Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

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MARGARETH LAGE LEITE DE FORNASARI EFEITO DA RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS COM ADITIVOS DE FÓSFORO NA FOSFATEMIA DE PORTADORES DE DOENÇA RENAL CRÔNICA EM HEMODIÁLISE Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Ciências da Saúde. SÃO PAULO 2015

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MARGARETH LAGE LEITE DE FORNASARI

EFEITO DA RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS

INDUSTRIALIZADOS COM ADITIVOS DE FÓSFORO NA

FOSFATEMIA DE PORTADORES DE DOENÇA RENAL

CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Ciências da Saúde.

SÃO PAULO 2015

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MARGARETH LAGE LEITE DE FORNASARI

EFEITO DA RESTRIÇÃO DE ALIMENTOS

INDUSTRIALIZADOS COM ADITIVOS DE FÓSFORO NA

FOSFATEMIA DE PORTADORES DE DOENÇA RENAL

CRÔNICA EM HEMODIÁLISE

Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Titulo de Doutora em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos

Sens

(Versão corrigida)

SÃO PAULO 2015

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FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Fornasari, Margareth Lage Leite de Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em hemodiálise./ Margareth Lage Leite de Fornasari. São Paulo, 2015.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.

Área de Concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Yvoty Alves dos Santos Sens 1. Fósforo 2. Diálise renal 3. Fósforo na dieta 4. Hiperfosfatemia 5.

Alimentos industrializados 6. Insuficiência renal crônica BC-FCMSCSP/07-15

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DEDICATÓRIA

Dedico aos meus pais, Argeu e Joana (in memoriam), pelo exemplo de vida, pela

inspiração e por terem iluminado meu caminho. Ao meu marido e companheiro que

sempre está ao meu lado, me incentiva e é um grande exemplo de pessoa no qual

me espelho. À minha filha, meu verdadeiro anjo da guarda, que me motiva a evoluir

sempre.

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CITAÇÃO

“A MENTE QUE SE ABRE A UMA IDEIA NOVA JAMAIS VOLTARÁ AO SEU

TAMANHO ORIGINAL”.

ALBERT EINSTEIN

(1879-1955)

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AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus em primeiro lugar por capacitar-me na execução deste

trabalho, por permitir que eu percorresse caminhos tão nobres e conhecesse

pessoas tão especiais.

Agradeço à minha orientadora Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, por

ter dispensado incontáveis horas de dedicação na orientação deste trabalho, por

sua paciência com minhas limitações, corrigindo meus erros e me estimulando a

prosseguir. O convívio com sua pessoa me apresentou valores importantes, entre

eles a humildade e a simplicidade.

Agradeço ao Dr. Guido Sergio de Fornasari, por seu exemplo como médico,

por mostrar o carinho, a atenção, a bondade no cuidado ao paciente.

Agradeço à Clínica Nephron, pela infraestrutura para realização deste trabalho.

Agradeço ao Dr. Manoel do Vale Souza Júnior, Diretor da Clínica Nephron, por

ter permitido a realização desta pesquisa no local.

Agradeço a todos os funcionários da Clínica Nephron, pelo apoio e auxílio em

todas as etapas desta pesquisa.

Agradeço a todos os pacientes que aceitaram participar da pesquisa e que me

mostraram os desafios que enfrentam diariamente para melhorar sua qualidade de

vida. Aprendi muito com todos vocês, obrigada.

Agradeço ao Prof. Dr. Valdir Golin, Diretor da Faculdade de Ciências Médicas

da Santa Casa de São Paulo, pela colaboração na minha formação.

Agradeço a Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

(CAPES), pela assistência ao curso de Pós-Graduação no Brasil, em especial, à

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo.

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Agradeço a Mirtes Dias de Souza, Sônia Regina Alves e Daniel Gomes, da

Secretaria de Pós-Graduação da FCMSCSP, pela competência e apoio prestado

durante todo o curso.

Agradeço às estatistas Ting Hui Ching e Érika Tiemi Fukunaga pela

assistência na análise estatística desta pesquisa.

Agradeço à bibliotecária Sadia Mustafá pela elaboração da ficha catalográfica.

Agradeço ao meu Chefe e amigo Prof. Luis Antônio Baffile Leoni, por sempre

ter acreditado em mim, pelo apoio e incentivo na realização deste sonho.

Agradeço a Profa. Lélia Kimiko Asakawa, por ter me mostrado os caminhos da

ciência da Nutrição, os seus ensinamentos foram fundamentais para minha

formação profissional e humanística. Obrigada eterna professora.

Agradeço a Coordenadora do Curso de Nutrição da Universidade São Judas

Tadeu, Profa. Elizabeth Mieko Egashira, pela compreensão e apoio durante todo o

período do curso de Pós-graduação.

Agradeço a amiga e professora Maria Raquel Manhani, pelo auxílio e

sugestões durante o trabalho.

Agradeço a minha tia, Celma Lage (in memoriam), por sempre ter acreditado

em mim com palavras de apoio e compreensão.

Agradeço a minha irmã, Elizabeth Lage Leite, por ter me dado suporte

necessário nos momentos mais difíceis desta jornada.

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ABREVIATURAS E SÍMBOLOS AMB área muscular do braço

ANSG Avaliação Nutricional Subjetiva Global

ASG Avaliação Subjetiva Global

ADP adenosina difosfato

ATP adenosina trifosfato

Ca cálcio

CB circunferência do braço

CDC Center for Disease Control and Prevention

CMB circunferência muscular do braço

CNS Conselho Nacional de Saúde

DA diário alimentar

DCS dobra cutânea subescapular

DCT dobra cutânea tricipital

DEP desnutrição energético-proteica

DRC doença renal crônica

FAV fístula arterio-venosa

FGF23 fator de crescimento fibroblástico 23

HDL high density lipoprotein

HEMO Hemodialysis Study Group

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IL-6 interleucina 6

IMC índice de massa corporal

LDL low density lipoprotein

KCAL quilocalorias

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Kt/V índice de remoção de ureia

nPNA equivalente proteico do nitrogênio ureico normalizado

Na sódio

OMS Organização Mundial da Saúde

P fósforo

PCR proteína C-reativa

PNA equivalente proteico do nitrogênio ureico

PTH paratormônio

QFA questionário de frequência alimentar

RA registro alimentar

RDA Recommended Dietary Allowances

SVS Secretaria de Vigilância Sanitária

TNFα fator de necrose tumoral alfa

UHT ultra high temperature

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SUMÁRIO 1-INTRODUÇÃO........................................................................................................01

1.1 Revisão da literatura....................................................................................06

1.1.1 Estado Nutricional na Doença Renal Crônica................................06

1.1.2 Dieta na Doença Renal Crônica....................................................13

1.1.3 Fósforo e fatores de aumento e de regulação da fosfatemia........15

2-OBJETIVO..............................................................................................................26

3-CASUÍSTICA E MÉTODO......................................................................................27

3.1 Grupos Experimentais e Desenho do Estudo............................................28

3.2 Intervenção Nutricional...............................................................................31

3.3 Avaliação Nutricional dos grupos de intervenção e controle......................35

3.3.3 Avaliação da Massa Magra e Adiposa............................................38

3.4 Avaliação Dietética.....................................................................................44

3.5 Avaliação Laboratorial................................................................................48

3.6 Análise Estatística......................................................................................50

4-RESULTADOS........................................................................................................51

5-DISCUSSÃO...........................................................................................................63

6-CONCLUSÃO.........................................................................................................73

7-ANEXOS.................................................................................................................74

8-REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.....................................................................108

FONTES CONSULTADAS...................................................................................118

RESUMO..............................................................................................................119

ABSTRACT..........................................................................................................121

LISTAS E APÊNDICE..........................................................................................123

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1. INTRODUÇÃO

O censo da Sociedade Brasileira de Nefrologia, realizado em 2013, registrou

100.400 pacientes em tratamento dialítico no Brasil. Entre as modalidades de diálise,

a hemodiálise é utilizada com maior frequência1. A taxa de prevalência de

tratamento dialítico no Brasil vem aumentando gradualmente ao longo dos anos, em

2002 era de 390 pacientes por milhão da população (pmp), em 2011 era de 475

pacientes pmp (2,3). A hemodiálise permite prolongar a vida dos pacientes com

doença renal crônica (DRC). Porém, a DRC e o tratamento dialítico resultam em

alterações sistêmicas, metabólicas e hormonais que podem afetar o estado

nutricional4.

A hiperfosfatemia é frequente em pacientes com DRC e consequente a perda da

habilidade dos rins de excretar fósforo. A hiperfosfatemia está relacionada com

aumento da morbidade e mortalidade, sendo fator de risco independente para o

aumento de mortalidade em pacientes dialíticos5. Há maior risco de doenças

cardiovasculares, doença aterosclerótica, hiperparatireoidismo secundário e doença

óssea (6,7,8).

Os níveis de fósforo sérico podem ser controlados por uma combinação de

fatores como: redução da ingestão, redução na absorção intestinal com quelantes e

aumento da eliminação pela diálise.

O fósforo é encontrado naturalmente nos alimentos, na forma de fosfato orgânico

especialmente em fontes de proteína de origem animal, como carnes, ovos, peixes,

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aves, com absorção intestinal aproximada de 60 a 70% 9 , e também em alimentos

industrializados sob a forma de aditivos, tais como refrigerantes, refeições

congeladas, cereais matinais, molhos, com absorção intestinal estimada em

90%(7,10,11). O fósforo encontrado em alimentos industrializados como aditivos e

conservantes, na forma de fósforo inorgânico são sais de fosfato facilmente

dissociados e absorvidos no intestino10.

O controle da ingestão de fósforo pode auxiliar na redução da fosfatemia, porém

é necessário cuidado para assegurar uma ingestão nutricional adequada

especialmente quanto a proteína, tendo em vista que alimentos fonte de proteína

também contém fósforo9 . Há uma relação direta entre a ingestão de proteína e

fósforo. A dieta em pacientes com DRC estágio 5 tem sido controversa, porque o

baixo conteúdo de proteína pode favorecer a má nutrição e aumento da mortalidade

e morbidade. Assim, o aconselhamento nutricional de pacientes com DRC estágio 5

deve ser direcionado para controle da hiperfosfatemia10, sem causar desnutrição

energético-proteica (D.E.P.). O estudo realizado por Boaz e Smetana em 1996

demonstrou uma equação matemática para facilitar a obtenção do fósforo ingerido a

partir do total de proteína da dieta facilitando o aconselhamento nutricional12 .

A avaliação da ingestão de fósforo pode ser obtida por métodos de registro

alimentar com cálculo do teor de fósforo dos alimentos, porém há limitações devido a

falta de informação nutricional sobre os aditivos de fósforo presentes nos alimentos

industrializados13.

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O estado nutricional do doente renal crônico pode ser diagnosticado por uma

combinação de parâmetros clínicos, laboratoriais e métodos técnicos como a

bioimpedância4. Não há um parâmetro isolado que forneça informação precisa sobre

o estado nutricional. Métodos subjetivos e objetivos, como antropometria e exames

bioquímicos específicos podem ser empregados e são recomendados pelas

diretrizes do Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) (6,14)

A ingestão proteica do doente renal crônico em diálise é um excelente marcador

do estado nutricional15, e pode ser estimada pelo cálculo do equivalente proteico do

nitrogênio ureico - Protein Equivalent of Total Nitrogen Appearance (PNA),

recomendado pelas diretrizes do (K/DOQI) e Dialysis Outcomes and Practice

Patterns Study (DOPPS)14. Em condições estáveis a ingestão nitrogenada é igual

ou levemente maior que o nitrogênio obtido pelo PNA16. Devido às recomendações

proteicas serem baseadas na massa muscular livre de edema e tecido adiposo, o

PNA geralmente é normalizado (nPNA) pelo peso atual, ajustado ou ideal6.

Há vários métodos para estimar a ingestão de nutrientes(17,18). Os mais comuns

são o recordatório de 24 horas e o registro alimentar. O recordatório de 24 h é um

método simples e rápido de ser obtido, porém tem algumas desvantagens como a

confiança na memória do paciente. O registro alimentar é escrito pelo próprio

paciente ou cuidador por um período de tempo específico, podendo ocorrer em dias

predeterminados pelo avaliador ou sequencialmente por um período de uma semana

e tem a vantagem de representar de forma mais segura a ingestão alimentar de um

indivíduo(6,18). O Kidney/Dialysis Outcomes Initiative (K/DOQI)6 recomenda a

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avaliação da ingestão de proteínas e de energia através de registro alimentar de 3

dias seguido de entrevista nutricional realizada por um Nutricionista treinado.

O acompanhamento e aconselhamento nutricional de pacientes com DRC é um

fator importante para melhor prognóstico e qualidade de vida desses doentes(6,19).

A investigação do consumo alimentar em doentes renais crônicos em diálise

constitui um desafio na prática diária do Nutricionista, por isso faz-se necessária a

utilização de instrumentos que reflitam a ingestão energética e proteica, mas que

sejam práticos e seguros, a fim de proporcionar uma intervenção nutricional

adequada. O consumo de alimentos que contenham fósforo pelos pacientes em

hemodiálise deve ser monitorado de maneira a refletir a realidade atual, devido ao

aumento na ingestão de alimentos industrializados ricos em aditivos a base de

fósforo. Em estudo publicado em 2009, Sullivan et al nos Estados Unidos,

elaboraram uma lista de alimentos ricos em aditivos alimentares de fósforo obtidos

em restaurantes da região do estudo e realizaram aconselhamento dos pacientes

em diálise, obtendo melhora nos níveis da fosfatemia20.

Em outro estudo também conduzido nos Estados Unidos, em 2008, Sarathy et al

avaliaram o conteúdo de fósforo e a presença de aditivos em entradas e

acompanhamentos servidos em fast foods de Cleveland. Os resultados mostraram

que das entradas (n=804), 52% foram aceitas pelo critério tradicional para a dieta

renal (baixo teor de sódio, potássio e fósforo orgânico ou natural), mas somente 16%

estavam também livres de aditivos de fósforo; dos pratos que eram

acompanhamentos (n=163), 23% foram aceitos pelos critérios tradicionais e 17%

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estavam isentos de aditivos de fósforo. Assim, somente uma pequena proporção de

pratos de entrada e acompanhamentos servidos em fast foods eram compatíveis

com a dieta renal21.

Tendo em vista estes dados, o objetivo do estudo é avaliar o efeito da

intervenção dietética pela restrição e substituição de alimentos industrializados com

aditivos de fósforo sobre a fosfatemia de pacientes com DRC em hemodiálise de um

único centro da cidade de São Paulo, Brasil.

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1.1- Revisão da Literatura

- Estado nutricional na DRC

- Dieta na DRC

- Fósforo, fatores de aumento e de regulação da fosfatemia

1.1.1 - Estado Nutricional na Doença Renal Crônica

A D.E.P. é uma condição clínica comum em pacientes renais crônicos e em

pacientes em diálise (6,22) sendo considerada uma das complicações tardias22 e fator

independente de morbidade e mortalidade.20

A prevalência de desnutrição em pacientes em hemodiálise nos estudos

internacionais oscila entre 20 a 60% conforme o critério diagnóstico (23,24). Os fatores

que contribuem para a D.E.P. podem ser atribuídos diretamente ao aumento do

catabolismo, anorexia decorrente do estado urêmico, ingestão deficiente, restrições

na dieta, distúrbios hormonais e gastrointestinais, acidose metabólica,

medicamentos que interferem na absorção de alimentos, doenças intercorrentes,

perda de nutrientes durante o tratamento dialítico e diálise inadequada 24. Além

disso, o estado inflamatório crônico com valores aumentados de proteína C-reativa

(PCR) e citocinas pró-inflamatórias como o fator de necrose tumoral-alfa (TNF-alfa)

e interleucina 6 (IL-6) tem sido reconhecido como fator para a D.E.P (4,22,24).

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O estado nutricional de doentes renais em diálise deve ser avaliado

periodicamente (6,24), por várias ferramentas diagnósticas, já que até o momento não

existe um único marcador que ofereça uma avaliação inequívoca do estado

nutricional. Este marcador nutricional não só deveria produzir resultado, como ser

barato, reprodutível, facilmente utilizado e não poderia ser afetado pelo estado

inflamatório, sexo, idade e doenças sistêmicas22. Dessa forma, vários parâmetros

são preconizados, sendo utilizados para avaliação do estado nutricional de forma

subjetiva e objetiva (6,22,23,24).

O parâmetro subjetivo amplamente recomendado é a avaliação nutricional

subjetiva (A.N.S.G.) (6,14,19,23,24,25). A ANSG é um instrumento útil e de fácil aplicação

para avaliar o estado nutricional e foi proposta inicialmente por Detsky em 1987

para avaliar o estado nutricional de pacientes adultos cirúrgicos26. O K/DOQI6

recomenda o uso da Avaliação Subjetiva Global (A.S.G.) modificada, avaliada em

estudo de coorte realizado em conjunto nos Estados Unidos e Canadá (CANUSA)

para pacientes em diálise peritoneal27. A ASG com escala de 7 pontos foi validada

para avaliação do estado nutricional de pacientes em hemodiálise 28.

Os parâmetros objetivos incluem a antropometria realizada pela aferição do

peso, estatura, dobras cutâneas tricipital (D.C.T.) e subescapular (D.C.S.),

circunferência do braço (C.B.), circunferência muscular do braço (C.M.B.), área

muscular do braço (A.M.B.); e marcadores bioquímicos do estado nutricional como

as proteínas plasmáticas, albumina e transferrina (4,6,14,29). O índice de massa

corpórea (I.M.C.) ou índice de Quetelet é um indicador antropométrico muito

utilizado, pela simplicidade de obtenção e boa correlação com os índices de

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morbimortalidade (6,25), sendo a principal limitação do método a incapacidade de

distinguir o peso referente ao músculo ou gordura. Assim, é importante que seja

associado aos parâmetros antropométricos que identificam gordura corpórea e

massa magra (6,25,29) como D.C.T., A.M.B. e C.M.B. (6,25).

A composição corporal pode identificar riscos associados à perda de massa

magra e ao excesso ou falta de reserva de gordura. A D.C.T. é um parâmetro útil

para aferir a reserva de gordura corporal e seu uso é recomendado pelo K/DOQI6

para pacientes em hemodiálise. Pode ser utilizada em associação com a

circunferência do braço (C.B.) também, para obtenção da A.M.B. e representa a

soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseo, muscular e de gordura do braço,

enquanto que a A.M.B. representa a área muscular corrigida de acordo com o sexo.

Os indicadores antropométricos são classificados de acordo com normas

estabelecidas pela Organização Mundial de Saúde (O.M.S.) 30.

O peso ajustado para pacientes em hemodiálise é o recomendado, chamado

peso livre de edema ou peso seco, e deve ser obtido após a sessão de hemodiálise,

podendo ser utilizado quando estiver entre 90% e 110% do peso ideal de acordo

com os parâmetros do National Health and Nutrition Examination Survey II

(NHANES II) 6.

Para monitorar a ingestão energética e proteica de pacientes em

hemodiálise é preconizada a investigação do consumo alimentar (6,29,30,31) que pode

ser realizada pelos inquéritos alimentares, que são divididos em métodos que

avaliam os hábitos alimentares e o consumo recente, como registro alimentar ou

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diário alimentar, e aqueles que avaliam a informação retrospectiva, como

recordatório de 24 horas, questionário de frequência alimentar e a história dietética,

que podem ser utilizados em conjunto ou de forma isolada. A escolha do método

depende dos objetivos da investigação, do tempo disponível, validade do método,

nível de escolaridade do paciente, entre outros fatores.

Os estudos realizados com indivíduos sem doença renal indicam que os

métodos de entrevista ou anamnese alimentar e o diário alimentar fornecem

informação quantitativa da ingestão de energia, proteína e de outros nutrientes

sendo recomendada a sua execução pelo K/DOQI6.

O recordatório de 24 horas é um método quantitativo que avalia a adequação do

consumo de nutrientes, feito por entrevista onde é levantado o consumo de

alimentos e bebidas do dia anterior, as quantidades são transformadas em gramas

e mililitros para cálculo do valor nutricional da dieta. O questionário de frequência

alimentar (Q.F.A.) é um método qualitativo e retrospectivo que avalia hábitos

alimentares, a qualidade da dieta e o comportamento alimentar, feito por entrevista

ou auto-administrado, onde são determinados os alimentos ou grupos de alimento e

frequência do consumo (mensal, semanal, diário). O método pode ser utilizado com

a finalidade qualitativa, quantitativa e semiquantitativa. Permite variação na

apresentação dos alimentos, na frequência de consumo e pode ser utilizada ou não

a porção de alimento consumido. Os modelos de Q.F.A. utilizados mais

frequentemente são aqueles desenvolvidos por Block e Willet, inclusive utilizados

para portadores de DRC 32.

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O registro alimentar (R.A.) ou diário alimentar (D.A.) é um método quantitativo e

prospectivo que avalia a adequação do consumo de nutrientes, onde o entrevistado

registra as quantidades e os alimentos consumidos no período determinado, um dia,

três dias ou uma semana e as quantidades consumidas são transformadas em

gramas e mililitros para realizar o cálculo do valor nutricional da dieta em relação às

necessidades energética, proteica e a recomendação de nutrientes(33,34).

Os parâmetros laboratoriais para avaliação do estado nutricional recomendados

para D.R.C. compreendem a albumina, transferrina, colesterol total, pré-albumina e

creatinina sérica6 , mas existem fatores que podem dificultar a interpretação e limitar

a utilização como o uso de medicamentos, estresse e inflamação, porém constituem

mais uma ferramenta para estabelecer o diagnóstico e monitorar o estado

nutricional.

A hipoalbuminemia é comum em pacientes com desnutrição energético-proteica

e é um indicador preditivo de risco de mortalidade quando presente no início ou ao

longo do tempo que o paciente realiza hemodiálise6. A albumina sérica pode reduzir

ou aumentar com a diminuição ou elevação do consumo de energia e proteína na

dieta, bem como pode ser afetada de forma inversa com o aumento dos valores

séricos de proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa, portanto sua

interpretação exige cuidados nessa população6.

A transferrina apresenta vida média de 8 a 12 dias e responde mais rapidamente

que a albumina às mudanças do estado proteico. Está sujeita a alterações quando

há variação da concentração de ferro no organismo, quadros inflamatórios,

Page 22: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

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reposição de ferro, por isso seu uso como marcador do estado nutricional em D.R.C.

deve ser feito com cautela34. A creatinina e a depuração de creatinina sérica são

marcadores válidos do estado nutricional energético-proteico em pacientes que

fazem hemodiálise, sendo os níveis séricos de creatinina pré-diálise proporcional à

ingestão proteica e à massa muscular6.

A concentração de colesterol no plasma é um marcador útil do estado nutricional

em pacientes que fazem hemodiálise, sendo que valores muito baixos ou o seu

declínio são preditivos do aumento do risco de mortalidade, presença de

comorbidades, incluindo inflamação. Indivíduos em diálise com valores abaixo de

150 a 180 mg/dL de colesterol sérico ou que apresentem redução devem ser

investigados quanto a possíveis déficits nutricionais6.

A utilização da geração de ureia, ou equivalente proteico do nitrogênio ureico

(P.N.A.) como marcador bioquímico permite estimar a ingestão de proteína de

pacientes em qualquer fase da D.R.C., sendo recomendada pelas diretrizes

nutricionais quando o paciente estiver em balanço nitrogenado equilibrado. Esse

método permite avaliar a ingestão proteica independente do relato obtido pelo diário

alimentar, assim é possível verificar a adesão do paciente às orientações quanto a

ingestão proteica (6,34). O P.N.A. pode ser estimado a partir das mudanças

interdialíticas na concentração do nitrogênio ureico no soro e no dialisato sendo

normalizado pelo peso corpóreo, pois sofre influência direta da massa corporal

assim denominado de nPNA. Existem equações de regressão que foram

desenvolvidas para estimar o PNA e os resultados devem ser interpretados com

cuidado e em conjunto com outros parâmetros nutricionais (6,31,34).

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A avaliação do estado nutricional representa uma ferramenta diagnóstica

necessária para o planejamento da intervenção adequada ao paciente em

hemodiálise.

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1.1.2- Dieta na Doença Renal Crônica

O estado nutricional alterado é comum na D.R.C. em particular nos pacientes

em hemodiálise, justificando a importância em manter ingestão adequada de

nutrientes de acordo com as necessidades individuais. Existem várias causas para a

redução da ingestão alimentar incluindo anorexia proveniente do estado urêmico, o

procedimento de diálise, doenças associadas e acidose. A cada sessão de

hemodiálise são removidos em média 10 a 12 g de aminoácidos6, alguns peptídeos

e pequena quantidade de proteína (<1 a 3g por diálise).

A recomendação de ingestão proteica segura para pacientes em hemodiálise é

de 1,2g/kg/dia, com pelo menos 50% das proteínas de alto valor biológico (6,35). Há

dificuldade entre os profissionais de atenderem as recomendações estabelecidas

pelas diretrizes, com alto teor proteico e a necessária restrição de fosfatos na dieta

(6,35,36) ou o paradigma do fósforo, pois o conteúdo proteico da dieta está associado

ao conteúdo de fósforo: 1 g de proteína traz aproximadamente 13-15 mg de fósforo

(35,37) , e a recomendação de fósforo na dieta de pacientes que fazem hemodiálise é

de 8 a 17 mg por quilo por dia22.

O controle precoce e contínuo dos valores de fósforo sérico são necessários,

entre outros efeitos tóxicos, para inibir a hiperplasia da paratireoide e o

hiperparatireoidismo progressivo (37,38). A dificuldade na redução da ingestão de

fósforo baseia-se em vários fatores, como elevada necessidade proteica, a falta de

informação sobre o conteúdo de fósforo dos alimentos e a não adesão às instruções

ou orientações nutricionais39. De fato, a não aderência do paciente em hemodiálise é

um dos fatores modificáveis que interfere no tratamento dietético40.

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As recomendações da oferta energética para pacientes em hemodiálise são

semelhantes à de indivíduos saudáveis, 35 kcal/kg/dia para pacientes até 60 anos e

entre 30 a 35 kcal/kg/dia para aqueles maiores de 60 anos6, o gasto energético em

repouso é semelhante entre pacientes em hemodiálise e indivíduos saudáveis41.

Alguns estudos têm demonstrado que o nível de atividade física de pacientes em

hemodiálise é menor que aqueles observados em indivíduos sedentários, sugerindo

uma ingestão de 30 kcal por quilo ou seja, menor do que aquela recomendada pelo

K/DOQI (6,41).

A restrição de potássio é necessária para pacientes em hemodiálise devido a

tendência a hiperpotassemia que tem característica multifatorial, além da ingestão

de potássio, contribuem também, a redução da função renal, a acidose metabólica, o

uso de medicamentos anti-hipertensivos e a baixa eficiência de diálise41. A

recomendação de potássio para pacientes em hemodiálise, com hiperpotassemia é

de 50 a 70 mEq por dia ou 1.950 a 2.730 mg/dia22.

O sódio e os líquidos da dieta do paciente em hemodiálise devem ser

controlados principalmente devido a hipertensão arterial, presente na maioria dos

doentes renais crônicos, para minimizar o edema periférico e, também melhorar o

controle do peso interdialítico. A recomendação de sódio em pacientes em

hemodiálise é de 2000 a 2300 mg/dia22, enquanto que a ingestão hídrica deve ser

restrita à 500 mL somados à diurese residual de 24 horas para manter o ganho de

peso interdialítico entre 4 e 4,5% do peso seco22.

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Dessa forma a intervenção dietética tem papel fundamental no controle da

doença e pode melhorar a qualidade de vida do paciente em hemodiálise.

1.1.3- Fósforo e fatores de aumento e de regulação da fosfatemia

O fósforo foi isolado em 1669 por Henning Brandt, um mercador e alquimista

amador que procurava a pedra filosofal - que transformaria metal como chumbo em

ouro. Ele percebeu, que o pó obtido da destilação da urina de cavalos emitia uma luz

branca, então nomeou a substância de fósforo, do grego antigo phos significa luz e

phorus trazer42. É um não metal do grupo do nitrogênio da tabela periódica, com alta

reatividade, que quase nunca é encontrado como um elemento livre na natureza,

mas está presente quase que exclusivamente na forma aniônica, fosfato10.

O fósforo total presente no corpo de um homem de 70 kg corresponde a 700 g.

Aproximadamente 85% do fósforo está nos ossos e dentes na forma de

hidroxiapatita [Ca10 (PO4)6(OH)2], 14% em tecidos moles e somente 1% no espaço

extracelular. No interior das células está presente na forma de compostos orgânicos

tais como cretinina-fosfato, adenosina trifosfato (ATP), ácidos nucléicos,

fosfolipídeos e fosfoproteínas. No plasma está presente em ambas as formas

orgânica e inorgânica, mas na clínica é medido somente o fósforo inorgânico. A

concentração de fósforo no espaço extracelular é determinada pelas interações

entre a absorção intestinal, excreção renal e trocas entre os ossos e o espaço

intracelular (10,43).

Page 27: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

16

1500 mg/dia

Absorção intestinal 900 mg/dia 200 mg/dia

200 mg/dia

600 mg/dia

900 mg/dia

Figura 1. Homeostase do fósforo43.

A absorção intestinal do fósforo é realizada por dois mecanismos: difusão

passiva e ativa por um co-transportador luminal de sódio fosfato tipo 2b, que é muito

similar aos co-transportadores encontrados nos túbulos renais. É também

estimulada pela 1,25-diidroxicolecalciferol43; sendo a nicotinamida ou ácido

nicotínico (vitamina B3) um inibidor destes transportadores, e sua administração oral

em pacientes em hemodiálise pode reduzir a fosfatemia (43,44). A 1,25-

diidroxicolecalciferol aumenta a absorção intestinal de fósforo e não é considerada

essencial para a absorção do fósforo no sistema digestório 43. Os principais fatores

que determinam quanto de fósforo será absorvido no intestino são a quantidade de

Fósforo intracelular OSSO

INTE

STIN

O

Espaço Extracelular

RIM

Page 28: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

17

fósforo presente na dieta, sua biodisponibilidade e a presença natural ou

medicamentosa de quelantes de fósforo43.

Nos rins, o túbulo proximal reabsorve aproximadamente 75% do fósforo filtrado,

o túbulo distal 10%, e 15% é perdido na urina43. Considera-se que os fatores que

aumentam a reabsorção tubular renal de fósforo são: depleção do fosfato, depleção

de volume, alcalose metabólica, hipocalcemia crônica, insulina, hormônio

tireoidiano, estrógeno e hormônio do crescimento43, enquanto há dúvidas sobre

esse efeito produzido pela 1,25-diidroxicolecalciferol . E os fatores que reduzem a

reabsorção tubular renal de fósforo são: paratormônio (PTH), fosfatoninas (fator de

crescimento fibroblástico 23 FGF23) (43,45) produzido pelos osteócitos diante do

aumento da ingestão de fósforo ou da administração de calcitriol. Este hormônio

aumenta a fosfatúria por meio de mecanismo semelhante ao do PTH – inibição dos

co-transportadores Na-P do túbulo renal, porém diminui a atividade da enzima 1-

alfa-hidroxilase renal, inibindo a síntese de calcitriol e a absorção intestinal de cálcio

e fósforo, oposta a ação do PTH 45.

A concentração sérica do FGF23 está elevada em pacientes com D.R.C. e em

pacientes em hemodiálise43. Os fatores que regulam a absorção do fósforo na célula

não estão bem definidos, sendo aceito que ele se movimenta de forma passiva nas

células impulsionado por seu gradiente químico43.

Trocas do fósforo entre o espaço extracelular e o fósforo ósseo ocorrem como

consequência da homeostase do cálcio, ou seja, a deposição de fósforo dentro e

Page 29: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

18

para fora do tecido ósseo está acompanhada dos movimentos do cálcio na mesma

direção43.

O fósforo é um elemento biológico essencial, requerido por todas as células para

as funções normais10. Pessoas com disfunção renal perdem progressivamente a

habilidade de excretar fósforo37. Em pacientes renais crônicos o efeito tóxico do

fosfato é largamente conhecido dada a associação da hiperfosfatemia com o risco

cardiovascular (22,46). Mas, esta associação não está restrita à D.R.C. e pacientes

dialíticos, a hiperfosfatemia parece estar também associada com o aumento do risco

de doenças cardiovasculares em indivíduos que não possuem D.R.C47.

Estudos epidemiológicos sugerem que níveis elevados de fósforo, mesmo

aqueles dentro da normalidade, estão associados com o aumento do risco de

doença cardiovascular (48,49). A concentração sérica de fosfato representa um

balanço dinâmico entre a absorção do fósforo dietético, a excreção urinária do

fósforo e as trocas entre os ossos, tecidos moles e reserva intracelular (43,46).

Em pacientes com D.R.C. em estágio 5 quando a excreção urinária de fósforo é

limitada, a absorção a partir da dieta é um fator crítico determinante da fosfatemia,

devido a absorção do fósforo pelo intestino delgado que está pouco diminuída40.

Pacientes em hemodiálise podem absorver aproximadamente 60% do fósforo

dietético comparado com 80% de absorção em indivíduos sadios consumindo dietas

idênticas 50.

A restrição de fósforo na dieta pode exacerbar a desnutrição energético-proteica

devido à restrição concomitante da ingestão de proteínas (9,49,51) pois o fósforo está

Page 30: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

19

amplamente distribuído nos alimentos fonte de proteínas como carne vermelha,

frango, peixes, leite, ovos, cereais, leguminosas e oleaginosas, pois faz parte das

moléculas energéticas ATP (adenosina trifosfato) e ADP (adenosina difosfato) e

fosfocreatina (7,52). O fósforo também está presente como aditivo alimentar em

muitos alimentos industrializados (7,9,10,11,20,53,54), na forma inorgânica, como sal de

fósforo54 ou como ácido fosfórico produzido a partir do fosfato numa reação com o

ácido sulfúrico55. Estes sais de fósforo têm várias funções nos produtos

industrializados, como preservar a umidade e cor, melhorar o sabor, homogeneizar

ingredientes, reduzir o tempo de cocção, ou estabilizar a proteína no leite longa vida

(20,55,56).

Os aditivos são utilizados em alimentos processados que incluem carnes

preparadas, queijos, molhos para saladas, bebidas, sucos, produtos de panificação,

enlatados e embutidos ( Quadro 1) (7,20,53,54,55,56). O consumo de alimentos contendo

aditivos de fósforo cresceu muito nas últimas décadas devido à facilidade de acesso

sendo que nos Estados Unidos a média de ingestão diária de fósforo mensurada

pelo NHANES na população em geral excede em 2 vezes a RDA (Recommended

Dietary Allowances) para homens e mulheres (57,58). Os aditivos de fósforo

representam 1/3 de todo consumo de fósforo da população americana nas duas

últimas décadas 20. Tem sido estimado que 50% do total de fósforo ingerido por dia

no mundo ocidental seja proveniente de aditivo de fósforo em alimentos 59.

Page 31: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

20

Quadro 1. Tipos de aditivos e funções em diferentes alimentos industrializados.

Tipo de Alimento Aditivo Função

Refrigerante a base de

cola

Ácido fosfórico acidulante

Leite achocolatado Pirofosfato tetrassódico homogeneizante

Bebidas em pó Fosfato tricálcico umidificante

Suco de frutas naturais Fosfato tricálcico fortificante Ca e P

Leite U.H.T.*, sorvetes Fosfato dissódico estabilizante proteína

Queijos processados Fosfato dissódico emulsificante

Queijo ralado Fosfato tricálcico manter partículas

Frutas enlatadas Fosfato monocálcico manter firmeza

Amendoim Tripolifosfato amaciante

Presunto e embutidos,

nuggets, hambúrguer,

carnes temperadas

prontas para cozinhar

Tripolifosfato de sódio manter umidade

Massas instantâneas Tripolifosfato de sódio melhorar textura

Batata chips assada Fosfato monocálcico bolhas na superfície

*U.H.T.: ultra high temperature

Fonte: Adaptado de International Food Additive Council56, 2011.

Page 32: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

21

Dessa forma, dependendo das escolhas alimentares, a ingestão de fósforo pode

ser aumentada a 1g/dia (7,60). Também os aditivos de fósforo são altamente

absorvíveis37, numa dieta mista contendo grãos, carne e leite, 60% do fósforo

dietético é absorvido; numa dieta com ênfase no consumo de fontes de proteína de

origem vegetal a absorção do fósforo é de 40 a 50% devido à forma de

apresentação do fósforo como fitatos37, enquanto que o ácido fosfórico e os

pirofosfatos são quase 100% absorvidos (54,60,61,62,63).

No Brasil, a definição de aditivo alimentar é dada pela Portaria SVS/MS 540 64,

de 27 de Outubro de 1997, “...é todo e qualquer ingrediente adicionado

intencionalmente aos alimentos sem propósito de nutrir, com o objetivo de modificar

as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais, durante a fabricação,

processamento, preparação, tratamento, embalagem, acondicionamento,

armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento”. A definição não inclui os

contaminantes ou substâncias nutritivas que sejam incorporadas ao alimento para

manter ou melhorar suas propriedades nutricionais.

A Resolução CNS/MS no. 0465, de 24 de Novembro de 1988 dispõe os alimentos

por categorias onde estão listados os aditivos, funções e limites permitidos por 100g

ou 100 mL do alimento ou produto alimentar. A legislação prevê que o aditivo seja

declarado na lista de ingredientes conforme consta no item 6.2.4 da Resolução RDC

259/02 com seu nome completo ou seu número INS (Sistema Internacional de

Numeração, Codex Alimentarius, FAO/OMS), ou ambos.

Page 33: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

22

A maior implicação do uso de aditivos nos alimentos é que a quantidade de

fósforo a partir do aditivo pode ser muito maior do que o conteúdo de fósforo

naturalmente presente no alimento54, e não é possível identificar o quanto foi

adicionado, pois a determinação do fósforo no alimento é feita pelo conteúdo total.

O uso de quelantes de fósforo é recomendado pelo National Kidney Foundation

nas diretrizes clínicas para controle do fósforo sérico66, e no Brasil, nas Diretrizes

Brasileiras de Prática Clínica para o Distúrbio Mineral e Ósseo na Doença Renal

Crônica67, quando os valores séricos de fósforo estiverem acima de 5,5 mg/dL67.

Aproximadamente 95% dos pacientes com D.R.C. em estágio 5 necessitam de

quelantes de fósforo.

Nos anos 90 foram utilizados o carbonato de cálcio e o acetato de cálcio, que

substituíram os compostos que continham alumínio: efeito tóxico pelo acúmulo no

sistema nervoso central e também para o osso, músculo entre outros. Atualmente

também são utilizados o cloridrato de sevelamer e o carbonato de lantânio (67,68). Os

agentes quelantes são macromoléculas que sequestram íons de metais polivalentes

formando duas ou mais ligações coordenadas ou uma combinação de ligações

coordenadas e iônicas.

O nome quelato deriva da palavra grega Chela, que significa pinça, uma vez que

o anel que se forma entre o quelante e o metal é semelhante às pinças dos

caranguejos. Uma grande quantidade de quelantes impede a absorção de

aproximadamente 200-300 mg/dia de fósforo, enquanto a ingestão alimentar está

Page 34: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

23

em torno de 1000 mg/dia (54,69). O carbonato de cálcio é composto por 40% de cálcio

elementar, tem baixo poder quelante, baixo custo e pode causar constipação,

hipercalcemia e calcificação metastática, enquanto o acetato de cálcio é composto

por 25% de cálcio elementar, tem poder quelante moderado, menor oferta de cálcio

do que a oferecida pelo carbonato de cálcio e pode causar constipação, náuseas,

hipercalcemia e calcificação metastática (67,68).

O cloridrato de sevelamer é um quelante livre de cálcio e de alumínio, com poder

quelante moderado, e estudos mostraram que reduz L.D.L., aumenta em 20% o

H.D.L. e diminui os níveis do P.T.H (67,68), sendo recomendado pelo K/DOQI para uso

em pacientes com D.R.C70.

O carbonato de lantânio é um quelante livre de alumínio e cálcio e possui um alto

poder quelante, com a vantagem de mínima absorção; estudos mostram que não

produz hipercalcemia e os efeitos adversos são comparáveis ao uso de placebo 68.

A escolha do tipo de quelante e a dose prescrita dependem da quantidade de

fósforo ingerida na refeição, ou seja, refeições que não contenham alimentos fonte

de fósforo não necessitam da ingestão concomitante do quelante.

Não existem doses estabelecidas para o uso de quelantes de acordo com o

fósforo dietético, portanto é necessário o acompanhamento frequente da ingestão

alimentar, do fósforo sérico e do uso adequado do medicamento para realizar os

ajustes necessários67.

Page 35: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

24

O procedimento de hemodiálise realizado em 4 horas remove de 800 a 900 mg

de fósforo por sessão, mesmo quando são realizadas alterações na composição e

fluxo do dialisato, e da membrana capilar (66,67,71). A cinética do procedimento de

remoção do fósforo na hemodiálise é realizada em duas fases: na fase inicial, até

120 minutos, ocorre a remoção do fósforo extracelular, seguida de um fluxo do

intracelular para o extracelular que mantém o nível de fósforo sérico constante. Após

este período a velocidade do fluxo de fósforo para o dialisato e a velocidade de

mobilização entre os compartimentos limitam a remoção do fósforo. Assim, a

frequência e tempo de duração das sessões de hemodiálise tem relação direta com

o controle adequado da fosfatemia67.

No Brasil, em um estudo realizado com 147 pacientes em hemodiálise, foi

aplicado um programa de educação nutricional baseado em jogos, palestras e

livretos educativos de orientação para o controle da hiperfosfatemia durante 4

meses, os resultados obtidos indicaram redução da fosfatemia de 6,9±1,2 para

5,8±1,6 mg/dL, e em 39,4% dos pacientes reduziram para valores <5,5 mg/dL72.

Outro estudo brasileiro avaliou a intervenção nutricional em 46 pacientes em

hemodiálise com hiperfosfatemia73. Durante o estudo foi feita orientação

individualizada da dieta preservando a ingestão proteica e ajustando a dose de

quelante, e os pacientes foram orientados a ingerir alimentos com menor relação

P/grama de proteína. Os resultados mostraram redução nas concentrações do

fósforo sérico e 39% dos pacientes conseguiram atingir a meta de fósforo <5,5

mg/dL.

Page 36: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

25

Considerando-se que o fósforo alimentar tem papel importante no controle da

fosfatemia, faltam estudos que avaliem o efeito da substituição dos alimentos que

contêm aditivos de fósforo por alimentos de similar valor nutricional sem aditivos

sobre a fosfatemia em doentes renais crônicos dialíticos.

Page 37: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

26

2. OBJETIVO

Verificar o efeito da restrição e substituição da ingestão de alimentos contendo

aditivos de fósforo na fosfatemia de portadores de DRC em hemodiálise.

Page 38: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

27

3. CASUÍSTICA E MÉTODO Ensaio clínico randomizado em pacientes adultos em tratamento hemodialítico,

acompanhados em um único centro, no período de Fevereiro de 2012 a Dezembro

de 2012. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Irmandade da

Santa Casa de Misericórdia de São Paulo sob no. 342/11 e registrado no Sistema

Nacional de Informação sobre Ética em Pesquisa (SISNEP) sob o número CAAE-

0026.0.026.000-11 (Apêndice). Foi registrado no clinical.trials.gov número

NCT01965379.

Todos os pacientes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (Anexo 1).

Critérios de Inclusão:

Idade ≥ 18 anos, ambos os sexos.

DRC em estágio 5 e estáveis há mais de 6 meses (maior estabilidade

fisiológica e nutricional dos pacientes) 20.

Fósforo (P) sérico maior 5,5 mg/dL persistente nos 3 meses precedentes.

Pacientes sem infecção ou neoplasia (sinais ou sintomas).

Capacidade cognitiva preservada e alfabetizado.

Pacientes que concordaram com o estudo e que assinaram o termo de

consentimento livre e esclarecido.

Critérios de Exclusão:

Utilização de terapia nutricional enteral ou parenteral

Presença de limitações físicas e cognitivas

Doenças disabsortivas

Page 39: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

28

3.1. GRUPOS EXPERIMENTAIS E DESENHO DO ESTUDO

Foram comparados 2 grupos de pacientes com DRC em hemodiálise: 1-grupo de

intervenção, em que foi realizada a restrição e substituição de alimentos que

continham aditivos de fósforo e 2-grupo controle, manteve a dieta habitual orientada

previamente ao estudo.

A casuística inicial foi constituída de 248 pacientes elegíveis de acordo com os

critérios de inclusão, sendo inicialmente sorteados os grupos de intervenção ou

controle, de acordo com os dias da semana em que realizavam hemodiálise (3a,5a e

sábado) ou (2a,4a e 6a feiras), para evitar a possibilidade de transferência de

informações referentes à intervenção nutricional entre grupos. Deste modo foram

sorteados para o grupo intervenção os pacientes que realizavam hemodiálise 3a, 5a

e sábado (n=124). Posteriormente foram sorteados com envelope fechado 70

pacientes em cada grupo de estudo, porque o cálculo amostral evidenciou a

necessidade de inclusão de 70 pacientes em cada grupo, totalizando 140 pacientes.

A figura 2 descreve o fluxograma do estudo.

Page 40: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

29

Figura 2. Fluxograma do estudo(74).

Atribuídos para elegibilidade (n=267)

Randomizados (n=248)

Excluídos (n=19) Não cumpriam o critério de inclusão (n=18) Desistiu (n=1)

Atribuídos para Controle (n=70) Excluídos (n=3) Transferidos da unidade (n=2) Desistiu (n=1) Incluídos na análise (n=67)

Atribuídos para Intervenção (n=70) Excluídos (n=3) Transplantaram (n=2) Desistiu(n=1) Incluídos na análise (n=67)

Perda de acompanhamento (n=1) Transferido da unidade (n=1)

Perda de acompanhamento (n=2) Óbito (n=1)

Transferido da unidade (n=1)

Analisados (n=66)

Analisados (n=65)

Grupo de Intervenção (Terça-feira, quinta-feira e sábado)

Grupo Controle (Segunda, quarta e sexta-feiras)

Randomizados (n=140)

Page 41: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

30

No início do estudo, no grupo de intervenção dois pacientes realizaram

transplante renal e um paciente não concordou em participar do estudo, totalizando

67 pacientes, enquanto no grupo controle dois pacientes foram transferidos de

centro de diálise e um paciente não concordou em participar, totalizando 67

pacientes. Portanto, foram incluídos no estudo 134 pacientes que realizavam

hemodiálise em um único centro (Nephron®) por período de 4 horas , três vezes por

semana, utilizando máquinas Nipro modelo Surdial com capilar de triacetato de

celulose de 2,1 m2 .

Foram 61,2% (n=82) pacientes do sexo masculino, 38,8% (n=52) do sexo

feminino, com idade de 56,3±13,8 anos. A maioria 51,5%; com escolaridade de

ensino fundamental seguida de 30,6% com ensino médio e 17,9% com ensino

superior.

Em cada grupo foram analisados os dados demográficos, a etiologia da doença

renal de base, o tempo de diálise, o Kt/V, a utilização de quelantes de fósforo, e a

avaliação nutricional, dietética e laboratorial.

Durante o acompanhamento e coleta dos dados ocorreram 3 perdas: um

paciente no grupo de intervenção que foi transferido para outra unidade de diálise;

um paciente do grupo controle foi a óbito e outro paciente foi transferido para outro

centro de diálise.

Page 42: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

31

3.2. INTERVENÇÃO NUTRICIONAL

Foram realizadas orientações nutricionais individualizadas no grupo de

intervenção no início do estudo 10 dias (orientação I), aos 30 dias (orientação II) e

aos 45 dias (orientação III).

A figura 3 (abaixo) resume o desenho do estudo.

1o dia 10o dia 30odia 45odia 90o dia

Avaliação: Diário Alimentar Avaliação:

Nutricional Grupo Intervenção Nutricional

Antropométrica Grupo Controle Antropométrica

Laboratorial Laboratorial

Figura 3. Desenho do estudo.

Grupo de Intervenção: Orientação individualizada para substituir alimentos industrializados com aditivo de fósforo por alimentos sem aditivos, mas com valor nutricional similar.

Grupo Controle: Mantida orientação nutricional feita antes do estudo pela Nutricionista da unidade.

Reforço orientação Grupo Intervenção

Page 43: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

32

Para o grupo controle não foi feita intervenção nutricional, foram obtidos os

dados da alimentação e dados para análise da composição corporal no início do

estudo e 90 dias. Inicialmente, foi realizada uma reunião com a Nutricionista da

unidade e solicitado a manutenção da orientação previamente realizada. Esta

orientação era realizada com material impresso por laboratório médico para controle

do fósforo e orientações sobre a dieta renal (livreto).

Grupo de Intervenção

- Orientação I: após o levantamento dos dados através do formulário para coleta

(Anexo 12) onde o hábito alimentar, o questionário de frequência alimentar, os

dados antropométricos e bioquímicos iniciais foram avaliados, foi elaborada uma

orientação que continha uma análise individual do estado nutricional; conteúdo

relativo ao fósforo (definição, importância para o doente renal crônico, fontes

alimentares naturais e presença em alimentos industrializados); explicação sobre os

aditivos alimentares que contém fósforo, em quais alimentos ou preparações nas

quais encontramos os aditivos (Anexo 13). Também foi orientada a substituição dos

alimentos identificados no Q.F.A. consumidos pelo paciente por alimento sem aditivo

com valor nutricional similar, como sugerido no quadro 7.

Page 44: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

33

- Orientação II: o paciente foi orientado a realizar o diário alimentar em três dias.

Após o retorno do registro, foi elaborada orientação individualizada baseada na

análise da dieta individual, e foi sugerida a adequação de calorias, proteínas e

especialmente o fósforo consumido de alimentos industrializados, oferecendo ao

paciente opção de substituição de alimentos sem o aditivo e garantindo a ingestão

proteica adequada. A lista final da orientação sugeria ″Escolhas Inteligentes″ (Anexo

14).

- Orientação III: uso adequado de temperos naturais para substituir os

industrializados com aditivo (Anexo 15). Também, foi apresentado ao paciente uma

lista atualizada (reforço) com os produtos habitualmente consumidos pelo grupo que

continham aditivos de fósforo. E solicitado que observassem rótulos de alimentos

industrializados (Anexo 16).

Grupo Controle

Foi realizado o levantamento dos dados sobre alimentação, QFA, dados

antropométricos e laboratorial iniciais, e orientados a manter a dieta habitual.

Após 30 dias e ao final do estudo (90 dias) foi solicitado que realizassem o diário

alimentar em 3 dias alternados ( 1 dia em HD, 1 dia sem HD e 1 dia no final de

semana) para posterior análise do conteúdo de fósforo consumido.

Page 45: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

34

Prescrição do Quelante de Fósforo

Durante o período do estudo foi mantida a dose do quelante de fósforo prescrita

pela equipe médica em ambos os grupos.

Page 46: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

35

3.3 Avaliação Nutricional dos grupos de intervenção e controle

A avaliação nutricional foi realizada no início e no final do estudo após 90 dias

nos 2 grupos de estudo.

Avaliação Subjetiva Global

Foi utilizada a avaliação nutricional subjetiva proposta pelo grupo de estudo

CANUSA27 e validada para uso em doentes renais em hemodiálise, que avalia 4

itens: perda de peso, sintomas gastrintestinais, gordura subcutânea e massa

muscular, sendo classificada como Desnutrição grave (1-2 pontos); Desnutrição

discreta a moderada (3-5 pontos) e Nutrição normal (6-7 pontos) (Anexo 2).

Avaliação Antropométrica

O peso foi obtido em balança digital marca Filizola, modelo Personal, capacidade

180 kg, escala 100g após a sessão de hemodiálise, com o paciente posicionado de

costas para a balança, descalço, em posição ereta, no centro do equipamento, com

os pés unidos e os braços estendidos ao longo do corpo. Foi realizada a leitura e

anotado no instrumento de coleta de dados (6,75).

O peso desejável ou ideal foi obtido a partir da fórmula proposta para determinação

da compleição física:

Tamanho da estrutura corporal = altura (cm) circunferência do punho (cm)

Page 47: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

36

O resultado da fórmula foi classificado de acordo com o quadro abaixo proposto

pela Metropolitan Life Insurance e obtido o peso desejável para estatura segundo a

compleição (Anexo 3) que são utilizados para doentes em HD6.

Sexo Compleição Pequena Mediana Grande

HOMENS > 10,4 9,6 – 10,4 < 9,6

MULHERES > 10,9 9,9 – 10,9 < 9,9

Quando o peso seco atual esteve abaixo de 90% ou superior a 110% do peso

desejável, o peso ajustado foi obtido e utilizado como referência para estimar as

necessidades de energia, proteína e fósforo6.

A estatura foi aferida com estadiômetro, após a sessão de hemodiálise, com o

paciente descalço, sem adereços na cabeça, no centro do equipamento, braços

estendidos ao longo do corpo, com a cabeça erguida, e o olhar para um ponto fixo

na altura dos olhos. O paciente foi orientado a encostar os calcanhares, ombros e

nádegas em contato com o antropômetro, com os pés unidos em ângulo reto com as

pernas. A parte móvel do equipamento foi posicionada contra a cabeça do paciente,

com pressão suficiente para comprimir o cabelo. O equipamento foi travado e a

leitura realizada 75.

O índice de massa corporal (I.M.C.) foi calculado a partir do peso seco obtido

dividido pela estatura ao quadrado6. A classificação do IMC foi realizada a partir dos

pontos de corte propostos pela OMS, 1995, para adultos e Lipschitz 76 para idosos.

Peso ajustado = [peso ideal (kg) – peso atual (kg)] X 0,25 + peso atual (kg)

Page 48: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

37

Quadro 2: Classificação do IMC para adultos, de acordo com a OMS 1995 30.

IMC (kg/alt2) Classificação

<16 Magreza grau III

16 a 16,99 Magreza grau II

17 a 18,49 Magreza grau I

18,5 a 24,99 Eutrofia

25 a 29,99 Pré-obesidade

30 a 34,99 Obesidade grau I

35 a 39,99 Obesidade grau II

≥ 40 Obesidade grau III

Quadro 3: Classificação do IMC para idosos.

IMC (kg/m2) Classificação

Menor 22 Baixo peso

22 a 27 Eutrofia

Maior 27 Excesso de peso

Fonte: Lipshitz, 199476

Para análise do I.M.C. as categorias para adultos e idosos foram agrupadas em:

deficiência <18,5 para adultos e <22 para idosos; eutrofia entre 18,5 a 24,99 para

adultos e de 22 a 27 para idosos; sobrepeso maior que 25 e menor 29,99 para

adultos e obesidade maior que 30 para adultos e maior que 27 para idosos.

Page 49: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

38

3.3.3 Avaliação da Massa Magra e Adiposa

Para classificar o tecido subcutâneo foi feita a medida da circunferência ou

perímetro do braço (C.B.) e posteriormente obter a dobra cutânea do tríceps braquial

(D.C.T.) para cálculo da área muscular do braço (A.M.B.).

A circunferência do braço foi realizada com fita inelástica de fibra de vidro, marca

TBW, comprimento 150 cm, com divisão de 1 mm, no braço oposto ao da fístula

arteriovenosa (FAV)6, com o braço solto e relaxado; com a fita métrica foi tomada a

medida entre o processo acromial da escápula e o olécrano e foi marcado o ponto

médio com uma caneta dermográfica, marca Securline, traçado fino. (Figura 4)

Com a fita métrica inelástica o braço foi medido sobre o ponto médio sem

compressão da pele e a medida anotada.

Page 50: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

39

Figura 4. Medida do ponto médio entre o processo acromial da escápula e o

olécrano.Fonte:www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes3/cdrom/NCHS/MANUALS/

ANTHRO.PDF

A classificação da circunferência do braço foi feita de acordo com os percentis75,

para adultos (Anexo 4) e idosos (Anexo 5).

A dobra cutânea tricipital (D.C.T.) foi obtida com adipômetro marca Lange, com

precisão de 1 mm, no braço oposto ao da fístula (FAV) no ponto médio entre o

processo acromial da escápula e o olécrano, em triplicata. A dobra foi destacada 1

cm acima do local a ser medido e foi pressionada enquanto a medida foi tomada, as

hastes do adipômetro foram colocadas perpendiculares à dobra, junto com o polegar

e o indicador, a leitura foi feita 3 segundos após a pressão das hastes ter sido

aplicada6. (Figura 5)

Page 51: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

40

Figura 5. Diagrama da medida das dobras cutâneas e o adipômetro num corte

transversal do braço.

A dobra cutânea subescapular foi obtida em triplicata, com o paciente de costas

para o pesquisador, os ombros relaxados e os braços soltos ao lado do corpo. Foi

localizado o ângulo inferior da escápula, e com os dedos médio e polegar a pele foi

pinçada e a camada adiposa logo abaixo do ângulo inferior da escápula, após 3

segundos a leitura foi realizada6. As dobras cutâneas foram classificadas de acordo

com os percentis propostos pelo National Health and Nutrition Examination Survey of

Centers for Disease Control and Prevention (NHANES), (77,78) para adultos (Anexo 6)

e idosos (Anexo 7). O resultado em percentil foi comparado com os pontos de corte

propostos por Frisancho, 199077.

Page 52: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

41

Quadro 4. Classificação do tecido gorduroso, dobras cutâneas para adultos.

Para análise foi considerado magro < ou = percentil 5; adequado >5 < e igual 15

e > 75 < e igual 85; excesso de gordura >85.

Quadro 5. Classificação do tecido gorduroso, dobra cutânea tricipital, para idosos.

Percentil Avaliação

< 5 Baixo peso

≥ 5 Eutrofia

≥ 95 Obesidade

Foi considerado magro <5; adequado > ou igual 5 até 95 e excesso de gordura

>ou igual 95.

Percentil Avaliação

≤ 5 Magro

> 5 ≤ 15 Abaixo da média

> 15 ≤ 75 Média

> 75≤ 85 Acima da média

> 85 Excesso de gordura

Page 53: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

42

Para o cálculo do tecido muscular, foram obtidas a circunferência muscular do

braço (C.M.B.) e a área muscular do braço, de acordo com as fórmulas

apresentadas abaixo, como proposto pela OMS25 e K/DOQI6.

onde: PB perímetro do braço ou circunferência do braço

DCT: dobra cutânea tricipital

Cálculo da área muscular do braço:

onde, CMB: circunferência muscular do braço; π valor 3,14.

O valor encontrado foi classificado de acordo com as tabelas propostas pelo

NHANES, CDC78, CMB (Anexo 8) e AMB (Anexo 9).

Os resultados em percentil foram classificados de acordo com os pontos de corte

propostos por Frisancho, 199077.

AMB

Homens = (CMB) 2 - 10 cm2

4 x π

Mulheres = (CMB) 2 - 6,5 cm2

4 x π

CMB = PB (cm) – 0,314 X DCT (mm)

Page 54: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

43

Quadro 6. Classificação do tecido muscular: área muscular do braço para adultos.

Percentil Diagnóstico categoria I 0.0 – 5.0 Baixa musculatura categoria II 5.1 – 15.0 Abaixo da média categoria III 15.1 – 85.0 Média categoria IV 85.1 – 95.0 Acima da média categoria V 95.1 – 100.0 Alta musculatura

Para análise da reserva muscular foi considerado baixa musculatura ≤ 5;

adequado > 5 e ≤ 95; excesso de musculatura >95.

Todas as medidas foram realizadas pelo pesquisador após o término da sessão

de hemodiálise.

Page 55: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

44

3.4. Avaliação Dietética

O consumo alimentar foi avaliado pelo QFA (Anexo 10) com diário alimentar

no início e final do estudo, após 90 dias. O diário alimentar foi realizado pelo

paciente em três dias6, um dia de diálise, um dia de semana sem diálise e no

domingo (Anexo 11) e foi orientado a utilizar medidas caseiras.

Pelo QFA foram levantados os alimentos in natura mais consumidos pelos

pacientes e os alimentos industrializados para orientação quanto ao fósforo ingerido

e a substituição proposta. (Quadro 7)

Page 56: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

45

Quadro 7. Alimentos contendo aditivo de fósforo frequentemente consumidos pelos pacientes do grupo de intervenção e a substituição proposta.

Alimento Categoria Aditivo de Fósforo Substituição Leite Integral longa vida Fosfato

trissódico/dissódico. Leite integral refrigerado

Desnatado l. vida Fosfato trissódico Leite desnatado refrigerado Leite em pó Fosfato dissódico Leite refrigerado Bebidas lácteas Fosfato dissódico Leite batido com frutas frescas&

Iogurte Natural Fosfato tricálcico Natural algumas marcas Com cereal Fosfato tricálcico Natural adicionado de aveia Iogurte líquido Fosfato tricálcico Iogurte natural batido com

frutas&

Queijo Requeijão Polifosfato de sódio Creme de queijo Minas® Queijo processado Fosfato tricálcico Queijo branco tipo Minas® Queijo prato Fosfato trissódico Queijo Minas maturado

Embutidos

Mortadela Tripolifosfato de sódio Carne fatiada caseira* Presunto Pirofosfato tetrassódico

e tripolifosfato de sódio Pernil caseiro fatiado ao molho*

Peito de Peru Polifosfato de sódio Peito de frango caseiro fatiado * Salame Pirofosfato dissódico e

tripolifosfato de sódio. Carne fatiada com molho de vinho*

Salsicha Tripolifosfato de sódio Carne moída e molho de tomate*

Nuggets de frango Pirofosfato tetrassódico Tiras de frango empanadas* Linguiça Tripolifosfato de sódio Cubos de pernil acebolado*

Pães, bolos e biscoitos

Torradas variadas Fosfato monocálcico Torrada de pão francês. Pão de fôrma Fosfato tricálcico Pão francês, pão pita Bolo industrializado Fosfato monocálcico Bolo caseiro com suco frutas* Pão fôrma integral Fosfato monocálcico Pão francês integral Cream cracker Pirofosfato ácido de sódio Torrada de pão francês Biscoito água Pirofosfato ácido de sódio Torrada de pão francês Biscoito integral Pirofosfato ácido de sódio Torrada de pão pita Biscoito Maisena® Pirofosfato ácido de sódio Biscoito caseiro de maisena* Biscoito Marie® Pirofosfato ácido de sódio Biscoito doce caseiro* Biscoito de leite Pirofosfato ácido de sódio Biscoito caseiro* Pão de queijo (mistura em pó)

Fosfato tricálcico/pirofosfato

Pão de queijo caseiro*

Macarrão instantâneo

Sabor galinha Tripolifosfato de sódio Cabelo de anjo com molho bechamel de carne ou frango* Sabor carne Tripolifosfato de sódio

Sucos em pó

Vários sabores Fosfato tricálcico Suco de uva, maracujá, limonada caseiros*

Bebidas A base de cola Ácido fosfórico Chá mate gelado caseiro* Tubaína Ácido fosfórico Suco caseiro de maçã* Bebida de soja Fosfato tricálcico Bebida caseira de soja* Chá pronto (mate) Ácido fosfórico Chá gelado caseiro* Chá preto Ácido fosfórico Chá caseiro de ervas* Mistura cappuccino Fosfato dipotássico Cappuccino caseiro*

Miscelânea Maionese Ácido fosfórico Maionese de leite caseira* Creme de leite Fosfato trissódico Iogurte integral sem soro* Mistura para sopas Pirofosfato dissódico Sopa caseira* Molho para salada Fosfato tricálcico Molho caseiro para salada* Tempero para arroz Fosfato tricálcico Mistura caseira de temperos* Batata frita congelada

Pirofosfato dissódico Batata frita caseira de forno*

& frutas permitidas; * todas as receitas foram testadas antes de serem entregues aos pacientes.

Page 57: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

46

Para o cálculo do consumo alimentar foi utilizada a Tabela Brasileira de

Composição de alimentos TACO79 e a Tabela de Composição de Alimentos

Consumidos no Brasil IBGE80. As medidas caseiras descritas no diário alimentar

foram convertidas em gramas e mililitros utilizando tabelas de conversão (81,82).

Foram avaliados calorias, proteínas, lipídios, carboidratos, cálcio, fósforo, ferro,

sódio, potássio. No total foram avaliadas 1063 dietas dos grupos de intervenção e

controle.

Os resultados obtidos foram comparados com as recomendações para pacientes

em hemodiálise (6,22), de acordo com o quadro 8.

Page 58: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

47

Quadro 8: Critérios para recomendação de energia, proteína e minerais para

pacientes em hemodiálise.

Fonte:*K/DOQI, 20006 **Fouque,200722

Cá lculo do PNA

O cálculo do PNA ou equivalente proteico do nitrogênio ureico foi realizado pelo

programa Dialsist® versão 2.5 de acordo com as recomendações do K/DOQI6. Foi

normalizado para o peso seco ou para o peso desejável quando o paciente

encontrava-se abaixo de 90% ou superior a 110% do peso desejável (6,25).

Foi calculado na primeira sessão de diálise da semana de acordo com a fórmula82:

PNA (g/kg/dia) = NUS pré-diálise / { [36,3 + (5,48 x Kt/V)] + (53,5/ Kt/V) } + 0,168

Onde: NUS – nitrogênio ureico sérico (mg/dL) = ureia sérica (mg/dL) / 2,14.

O resultado obtido foi normalizado pelo peso corpóreo ideal ou desejável:

nPNA (g/kg/dia)=[PNA (g/dia) ÷ PI (kg)]

Nutriente Recomendação

Calorias por quilo (kcal/kg)* 35 até 60 anos

30-35 após 60 anos

Proteínas (g/kg)* 1,2 sendo 50% A.V.B.

P (mg/kg)** 8-17

Na (mg)** 2000-2300

Page 59: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

48

3.5 Avaliação Laboratorial

Nos pacientes dos grupos de intervenção e controle foram colhidas amostras de

sangue no início e no final do estudo, antes da sessão de hemodiálise, para análise

da albumina, cálcio, fósforo, colesterol total, creatinina e ureia, fosfatase alcalina,

hemograma, transferrina e paratormônio. Foi realizada a análise do Kt/V e o cálculo

pelo programa Dialsist® 2.5.

Albumina: método verde de bromocresol. Valor de referência 3,5 a 5,0 g/dL, ponto

de corte ≥ 4,0g/dL 6.

Transferrina: método imunoturbidimétrico. Valor de referência índice de saturação de

transferrina 20 a 50% e transferrina 200 a 300 mg/dL.

Cálcio Ionizável: método ISE (eletrodo íon seletivo). Valor de referência 1,14 a 1,41

mmol/L (84,85).

Fósforo: método colorimétrico-fosfomolibdato. Valor de referência para D.R.C. em

diálise entre 3,5 e 5,5 mg/dL.

Colesterol total: método empregado enzimático colorimétrico. Valor de referência

desejável <200 mg/dL.

Creatinina: método cinético-colorimétrico de dois pontos. Valor de referência 0,7 a

1,2 mg/dL.

Page 60: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

49

Ureia: método enzimático-colorimétrico. Valor de referência 15 a 45 mg/dL.

Fosfatase alcalina: método cinético-colorimétrico com uso 4-nitrofenilfosfato. Valor

de referência 27 a 100 U/L.

Paratormônio: método imunoenzimático ADVIA Centaur PTH Intacto. Valor de

referência 14 a 72 pg/mL.

Hemograma: Método automatizado por difração de raio laser em cinco partes.

Valor de referência homens mulheres

Hemoglobina ( g/dL ) 13,5 a 17,5 12,0 a 15,5

Hematocrito ( % ) 38,8 a 50,0 34,9 a 44,5

Leucócitos ( mm3) 5.000 a 10.000

Linfócitos (%/mm3) 20 a 30 1.000 a 3.000

Kt/V

O Kt/V foi calculado pelo programa Dialsist® 2.5, através da seguinte equação:

Kt/V= - Ln (R-0,008 x t) + [4-(3,5 x R)] x UF ÷ P, em que Ln é o logaritmo natural;

R= NUS pós-diálise ÷ NUS pré-diálise; t = duração da sessão de hemodiálise em

horas; UF=volume de ultrafiltração em litros e P=peso pós-diálise em quilos.

Page 61: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

50

3.6 Análise Estatística

Para análise dos dados clínicos e laboratoriais foi utilizada análise descritiva. Os

resultados foram expressos em média ± desvio padrão. Para comparar os resultados

entre os grupos foram utilizados o teste t-Student bicaudal e o teste Mann-Whitney .

Para comparação das proporções das variáveis categorizadas foi utilizado o

teste de Qui-quadrado, com correção de Yates quando aplicável. A comparação

entre o início e final do estudo (final-inicial) dentro do mesmo grupo foram realizadas

com teste t-pareado ou Teste de Postos com Sinais (Wilcoxon Signed Rank Test).

Foram calculados e comparados os valores pré e pós-estudo na ingestão de

energia (calorias), proteínas, fósforo dos registros alimentares e o nPNA entre os

grupos. Para comparar variáveis qualitativas oriundas de amostras pareadas foi

utilizado o teste de McNemar.

Os dados foram analisados pelo programa Statistical Package for the Social

Sciences para Windows versão 13.0 (SPSS Inc, Chicago, IL., USA).

Adotou-se o índice de rejeição de 95%, sendo consideradas diferenças

significantes quando p <0,05 .

Page 62: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

51

4. RESULTADOS

1-Características dos pacientes dos grupos de estudo

As características gerais dos 134 pacientes estudados, 67 pacientes no grupo de

intervenção e 67 no grupo controle, são apresentadas e comparadas na tabela 1.

Tabela 1. Comparação das características gerais no início do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle. Características Grupo de intervenção

N=67

Grupo controle

N=67

p

Idade em anos 56,4±13,2 56,3±14,6 0,97

Sexo Masculino N(%)

Feminino

35 (52,2)

32 (47,8)

47(70,1)

20 (29,9)

0,03

Raça Branca N(%)

Não-branca

39 (58,2)

28 (41,9)

44(65,7)

23 (34,4)

0,37

Causa da doença renal

Hipertensão N (%)

Diabetes

Glomerulonefrites

Outros

31(46,3)

25(37,3)

4(6,0)

7(10,4)

28(41,8)

16(23,9)

16(23,9)

7(10,4)

0,03

Tempo em diálise (meses) 35,5±36,3 52±49 0,01+

Kt/V 1,3±0,2 1,4±0,3 0,06

Fonte: Clínica Nephron. Kt/V é a depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo volume de distribuição de ureia do paciente (V) ou dose de diálise. Resultados expressos média±DP ou %: Teste t Student ou +Teste de Mann-Whitney e Teste do Qui-quadrado.

A comparação entre os grupos mostrou maior frequência do sexo masculino,

tempo de diálise no grupo controle comparado com o grupo de intervenção.

Page 63: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

52

Tabela 2. Comparação das características laboratoriais no início do estudo entre

pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.

Resultados expressos média±DP ou %: Teste t Student ou +Teste de Mann-Whitney e Teste do qui-quadrado.

Não houve diferença entre os grupos nas médias do fósforo sérico inicial. No

grupo de intervenção o fósforo sérico variou de 5,6 a 10,9 mg/dL e no grupo controle

de 5,5 a 10,1 mg/dL. No grupo de intervenção 3 pacientes haviam sido submetidos a

paratireoidectomia previamente. No grupo controle foram maiores os valores iniciais

de hemoglobina, transferrina e albumina sérica, assim como o uso de sevelamer.

Um paciente de cada grupo utilizava carbonato de cálcio, e dois pacientes do

grupo de intervenção utilizavam cinacalcet. Nenhum paciente utilizava acetato de

cálcio, carbonato de lantânio, ou análogos da Vitamina D.

Características

Laboratoriais iniciais

Grupo de Intervenção

N=67

Grupo Controle

N=67

p

Fósforo sérico (mg/dL) 7,2±1,4 7,1±1,2 0,79

Cálcio sérico ionizado (mmol/L) 1,2±0,1 1,2±0,2 0,24

Albumina sérica (g/dL) 3,9±0,3 4,3±0,5 <0,001

Transferrina (mg/dL) 181,1±46,4 229,7±55,5 <0,001

Paratormônio (pg/mL) 835,5±509,2 878,6±727,8 0,91+

Paratireoidectomia N(%) 3(4,5) 0 0,50

Fosfatase alcalina (U/L) 118,6±101,8 120,15±145,6 0,16+

Colesterol (mg/dL) 166±65,6 143,5±34,9 0,05+

Hemoglobina (g/dL) 11,1±1,5 11,7±1,5 0,03+

Creatinina sérica (mg/dL) 9,7±3,3 10,3±3,5 0,33

Uso de sevelamer N(%) 47(70) 63(94) 0,001

Page 64: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

53

Figura. Análise comparativa do fósforo sérico inicial entre os grupos.

mg

Figura 6. Representação gráfica da comparação do fósforo sérico inicial entre os grupos de estudo. As linhas horizontais representam a mediana.

p=0,79  

INTERVENÇÃO INTERVENÇÃO CONTROLE

(

mg

d/L)

Page 65: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

54

Tabela 3. Comparação da classificação do estado nutricional no início do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.

Teste do Qui-quadrado. IMC (índice de massa corporal); ASG (avaliação nutricional subjetiva global); DCT (dobra cutânea tricipital) e AMB (área muscular do braço).

A maioria dos pacientes nos grupos de estudo e controle apresentavam-se

eutróficos, e não houve diferença entre os grupos quanto às características

nutricionais iniciais.

Características Nutricionais

iniciais

Grupo de intervenção

N=67

Grupo controle

N=67

p

IMC N(%)

Deficiência

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

5(7,5)

31(46,3)

18(26,9)

13(19,4)

8(11,9)

28(41,8)

16(23,8)

15(22,4)

0,78

ASG N(%)

Desnutridos

Eutróficos

17(25,4)

50(74,6)

18(26,9)

49(73,1)

0,84

Tecido adiposo (D.C.T.) N(%)

Magro

Adequado

Excesso gordura

12(17,9)

39(58,2)

16(23,9)

9(13,4)

44(65,7)

14(20,9)

0,65

Massa magra (A.M.B.) N(%)

Baixa musculatura

Adequado

Excesso musculatura

28(41,8)

30(44,8)

9(13,4)

21(31,3)

41(61,2)

5(7,5)

0,15

Page 66: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

55

Tabela 4. Comparação das características nutricionais no início do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.

Características Grupo de intervenção

N=67

Grupo controle

N=67

p

I.M.C. (peso/alt2) 25,7±4,8 26,2±5,6 0,67

D.C.T. (mm) 18,5±11,0 15,6±8,4 0,10

A.M.B.(cm2) 35,5±11,5 37,7±11,2 0,27

Teste t Student. IMC (índice de massa corporal); DCT (dobra cutânea tricipital); AMB (área muscular do braço)

Não houve diferença entre as médias dos grupos de intervenção e controle

quanto ao estado nutricional inicial.

Page 67: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

56

Tabela 5. Comparação das características da dieta no início do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.

Teste t de Student. nPNA (equivalente proteico do nitrogênio ureico). P/Prot (fósforo mg/g proteína).

No início do estudo os dois grupos apresentavam ingestão energética e de

proteínas abaixo das recomendações do K/DOQI3 para DRC. A ingestão de

proteínas, o nPNA e a ingestão de fósforo foram maiores no grupo controle,

entretanto a relação fósforo/g de proteína foi semelhante.

Características iniciais da dieta

Grupo de

Intervenção

N=67

Grupo controle

N=67

p

Ingestão de calorias por quilo (kcal/kg) 26,7±8,2 28,7±7,7 0,15

Ingestão de proteína/kg (g/kg/dia) 0,9±0,4 1,1±0,4 0,02

nPNA (g/kg/dia) 1,1±0,2 1,2±0,2 0,01

Ingestão de fósforo na dieta (mg/dia) 798,9±263,5 965,0±308,6 0,001

Relação P/Prot (mg/g) 13,9±4,1 13,1±3,0 0,20

Page 68: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

57

2-Comparação entre o início e final do estudo nos grupos de intervenção e

controle.

Tabela 6. Comparação dos valores iniciais e finais dos parâmetros laboratoriais nos grupos de intervenção e controle.

Teste t-Student pareado. A comparação dos resultados iniciais e finais mostrou no grupo de intervenção

redução significativa do fósforo e colesterol séricos, e aumento nos valores de

albumina e transferrina, enquanto que no grupo controle houve redução da albumina

sérica.

Parâmetro

Laboratorial

Grupo Intervenção Grupo Controle

Inicial

N=67

Final

N=66

p Inicial

N=67

Final

N=65

p

Fósforo sérico

(mg/dL)

7,2±1,4 5,0±1,3 <0,001 7,1±1,2 6,7±1,2 0,65

Cálcio ionizado

(mg/dL)

1,2±0,1 1,2±0,1 0,79 1,2±0,2 1,2±0,1 0,88

Hemoglobina

(g/dL)

11,1±1,5 10,8±1,4 0,10 11,7±1,5 11,2±1,5 0,06

Albumina sérica

(g/dL)

3,9±0,3 4,1±0,5 0,004 4,3±0,5 4,1±0,3 0,006

Transferrina

(mg/dL)

181,1±46,4 235,9±48,6 <0,001 229,7±55,5 242,9±43,9 0,13

Fosfatase

alcalina (U/L)

118,6±101,8 131,9±94,2 0,02 120,6±147,5 147,8±210,5 0,02

Paratormônio

(pg/mL)

831,2±512,2 748,3±498,9 0,07 877,7±739,0 953,0±742,9 0,08

Colesterol

(mg/dL)

166,2±65,6 139,7±38,9 0,000 143,1±35,4 132,3±35,6 0,01

Creatinina

sérica (mg/dL)

9,7±3,3 8,8±2,8 0,001 10,3±3,6 9,1±2,5 0,001

Page 69: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

58

Tabela 7. Comparação da classificação do estado nutricional no início e final do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise nos grupos de intervenção e controle.

Teste McNemar. IMC (índice de massa corpórea); DCT (dobra cutânea do tríceps); AMB (área muscular do braço) Não houve diferença na classificação do estado nutricional nos dois grupos de

estudo ao longo do período de 90 dias.

Características

Nutricionais

Grupo Intervenção Grupo Controle

Inicial

N=67

Final

N=66

p Inicial

N=67

Final

N=65

p

IMC N(%)

Deficiência

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

5(7,5)

31(46,3)

18(26,9)

13(19,4)

5(7,6)

33(50)

15(22,7)

13(19,7)

0,39

8(11,9)

28(41,8)

16(23,8)

15(22,4)

8(12,3)

29(44,6)

15(23,1)

13(20)

0,26

Tecido adiposo(DCT)N(%)

Magro

Adequado

Excesso gordura

12(17,9)

39(58,2)

16(23,9)

10(15,2)

39(59,1)

17(25,8)

0,35

9(13,4)

44(65,7)

14(20,9)

9(13,8)

43(66,2)

13(20)

1,000

Massa magra (AMB)N(%)

Baixa musculatura

Adequado

Excesso musculatura

28(41,8)

30(44,8)

9(13,4)

28(42,4)

33(50)

5(7,6)

0,11

21(31,3)

41(61,2)

5(7,5)

19(29,2)

41(63,1)

5(7,7)

0,16

Page 70: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

59

Tabela 8. Comparação das características nutricionais no início e final do estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.

Teste t-Student pareado. IMC (índice de massa corporal); DCT (dobra cutânea do tríceps); AMB (área muscular do braço)

Não houve diferença entre as médias dos grupos de intervenção e controle

quanto ao estado nutricional ao final do estudo.

Parâmetro Intervenção Controle

Inicial

N=67

Final

N=66

p Inicial

N=67

Final

N=65

p

IMC(kg/m2) 25,7±4,8 25,4±4,7 0,72 26,2±5,6 26,2±5,7 1,00

DCT (mm) AMB (cm2)

18,5±11

35,5±11

17,8±9,7

32,5±9,3

0,70

0,10

15,6±8,4

37,7±11

15,3±7,3

39,6±13

0,29

0,39

Page 71: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

60

Adicionalmente comparou-se a variação das características da dieta no início e final do estudo (valores finais - valores iniciais) nos grupos de intervenção e controle Tabela 9. Comparação variação (valores finais – valores iniciais) das características da dieta nos pacientes com DRC em hemodiálise entre os grupos de intervenção e controle.

Teste t Student ou +Teste Mann-Whitney nPNA g/kg=equivalente proteico do nitrogênio ureico normalizado; P/Prot mg/g=relação mg fósforo por grama de proteína.

Houve redução significativa da variação da ingestão de fósforo e da relação

fósforo/g proteína no grupo de intervenção comparado ao grupo controle. Os outros

parâmetros analisados não se modificaram.

Características dieta Grupo intervenção

N=66

Grupo controle

N=65

p

Diferença da ingestão de

calorias (kcal/kg)/dia

-2,28±7,3 -0,22±5,4 0,07

Diferença da ingestão de

proteínas (g/kg)/dia

-0,09±0,3 -0,04±0,3 0,31

Diferença nPNA (g/kg)/dia -0,01±0,2 -0,02±0,3 0,84

Diferença ingestão de P

(mg/dia)

-142,05±250,9 1,59±227,3 0,001

Diferença relação P/Prot

(mg/g) -1,09±3,5 0,09±1,7 <0,001+

Page 72: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

61

Ao final do estudo 71,2% (47) dos pacientes do grupo de intervenção deixaram de

consumir alimentos que continham fósforo aditivo. (Figura 7)

Figura 7. Percentual dos pacientes do grupo de intervenção que mantiveram a

ingestão de algum alimento com aditivo de fósforo ao final do estudo: 28,8% (19/66)

pacientes.

28,8% (19)

71,2% (47)

Sim Não

N=66

Page 73: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

62

Figura 8. Comparação dos valores do fósforo sérico entre os grupos de intervenção e controle no início e final do estudo.

Tabela 10. Comparação da porcentagem de pacientes que alcançaram o valor de fósforo sérico menor que 5,5 mg/dL no final do estudo nos grupos de intervenção e controle.

≤ 5,5 mg/dL

N %

> 5,5 mg/dL

N %

Grupo Intervenção (n=66) 46 69,7 20 30,3

Grupo Controle (n=65) 12 18,5 53 81,5

p<0,001 Teste qui-quadrado.

No final do estudo, quando comparado com o grupo controle, a maioria dos

pacientes do grupo de intervenção apresentou os valores recomendados do fósforo

sérico.

0,0

1,0

2,0

3,0

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

INÍCIO 90 DIAS

FÓSF

OR

O S

ÉRIC

O (m

g/dL

)

INTERVENÇÃO

CONTROLE

p<0,001

Page 74: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

63

5. DISCUSSÃO

Na população estudada de pacientes com DRC estágio cinco em hemodiálise

observou-se redução significante do fósforo sérico após 90 dias, com a substituição

de alimentos contendo aditivos de fósforo por alimentos sem aditivos de similar valor

nutricional. Foram incluídos no estudo pacientes com fósforo sérico maior que 5,5

mg/dL e no final do período de estudo a maioria dos pacientes no grupo de

intervenção atingiram a meta proposta pelo K/DOQI6, o que não foi observado no

grupo controle. Outros autores também obtiveram redução da hiperfosfatemia em

pacientes com DRC em hemodiálise utilizando estratégias diferentes de educação

nutricional (20,21). É importante considerar que o estado nutricional não sofreu

alteração neste estudo, embora seja muito difícil reduzir a ingestão de fósforo sem

alterar a ingestão de proteínas.

Profissionais que atuam com doentes renais crônicos em hemodiálise

hiperfosfatêmicos, se deparam com um grande desafio na orientação nutricional,

somada também, a baixa aderência às orientações que foi demonstrada em estudo

comparativo entre pacientes americanos e europeus em hemodiálise86. A estratégia

nutricional adotada no presente estudo de individualizar a intervenção nutricional,

seguimento e dieta personalizada para substituição dos alimentos com aditivos de

fósforo foi efetiva na redução da fosfatemia.

No presente estudo não houve diferença entre os grupos nos valores iniciais de

fósforo sérico, entretanto o grupo controle apresentou inicialmente maiores valores

Page 75: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

64

de albumina sérica, transferrina e hemoglobina. Apesar disso, não houve diferença

quanto às características nutricionais iniciais dos pacientes dos dois grupos que se

apresentavam eutróficos, e assim se mantiveram até o final do estudo. Yokum et al

também observaram manutenção do IMC após 4 meses de intervenção nutricional e

ajuste da dose de quelantes para otimizar o controle da fosfatemia em 34 pacientes

com DRC, porém os autores não mensuraram a ingestão alimentar87. Em outro

estudo transversal em que foram avaliados os aspectos nutricionais de 2622

pacientes selecionados aleatoriamente em 36 clínicas de diálise no Brasil, a maioria

dos pacientes apresentava-se eutróficos88 , resultado similar ao obtido neste estudo.

A maioria dos pacientes do presente estudo utilizava quelantes de fósforo, e a

dosagem não foi modificada durante o período de estudo para minimizar a

interferência nos resultados. Apesar disso, os níveis de fósforo sérico estavam acima

do recomendado, possivelmente devido a pouca aderência pelo número e tamanho

dos comprimidos do quelante que deveriam ser ingeridos, fato observado em estudo

de coorte transversal com 165 pacientes em hemodiálise em que 40% dos pacientes

não eram aderentes89. Outros autores sugeriram a redução no número de pílulas por

dia para aumentar a aderência apesar da redução do efeito, sendo compensado

pela restrição da ingestão de aditivos na dieta90. Um estudo de coorte com 23.898

pacientes em hemodiálise em vários países, inclusive o Brasil, mostrou que o uso de

algum tipo de quelante estava associado a melhora do estado nutricional91. Apesar

das dificuldades de aderência os estudos mostram aumento de sobrevida associada

à prescrição de quelantes de fósforo em doentes renais crônicos (91,92).

Page 76: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

65

No início do presente estudo a média da ingestão de proteínas, do nPNA e da

ingestão de fósforo na dieta foram maiores no grupo controle, entretanto a relação

fósforo/g de proteína ingerida foi semelhante ao grupo de intervenção (Tabela 5). A

ingestão proteica esteve abaixo das recomendações do K/DOQI6 (1,2 g/kg) para os

dois grupos de estudo, observado também por outros autores (17,93). Khoueiry et al

mensuraram o consumo alimentar em 70 pacientes em hemodiálise, e encontraram

ingestão de 23 kcal por quilo e 0,77 g/proteína por quilo indicando o risco de

desnutrição e hipoalbuminemia 94. Em outro estudo caso-controle que avaliou a

ingestão alimentar de pacientes em hemodiálise comparando com controles não

dialíticos, observou-se ingestão proteica e energética abaixo das recomendações

para o grupo de pacientes em diálise (respectivamente 0,88 g/kg e 26,4 kcal/kg),

similar ao encontrado no início do presente estudo95.

A ingestão energética também esteve abaixo das recomendações nutricionais do

K/DOQI6 nos dois grupos de estudo. Em estudo realizado na região sul do Brasil

com 72 pacientes em hemodiálise observou-se ingestão energética semelhante a do

presente estudo96.

No grupo de intervenção ao final do estudo, não houve modificação do cálcio

sérico ionizado, hemoglobina e PTH, porém houve aumento estatístico da albumina

sérica, enquanto esses parâmetros não se modificaram no grupo controle exceto

redução albumina. Isakowa et al em ensaio clínico de pacientes com DRC estágios 3

e 4 estudaram o efeito do uso de quelantes ou a combinação com restrição dietética

de fósforo na redução dos níveis de FGF23 97. Isakowa et al também mensuraram o

cálcio sérico, o fósforo e o PTH, e concluíram que houve redução do FGF23 no

Page 77: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

66

grupo de intervenção sem alteração no cálcio sérico e PTH. Este efeito foi atribuído

a baixas taxas de PTH no início do estudo. O FGF23 é um marcador mais sensível

para a homeostase do fósforo. Outro estudo com pacientes portadores de DRC

estágio 3-4 comparou o efeito de dieta com proteína da carne com dieta vegetariana

na homeostase do fósforo, e mostrou diminuição do fósforo sérico mas também

nenhuma alteração no cálcio ou PTH98. O período do estudo pode ter sido curto para

a redução significativa do PTH no grupo de intervenção.

Ao final do presente estudo não houve agravo do estado nutricional com as

medidas adotadas considerando os resultados do IMC, dos parâmetros de AMB

(massa magra) e DCT (massa gorda) que permaneceram inalterados durante o

período do estudo, é possível que a manutenção da ingestão de calorias e proteínas

ao longo do estudo tenham contribuído para esse resultado. O IMC médio nos

grupos de estudo mantiveram-se dentro das taxas recomendadas pelo K/DOQI,

mantidas acima do percentil 50 para indivíduos normais, o que pode significar um

IMC médio para homens e mulheres de 23,6 a 24 kg/alt2 (6). O estudo HEMO

mostrou a importância da manutenção longitudinal desses parâmetros nutricionais

em pacientes de hemodiálise e, também, que mudanças na dobra cutânea tricipital e

perda de massa magra estão relacionadas a todas as causas de mortalidade, e

desfechos cardiovasculares99.

A análise da ingestão alimentar ao final do estudo comparada dentro dos grupos

pela variação (valores finais - iniciais) da ingestão de proteínas e do nPNA , não

mostrou diferença significativa (Tabela 15). No grupo de intervenção houve redução

significativa da ingestão de fósforo, assim como da relação fósforo/proteína (mg/g).

Page 78: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

67

Porém deve-se considerar que o cálculo da ingestão de fósforo a partir de

tabelas brasileiras e softwares não consideram o aditivo presente no alimento. Nos

Estados Unidos pesquisadores calcularam o fósforo por análise bromatológica direta

e concluíram que é significativamente subestimado em 15-25% quando comparado

aquele calculado por tabelas de composição de alimentos, especialmente quando os

indivíduos consomem alimentos industrializados100.

Sullivan et al mostraram a variabilidade do conteúdo de aditivo em alimentos

industrializados de diferentes marcas e a ausência nas tabelas de composição de

alimentos da real quantidade de fósforo presente nos aditivos101. Em estudo de

análise do conteúdo de fósforo em alimentos cárneos e de frango, Sherman e Mehta

encontraram aumento de 28,4% na relação fósforo/grama de proteína102. Outros

estudos também mostraram que a relação fósforo/proteína obtida por análise

química é maior do que aquela obtida em tabelas de composição de alimentos e

softwares de nutrição (102,103).

Estudo realizado com 43 pacientes adultos em hemodiálise comparou pacientes

com e sem hiperfosfatemia, e realizou a intervenção nutricional reduzindo os

alimentos que continham aditivos de fósforo, mas com o objetivo de manter o

consumo proteico. Ao final do estudo o consumo de fósforo foi reduzido em 100 mg

no grupo que recebeu orientação nutricional sem redução do consumo proteico104.

Estudo de análise de alimentos39 nos Estados Unidos determinou o conteúdo e a

relação fósforo por grama de proteína em alimentos como carnes pré-cozidas, aves

e peixes e encontrou uma relação média de 14,6 mg/g nos produtos com aditivo e

9,0 mg/g nos mesmos produtos sem aditivo. Outro estudo, que também mensurou a

Page 79: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

68

quantidade de fósforo presente em alimentos embutidos encontrou a relação de

fósforo por grama de proteína de 15mg/g, e em alimentos sem a presença de

aditivos de 9,3 mg/g53. A associação entre o consumo de proteína e fósforo foi

analisada em estudo de coorte com 224 pacientes em hemodiálise acompanhados

por 5 anos, onde os resultados mostraram forte correlação entre ingestão de fósforo,

calorias e a proteína da dieta105. Santoro et al analisaram o conteúdo de fósforo

relacionado à quantidade de proteína de origem animal na dieta, e encontraram a

relação de 13 mg de fósforo para cada g de proteína106.

Um resultado importante do estudo foi que a maioria dos pacientes do grupo de

intervenção deixaram de consumir alimentos contendo aditivo de fósforo de forma

habitual. Em uma revisão sistemática sobre estratégias nutricionais para reduzir o

fósforo sérico de pacientes em hemodiálise, Caldeira et al, analisaram 7 ensaios

clínicos randomizados num total de 524 pacientes e compararam diferentes

estratégias, entre elas a adotada por Sullivan et al20 na qual os pacientes foram

orientados a evitar alimentos com aditivos de fósforo efetuando a leitura dos rótulos

de alimentos e produtos industrializados. Concluiu-se que estratégias educacionais

para pacientes hiperfosfatêmicos em hemodiálise, independentemente do método,

foram efetivas na redução dos níveis de fósforo107. Em outro ensaio clínico

prospectivo foi testada a efetividade de consultas nutricionais periódicas no controle

da hiperfosfatemia de 67 pacientes adultos em hemodiálise: o grupo de intervenção

recebeu orientações mensais para controle do fósforo por 6 meses, enquanto o

grupo controle manteve a dieta padrão. Os resultados mostraram queda de 15% na

fosfatemia no grupo de intervenção comparado ao controle 108.

Page 80: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

69

Ao final do estudo o fósforo sérico do grupo de intervenção apresentou redução

significativa alcançando a meta estabelecida pelo K/DOQI6. Deve-se considerar que

outros estudos conseguiram redução na fosfatemia como estudo brasileiro com 46

pacientes hiperfosfatêmicos em hemodiálise em que foi feita a orientação

individualizada por período de 6 meses para consumo de alimentos com menor

relação fósforo/proteína, ao mesmo tempo em que ajustou-se a dose do quelante de

fósforo, mostrou redução significativa do fósforo sérico inicial de 7,5±1,4 para

6,2±1,4. Os autores concluíram que a intervenção nutricional individualizada é

importante no tratamento da hiperfosfatemia73. Estudos anteriores mostraram os

efeitos deletérios da hiperfosfatemia para pacientes renais crônicos em hemodiálise

(11,14,42,108) e a importância de medidas para o controle adequado do fósforo sérico. O

Nutritional and Inflammatory Evaluation Study (NIED) mostrou o resultado da análise

de 224 questionários de frequência alimentar de pacientes em hemodiálise

indicando que maiores quantidades de fósforo e potássio na dieta estão associados

a todas as causas de mortalidade mesmo quando ajustadas para marcadores do

estado nutricional, incluindo a ingestão proteica 110.

Em outro ensaio clínico randomizado no qual o objetivo foi demonstrar a eficácia

da intervenção nutricional (educação sobre hiperfosfatemia) mostrou após 3 meses

de acompanhamento, que houve redução da fosfatemia em torno de 15% no grupo

que recebeu a intervenção educacional conduzida por Nutricionista, utilizando

pôsteres e palavras cruzadas como estratégia educacional111.

Page 81: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

70

No presente estudo houve redução de 44% da fosfatemia no mesmo período de

tempo. Estes resultados mostram a importância da utilização de estratégias

nutricionais de fácil compreensão para o controle da fosfatemia (110,111,112,113,114).

Outro fator que deve ser considerado é a aderência dos pacientes às

orientações nutricionais relacionadas aos aditivos de fósforo, pelo conhecimento dos

alimentos que são consumidos diariamente. Estudo transversal em pacientes

hispânicos em hemodiálise mostrou que os fatores que influenciam a adesão

dietética além do conhecimento, são as condições socioeconômicas e o suporte

familiar 115.

No final do período de estudo a maioria (69,7%) dos pacientes do grupo de

intervenção apresentavam os valores recomendados para o fósforo sérico, enquanto

somente 18,5% no grupo controle alcançaram esta meta. Estes resultados podem

ser atribuídos a redução da ingestão de alimentos com aditivos de fósforo, e

possivelmente a melhor adesão a dieta consequente a supervisão nutricional

periódica.

É importante ressaltar que recentemente vem sendo enfatizado o controle da

fosfatemia mesmo em indivíduos que não apresentam doença renal. Em revisão

publicada em 2013 por Nishank et al estes autores mostram que a ingestão elevada

de fósforo em modelos animais resultou em aumento do estresse oxidativo celular,

dano no DNA e carcinogênese no pulmão e pele, além do dano renal e de

calcificações vasculares. Os autores concluíram que a fosfotoxicidade é um novo

Page 82: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

71

conceito com possível impacto no futuro da saúde pública, necessitando de estudos

que demonstrem que a redução da ingestão de fósforo inorgânico pode conduzir a

melhores desfechos clínicos116. Outro estudo sobre a toxicidade do fósforo mostrou

os eventos patológicos documentados em estudos em humanos e animais, que

incluíam o aumento da carcinogênese, dano à fertilidade, aumento da morte celular,

envelhecimento prematuro, calcificação vascular e disfunção renal, evidenciando a

necessidade de uma revisão sobre o controle da fosfatemia mesmo em indivíduos

sem doença renal prévia117.

As limitações do presente estudo incluem o estudo ter sido realizado em um

único centro localizado em uma determinada região geográfica da cidade de São

Paulo, estudo não ter sido duplo-cego e a duração do seguimento ter sido limitada a

3 meses. Apesar dos pacientes do grupo controle realizarem hemodiálise em dias

alternados ao grupo de intervenção, é possível que possa ter ocorrido influência e

troca de informações entre pacientes, assim como maior aderência à dieta no grupo

controle, pelo fato de terem sido questionados sobre este aspecto.

Embora somente a intervenção nutricional não seja suficiente para controlar os

níveis séricos de fósforo e suas consequências em pacientes em diálise, a educação

nutricional e aconselhamento dietético têm importante impacto evitando o excesso

de fósforo proveniente dos aditivos sem prejudicar a ingestão proteica e o estado

nutricional. Também, refeições em que há menor quantidade de alimentos que

contém fósforo, há menor necessidade de quelantes. Para o controle adequado da

hiperfosfatemia e prevenção de suas complicações são necessárias outras medidas,

Page 83: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

72

especialmente no que se refere ao controle do paratormônio com o uso adequado

de quelantes de fósforo e eventualmente intensificar as sessões de hemodiálise118.

A estratégia nutricional adotada no presente estudo constituiu-se como método

simples, de baixo custo, personalizado e eficiente na redução do fósforo sérico

sendo diferente das estratégias até o presente momento empregadas; leitura de

rótulos, orientação com manuais ou instrumentos predeterminados, dieta restritiva e

educação continuada com álbum seriado ou aulas expositivas.

Page 84: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

73

6. CONCLUSÃO

Na população estudada de pacientes com DRC em diálise, a restrição da

ingestão de alimentos contendo aditivos de fósforo com substituição por alimentos

sem aditivos de similar valor nutricional reduziu a concentração do fósforo sérico.

Page 85: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

74

7- ANEXOS

Page 86: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

75

Anexo 1

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu, ________________________________________________________________,

fui convidado a participar do estudo “Conteúdo de fósforo em alimentos

industrializados e o efeito na fosfatemia de pacientes com doença renal crônica

dialíticos”, que tem por objetivo verificar a influência do fósforo adicionado em

alimentos industrializados no aumento do fósforo no sangue de pacientes que fazem

hemodiálise. Se o senhor (a) concordar em participar desse estudo, irá responder à

um Nutricionista sobre sua alimentação através de um formulário que recebe o nome

de Frequência Alimentar e também será pesado (a), a altura será medida, com

balança digital, também serão feitas medidas da gordura corporal no braço com um

aparelho. Serão realizados os exames de laboratório de rotina no início, após 45

dias e no final do estudo 90 dias. O senhor(a) será orientado quanto aos alimentos

ricos em fósforo e será informado das alternativas para substituição dos alimentos

na sua dieta. Não haverá risco para o senhor(a) ao longo do estudo, e poderá a

qualquer momento, recusar-se a participar ou responder a alguma pergunta do

estudo sem qualquer prejuízo ao seu tratamento. Participando desse estudo o

senhor(a) poderá aprender a identificar os alimentos do seu dia-a-dia que tem

grande quantidade de fósforo e a trocá-los por alimentos com menor quantidade de

fósforo ajudando o senhor(a) a controlar o fósforo no sangue.

O pesquisador se compromete em dar orientação atualizada ao longo do estudo,

caso seja do seu desejo, sendo que todos os dados obtidos são confidenciais, não

será divulgada a identificação do senhor(a) ou de qualquer outro participante. Não

haverá custo ou qualquer forma de pagamento pela sua participação neste estudo.

Caso apareçam dúvidas posteriores, o senhor(a) poderá ligar para o telefone 3676-

1046 e procurar pela Nutricionista Margareth Lage Leite de Fornasari, Clínica

Nephron responsável pelo estudo para esclarecimentos sobre seus direitos.

Li as informações acima e entendi o objetivo deste estudo. Tive a oportunidade de

fazer perguntas e todas foram respondidas. Eu, por intermédio deste, dou livremente

meu consentimento para participar neste estudo.

Page 87: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

76

Eu recebi uma cópia assinada deste formulário de consentimento.

____________________________________ _____/______/______

Assinatura do Participante Dia Mês Ano

Eu, abaixo assinado, expliquei completamente os detalhes importantes deste estudo

ao paciente indicado acima.

___________________________________ _____/______/______

Assinatura do pesquisador Dia Mês Ano

Page 88: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

77

Anexo 2 Avaliação Nutricional Subjetiva (CANUSA)

1) Perda de Peso ( nos últimos 6 meses ) ( ) ± 5% (7 pontos) ( ) 5-7% melhorando (6 pontos) ( ) 5-7% estável (5 pontos) ( ) 5-10% melhorando (4 pontos) ( ) 7-10% (3 pontos) ( ) > 10% estável (2 pontos) ( ) > 10% e contínuo (1 ponto) 2) Sintomas Gastrintestinais (anorexia, náusea, vômito e diarreia) ( ) Sem sintomas, ou são incomuns (7 pontos) ( ) Se poucos sintomas mas incomuns (6 pontos) ( ) Um ou mais sintomas, mas não todos os dias (5 pontos) ( ) > 1 sintomas, quase diariamente (4 pontos) ( ) Muitos sintomas presentes, quase diariamente (3 pontos) ( ) Se todos os sintomas estão presentes, quase diariamente (2 pontos) ( ) Se todos os sintomas estão presentes diariamente (1 ponto) 3) Exame Físico: Gordura Subcutânea( gordura subcutânea abaixo dos

olhos do tríceps e bíceps). ( ) Pouca ou nenhuma perda em todas as áreas (7 pontos) ( ) Pouca perda, algumas áreas (6 pontos) ( ) Pouca perda, muitas áreas (5 pontos) ( ) Pouca perda, todas as áreas (4 pontos) ( ) Perda moderada, muitas áreas (3 pontos) ( ) Perda moderada, todas as áreas (2 pontos) ( ) Perda severa, muitas ou todas as áreas (1 ponto) 4) Exame Físico: Massa Muscular ( músculo temporal, clavículas, ombros

(redondo versus quadrado), visibilidade da escápula, costela, massa muscular interóssea do quadríceps).

( ) Pouca ou nenhuma perda em todas as áreas (7 pontos) ( ) Pouca perda, algumas áreas (6 pontos) ( ) Pouca perda, muitas áreas (5 pontos) ( ) Pouca perda, todas as áreas (4 pontos) ( ) Perda moderada, muitas áreas (3 pontos) ( ) Perda moderada, todas as áreas (2 pontos) ( ) Perda severa, muitas ou todas as áreas (1 ponto) Total: ___________

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78

Anexo 3 Peso desejável (kg) para estatura segundo compleição física, Metropolitan Life Insurance, 1959.  

142 41,8 46,0 49,5143 42,3 45,3 49,8144 42,8 45,6 50,1145 43,2 45,9 50,5146 43,7 46,6 51,2147 44,1 47,3 51,8148 44,6 47,7 51,3149 45,1 48,1 51,8150 45,5 48,6 53,2151 46,2 49,3 54,0152 46,8 50,0 54,5153 47,3 50,5 55,0154 47,8 51,0 55,5155 50,0 53,6 58,2 48,2 51,4 55,9156 50,7 54,3 58,8 48,9 52,3 56,8157 51,4 55,0 59,5 49,5 53,2 57,7158 51,8 55,5 60,0 50,0 53,6 58,3159 52,2 56,0 60,5 50,5 54,0 58,9160 52,7 56,4 60,9 50,9 54,5 59,5161 53,2 56,8 61,5 51,5 55,3 60,1162 53,7 56,2 62,1 52,1 56,1 60,7163 54,1 57,7 62,7 52,7 56,8 61,4164 55,0 58,5 63,4 53,6 57,7 62,3165 55,9 59,5 64,1 54,5 58,6 63,2166 56,5 60,1 64,8 55,1 59,2 63,8167 57,1 60,7 65,6 55,7 59,8 64,4168 57,7 61,4 66,4 56,4 60,5 65,0169 58,6 62,3 67,5 57,3 61,4 65,9170 59,5 63,2 68,6 58,2 62,2 60,8171 60,1 63,8 69,2 58,8 62,8 67,4172 60,7 64,4 69,8 59,4 63,4 68,0173 61,4 65,0 70,5 60,0 64,1 68,6174 62,3 65,9 71,4 60,9 65,0 69,8175 63,2 66,8 72,3 61,8 65,9 70,9176 63,8 67,5 72,9 62,4 66,5 71,7177 64,4 68,2 73,5 63,0 67,1 72,5178 65,0 69,0 74,1 63,6 67,7 73,2179 65,9 69,9 75,3 64,5 68,6 74,1180 66,8 70,9 76,4 65,5 69,5 75,0181 67,4 71,7 77,1 66,1 70,1 75,6182 68,0 72,5 77,8 66,7 70,7 76,2183 68,6 73,2 78,6 67,3 71,4 76,8184 69,8 74,1 79,8185 70,9 75,0 80,9186 71,5 75,8 81,7187 72,1 76,6 82,5188 72,7 77,3 83,2189 73,3 78,0 83,8190 73,9 78,7 84,4191 74,5 79,5 85,0

Estrutura Grande

Estrutura Mediana

Estrutura Pequena

Altura (cm)Homens Mulheres

Estrutura Grande

Estrutura Mediana

Estrutura Pequena

ANEXO 2Peso Desejável (kg) para estatura segungo compleição física, Metropolitan Life Insurance, 1959

Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira

Page 90: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

79

Anexo 4 Circunferência do Braço (cm): distribuição em percentis, segundo sexo e idade, Frisancho 1990.

 

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 14,2 14,7 14,9 15,2 16,0 16,9 17,4 17,7 18,22.0 - 2.9 14,3 14,8 15,1 15,5 16,3 17,1 17,6 17,9 18,63.0 - 3.9 15,0 15,3 15,5 16,0 16,8 17,6 18,1 18,4 19,04.0 - 4.9 15,1 15,5 15,8 16,2 17,1 18,0 18,5 18,7 19,35.0 - 5.9 15,5 16,0 16,1 16,6 17,5 18,5 19,1 19,5 20,56.0 - 6.9 15,8 16,1 16,5 17,0 18,0 19,1 19,8 20,7 22,87.0 - 7.9 16,1 16,8 17,0 17,6 18,7 20,0 21,0 21,8 22,98.0 - 8.9 16,5 17,2 17,5 18,1 19,2 20,5 21,6 22,6 24,09.0 - 9.9 17,5 18,0 18,4 19,0 20,1 21,8 23,2 24,5 26,0

10.0 - 10.9 18,1 18,6 19,1 19,7 21,1 23,1 24,8 26,0 27,911.0 - 11.9 18,5 19,3 19,8 20,6 22,1 24,5 26,1 27,6 29,412.0 - 12.9 19,3 20,1 20,7 21,5 23,1 25,4 27,1 28,5 30,313.0 - 13.9 20,0 20,8 21,6 22,5 24,5 26,6 28,2 29,0 30,814.0 - 14.9 21,6 22,5 23,2 23,8 25,7 28,1 29,1 30,0 32,315.0 - 15.9 22,5 23,4 24,0 25,1 27,2 29,0 30,3 31,2 32,716.0 - 16.9 24,1 25,0 25,7 26,7 28,3 30,6 32,1 32,7 34,717.0 - 17.9 24,3 25,1 25,9 26,8 28,6 30,8 32,2 33,3 34,718.0 - 24.9 26,0 27,1 27,7 28,7 30,7 33,0 34,4 35,4 37,225.0 - 29.9 27,0 28,0 28,7 29,8 31,8 34,2 35,5 36,6 38,330.0 - 34.9 27,7 28,7 29,3 30,5 32,5 34,9 35,9 36,7 38,235.0 - 39.9 27,4 28,6 29,5 30,7 32,9 35,1 36,2 36,9 38,240.0 - 44.9 27,8 28,9 29,7 31,0 32,8 34,9 36,1 36,9 38,145.0 - 49.9 27,2 28,6 29,4 30,6 32,6 34,9 36,1 36,9 38,250.0 - 54.9 27,1 28,3 29,1 30,2 32,3 34,5 35,8 36,8 38,355.0 - 59.9 26,8 28,1 29,2 30,4 32,3 34,3 35,5 36,6 37,860.0 - 64.9 26,6 27,8 28,6 29,7 32,0 34,0 35,1 36,0 37,565.0 - 69.9 25,4 26,7 27,7 29,0 31,1 33,2 34,5 35,3 36,670.0 - 74.9 25,1 26,2 27,1 28,5 30,7 32,6 33,7 34,8 36,0

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 13,6 14,1 14,4 14,8 15,7 16,4 17,0 17,2 17,82.0 - 2.9 14,2 14,6 15,0 15,4 16,1 17,0 17,4 18,0 18,53.0 - 3.9 14,4 15,0 15,2 15,7 16,6 17,4 18,0 18,4 19,04.0 - 4.9 14,8 15,3 15,7 16,1 17,0 18,0 18,5 19,0 19,55.0 - 5.9 15,2 15,7 16,1 16,5 17,5 18,5 19,4 20,0 21,06.0 - 6.9 15,7 16,2 16,5 17,0 17,8 19,0 19,9 20,5 22,07.0 - 7.9 16,4 16,7 17,0 17,5 18,6 20,1 20,9 21,6 23,38.0 - 8.9 16,7 17,2 17,6 18,2 19,5 21,2 22,2 23,2 25,19.0 - 9.9 17,6 18,1 18,6 19,1 20,6 22,2 23,8 25,0 26,7

10.0 - 10.9 17,8 18,4 18,9 19,5 21,2 23,4 25,0 26,1 27,311.0 - 11.9 18,8 19,6 20,0 20,6 22,2 25,1 26,5 27,9 30,012.0 - 12.9 19,2 20,0 20,5 21,5 23,7 25,8 27,6 28,3 30,213.0 - 13.9 20,1 21,0 21,5 22,5 24,3 26,7 28,3 30,1 32,714.0 - 14.9 21,2 21,8 22,5 23,5 25,1 27,4 29,5 30,9 32,915.0 - 15.9 21,6 22,2 22,9 23,5 25,2 27,7 28,8 30,0 32,216.0 - 16.9 22,3 23,2 23,5 24,4 26,1 28,5 29,9 31,0 33,517.0 - 17.9 22,0 23,1 23,6 24,5 26,6 29,0 30,7 32,8 35,418.0 - 24.9 22,4 23,3 24,0 24,8 26,8 29,2 31,2 32,4 35,225.0 - 29.9 23,1 24,0 24,5 25,5 27,6 30,6 32,5 34,3 37,130.0 - 34.9 23,8 24,7 25,4 26,4 28,6 32,0 34,1 36,0 38,535.0 - 39.9 24,1 25,2 25,8 26,8 29,4 32,6 35,0 36,8 39,040.0 - 44.9 24,3 25,4 26,2 27,2 29,7 33,2 35,5 37,2 38,845.0 - 49.9 24,2 25,5 26,3 27,4 30,1 33,5 35,0 37,2 40,050.0 - 54.9 24,8 26,0 26,8 28,0 30,6 33,3 35,9 37,5 39,355.0 - 59.9 24,8 26,1 27,0 28,2 30,3 34,3 36,7 38,0 40,060.0 - 64.9 25,0 26,1 27,1 28,4 30,8 34,0 35,7 37,2 39,665.0 - 69.9 24,3 25,7 26,7 28,0 30,5 33,4 35,2 36,5 38,570.0 - 74.9 23,8 25,3 26,3 27,6 30,3 33,1 34,7 35,8 37,5

Perímetro braquial (cm): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho 1990

Idade (anos)Percentis

Homens

ANEXO 4

Idade (anos)Percentis

Mulheres

Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira

Page 91: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

80

Anexo 5 Circunferência braquial (mm): distribuição em percentis segundo sexo e idade para idosos

 Fonte: NHANES III, 1996.                  

Idade (anos)

PERCENTIS

5 10 25 50 75 90 95

Homens

65 – 69 206 218 238 260 282 302 314

70 – 74 209 219 236 255 274 291 301

75 – 79 197 208 226 245 264 282 293

80 – 84 193 202 219 237 255 272 281

>85 189 198 213 230 247 262 271

Mulheres

65 – 69 212 223 243 264 285 305 317

70 – 74 201 213 233 255 277 297 309

75 – 79 193 206 226 249 272 293 305

80 – 84 179 192 212 235 258 279 291

>85 164 176 198 221 245 266 278

Page 92: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

81

Anexo 6 Dobra Cutânea tricipital (mm): distribuição em percentils segundo sexo e idade, Frisancho.  

Fonte: NHANES III, 1996.

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 6,5 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,52.0 - 2.9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,03.0 - 3.9 6,0 7,0 7,0 8,0 9,5 11,5 12,5 13,5 15,04.0 - 4.9 5,5 6,5 7,0 7,5 9,0 11,0 12,0 12,5 14,05.0 - 5.9 5,0 6,0 6,0 7,0 8,0 10,0 11,5 13,0 14,56.0 - 6.9 5,0 5,5 6,0 6,5 8,0 10,0 12,0 13,0 16,07.0 - 7.9 4,5 5,0 6,0 6,0 8,0 10,5 12,5 14,0 16,08.0 - 8.9 5,0 5,5 6,0 7,0 8,5 11,0 13,0 16,0 19,09.0 - 9.9 5,0 5,5 6,0 6,5 9,0 12,5 15,5 17,0 20,0

10.0 - 10.9 5,0 6,0 6,0 7,5 10,0 14,0 17,0 20,0 24,011.0 - 11.9 5,0 6,0 6,5 7,5 10,0 16,0 19,5 23,0 27,012.0 - 12.9 4,5 6,0 6,0 7,5 10,5 14,5 18,0 22,5 27,513.0 - 13.9 4,5 5,0 5,5 7,0 9,0 13,0 17,0 20,5 25,014.0 - 14.9 4,0 5,0 5,0 6,0 8,5 12,5 15,0 18,0 23,515.0 - 15.9 5,0 5,0 5,0 6,0 7,5 11,0 15,0 18,0 23,516.0 - 16.9 4,0 5,0 5,1 6,0 8,0 12,0 14,0 17,0 23,017.0 - 17.9 4,0 5,0 5,0 6,0 7,0 11,0 13,5 16,0 19,518.0 - 24.9 4,0 5,0 5,5 6,5 10,0 14,5 17,5 20,0 23,525.0 - 29.9 4,0 5,0 6,0 7,0 11,0 15,5 19,0 21,5 25,030.0 - 34.9 4,5 6,0 6,5 8,0 12,0 16,5 20,0 22,0 25,035.0 - 39.9 4,5 6,0 7,0 8,5 12,0 16,0 18,5 20,5 24,540.0 - 44.9 5,0 6,0 6,9 8,0 12,0 16,0 19,0 21,5 26,045.0 - 49.9 5,0 6,0 7,0 8,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,050.0 - 54.9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,0 18,5 20,8 25,055.0 - 59.9 5,0 6,0 6,5 8,0 11,5 15,0 18,0 20,5 25,060.0 - 64.9 5,0 6,0 7,0 8,0 11,5 15,5 18,5 20,5 24,065.0 - 69.9 4,5 5,0 6,5 8,0 11,0 15,0 18,0 20,0 23,570.0 - 74.9 4,5 6,0 6,5 8,0 11,0 15,0 17,0 19,0 23,0

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 16,02.0 - 2.9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,5 14,5 16,03.0 - 3.9 6,0 7,0 7,5 8,5 10,0 12,0 13,0 14,0 16,04.0 - 4.9 6,0 7,0 7,5 8,0 10,0 12,0 13,0 14,0 15,55.0 - 5.9 5,5 7,0 7,0 8,0 10,0 12,0 13,5 15,0 17,06.0 - 6.9 6,0 6,5 7,0 8,0 10,0 12,0 13,0 15,0 17,07.0 - 7.9 6,0 7,0 7,0 8,0 10,5 12,5 15,0 16,0 19,08.0 - 8.9 6,0 7,0 7,5 8,5 11,0 14,5 17,0 18,0 22,59.0 - 9.9 6,5 7,0 8,0 9,0 12,0 16,0 19,0 21,0 25,0

10.0 - 10.9 7,0 8,0 8,0 9,0 12,5 17,5 20,0 22,5 27,011.0 - 11.9 7,0 8,0 8,5 10,0 13,0 18,0 21,5 24,0 29,012.0 - 12.9 7,0 8,0 9,0 11,0 14,0 18,5 21,5 24,0 27,513.0 - 13.9 7,0 8,0 9,0 11,0 15,0 20,0 24,0 25,0 30,014.0 - 14.9 8,0 9,0 10,0 11,5 16,0 21,0 23,5 26,5 32,015.0 - 15.9 8,0 9,5 10,5 12,0 16,5 20,5 23,0 26,0 32,516.0 - 16.9 10,5 11,5 12,0 14,0 18,0 23,0 26,0 29,0 32,517.0 - 17.9 9,0 10,0 12,0 13,0 18,0 24,0 26,5 29,0 34,518.0 - 24.9 9,0 11,0 12,0 14,0 18,5 24,5 28,5 31,0 36,025.0 - 29.9 10,0 12,0 13,0 15,0 20,0 26,5 31,0 34,0 38,030.0 - 34.9 10,5 13,0 15,0 17,0 22,5 29,5 33,0 35,5 41,535.0 - 39.9 11 13,0 15,5 18,0 23,5 30,0 35,0 37,0 41,040.0 - 44.9 12,0 14,0 16,0 19,0 24,5 30,5 35,0 37,0 41,045.0 - 49.9 12,0 14,5 16,5 19,5 25,5 32,0 35,5 38,0 42,550.0 - 54.9 12,0 15,0 17,5 20,5 25,5 32,0 36,0 38,5 42,055.0 - 59.9 12,0 15,0 17,0 20,5 26,0 32,0 36,0 39,0 42,560.0 - 64.9 12,5 16,0 17,5 20,5 26,0 32,0 35,5 38,0 42,565.0 - 69.9 12,0 14,5 16,0 19,0 25,0 30,0 33,5 36,0 40,070.0 - 74.9 11,0 13,5 15,5 18,0 24,0 29,5 32,0 35,0 38,5

Dobra Cutânea triciptal (mm): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho

Idade (anos)

Idade (anos)Percentis

ANEXO 7

Percentis

Homens

Mulheres

Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira

Page 93: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

82

Anexo 7 Dobra cutânea tricipital (mm): Distribuição em percentis segundo sexo e idade.  

Fonte: NHANES III, 1996.

 

Idade (anos)

PERCENTIS

5 10 25 50 75 90 95

Homens

65 – 69 3,6 4,3 5,9 8,1 11,3 15,2 18,2

70 – 74 3,7 4,3 5,8 8,0 10,9 14,6 17,3

75 – 79 3,6 4,2 5,3 7,0 9,2 11,7 13,6

80 – 84 3,5 4,1 5,1 6,6 8,5 10,7 12,3

>85 3,4 3,9 5,0 6,5 8,4 10,6 12,2

Mulheres

65 – 69 9,9 11,3 14,1 18,0 22,9 28,5 32,5

70 – 74 8,2 9,5 12,1 15,9 20,9 26,8 32,5

75 – 79 7,5 8,6 11,1 14,6 19,1 24,5 28,4

80 – 84 6,2 7,2 9,5 12,7 17,1 22,4 26,2

>85 6,0 7,0 8,8 11,5 14,9 19,0 21,8

Page 94: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

83

Anexo 8   Circunferência Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo

sexo e idade.

                                                                                 

5 10 25 50 75 90 95

1 - 1,9 11,0 11,3 11,9 12,7 13,5 14,4 14,7

2 - 2,9 11,1 11,4 12,2 13,0 14,0 14,6 15,0

3 - 3,9 11,7 12,3 13,1 13,7 14,3 14,8 15,3

4 - 4,9 12,3 12,6 13,3 14,1 14,8 15,6 15,9

5 - 5,9 12,8 13,3 14,0 14,7 15,4 16,2 16,9

6 - 6,9 13,1 13,5 14,2 15,1 16,1 17,0 17,7

7 - 7,9 13,7 13,9 15,1 16,0 16,8 17,7 18,0

8 - 8,9 14,0 14,5 15,4 16,2 17,0 18,2 18,7

9 - 9,9 15,1 15,4 16,1 17,0 18,3 19,6 20,2

10 - 10,9 15,6 16,0 16,6 18,0 19,1 20,9 22,1

11 - 11,9 15,9 16,5 17,3 18,3 19,5 20,5 23,0

12 - 12,9 16,7 17,1 18,2 19,5 21,0 22,3 24,1

13 - 13,9 17,2 17,9 19,6 21,1 22,6 23,8 24,5

14 - 14,9 18,9 19,9 21,1 22,3 24,0 26,0 26,4

15 - 15,9 19,9 20,4 21,8 23,7 25,4 26,6 27,2

16 - 16,9 21,3 22,5 23,4 24,9 26,9 28,7 29,6

17 - 17,9 22,4 23,1 24,5 25,8 27,3 29,4 31,2

18 - 18,9 22,6 23,7 25,2 26,4 28,3 29,8 32,4

19 - 24,9 23,8 24,5 25,7 27,3 28,9 30,9 32,1

25 - 34,9 24,3 25,0 26,4 27,9 29,8 31,4 32,6

35 - 44,9 24,7 25,5 26,9 28,6 30,2 31,8 32,7

45 - 54,9 23,9 24,9 26,5 28,1 30,0 31,5 32,6

55 - 64,9 23,6 24,5 26,0 27,8 29,5 31,0 32,0

65 - 74,9 22,3 23,5 25,1 26,8 28,4 29,8 30,6

5 10 25 50 75 90 95

1 - 1,9 10,5 11,1 11,7 12,4 13,2 13,9 14,3

2 - 2,9 11,1 11,4 11,9 12,6 13,3 14,2 14,7

3 - 3,9 11,3 11,9 12,4 13,2 14,0 14,6 15,2

4 - 4,9 11,5 12,1 12,8 13,6 14,4 15,2 15,7

5 - 5,9 12,5 12,8 13,4 14,2 15,1 15,9 16,5

6 - 6,9 13,0 13,3 13,8 14,5 15,4 16,6 17,1

7 - 7,9 12,9 13,5 14,2 15,1 16,0 17,1 17,6

8 - 8,9 13,8 14,0 15,1 16,0 17,1 18,3 19,4

9 - 9,9 14,7 15,0 15,8 16,7 18,0 19,4 19,8

10 - 10,9 14,8 15,0 15,9 17,0 18,0 19,0 19,7

11 - 11,9 15,0 15,8 17,1 18,1 19,6 21,7 22,3

12 - 12,9 16,2 16,6 18,0 19,1 20,1 21,4 22,0

13 - 13,9 16,9 17,5 18,3 19,8 21,1 22,6 24,0

14 - 14,9 17,4 17,9 19,0 20,1 21,6 23,2 24,7

15 - 15,9 17,5 17,8 18,9 20,2 21,5 22,8 24,4

16 - 16,9 17,0 18,0 19,0 20,2 21,6 23,4 24,9

17 - 17,9 17,5 18,3 19,4 20,5 22,1 23,9 25,7

18 - 18,9 17,4 17,9 19,5 20,2 21,5 23,7 24,5

19 - 24,9 17,9 18,5 19,5 20,7 22,1 23,6 24,9

25 - 34,9 18,3 18,8 19,9 21,2 22,8 24,6 26,4

35 - 44,9 18,6 19,2 20,5 21,8 23,6 25,7 27,2

45 - 54,9 18,7 19,3 20,6 22,0 23,8 26,0 27,4

55 - 64,9 18,7 19,6 20,9 22,5 24,4 26,6 28,0

65 - 74,9 18,5 19,5 20,8 22,5 24,4 26,4 27,9

Homens

Idade (anos) Percentis

Mulheres

ANEXO 5Circunferência Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo sexo e

Idade (anos)Percentis

Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira

Page 95: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

84

Anexo 9 Área Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo sexo e idade.

 

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 9,7 10,4 10,8 11,6 13,0 14,6 15,4 16,3 17,22.0 - 2.9 10,1 10,9 11,3 12,4 13,9 15,6 16,4 16,9 18,43.0 - 3.9 11,2 12,0 12,6 13,5 15,0 16,4 17,4 18,3 19,54.0 - 4.9 12,0 12,9 13,5 14,5 16,2 17,9 18,8 19,8 20,95.0 - 5.9 13,2 14,2 14,7 15,7 17,6 19,5 20,7 21,7 23,26.0 - 6.9 14,4 15,3 15,8 16,8 18,7 21,3 22,9 23,8 25,77.0 - 7.9 15,1 16,2 17,0 18,5 20,6 22,6 24,5 25,2 28,68.0 - 8.9 16,3 17,8 18,5 19,5 21,6 24,0 25,5 26,6 29,09.0 - 9.9 18,2 19,3 20,3 21,7 23,5 26,7 28,7 30,4 32,9

10.0 - 10.9 19,6 20,7 21,6 23,0 25,7 29,0 32,2 34,0 37,111.0 - 11.9 21,0 22,0 23,0 24,8 27,7 31,6 33,6 36,1 40,312.0 - 12.9 22,6 24,1 25,3 26,9 30,4 35,9 39,3 40,9 44,913.0 - 13.9 24,5 26,7 28,1 30,4 35,7 41,3 45,3 48,1 52,514.0 - 14.9 28,3 31,3 33,1 36,1 41,9 47,4 51,3 54,0 57,515.0 - 15.9 31,9 34,9 36,9 40,3 46,3 53,1 56,3 57,7 63,016.0 - 16.9 37,0 40,9 42,4 45,9 51,9 57,8 63,6 66,2 70,517.0 - 17.9 39,6 42,6 44,8 48,0 53,4 60,4 64,3 67,9 73,118.0 - 24.9 34,2 37,3 39,6 42,7 49,4 57,1 61,8 65,0 72,025.0 - 29.9 36,6 39,9 42,4 46,0 53,0 61,4 66,1 68,9 74,530.0 - 34.9 37,9 40,9 43,4 47,3 54,4 63,2 67,6 70,8 76,135.0 - 39.9 38,5 42,6 44,6 47,9 55,3 64,0 69,1 72,7 77,640.0 - 44.9 38,4 42,1 45,1 48,7 56,0 64,0 68,5 71,6 77,045.0 - 49.9 37,7 41,3 43,7 47,9 55,2 63,3 68,4 72,2 76,250.0 - 54.9 36,0 40,0 42,7 46,6 54,0 62,7 67,0 70,4 77,455.0 - 59.9 36,5 40,8 42,7 46,7 54,3 61,9 66,4 69,6 75,160.0 - 64.9 34,5 38,7 41,2 44,9 52,1 60,0 64,8 67,5 71,665.0 - 69.9 31,4 35,8 38,4 42,3 49,1 57,3 61,2 64,3 69,470.0 - 74.9 29,7 33,8 36,1 40,2 47,0 56,4 59,1 62,1 67,3

5 10 15 25 50 75 85 90 95

1.0 - 1.9 8,9 9,7 10,1 10,8 12,3 13,8 14,6 15,3 16,22.0 - 2.9 10,1 10,6 10,9 11,8 13,2 14,7 15,6 16,4 17,33.0 - 3.9 10,8 11,4 11,8 12,6 14,3 15,8 16,7 17,4 18,84.0 - 4.9 11,2 12,2 12,7 13,6 15,3 17,0 18,0 18,6 19,85.0 - 5.9 12,4 13,2 13,9 14,8 16,4 18,3 19,4 20,6 22,16.0 - 6.9 13,5 14,1 14,6 15,6 17,4 19,5 21,0 22,0 24,27.0 - 7.9 14,4 15,2 15,8 16,7 18,9 21,1 22,6 23,9 25,38.0 - 8.9 15,2 16,0 16,8 18,2 20,8 23,2 24,6 26,5 28,09.0 - 9.9 17,0 17,9 18,7 19,8 21,9 25,4 27,2 28,3 31,1

10.0 - 10.9 17,6 18,5 19,3 20,9 23,8 27,0 29,1 31,0 33,111.0 - 11.9 19,5 21,0 21,7 23,2 26,4 30,7 33,5 35,7 39,212.0 - 12.9 20,4 21,8 23,1 25,5 29,0 33,2 36,3 37,8 40,513.0 - 13.9 22,8 24,5 25,4 27,1 30,8 35,3 38,1 39,6 43,714.0 - 14.9 24,0 26,2 27,1 29,0 32,8 36,9 39,8 42,3 47,515.0 - 15.9 24,4 25,8 27,5 29,2 33,0 37,3 40,2 41,7 45,916.0 - 16.9 25,2 26,8 28,2 30,0 33,6 38,0 40,2 43,7 48,317.0 - 17.9 25,9 27,5 28,9 30,7 34,3 39,6 43,4 46,2 50,818.0 - 24.9 19,5 21,5 22,8 24,5 28,3 33,1 36,4 39,0 44,225.0 - 29.9 20,5 21,9 23,1 25,2 29,4 34,9 38,5 41,9 47,830.0 - 34.9 21,1 23,0 24,2 26,3 30,9 36,8 41,2 44,7 51,335.0 - 39.9 21,1 23,4 24,7 27,3 31,8 38,7 43,1 46,1 54,240.0 - 44.9 21,3 23,4 25,5 27,5 32,3 39,8 45,8 49,5 55,645.0 - 49.9 21,6 23,1 24,8 27,4 32,5 39,5 44,7 48,4 56,150.0 - 54.9 22,2 24,6 25,7 28,3 33,4 40,4 46,1 49,6 55,655.0 - 59.9 22,8 24,8 26,5 28,7 34,7 42,3 47,3 52,1 58,860.0 - 64.9 22,4 24,5 26,3 29,2 34,5 41,1 45,6 49,1 55,165.0 - 69.9 21,9 24,5 26,2 28,9 34,6 41,6 46,3 49,6 56,570.0 - 74.9 22,2 24,4 26,0 28,8 34,3 41,8 46,4 49,2 54,6

Percentis

Área Muscular do Braço (cm2): distribuição em percentis segundo sexo e idade, Frisancho

Idade (anos)Percentis

Homens

Idade (anos)

ANEXO 6

Mulheres

Antropometria adultos – Prof. Dra Elizabeth Egashira

Page 96: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

85

Anexo 10      Questionário de Frequência Alimentar

! 3!

PARTE I - FREQUÊNCIA ALIMENTAR FREQUÊNCIA ALIMENTAR

Semanal D

1-2x 3-4x 5-6x

E N Tipo ou

Marca

Quantidade Modo de Preparo Assado, cozido, grelhado, frito

CEREAIS Pão francês Pão forma

Bisnaguinha Biscoito doce

Biscoito salgado Biscoito recheado

doce

Biscoito recheado salgado

Torrada salgada

Torrada doce Cereais matinais

Bolos Bolinhos recheados

Barra de cereal Pipoca microondas

Arroz Mistura de arroz Massas secas

Massas recheadas Miojo

LEGUMINOSAS

Feijão Feijoada enlatada

Lentilha Ervilha

Grão-de-bico

VERDURAS E LEGUMES Alface Acelga Couve

Brocolis Outros Tomate Cenoura Pepino

Berinjela Abobrinha Abóbora Batata

Mandioca Mandioquinha

Outros

Page 97: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

86

 

! 4!

Consumo Semanal

Alimentos D

1-2x 3-4x 5-6x

E N Tipo ou

Marca

Quantidade Modo de Preparo

(assado, cozido, grelhado, frito

FRUTAS Laranja Banana Maçã Pêra Uva

Manga Mamão

Suco natural Outras frutas

Outros suco naturai LEITES E LÁCTEOS

Leite in natura Leite em pó

Iogurte natural Iogurte sabor Bebida láctea Creme de leite

Requeijão Queijo minas Queijo prato

Queijo muçarela Ricota

Queijo parmesão Queijo provolone

Outros CARNES E OVOS

Bovina Suína Aves

Peixes Presunto

Apresuntado Salame

Mortadela Peito de peru

Linguiça Salsicha Miúdos

Hamburguer proces. Nuggets

Empanados prontos Carne temperada

industrializada

Carne congelada tem OVOS

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87

! 5!

Continuação Consumo

Semanal Alimentos

D

1-2x 3-4x 5-6x

E N Tipo ou

Marca

Quantidade Modo de Preparo

(assado, cozido, grelhado, frito

ÓLEOS E GORDURAS Óleo vegetal

Azeite Frituras

Margarina Maionese

Molhos prontos sal. DOCES, SALGADINHOS E GULOSEIMAS

Açucar Balas

Chocolates Achocolatado Sobremesas

cremosas

Doce de frutas Sorvetes cremosos

Picolés Doces de bar

Salgadinhos de bar Torta salgada

Torta doce Bolo recheado

Pizza Pão de Queijo

Salgadinhos pacote Lanches Esfiha

BEBIDAS Refrigerantes

Cerveja Vinho

Outras alcoólicas Chá mate

Café infusão Sucos em pó

Suco em caixinha Suco concentrado

Água de coco/água gás

INDUSTRIALIZADOS

Enlatados Conservas

Sopa enlatada/pó Caldos/temperos

Congelados

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Anexo 11   Impresso de para o Diário Alimentar ou Registro Alimentar

NEPHRON CLÍNICA

REGISTRO ALIMENTAR

Nutricionista Margareth Lage L. de Fornasari

Nome do Paciente: ________________________________________Turno:_________ O registro de sua alimentação permitirá uma análise mais detalhada dos seus acertos e

erros comuns e ajudará no aconselhamento e orientação nutricional.

Mantenha este impresso com você durante os dias avaliados para que não se esqueça

de escrever tudo o que foi consumido, inclusive ÁGUA, SUCOS, BALAS, REMÉDIOS.

No campo “refeição/horário”, coloque o horário e o tipo de refeição que está

realizando, coloque também o horário que acordou, mesmo que neste momento não tenha sido

feita nenhuma refeição.

No campo “preparação/alimento” você deverá colocar, o tipo de preparação por

exemplo: lagarto assado recheado, e os alimentos que compõe essa preparação, exemplo:

lagarto, cebola, cenoura. Registrar também a MARCA quando tiver. No campo “Qtd. / utensílios” devem ser descritos a quantidade que está comendo da

preparação, por exemplo: lagarto assado recheado, 1 fatia média ou arroz tipo 1 cozido.

INSTRUÇÕES PARA PREENCHIMENTO

Este instrumento ajudará a analisar e observar mudanças no hábito alimentar. É de extrema importância que seja preenchido corretamente conforme as instruções para que seja fidedigno. ����������refeição/horário���coloque o horário e o tipo de refeição que esta realizando, coloque também o horário que acordou, mesmo que neste momento não tenha sido feita nenhuma refeição. No campo �� ��� �������������você deverá colocar, o tipo de preparação por exemplo: lagarto assado recheado, e os alimentos que compõe essa preparação, exemplo: lagarto, cebola, cenoura, lingüiça calabresa, azeitona. No campo �Qtd. / utensílios� devem ser descritos a quantidade que esta comendo da preparação, por exemplo: lagarto assado recheado, 1 fatia média ou arroz tipo 1 cozido, 2 colheres de servir. No campo �gramas/ml� preencher somente se tiver certeza das quantidades. Relate também neste recordatório todas as vezes que beber água. Alguns exemplos de medidas caseiras:

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89

!Exemplo:

HORÁRIO

REFEIÇÃO/

LOCAL

PREPARAÇÃO ALIMENTO

QUANTIDADE

ANÁLISE

7 h Café Manhã Leite desnatado Paulista 1 copo americano

Casa Café de coador 1 xícara café

Açúcar 2 colheres chá

Pão francês 1 unidade

Margarina Qualy s/ sal 1 colher sobr.

10h Lanche Empadinha de palmito 1 unidade peq.

Padaria

♦ O registro deverá ser feito: QUINTA-FEIRA, DOMINGO E SEGUNDA-FEIRA.

♦ Devolver o impresso preenchido na TERÇA-FEIRA.

♦ Preencher a caneta.

Page 101: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

90

REGISTRO ALIMENTAR Dia da Semana: Data:

HORÁRIO

REFEIÇÃO/

LOCAL

PREPARAÇÃO ALIMENTO

QUANTIDADE

ANÁLISE

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91

Anexo 12

PESQUISA CONTEÚDO DE FÓSFORO - FORMULÁRIO PARA COLETA

Dados de Identificação Data: ____/____/____ 1. Identificação: _________________________________________________________

2. Nome: ______________________________________________________________

3. Sexo: (1) Masculino (2) Feminino 4. Idade (anos): ________________________

5. Raça: (1) Branca (2) Negra (3) Amarela (4) Outras

6. Estado Civil: (1) Solteiro (2) Casado (3) União estável (4) Divorciado (5) Viúvo

7. Grau de instrução: (1) Ensino fundamental completo (2) Ensino fundamental incompleto (3)

Ensino Médio completo (4) Ensino médio incompleto (5) Ensino superior completo (6) Ensino

superior incompleto (7) Outros ____________________________

8. Profissão / atividade: __________________________________________________

9. Diagnóstico da D.R.C.: ______/______/______

10. Data de ínicio de diálise: ______/______/______

11. Dias da semana: (1) 2a., 4a. e 6a. (2) 3a., 5a. e sáb

12. Turno de diálise: (1) Primeiro (2) Segundo (3) Terceiro

13. Composição familiar (domiciliar): ______________________________________

Dados Gerais de Saúde

1. Dentição: (1) Completa (2) Incompleta (3) Prótese parcial (4) Prótese total 2. Mastigação: (1) Adequada (2) Inadequada (3) Outra 3. Deglutição: (1) Adequada 4. Saciedade precoce: (1) sim (2) não 5. Azia: (1) sim (2) não

6. Hábito intestinal: (1) diário (2) alternado (3) semanal (4) outro 7. Tabagismo: (1) sim (2) não 5. Número por dia: ________________________

8. Atividade física habitual: (1) Sim (2) Não

9. Tipo, frequência e duração da atividade: _____________________________

10. Medicamentos habituais: _________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________

Dados sobre a Diálise

Início 30 dias 60 dias 90 dias Kt/V

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92

! 2!

Dados Gerais sobre a Alimentação

1. Apetite: (1) normal (2) aumentado (3) diminuído (4) sem apetite

2. Preferências: ________________________________________________________

3. Alimentos que não gosta: _____________________________________________

4. Intolerâncias: ________________________________________________________

5. Temperos usados: ___________________________________________________

6. Consumo diário de água: ______________________________________________

7. Mudanças recentes na alimentação: (1) sim (2) não Quais?__________________

8. Quem prepara a alimentação: __________________________________________

9. Responsável pelas compras perecíveis e não perecíveis? __________________

10. Orientação alimentar: _________________________________________________

11. Alimentação habitual: faz refeições fora de casa? (1) sim (2) não Frequência:____

Dias em HD Dias sem HD

Número de refeições: ________________ ______________________________

Conteúdo das Refeições

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

__________________________________ ______________________________

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Avaliação Nutricional Objetiva e Exames Bioquímicos!

Parâmetro Nutricional Avaliação

inicial

Data:

Avaliação

90 dias

Data:

Estatura (cm)

Peso atual (kg)

Peso habitual (kg)

GPID (kg)

Peso seco (kg)

IMC (kg/m2)

Classificação

Percentil

DCT (mm)

Percentil/avaliação

CB (cm)

Percentil/avaliação

CMB

Percentil/Avaliação

AMB

Percentil/Adequação

DCS (mm)

Percentil/avaliação

Hb/Ht

CTL

Creatinina sérica(mg/dl)

Ureia (mg/dl)

Cálcio sérico (mg%)

Fósforo sérico (mg%)

Albumina sérica (g/dl)

Transferrina (%)

Colesterol total (mg/%

Fosfatase alcalina (UI/l)

Paratormônio (pg/ml)

Page 105: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

94

Diagnóstico Nutricional

ANSG _________________________________________________________________

ANTROPOMETRIA ______________________________________________________

PARÂMETROS BIOQUÍMICOS_____________________________________________

ANÁLISE FINAL: Início____________________________________________________

90 dias__________________________________________________

Análise Estimada do Registro Alimentar Macronutrientes, Ca e P

!Nutriente Avaliação inicial

Data: Avaliação 90 dias Data:

obtido Análise obtido Análise Proteínas (g) Lipídios (g) CHO (g) VET (kcal) Prot/g/kg/dia Cálcio (mg) Fósforo (mg) nPNA (g/kg) P/Prot (mg/g)

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95

Anexo 13  Orientação Nutricional I

CLÍNICA NEPHRON

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL Nutricionista Margareth Lage L. de Fornasari

Inicial

Nome: AAC Data: 02 de Fevereiro de 2012 Avaliação do Estado Nutricional: O que é? É utilizada para avaliar as variações nas dimensões físicas e a composição do corpo

humano em diferentes faixas etárias. O nosso corpo é composto por água,

músculos, órgãos, tecido gorduroso ou adiposo e ossos.

A avaliação é feita através de alguns indicadores como por exemplo o PESO, a

ALTURA, GORDURA CORPORAL e TECIDO MUSCULAR. Assim a gordura

corporal pode ser avaliadas pelas dobras cutâneas ( do braço ou abaixo da

escápula) e o músculo indiretamente no braço direito. Também são usados alguns

exames de sangue como ALBUMINA.

Para que serve?

Determinar se o indivíduo está nutrido de forma adequada (EUTROFIA) ou se

apresenta algum grau de DESNUTRIÇÃO ou OBESIDADE.

Meus dados atuais:

Altura: 1 Peso atual:

I.M.C. (Índice de Massa Corporal):

Dobra cutânea triciptal e subescapular:

Circunferência do Braço:

Área muscular do braço:

Diagnóstico Nutricional:

Conhecendo o Fósforo:

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96

O que é o fósforo?

É um mineral que está nos ossos. Junto com o cálcio, o fósforo é necessário para o

desenvolvimento de ossos fortes e saudáveis, e também para manter outras partes

do corpo saudáveis.

Por que o fósforo é importante para você?

Os rins que funcionam normalmente podem eliminar o fósforo extra do sangue.

Quando existe a Doença Renal Crônica os rins não conseguem eliminá-lo muito

bem, e as concentrações altas de fósforo podem produzir depósitos perigosos de

cálcio nos vasos sanguíneos, nos pulmões e coração.

Qual é uma concentração segura de fósforo no sangue?

É de 3,5 a 5,5 mg/dL.

O fósforo e a diálise.

O tratamento de diálise pode eliminar PARTE do fósforo de seu sangue.

Como posso controlar minha concentração de fósforo?

Para que isso ocorra você precisa entender melhor quais alimentos contém fósforo

natural e aqueles que contém ADITIVOS DE FÓSFORO, além de usar a medicação

prescrita pelo Médico para impedir a absorção do fósforo.

Aonde encontramos o fósforo?

O fósforo está presente naturalmente nos alimentos de origem animal, como Carne

bovina, peixes, miúdos, como fígado, leite, também no feijão, soja, amendoim. Além

disso em alimentos industrializados, o fósforo pode ser adicionado recebendo o

nome de ADITIVO.

O que são aditivos de fósforo?

De acordo com a ANVISA, Aditivo alimentar é todo e qualquer ingrediente

adicionado intencionalmente aos alimentos sem propósito de alimentar, com o

objetivo de modificar as características físicas, químicas, biológicas ou sensoriais,

durante a fabricação, processamento, preparação, tratamento, embalagem,

acondicionamento, armazenagem, transporte ou manipulação de um alimento.

Aqueles que contém fósforo podem ser usados em vários alimentos prontos para o

Page 108: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

97

consumo com funções diferentes.

Quais são os aditivos de fósforo?

Fosfato dicálcico, fosfato dissódico, fosfato monossódico, ácido fosfórico,

tripolifosfatos, pirofosfato tetrassódico, trissódio fosfato, entre outros.

O que eles fazem?

Auxiliam a indústria a manter a umidade de alimentos processados, podem

conservar melhor, são acidulantes, controlam o ph do alimento, entre vários usos

possíveis.

Aonde eles estão?

Em alimentos embutidos, leite condensado, queijos processados, produtos de carne

industrializados, sorvetes de massa, bebidas em pó, pão de forma.

O que devo fazer?

Evitar alimentos industrializados tais como: BEBIDAS GASEIFICADAS e

REFRIGERANTES A BASE DE COLA ; SUCOS EM PÓ; GELATINA; LEITE

CONDENSADO; QUEIJO PARMESÃO RALADO; REQUEIJÃO CREMOSO;

BATATA PRÉ-FRITA CONGELADA; HAMBURGUER PRONTO CONGELADO;

ATUM OU SARDINHA ENLATADOS; PÓ PARA FLAN E PUDIM; CALDO DE

CARNE, DE GALINHA E DE LEGUMES; LINGUIÇAS; MORTADELA; PRESUNTO;

SALAME; LEITE EM PÓ; CAFÉ EM PÓ; MOLHOS TIPO SHOYU.

Essa orientação continua…

Page 109: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

98

Anexo 14 Orientação II

 CLÍNICA NEPHRON

ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL Nutricionista Margareth Lage L. de Fornasari

AVALIAÇÃO DA DIETA HABITUAL Nome: YYYYY

1) Necessidades de Nutrientes Qual a importância das calorias na alimentação? A disponibilidade de um nível suficiente de calorias é importante para a saúde

e o bem-estar geral do nosso organismo. As calorias são encontradas em

quase todos os alimentos. Elas são importantes por que:

■ fornecem energia ao organismo

■ ajudam na manutenção de peso saudável

■ ajudam o corpo a utilizar proteínas para formar músculos e tecidos.

As necessidades de calorias podem ser calculadas para pessoas que fazem

hemodiálise e as suas necessidades são 1995 kcal/dia. (EXEMPLO)

E as proteínas, são necessárias ou não? A ingestão da quantidade correta de proteínas é importante para a saúde

geral e para muitas funções no nosso organismo, como produzir hormônios,

anticorpos, massa muscular, cicatrizar, combater infecções. Para pessoas

que fazem hemodiálise há uma recomendação de proteínas adequadas ao

peso seco e o senhor (a) precisa de ...... g/dia.

E quanto Sódio, o que eu preciso saber? Existe uma relação comum entre Doença Renal, pressão sanguínea alta e

sódio. Pessoas que fazem hemodiálise se beneficiam da redução do

consumo de sal por três motivos:

• Melhor controle da pressão arterial;

• Menor retenção de água e edema;

• Melhor controle do ganho de peso interdialítico (reduz a sede)

Page 110: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

99

Estima-se que para pessoas “anúricas” para cada 8 g de sal ingerido, são

necessários 1000 mL ou 1 litro de água para normalizar o sódio no sangue,

por isso ocorre mais SEDE. Dessa forma é preciso limitar a quantidade de

líquidos ingeridos ao longo do dia e o consumo de sal.

E o fósforo, afinal porque controlá-lo? Um alto nível de fósforo pode provocar irritação na pele e perda de cálcio dos

ossos. Os ossos podem se enfraquecer e quebrar com facilidade, além do

risco de doenças cardiovasculares. Há uma recomendação de fósforo

especial para aqueles que não conseguem equilíbrio entre a ingestão de

alimentos e os níveis no sangue. Sua recomendação é de .... mg.

2) ANÁLISE GLOBAL DA DIETA HABITUAL (EXEMPLO)

Sugestão: Aumentar as refeições para 4x ao dia, introduzindo uma fruta com baixo

teor de potássio, por exemplo. Atenção ao consumo de fósforo, está aumentado,

utilizar leite desnatado sem aditivo de fósforo ou pasteurizado e observar a ingestão

de alimentos industrializados que contêm aditivo FOSFATO. Atenção ao consumo

de carnes e peixes, a porção deve ser adequada para suprir suas necessidades ,

seu consumo de proteínas está abaixo de suas necessidades diárias, para 1 filé

pequeno de peixe (merluza, corvina ou cação), 1 bife (tamanho da palma da mão),

ou 3 colheres de sopa de carne moída, ovos 3x/semana, incluindo os ovos utilizados

em bolos e doces. As calorias da sua alimentação precisam ser ajustadas para mais,

observe as orientações de como ajustar calorias.

De acordo com as orientações fornecidas e receitas sugeridas para substituição.

Nutrientes HD SEM HD

Obtido Análise Obtido Análise

Calorias 1225 kcal Inadequada 1806 kcal Inadequada

Proteínas 0,66 g/kg Inadequada 1,14 g/kg Adequada

Lipídios 22% hipolipídica 23% hipolipídica

Carboidratos 66% hiperglicídica 62% hiperglicídica

Cálcio 141 mg Inadequada 184 mg Inadequada

Fósforo 740 mg Inadequado 695mg Adequado

Sódio 1625 mg Adequado 1672 mg Adequado

Potássio 1009 mg inadequado 1824 mg Adequado

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100

COMO ADEQUAR? CALORIAS:

Para MAIS utilizando carboidratos simples, como açúcar se não for diabético,

compotas de frutas, como pêssego, geleias, doces caramelados, mel,

panqueca doce recheada de geleia, flan de iogurte com calda de caramelo,

por exemplo. Outras boas fontes de calorias são gorduras, como margarina

sem sal, e óleos, como óleo de soja, canola ou girassol e azeite de oliva, que

contêm baixo teor de gorduras saturadas e não contém colesterol.

PROTEÍNAS:

Aumentando a ingestão de alimentos com proteínas de alto valor biológico

que tem fósforo natural é possível ajustar a ingestão total. As proteínas são

de duas fontes: animal e vegetal. Fontes animais, como ovos, peixe, frango,

carnes vermelhas, produtos lácteos e queijo. Fontes vegetais, como

leguminosas e cereais. Utilize na sua dieta ovos (1 unidade inteiro) 3x por

semana, peixes como filé de merluza, corvina, bacalhau dessalgado ou

cação(2 vezes), carne de boi (bife, em pedaços, moída) 1 porção, exemplo 1

bife, 1 fatia de carne cozida, 1 hambúrguer caseiro (receita fornecida) ou 3

colheres de sopa de carne moída. O leite pode ser usado 1 vez ao dia (150 a

200 mL) de preferência aqueles sem aditivo.

CÁLCIO

O cálcio é um mineral importante para a formação de ossos fortes. Entretanto,

alimentos que são boas fontes de cálcio também têm alto teor de fósforo.

Para ajustar a ingestão pode ser utilizado queijo minas ou branco 1 fatia fina

ou iogurte natural ou desnatado, aqueles sem o aditivo. Você poderá

melhorar o sabor adicionando geleia normal ou dietética ou frutas com baixo

teor de potássio, se for necessário. Receita anexa fornecida.

FÓSFORO

A melhor alternativa é a retirada dos ADITIVOS, aqueles que são adicionados

aos alimentos, quanto a eles segue abaixo uma lista caso você tenha

interesse em avaliar rótulos de alimentos:

INS 338 - Ácido fosfórico INS 341 - Fosfato de cálcio

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101

• Bolos, biscoitos podem conter: pirofosfato de sódio, fosfato

monocálcico, bifosfato de cálcio.

• Pó para bolo, pudim e outros: tetrassódio pirofosfato;

• Queijos processados: dissódio fosfato, ácido fosfórico, trissódio fosfato;

• Embutidos e frios: dissódio fosfato, pirofosfato.

• Carnes processadas, pré-cozidas (boi, porco, frango ou peixe):

trifosfato de sódio, fosfato tetrassódico.

• Peixe enlatado, atum, sardinha: pirofosfato tetrassódico.

Observe o rótulo dos produtos que você consome e também peça para a sua família

ajudá-lo (a).

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102

ESCOLHAS INTELIGENTES

ALIMENTOS ESCOLHA EVITE

Pães e Cereais Pão francês, pão pita, pão

de batata sem recheio ou

pão caseiro.

Pães integrais de forma ou

francês, multi-grãos, preto,

pão de forma.

Leite e derivados Leite desnatado longa

vida sem aditivo ou leite

pasteurizado (saquinho ou

garrafa). Iogurte natural e

queijo branco, cottage ou

ricota. Pasta de queijo

cottage ou minas.

Requeijão normal ou light,

iogurte ou leites fermentados

com sabor, queijos amarelos

e curados, como muçarela,

prato, parmesão.

Carnes, peixes e

ovos

Carnes sem temperos

prontos, peixes como

merluza, cação.

Hambúrguer congelado,

nuggets de frango, peixe com

alto teor de fósforo ou

enlatados

Leguminosas Feijão, ervilha e lentilha Enlatados e produtos a base

de soja, como bebidas, Tofu.

Bebidas Guaraná, água tônica,

limonada, refresco natural

maracujá.

Refrescos em pó, Coca-cola,

Pepsi-cola, Ovomaltine,

Nescau, Toddy, Cerveja,

água de coco.

Frutas e Verduras Todos são permitidos

exceto se você tem

controle de potássio.

Miscelânea Molhos caseiros a base

de azeite, limão, salsinha,

molho de iogurte.

Molho de gergelim, molho de

pimenta, germe de trigo,

levedo de cerveja

Produtos

industrializados

Alimentos naturais e

leitura de rótulo.

Evite tudo o que puder.

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103

Anexo 15 Orientação III

USO DE TEMPEROS

Sem sal sua vida não vai ficar mas use temperos sem aditivos!!! Pelo menos não se você aprender a usar temperos NATURAIS. Eles dão um sabor a mais na comida, acentuam aromas e ainda possuem vitaminas e propriedades medicinais. E são lindos! Fiz abaixo uma lista dos mais legais (com foto para ser fácil identificar na hora da compra) e os pratos que mais combinam. Depois de um tempo você vai

descobrir outras combinações e passará horas brincando na cozinha.

Salsinha: ela é o principal tempero da cozinha já que realça o

sabor de quase qualquer prato Experimente, por exemplo, no macarrão com azeite ou na

misturada com iogurte para molhos de salada.

Cebolinha: vai com quase tudo, das saladas aos refogados, dos assados aos gratinados.

Manjericão: no molho de tomate (claro!), mas também com peixe, berinjela, nas saladas.

Manjerona: no arroz, batatas, legumes cozidos, cenouras. Seu sabor é um pouquinho picante, então vá experimentando para ver se é do agrado da criança ou do bebê. Coloque na comida depois

de pronta.

Page 115: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de ...

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Alecrim: vai bem com berinjela, tomate, batata e couve-flor. Use a imaginação em caldos, sopas, legumes grelhados e também no

frango, fica maravilhoso.

Tomilho: com batata, macarrão com legumes e

peixes. É um tempero forte, então use com cuidado.

Hortelã: bom em vinagretes, saladas verdes, com tomates cortados ou pepinos.

Louro: originário da Ásia Menor. este condimento vai bem com

qualquer tipo de prato salgado, desde que bem dosado Seu uso é adequado em pratos que exigem cozimento longo, pois

seu óleo essencial é liberado lentamente]

Cominho: de sabor forte, deve ser usado em pequenas quantidades em pratos à base de queijos, ovos, carnes, batatas e legumes. Também recomendado no preparo de molhos e pães. Especiaria de sabor picante e levemente amargo, o cominho é

originário do Oriente Médio e cultivado desde os tempos bíblicos.

Páprica Picante: muito usada na cozinha como condimento, a

páprica é obtida do pimentão-doce vermelho, de tamanho médio; que é moído depois de seco. Desse fruto existem

variedades de sabor doce e picante, e por isso esse tempero também pode ser doce - mais saboroso e aromático -, desde

que feito com pimentão não ardido, ou então picante. Pode ser usada em sopas, batata, ovo, arroz.

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Páprica Doce: tem um sabor suave e adocicado, É usada em molhos, carnes e aves. Combinada com outros temperos também dá cor e sabor a pratos a base de legumes e arroz.

Zátar: mistura de temperos árabe, perfumada e

levemente picante, usada em carnes, aves, pastas. Faça uma salada ou legumes cozidos, polvilhe com zátar e um

pouquinho de azeite, acrescenta um sabor incrível aos pratos. Pode adicionar também ao iogurte sem soro e

usá-la no pão.

Curry: é um dos temperos mais antigos do mundo. Muito usado na Índia é indicado para o preparo de ovos, sopas, peixes, carnes, frango, legumes e em molhos. Mistura de: cúrcuma, gengibre, coentro, cominho, fenogrego, pimenta-do-reino, mostarda, noz moscada, canela, louro e cravo.

Pimenta rosa: trata-se da fruta (de tamanho semelhante ao da pimenta-do-reino) da aroeira (Schinus molle) que, apesar do aroma de pimenta, apresenta sabor levemente adocicado e ardência bem delicada. Fica muito bem com filé de frango,

de peixe, polvilhada inteira em legumes, como chuchu, abobrinha.

Noz moscada: é uma especiaria obtida a partir da semente do fruto de árvore de grande porte (atinge até 20 metros)

chamada Moscadeira (Myristica fragans), que em princípio, só era encontrada nas Ilhas Molucas, na Indonésia. utilizada

em sopas, legumes, ovos mexidos, massas, carne moída, molhos, tortas, pudins, biscoitos e purês.

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Anexo 16

CLÍNICA NEPHRON

Nutricionista Margareth Lage L. de Fornasari

ADITIVOS DE FÓSFORO EM ALIMENTOS

Nome do Paciente Turno ---. Nephron

Você sabia que....

• os alimentos prontos para o consumo podem conter aditivos de fósforo, como TRIPOLIFOSFATOS, MONOFOSFATOS DE CÁLCIO, BIFOSFATOS, entre outros FOSFATOS?

• para melhor controle do FÓSFORO no sangue é necessário SUBSTITUIR esses alimentos prontos por alimentos NATURAIS?

Uma lista para você observar:

Biscoitos Salgados Biscoito Cream Cracker Tostines pirofosfato ácido Biscoito Cream Cracker Triunfo pirofosfato ácido de sódio Biscoito Agua e Sal Tostines pirofosfato ácido de sódio Biscoito salgado com gergelim Tostines pirofosfato ácido de sódio Biscoito Minuto Triunfo pirofosfato ácido de sódio Biscoito salgado integral Combina Com pirofosfato ácido de sódio Biscoitos doces Biscoito de maçã e canela Tostines pirofosfato ácido de sódio Biscoito Maisena Tostines pirofosfato ácido de sódio Biscoito Maisena Duchen pirofosfato ácido de sódio Biscoito Maria Duchen pirofosfato ácido de sódio Biscoito Maria Panco pirofosfato ácido de sódio Rosquinhas/outros Rosquinha (coco e leite) Pullman pirofosfato acido de sódio Rosquinhas (leite/Chocolate) Triunfo pirofosfato ácido de sódio Rosquinhas (leite) Panco pirofosfato ácido de sódio Sequilhinhos Panco pirofosfato ácido de sódio

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Outros produtos e marcas possuem aditivos de fósforo, observe sempre os ingredientes listados pelo fabricante!

Observe você também os rótulos!

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Creme de leite Líder Difosfato de Sódio, Monofosfato de Sódio Creme de leite Bom Gosto trifosfato de sódio, difosfato de sódio, monofosfato Creme de leite Glória fosfato dissódico Paes/Bolos/Torradas Torrada Nutrela fosfato monocálcico Bolo Pronto Nutrela pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico Pão de Forma Nutrela fosfato tricálcico Pão de Forma Panco pirofosfato ácido de sódio Bolo Pronto Panco pirofosfato ácido de sódio Bolo Pronto Pullman Pirosfosfato acido de sódio, fosfato monocalcico. Pão de Forma Pullman Fosfato monocalcico Pão de Forma Baby Pullman Fosfato Tricalcico, pirofosfato de ferro Bolo Pronto Plus Vita Pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico Pão de Forma Plus Vita Pirofosfato ácido de sódio e fosfato monocálcico Bebidas !! !!

de Cola Pepsi ácido fosfórico INS 338 Coca Zero/ Coca Light Coca-cola ácido fosfórico, edulcorantes Tubaína Schincariol Ácido fosfórico Suco de Soja Sollys fosfato tricálcico Chá Gelado Ice tea ácidos cítrico e fosfórico Chá Gelado Nestea ácidos cítrico e fosfórico Suco em pó Tang fosfato tricálcio Cremes/ molhos Maionese de Leite Hellmann´s ácido fosfórico Macarrão !! !!

Macarrão instataneo Maggi tripolifosfato de sódio, fosfato monossódico e pirofosfato tetrassódico

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[online]. Ottawa; 2010. [citado 2013 abr 6]. Disponível em:

http://www.consortstatement.org/Media/Default/Downloads/CONSORT%202010%20

Flow%20Diagram.pdf

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RESUMO Fornasari MLL: Efeito da restrição de alimentos industrializados com aditivos de

fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em hemodiálise. Tese

[Doutorado]. São Paulo: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São

Paulo. 2015.

Introdução: A hiperfosfatemia é um distúrbio observado em doentes renais crônicos

em hemodiálise e está associada a consequências graves. O controle da

hiperfosfatemia envolve a restrição de alimentos que naturalmente contém fósforo.

Recentemente, também vem sendo estudado o efeito sobre a fosfatemia do

consumo de fósforo aditivo nos alimentos industrializados. Objetivo: Verificar o

efeito da restrição e substituição da ingestão de alimentos contendo aditivos de

fósforo na fosfatemia de portadores de doença renal crônica em hemodiálise.

Método: Ensaio clínico randomizado em pacientes adultos renais crônicos em

tratamento hemodialítico há pelo menos 6 meses em um único centro. Foram

avaliados 248 pacientes com fósforo >5,5 mg/dL e selecionados 140 de acordo com

critérios de inclusão, estes foram randomizados em dois grupos: intervenção (n=67)

e controle (n=67). Nos dois grupos foi realizada avaliação clínico-laboratorial,

nutricional subjetiva global, antropométrica, da ingestão alimentar de calorias,

proteínas, fósforo e do equivalente proteico do nitrogênio ureico (nPNA) no início do

estudo e após 90 dias. O grupo de intervenção recebeu orientação individualizada e

periódica para substituição de alimentos industrializados com aditivos de fósforo no

ínicio do estudo, aos 30 dias e reforço aos 45 dias. O grupo controle manteve a

orientação nutricional anterior ao estudo. Nos dois grupos não se modificou a

prescrição de quelantes de fósforo. Resultados: Não houve diferença inicial entre os

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grupos no fósforo sérico, no estado nutricional, na ingestão de calorias e no nPNA.

Após 3 meses, houve declínio dos valores do fósforo no grupo de intervenção [7,2±

1,4 mg/dL para 5,0±1,3 mg/dL (p<0,001)], enquanto no controle não houve diferença

significativa [7,1 ±1,2 mg/dL para 6,7±1,2 mg/dL (p=0,65)]. No grupo de intervenção

69,7% dos pacientes alcançaram a meta de fósforo ≤5,5 mg/dL enquanto nos

controles somente 18,5% (p<0,001). No final do estudo não houve diferença entre os

grupos no estado nutricional, na ingestão de calorias, proteínas e no nPNA.

Conclusão: A restrição da ingestão de alimentos contendo aditivos de fósforo com

substituição por alimentos sem aditivos de similar valor nutricional reduziu a

concentração do fósforo sérico, sem interferir no estado nutricional de pacientes

renais crônicos em hemodiálise.

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ABSTRACT

Fornasari, MLL. Effect of restriction and substitution of food containing phosphorus

additives in the phosphatemia of ESRD in hemodialysis. Tese[Doutorado]. Sao

Paulo: Santa Casa of Sao Paulo School of Medical Sciences. 2015.

Background: Hyperphosphatemia control in end-stage-renal disease (ESRD)

patients involves restriction of foods that naturally contain phosphorus. However, this

restriction must also be extended to processed foods with phosphorus additives, the

percentage of which varies from country to country.

Objective: The purpose of the study was to verify the effect of restricting foods

containing phosphorus additives on the serum phosphorus in patients on

hemodialysis.

Methods: This study was done on adults with ESRD on hemodialysis for ≥6 months

at a single center. A total of 248 patients with phosphorus >5.5 mg/dL were

evaluated, and 140 were randomized according to the inclusion criteria in:

intervention (n=67) and control groups (n=67). The intervention group received

individual orientation to substitute processed foods with phosphorus additives for

foods without these additives with similar nutritional value. The control group

maintained the nutritional orientation given prior to the study. The prescription of

phosphorus binders was not modified for either group. Clinical-laboratorial data,

nutritional status, energy, protein intakes and nPNA (normalized protein nitrogen

appearance) evaluations were made at the beginning and after 90 days.

Results: There was no initial difference between the groups for serum phosphorus,

nutritional status, protein, energy intakes and nPNA. After 3 months there was a

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decline in phosphorus levels in the intervention group (from 7.2±1.4 to 5.0±1.3

mg/dL, P<0.001), while there was no significant difference in the control group (from

7.1±1.2 to 6.7±1.2 mg/dL, P=0.65). In the intervention group 69.7% of the patients

reached the target of ≤5.5 mg/dL serum phosphorus versus 18.5% in the control

group (P<0.001). There was no difference between the groups for nutritional status,

protein intake and nPNA at the end of the study.

Conclusions: The restriction of food with phosphorus additives reduced the serum

phosphorus without interfering in the nutritional status of ESRD patients.

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LISTAS E APÊNDICES

LISTAS DE FIGURAS

Figura 1. Homeostase do fósforo...............................................................................16

Figura 2. Fluxograma do estudo.................................................................................29

Figura 3. Desenho do estudo.....................................................................................31

Figura 4. Medida do ponto médio entre o processo acromial da escápula e o

olécrano..................................................................................................................... 39

Figura 5. Diagrama da medida das dobras cutâneas e o adipômetro num corte

transversal do braço...................................................................................................40

Figura 6. Representação gráfica da comparação do fósforo sérico inicial entre os

grupos de estudo........................................................................................................53

Figura 7. Percentual dos pacientes do grupo de intervenção que mantiveram a

ingestão de algum alimento com aditivo de fósforo...................................................61

Figura 8. Comparação dos valores do fósforo sérico entre os grupos de intervenção

e controle no início e final do estudo..........................................................................62

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124

LISTAS DE QUADROS E TABELAS

Quadro 1. Tipos de aditivos e funções em diferentes alimentos industrializados......20

Quadro 2: Classificação do IMC para adultos, de acordo com a OMS 1995.............37

Quadro 3: Classificação do IMC para idosos.............................................................37

Quadro 4. Classificação do tecido gorduroso, dobras cutâneas para adultos...........41

Quadro 5. Classificação do tecido gorduroso, dobra cutânea tricipital para idosos...41

Quadro 6. Classificação do tecido muscular: área muscular do braço para adultos..43

Quadro 7: Alimentos contendo aditivos de fósforo frequentemente consumidos pelos

pacientes do grupo de intervenção e a substituição proposta...................................45

Quadro 8: Critérios para recomendação de energia , proteína e minerais para

pacientes em hemodiálise..........................................................................................47

Tabela 1. Comparação das características gerais no início do estudo entre pacientes

com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle…………………….51

Tabela 2. Comparação das características laboratoriais no início do estudo entre

pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.............52

Tabela 3. Comparação da classificação do estado nutricional no início do estudo

entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle..54

Tabela 4. Comparação das características nutricionais no início do estudo entre

pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle.............55

Tabela 5. Comparação das características da dieta no início do estudo entre

pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e controle..........…56

Tabela 6. Comparação dos valores iniciais e finais dos parâmetros laboratoriais nos

grupos de intervenção e controle...............................................................................57

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Tabela 7. Comparação da classificação do estado nutricional no início e final do

estudo entre pacientes com DRC em hemodiálise dos grupos de intervenção e

controle………………………………….……............................…………………………58

Tabela 8. Comparação das características nutricionais no início e final do estudo

entre pacientes com DRC em hemodiálise nos grupos de intervenção e controle....59

Tabela 9. Comparação variação (valores finais – valores iniciais) das características

da dieta nos pacientes com DRC em hemodiálise entre os grupos de intervenção e

controle.......................................................................................................................60

Tabela 10. Comparação da porcentagem de pacientes que alcançaram o valor de

fósforo sérico menor que 5,5 mg/dL no final do estudo nos grupos de intervenção e

controle.......................................................................................................................62

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APÊNDICE