 1 para colher dados sociodemográficos destes. Em

seguida, aplicou o Roteiro de Entrevista 2 para obter dados sobre o estado clínico,

conhecimento geral sobre diabetes, adesão às regras sobre alimentação e atividade física,

recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores, Índice de Adesão à Dieta [IAD],

Índice de Adesão à Atividade Física [IAF], e verificação da glicemia capilar.

38

38

Após a aplicação dos Roteiros de Entrevista 1 e 2, a pesquisadora agendou nova

visita, na qual foi realizada a aplicação do Teste de Conhecimentos sobre o Tratamento do

Diabetes (Anexo 5), a solicitação para que o participante fizesse o recordatório das

refeições e da atividade física nas últimas vinte e quatro horas e mensuração da glicemia

capilar, verificando-se novamente o IAD e IAF. Em seguida, a pesquisadora forneceu

informações mediante o uso do Manual de Orientação sobre Diabetes (Anexo 6) e foi

estabelecido o intervalo médio de 15 dias para o retorno ao domicílio do participante. A

partir desta etapa, a glicemia capilar pós-prandial dos participantes era aferida em todas as

visitas domiciliares.

O Manual de Orientação sobre Diabetes foi apresentado aos participantes em cópia

ampliada para facilitar a leitura. Em todas as condições, a pesquisadora lia o manual junto

com o participante e explicava o conteúdo do mesmo, sempre se certificando sobre a

compreensão dos participantes em caso de dúvidas.

Etapa 2: Intervenção (manipulação experimental)

Condição Informação (CI)

Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez

duas entrevistas em intervalos de 15 dias para verificação do IAD (realizado a partir do

recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato

da realização de atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de

Orientação sobre Diabetes.

Durante as entrevistas não foi fornecido qualquer reforço social ou feedback para

relatos de comportamentos de adesão emitidos pelos participantes desta condição. No caso

de não haver correspondência entre o relato do participante e as regras prescritas pelos

profissionais, eram retomadas as informações contidas no Manual de Orientação sobre

Diabetes apenas com o intuito de reafirmar as regras do tratamento sem fazer comparações

com o relato do participante, a partir da seguinte solicitação da pesquisadora: Agora que já

verifiquei como você fez sua alimentação e se fez atividade física, vamos rever algumas

informações do Manual de Orientações sobre Diabetes. Então, eram reafirmadas as regras

contidas no manual apenas sobre os aspectos em que não houve adesão do participante.

Após a intervenção, foi dado um intervalo de um mês para a realização do follow-up e

encerramento da pesquisa, com a aplicação do Roteiro de Entrevista Final.

39

39

Condição Informação com Feedback (CIF)

Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez

duas entrevistas em intervalos de 15 dias para verificação do IAD (realizado a partir do

recordatório da alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato

da realização de atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de

Orientação sobre Diabetes. Tais verificações eram seguidas da aplicação do Protocolo de

Feedback (Anexo 9), para que o participante pudesse avaliar sua adesão.

O Protocolo de Feedback era preenchido pela pesquisadora a partir das seguintes

perguntas, considerando o fracionamento, qualidade e quantidade da alimentação:

Considerando a alimentação que foi realizada e a atividade física: o que você fez que está

de acordo com as regras prescritas pela equipe de saúde? E o que você fez que não está de

acordo com as regras prescritas pela equipe de saúde?

Após o relato do participante em resposta às perguntas acima, eram feitas as

seguintes perguntas: Considerando as regras que lhe foram fornecidas sobre alimentação

e atividade física, como você avalia sua adesão nestes dois aspectos?

Conforme a avaliação feita pelo participante, se não houvesse correspondência

entre o relato e as regras prescritas pelos profissionais, isto era comunicado ao participante

como forma de lhe dar feedback sobre seu comportamento. Em seguida, eram retomadas as

informações contidas no Manual de Orientação sobre Diabetes comparando-se estas com

o relato obtido, apontando os aspectos do tratamento que ainda precisavam melhorar a

adesão, sem fazer análise das contingências que facilitaram ou dificultaram a adesão. Após

a intervenção foi dado um intervalo de um mês para a realização do follow-up e

encerramento da pesquisa, com a aplicação do Roteiro de Entrevista Final.

Condição Informação com Automonitoração (CIA)

Após a coleta de dados para caracterização da linha de base, a pesquisadora fez

nova visita domiciliar para verificação do IAD (realizado a partir do recordatório da

alimentação nas 24 horas anteriores), do IAF (verificado a partir do relato da realização de

atividade física no período de uma semana) e do uso do Manual de Orientação sobre

Diabetes.

Prosseguindo, fez-se o treino de preenchimento do Protocolo de Automonitoração

da Dieta – Modelo 1 (Anexo 10) e do Protocolo de Automonitoração da Atividade Física

(Anexo 11). Este treino consistiu em solicitar que o participante, com o auxílio da

40

40

pesquisadora, preenchesse o protocolo de acordo com os comportamentos emitidos no dia

anterior, referentes à alimentação e à atividade física.

A seguir, a pesquisadora entregou ao participante novos protocolos para que este os

preenchesse nos dias seguintes. Estabeleceu-se o intervalo médio de dois a três dias para o

retorno da pesquisadora ao domicílio do participante, para continuidade da coleta de dados

nesta condição.

Após este intervalo, a pesquisadora fez nova visita para análise dos registros

contidos no Protocolo de Automonitoração da Dieta–Modelo 1 e no Protocolo de

Automonitoração da Atividade Física, verificando se o participante fez uso do Manual de

Orientação sobre Diabetes. A análise dos registros de automonitoração era feita a partir da

verificação da correspondência entre as regras prescritas e o comportamento alimentar e de

atividade física relatados; liberação de reforço social para os relatos de adesão; análise das

contingências que favoreceram e/ou dificultaram esta correspondência seguida de

planejamento de contingências comportamentais para controle de estímulos, solução de

problemas e manutenção da adesão. Ou seja, após a verificação da correspondência entre

as regras e o relato, a pesquisadora perguntava ao participante: Considerando a

alimentação que foi realizada e a atividade física: o que você acha que facilitou o

seguimento das regras prescritas pela equipe de saúde? E o que você acha que dificultou o

seguimento das regras prescritas pela equipe de saúde? Como você se sentiu?

De acordo com a resposta do participante, era liberado reforço social para os relatos

de comportamentos de adesão e realizava-se a análise de contingências sinalizando a

importância de manter aquelas que favoreceram a adesão e planejando contingências

comportamentais alternativas àquelas que não favoreceram a adesão, no sentido de

construir e ampliar repertórios comportamentais dos participantes para prever problemas e

planejar soluções visando a adesão ao tratamento.

Em seguida, orientou-se o participante quanto ao preenchimento do Protocolo de

Automonitoração da Dieta–Modelo 2, entregando-lhe cópias deste Protocolo para

preenchimento nos dias seguintes até a próxima entrevista, agendada para dali a dois ou

três dias.

No retorno ao domicílio do participante, era realizada a análise dos registros

contidos no Protocolo de Automonitoração da Dieta-Modelo 2 e do Protocolo de

Automonitoração da Atividade Física, seguido da verificação do uso do Manual de

Orientação sobre Diabetes. Em seguida, a pesquisadora orientava o participante quanto ao

preenchimento do Protocolo de Automonitoração da Dieta-Modelo 3, entregando-lhe

41

41

cópias deste Protocolo. Este modelo foi utilizado por três vezes seguidas juntamente com o

Protocolo de Automonitoração da Atividade Física, em visitas com intervalo médio de dois

dias, com o objetivo de que o participante alcançasse o IAD igual ou maior que 50% em

três registros consecutivos. O IAF era verificado semanalmente e não foi estipulada meta

de porcentagem.

Caso o participante alcançasse o IAD desejado, era realizada mais uma visita após

um mês para follow-up e encerramento da intervenção. Caso o participante não alcançasse

o índice estabelecido, eram-lhe entregues mais dois protocolos do Modelo 3, os quais eram

analisados em intervalos médios de dois dias. Após este período, independente de o

participante ter alcançado ou não o IAD estabelecido, a pesquisadora encerrava o treino em

automonitoração. Nesta condição foram realizadas 6 ou 8 entrevistas durante a

intervenção, dependendo do IAD alcançado pelo participante.

Etapa 3: Follow up e Encerramento

Um mês após as entrevistas da Etapa 2, foi realizada a última visita para entrevista

de follow-up e encerramento da pesquisa com os participantes de todas as condições, na

qual foi verificado o IAD (realizado a partir do recordatório da alimentação nas 24 horas

anteriores), o IAF (verificado a partir do relato da realização de atividade física no período

de uma semana) e do uso do Manual de Orientação sobre Diabetes. Esta entrevista

também objetivou a verificação da manutenção da adesão às orientações por meio da

aplicação do Roteiro de Entrevista 3 (Anexo 7), a reaplicação do Teste de Conhecimentos

Sobre o Tratamento do Diabetes (Anexo 5), e a aplicação do Roteiro de Entrevista Final

(Anexo 8) para encerramento da pesquisa.

3.6. Procedimento de análise dos dados

3.6.1. Análise dos índices de adesão à dieta e à atividade física

O Índice de Adesão à Dieta [IAD] era calculado através da seguinte fórmula:

Número de refeições diárias adequadas X 100

6

O número de número de refeições diárias adequadas era verificado com base na

correspondência entre o comportamento alimentar do participante e as regras nutricionais

de realização de seis refeições diárias (fracionamento), em porções indicadas no Protocolo

(quantidade) e constituídas de cardápio variado com alimentos considerados saudáveis

(qualidade). Considerando-se a fórmula acima, o número de refeições diárias

= IAD

42

42

correspondentes com a regra equivalia a um determinado IAD, resultando nos seguintes

percentuais: uma refeição correspondente com as regras equivalia a um IAD de 16,6%;

duas refeições correspondentes equivaliam a 33,3%; três refeições correspondentes

equivaliam a 50%; quatro refeições correspondentes equivaliam a 66,6%; cinco refeições

correspondentes equivaliam a 83,3% e seis refeições correspondentes equivaliam a 100%

de adesão.

O Índice de Adesão à Atividade Física [IAF] era calculado através da seguinte

fórmula:

Frequência de atividade física semanal X 100

3

A adesão à atividade física semanal era verificada com base na correspondência entre

o comportamento do participante de se exercitar e as regras de realização de atividade física

durante três vezes na semana, podendo ser de intensidade leve (15 a 20 minutos),

moderada (30 a 50 minutos) ou vigorosa (60 minutos ou mais). Atividades com menos de

15 minutos não foram consideradas como adesão. Considerando-se a fórmula acima, a

frequência de atividade física semanal correspondente com a regra equivalia a um

determinado IAF, resultando nos seguintes percentuais: realização de atividade física uma

vez na semana equivalia a um IAD de 33,3%; duas vezes na semana equivalia a 66,6% e

três vezes na semana equivalia a 100% de adesão.

3.6.2. Análise de conteúdo das entrevistas

As entrevistas foram transcritas por duas auxiliares de pesquisa e em seguida os

relatos dos participantes foram organizados em categorias descritivas de comportamentos

relacionados ao tratamento do diabetes elaboradas previamente a partir das perguntas

contidas nos roteiros de entrevista, para a composição da análise quanti-qualitativa dos

dados.

As categorias elaboradas se refereiam ao conhecimento sobre o diabetes, auto-

avaliação da adesão à dieta e à atividade física, auto-avaliação da adesão a outros aspectos

do tratamento, auto-avaliação da manutenção do seguimento das orientações e auto-

avaliação sobre o contexto da pesquisa. Cada categoria envolveu subcategorias, as quais

foram demonstradas em tabelas na descrição dos resultados.

= IAF

43

43

3.6.3. Análise quanti-qualitativa dos dados

Com todos os participantes, foi realizada a comparação do registro do

comportamento referente à alimentação e à atividade física, com as regras fornecidas pela

equipe de saúde sobre estas duas variáveis, objetivando verificar a correspondência entre o

relato e as regras prescritas, sendo fundamental para calcular o IAD e o IAF dos

participantes.

Para a análise quanti-qualitativa, optou-se pela comparação intra-sujeito e entre

condições, sendo que os dados quantitativos obtidos a partir do IAD e IAF dos

participantes foram organizados em gráficos para visualização do processo de mudança

entra a linha de base, intervenção e follow up; e os dados qualitativos obtidos a partir do

relato verbal dos participantes foram organizados em tabelas de acordo com as categorias

descritivas elaboradas.

4. RESULTADOS E DISCUSSÃO

Os resultados estão apresentados de acordo com os objetivos específicos propostos

para este estudo, considerando o delineamento de sujeito como seu próprio controle, a

partir do qual foi realizada a análise intra-sujeitos e entre condições. Para isto os resultados

foram organizados nos seguintes tópicos: Linha de base, Intervenção e follow up, e

Encerramento da pesquisa.

4.1. Linha de base

A Tabela 2 apresenta os dados obtidos quanto ao conhecimento dos participantes

sobre aspectos gerais do diabetes ao início do estudo.

De acordo com os dados da Tabela 2, com relação à definição do diabetes, 4

participantes não souberam informar (P3CI, P2CIF, P4CIF, P4CIA); 2 participantes

apresentaram definições genéricas para o diabetes, como doença que mata aos poucos

(P2CI) e doença que necessita de muito cuidado (P4CI); 3 participantes definiram a doença

como sendo excesso de glicose no sangue (P1CI, P1CIF, P3CIA); 1 participante definiu

como doença hereditária (P3CIF); e 2 participantes definiram como excesso de glicose no

sangue e doença hereditária (P1CIA, P2CIA). Tais resultados sugerem que a metade dos

participantes (6 de 12), ao início do estudo, não possuía qualquer conhecimento sobre o

que é o diabetes, pois não souberam informar ou definiram a doença de forma genérica.

44

44

Isto pode ser justificado pelo tempo de diagnóstico, visto que a maioria era diabética a

mais de cinco anos e poderia ter mais preocupação, em detrimento da compreensão sobre a

doença. A outra metade dos participantes definiu a doença de forma mais consistente com

aquela fornecida pela equipe de saúde, porém incompleta, demonstrando que o

conhecimento ainda era insuficiente, independente do tempo de diagnóstico da doença.

Tabela 2.

Relatos dos participantes sobre o conhecimento referente ao diabetes ao início do estudo

VARIÁVEIS

Nº DE

PARTICIPANTES Σ CI CIF CIA

DEFINIÇÃO

Excesso de glicose no sangue 1 1 1 3

Doença hereditária - 1 - 1

Excesso de glicose no sangue e doença

hereditária

- - 2 2

Definição genérica 2 - - 2

Não soube informar 1 2 1 4

CAUSAS

Hereditariedade 1 - 1 2

Alimentação inadequada 1 1 - 2

Alimentação inadequada e sedentarismo - - 1 1

Hereditariedade e alimentação

inadequada

- - 1 1

Hereditariedade e sedentarismo 1 - - 1

Hereditariedade, alimentação inadequada

e sedentarismo

- - 1 1

Não soube informar 1 3 - 4

COMO

PREVENIR

Dieta 1 - 1 2

Dieta e atividade física 1 - - 1

Dieta, medicação e atividade física 1 - - 1

Dieta, atividade física e outros cuidados - - 1 1

Não soube informar 1 4 2 7

COMO

TRATAR

Medicação recomendada e dieta - 1 - 1

Medicação recomendada e atividade

física

- 1 - 1

Medicação recomendada, dieta e

atividade física

1 - 3 4

Medicação recomendada, dieta,

atividade física e monitoração glicêmica

- - 1 1

Medicação recomendada, medicação

alternativa (chá) e monitoração

glicêmica

1 - - 1

Medicação alternativa e dieta 1 - - 1

Dieta 1 - 1

Não soube informar 1 1 - 2

Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação com Feedback; CIA:

Condição Informação com Automonitoração.

45

45

Com relação às causas do diabetes, 4 participantes não souberam informar sua

etiologia (P4CI, P1CIF, P3CIF, P4CIF); 2 referiram a hereditariedade (P2CI, P1CIA); 2

referiram a alimentação inadequada (P3CI, P2CIF); 1 participante referiu hereditariedade e

alimentação inadequada (P2CIA); 1 participante referiu hereditariedade e sedentarismo

(P1CI); 1 participante referiu alimentação inadequada e sedentarismo (P4CIA); e 1

participante referiu hereditariedade, alimentação inadequada e sedentarismo como sendo a

causa do diabetes (P3CIA). Estes resultados sugerem que a maioria dos participantes

desconhecia ou possuía conhecimento insuficiente sobre as causas do diabetes.

No que se refere a como prevenir o diabetes, 6 participantes não souberam informar

(P3CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P1CIA); 3 participantes referiram a dieta como

forma de prevenção (P4CI, P2CIA, P4CIA); 1 participante referiu dieta e atividade física

(P1CI); 1 participante referiu dieta, medicação e atividade física (P2CI); e 1 participante

referiu dieta, atividade física e outros cuidados (evitar álcool e cigarro) como forma de

prevenir o diabetes (P3CIA). Estes resultados sugerem que a maioria dos participantes

desconhecia ou possuíam conhecimento insuficiente sobre como prevenir o diabetes, visto

que a metade não soube informar e os demais forneceram relatos incompletos sobre este

aspecto da doença.

No que se refere a como tratar o diabetes, nenhum dos participantes referiu o

cuidado com os pés como parte do tratamento para o diabetes; 2 participantes não

souberam informar (P3CI, P2CIF); 1 participante (P3CIA) descreveu a maioria dos

aspectos recomendados para o tratamento (medicação prescrita, dieta, atividade física,

monitoração glicêmica); 4 participantes (P4CI, P1CIA, P2CIA, P4CIA) referiram 3

aspectos do tratamento (medicação prescrita, atividade física e dieta); 3 participantes

referiram formas de tratar o diabetes que incluíam apenas um ou dois aspectos do

tratamento (P1CIF, P3CIF, P4CIF), como por exemplo medicação prescrita e atividade

física; e 2 participantes referiram pelo menos um aspecto recomendado aliado a formas

consideradas prejudiciais de tratar a doença (P1CI, P2CI), visto que relataram a medicação

alternativa e esta não era recomendada pela equipe de saúde.

Observa-se nos resultados apresentados na Tabela 2, que mesmo de forma

incompleta, a maioria dos participantes possuía conhecimento sobre dois ou mais aspectos

do tratamento. Comparando-se o item como tratar o diabetes com os demais, observa-se

um menor número de participantes que não soube informar os aspectos do tratamento. O

item como prevenir o diabetes apresentou maior número de participantes que não soube

informar as formas de evitar a doença. Estes dados apontamm que existe um déficit na

46

46

educação dos participante, havendo necessidade de os serviços de atenção básica se

apoiarem em tecnologias, conhecimentos, habilidades e técnicas que permitam ao profissional

comprometido com a educação em saúde de seus pacientes, como proposto por Alves (2005) e

Zuge e Brum (2010).

O tratamento do diabetes possui regras complexas muitas vezes difíceis de serem

seguidas, porém, verifica-se na literatura que quando o paciente possui conhecimento

substancial sobre a doença e de todos os aspectos que a envolvem, a probabilidade de

aderir às recomendações do tratamento aumenta (Pace et al., 2006; Chittleborough et al.,

2002).

Ao início da pesquisa, os participantes deste estudo possuíam pouco conhecimento

sobre a definição do diabetes e como preveni-lo, o que pode estar relacionado com o fato

de terem adquirido a doença por não conhecerem os fatores de risco envolvidos na

aquisição da mesma. Além disso, todos os participantes apresentavam dificuldades de

adesão em dois ou mais aspectos do tratamento do diabetes.

A literatura tem apontado que doenças crônicas, como o diabetes, podem ser

prevenidas com o uso de estratégias comportamentais específicas como a redução do

consumo de alimentos ricos em gorduras saturadas e açúcar, aumento na ingestão de frutas

e hortaliças e prática regular de atividade física para controle do peso (Borges, Rombaldi,

Knuth & Hallal, 2009; Casseb, 2005; Duchesne, 1998; Ferreira, 2001; Ferreira & Casseb,

2002; Glasgow et al., 2001; Organização Mudial de Saúde, 2003a; Organização

Panamericana da Saúde, 2007; Sartorelli, Franco & Cardoso, 2006).

Entretanto, os participantes deste estudo, assim como a população de um modo

geral, não possuem conhecimento adequado e suficiente sobre como prevenir o diabetes,

havendo necessidade de se criar campanhas educativas divulgando não apenas os fatores

de risco, mas também estratéias comportamentais necessárias para se prevenir a doença

que considerem fatores psicossociais, educacionais, econômicos e culturais (Benute et al.,

2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes, 2008; Sarquis, Dell'acqua, Gallani et al., 1998)

É possível que o conhecimento insuficiente dos participantes sobre aspectos gerais

do diabetes seja um dos contribuintes para as dificuldades de adesão à dieta e à execução

de atividade física que estes apresentavam ao início da pesquisa, confirmando a literatura

(Pace et al., 2006; Fontinele et al., 2007, Gimenes et al., 2006), visto que a maior parte das

respostas correspondentes com as orientações da equipe de saúde foram dadas ao aspecto

como tratar o diabetes, sendo o uso da medicação citado pela maioria dos participantes e

autoavaliado como o aspecto de maior adesão, tal como pode ser observado na Tabela 3.

47

47

A Tabela 3 apresenta a auto-avaliação dos participantes sobre a adesão ao

tratamento do diabetes, no que se refere à dieta, atividade física, medicação e cuidado com

os pés.

Tabela 3.

Auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão ao tratamento do diabetes

VARIÁVEIS Nº DE

PARTICIPANTES Σ

CI CIF CIA

COMORBIDADES Sem comorbidades - - - -

Com comorbidades 2 4 3 9

Não soube informar 2 - 1 3

ADESÃO À DIETA

Dificuldades com a

qualidade 2 - - 2

Dificuldades com a

qualidade e quantidade - - 2 2

Dificuldades com a

qualidade e fracionamento - 1 - 1

Dificuldades com a

quantidade e fracionamento - - 2 2

Dificuldades com a

qualidade, quantidade e

fracionamento

2 3 - 5

ADESÃO À

ATIVIDADE

FÍSICA

Não faz atividade física 4 3 4 11

Faz atividade física - 1 - 1

ADESÃO À

MEDICAÇÃO

Não segue a recomendação - 1 - 1

Segue a recomendação 3 2 2 7

Não segue a recomendação

e usa medicação alternativa 1 - - 1

Segue a recomendação e usa

medicação alternativa 1 2 3

ADESÃO AO

CUIDADO COM

OS PÉS

Não segue a recomendação 1 - 2 3

Segue a recomendaçã 1 - 1

Segue a recomendação em

parte 2 4 2 8

Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação e Feedback; CIA: Condição

Informação e Automonitoração

De acordo com a Tabela 3, no que se refere à associação entre odiabetes e outras

comorbidades, a maioria dos participantes apresentava algum problema de saúde e apenas

um participante (P4CIA) não soube informar a presença de comorbidades em relação ao

diabetes. Quanto à adesão ao plano alimentar, todos os participantes seguiam em parte as

regras e apresentavam algum tipo de dificuldade para seguir a dieta durante a avaliação

48

48

inicial, sendo que 2 participantes relataram dificuldades para adequar a qualidade das

refeições (P1CI, P2CI); 2 relataram dificuldade com a qualidade e quantidade (P2CIA,

P4CIA); 1 participante relatou dificuldades com a qualidade e fracionamento (P1CIF); 2

participantes relataram dificuldades com a quantidade e fracionamento (P1CIA, P3CIA); e

5 participantes relataram dificuldade com a qualidade, quantidade e fracionamento das

refeições (P3CI, P4CI, P2CIF. P3CIF, P4CIF). Além das dificuldades citadas, 4

participantes (P1CI, P1CIF, P4CIF, P4CIA) também relataram dificuldades financeiras

como barreira ao seguimento das orientações nutricionais. Estes participantes consideraram

que era difícil manter a qualidade das refeições, pois os alimentos saudáveis recomendados

pela nutricionista muitas vezes eram mais caros do que os alimentos não recomendados.

Estes resultados são semelhantes aos de estudos anteriores que verificaram a

associação entre dificuldades financeiras e adesão à dieta, mesmo quando o paciente tem

conhecimento sobre a importância da alimentação saudável para o controle glicêmico

(Casseb, 2005; Ferreira & Casseb, 2002).

Com relação à adesão à atividade física, apenas 1 participante (P3CIF) fazia

atividade física esporadicamente durante a linha de base, confirmando o critério de

inclusão proposto para a pesquisa.

No que se refere à adesão ao medicamento, durante a avaliação inicial 7

participantes relataram que seguiam regularmente a recomendação médica (P2CI, P3CI,

P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA); 3 participantes relataram que seguiam a

recomendação mas também usavam medicação alternativa (P3CIF, P1CIA, P4CIA); a

participante P1CI relatou que não seguia a recomendação, utilizando apenas um

comprimido de glibenclamida ao dia em jejum (quando a prescrição recomendava o uso de

dois comprimidos deste medicamento) e que usava medicação alternativa; a participante

P1CIF relatou que não seguia a recomendação, pois não estava usando nenhum

medicamento prescrito.

Com relação à adesão ao cuidado com os pés, 8 participantes relataram que

seguiam parcialmente a recomendação (P1CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF,

P2CIA, P3CIA); apenas 1 participante relatou seguir integralmente a recomendação

(P2CI); e 3 relataram não seguir a recomendação (P3CI, P1CIA, P4CIA).

Os dados da Tabela 3 mostram que todos os participantes apresentavam

dificuldades de adesão em mais de um aspecto do tratamento, sendo que, tal como

estabelecido para os critérios de inclusão, todos tinham dificuldade com o seguimento das

49

49

regras quanto à dieta e execução de atividade física na linha de base. Além disso, a maioria

tinha dificuldades para seguir as regras de cuidado com os pés.

A literatura tem apontado o seguimento da dieta e a execução de atividade física

como os aspectos de menor adesão no tratamento do diabetes (Organização Panamericana

da Saúde, 2003; Organização Mundial de Saúde, 2003b). No presente estudo, os resultados

da linha de base confirmam a literatura, porém é importante ressaltar o cuidado com os pés

como um aspecto importante a ser avaliado com mais frequência por profissionais de saúde

como parte da adesão ao tratamento (Barbui & Cocco, 2002; Najjar, Albuquerque &

Ferreira, 2010; Rocha, Zanetti & Santos, 2009), pois os resultados mostraram que apenas

uma participante tinha conhecimento suficiente acerca das regras sobre cuidado com os pés

e as seguia corretamente.

Um fator importante verificado na linha de base que provavelmente explica a baixa

adesão ao cuidado com os pés foi o conhecimento insuficiente que os participantes

possuíam sobre como manter os pés limpos e protegidos. Com exceção de P2CI, todos os

participantes seguiam autorregras (regras formuladas pelo próprio indivíduo) sobre

cuidado com os pés, do tipo: não há necessidade de hidratar os pés, deve-se hidratar todo o

pé inclusive entre os dedos, deve-se tomar cuidado ao andar com os pés descalços, quando

no entanto, as recomendações sobre cuidados com os pés em pacientes diabéticos são bem

mais complexas, envolvendo detalhes relacionados com higiene, inspeção e segurança dos

pés (Minicucci, 2010; Najjar et al, 2010).

Os dados da linha de base mostram que os participantes apresentavam maior adesão

às regras sobre o uso da medicação (Tabela 3), que é apenas um dos aspectos do

tratamento, demonstrando que o conhecimento sobre a doença era parcial e que havia

necessidade de maior educação sobre a doença e seu tratamento (American Diabetes

Association, 2010; Funnell et al., 2010; Pimazoni Netto, 2008; Sociedade Brasileira de

Diabetes, 2007; Siminerio, 2006; Tibbetts, 2006).

Estes dados confirmam a literatura que aponta a necessidade de conhecimento

adequado sobre a doença como um fator importante para adesão ao tratamento e que

quando este conhecimento é insuficiente ou inadequado a adesão pode ser prejudicada em

parte ou totalmente (Pace et al, 2006). O fornecimento de informação clara e precisa aos

pacientes pode motivá-los para o autocuidado e à adesão ao tratamento, podendo ser

complementado com o fornecimento de informações escritas, sustentadas por instruções

verbais (Gimenes et al., 2006).

50

50

A Figura 1 mostra os resultados obtidos na primeira aplicação do Teste de

Conhecimentos com todos os participantes, apresentando-se o número de acertos obtido

por cada participante das três condições.

Fig.1. Porcentagem de acertos obtidos na primeira aplicação do Teste de Conhecimentos

Sobre o Tratamento do Diabetes por cada participante em cada condição (CI, CIF, CIA).

51

51

Observa-se que apenas o P4CIA obteve resultado abaixo de 50% de acertos. Os

demais participantes obtiveram acertos entre 50% (P2CIF) e 90% (P3CIF). A média de

acertos na condição CI foi de 72,5%; na condição CIF foi de 75% e na condição CIA foi de

62,2%, sendo que a média de acertos em todas as condições resultou em 70% para todos os

participantes (N=12), não havendo diferença entre as condições quanto ao conhecimento

sobre diabetes ao início do estudo.

O maior número de respostas incorretas dentre os participantes foi observado para a

questão 2 (Mesmo que eu não tenha feito meu tratamento corretamente, devo informar ao

médico); questão 7 (Para obter melhor controle do seu peso, o diabético deve fazer de

cinco a seis refeições ao dia); e questão 11 (Se eu não estou sentindo nenhum sintoma é

sinal de que meu diabetes está controlado).

O maior número de respostas de dúvida entre os participantes foi observado para a

questão 3 (Mesmo sendo diabético, posso ter uma vida normal e feliz); questão 4 (Quem é

diabético não pode ter emoções muito fortes); e questão 6 (Quando acabar meu remédio,

posso tomar um chá que vai fazer o mesmo efeito).

Dentre as 20 questões propostas para o Teste de Conhecimentos Sobre o

Tratamento de Diabetes, oito foram respondidas de forma correta por todos os

participantes, sendo compostas pelas questões 8 (É importante falar para nossos familiares

tudo que aprendemos no programa sobre como tratar o diabetes), 9 (Já que sou diabético,

não devo misturar minhas louças com as dos meus familiares), 10 (Mesmo que meu

diabetes esteja controlado, devo ir regularmente o médico para seguir melhor as

orientações), 12 (Sempre que vou caminhar, uso roupas e sapatos confortáveis de acordo

com a orientação da enfermagem), 14 (Sou diabético e não posso comer açúcar), 16 (O

melhor controle para o diabetes é obtido com a dieta, exercícios regulares e o

medicamento), 17 (O diabético deve caminhar periodicamente usando roupas adequadas),

e 20 (O diabetes é uma doença contagiosa).

Nenhum participante obteve 100% de acertos no teste; somente 4 obtiveram escores

iguais ou acima de 80%. Estes dados sugerem que os participantes possuíam

conhecimentos sobre o tratamento do diabetes que não se referiam apenas ao uso do

medicamento e que deveriam contribuir para o seguimento das regras prescritas. Porém,

observou-se na linha de base inúmeras dificuldades de adesão relatadas pelos participantes.

Neste sentido, ter conhecimento sobre o tratamento do diabetes não foi suficiente para

garantir e manter a adesão. É provável os participantes possuíssem conhecimento

insuficiente sobre o tratamento, ou então priorizassem somente aquelas informações que

52

52

reconheciam como necessárias ao tratamento, como o uso de medicamentos (Gimenes et

al., 2006).

Os dados da linha de base denotam o efeito temporário de campanhas de saúde

sobre o conhecimento e sobre a adesão ao tratamento (Benute et al., 2001; David, Matos,

Silva & Dias, 2006; Laranjeira & Romano, 2004; Neves, 2001; Paim, 2003; Pessoni, 2006,

2007; Rice & Candeias, 1989), e a insuficiência de estratégias informacionais utilizadas por

profissionais de saúde como único recurso para educar pacientes e avaliar a adesão destes

ao tramento, sem transpor barreiras que impossibilitam a assimilação plena da informação

pelo usuário (Moraes, 2008).

4.2. Intervenção e follow up

Os resultados da intervenção foram organizados com base no cálculo do Índice de

Adesão à Dieta (IAD), Índice de Adesão à Atividade Física (IAF), e adesão a outros

comportamentos de autocuidado. Para fins de comparação intra-sujeito e entre condições, a

análise dos resultados inclui o IAD e o IAF dos participantes obtidos na linha de base, na

intervenção e no follow-up.

4.2.1. Índice de adesão à dieta

Nas condições CI e CIF os participantes responderam a cinco recordatórios da

alimentação realizada nas 24 horas anteriores à visita. A Figura 2 apresenta o Índice de

Adesão à Dieta (IAD) obtido pelos participantes da CI.

O IAD variou entre 0% e 50% durante a pesquisa. Em linha de base, o IAD mais

alto foi de 33,3% (P1CI, P2CI, P4CI), o que equivale a duas refeições adequadas realizadas

nas 24 horas anteriores à visita de acordo com o relato dos participantes. O participante

P3CI obteve 0% de adesão à dieta em linha de base.

Durante a intervenção, o IAD variou entre 33,3% e 50% para os participantes P1CI

e P3CI, equivalendo a duas e três refeições adequadas, respectivamente; e 16,6% e 50%

para os participantes P2CI e P4CI, equivalendo à realização de uma e três refeições

adequadas, respectivamente. A análise intra-sujeito permitiu verificar que a diferença na

adesão entre a linha de base e a intervenção foi de 16,7% (P1CI), 0% (P2CI), 41,6%

(P3CI) e 8,3% (P4CI). Com exceção de P2CI, os demais participantes obtiveram melhora

na adesão à dieta durante a intervenção. O participante P3CI foi quem apresentou a maior

diferença (41,6%) entre os IADs de linha de base e de intervenção, sugerindo ter ocorrido

53

53

mudança com significância clínica de acordo com McGlinchey, Atkins e Jacobson (2002),

que sugerem o mínimo de 30%.

Fig 2. Índice de adesão à dieta dos participantes da CI.

54

54

Durante o follow-up, os melhores índices foram 66,6% (P3CI) e 50% (P4CI),

sugerindo que para estes participantes houve manutenção dos ganhos obtidos com a

intervenção. Os menores índices foram de 16,6% (P1CI) e 0% (P2CI), sugerindo que

houve dificuldades de manutenção dos ganhos para estes dois participantes.

Os resultados dos Índices de Adesão à Dieta obtidos na linha de base confirmam as

dificuldades relatadas na auto-avaliação feita pelos participantes e apresentada na Tabela 3.

Os resultados da intervenção e follow-up apontam que o uso exclusivo do Manual

de Orientação Sobre Diabetes exerceu baixo efeito sobre o seguimento das regras

relacionadas à dieta, apontando que o uso único da informação não se mostrou suficiente

para garantir adesão, corroborando a literatura que aponta a necessidade do profissional de

saúde combinar estratégias informacionais a outras estratégias de intervenção

complementares para auxiliar o paciente a aderir ao tratamento (Fontinele, 2008; Gorayeb,

2010; Moraes, 2008; Moraes et al., 2009).

A participante P1CI, por exemplo, relatou que conhecia a maioria das informações

contidas no Manual mas que não as seguia por estar insatisfeita com o tratamento recebido

pela médica do serviço de saúde que, ao verificar a não-adesão da participante, lhe

prescreveu insulina, resultando no abandono do tratamento. É relevante ressaltar que no

teste de conhecimentos, esta participante alcançou 65% de acertos nas respostas. Este dado

confirma a necessidade de o profissional desenvolver habilidades que contribuam para a

atenção integral do paciente (Boutati & Raptis, 2009; Brandão, 2003; Casseb, 2005;

Cleveringa et al., 2008; Ferreira & Casseb, 2002; Gorayeb, 2010; Malcher, 2002; Moraes,

2008; Moraes et al., 2009; Nobre, 2010).

A participante P2CI também relatou que conhecia as orientações do Manual e

obteve 70% de acertos no teste, porém não conseguia aderir à dieta alegando que era

complicado fazer dois tipos de refeição para a família (isto é, uma para ela e outra para a

família) e acabava se alimentando do mesmo modo que seus familiares. A mesma também

relatou dificuldades em observar sua família comendo alimentos que não lhe eram

recomendados, pois sentia-se privada destes e isso aumentava a probabilidade de ingeri-

los.

O participante P3CI não estava participando de nenhum programa de atenção ao

diabético antes de ingressar na pesquisa, embora estivesse com diagnóstico confirmado há

cinco anos. Este participante estava presente durante a entrevista de seleção de sua irmã

que era paciente do serviço de saúde onde a pesquisa foi realizada, mas que não aceitou

participar da pesquisa. Ao observar a proposta da pesquisa à irmã, P3CI se mostrou

55

55

bastante interessado e se ofereceu para ser participante, pois estava há um ano

aproximadamente sem realizar qualquer consulta médica e apenas tomava a medicação que

comprava em farmácia utilizando a primeira receita que recebeu após o diagnóstico, ou

então utilizava o medicamento que lhe era oferecido pela irmã quando esta adquiria

quantidade extra no serviço de saúde.

Quanto à adesão ao plano alimentar, P3CI relatou que sua principal dificuldade se

relacionava a reduzir a quantidade e retirar do cardápio alimentos não recomendados,

mesmo tendo condições de manter uma alimentação saudável. Referia que sua esposa

incluía bastante salada e frutas nas refeições; mas, apesar disso, não conseguia evitar a

ingestão de refrigerante, farinha e outros alimentos não recomendados. Além disso, este

participante encontrava-se há mais de um ano sem informações atualizadas sobre regras do

tratamento, o que dificultava sua adesão. Mesmo tendo obtido 85% de acerto not este,

durante o uso do Manual, P3CI relatou que várias informações contidas ali eram novidades

para ele e que iria tentar segui-las, pois não sabia o quanto eram necessárias. Este fato pode

ter influenciado a maior adesão do participante no decorrer da intervenção e follow-up,

pois o mesmo relatou que se sentia motivado a cuidar de sua saúde após as informações

recebidas. Isto aponta a importância de se criar estratégias para o fornecimento adequado

de informação, que motivem o paciente a se manter seguindo as regras do tratamento, visto

que muitas conseqüências da adesão podem ocorrer apenas em longo prazo (Najjar et al.,

2010).

A participante P4CI referiu conhecer boa parte das informações do Manual, porém

tinha muitas dúvidas sobre os cuidados com a alimentação e não sabia que poderia fazer

outras atividades físicas, pois acreditava que pessoas diabéticas só podiam fazer

caminhada. As dúvidas sobre alimentação foram sanadas e esta foi orientada sobre a dança

de salão como atividade recomendada, visto que era algo que gostaria de fazer. Também

referiu que não seguia totalmente as regras sobre alimentação, pois estava idosa e não

queria morrer sem comer coisas que gostava muito, como camarão com açaí e vatapá.

Observou-se que o uso único do Manual de Orientação Sobre Diabetes como

estratégia educacional não exerceu efeito de manutenção do seguimento das regras pelos

participantes da CI, tendo em vista que trazia informações gerais sobre o diabetes e não

favorecia a auto-observação dos participantes sobre seus comportamentos de autocuidado

em diabetes. Entretanto, observou-se melhora progressiva na qualidade do relato de adesão

e de não adesão à dieta em todos os participantes após o uso deste instrumento, quando

56

56

eram solicitados a fazer o recordatório das refeições nas 24 horas anteriores à visita

domiciliar.

Esta análise confirma o estudo de Torres, Candido et al. (2009), o qual demonstrou

que o material escrito pode contribuir para se desenvolver habilidades e favorecer a

autonomia do indivíduo, desde que as informações contidas no material alcance as

necessidades do indivíduo com diabetes.

A Figura 3 apresenta o Índice de Adesão à Dieta obtido pelos participantes da CIF.

Nesta condição, o IAD variou entre 16,6% e 66,6%. Durante a linha de base, o IAD

mais alto foi de 33,3% (P1CIF, P2CIF, P4CIF), o que equivale a duas refeições adequadas

realizadas pelos participantes nas 24 horas anteriores à visita. A participante P3CIF

manteve um índice de 16,6% de adesão à dieta na linha de base, equivalendo a uma

refeição adequada neste período.

Durante a intervenção, o IAD variou entre 33,3% e 50% para os participantes

P2CIF e P3CI. A participante P1CIF manteve o IAD em 33,3%, equivalendo a duas

refeições adequadas. A participante P4CIF manteve o IAD em 66,6% durante a

intervenção, o que equivale a 4 refeições adequadas por dia.

A análise intra-sujeito permitiu verificar que todos os participantes obtiveram

alguma melhora na adesão entre a linha de base e a intervenção, havendo uma diferença de

8,3% para P1CIF e P2CIF, de 25% para P3CIF e de 33,3% para P4CIF que apresentou a

maior diferença na melhora da adesão à dieta.

No Follow-up, o IAD foi de 66,6% para três participantes (P1CIF, P2CIF, P4CIF),

sugerindo que, para estes, houve manutenção dos ganhos obtidos após a intervenção. O

menor índice foi de 33,3% (P3CIF), sugerindo que houve dificuldades na manutenção da

adesão para esta participante.

Observa-se que os IADs obtidos na condição CIF foram mais elevados do que

aqueles obtidos na condição CI, sugerindo que o uso de informações combinado ao uso do

Protocolo de feedback contribuiu com a melhora na adesão dos participantes da CIF, ao ser

comparado com o uso único de informações por meio do Manual.

57

57

Fig 3. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIF.

58

58

Na CIF, o uso combinado do Manual de Orientação Sobre Diabetes com o

Protocolo de Feedback exerceu maior efeito sobre adesão e qualidade do relato,

corroborando com Cleveringa et al. (2008), pois permitiu aos participantes tanto a

aquisição ou reutilização de informações sobre o diabetes, quanto a auto-avaliação de seu

desempenho com relação à dieta e à prática de atividade física. O uso do feedback também

permitiu a avaliação da correspondência fazer-dizer pelos participantes, possibilitando

maior engajamento em seguir as regras nutricionais, tendo em vista que podiam fazer as

refeições, relatá-las à pesquisadora, avaliá-las e obter feedback sobre a adequação destas, o

que não acontecia com os participantes da CI. Esta análise corrobora a literatura que

aponta o feedback como um dos procedimentos a serem utilizados para desenvolver

correspondência verbal (Wechsler & Amaral, 2009).

Tal como proposto por Hattie e Timperley (2010), esta análise sugere que o

feedback pode contribuir para que o individuo se esforce, se mantenha motivado e

comprometido, com o objetivo de reduzir a discrepância entre o que compreendeu sobre a

tarefa (como o planejamento das refeições diárias) e o modo como de fato realiza esta

tarefa.

Entretanto, durante o uso do feedback combinado a informações sobre o diabetes,

análises funcionais das contingências envolvidas na adesão ou não adesão, não foram

realizadas nesta condição. Quando um participante avaliava seu desempenho como não

correspondente às regras, as informações do Manual eram retomadas, orientando-se

novamente sobre o que ele deveria fazer para manter a adesão, sem análise das variáveis

que poderiam estar afetando a aquisição, ampliação e manutenção do comportamento de

seguir as regras prescritas sobre alimentação e atividade física, o que seria fundamental

para a promoção da aprendizagem segundo Shute (2008).

Contudo, neste estudo o uso combinado de informação e feedback na CIF, exerceu

efeito sobre a qualidade do relato de adesão e de não adesão. Apesar de não se ter realizado

análise de contingências, manteve-se a preocupação em considerar a experiência prévia dos

participantes, a adequação das informações de acordo com as características individuais, a

apresentação do feedback contingente ao comportamento relatado, e a comparação de

resultados reais do desempenho com o resultado desejado mediante a auto-avaliação feita

pelo indivíduo, como sugere a literatura (Erev et al., 2006; Hattie & Timperley, 2007;

Mory, 2003).

A Figura 4 apresenta o Índice de Adesão à Dieta obtido pelos participantes da CIA.

59

59

Nesta condição, a alimentação e a atividade física foram registradas pela

pesquisadora com base no recordatório (REC) durante a linha de base e no follow-up.

Durante a intervenção, o registro foi realizado pelos próprios participantes a partir dos

protocolos de automonitoração (AUT). Observa-se que os IADs dos participantes foram

mais elevados nesta condição, comparado às demais.

Os participantes desta condição tiveram três recordatórios (REC1, REC2. REC3)

registrados durante a linha de base, de cinco a sete registros durante o treino de

automonitoração (AUT1 a AUT7) e um recordatório final (RECF) durante o follow-up.

Durante a Linha de Base, os IADs variaram de 0% a 66,6%, sendo que este último valor

foi obtido somente pelo participante P4CIA e no terceiro registro.

Quanto aos participantes P2CIA e P3CIA, o IAD variou de 0% a 16,6% durante a

linha de base, sendo que a participante P2CIA obteve 16,6% apenas no terceiro registro,

enquanto P3CIA apresentou o mesmo índice no segundo e terceiro recordatório.

Comparando-se os IADs de linha de base desta condição com as demais, percebe-se

que os valores foram aproximados, mantendo-se abaixo de 50%, exceto pelo terceiro

recordatório de P4CIA (66,6%). Isto indica que as orientações do Manual foram seguidas

já na linha de base somente por este participante, com aumento durante a intervenção com

treino de automonitoração e no follow-up.

Os participantes P2CIA e P3CIA mantiveram IADs variando entre 33,3% e 83,3%

durante a intervenção. Estes participantes realizaram sete registros de automonitoração da

alimentação, tendo em vista que não alcançaram 50% de adesão em três registros

consecutivos a partir de AUT3, de acordo com o determinado no procedimento da

pesquisa. Estes participantes obtiveram os IADs mais elevados durante os registros AUT6

e AUT7 durante a intervenção, com 66,6% e 83,3%, respectivamente.

Observa-se que os participantes da condição CIA mantiveram IADs com

percentuais mais elevados ao serem comparados aos participantes das outras duas

condições.

60

60

Fig 4. Índice de adesão à dieta dos participantes da CIA.

61

61

A análise intra-sujeito mostra que entre a linha de base e a intervenção houve

melhora na adesão de todos os participantes, com uma diferença de 63,8% para P1CIA,

45,8% para P2CIA, 37,5% para P3CIA e 80,5% para P4CIA. Observa-se que a melhora na

adesão à dieta foi acima de 30%, sugerindo que houve mudança com significância clínica

conforme sugerem McGlinchey et al. (2002).

Durante o follow-up, o recordatório final (RECF) da alimentação mostra que as

participantes P1CIA e P2CIA alcançaram 83,3% de adesão à dieta; P3CIA alcançou 66,6%

e P4CIA obteve 100%, sugerindo que todos os participantes apresentaram manutenção dos

ganhos obtidos com a intervenção.

Os dados dos participantes da condição CIA indicam que o uso de informações

combinado ao treino de automonitoração exerceu efeito positivo sobre a construção e

ampliação do repertório comportamental de seguimento às regras nutricionais se

comparado ao uso único de informações (CI) ou ao uso combinado de informações com

feedback (CIF). Estes resultados se assemelham aos de estudos que utlizaram o teirno de

automonitoração para promover comportamentos de adesão (Casseb et al., 2008; Ferreira,

2011; Nobre, 2010).

Observou-se, a partir dos IADs dos participantes da CIA, que os relatos de adesão

foram mais frequentes a partir da intervenção realizada com o treino de automonitoração,

se comparado com os IADs dos participantes das condições anteriores. Isto provavelmente

se deve à possibilidade de o treino ter instruído o participante na auto-observação e

autoconhecimento e na modificação de seu comportamento a partir da análise e

compreensão das variáveis que o afetam (Bohm & Gimenes, 2008; Goldiamond, 1974;

Nobre, 2010). Os resultados apontam que o treino de automonitoração pode auxiliar tanto

no aumento da qualidade do relato quanto no aumento da frequência de relatos de adesão e

na redução de relatos de não-adesão (Brandão, 2003; Casseb, 2005; Ferreira, 2001; Ferreira

& Casseb, 2002; Malcher, 2005; Malerbi, 2001b).

Além disso, o treino de automonitoração combinado ao uso de informação, por

meio do Manual de Orientação sobre Diabetes, auxiliou no seguimento das regras

nutricionais pelos participantes da CIA, pois permitiu a aquisição e reutilização constante

de informações gerais sobre diabetes, o reforçamento social positivo de comportamentos

de adesão, e a análise de contingências para investigar a compreensão das regras

nutricionais pelos participantes e fatores motivacionais relacionados à aquisição e

manutenção da adesão à dieta, tendo em vista que não basta exposição à regra para que a

pessoa passe a segui-la (Casseb et al., 2008; Ferreira, 2001; Najjar et al., 2010).

62

62

Sugere-se também que o treino de automonitoração auxiliou no fornecimento

adequado de explicações sobre consequências favoráveis e desfavoráveis do engajamento

em comportamentos de adesão e ampliação do repertório comportamental para solucão de

problemas, visto que a análise de contingência realizada após o registro da alimentação

considerava as necessidades reais dos participantes mediante os hábitos e habilidades que

já possuíam, rotina diária e apoio social (Budó, Mattioni, Silva & Schimith, 2009; Casseb,

Malcher-Bispo & Ferreira, 2008; Goldiamond, 1974; Heidmann et al., 2006; Rice &

Candeias, 1989).

4.2.2. Índice de adesão à atividade física

No que se refere ao Índice de Adesão à Atividade Física (IAF), é importante

ressaltar que as orientações fornecidas pela equipe de saúde recomendavam a realização de

atividade física moderada (caminhada), três vezes na semana, durante 30 minutos. Assim,

neste estudo considerou-se que IAFs de 33,3% equivalem à execução de atividade física

uma vez na semana, 66,6% equivalem a duas vezes na semana e 100% equivalem a três

vezes na semana.

Na Figura 5 estão apresentados os IAFs dos participantes das condições CI e CIF

obtidos ao longo da pesquisa (em linha de base, intervenção e follow-up).

Verifica-se que os participantes da condição CI obtiveram 0% de adesão, não tendo

realizado exercícios físicos durante todo o período da pesquisa.

Na condição CIF, apenas a participante P4CIF realizou atividade física. Na linha de

base, a participante P4CIF obteve 0% de adesão (REC1 e REC2); na intervenção alcançou

66,6% (REC3) e 100% (REC4). É importante observar que entre a linha de base e a

intervenção houve uma diferença de 83,3% na melhora da adesão desta participante à

prática de exercícios físicos. No follow-up a mesma alcançou 33,3% de adesão, sugerindo

que não houve manutenção dos ganhos observados durante a etapa de intervenção.

Ressalta-se que P4CIF já possuía um histórico anterior de prática de atividades

físicas, pois em sua juventude jogava futebol no time feminino de sua escola e referiu que

sempre gostou de praticar esportes, porém não manteve a prática regular após o casamento

e o nascimento dos filhos, alegando falta de tempo devido ao cuidado com a família e

trabalho. Após o diagnóstico de diabetes, recebeu orientações para caminhar, mas não

compreendeu que a atividade física era muito importante para o controle glicêmico, tendo

caminhado apenas no início do tratamento. Após o uso do Manual de Orientação Sobre

Diabetes e do Protocolo de Feedback, esta participante estabeleceu mudanças em sua

63

63

rotina para incluir a caminhada regular e apresentou maior adesão à atividade física ao ser

comparada com os demais participantes desta condição. Tais resultados sugerem que o

efeito da informação combinada ao feedback é maior quando o paciente compreende as

orientações recebidas e dispõe de habilidades de resolução de problemas em seu repertório

comportamental que permitam a mudança em direção à adesão (Moraes, 2008; Moraes et

al., 2009; Wechsler & Amaral, 2009).

Fig. 5. Índice de adesão à atividade física dos participantes das condições CI e CIF.

Os participantes da condição CI e CIF que não realizaram atividade física, apesar

de reconhecerem a importância de se manter a prática regular de atividade física, relataram

algumas variáveis consideradas como barreiras à adesão, tais como clima em período

64

64

chuvoso, falta de calçado adequado, dores no corpo, não gostar de caminhar e não saber

qual atividade seria mais adequada, falta de tempo e falta de disposição. Entretanto, alguns

faziam promessas de que iriam começar a atividade física assim que tais dificuldades

fossem sanadas. Tais variáveis interferiram diretamente na adesão destes participantes,

sugerindo que o uso único de informação e de informação combinada ao feedback exercem

pouco ou nenhum efeito sobre a correspondência fazer-dizer quando o paciente, mesmo

compreendendo a informação, não possui em seu repertório comportamental as habilidades

necessárias para se engajar em comportamentos de adesão (Benute et al., 2001; Rice &

Candeias,1989).

A Figura 6 mostra os IAFs dos participantes da condição CIA em todas as etapas da

pesquisa.

Durante a linha de base, todos os participantes desta condição obtiveram IAF igual

a 0% até o segundo recordatório, onde era utilizado o Manual de Orientações Sobre

Diabetes. No terceiro recordatório, os IAFs melhoraram após o uso do manual, sendo

33,3% para o participante P1CIA, e 66,6% para P4CIA. Os participantes P2CIA e P3CIA

mantiveram 0% de adesão em REC1, REC2 e REC3.

Observa-se na Figura 6 maior estabiliadade dos IAFs de P3CIA e P4CIA,

apresentando curva ascendente em linha de base e mantendo adesão acima de 50% na

interveção. P1CIA e P2CIA apresentaram IAFs instáveis, variando entre 33,3% e 66%

(P1CIA), e entre 33,3% e 100% (P2CIA).

De acordo com a análise intra-sujeito, verificou-se que entre a linha de base e a

intervenção houve melhora na adesão à atividade física de 38,8% para P1CIA, 58,3% para

P2CIA, 66,6% para P3CIA e 69,4% para P4CIA. Observa-se que esta melhora ficou acima

de 50% para três participantes (P2CIA, P3CIA, P4CIA), enquanto que P1CIA apresentou a

menor diferença na adesão, ficando abaixo de 50%.

No follow-up (RECF) o menor IAF foi de 33,3% alcançado por P3CIA, sugerindo

que houve dificuldades de manutenção dos ganhos obtidos durante a etapa de intervenção

para este participante. O IAF mais elevado foi de 100% obtido por P4CIA, seguido de

66,6% alcançado por P1CIA e P2CIA, sugerindo que a maioria dos participantes desta

condição apresentou manutenção nos relatos de adesão à atividade física.

65

65

Fig. 6. Índice de adesão à atividade física dos participantes da condição CIA.

66

66

É importante ressaltar que a análise dos registros de automonitoração baseava-se

nas seguintes perguntas: Considerando a alimentação que foi realizada e a atividade

física: o que você acha que facilitou o seguimento das regras prescritas pela equipe de

saúde? E o que você acha que dificultou o seguimento das regras prescritas pela equipe de

saúde? Como você se sentiu?

Considerando-se as respostas às perguntas acima, verificou-se que P1CIA não tinha

histórico anterior de manutenção de atividade física regular, apesar de relatar que sentia

necessidade de começar alguma atividade, o que era prejudicado por variáveis relacionadas

à administração do tempo e delegação de tarefas a outros. Durante o treino de

automonitoração com P1CIA foram realizadas análises funcionais destas variáveis no

sentido de orientar a organização da rotina para incluir a caminhada tal como prposto por

Casseb (2005). As variáveis que dificultavam a adesão relatadas por P1CIA foram a falta

de tempo, a concorrência entre tarefas domésticas e trabalho, o sentimento de

incompetência ao deixar de cumprir com tarefas domésticas, sentimento de perda de

controle ao delegar tarefas a outros e cansaço físico, as quais foram controladas mediante

análise de prós e contras da organização e divisão de tarefas com o marido, visto que este

sempre a incentivava, sem sucesso, a caminharem juntos.

Tais dificuldades têm sido relatadas por participantes de outros estudos que

investigaram a adesão à atividade física (Casseb, 2005. Casseb et al, 2008; Ferreira %

Casseb, 2002; Ferreira, 2001, Nobre, 2010). Entretanto, após a análise funcional, a

manutenção do treino e o apoio do marido, P1CIA conseguiu instalar e manter a atividade

física em sua rotina.

P2CIA também relatou a falta de tempo, sentimento de incompetência para com o

autocuidado e cansaço físico como variáveis impeditivas da adesão à atividade física,

apesar de conhecer as informações contidas no Manual de Orientações Sobre Diabetes.

Apesar de ter auxílio de uma diarista nas tarefas domésticas, P2CIA relatou que o trabalho

como pedagoga lhe tomava muito o tempo, pois sempre levava tarefas para concluir em

casa, o que a deixava muito cansada em sem condições físicas para se exercitar. Durante a

intervenção, as análises funcionais dos registros de automonitoração facilitaram a

avaliação de prós e contras de incluir a caminhada na rotina e consequente organização das

tarefas em uma hierarquia de prioridades para favorecer a instalação e manutenção de

atividade física semanal.

67

67

P3CIA era motorista de taxi e por conta desta atividade sentia dores musculares na

região da coluna vertebral. O participante relatou que já havia sido orientado por um

ortopedista a iniciar atividade física para fortalecimento muscular desta região, porém

sentia medo de seguir a orientação com base na autorregra de que a estimulação muscular

poderia prejudicar ainda mais sua coluna. Esta era a principal variável que impedia P3CIA

de começar e manter atividade física regular, e no início da intervenção foi orientado a

iniciar a caminhada leve por 15 minutos e avaliar como se sentia. P3CIA relatou que nos

primeiros minutos da caminhada sentiu dores musculares nas pernas e costas, mas foram

diminuindo ao longo do tempo, conseguindo realizar caminhada leve por 35 minutos.

Durante a intervenção, o participante relatou que as dores na coluna haviam diminuído,

sentindo-se mais disposto após as caminhadas, e que planejava se matricular com a esposa

em uma academia para seguir as orientações do ortopedista. No follow up justificou o IAF

de 33% pela necessidade de fazer hora extra no trabalho, pois precisava pagar uma parcela

atrasada do valor de seu táxi. Neste momento, a pesquisadora liberou reforço social

positivo por P3CIA manter a caminhada apesar do possível impedimento e orientado a

elevar o seu IAF quando possível, para manutenção dos ganhos na saúde.

P4CIA era feirante e estava habituado a fazer bastante esforço físico carregando

caixas de frutas e verduras, porém não praticava outra atividade física regular, apesar de

apresentar histórico anterior de participação em time de futebol da sua vizinhança. Há mais

de quatro anos havia parado esta atividade devido a uma briga entre os jogadores levando à

dissolução do time. Durante o uso do Manual de Orientação Sobre Diabetes, P4CIA expôs

dúvidas sobre as consequências negativas do diabetes, principalmente sobre amputação e

impotência sexual. As dúvidas foram esclarecidas e complementadas com orientações

sobre a necessidade de seguir o tratamento para evitar tais consequências. Neste sentido,

P4CIA demonstrou grande preocupação com sua saúde ao relatar na linha de base que faria

o que fosse necessário para controlar o diabetes.

Observou-se nos participantes desta condição que as variáveis que dificultavam a

adesão à atividade física estavam relacionadas ao desconhecimento da necessidade de se

exercitar para controle do diabetes, destacando-se a importância da informação adequada

como auxílio na educação do paciente. Após o uso do manual durante a linha de base,

P3CIA fez duas caminhadas semanais e relatou que estava disposto a cuidar de seu

tratamento, pois era grato pelas informações que havia recebido da pesquisadora, avaliando

o trabalho como muito importante para pessoas com diabetes. Durante a intervenção,

P3CIA não apresentou muitas dificuldades para aderir à atividade física, visto que por ser

68

68

autônomo tinha a possibilidade de organizar os horários de caminhada, realizando-a com

mais frequência à tarde e à noite. Entretanto, o participante relatou que sua esposa, que não

era diabética, estava apresentando ciúme pelas constantes saídas para caminhar. O mesmo

foi orientado a lhe repassar as informações do Manual, pois eram adequadas a qualquer

pessoa, e convidá-la para caminharem juntos mediante a orientação de que o apoio social

familiar é importante no autocuidado em diabetes. De acordo com o relato do participante,

a esposa hesitou inicialmente, mas disse que iria experimentar a caminhada, resultando na

parceria constante durante a atividade física. É interessante notar que P3CIA marcava o

Protocolo de automonitoração da atividade física com dois X quando sua esposa passou a

caminhar com ele, representando o casal.

A análise acima aponta a importância do favorecimento do apoio social familiar

para a promoção da adesão, e para maior compreensão dos famíliares sobre as regras do

tratamento do diabetes e sobre como podem se engajar no apoio e também obterem ganhos

de saúde (Malcher, 2005; Organização Panamericana da Saúde, 2003, 2005, 2007; Santos,

2006).

Comparando-se as condições CI, CIF e CIA, observa-se que a atividade física foi o

aspecto do tratamento de mais difícil adesão pelos participantes da pesquisa. No entanto,

os dados sugerem que o uso de informação combinado ao treino de automonitoração

produziu maior efeito sobre a correspondência fazer-dizer no que se refere aos relatos de

execução de atividade física regular, tendo em vista que na condição CI não houve adesão

a este aspecto do tratamento do diabetes, e na condição CIF apenas uma participante

realizou atividade física.

Infere-se que os efeitos positivos deste tipo de intervenção estão relacionados à

verificação constante da compreensão do paciente quanto às informações recebidas, pré-

existência de repertório comportamental necessário à construção e ampliação de

repertórios de adesão, à liberação de reforço social positivo para comportamentos de

adesão, à análise funcional das variáveis ambientais e comportamentais que influenciam o

seguimento de regras e ao uso de estratégias contextualizadas que auxiliem na resolução de

problemas, tal como é sugerido pela literatura (Coelho & Amaral, 2008; Gorayeb, 2010;

Kerbauy, 2002; Moraes et al., 2009).

Neste sentido, a combinação de informação com o treino de automonitoração se

mostrou mais eficiente para a construção, ampliação e manutenção de comportamentos de

adesão à atividade física, em comparação ao uso único de informação e ao uso de

informação combinado ao feedback, tendo em vista que permite uma análise funcional

69

69

detalhada das variáveis ambientais físicas (calçado adequado, roupa confortável, tipo de

atividade, horário para exercitar-se) e sociais (ambiente de trabalho, família, amizades,

grupo religioso, presença da pesquisadora), e variáveis comportamentais (ações,

pensamentos, sentimentos, emoções) que dificultam e facilitam o seguimento de regras e a

correspondência fazer-dizer (Gorayeb, 2010).

2.3. Adesão a outros aspectos do tratamento para diabetes

Adesão à medicação e ao cuidado com os pés

A Tabela 4 mostra a adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés

durante a linha de base e durante a intervenção.

Tabela 4

Adesão dos participantes à medicação e ao cuidado com os pés.

VARIÁVEIS

Nº DE PARTICIPANTES

CI CIF CIA

LB INT LB INT LB INT

ADESÃO À

MEDICAÇÃO

Segue a recomendação 3 3 2 4 2 3

Segue a recomendação em parte - 1 1 - 2 1

Não segue a recomendação 1 - 1 - - -

ADESÃO AO

CUIDADO COM

OS PÉS

Segue a recomendação 1 4 - 2 2

Segue a recomendação em parte 2 - 4 2 2 2

Não segue a recomendação 1 - - 2

Nota: CI: Condição Informação; CIF: Condição Informação e Feedback; CIA: Condição

Informação e Automonitoração; LB: Linha de Base; INT: Intervenção.

Com relação às regras sobre o uso do medicamento, é possível verificar que nas três

condições, em linha de base, 7 participantes relataram que seguiam a recomendação

médica (P2CI, P3CI, P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA); 3 participantes (P3CIF,

P1CIA, P4CIA) seguiam a recomendação em parte, pois faziam uso de anti-diabéticos

orais nas doses recomendadas, mas complementavam o tratamento com alternativos; 2

participantes (P1CI, P1CIF) não seguiam a recomendação médica, sendo que P1CI fazia

uso apenas de alternativos, e P1CIF não fazia uso de qualquer medicamento, embora tenha

sido recomendado.

Durante a intervenção foi possível verificar que houve manutenção ou melhora no

seguimento das regras sobre uso do medicamento para a maioria dos participantes.

Observa-se que 7 participantes (P2CI, P3CI, P4CI, P2CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA)

mantiveram o seguimento das recomendações médicas sobre uso do medicamento, tal

70

70

como já faziam na linha de base; e 3 participantes (P1CIF, P3CIF, P4CIA) passaram a

seguir as recomendações corretamente. Destaca-se que a participante P1CIF relatava que

não usava qualquer medicação por apresentar reações adversas, porém voltou a seguir a

recomendação após ajuste da dosagem feita pela médica da unidade básica de saúde

durante a etapa de intervenção.

Os participantes P3CIF e P4CIA relataram a retirada do chá (alternativo) após

receberem as orientações por meio do Manual, pois apesar de terem recebido orientação

anterior para não usar chá, não conheciam as possíveis consequências negativas para a

saúde decorrentes do uso deste. Uma participante (P1CI) passou a seguir em parte a

recomendação, pois relatou que voltou a usar os anti-diabéticos orais, mas não abandonou

o uso do chá; e 1 participante (P1CIA) manteve-se seguindo em parte as recomendações,

relatando que continuava usando o chá combinado ao medicamento recomendado, pois

assim sentia mais segurança para sua saúde. Estes resultados confirmam aqueles

demonstrados por Silva et al. (2000), apontando que pacientes que apresentam nível

suficiente de informação sobre estas variáveis seguem mais corretamente as prescrições

medicamentosas, comparados àqueles que apresentam informação insuficiente.

No que se refere às regras sobre cuidado com os pés, observa-se na Tabela 4 que

durante a linha de base, apenas uma participante, P2CI, seguia corretamente a

recomendação da equipe de saúde. Três participantes (P3CI, P1CIA, P4CIA) não seguiam

a recomendação, e 8 participantes seguiam em parte (P1CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF,

P4CIF, P2CIA, P3CIA).

No decorrer da intervenção, foi possível verificar que houve modificação no

seguimento destas regras (sobre cuidados com os pés) para a maioria dos participantes,

tendo em vista que dentre os 3 participantes que não seguiam a recomendação, 2 passaram

a segui-la corretamente (P3CI e P4CIA), e uma participante passou a segui-la em parte

(P1CIA). Dentre os 8 participantes que seguiam em parte as recomendações, 5 passaram a

segui-las corretamente (P1CI, P4CI, P3CIF, P4CIF, P2CIA). A participante P2CI manteve

o seguimento correto das regras sobre cuidados com os pés e 3 participantes (P1CIF,

P2CIF, P3CIA) não apresentaram mudanças, mantendo-se seguindo parcialmente as

recomendações.

É importante ressaltar que a adesão ao medicamento e ao cuidado com os pés não

era o foco do estudo, e sim a adesão à dieta e à atividade física. Porém, observou-se nas

três condições a ocorrência de mudanças positivas na adesão a estes aspectos do tratamento

(uso da medicação e cuidado com os pés), sugerindo que uso do Manual de Orientações

71

71

sobre Diabetes exerceu efeito sobre o repertório de adesão dos participantes. Esta análise

confirma o que vem sendo proposto por diversos autores, quanto ao fornecimento de

informação adequada aos pacientes como um fator importante para a adesão a

comportamentos de saúde (Araújo & Garcia, 2006; Ceccato et al., 2004; Jardim & Jardim,

2006; Seidl et al., 2007; Silva et al., 2000).

Entretanto, os resultados deste estudo apontam a necessidade de se verificar a

compreensão das informações e a utilização adequada pelo paciente, além de combinar

informação com outras estratégias de intervenção (Gorayeb, 2010; Moraes et al., 2009,

Seidl et al., 2007; Silva et al., 2000) para que haja a manutenção de seu efeito e este possa

ser generalizado para outros aspectos necessários à adesão ao tratamento, como observado

nos dados acima e nos dados apresentados na Figura 7.

4.3. Encerramento da pesquisa

A Figura 7 apresenta a comparação entre os resultados obtidos com a primeira e a

segunda aplicação do Teste de Conhecimentos Sobre o Tratamento do Diabetes com os

participantes das três condições.

É possível verificar que na condição CI não houve mudanças no conhecimento

sobre o tratamento do diabetes para 3 participantes (P1CI, P2CI, P4CI), e apenas o

participante P3CI obteve 100% de acertos, apresentando melhora de 15% comparado à

primeira aplicação.

Na condição CIF, observa-se que 3 participantes (P2CIF, P3CIF, P4CIF)

apresentaram melhora de 10% nos acertos e a participante P1CIF apresentou 20% de

melhora, comparando-se a primeira com a segunda aplicação.

Na condição CIA, todos os participantes apresentaram melhora igual ou acima de

20% em acertos na segunda aplicação do teste. As participantes P1CIA e P3CIA obtiveram

25% e 20% de melhora no teste, respectivamente, enquanto os participantes P2CIA e

P4CIA melhoraram seu conhecimento em 35% e 60%, respectivamente. É importante

notar que o participante P4CIA tinha a menor porcentagem de acertos na primeira

aplicação do teste, se comparado aos participantes das três condições. Entretanto,

apresentou expressiva melhora, na segunda aplicação do teste, indicando que seu

conhecimento sobre o tratamento do diabetes foi alterado positivamente.

Os dados da Figura 7 sugerem que todos os participantes possuíam conhecimentos

sobre o tratamento do diabetes na primeira aplicação do Teste, e que a maioria (n=9)

melhorou a porcentagem de acertos na segunda aplicação. Porém, a condição CIA

72

72

apresentou maior proporção de mudança, comparada às condições CI e CIF, sugerindo que

o uso do Manual de Orientações sobre Diabetes foi mais eficaz combinado ao Treino de

automonitoração.

Fig.7. Comparação entre a primeira e a segunda aplicação do Teste de Conhecimentos

Sobre o Tratamento do Diabetes com os participantes das três condições (CI, CIF, CIA).

Os resultados da primeira aplicação do Teste (Figura 1), ao início da pesquisa,

apontaram que, ter o conhecimento sobre o tratamento do diabetes não foi suficiente para

garantir e manter a adesão, pois é provável que os participantes priorizassem somente

aquelas informações que reconheciam como necessárias, não as tenham compreendido,

tenham esquecido ou rejeitado, corroborando a necessidade de se combinar informações

com estratégias que consideram variáveis comportamentais ambientais (Coutinho, 1999;

Gimenes et al., 2006; Martins, 2001; Organização Mundial de Saúde, 3003b; Organização

Panamericana da Saúde, 2007; Sartorelli et al., 2006; Torres et al, 2009; Torres, Fernandes

73

73

& Cruz, 2007; Torres, Franco, Stradioto, Hortale, & Schall, 2009; Wing, Venditti, Jakicic,

Polley & Lang, 1998).

No entanto, a aplicação do Teste teve função importante para o levantamento das

necessidades educativas dos participantes quanto aos aspetos gerais e específicos do

tratamento, conforme sugere Candeias et al. (1991). Tais necessidades foram abordadas em

todas as condições mediante o uso do Manual, e de forma mais específica na condição

CIA, mediante o uso do Manual e de análises funcionais dos registros de automonitoração

da dieta e da atividade física.

Assim, sugere-se que a informação é mais eficaz quando aliada a outras estratégias

interventivas, como o treino de automonitoração, auxiliando na educação em saúde dos

pacientes, considerando suas necessidades e idiossincrasias e habilitando-o à participação

ativa em seu tratamento (Candeias et al., 1991; Czeresnia, 1999; Heidmann et al., 2006).

A Figura 8 apresenta a curva glicêmica dos participantes durante o período de

coleta de dados nas três condições do estudo.

Verifica-se o índice glicêmico de cada participante por registros, os quais foram

medidos em cada visita domiciliar. Foi considerada a glicemia pós-prandial, a qual era

mensurada por meio do uso de um glicosímetro, com exceção da primeira medida, que

apesar de também ser pós-prandial, foi obtida em exames de laboratório feitos pelos

participantes. Considera-se como normoglicemia valores entre 70 e 100 mg/dl de acordo

com a literatura (Pimazzoni Neto, 2008).

Na condição CI, o nível glicêmico da participante P1CI apresentou declínio de G1

(507mg/dl) a G5 (286mg/dl), provavelmente devido à retomada do uso do medicamento e

à melhora (ainda que discreta) na qualidade da alimentação, apesar de não ter realizado

atividade física e de não ter abandonado o uso de alternativos (chá). Com esta participante

foram realizadas duas aferições de glicemia a mais que com os outros participantes da CI

(G6 e G7), com intervalo de uma semana entre as medidas, pois a mesma pediu para fazer

um ―teste‖ retirando o chá que ela utilizava (justificando que era para normalizar o nível

glicêmico) para verificar se a retirada elevaria seu índice glicêmico. Com uma semana de

antecedência a G6, ela havia retirado o chá e se alimentado sem seguir as regras

nutricionais. Isso fez com que o nível glicêmico aumentasse consideravelmente

(354mg/dl).

74

CI CIF CIA

Registros da glicemia

Fig. 8. Glicemia capilar pós-prandial dos participantes das três condições durante a pesquisa.

%

74

75

Em contrapartida, a pesquisadora sugeriu que P1CI testasse então os efeitos do

seguimento das regras nutricionais sobre a sua glicemia. Tendo aceitado o teste, no

intervalo da semana seguinte a participante manteve a suspensão do chá, fez uso do anti-

diabético oral e se alimentou adequadamente de acordo com as orientações da

nutricionista, obtendo uma redução do índice glicêmico em relação a G6 (286mg/dl).

Em seguida, P1CI foi incentivada a manter o uso do anti-diabético oral e

esclarecida novamente quanto às consequências desconhecidas do uso de alternativos.

P1CI concordou com as orientações recebidas, e referiu que iria cuidar melhor de sua

alimentação, porém iria retomar o uso do chá e só começaria a caminhar quando pudesse

comprar um calçado adequado. A paciente também foi orientada a retomar suas consultas

médicas, visto que havia afastado-se da UBS após conflito com a profissional de medicina.

Quanto a isto, a mesma relatou que retomaria seu tratamento, mas em outra UBS, tendo em

vista que ainda sentia ―raiva e medo‖ de voltar à UBS original, pois não iria usar insulina

de modo algum.

P2CI apresentou elevação gradual no nível glicêmico de G1 (189mg/dl) a G3 (242

mg/dl), o que, segundo relato da participante, devia-se ao fato de não conseguir evitar a

farinha e guloseimas em suas refeições. Entretanto, em G4 (208 mg/dl) e G5 (190 mg/dl) o

nível glicêmico diminuiu, provavelmente pela manutenção do anti-diabético oral e uma

melhora discreta na alimentação nos aspectos de fracionamento e qualidade da mesma.

P3CI apresentou oscilações em seu nível glicêmico entre G1 e G3 como mostra a

Figura 8. A partir de G4 e G5, sua glicemia diminuiu para 109mg/dl e 97mg/dl,

respectivamente, o que pode ter ocorrido devido ao fato de o participante ter melhorado a

qualidade da sua alimentação após consulta com a nutricionista do grupo de pesquisa, e ter

retornado às consultas médicas no sistema privado, visto que não estava vinculado a uma

UBS e pagava um plano de saúde. É importante notar que este participante relatou que

estava afastado das consultas periódicas porque não havia sido informado desta

necessidade e passou a realizar seu tratamento com base na autoregra de que só o

medicamento era suficiente para controlar o diabetes e que não era necessário tomá-lo

diariamente.

A participante P4CI apresentou redução gradativa em seu índice glicêmico a partir

de G2, porém manteve valores acima do considerado normal nas aferições de glicemia

realizada durante a pesquisa. A redução dos índices glicêmicos pode estar relacionada à

melhora nos IADs de P4CI (apresentados na Figura 2), apesar de esta participante não ter

realizado atividade física durante a coleta de dados (conforme Figura 5).

76

76

Na condição CIF, verifica-se que apenas P3CIF obteve índice glicêmico normal ao

final da pesquisa (100mg/ dl). Os demais participantes apresentaram oscilações nos valores

de glicemia.

Como mostra a Figura 8, a participante P1CIF, apresentou glicemia bastante elevada

em G1, G2 e G3, ressaltando-se que até este registro a participante relatou que não estava

utilizando nenhum tipo de anti-diabético oral, pois apresentava reações adversas ao

medicamento fornecido pela UBS, composto com mais miligramas do que outro anti-

diabético oral vendido em farmácia, segundo relato da participante. A glicemia de P1CIF

começou a baixar a partir de G4 (247 mg/dl) e G5 (196 mg/dl), coincidindo com seus

relatos de que passou a usar a medicação, pois sua filha conseguiu várias caixas de amostra

grátis do medicamento que não lhe causava reações adversas.

Houve uma elevação substancial no índice glicêmico de P2CIF em G1 e G2,

havendo redução em G3 (132mg/dl) e novo aumento em G4 e G5, porém, não

ultrapassando 200mg/dl, como observado em G1 (243mg/dl) e G2 (273mg/dl). Este

participante se encontrava em processo de ajuste da dosagem de insulina, recomendada

pela necessidade de preparação para uma cirurgia na perna direita, o que pode ter

influenciado na instabilidade dos valores.

A participante P3CIF apresentou redução gradativa na glicemia, alcançando valores

normoglicêmicos em G5 (100mg/dl), em follow-up. Quanto aos níveis glicêmicos da

participante P4CIF, estes só foram mais baixos em G1 e G5, sendo que em G2, G3 e G4 a

glicemia ultrapassou 250 mg/dl.

Na condição CIA, todos os participantes apresentaram redução no nível glicêmico,

sendo que 3 participantes (P1CIA, P3CIA, P4CIA) alcançaram valores normoglicêmicos

em follow-up e apenas o participante P2CIA manteve níveis acima da normalidade.

Entretanto, é importante ressaltar que durante a intervenção e follow-up só foram feitas

aferições de glicemia pós-prandial, observando-se redução em comparação com a medida

pós-prandial da Linha de Base obtida em exames laboratoriais. A participante P2CIA foi

orientada a procurar a equipe de saúde para averiguar melhor sua condição de saúde e a

possibilidade de ajustes na dosagem do medicamento, tendo em vista que mesmo seguindo

a dieta, fazendo atividade física e tomando o medicamento, a redução da sua glicemia não

se mostrou substancial.

Os resultados demonstram que nas três condições os participantes apresentavam

níveis glicêmicos iguais ou acima de 114mg/dl e em todas as condições os participantes

tiveram seus níveis glicêmicos reduzidos. Entretanto, na condição CIA esta redução foi

77

77

substancial para três dos quatro participantes, chegando à normoglicemia. Isto sugere que,

a mensuração da glicemia é componente importante na avaliação da adesão ao tratamento

do diabetes, tendo em vista que o resultado imediato do nível glicêmico contribui para a

análise dos comportamentos antecedentes emitidos pelo paciente com relação ao seu

tratamento (Boutati & Raptis, 2009; Cleveringa, Gorter, Donk & Rutten, 2008; Farmer et al.,

2005; Grant et al., 2003; Hiss, Gillard, Armbruster & McClure, 2001; Montori et al., 2004;

O'Connor, Sperl-Hillen, Johnson, Rush & Crain, 2009; Petitti et al., 2000;) Entretanto, a

aferição da glicemia não foi suficiente para garantir a adesão dos participantes à dieta e

atividade física, dois aspectos muito importantes para a adesão. Supõe-se que a aferição

exerceu maior efeito sobre a adesão quando aliada ao uso de informação e treino de

automonitoração, permitindo melhor auto-observação dos participantes sobre seu

autocuidado.

A Tabela 5 apresenta a auto-avaliação dos participantes sobre sua adesão à

medicação, à dieta e à atividade física no momento do encerramento da pesquisa.

Tabela 5

Auto-avaliação dos participantes sobre a manutenção do seguimento das orientações após a

intervenção, de acordo com o Roteiro de Entrevista 3

VARIÁVEIS Nº DE PARTICIPANTES

Σ CI CIF CIA

ADESÃO À

MEDICAÇÃO

Segue a orientação 3 4 3 10

Segue a orientação em parte 1 - 1 2

Não segue a orientação - - - -

ADESÃO

À DIETA

Segue a orientação - - 1 1

Segue a orientação em parte 2 3 3 8

Não segue a orientação 2 1 - 3

ADESÃO À

ATIVIDADE

FÍSICA

Segue a orientação - - 1 1

Segue a orientação em parte - 1 3 4

Não segue a orientação 4 3 - 7

No que se refere à manutenção das regras sobre o uso do medicamento, 10

participantes (P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA, P4CIA)

relataram que estavam seguindo as orientações de acordo com a receita fornecida pelo

médico da equipe de saúde. Duas participantes (P1CI, P1CIA) relataram que seguiam em

parte as orientações, tendo em vista que complementavam o tratamento medicamentoso

com chá.

78

78

Com relação ao seguimento das regras acerca da dieta, 3 participantes (P1CI, P2CI,

P3CIF) relataram que não seguiam as orientações nutricionais no encerramento da

pesquisa; 8 participantes (P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P4CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA)

relataram que seguiam em parte tais orientações. Apenas 1 participante (P4CIA) relatou

que estava seguindo corretamente as regras nutricionais.

No que se refere à prática regular da atividade física, é possível observar que 7

participantes (P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF) relataram não seguir as

orientações; 4 participantes (P4CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA) relataram seguir em parte

estas orientações e somente 1 participante (P4CIA) relatou que seguia as orientações no

momento do encerramento da pesquisa.

É importante observar que a condição que obteve melhor resultado na manutenção

do seguimento das regras foi a CIA, tendo em vista que os participantes desta condição

relataram que seguiam totalmente ou em parte as orientações fornecidas pela equipe de

saúde. Sugere-se que este resultado se deva ao treino de autmonitoração utilizado nesta

condição, pois o treino possibilita a auto-observação do comportamento (Bhom & Gmenes,

2008) O relato destes participantes pode ser confirmado pelos índices de adesão

apresentados nas Figuras 4 e 6.

O seguimento da dieta e o uso da medicação foram as classes de comportamento

em que se observou maior manutenção da adesão às regras ao final do estudo. A prática

regular de atividade física foi a classe com mais relatos de dificuldades para manutenção,

confirmando os baixos índices de adesão entre as condições. Estes resultados indicam que

a mautenção dos ganhos em saúde depende da continuidade das estratégias interventivas

fornecidas pelo profissional de saúde, visto que a educação em saúde deve levar o

indivíduo a analisar sua realidade, de modo a decidir, organizar, realizar e avaliar ações

conjuntas para solucionar problemas e modificar situações (Figueiredo et al., 2010).

A Tabela 6 apresenta as categorias estabelecidas para o relato dos participantes

sobre sua avaliação do contexto da pesquisa.

Verifica-se que, de acordo com os relatos obtidos na entrevista final, 10

participantes (P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P4CIF, P2CIA, P3CIA)

avaliaram o uso da medicação e o cuidado com os pés, como sendo o aspecto do

tratamento mais fácil de realizar; 1 participante (P1CIA) considerou a dieta e 1 participante

(P4CIA) considerou a atividade física como sendo mais fácil de realizar.

Com relação ao aspecto do tratamento mais difícil de realizar, 10 participantes

(P1CI, P2CI, P3CI, P4CI, P1CIF, P2CIF, P3CIF, P1CIA, P2CIA, P3CIA) consideraram a

79

79

atividade física e dois consideraram a dieta (P4CIF, P4CIA). Comparando-se esta análise

com a anterior, é possível observar que a dieta foi avaliada por poucos participantes como

fácil (1 participante) ou difícil de realizar (2 participantes), apesar de ser uma classe de

comportamentos considerada mais fácil de realizar em comparação com a atividade física.

No entanto, o uso da medicação e o cuidado com os pés foram avaliados como os aspectos

mais fáceis de realizar, se comparados à dieta e à atividade física. Esta análise confirma

achados de estudos que consideram que a dieta e a atividade física são os aspectos de mais

difícil adesão por adultos com diabetes (Organização Panamericana da Saúde, 2003;

Organização Mundial de Saúde, 2003b).

Tabela 6 Auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa, de acordo com o Roteiro de

Entrevista Final

VARIÁVEIS

Nº DE

PARTICIPANTES Σ CI CIF CIA

Aspecto do

tratamento mais

fácil de realizar

Dieta - - 1 1

Atividade Física - - 1 1

Medicação e cuidado com os pés 4 4 2 10

Aspecto do

tratamento mais

difícil de

realizar

Dieta - 1 1 2

Atividade Física 4 3 3 10

Medicação e cuidado com os pés - - - -

Ganhos obtidos

Acompanhamento mais frequente 2 1 - 3

Acompanhamento mais frequente e

melhora da saúde

2 3 3 8

Melhora da saúde e da qualidade de

vida

- - 1 1

Dúvidas sobre

diabetes

Sobre dieta - - - -

Sobre atividade física - 2 1 3

Sobre medicação 3 2 2 7

Sobre cuidados com os pés - - - -

Outras dúvidas 1 - 1 2

Participação na

pesquisa

Excelente - - 1 1

Boa 2 2 3 7

Regular 2 2 - 4

Quanto aos ganhos obtidos a partir da pesquisa, 3 participantes relataram o

acompanhamento mais frequente proporcionado pela pesquisadora; 8 participantes

relataram este acompanhamento e a melhora da saúde; e 1 (P4CIA) participante relatou a

80

80

melhora da saúde e da qualidade de vida como ganho decorrente de sua participação na

pesquisa.

No que se refere às dúvidas existentes sobre diabetes no encerramento da pesquisa,

a maioria dos participantes (n=7) relatou dúvidas sobre a medicação, especificamente sobre

a possibilidade ou adequação do uso de insulina (P1CI, P2CI, P1CIF) e sobre o uso

concomitante de anti-diabético oral e alternativos (P4CI, P2CIF, P1CIA, P2CIA). Três

participantes (P3CIF, P4CIF, P3CIA) relataram dúvidas sobre a execução adequada de

atividade física; e 2 (P3CI, P4CIA) relataram dúvidas sobre disfunções sexuais

relacionadas ao diabetes. As dúvidas apontadas pelos participantes apontam a necessidade

de um acompanhemento voltado não apenas para a o mero tratamento da doença, mas

também para questões mais amplas da vida do indivíduo que de algum modo afetam a

adesão ao tratamento (Nobre, 2010).

Quanto ao relato sobre a avaliação do nível da participação na pesquisa, observa-se

que a maioria dos participantes (n=7) avaliou como boa (P3CI, P4CI, P1CIF, P4CIF,

P1CIA, P2CIA, P3CIA); 4 participantes avaliaram como regular (P1CI, P2CI, P2CIF,

P3CIF), e 1 avaliou como excelente (P4CIA).

Os resultados da auto-avaliação dos participantes sobre o contexto da pesquisa

demonstram o aprimoramento da qualidade do relato verbal, inferindo-se uma relação entre

este e o aprimoramento do repertório de auto-observação, permitindo ganhos no

autoconhecimento de comportamentos de autocuidado e as variáveis que os afetam,

resultando em uma participação mais ativa em seu próprio tratamento (Ferreira & Casseb,

2002, Ferreira & Fernandes, 2009; Oliveira et al, 2005; Nobre, 2010). Infere-se que as

intervenções propostas nas três condições do estudo forneceram consequências mais

implícitas (CI) ou mais explícitas (CIF e CIA) para o comportamento dos participantes

relacionado ao tratamento do diabetes, o que pode ter possibilitado uma auto-observação e

auto-avaliação coerente entre os comportamentos que se espera para a adesão, os

comportamento que conseguiram emitir, os ganhos que conseguiram alcançar durante a

pesquisa e as dúvidas que gostariam de sanar (Casseb, 2005; Casseb et al, 2008; Ferreira,

2001; Ferreira & Fernandes, 2009; Goldiamond, 1974; Oliveira et al, 2005; Nobre, 2010).

As intervenções tiveram como pano de fundo a relação pesquisadora-participante, a

qual foi avaliada positivamente pelos participantes provavelmente por funcionar como uma

fonte de reforçadores, visto que mesmo na condição CI e CIF, nas quais reforços sociais

positivos não eram liberados, a presença e audiência não-punitiva da pesquisadora pode ter

adquirido função reforçadora. A relação pesquisadora-participante também se tornou fonte

81

81

de reforçadores explícitos na condição CIA, pelos mesmos fatores acima citados e pela

liberação de reforço social positivo contingente aos comportamentos de adesão (Casseb,

2005; Casseb et al, 2008; Ferreira, 2001)

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Este estudo foi realizado com o objetivo de analisar o efeito de três procedimentos

de intervenção envolvendo o uso de informação, informação e feedback, informação e

treino de automonitoração, sobre a instalação e manutenção em curto prazo de relatos

verbais de adesão ao tratamento em adultos com diabetes Tipo 2.

Para isso, inicialmente procurou-se identificar, nas três condições, o repertório

inicial dos participantes referentes ao seguimento das regras do tratamento e verificar as

dificuldades estabelecidas como critério de inclusão e os comportamentos-alvo a serem

alcançados. Neste estudo, os comportamentos-alvo se referiram ao seguimento das regras

sobre alimentação e atividade física.

Quanto aos objetivos específicos propostos neste estudo, avalia-se que todos foram

alcançados, os quais se referiam a descrever o conhecimento dos participantes sobre o

diabetes, verificar se os procedimentos adotados nas condições CI, CIF e CIA foram

eficazes para instalar e manter em curto prazo comportamentos de adesão à dieta e à

prática de atividades físicas, comparar os resultado das três condições e verificar qual

classe comportamental apresenta maior dificuldade de adesão.

Considera-se que os participantes das três condições obtiveram ganhos com o uso

de informação. Também foi possível observar que os participantes da CIF obtiveram

ganhos mais elevados no gerenciamento de seu tratamento com o uso do feedback (CIF),

ao serem comparados com os participantes da Condição CI, tendo em vista que os

procedimentos daquela condição favoreciam a auto-observação e auto-avaliação de

comportamentos de autocuidado.

A intervenção realizada com os participantes da condição CIA foi baseada no

modelo construcional de Goldiamond (1974), o qual enfatiza o treino de automonitoração

como estratégia de análise funcional, para favorecer a construção e ampliação de

comportamentos que promovam a qualidade de vida e autonomia do paciente em relação

ao seu tratamento. Nesta perspectiva, o treino de automonitoração realizado com os

participantes da CIA exerceu maior efeito sobre a correspondência fazer-dizer,

aumentando o autoconhecimento necessário à construção e ampliação de repertórios de

82

82

autocuidado. Isto pode ser confirmado por meio da análise da Figura 8, a qual demonstra a

redução da glicemia dos participantes em todas as condições, indicando que se engajaram

em comportamentos de adesão e os relatos eram correspondentes.

Do mesmo modo, em situaçõe de não adesão, os participantes também

apresentavam relatos e glicemia capilar correspondentes, sugerindo que o vínculo de

confiança com a pesquisadora, a escuta não-punitiva e o próprio resultado da glicemia

contribuíram para a fidedignidade do relato.

Considera-se que o efeito do treino de automonitoração se deve à realização de

análise funcional das contingências que favoreciam ou dificultavam a adesão, aumentando

a probabilidade de reforçamento para o comportamento de auto-observação, o que por sua

vez resultou em maior autoconhecimento sobre as variáveis que controlavam

comportamentos de adesão e não-adesão ao tratamento.

Durante a realização da análise funcional das contingências alguns fatores foram

fundamentais a serem investigados para garantir a auto-observação e o autoconhecimento

dos participantes da CIA, a saber:

(1) Verificação da compreensão das informações;

(2) Comparação do comportamento alimentar relatado com o protocolo

nutricional;

(3) Verificação de sentimentos relacionados à execução do tratamento;

(4) Verificação de alternativas de solução para problemas relacionados à adesão

(e.g. dificuldades financeiras e administração de tempo);

(5) Análise contextual do fracasso na adesão com vistas à retomada do tratamento;

(6) Indicação de auxílio psicólogico e de outras especialidades quando necessário;

(7) Verificação da glicemia capilar no momento da visita por meio de um

glicosímetro, e

(8) Verificação da adequação do material impresso à dificuldade visual dos

participantes.

Neste sentido, o uso combinado de informação e treino de automonitoração em

ambiente domiciliar, além de favorecer o estabelecimento do vínculo na relação

pesquisadora-participantes, contribuiu para o fornecimento adequado de informações sobre

o diabetes e maior seguimento das regras do tratamento. Sugere-se que isto se deva à

consideração da realidade dos participantes, ou seja, os fatores psicossociais, educacionais,

econômicos e culturais que influenciavam a tomada de decisão destes com relação à

83

83

adesão ao tratamento do diabetes (Benute et al., 2001; Jardim & Jardim, 2007; Moraes,

2008; Sarquis et al., 1998).

Em todas as condições, a intervenção individualizada em ambiente domiciliar

favoreceu a relação pesquisadora-participante, indicando que as habiliadades sociais e

habilidades de intervenção do profissional são fatores importantes na promoção da adesão.

Sugere-se que o profissional de saúde deve desenvolver essas habilidades, tendo em vista

que favorece maior empatia, motivação e participação ativa do paciente em seu tratamento.

Contudo, o profissional precisa aliar suas habilidades a procedimentos e técnicas que

produzam efeitos positivos na adesão dos pacientes ao tratamento.

Os procedimentos envolvendo o uso de informação e informação com feedback

exerceram efeito discreto sobre a manutenção em curto prazo dos resultados após a

intervenção, enquanto que o treino de automonitoração exerceu efeito substancial sobre a

mesma. Contudo, sugere-se que os três tipos de procedimento (informação, informação

com feedback e informação com automonitoração) não são eficazes como único recurso

para a manutenção dos resultados, havendo necessidade de serem combinados entre si e a

outras estratégias comportamentais, como por exemplo, treino em resolução de problemas

e treino em habilidades sociais e de autocontrole.

O uso de material educativo impresso também foi um importante aliado na

transmissão de informações sobre o diabetes, pois podia ser reutilizado quantas vezes

fossem necessárias, e complementava as informações verbais nas três condições. Porém,

seu uso foi mais eficiente quando aliado aos procedimentos de feedback em CIF e

automonitoração em CIA.

Quanto às dificuldades enfrentadas durante a realização da pesquisa, considera-se

que o tempo para realização do treino de automonitoração é elevado, tendo produzido

fadiga em alguns participantes. Assim, sugerem-se adaptações no treino, tanto para novas

pesquisas, quanto para aplicação em serviços de saúde que oferecem cuidados ao paciente

com diabetes.

Uma adaptação possível se refere a criar um protocolo que abranja períodos

semanais de alimentação, como foi feito com a atividade física, incluindo um espaço para

auto-avaliação diária ou semanal da adesão e de aspectos emocionais relacionados. Neste

sentido, um protocolo com estas características favoreceria encontros semanais entre o

profissional e o paciente, seja em contexto domiciliar ou ambulatorial, suprindo a

necessidade de acompanhamento mais frequente deste, visto que esta característica da

pesquisa foi avaliada como um ganho importante.

84

84

Outra dificuldade enfrentada teve relação com o objetivo geral da pesquisa.

Inicialmente, o objetivo incluía a prevenção primária do diabetes por meio da aplicação do

procedimento das três condições a filhos de pacientes diabéticos que estivessem

apresentando fatores de risco para o desenvolvimento da doença. Este objetivo foi retirado

do estudo, tendo em vista a dificuldade para seleção dos participantes.

Em diversas tentativas de seleção, os indivíduos se recusaram a participar, mediante

alegações de que, mesmo apresentando fatores de risco, não tinham tempo, já cuidavam de

sua saúde, seus pais é que precisavam de acompanhamento, não havia risco de se tornarem

diabéticos, entre outros argumentos. Esta dificuldade aponta que o comportamento de

autocuidado da população pode estar baseado ainda no paradgma biomédico, no qual se

considera saúde como sendo a ausência de doença e que dificulta o engajamento em

comportamentos preventivos.

O modelo analítico-comportamental se mostra como uma alternativa teórica

importante para promover a educação do paciente com diabetes, por considerar as

variáveis ambientais e comportamentais responsáveis pela adesão ao tratamento. A

perspectiva analítico-comportamental enfatiza a relação organismo-ambiente como sendo a

fonte do processo saúde-doença, através da qual o paciente pode ser avaliado, orientado e

ensinado a operar sobre as contingências que afetam seu comportamento, ampliando seu

repertório com vistas a obter ganhos de saúde.

Neste sentido, sugerem-se algumas alternativas para estudos futuros que adotem

este modelo e que envolvam a automonitoração de comportamentos relacionados ao

tratamento do diabetes, a saber:

(1) Replicação dos procedimentos deste estudo, tendo como participantes

profissionais de saúde para verificar se exercem efeito sobre a construção e

ampliação de comportamentos adequados na atenção ao paciente com diabetes.

(2) Investigação dos efeitos de um treino que envolva feedback e automonitoração

sobre o manejo de estratégias informacionais e/ou comportamentais por

profissionais de saúde que atuam junto aos pacientes.

(3) Replicação dos procedimentos deste estudo, tendo como participantes pessoas

portadoras de fatores de risco para o diabetes, para verificar se exercem efeito

sobre a construção e ampliação de comportamentos preventivos.

85

85

REFERÊNCIAS

Alves, V.S. (2005). Um modelo de educação em saúde para o Programa Saúde da Família:

pela integralidade da atenção e reorientação do modelo assistencial. Interface -

Comunic., Saúde, Educ., 9(16), 39-52.

Amaral, V. L. A. R. (1999). Novos desafios na formação do psicólogo na área da saúde.

Em: R. R. Kerbauy (Org). Comportamento e saúde: explorando alternativas (pp.3-9).

Santo André, SP: ArtBytes.

American Diabetes Association. (2003). Evidence-based nutrition principles and

recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related

complications. Diabetes Care, 26, (Suppl. 1), 51-61.

American Diabetes Association (2007). Standards of Medical Care in Diabetes - 2007.

Diabetes Care, 30(suppl. 1), 4-41.

American Diabetes Association (2010). Standards of Medical Care in Diabetes - 2010.

Diabetes Care, 33(suppl. 1), 11-61.

Andrade, S.M.O. (1991). Opinião sobre AIDS e Possíveis Mudanças de Comportamento

de Heterossexuais Masculinos. Cadernos de Saúde Pública, 7(1), 45-68.

Araújo G.B.S. & Garcia, T.R. (2006). Adesão ao tratamento anti-hipertensivo: uma análise

conceitual. Revista Eletrônica de Enfermagem, 8(2), 259-272. Recuperado em 10 de

janeiro de 2010, de http://www.fen.ufg.br/revista/revista8_2/v8n2a11.htm

Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (2008). Critério de Classificação

Econômica Brasil. Recuperado em 10 de junho de 2008 de, www.abep.org

Barbui, E.C. & Cocco, M. I. M (2002).Conhecimento do cliente diabético em relação aos

cuidados com os pés. Rev Esc Enferm USP; 36 (1), 97-103.

Barreto, A.A. (1994). A questão da informação. Recuperado em 11 de setembro de 2010,

de http://aldoibct.bighost.com.br/quest/quest2.pdf

Benute, G.R.G., Santos, N., Santos, R.M.R., Rondon, F.C., Quayle, J. & Souza de Lucia,

M.C.S. (2001). A Importância do Psicólogo na Criação e Implantação dos Programas

Educativos e de Prevenção em Saúde. Revista Brasileira de Educação Médica, 25(1),

49-53.

Bezerra, D.S. (2006). Adesão ao tratamento do diabetes: relato de experiência com um

grupo de pacientes adultos. E. A. P. Ferreira (Orientadora). Trabalho de conclusão do

curso de formação em Psicologia. Belém: UFPA.

86

86

Bizzo, M.L.G. (2002). Difusão científica, comunicação e saúde. Cad. Saúde Pública,

18(1), 307-314.

Bohm, C.H. & Gimenes, L.S. (2008). Automonitoramento como técnica terapêutica e de

avaliação comportamental. Revista Psicolog, 1(1), 88-100.

Borges, T.T., Rombaldi, A.J. Knuth, A.G. & Hallal, P.C. (2009). Conhecimento sobre

fatores de risco para doenças crônicas: estudo de base populacional. Cad. Saúde

Pública, 25(7), 1511-1520.

Boutati, E.I. & Raptis, S.A. (2009). Self-monitoring of blood glucose as part of the integral

care of type 2 diabetes. Diabetes Care 32(Suppl. 2), 205–210.

Braga, G.M. (1995). Informação, ciência da informação: breves reflexões em três tempos.

Ciência da Informação, 24(1), np. Recuperado em 11 de setembro de 2010, de

http://revista.ibict.br/ciinf/index.php/ciinf/article/view/534/486

Braga, T. M. S. & Kerbauy, R. R. (1999). Maneiras de estudar comportamento e saúde em

pesquisa e aplicação. Em: R. R. Kerbauy (Org). Comportamento e saúde: explorando

alternativas (pp.3-9). Santo André, SP: ArtBytes.

Brandão, W.L.O. (2003). Adesão ao tratamento por paciente portadores de diabetes Tipo

1 e Tipo 2: efeitos do treino de discriminação de dicas internas e externas. Dissertação

de mestrado. Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil.

Brasil, F.P.S. (2009). Efeitos da apresentação de material educativo para pacientes com

diabetes mellitus tipo 2 sobre o conhecimento da enfermidade e a adesão ao

tratamento. Dissertação de Mestrado. Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

Briceño-Léon, R. (1996). Siete tesis sobre la educación sanitaria para La participación

comunitaria. Cad. Saúde Públ., 12(1), 7-30.

Budó, M.L., Mattioni, F.C., Silva, F.M. & Schimith, M.D. (2009). Educação em saúde e o

portador de doença crônica: implicações com as redes socias. Cienc Cuid Saude, 8

(supl.), 142-147.

Cade, N., Borloti, E., Perin, A., Silveira, K., Ferraz, L., & Bergamim, M. (2009). Efeitos

de um treinamento em autocontrole aplicado em obesos. Cogitare Enfermagem, 14(1).

Recuperado dezembro 2, 2010, de

http://ojs.c3sl.ufpr.br/ojs2/index.php/cogitare/article/view/14117/9488

Candeias, N.M.F. (1997). Conceitos de educação e de promoção em saúde: mudanças

individuais e mudanças organizacionais. Rev. Saúde Pública, 31 (2), 209-213.

87

87

Candeias, N.M.F, Abujamra, A.M.D. & Pereira (1991). Delineamento do papel

profissional dos especialistas em Educação em Saúde - uma proposta técnica. Rev.

Saúde Pública, 25, 289-298.

Capurro, R. & Hjørland, B. (2003). The concept of information. Annual Review of

Information Science and Technology, 37(1), 343–411. Wiley Subscription Services,

Inc., A Wiley Company, Recuperado em 30 de setembro maio de 2010, de

http://dx.doi.org/10.1002/aris.1440370109

Cardoso, A.M.P. (1996). Pós-modernismo e informação: Conceitos complementares?

Perspec. Ci. Inf., 1(1), Belo Horizonte, 63-79.

Cardoso, M.A. (2002). Recomendações nutricionais para prevenção de doenças crônicas

não transmissíveis. Recuperado em 17

de novembro de 2002, de

http://www.famerp.br/departamentos/desc/artigos.html

Casseb, M. S. (2005). Prevenção em diabetes: efeitos do treino de automonitoração na

redução de fatores de risco. Dissertação de mestrado. Universidade Federal do Pará,

Belém, Pará, Brasil.

Casseb, M.S., Malcher-Bispo, M.S. & Ferreira, E.A.P. (2008). Automonitoração e

seguimento de regras nutricionais em diabetes: dois studos de caso. Interação em

Psicologia, 12(2), 223-233.

Castanheira, S. S. (2001). Regras e aprendizagem por contingência: sempre e em todo

lugar. Em: H. J. Guilhardi; M. B. B. P. Madi; P. P. Queiroz & M. C. Scoz (Orgs.).

Sobre comportamento e cognição: expondo a variabilidade. (7), (pp.126-131). Santo

André, SP: ESETec Editores Associados.

Cavalcante, M.R. & Carrara, M.P. (2007). Efeitos de modelagem do comportamento verbal

e de instruções sobre o comportamento de encaixar peças. Psic.: Teor. e Pesq., 23(2),

229-238.

Ceccato, M.G.B., Acurcio, F.A., Rocha, G.M. & Guimarães, M.D.C. (2004). Compreensão

de informações relativas ao tratamento anti-retroviral entre indivíduos infectados pelo

HIV. Cad. Saúde Pública, 20(5), 1388-1397.

Chittleborough, C., Cheek, J, Grant, J., Phillips, P. & Taylor, A. (2002). Education and

information issues among people with diabetes. Diabetes Clearing House, Centre for

Population Studies in Epidemiology, South Australian Department of Human Services.

Recuperado em 02 de março de 2009, de

http://www.health.sa.gov.au/pros/portals/0/diabetes-edu-info02.pdf

88

88

Clark, N.M. & Becker, M.H. (1998). Theoretical models and strategies for improving

adherence and disease management. Em S. Shumaker; E. Schron; J. Ockene & W.

McBee (Eds). The Handbook of Health Behavior Change. (pp. 5-32). New York, USA:

Springer.

Cleveringa, F.G.W., Gorter, K.J., Donk, M.V.D. & Rutten, G.E.H.M. (2008). Combined

task delegation, computerized decision support, and feedback improve cardiovascular

risk for type 2 diabetic patients: a cluster randomized trial in primary care. Diabetes

Care, 31(12), 2273-2275.

Coelho, C.R. & Amaral, V.L.A.R. (2008). Análise de contingências de um portador de

diabetes mellitus tipo 2: estudo de caso. PsicoUSF [online]. 13(2), 243-251.

Recuperado em 8 de novembro de 2010, de

http://pepsic.homolog.bvsalud.org/pdf/psicousf/v13n2/v13n2a11.pdf

Costa, S.E.G.C. & Marinho, M.L. (2002). Um modelo de apresentação de análise

funcionais do comportamento. Rev. Estudos de Psicologia, Campinas, 19(3), 43-54.

Coutinho, W. (1999). La obesidad como factor de riesgo de enfermedades y condiciones

asociadas. Em Consenso Latino Americano em Obesidade. Recuperado em 8 de maio

de 2002, de http://www.abeso.org.br/consenso.br

Czeresnia, D. (1999). O conceito de saúde e a diferença entre prevenção e promoção. Cad.

Saúde Pública, 15(4), 701-709.

David, H.M.S.L., Matos, H.S., Silva, T.s., Dias, M.G. (2006). Tabagismo e saúde da

mulher: uma discussão sobre as campanhas de controle do tabaco. R Enferm UERJ,

14(3), 412-417.

Dicionário Priberam (2010). Informação. Recuperado em 11 de setembro de 2010, de

http://www.priberam.pt/dlpo/default.aspx?pal=informação.

Duchesne, M. (1998). Tratamento cognitivo-comportamental da obesidade. Em A.

Halpern, A.F.G. Matos, H.L. Suplicy, M.G. Mancini & M.T. Zanella (Org.).

Obesidade.(pp. 261-273) São Paulo: Lemos Editorial.

Erev, I., Luria, A. & Erev, A. (2006). On the effect of immediate feedback. Recuperado em

10 de outubro de 2010 de Ananhttp://telem-pub.openu.ac.il/users/chais/2006/05/pdf/e-

chais-erev.pdf

Farmer, A.J., Gibson, O.J., Dudley, C., Bryden, K., Hayton, P.M., Tarassenko, l. & Neil,

A. (2005). A randomized controlled trial of the effect of real-time telemedicine support

on glycemic control in young adults with type 1 diabetes. Diabetes Care 28(11), 2697–

2702.

89

89

Fechio, J.J. & Malerbi, F.E.K. (2004). Adesão a um programa de atividade física em

adultos portadores de diabetes. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia Metabólica, 48

(2), 267-275.

Fernandes, A. L. (2004). Efeitos do uso de registros de automonitoração e do relato verbal

sobre a adesão à dieta de um paciente com diabetes do tipo 2 associado à obesidade.

Trabalho de Conclusão de Curso de Formação de Psicólogo. Belém: Universidade

Federal do Pará.

Ferreira, S.M.S.P. (1995). Novos paradigmas e novos usuários de informação. Ciência da

Informação, 25(2), np.

Ferreira, E. A. P. (2001). Adesão ao tratamento em portadores de diabetes: efeitos de um

treino em análise de contingências sobre comportamentos de autocuidado. Tese de

Doutorado. Instituto de Psicologia, Universidade de Brasília, Brasília, DF, Brasil.

Ferreira, E. A. P. & Casseb, M. S. (2002). Efeitos do uso de registros de automonitoração

no seguimento de regras nutricionais por uma paciente diabética obesa. Diabetes

Clínica, 6, Rio de janeiro-RJ: Atlântica, 452-459.

Ferreira, E.A.P. & Fernandes, A.L. (2009). Treino em auto-observação e adesão à dieta em

adulto com diabetes tipo 2. Psic.: Teor. e Pesq. [online], 25(4), 629-636.

Ferreira, E.A.P. Mendonça, M. e Lobão, A.C. (2007). Adesão ao tratamento da urticária

crônica. Estudos de Psicologia, Campinas, 24(4), outubro – dezembro, 539-549.

Figueiredo, M.F.S., Rodrigues-Neto, J.F., Leite, M.T.S. (2010). Modelos aplicados às

atividades de educação em saúde: revisão. Rev. bras. enferm, 63(1), 117-121.

Fontinele, R.S.S., Peres, L.C.L., Nascimento, M.A.B. & Boni, M.S. (2007). Avaliação do

conhecimento sobre alimentação entre pacientes com diabetes tipo 2. Com. Ciências

Saúde; 18(3), 197-206.

Freitas, M.C. & Mendes, M.M.R. (2007). Condição crônica: análise do conceito no

contexto da saúde do adulto. Rev Latino-am Enfermagem, 15(4), 590-597.

Funnell, M.M., Brown, T.L., Childs, B.P., Haas, L.B., Hosey, G.M., Jensen, B., Maryniuk,

M., Peyrot, M., Piette, J.D. Reader, D., Siminerio, L.M., Weigner, K & Weiss, M.A.

(2010). National Standards for Diabetes Self- Management Education. Diabetes Care,

33(suppl.1), 89-96.

Garcia, Ferreira & Oliveira, (2007). Análise da compreensão de pais acerca do teste do

pezinho. Rev. bras Crescimento Desenvolv Hum. 17(1), 01-12.

García, R & Suárez, R. (2007). La educación a personas con diabetes mellitus en la

atención primaria de salud. Rev Cubana Endocrinol 18(1). Recuperado em 15 de abril

90

90

de 2008, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-

29532007000100005&lng= es&nrm=iso&tlng=es

Gavazzoni, J.A. & Marinho-Casanova, M.L. (2008). Avaliação do efeito de um programa

de intervenção comportamental sobre o comportamento de fumar cigarros. Temas em

Psicologia, 16(1), 83 – 95.

Gimenes, H.T., Zanetti, M.L., Otero, L.M. & Teixeira, C.R.S. (2006). O conhecimento do

paciente diabético tipo 2 acerca dos antidiabéticos orais. Ciência, Cuidado e Saúde

Maringá, 5(3), 317-325.

Glasgow, R.E., Hiss, R.G., Anderson, R.M., Friedman, N.M., Hayward, R.A., Marrero,

D.G., Taylor, C.B. & Vinicor, F. (2001). Report of the Health Care Delivery Work

Group: behavioral research related to the establishment of a chronic disease model for

diabetes care. Diabetes Care, 24(1), 124-130.

Goldiamond, I. (1974). Toward a construcional approach to social problems: Ethical and

constitutional issues raised by applied behavior analysis. Behaviorism (2), 1-84.

Gómez, M.N.G. (2001). Para uma reflexão epistemológica da Ciência da Informação.

Perspect. cienc. inf., 6(1), Belo Horizonte, 5 - 18.

Gorayeb, R. & Guerrelhas, F. (2003). Sistematização da prática psicológica em ambientes

médicos. Rev. bras. ter. comport. cogn., V(1), 11-19.

Gorayeb, R. (2010). Psicologia da saúde no Brasil. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 26(n.

especial), 115-122.

Grant, R.W., Hamrick, H.E., Sullivan, C.M., Dubey, A.K., Chueh, H.C., Cagliero, E. &

Meigs, J.B. (2003). Impact of population management with direct physician feedback

on care of patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 26(8), 2275–2280.

Greenberg, M.T. & Weissberg, R. (2001). Comentary on ―Priorities for prevention

research at NIMH‖. Prevention and treatment.,V.4, NP.

Guimarães, S. S. (1999). Psicologia da saúde e doenças crônicas. Em: R. R. Kerbauy

(Org). Comportamento e saúde: explorando alternativas. Santo André, SP: ArtBytes.

Hattie, J. & Timperley, H. (2007). The power of feedback. Review of Educational

Research, 77(1), 81–112.

Heidmann, I.T.S.B, Almeida, M.C.P., Boehs, A.E., Wosny, A.M. & Monticelli, M. (2006).

Promoção à saúde: trajetória histórica de suas concepções. Texto, Contexto Enferm.,

15(2), 352-358.

Herold, D.M. & Greller, M.M. (1977). Feedback: the definition of a construct. Academy of

management Journal, 20(1), 142-147.

91

91

Hidaka, A. H. V. (2007). Tratamento Comportamental de Crianças com Obesidade ou

Sobrepeso - Estudo Exploratório baseado no Modelo Construcional de I. Goldiamond.

Dissertação de Mestrado. Brasília: Universidade de Brasília, Brasília-DF.

Hiss, R.G., Gillard, M.L., Armbruster, B.A. & MsClure, L.A. (2001). Comprehensive

evaluation of community-based diabetic patients - effect of feedback to patients and

their physicians: a randomized controlled trial. Diabetes Care 24(4),690–694.

Immer, I. A. (2004). Efeitos do Treino de Correspondência sobre o Seguimento de Regras

Nutricionais por Adultos com Diabetes Tipo 2 e Obesidade. Trabalho de Conclusão de

Curso de Bacharelado em psicologia. Belém: universidade Federal do Pará.

Jardim, P.C.V.B. & Jardim, T.S.V. (2006). Modelos de estudos de adesão ao tratamento

anti-hipertensivo. Rev. Bras. Hipertens., 13(1), 26-29.

Kaila, B. & Taback, S. (2001). The effect of day care exposure on the risk of developing

type 1 diabetes: a meta-analysis of case-control studies. Diabetes Care, 24(8), 1353-

1358.

Kerbauy, R.R. (1999). O papel da universidade e a formação do psicólogo que trabalha

com comportamento e saúde. Em: R. R. Kerbauy (Org). Comportamento e saúde:

explorando alternativas. (pp. 10-21) Santo André, SP: ArtBytes.

Kerbauy, R.R. (2002). Comportamento e Saúde: Doenças e desafios, Psicologia USP, 13

(1), 11-28.

Laranjeira, R. & Romano, M. (2004). Brazilian consensus on public policies on alcohol.

Rev. Bras. Psiquiatr., [online], 26(sup.1), 68-77.

Machado, M.F.A.S., Monteiro, E.M.L.M, Queiroz, D.T., Vieira, N.F.C. & Barroso, M.G.T.

(2007). Integralidade, formação de saúde, educação em saúde e as propostas do SUS -

uma revisão conceitual. Ciência & Saúde Coletiva, 12(2), 335-342.

Machado, M.F.A.S. & Vieira, N.F.C. (2009). Educação em saúde: o olhar da equipe de

saúde da família e a participação do usuário. Rev Latino-am Enfermagem, 17(2), 174-

179.

Mainardi, N. (2010). Educação em saúde: Problema ou solução? Tese de Doutorado.

Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil.

Malcher, M. S. (2002). Psicologia clínica da saúde: relato do atendimento a um portador

de diabetes Tipo 2 no Hospital Universitário Bettina Ferro de Souza. E. A. P. Ferreira

(Orientadora). Trabalho de conclusão do curso de formação em Psicologia. Belém:

UFPA.

92

92

Malcher, M.S. (2005). Efeitos do treino de cuidadores sobre comportamentos de apoio à

adesão às orientações nutricionais por portadores de diabetes. Dissertação de

Mestrado. Universidade Federal do Pará, Belém, Pará, Brasil.

Malerbi, F. E. K. (2001a). Estratégias para aumentar a adesão em pacientes com diabetes.

Em: H.J. Guilhardi; M. B. B. P. Madi; P. P. Queiroz & M. C. Scoz (Orgs.). Sobre

Comportamento e Cognição: expondo a variabilidade (7), (pp. 126-131). Santo André,

SP: ESETec Editores Associados.

Malerbi, F. E. K (2001b). Discriminação por pacientes diabéticos de estados glicêmicos.

Em: Zamignani, D. R. Sobre Comportamento e Cognição: A aplicação da Análise do

comportamento e da Terapia Cognitiva Comportamental no hospital geral e nos

trantornos psiquiátricos, vol. 3, Santo André, SP: Esetec editores associados.

Marteleto, R.M. (1987). Informação: elemento regulador dos sistemas, fator de mudança

social ou fenômeno pós-moderno? Ci. Inf., 16 (2), Brasília ,169-80.

Martins, P. S. (2001). Barreiras psicológicas à prevenção do câncer: uma discussão

analítico-comportamental. Em: H.J. Guilhardi; M. B. B. P. Madi; P. P. Queiroz & M.

C. Scoz (Orgs.). Sobre Comportamento e Cognição: expondo a variabilidade (7), (pp.

305-315). Santo André, SP: ESETec Editores Associados.

Matarazzo, J. D. (1980). Behavioral health and behavioral medicine: Frontiers for a new

health psychology. American Psychologist, 35, 807-817.

Matheus, R.F. (2005). Rafael Capurro e a filosofia da informação: abordagens, conceitos e

metodologias de pesquisa para a Ciência da Informação. Perspect. ciênc. inf., 10(2),

Belo Horizonte, 140-165.

Matos, M.A. (2001). Comportamento governado por regras. Rev. bras. ter. comport. cogn.,

3(2), 51-66.

McGlinchey, J.B., Atkins, D.C., & Jacobson, N.S. (2002). Clinical significance methods:

Which one to use and how useful are they? Behavior Therapy, 33, 529-550.

Mensing, C.R. & Norris, S.L. (2003). Group Education in Diabetes: Effectiveness and

Implementation. Diabetes Spectrum, 16(2), 96-103.

Minicucci, W. (2010). Vídeo cuidado com o pé diabético. Sociedade Brasileira de

Diabetes. Recuperado em 02 de dezembro de 2010, de

http://www.diabetes.org.br/apresentacoes/Diversas/videoMinicucci.php

Ministério da Saúde (2007a). Guia metodológico de avaliação e definição de indicadores:

doenças crônicas não transmissíveis e Rede Carmem. Secretaria de Vigilância em

Saúde. Departamento de Análise de Situação de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde.

93

93

Recuperado em 20 de dezembro de 2010, de

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_rede_carmen.pdf

Ministério da Saúde (2007b). Caderno de educação popular e saúde. Secretaria de Gestão

Estratégica e Participativa. Departamento de Apoio à Gestão Participativa. Brasília:

Ministério da Saúde. Recuperado em 20 de dezembro de 2010, de

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/caderno_de_educacao_popular_e_saude.

pdf

Ministério da Saúde (2009). O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios. Conselho

Nacional das Secretarias Municipais de Saúde, 3. ed., (Série F. Comunicação e

Educação em Saúde) Brasília : Editora do Ministério da Saúde. Recuperado em 20 de

dezembro de 2010, de

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/sus_3edicao_completo.pdf

Ministério da Saúde (2010). Vigitel Brasil 2009: vigilância de fatores de risco e proteção

para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília: Ministério da Saúde.

Recuperado em 20 de dezembro de 2010, de

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/vigitel_2009_preliminar_web_20_8_10.p

df

Ministério da Saúde/DATASUS (2008). Hiperdia. Recuperado em 10 de julho de 2008, de

http://portal.saude.gov.br/portal/se/datasus/area.cfm?id_area=807

Ministério da Saúde/DATASUS (2011). DATASUS. Recuperado em 12 de janeiro de

2011, de http://www2.datasus.gov.br/DATASUS/index.php?area=01

Ministério da Saúde/HIPERDIA (2011). Relatórios: Número de Diabéticos, Hipertensos e

Diabéticos com Hipertensão por sexo, tipo e risco. Recuperado em 01 de maio de 2011,

de http://hiperdia.datasus.gov.br/

Montori, V.M., Helgemoe, P.K., Guyatt, G.H., Dean, D.S., Leung, T.W., Smith, S.A &

Kudva, Y.C. (2004). Telecare for Patients With Type 1 Diabetes and Inadequate

Glycemic Control: A randomized controlled trial and meta-analysis. Diabetes Care,

27(5), 1088–1094.

Moraes, A.F. (2008). Informação estratégica para as ações de intervenção social na saúde.

Ciênc. saúde coletiva [online], 13(suppl.2), 2041-2048.

Moraes, A.B.A., Rolim, G.S. & Costa Jr., A.L. (2009). O processo de adesão numa

perspectiva analítico comportamental. Rev. bras. ter. comport. cogn., 11(2): 329-345.

Recuperado em 20 de novembro de 2010 de

94

94

http://pepsic.homolog.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-

55452009000200009&lng=pt&nrm=iso

Mory, E. H. (2003). Feedback research revisited. In D. H. Jonassen (Ed.), Handbook of

Research on Educational Communications and Technology. Mahwah, NJ: Lawrence

Erlbaum, Inc.

Murta, S. G (2007). Programas de prevenção a problemas emocionais e comportamentais

em crianças e adolescentes: lições de três décadas de pesquisa. Psicol. Reflex. Crit.

[online]. 20(1): 01-08. Recuperado em 10 de outubro de 2010 de

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-

79722007000100002&lng=en&nrm=iso>. ISSN 0102-7972. doi: 10.1590/S0102-

79722007000100002.

Najjar, E.C.A., Albuquerque, L.C. & Ferreira, E.A.P. (2010). Comportamentos governados

por regras e atividades de autocuidado com os pés em pessoas com diabetes: um

enfoque da análise do comportamento. Em A.I, Oliveira; E.C.A. Najjar & R.L.M, Silva

(Orgs). Interfaces: Terapia Ocupacional com Teoria e Pesquisa do Comportamento.

(pp.) Belém: Eduepa.

Neves, T.C.C.L. (2001). Representações sociais sobre dengue no modelo informacional

das campanhas de saúde: abordagem sobre uma nova prática. INTERCOM –

Sociedade Brasileira de Estudos Interdisciplinares da Comunicação, XXIV Congresso

Brasileiro da Comunicação – Campo Grande /MS – setembro 2001. Recuperado em 10

de outubro de 2010 de http://hdl.handle.net/1904/4816

Nobre, J.P.S. (2007). Adesão ao tratamento da asma: um estudo com cuidadores de

crianças e adolescentes em ambulatório de alergia e imunopatologia. Relatório

Técnico-científico, Programa Bolsa de Iniciação Científica, PIBIC, UFPA.

Nobre, S.M. (2010). Efeitos do Treino de Automonitoração e do Treino de Relato Verbal

no Estabelecimento e na Manutenção de Comportamentos de Seguir Regras

Nutricionais em Adultos com Obesidade. Dissertação de Mestrado. Programa de Pós-

Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento. Belém-Pa: Universidade Federal

do Pará, 138p.

Norris, S.L.; Engelgau, M.M. & Narayan, K.M.V. (2001). Effectiveness of self-

management training in type 2 diabetes: a systematic review of randomized controlled

trials. Diabetes Care, 24 (3), 561-587.

95

95

O'Connor, P.J., Sperl-Hillen, Johnson, P.E., Rush, W.A. & Crain, A.L. (2009). Customized

feedback to patients and providers failed to improve safety or quality of diabetes care.

Diabetes Care 32(7), 1158–1163.

Oliveira, L.C., Ferreira, E.A.P. & Casseb, M.S. (2005). Os efeitos do uso de registros de

automonitoração sobre a modelagem de comportamentos alimentares adequados em

pacientes com risco para desenvolver diabetes. Revista Científica da UFPA.

Recuperado em 10 de janeiro de 2006, de

http://www2.ufpa.br/rcientifica/melhores_trabs _05/ed_06_lcco.pdf

Organização Mundial de Saúde (2003a). Diet, nutrition and the prevention of chronic

diseases: report or a joint WHO/FAO expert consultation. Geneva, Switzerland. ISSN

0512-3054. Recuperado em 02 de agosto de 2003, de

http://www.who.int/publications/en/

Organização Mundial de Saúde (2003b). Cuidados inovadores para condições crônicas:

componentes estruturais de ação: relatório mundial. Tradução de documento

internacional. Brasília, DF. Recuperado em 15 de fevereiro de 2004, de

http://www.opas.org.br/publicmo.cfm? codigo=62

Organização Mundial da Saúde (2005). Prevenção de Doenças Crônicas um investimento

vital. Recuperado em 11 de dezembro de 2010, de

http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/en/

Organização Mundial de Saúde (2007). Diabetes Action Online. Defining diabetes.

Recuperado em 11 de Setembro de 2007, de http://www.who.int/diabetesactiononline/

diabetes/en/

Organização Pan-Americana de Saúde (2003). Doenças crônico-degenerativas e

obesidade: estratégia mundial sobre alimentação saudável, atividade física e saúde.

Brasília. 60 p. Recuperado em 11 de janeiro de 2004, de http://www.opas.org.br/

publicmo.cfm?codigo=66

Organização Pan-Americana de Saúde (2005). Prevenção de Doenças Crônicas um

investimento vital. Recuperado em 10 de julho de 2010, de

http://new.paho.org/bra/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=328&

Itemid=423

Organização Panamericana de Saúde (2007). Estratégia e plano de ação regional para um

enfoque integrado à prevenção e controle das doenças crônicas, inclusive regime

alimentar, atividade física e saúde. Washington, D.C: OPAS. Recuperado em 10 de

96

96

julho de 2010, de

http://new.paho.org/bra/index2.php?option=com_docman&task=doc_view

&gid=311&Itemid=423

Ortiz, M. & Ortiz, E. (2007). Psicología de la salud: Una clave para comprender el

fenómeno de la adherencia terapéutica. Rev Méd Chile, 135, 647-652.

Pace, A. E, Ochoa-Vigo, K, Caliri, M. H. L. & Fernandes, A. P. M (2006). O

conhecimento sobre diabetes mellitus no processo de autocuidado. Rev. Latino-Am.

Enfermagem [online]. 2006, 14(5), 728-734 . Recuperado em 02 de março de 2009, de

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692006000500014&

lng=pt&nrm=iso

Paim, J.S. (2003). Modelos de atenção e vigilância da Saúde. Em: M.Z. Rouquayrol & N.

Almeida Filho (Orgs). Epidemiologia e saúde. (pp. 567-571), 6a ed. Rio de Janeiro:

MEDSI.

Pereira, F., Torres, H., Cândido, N., & Alexandre, L. (2009). Promovendo o autocuidado

em diabetes na educação individual e em grupo. Ciência, Cuidado e Saúde, 8(4), 594-

599.

Pérez, R.S. & González, R.G. (2005). Resultados de la extensión del programa de

educación en diabetes a la atención primaria de salud en Ciudad de La Habana. Revista

Cubana de Endocrinologia, 16 (2), Mayo-ago, 0-0, Recuperado em 12 de abril de

2008, de http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S156-

9532005000200008&lng=es& nrm=iso> ISSN 1561-2953

Pessoni, A.(2006). Comunicação para a saúde na América Latina: território de pesquisa

interdisciplinar. Comunicação e Inovação, 39-49.

Pessoni, A.(2007). Comunicação para a saúde: estado da arte da produção norte-americana.

Comunicação e Inovação, 61-64.

Petitti, D.B., Contreras, R., Ziel, F.H., Dudl, J., Domurat, E.S. & Hyatt, J.A. (2000).

Evaluation of the effect of performance monitoring and feedback on care process,

utilization, and outcome. Diabetes Care 23(2), 192–196.

Peyrot, M., & Rubin, R.R. (2007). Behavioral and Psychosocial Interventions in Diabetes:

a conceptual review. Diabetes Care, 30(10), 2433-2440.

Pimazoni Netto, A. (2008). Manual básico sobre diabetes. Grupo de Educação e Controle

do Diabetes, Centro Integrado de Hipertensão e Metabologia Cardiovascular, Hospital

do Rim e Hipertensão da Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP.

97

97

Pinheiro, L.V.R.(1999). Campo interdisciplinar da Ciencia da Informacao: fronteiras

remotas e recentes. Instituto Brasileiro de Informacao em Ciencia e Tecnologia.

Ciencia da Informação, ciências sociais e interdisciplinaridade Brasília: IBICT.

Memória Técnica do IBICT, 155-182. Recuperado em 11 de setembro de 2010, de

http://ibict.phlnet.com.br/anexos/Mexicolena.pdf

Pinheiro, L.V.R. & Loureiro, J.M.M. (1995). Traçados e limites da ciência da informação.

Ciência da Informação, 24(1), np. Recuperado em 11 de setembro de 2010, de

http://capim.ibict.br/index.php/ciinf/article/view/531/483

Reiners, A.A.O., Azevedo, R.C.S., Vieira, M.A. & Arruda, A.L.G (2008). Produção

bibliográfica sobre adesão/não-adesão de pessoas ao tratamento de saúde. Ciência &

Saúde Coletiva, 13(Sup 2), 2299-2306.

Renders, C.M., Valk, G.D., Griffin, S.J., Wagner, E.H., Eijk Van, J.T. & Assendelft, W.J.J

(2001). Interventions to improve the management of diabetes in primary care,

outpatient, and community settings: a systematic review. Diabetes Care, 24(10), 1821–

1833.

Ribas, C.R.P., Santos, M.A., Teixeira, C.R.S. & Zanetti, M.L. (2009). Expectativas de

mulheres com diabetes em relação a um programa de educação em saúde. Rev. enferm.

UERJ, 17(2), 203-208.

Rice, M. & Candeias, N.M.F. (1989). Padrões mínimos da prática da educação em saúde

— um projeto pioneiro. Rev. Saúde Pública, 23(4), 347-353.

Rickheim, P.L., Weaver, T.W., Flader, J.L. & Kendall, D.M. (2002). Assessment of Group

Versus Individual Diabetes Education: A randomized study. Diabetes Care, 25(2),

269-274.

Rocha, R.M., Zanetti, M.L. & Santos, M.A. (2009). Comportamento e conhecimento:

fundamentos para prevenção do pé diabético. Acta Paul. Enferm., 22(1), 17-23.

Rojas, M.A.R. (2005). Relación entre los conceptos: información, conocimiento y valor.

Semejanzas y diferencias. Ci. Inf., 34(2), 52-61.

Salazar, P.H., Marmolejo, M.I., Angeles, G.Y.V. & Malagón, C.V. (2007). Análisis de

modelos de comportamiento en la búsqueda de información. Ci. Inf., 36(1), 136-146.

Santos, E. B. (2006). Avaliação do Apoio Familiar ao Tratamento por Adultos com

Diabetes. Trabalho de Conclusão de Curso de Bacharelado em Psicologia. pp. 65.

Universidade Federal do Pará, Belém, PA.

98

98

Saraceni, V., Leal, M.C. & Hartz, Z.M.A. (2005). Avaliação de campanhas de saúde com

ênfase na sífilis congênita: uma revisão sistemática. Rev. Bras. Saúde Matern. Infant.,

Recife, 5 (3), 263-273.

Sarquis, L.M.M., Dell'acqua, M.C.B.J., Moreira, R.M., Bocchi, S.C.M., Tase, T.H. &

Pierin, A,M.G. (1998). A adesão ao tratamento na hipertensão arterial: análise da

produção científica. Rev. Esc. Enf. UsP, 32(4), 335-353.

Sartorelli, D.S.; Franco, L.J. & Cardoso, M.A. (2006). Intervenção nutricional e prevenção

primária do diabetes mellitus tipo 2: uma revisão sistemática. Cadernos de Saúde

Pública, 22 (1), jan, 7-18.

Seidl, E.M.F., Melchíades, A., Farias, V. & Brito, A. (2007). Pessoas vivendo com

HIV/AIDS: variáveis associadas à adesão ao tratamento anti-retroviral. Cad. Saúde

Pública, Rio de Janeiro, 23(10), 2305-2316.

Shute, V.J. (2008). Focus on Formative Feedback. Review of Educational Research, 78(1),

153–189.

Silva, T., Schenkel, E.P. & Mengue, S.S. (2000). Nível de informação a respeito de

medicamentos prescritos a pacientes ambulatoriais de hospital universitário. Cad.

Saúde Pública, Rio de Janeiro, 16(2):449-455.

Siminerio, L. M. (2006). Innovative Approaches to Diabetes Education. Preface: The

Diabetes Education Renaissance. Diabetes Spectrum 19(2), 76-78.

Skinner, B.F. (1980). Contingências de reforço: uma análise teórica. Coleção Os

Pensadores. São Paulo: Abril Cultural. Publicado originalmente em 1969.

Skinner, B. F. (1998). Ciência e comportamento humano. 10 ed. São Paulo, SP: Martins

Fontes. Publicado originalmente em 1953.

Sociedade Brasileira de Diabetes (2002). Consenso brasileiro de conceitos e condutas para

o diabetes mellitus. São Paulo, SP. Recuperado em 18 de agosto de 2003, de

http://www.diabetes.org.br/ Diabetes/cons1.html

Sociedade Brasileira de Diabetes (2003). Consenso brasileiro sobre diabetes 2002:

diagnóstico e classificação do diabetes melito e tratamento do diabetes melito do tipo 2.

Rio de Janeiro: Diagraphic.

Sociedade Brasileira de Diabetes (2006). Atualização brasileira sobre diabetes. Diretrizes

da Sociedade Brasileira de Diabetes. Recuperado em 20 de outubro de 2007, de

http://www.diabetes.org.br/educacao/ docs/atualizacaodiabetes2006.pdf

99

99

Sociedade Brasileira de Diabetes (2007). Tratamento e acompanhamento do diabetes

melitus. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes. Recuperado em 10 de abril de

2008, de http://www.diabetes.org.br/educacao/docs/Diretrizes_SBD_2007.pdf

Suhl, M. & Bonsignore, P. (2006). Diabetes self-management education for older adults:

general principles and practical application. Diabetes Spectrum, 19(4), 234-240.

Tang, T.S., Funnell, M.M. & Anderson, R.M. (2006).Group education strategies for

diabetes self-management. Diabetes Spectrum, 19 (2), 99-105.

Tayabas, L.M.T., Durango, M.D.P.P. & Enríquez, S.O.G. (2006). Efectividad de un

programa educativo en el control del enfermo con diabetes. Universidad de

Antioquia/Faculdad de Enfermería/Investigación y Educación en Enfermería/Medelin,

XXIV (2), septiembre, 48-53.

Tibbetts, C. (2006). Diabetes self-management education: a saga of angels and demons.

Diabetes Spectrum, 19(1), 54-57.

Tobin, D. L., Reynolds, R.V.C., Holroyd, K. A. & Creer, T.L. (1986). Self-management

and Social Learning Theory. Em K. A. Holroyd e T. L. Creer (Eds.) Self-management

of Chronic Disease: Handbook of Clinical Interventions and Research. Orlando,

Flórida: Academic Press.

Torres, H.C., Aburachid, D.F.F., Amaral, M.A. & Soares, S.M. (2007). Oficinas de

educação em saúde: uma estratégia educativa no controle do diabetes mellitus tipo II

no Programa Saúde da Família em Belo Horizonte/ Brasil. Diabetes Clínica 02, 177-

181.

Torres, H.C., Candido, N.A., Alexandre, L.R. & Pereira, F.L. (2009). O processo de

elaboração de cartilhas para orientação do autocuidado no programa educativo em

Diabetes. Rev Bras Enferm, Brasília, 62(2), 312-316.

Torres, R.M.T., Fernandes, J.D. & Cruz, E.A. (2007). Adesão do portador de diabetes ao

tratamento: revisão bibliográfica. Revista Baiana de Enfermagem, 21(2/3), 61-70.

Torres, H.C., Franco, L.J., Stradioto, M.A., Hortale, V.A., Schall, V.T. (2009). Avaliação

estratégica de educação em grupo e individual no programa educativo em diabetes.

Rev. Saúde Pública [online]. 43(2), 291-298.

Traverso-Yépez, M. (2001). A interface psicologia social e saúde: perspectivas e desafios.

Psicologia em Estudo, 6(2), 49-56.

Wechsler, A.M. & Amaral, V.L.R. (2009). Correspondência verbal: uma revisão da

literatura. Rev. bras. ter. comport. cogn., XI(2), 189-208.

100

100

West, D.S., DiLillo, V., Bursac, Z., Gore, S.A. & Greene, P.G. (2007). Motivational

interviewing improves weight loss in women with type 2 diabetes. Diabetes Care,

30(5), 1081-1087.

Winett, R.A., Neale, M.S. & Grier, C. (1979). Effects of self-monitoring and feedback on

residential electricity consumption. Journal of Applied Behavior Analysis, 12(2), 173-

184.

Wing, R.R., Venditti, E., Jakicic, J.M., Polley, B.A. & Lang, W. (1998). Lifestyle

intervention in overweigth individuals with a family history of diabetes. Diabetes Care,

21(3), 350-359.

Witter, G.P. (2002). Prevenção: análise de produção. Em: G.P. Witter (Org.). Psicologia:

tópicos gerais. (pp. 193-211), Campinas, SP: Editora Alínea.

Zagury, L., Zagury, T. & Guidacci, G. (1998). Diabetes sem medo: orientação para

diabéticos e seus familiares. 9 ed. rev. e atual. Rio de Janeiro, RJ: Rocco.

Zuge, S.S. & Brum, C.N. (2010). Educação em Saúde e com unicação: a práxis da

enfermagem. Revista Espaço Acadêmico, 106, 160-16.

101

ANEXOS

ANEXO 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Projeto: Efeito de três procedimentos de intervenção sobre adesão ao tratamento em adultos com diabetes.

Senhor (a)___________________________________________________________________

Solicitamos a sua colaboração para participar de uma pesquisa que busca identificar os fatores que

facilitam a adesão ao tratamento do diabetes. Os resultados deste estudo poderão ajudar na elaboração de um

programa de atendimento mais eficaz, favorecendo o tratamento com mais qualidade, direcionados a

pacientes com diabetes que são atendidos em Unidades Básicas de Saúde, bem como subsidiar projetos de

pesquisa para alunos de graduação e de pós-graduação em Psicologia. Durante a sua participação, o(a) senhor(a) será solicitado(a) a responder a roteiros de entrevistas ou

protocolos de registros, cuja aplicação ocorrerá no ambulatório da UBS e em ambiente domiciliar, com

duração de trinta minutos em média, não trazendo nenhum risco para sua saúde e nem comprometendo de

qualquer forma a sua rotina, uma vez que os encontros acontecerão em horários combinados

antecipadamente. Todas as entrevistas serão gravadas em áudio para facilitar a recuperação das informações

fornecidas pelo(a) senhor(a), as quais serão armazenas com total sigilo, impossibilitando o acesso de

terceiros.

As informações obtidas ao final desta pesquisa serão publicadas e apresentadas em eventos científicos,

mas a sua privacidade será resguardada, mantendo em sigilo a sua identidade. Os resultados deste estudo

serão apresentados ao Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento, ficando

também à sua disposição. Se desejar, o(a) senhor(a) poderá interromper sua participação a qualquer momento, com a garantia de que não haverá qualquer prejuízo à sua pessoa, nem ao seu tratamento na

unidade de saúde.

Atenciosamente,

_________________________________________

Assinatura da Pesquisadora

Nome: Mariene da Silva Casseb

Endereço: Universidade Federal do Pará - Núcleo de Teoria e Pesquisa do Comportamento (NTPC)

- Programa de Pós-Graduação em Teoria e Pesquisa do Comportamento, Rua Augusto Corrêa, 01 –

Campus Universitário do Guamá, Belém, Pará, Brasil - CEP 66.075.110

Fones/Fax: (91) 3201-7662, (91) 3201-8476

_________________________________________

Assinatura da auxiliar de pesquisa

_________________________________________

Assinatura do orientador

CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto perfeitamente esclarecido sobre

o conteúdo da mesma, assim como seus riscos e benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade,

aceito participar da pesquisa cooperando com a coleta de material para exame.

Belém, ______/_______/________

_____________________________________________________________

Assinatura do(a) participante

Comitê de Ética em Pesquisa Núcleo de Medicina Tropical da Universidade Federal do Pará (CEP - NMT/UFPA). Av. Generalíssimo Deodoro, nº 96, Umarizal, Belém-Pará. Tel/ Fax: 3201-6871. E-mail: cepnmt@ufpa.Br

2

Anexo 2. Roteiro de Entrevista 1

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO

COMPORTAMENTO

DATA: ____/____/____

ENTREVISTADOR:______________________

HORÁRIO: de _________ às __________

DURAÇÃO:________________

LOCAL:__________________________________________________________________

PESSOAS PRESENTES: ___________________________________________________

►CARACTERÍSTICAS SÓCIODEMOGRÁFICAS:

NOME:

____________________________________________________________________

SEXO: ___________ NASCIMENTO: ____/_____/____

IDADE:_________

NATURALIDADE:________________________________________________________

__

ENDEREÇO:______________________________________________________________

__

BAIRRO:_______________________

CEP.:__________________

ESCOLARIDADE:_____________________

OCUPAÇÃO:____________________

FONE:_________________________ RENDA FAMILIAR:

_______________________

ESTADO CIVIL:__________________________________________________

TEMPO DE DIAGÓSTICO:_________________________________________

ENTRADA NA UBS:____/____/____

TEMPO NO PROGRAMA HIPERDIA: _____________

► CLASSIFICAÇÃO SÓCIO-ECÔNOMICA (Classificação Econômica Brasil):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________________________________________

ROTEIRO DE ENTREVISTA 1

3

► COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (com quem mora, filhos, agregados)

Nome Parentesco Sexo Idade Ocupação Patologias

Relacionamento com a família (descrição atual):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

► REDE DE APOIO SOCIAL:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4

Anexo 3. Critério de Classificação Econômica Brasil [CCEB]

5

6

7

Anexo 4. Roteiro de Entrevista 2

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO

COMPORTAMENTO

DATA: ____/____/____

ENTREVISTADOR:______________________

HORÁRIO: de _________ às __________

DURAÇÃO:________________

LOCAL:__________________________________________________________________

PESSOAS PRESENTES: ____________________________________________________

IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE

NOME:

____________________________________________________________________

►ESTADO CLÍNICO:

( ) Obesidade ( ) Hipertensão ( ) Tabagismo ( ) Uso de álcool ( ) Colesterol

Elevado

Outras patologias: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

► CONHECIMENTOS SOBRE O DM:

(o participante sabe o que é o diabetes, quais são as causas, como prevenir, como tratar?)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

►SOBRE ADESÃO ÀS REGRAS:

Como avalia sua adesão à dieta: (horário, quantidade, qualidade, fracionamento):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

ROTEIRO DE ENTREVISTA 2

8

Como avalia sua adesão à atividade física: (prática regular, tipo de atividade)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Se for o caso, como avalia sua adesão ao uso da medicação: (nome do medicamento,

posologia, cumpre a recomendação médica)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Se for o caso, como avalia sua adesão ao cuidado com os pés: (Limpeza, uso de hidratante,

tipo de calçado, observação de lesões)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Recordatório: Alimentação do dia anterior à entrevista.

Refeições Alimento Quantidade Hora

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

►ACOMPANHAMENTO DO PESO (análise de prontuário ou relato do participante):

DATA IMC PESO (gramas)

9

►HISTÓRICO DOS EXAMES (análise de prontuário):

►Relatos sobre as orientações e prognósticos recebidos até o momento da equipe de saúde

(descrições sobre protocolo nutricional, atividade física, prevenção e tratamento geral do

DM):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES:

Data Glicose Hemoglobina

Glicosilada

Cortisol Triglicérides Colesterol P.A.

10

Anexo 5. Teste de conhecimentos sobre tratamento do diabetes.

NOME:

__________________________________________________________________________________

QUESTÕES CERTO ERRADO NÃO SEI

1 Uma vez que eu já tenha ido ao médico, só devo retornar

quando estiver me sentindo mal.

2 Mesmo que eu não tenha feito meu tratamento

corretamente, devo informar ao médico.

3 Mesmo sendo diabético, posso ter uma vida normal e

feliz.

4 Quem é diabético não pode ter emoções muito fortes.

5 No início da doença, o diabetes tipo 2 pode ser controlado

seguindo corretamente a dieta, sem precisar usar o

medicamento.

6 Quando acabar meu remédio, posso tomar um chá que vai

fazer o mesmo efeito.

7 Para obter melhor controle do seu peso, o diabético deve

fazer de cinco a seis refeições ao dia.

8 É importante falar para nossos familiares tudo que

aprendemos no programa sobre como tratar o diabetes.

9 Já que sou diabético, não devo misturar minhas louças

com as dos meus familiares.

10 Mesmo que meu diabetes esteja controlado, devo ir

regularmente o médico para seguir melhor as orientações.

11 Se eu não estou sentindo nenhum sintoma é sinal de que

meu diabetes está controlado.

12 Sempre que vou caminhar, uso roupas e sapatos

confortáveis de acordo com a orientação da enfermagem.

13 Eu sei que meu diabetes está controlado quando o

resultado de exame em jejum dá entre 70 a 110 mg/dl.

14 Sou diabético e não posso comer açúcar.

15 Basta tomar o remédio para que meu diabetes fique

controlado.

16 O melhor controle para o diabetes é obtido com a dieta,

exercícios regulares e o medicamento.

17 O diabético deve caminhar periodicamente usando roupas

adequadas.

18 Na véspera do meu exame, devo fazer uma dieta rigorosa

para que o resultado dê normal.

19 Quando o resultado do meu exame de glicemia em jejum

é de 140 mg/dl é sinal de que meu diabetes está

controlado.

20 O diabetes é uma doença contagiosa.

11

Anexo 6. Manual de Orientações sobre o Diabetes (Adaptado de Bezerra, 2006).

Se vc não é diabético, só precisa saber como prevenir a doença. Se você é diabético, poderá levar uma vida normal assim como qualquer outra pessoa.

Você só estará em perigo se não souber como prevenir o diabetes ou se não seguir adequadamente o tratamento, caso já tenha a doença.

O diabetes é uma doença que aumenta a quantidade de açúcar (Glicose) no

sangue. O diabetes ocorre quando o pâncreas não produz quantidade suficiente de insulina ou quando este não consegue exercer adequadamente sua função, que é levar o açúcar obtido através dos alimentos para todo o organismo.

APRENDENDO SOBRE DIABETES

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EMTEORIA PESQUISA DO

COMPORTAMENTO

12

Respeite a quantidade de

alimentos prevista na dieta.

Alimentos a serem

evitados.

Essa pirâmide facilita a seleção de alimentos saudáveis para o planejamento de seu cardápio.

Anote o que você come para ajudar a controlar

a quantidade e qualidade dos

alimentos.

Os alimentos nos dão a energia que precisamos para viver . A alimentação sadia é importante para todas as pessoas, sejam elas diabéticas ou não. Sendo que pessoas com fatores de risco e portadores de diabetes

devem ter um cuidado maior com a sua alimentação.

Dieta balanceada com frutas e legumes diminui a glicose, o colesterol, os triglicerídeos.

Comer frituras e alimentos gordurosos aumenta a glicose, o

colesterol, os triglicerídeos.

Evite tomar líquidos durante as refeições, pois dificulta a digestão. É recomendável que se tome líquidos 30 minutos antes ou após as refeições.

Planeje os horários de suas refeições. Faça de 5 a 6 refeições ao dia.

SOBRE ALIMENTAÇÃO

SAUDÁVEL

13

Praticar exercícios físicos é muito importante para qualquer indivíduo, pois está provado cientificamente que o sedentarismo é prejudicial à saúde.

Reduzir:

Tempo dedicado à televisão Longos períodos na frente do computador Longos períodos sentado

Praticar pelo menos duas vezes por semana: Atividades de lazer Atividades Caseiras Ginástica Yoga

Praticar pelo menos Três vezes por semana:

Caminhada Corrida leve Natação Andar de bicicleta Voleibol Basquete Futebol

Praticar diariamente: Subir escadas Caminhar até o trabalho ou supermercado Carregar compras

Alongamento ao acordar

É preciso escolher uma atividade física que seja agradável e que não prejudique o organismo. Peça a um profissional de saúde para lhe ajudar a escolher a melhor atividade

SOBRE ATIVIDADE FÍSICA REGULAR

14

Anexo 7. Roteiro de Entrevista 3

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO

COMPORTAMENTO

DATA: ____/____/____

ENTREVISTADOR:____________________________

HORÁRIO: de _______ às _______

PESSOAS PRESENTES: _____________________________

NOME:_____________________________________________REG.:________________

SEGUIMENTO DE INSTRUÇÕES

1. QUANTO AO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO DO DIABETES

b) Quais medicamentos você está tomando?

c) Como você está tomando a sua medicação?

d) Como o médico recomendou que você tomasse os remédios?

2. QUANTO À DIETA

A) Como vc avalia a sua adesão à dieta?

b) Quais alimentos recomendados você está consumindo?

c) Quais alimentos recomendados você não está consumindo?

d) Quais alimentos não recomendados você está consumindo?

e) Quantas refeições você realiza por dia?

f) Qual o intervalo de tempo entre cada refeição?

g) Você faz uso de adoçante dietético? Em que tipos de alimentos?

3. QUANTO À ATIVIDADE FÍSICA

a) Você está realizando atividade física? Qual?

b) Com que frequência você se exercita?

c) Em qual horário e com quem você se exercita?

d) Por quanto tempo você pratica exercícios?

e) Você mantém a atividade física mesmo quando há impedimentos na sua rotina?

ROTEIRO DE ENTREVISTA 3

15

Anexo 8. Roteiro de Entrevista Final

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ

PROGRAMA DE PÓS- GRADUAÇÃO EM TEORIA E PESQUISA DO

COMPORTAMENTO

DATA: ____/____/____

ENTREVISTADOR:____________________________

HORÁRIO: de _______ às _______

PESSOAS PRESENTES: _____________________________

NOME:_____________________________________________REG.:________________

1. O que você considera que foi mais fácil de realizar durante o estudo?

2. O que você considera que foi mais difícil de realizar durante o estudo?

3. Como você avalia a sua participação nesta pesquisa?

4. Quais ganhos você avalia que obteve com esta intervenção?

5. Como você avalia a sua qualidade de vida após esta intervenção?

6. Quais dúvidas você gostaria de esclarecer quanto às informações sobre o diabetes?

ROTEIRO DE ENTREVISTA FINAL

16

Anexo 9. Protocolo de Feedback

NOME:

_________________________________________________________________________________

SOBRE ADESÃO À DIETA

ORIENTAÇÕES

PRESCRITAS

COMPORTAMENTO

RELATADO

AVALIAÇÃO

SOBRE ADESÃO À ATIVIDADE FÍSICA

ORIENTAÇÕES

PRESCRITAS

COMPORTAMENTO

RELATADO

AVALIAÇÃO

17

Anexo 10. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 1

Automonitoração da Dieta – Modelo 1

NOME:______________________________________________________________

DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________

Alimento

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Extra

18

Anexo 11. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 2

Automonitoração da Dieta – Modelo 2

NOME:______________________________________________________________

DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________

Alimento Hora

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Extra

19

Anexo 12. Protocolo de automonitoração da dieta – Modelo 3

Automonitoração da Dieta – Modelo 3

NOME:_______________________________________________________________

DATA:____/____/___ DIA DA SEMANA:_________________

Alimento Hora Quantidade

Desjejum

Lanche

Almoço

Lanche

Jantar

Ceia

Extra

20

Anexo 13. Protocolo de automonitoração da atividade física

NOME:_____________________________________________DATA:____/____/___

Marque com um X o tipo de atividade que você fez durante cada dia. Deixe o

espaço em branco se você não fez uma dessas atividades em algum dos dias.

DIAS DE REGISTRO

Tipo de Atividade 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º

Caminhada (30 minutos)

Atividades domésticas

Se você caminhou em algum dos dias, faça uma avaliação de como se sentiu depois

marcando com um X em um dos espaços abaixo:

Eu me senti:

Muito bem ________

Bem ________

Um pouco cansado________

Mal_______

21

Anexo 14. Protocolo nutricional

ALIMENTOS RECOMENDADOS:

Frutas em quatidade moderada

Salada à vontade

Hortaliças à vontade

Legumes em quatidade moderada

Pão integral

Leite desnatado

Adoçante

Soja

Aveia

Feijão

Arroz em pequena quantidade

Macarrão em pequena quantidade

Carne bovina magra

Carne de frango e peixe magra

Consumir alimentos grelhados

Iogurte desnatado

Alimentos Diet

Azeite de oliva

Queijo branco

Presunto de Perú

Margarina Light

Manteiga sem sal

Condimentos naturais em quatidade

moderada

ALIMENTOS NÃO RECOMENDADOS:

Açúcar

Sal em excesso

Enlatados

Embutidos

Lingüiça calabreza

Chouriço

Raízes: batata, batata-doce, Cará,

macaxeira

Açaí

Bacaba

Farinha

Carnes bovina gorda

Carne de frango e peixe gorda

Frituras

Doces e guloseimas

Leite integral

Iogurte comum

Queijo amarelo

Apresentado e presunto suíno

Margarina ou manteiga comum

Condimentos industrializados

Lanches vendidos na rua: pastel, coxinha,

sanduíches, churros, etc

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Anexo 15. Protocolo de aprovação do projeto no Comitê de Ética em Pesquisa com Seres

Humanos.