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EFECTIVIDAD DEL EJERCICO FÍSICO EN PACIENTES

CON FIBROSIS QUÍSTICA ENTRE 13 Y 40 AÑOS.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA.

Nombre alumna: Jone Landaluze Isasi

Tutor: Raúl Carrión Sevilla

Trabajo final de grado

Curso 2017-2018

Trabajo Fin de Grado Jone Landaluze Isasi

2

ÍNDICE

Índice de abreviaturas ................................................................................................... 4

Resumen ...................................................................................................................... 6

Abstract ........................................................................................................................ 7

1. Marco teórico ......................................................................................................... 8

1.1 Condición de salud ......................................................................................... 8

1.1.1 Epidemiología ............................................................................................... 9

1.1.2 Factores que facilitan la aparición ............................................................... 10

1.1.3Diagnóstico .................................................................................................. 10

1.1.4 Signos y síntomas ....................................................................................... 11

1.2 Herramientas de medida ............................................................................... 12

1.2.1.Espirometría forzada: .................................................................................. 12

1.2.1Peso del esputo: .......................................................................................... 14

1.2.3.Tolerancia al ejercicio: ................................................................................ 14

1.2.4. Calidad de vida: ......................................................................................... 15

1.3 Herramienta de tratamiento .......................................................................... 16

1.4 Justificación .................................................................................................. 19

2. Objetivos.............................................................................................................. 20

2.1 Objetivo general: ............................................................................................... 20

2.2 Objetivos específicos: ........................................................................................ 20

3. Metodología ......................................................................................................... 20

3.1 Palabras clave: .................................................................................................. 21

3.2 Criterios de inclusión: ........................................................................................ 21

3.3 Criterios de exclusión: ....................................................................................... 21

3.4 Diagrama de flujo número 1. Búsqueda bibliográfica ......................................... 22

4. Resultados ........................................................................................................... 23

4.1 Tabla resultados ................................................................................................ 23


3

4.2 Comentario de los ensayos clínicos .................................................................. 29

4.3 Dominancias...................................................................................................... 38

5. Discusión ............................................................................................................. 47

6. Conclusión ........................................................................................................... 55

7. Limitaciones ......................................................................................................... 57

8. Bibliografía ........................................................................................................... 58

9. Anexos ................................................................................................................ 63


4

ÍNDICE DE ABREVIATURAS

FQ: fibrosis quística

CFTR: cystic fibrosis transmembrane conductance regulator

FVC: capacidad vital forzada (forced vital capacity)

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (Forced Expiratory Volume in

first second)

O2: oxígeno

FEV6: volumen de aire exhalado en estos 6 segundos

FEF25-75%: flujo espiratorio medio

PEF: flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow)

LLN: límite del intervalo de confianza

VC: capacidad vital (vital capacity)

PECPL: pruebas de ejercicio cardio-pulmonar

6MWT: prueba de marcha de seis minutos (six minute walking test)

MST: test de lanzadera modificado (modified shuttle test)

CVRS: calidad de vida relacionada con la salud

CFQ: Cystic fibrosisi questionnaire

CFQ14+: versión del CFQ para mayores de 14 años

CFQChild: versión del CFQ para niños/as

CFQParent: versión del CFQ para padres y madres

RR: rehabilitación respiratoria

FR: fisioterapia respiratoria

SatO2: saturación de oxígeno

SF-36: cuestionario de salud con 36 items (36-Item Short Form Health Survey)

HR: frecuencia cardiaca (heart rate)

P: fuerza (pressure)

IT: entrenamiento interválico (interval training)


5

SEP: programa de ejercicios estándar (Standard exercise program)

VO2peak: máximo consumo de oxígeno

VO2: consumo de oxígeno

VAT: umbral anaeróbico ventilatorio (ventilatory anaerobic treshold)

NMES: estimulación neuromuscular eléctrica (neuromuscular electrical stimulation)

VE: ventilaciones por minuto

PIF: flujo inspiratorio máximo (peak inspiratory flow)

VT1: primer umbral ventilatorio (first ventilatory treshold).

AT: entrenamiento aeróbico (aerobic training)

ST: entrenamiento de fuerza (strength training)

TLC: capacidad pulmonar total (total lung capacity)

RV: volumen residual (residual volumen)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica


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RESUMEN

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria rara más frecuente que causa

disminución de la esperanza de vida en poblaciones de origen europeo. Las

manifestaciones clínicas son: infección bronquial por persistentes gérmenes, presencia

de tos y expectoración y repetición crónica de neumonías. La rehabilitación respiratoria

incluye: técnicas manuales o ayudas mecánicas que facilitan la eliminación de las

secreciones y el ejercicio, con el objetivo de frenar el deterioro de la función pulmonar.

Objetivo

Determinar la efectividad del ejercicio físico en pacientes entre 13-40 años con FQ.

Metodología

Se realizó una revisión bibliográfica para demostrar la efectividad del ejercicio físico,

en la función pulmonar, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la expectoración.

Se consultaron las bases bibliográficas de PubMed y PEDro. Las palabras clave son:

fibrosis quística, actividad física y ejercicio.

Resultados

Se obtuvieron un total de 1.298 estudios de los cuales solo 8 cumplieron los criterios

de inclusión y exclusión planteados en este trabajo. La variable más analizada es la

función pulmonar, seguido de la tolerancia al ejercicio. La menos analizada es la

expectoración, solo 2 hablan de ello.

Conclusión

El ejercicio físico, mejora la función pulmonar y la capacidad de ejercicio y la calidad

de vida, facilitando la realización de las actividades de la vida diaria. Asimismo, el

hecho de aumentar la funcion pulmonar, la capacidad de ejercicio ayudan a la

supervivencia ya que son indicadores importante del estado de salud en personas con

FQ.

Palabras clave

Fibrosis quística, fisioterapia respiratoria, ejercicio físico.


7

ABSTRACT

Cystic Fibrosis (CF) is the most common rare hereditary disease that causes a

decrease in life expectancy in populations of European origin. The clinical

manifestations are bronchial infection due to persistent germs, presence of cough and

expectoration and chronic recurrence of pneumonia. Respiratory rehabilitation

includes: manual techniques or mechanical aids that facilitate the elimination of

secretions and exercise, in order to stop the deterioration of lung function.

Objectives

To assess the effectiveness of exercise in patients with CF between 13-40 years.

Methodology

A literature review was carried out to demonstrate the effectiveness of exercise,

regarding parameters such as lung function, quality of life, tolerance to exercise and

expectoration of sputum. For this, the bibliographic bases of PubMed and PEDro were

consulted. Keywords are: cystic fibrosis, physical activity and exercise

Results

A total of 1,298 studies were obtained, of which only 8 met the inclusion and exclusion

criteria proposed in this study. The most analyzed variable is lung function, followed by

exercise tolerance. The least analyzed is expectoration that only 2 authors talk about it.

Conclusion

Physical exercise, improves lung function, exercise capacity and quality of life,

facilitating the realization of activities of daily living. Likewise, the fact of increasing the

lung function and the exercise capacity help to the survival since they are important

indicators of the state of health in people with CF.

Keywords

Cystic fibrosis, pulmonary rehabilitation, exercise.


8

1. MARCO TEÓRICO

1.1 Condición de salud

La Fibrosis Quística (FQ) es la enfermedad hereditaria rara más frecuente que causa

disminución de la esperanza de vida en poblaciones de origen europeo. En la FQ,

existe un defecto genético que altera una proteína de membrana denominada CFTR

(Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator), encargada de regular el

intercambio de cloro (Cl) y sodio (Na) en las células. Esta proteína se expresa en las

células epiteliales del aparato respiratorio, páncreas, vías biliares, glándulas

sudoríparas y sistema genitourinario. Como resultado, se producen secreciones

espesas y viscosas, principalmente en las vías respiratorias y digestivas. También

existe un incremento de la cantidad de sal en el sudor.[1]

Los defectos de la proteína CFTR se observan principalmente en los canales de

transporte de cloro y bicarbonato. La interacción de la CTFR con otros canales iónicos

e interacciones con células inflamatorias son importantes en la patofisiología de la FQ.

[2]

Hay 4 hipótesis sobre como la disfunción de la CFTR conlleva a la enfermedad

fenotípica conocida como FQ. La primera denominada la hipótesis de bajo volumen,

dice que la pérdida de inhibición de los canales epiteliales de sodio conlleva a un

exceso de reabsorción de sodio y agua produciendo una deshidratación de los

materiales de la superficie de las vías aéreas respiratorias. De acuerdo con esta

hipótesis, el moco en el epitelio forma placas con nichos hipóxicos que pueden

albergar bacterias. La segunda, hipótesis de la sal alta, es muy parecida a la anterior

y argumenta que en ausencia de la CFTR funcional, el exceso de sodio y cloruro se

retiene en el líquido de la superficie de la vía aérea lo que permite que las bacterias

eliminadas por las vías respiratorias normales persistan en los pulmones.[3]

Las siguientes dos hipótesis hablan de la respuesta inmunitaria. La hipótesis

denominada desregulación de la respuesta inflamatoria del huésped se ha

postulado como el defecto básico aparente en la FQ. El soporte de esta hipótesis

radica en el hecho de que se observan concentraciones anormalmente altas de

mediadores inflamatorios en cultivos de células de FQ y muestras de tejido ex vivo no

infectadas. Por último, la cuarta hipótesis sugiere que la predisposición primaria a la

infección es un mecanismo por el cual la disfunción de la CFTR conduce a la FQ. En

los huéspedes normales, P aeruginosa se une a la CFTR funcional e inicia una


9

respuesta inmune innata, que es rápida y autolimitada. En pacientes con FQ, un

aumento de un anticuerpo(asialo-GM1) en las membranas celulares apicales permite

una mayor unión de P aeruginosa y Staphylococcusaureus al epitelio de las vías

respiratorias, sin iniciar la respuesta inmune mediada por la CFTR.[3]

Se han descrito cerca de 1000 mutaciones en el gen CFTR algunas específicas de

una población, otras identificadas en un único paciente. La disfunción de la proteína

CFTR se produce por distintos mecanismos moleculares en base a los cuales las

mutaciones se agrupan en 5 categorías: Clase I, incluye las mutaciones que producen

una proteína incompleta incapaz de llegar a la membrana ; Clase II, son mutaciones

que modifican la estructura de la proteína e impiden su correcto procesamiento, por lo

que la mayoría de las moléculas no alcanzan la membrana celular (F508del); Clase III,

la proteína alcanza la membrana celular pero la regulación para la apertura del canal

es insuficiente, incluye mutaciones severas y también mutaciones leves. Clase IV,

incluye aquellas mutaciones que determinan un flujo reducido de iones, por lo general

se trata de mutaciones leves; Clase V, son mutaciones que afectan a la síntesis ya

que se crean señales alternativas de splicing que producen simultáneamente

moléculas normales y otras de distinto tamaño por la pérdida o ganancia de un

exón.[4]

La ausencia de fenilalanina en la posición 508 (Phe508del), que es una mutación de la

clase II, se presenta en dos tercios de alelos mutados de la población de Europa del

norte y Norte América.[3]

1.1.1 Epidemiología

La FQ es la enfermedad genética letal más común entre la población blanca. Sobre la

base de las estadísticas de 2012 de la Fundación de FQ, hay aproximadamente

30,000 individuos afectados en América del Norte, con una mediana de supervivencia

prevista de 41,1 años, y el 49,1% son adultos de 18 años o más. Aproximadamente

1000 nuevos casos se diagnostican anualmente; El 70% de los niños afectados son

diagnosticados a la edad de 2 años, en gran parte como resultado de un examen de

recién nacidos, que se implementó en los 50 estados en 2010. La incidencia varía

según la raza y la etnicidad y se estima en 1: 3.200 en los blancos 1: 15.000 en

personas de ascendencia africana, 1: 35.000 en personas de ascendencia asiática, y

1: 9.200 a 1: 13.500 en hispanos. El diagnóstico precoz de la enfermedad, el

tratamiento de la infección crónica y la malnutrición, y otras intervenciones, como el


10

trasplante pulmonar para la enfermedad pulmonar terminal, han tenido un efecto

significativo sobre la supervivencia durante los últimos 40 años.[3, 5]

Se desconoce la prevalencia exacta en Europa, sin embargo las estimaciones se

extienden entre 1/8.000 y 1 en 10.000 individuos. En el caso de España se estima en 1

afectado por cada 5.000 recién nacidos vivos. En Cataluña cada año nacen unos 20

niños afectados por FQ. La frecuencia de individuos portadores en la población

general oscila entre 1/25 – 1/30. Según el registro de pacientes los hispanos con FQ

tienden a ser más jóvenes que el resto de la población con una media de edad de 12.9

años. [4, 6–8]

En el caso de España los costes medios para los pacientes con FQ ascendieron a

37.343 €/año en el año 2011. Las categorías más importantes de costes fueron

cuidados informales, medicamentos y visitas. El coste-efectividad de estos

tratamientos ha mejorado de forma significativa para los pacientes con FQ: la vida

media actual excede los 35 años de edad y la esperanza de vida es de 40 años. [8, 9]

1.1.2 Factores que facilitan la aparición

Un factor intrínseco es que la FQ se conoce como una enfermedad de origen genético

y se transmite por herencia Mendeliana. El gen debe ser transmitido al niño por los dos

padres para que aparezca la enfermedad[10].El riesgo de la descendencia, en una

pareja de portadores es, 25% de hijos sanos, 50% de hijos portadores y 25% de hijos

afectados. [4]

Como factor extrínseco cabe mencionar el tabaco. Se ha visto que el humo del

cigarrillo afecta a la función de la CFTR localmente y sistémicamente. Una mejor

comprensión de la biología de la CFTR en salud y enfermedad podría ayudar a

identificar factores en el trabajo en enfermedades pulmonares tales como enfermedad

pulmonar obstructiva crónica y bronquiectasias y conducir a nuevos tratamientos.[2]

1.1.3 Diagnóstico

En cuanto al diagnóstico en 2008 Cystic Fibrosis Foundation Consensus Panel,

estableció unos criterios de diagnóstico que incluye lo siguiente: la presencia de una o

más características fenotípicas, características de la enfermedad sinopulmonar

recurrente crónica, anormalidades nutricionales y gastrointestinales, anomalías

urogenitales masculinas (p. ej., ausencia de conductos deferentes) y síndromes de


11

disminución de sal; una historia familiar de FQ en un hermano; un resultado positivo de

la prueba de cribado del recién nacido asociado con evidencia demostrada en el

laboratorio de disfunción de la CFTR, como elevación de la concentración de cloruro

de sudor, identificación de 2 mutaciones de la CFTR causantes de enfermedad o

demostración in vivo de anomalías de transporte iónico característico a través del

epitelio de las fosas nasales [5]. El test del sudor es la prueba más útil para el

diagnóstico de FQ. [3]

1.1.4 Signos y síntomas

Las manifestaciones clínicas de la FQ son diferentes en pacientes adultos o

pediátricos. Los signos y síntomas de la FQ durante la infancia se caracterizan por ser

una enfermedad sinopulmonar crónica manifestada por una infección bronquial por

persistentes gérmenes, presencia de tos y expectoración crónica, anormalidad en la

radiografía del tórax, obstrucción de las vías aéreas con sibilancias y atrapamiento

aéreo, pólipos nasales y acropaquias. También se observan alteraciones

gastrointestinales y nutricionales y síndromes por perdida de sal. En cambio las

características clínicas de la FQ en el adulto se caracterizan por bronquiectasias de

etiología no filiada, infecciones bronquiales crónicas, neumonías de repetición de

etiología no filiada, aspergilosis broncopulmonar alérgica, pancreatitis recurrente...[11]

La FQ es una enfermedad que cursa con periodos de exacerbación, durante las cuales

el paciente manifestará un empeoramiento de los síntomas y signos, así como algunos

nuevos.[11]

Tabla 1. Síntomas y signos asociados con la exacerbación pulmonar en la FQ

Síntomas Signos

Aumento de la frecuencia y duración de

la tos

Aumento de la frecuencia respiratoria

Aumento de la producción de esputo Nuevos hallazgos auscultatorios en el

tórax

Uso de la musculatura accesoria Disminución de la tolerancia al ejercicio

Cambios en la consistencia y el color del

esputo

Descenso de los parámetros funcionales

respiratorios (FVC,FEV1)


12

Aumento de la disnea Disminución de la saturación de O2

Hemoptosis Fiebre

Astenia, anorexia

FQ: fibrosis quística, FVC: capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity), FEV1:

volumen espiratorio forzado en el primer segundo (Forced Expiratory Volume in first

second), O2: Oxígeno

Tabla adaptada del artículo Normativa del diagnóstico y el tratamiento de la afección

respiratoria en la FQ. [11]

1.2 Herramientas de medida

Las herramientas de medida que se emplean serán las siguientes:

1.2.1.Espirometría forzada: La espirometría es la principal prueba de función

pulmonar, y resulta imprescindible para la evaluación, diagnóstico y el seguimiento de

las enfermedades respiratorias. Se recomienda que la espirometría se realice

sistemáticamente en personas fumadoras (10 paquetes-años) mayores de 35 años y

cualquier síntoma respiratorio. La espirometría es generalmente bien tolerada, por lo

que hay pocas limitaciones por su rendimiento en la práctica cotidiana de rutina.[12]

Tabla 2. Contraindicaciones de la espirometría

Contraindicaciones

Absolutas Relativas

Inestabilidad hemodinámica Niños menores de 5-6 años

Embolia pulmonar Pacientes con demencia

Neumotórax reciente Cirugía abdominal o torácica reciente

Hemoptisis grave Diarrea o vómito agudo

Infarto de miocardio reciente (7dias) Cirugía reciente en el cerebro, los ojos o

los oídos, nariz o garganta

Angina inestable nauseas

Aneurisma de la arteria torácica Crisis hipertensiva

Hipertensión intracraneal Problemas orales o faciales que impiden

o dificultan la inserción y el

mantenimiento boquilla

Tabla adaptada del artículo Spirometry. [12]


13

El paciente debe respirar a través de una boquilla desechable e indeformable,

manteniendo bien cerrados los labios alrededor de la misma para que no se escape el

aire. También es recomendable utilizar una pinza nasal para evitar que el aire entre o

se escape por la nariz. Una vez cómodamente sentado, el técnico solicita de forma

clara y tajante al paciente que realice una inspiración máxima lenta y progresiva, no

forzada, que mantendrá menos de 1 s, y a continuación se le indica que expulse el aire

lo más fuerte y rápidamente que pueda debiendo mantener la espiración durante al

menos 6 segundos o hasta que no haya cambios en el flujo final en el último segundo

de la maniobra. Se deberán repetir las maniobras hasta conseguir un mínimo de 3

técnicamente correctas (máximo de 8 intentos), dos de ellas reproducibles. El técnico

debe animar al paciente durante toda la prueba.[13]

Durante la espiración forzada (que es un proceso activo), los músculos abdominales e

intercostales espiratorios comprimen el tórax, y éste a los alveolos, dando lugar a una

presión alveolar positiva que empuja aire hacia fuera. Esa cantidad de aire exhalada, y

la velocidad a la que se mueve, determina los siguientes valores espirométricos: la

capacidad vital forzada (FVC Forced Vital Capacity) y el volumen espiratorio forzado

en el primer segundo (FEV1 Forced Expiratory Volume in first second). La FVC

representa el volumen máximo de aire exhalado en una maniobra de expiración

máxima forzada, iniciada después de una maniobra de inspiración máxima, expresada

en litros. FEV1 representa el volumen máximo de aire exhalado durante el primer

segundo del FVC, también se expresa en litros. Por último, el radio FEV1/FVC muestra

la relación entre ambas variables. Además de estas variables también obtenemos los

siguientes parámetros: el volumen de aire exhalado en estos 6 segundos (FEV6), el

flujo espiratorio medio (FEF25-75%), flujo espiratorio máximo (PEF).[12, 14]

La espirometría se considera normal cuando los valores son mayores que los del límite

del intervalo de confianza (LLN).Los valores LLN son 80% para FEV1, FVC y

capacidad vital (VC Vital capacity), 0,7 para FEV1/FVC y 60% para FEF25%-75%. La

gravedad de la limitación de las vías aéreas se clasifica según el FEV1.[12]

Tabla 3. Clasificación de la gravedad de la limitación de la vía aérea

Nivel de gravedad Valor FEV1 %

Leve ≥70%

Moderado 60%-69%

Moderadamente grave 50%-59%


14

Grave 35%-49%

Muy grave ≤35%

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (Forced Expiratory Volume in

first second)

Tabla adaptada del artículo Spirometry. [12]

1.2.1Peso del esputo: Las técnicas de higiene bronquial implican movimiento y

expectoración de las secreciones. El peso y volumen del esputo se consideran como

variables de medida para reflejar la cantidad de secreciones expectoradas de las vías

aéreas. El esputo es transportado a través las vías aéreas por tos espontanea o

dirigida hasta llegar a las vías aéreas superiores donde es expectorado o tragado.

Para medir la cantidad de esputo lo que se hace es durante las sesiones de

fisioterapia se anima a los pacientes a expectorar en un vaso. Mientras que el

volumen de esputo se ha visto que es difícil determinarlo con precisión, el peso del

esputo se ha visto que es más preciso.[15, 16]

Cabe destacar que esta herramienta de medida ha sido frecuentemente cuestionada.

El problema con el peso del esputo sigue siendo que la falta de expectoración durante

las técnicas de fisioterapia respiratoria no significa que las técnicas de eliminación de

las vías respiratorias no sean efectivas. Es muy común expectorar después de

sesiones de fisioterapia respiratoria o tragar secreciones incluso durante la sesión, lo

que significa que el peso del esputo expectorado durante una sesión puede

subestimar el efecto de las técnicas de eliminación de las vías respiratorias. Por otro

lado, la expectoración puede estar contaminada con saliva [15].

1.2.3.Tolerancia al ejercicio: Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar (PECP)

permiten el análisis integrado de la respuesta al ejercicio y evalúan la reserva funcional

de los sistemas implicados en la misma. Asimismo, determinan el grado de limitación

de la tolerancia al ejercicio[17]. Las pruebas de ejercicio, para determinar la tolerancia

al ejercicio y capacidad funcional, está ganando importancia como herramienta para

evaluar el pronóstico, la morbilidad respiratoria, idoneidad para el trasplante y

cuantificar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida[18].

Los test clínicos de tolerancia al ejercicio se dividen en dos categorías, ejercicios

basados en laboratorio y ejercicio clínico basado en pruebas. Las pruebas que se

pueden realizar son; la prueba de marcha de 6 minutos (el 6 minute walking test

(6MWT)),el test de lanzadera modificado (modified shuttle test (MST)), step test…[19]


15

En los pacientes con FQ uno de los test que más se usa es el 6MWT. Esta prueba

mide la distancia que un paciente puede caminar rápidamente sobre una superficie

plana y dura en un período de 6 minutos. La distancia del pasillo es de 30 metros y

cada 3 metros tiene que haber una marca que indique la distancia. El punto de giro se

marca con un cono. Se recomienda no utilizar pasillos que obliguen a realizar cambios

de sentido o giros adicionales durante el recorrido. Si no se dispone de un corredor de

la longitud de 30 metros es recomendable que la distancia no sea inferior a 20 metros,

debido a que si el recorrido es más corto requiere que los pacientes cambien de

dirección más a menudo reduciendo la distancia recorrida.[20][21][22]

Evalúa la respuesta global de todos los sistemas involucrados durante el ejercicio,

incluyendo el sistema pulmonar y cardiovascular, unidades neuromusculares y

metabolismo muscular. Por lo general las personas sanas pueden caminar entre 400 y

700 metros en 6 minutos, dependiendo de la edad, estatura y sexo.[20, 22]

El MST es una herramienta de medida válida para medir la capacidad de ejercicio

tanto en adultos como en niños con FQ. Se puede realizar ya sea como la caminata

original de 12 niveles o como test de lanzadera de 15 niveles modificada. Ambos han

sido estudiados en poblaciones adultas y pediátricas de FQ, pero es la MST la que se

ha demostrado que es una medida válida de la tolerancia al ejercicio. La prueba

consiste en que el individuo se mueva entre dos marcas en una distancia de 10

metros dentro del tiempo que se marca con unos pitidos de una cinta pregrabada.

Cada nivel dura 1 minuto y la velocidad de la prueba aumenta 0.61km/h cada minuto.

La prueba se da por finalizada cuando el individuo afirma subjetivamente que no

puede continuar o no hacen el recorrido al ritmo de los pitidos.[18, 19]

1.2.4. Calidad de vida: La calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) es otra

medida que se estudia en los pacientes con FQ que permite valorar la enfermedad

desde la perspectiva del paciente aportando información valiosa tanto para la clínica

como para la investigación, sobre todo en las últimas décadas debido a la mejora de

la esperanza de vida de estos pacientes. La CVRS se mide mediante cuestionarios.

Los cuestionarios genéricos (por ejemplo, el SF-36) no son lo suficientemente

sensibles como para discriminar aspectos específicos de la FQ. [15, 23]

El Cystic Fibrosis Questionnaire (CFQ) fue desarrollado para evaluar la calidad de vida

relacionada con la salud de los pacientes con FQ y abarca los dominios generales de

la calidad de vida relacionada con la salud así como los dominios específicos de la FQ.


16

Se han desarrollado tres versiones del instrumento: una para adolescentes y adultos

(mayores de 14) con FQ (CFQ14+), y dos para evaluar a niños de 6 a 13 años, una

de ellas para ser completado por el niño (CFQ-Child) y la otra por los padres (CFQ-

Parent). Cada versión tarda alrededor de 15 minutos en completarse. [15].

El CFQR14+ es una versión española del test CFQ 14+ que consiste en 50 ítems

estructurados en 12 dominios que se dividen, a su vez, en 6 que valoran aspectos

generales de la CVRS —capacidad física (8 ítems), limitaciones de rol (4 ítems),

vitalidad (4 ítems), percepción de la salud (3 ítems), estado emocional (5 ítems) y

aislamiento social (6 ítems)— y 6 dominios que valoran aspectos específicos de la FQ

—imagen corporal (3 ítems), problemas con la alimentación (3 ítems), carga del

tratamiento (3 ítems), problemas de peso (1 ítem), síntomas respiratorios (7 ítems) y

síntomas digestivos (3 ítems). Las puntuaciones varían de 0–100 siendo las

puntuaciones mayores las que corresponden a una mejor CVRS. [23]

1.3 Herramienta de tratamiento

La rehabilitación respiratoria (RR) es una herramienta multidisciplinar y global para los

pacientes con enfermedades respiratorias crónicas y su objetivo es reducir los

síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la participación y reducir los

costes sanitarios. Dentro del programa de RR se contempla la evaluación del paciente,

el entrenamiento al ejercicio, la educación que incluye la fisioterapia, la intervención

nutricional y el apoyo psicosocial, por lo tanto la fisioterapia respiratoria (FR) es un

componente de la RR[24].

El objetivo principal de abordaje de la afección respiratoria será intentar frenar el

deterioro de la función respiratoria, controlar la clínica y facilitar el drenaje de

secreciones. La rehabilitación respiratoria, es decir las medidas no farmacológicas,

para el tratamiento en este caso incluyen: técnicas que facilitan la eliminación de las

secreciones, ayudas mecánicas para eliminar las secreciones y el ejercicio.[11]

Es importante explicar la diferencia entre ejercicio y actividad física. La actividad física

consiste en cualquiera movimiento del cuerpo producido por la musculatura y que

requiere un gasto energético. Por otro lado, el ejercicio es un subconjunto de la

actividad física que es planeado, estructurado, repetitivo y con un fin concreto. El

ejercicio físico muchas veces se considera el pilar de la rehabilitación respiratoria. La

evidencia indica que el ejercicio, por sí mismo o como parte de un programa de


17

rehabilitación, es positivo para mejorar los aspectos negativos relacionados con las

enfermedades respiratorias crónicas como disnea, fatiga, poca tolerancia al ejercicio,

debilidad muscular y mala calidad de vida relacionada con la salud. [25]

En el caso de los pacientes con FQ se ha visto que el ejercicio físico es beneficioso

disminuyendo el empeoramiento de la función pulmonar y mejorando la limpieza de la

vía aérea. De manera más importante, también se asocia con un aumento de

supervivencia. [26]

Los principios generales del ejercicio físico en individuos con enfermedades

respiratorias obstructivas son las mismas que para los individuos sanos o incluso

atletas. Para que el entrenamiento físico sea eficaz, la carga de entrenamiento total

debe reflejar los requisitos específicos del individuo, debe superar las cargas

encontradas durante la vida diaria para mejorar la capacidad aeróbica y la fuerza

muscular (es decir, el umbral de entrenamiento) y debe progresar a medida que se

produce una mejora. Se requieren distintos tipos de entrenamiento para mejorar la

resistencia cardiorespiratoria, fuerza y flexibilidad, como entrenamiento de resistencia,

entrenamiento interválico, entrenamiento de fuerza, estimulación neuromuscular y

entrenamiento de la musculatura respiratoria. También hay distintos tipos de ejercicio

físico según la manera que tiene el organismo de obtener la energía: el ejercicio

aeróbico, que sería mediante el consumo de oxigeno o el ejercicio anaeróbico que

sería sin consumir oxígeno.[27, 28]

Los objetivos del entrenamiento de resistencia son condicionar los músculos de la

deambulación y mejorar la capacidad cardio-respiratoria para permitir un aumento en

la actividad física que se asocia con una reducción de la disnea y la fatiga. Mediante

ejercicios físicos en cinta, bicicleta estática o elíptica trabajamos la mejora de la

resistencia o capacidad aeróbica. La prescripción del entrenamiento de resistencia es

de 3-5 días a la semana, una intensidad alta de ejercicio continuo (60% del índice

máximo de trabajo) y entre 20-60 minutos por sesión. El entrenamiento interválico es

una manera de trabajo alternativa al entrenamiento de resistencia para individuos con

enfermedades obstructivas crónicas que tengan dificultad en hacer un trabajo continuo

debido a la disnea, fatiga u otros síntomas. Es un entrenamiento de alta intensidad que

se interfiere regularmente con períodos de descanso o ejercicios de menor intensidad.

[28, 29]


18

El ejercicio aeróbico incluye aquellas actividades de media o baja intensidad y larga

duración (correr, nadar, caminar, etc.). En ellas, la energía se obtiene del consumo de

hidratos de carbono y grasas en presencia de oxígeno. Los ejercicios anaeróbicos son

de alta intensidad y corta duración (levantamiento de peso, carrera de velocidad, etc.).

También se consideran anaeróbicos los ejercicios de flexibilidad como estiramientos o

Pilates. La energía en estas actividades se obtiene del glucógeno intramuscular y se

produce lactato, en ausencia de oxígeno.[27]

El entrenamiento de fuerza es una modalidad en la que se entrenan grupos de

musculatura a través series de levantamiento de pesos. Las actividades de fuerza y de

resistencia muscular se pueden practicar: Con el propio peso de la persona (saltar a la

comba, escalada, fondos de brazos, etc.); con el peso de un compañero (carreras de

carretillas, juego de la cuerda, lucha con un amigo, etc.); o con actividades como

lanzar la pelota, palear en canoa, remar, levantar pesas en un gimnasio, transportar

objetos, etc. El Colegio Americano de Medicina Deportiva recomienda que para

mejorar la fuerza muscular en adultos se hagan de 1 a 3 series de 8-12 repeticiones 2-

3 días por semana. Las cargas iníciales deben ser equivalentes a 60 a 70% del

máximo de una repetición. La estimulación neuromuscular transcutánea de la

musculatura esquelética es una técnica alternativa de la rehabilitación donde se

genera una contracción muscular entrenando así grupos musculares. La estimulación

se genera de acuerdo a un protocolo específico donde la intensidad, frecuencia,

duración y el tipo de onda para generar la respuesta deseada de músculo.[28, 30]

Por último cabe describir los ejercicios de flexibilidad y coordinación. La flexibilidad es

una de las cualidades físicas olvidadas. Se trabaja normalmente incluida en la vuelta a

calma de cada sesión o bien mediante sesiones de estiramientos específicos que

incluyen ejercicios para prevenir lesiones y de relajación. Algunas actividades que

mejoran la flexibilidad son: el estiramiento suave de los músculos, los deportes como

la gimnasia, las artes marciales como el karate, las actividades cuerpo-mente como el

yoga y el método Pilates, y cualquier actividad de fuerza o resistencia muscular que

trabaje el músculo en toda su gama completa de movimientos. Un enfoque en la

rehabilitación pulmonar es hacer que los pacientes realicen ejercicios de flexibilidad

tanto de la extremidad superior como de la inferior al menos 2-3 días/semana. En

cuanto al entrenamiento de propiocepción, se lleva a cabo mediante circuitos, ya sean

de coordinación, propiocepción o ambos. El trabajo propioceptivo se realiza creando

desequilibrios para que el cuerpo reestructure los cambios que sufre. Generalmente,


19

se utiliza una cama elástica, un fitball y una tira elástica. También puede emplearse un

bosu.[28][29][30]

1.4 Justificación

La FQ es una enfermedad genética y hereditaria que afecta a unos 5.000 recién

nacidos en España y concretamente en Cataluña a 1/6.000. Uno de cada 35

habitantes son portadores sanos de la enfermedad. Se estima que la media de edad

de los pacientes con FQ es de 12.9 años y que la vida media actual excede los 35

años de edad y la esperanza de vida es de 40 años. Aunque el coste efectividad de

estos tratamientos ha mejorado de forma significativa para los pacientes con FQ sigue

siendo muy alto el coste sanitario. La alteración del gen CTFR hace que la

mucosidad sea más espesa obstruyendo los pulmones aumentando la presencia de

bacteria y esto da a lugar a infecciones y limita la capacidad pulmonar

progresivamente. Esto provoca síntomas como presencia de tos y expectoración

crónica, obstrucción de las vías aéreas con sibilancias, bronquiectasias y neumonías

entre otros.

Es importante destacar el equipo multidisciplinar que actúa en el tratamiento, donde la

fisioterapia respiratoria tiene un papel importante tanto en la limpieza bronquial diaria

como en el entrenamiento al ejercicio. Se cree que el ejercicio físico es un pilar

fundamental del tratamiento de las personas con F. El ejercicio ayuda a mejorar

algunos síntomas como disnea, la función pulmonar, fatiga, tolerancia al ejercicio,

debilidad muscular y la calidad de vida relacionada con la salud.

Por tanto, un punto clave de este trabajo va a ser determinar y objetivar si realmente

mediante el ejercicio físico se consigue una mejora en el paciente y definir un

protocolo de qué tipo de ejercicio es el más adecuado en el tratamiento de la FQ, que

mejoren la función pulmonar, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la

expectoración del esputo.


20

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo general: determinar la efectividad del ejercicio físico en pacientes con

FQ entre 13 y 40 años.

2.2 Objetivos específicos:

Analizar la efectividad del ejercicio físico respecto la función pulmonar del

paciente con FQ entre 13 y 40 años observando el FEV1, FVC y FEV1/FVC

Analizar la efectividad del ejercicio físico respecto a la calidad de vida del

paciente con FQ entre 13 y 40 años

Analizar la efectividad del ejercicio físico sobre la tolerancia al ejercicio del

paciente con FQ

Analizar la efectividad del ejercicio físico sobre la cantidad de esputo en las

vías aéreas en los pacientes con FQ entre 13 y 40 años.

3. METODOLOGÍA

La búsqueda de los estudios ha sido realizada desde septiembre 2017 hasta enero

2018. Las bases de datos que se han utilizado son PubMed, ya que es una base de

datos libre, especializada en ciencias de la salud y PEDro que es la base de datos

enfocada en términos de fisioterapia gratuita con ensayos aleatorios registrados,

revisiones sistemáticas y guías de práctica clínica en fisioterapia. Se han introducido

las palabras claves que se mencionaran a continuación con la combinación del

boleano “AND” para que el artículo se base en todas las palabras claves utilizadas en

la búsqueda.

En la base de datos PubMed se realizaron dos búsquedas diferentes, una

introduciendo las palabras cable Cystic fibrosis AND physical activity y la otra

búsqueda fue Cystic fibrosis AND exercise AND respiratory muscle. Para hacer una

búsqueda con más criterio se han aplicado los filtros de:

- Ensayos clínicos

- Artículos publicados en los últimos 10 años de la busqueda

En la base de datos de PEDro se han utilizado las palabras clave cystic fibrosis AND

physical activity y Cystic fibrosis AND exercise AND respiratory muscle. Los artículos

encontrados o bien por los criterios de inclusión y exclusión no son válidos o ya


21

aparecen en la búsqueda anterior de PubMed. Esta información puede verse en el

diagrama de flujo número 1.

3.1 Palabras clave: Cystic fibrosis (MeSH term) – Physical activity – Exercise (MeSH

term) –respiratory muscle.

Siguiendo las pautas de la búsqueda se aplican los siguientes criterios de inclusión y

exclusión:

3.2 Criterios de inclusión:

- Ensayos clínicos.

- Artículos donde una de las herramientas de medida sea la función pulmonar.

- La edad de los sujetos sea entre 13 y 40 años y tengan FQ.

- Que realicen ejercicio en el estudio.

3.3 Criterios de exclusión:

- Artículos publicados hace más de 10 años.

- Artículos que comparen los tipos de ejercicios mencionados con otras técnicas.

- Artículos que sólo hablen de sujetos que no presentan sintomatología o

exacerbaciones.

- Artículos donde la escala Pedro sea inferior a 3.(ver anexo 1)

3.4 Diagrama de flujo número 1. Búsqueda bibliográfica

PEDro

Cystic fibrosis AND

exercise AND

respiratory muscle

(n=7)

PubMed

Physical activity AND

cystic fibrosis (n=1178)

PEDro

Cystic fibrosis AND physical

activity (n=13)

Aplicación filtros: ensayos clínicos y data de publicación hace 10 años (n=72)

Aplicación filtros de inclusión (n=84)

Resultados

(n =64)

Excluidos al leer

título/resumen

(n=48)

Escogidos para leer

texto completo (n =16)

Excluidos por no cumplir criterios de

inclusión/cumplir criterios de exclusión

(n=8):

- 3 por no cumplir el rango de edad

- 1 por tener menos de 3 en la escala de

PEDro

- 2 por no tener función pulmonar como

variable

- 2 por comparar con otras técnicas.

Total de estudios

(n=8)

PubMed

Cystic fibrosis AND

exercise AND

respiratory muscle

(n=100)

Eliminación de duplicados (n=8)


23

4. RESULTADOS

4.1 Tabla resultados

En la siguiente tabla se expresan los datos más significativos de los artículos seleccionados tras la búsqueda, como autor año y nivel de

evidencia (ver anexo 2), población de estudio y tamaño de la muestra, finalidad y variables de estudio, herramientas de evaluación y

resultados más significativos.

Tabla 4. Resumen de los artículos.

Autor, año y nivel

de evidencia

Población de estudio y

tamaño de la muestra

Finalidad y variables de

estudio

Herramientas de

evaluación

Resultados más

significativos o conclusión

Kriemler S. Radtke T. et al. [31] 2016 Pedro:5/10

N=12 (7 mujeres) entre 16-29 años

3 intervenciones:

-1: cicloergómetro + fisioterapia(n=12):

-2: cama elástica + fisioterapia (n=12)

-3 control: Billar + fisioterapia(n=12)

Determinar el efecto de diferentes modalidades de ejercicio y sesiones combinadas de ejercicio y fisioterapia para incrementar la ventilación y mejorar la expectoración del esputo, la saturación de oxígeno y la función pulmonar en pacientes con FQ. Variables: peso del esputo, función pulmonar (FVC y FEV1)y sat O2

-Escala electrónica (Mettler Toledo) -Espirómetro -Pulsioxímetro de dedo

Expectoración del esputo: - Cama elástica vs.

control (p=0.021) - No hay diferencia

bicicleta vs. control (p=0.074)

- No hay diferencia entre las combinaciones ejercicio/fisioterapia (p≥ 0.05)

Función pulmonar: - No resultados

significativos en FVC y


24

FEV1 (p>0.05)

Rovedder P. Flores

J et al. [32]

2014

Pedro: 7/10

N= 41 pacientes (65.9%

mujeres) ≥ 16 años

-Grupo 1: entrenamiento

aeróbico y de fuerza

(n=19)

-Grupo 2: control (n=22)

Determinar la efectividad de

un programa de ejercicios

para casa, basado en

entrenamiento aeróbico y de

fuerza, en pacientes adultos

con FQ.

Variables: capacidad de

esfuerzo, fuerza muscular ,

función pulmonar (FVC, FEV1

y FEV1/FVC) y calidad de

vida

.-6MWT

-Espirómetro

-1RM

-Test CFQ y SF-36

- 6MWT entre grupos no hay diferencia (p=0.947) - FEV1 grupo 1 vs grupo 2 no hay diferencia (p=0.306) -FVC grupo 1 vs grupo 2 (p=0.445) - Calidad de vida no hay diferencia (p>0.05)

Gruber W. Orenstein D. et al. [33] 2014 Pedro:4/10

N= 43 pacientes 26 años (no se describe género) -Grupo IT (n=20) -Grupo SEP (n=23)

Investigar los efectos del IT en la función pulmonar, en el VO2, VAT en pacientes que no son capaces de practicar en un SEP y comparar los efectos del IT y SEP. Variables: sat O2, FEV1, VC, datos antropométricos y capacidad de esfuerzo

-Pulsioxímetro - Espirómetro -Análisis de impedancia bioeléctrica. -Cicloergómetro

- FEV1 y VC más bajos en el IT que el SEP (p<0.01) -Capacidad máxima de ejercicio aumentó en el grupo SEP -VO2peak (p<0.001) -Ppeak (p<0.001) -VE (p<0.001) HR (p=0.072) -Capacidad submáxima de ejercicio aumentó en el grupo IT -VO2 (p<0.001) -P (p=0.004) -VE (p=0.001) -HR (p=0.317)


25

Hebestreit .H. Schimd K. et al [34] 2014 Pedro: 7/10

N= 70 pacientes (37 mujeres). ≥12 años Grupos de 2 países: -Alemania: -Deporte libre (n=23) -Control (n=15) -Suiza: -Fuerza (n=12) -Entrenamiento aeróbico (n=17) -Control (n=10)

Determinar la relación entre la calidad de vida y la actividad física y condición física en pacientes con FQ. Variables: calidad de vida relacionada con la salud, composición corporal, función pulmonar, actividad física, fuerza muscular

- CFQ-R versión alemana - Espirómetro -Cicloergómetro Wingate test -Pliegues cutáneos y peso y masa corporal

-Calidad de vida, descenso de vitalidad en el grupo de fuerza vs. grupo de entrenamiento supervisado (p≤0.05) -FEV1 > asociado con: “funcionamiento físico”, “percepción de la salud” y “síntomas respiratorios”

Vivodtzev I. Decorte N. et al[35] 2013 Pedro:4/10

N=14 pacientes (5mujeres) Edad media 30 años -Grupo NMES + cicloergómetro (n=7 ) - Grupo control + cicloergómetro (n=7)

Investigar el efecto de la NMES antes del entrenamiento de fuerza en un cicloergómetro en pacientes con FQ. Variables: función pulmonar, circunferencia del muslo, fuerza del cuádriceps, capacidad de ejercicio, calidad de vida.

-Espirómetro -Metro -Báscula -6MWT -Test de incremento máximo de ejercicio en cicloergómetro -CFQ14+

-No se observan resultados significativos en la función pulmonar (p>0.05) -6MWT no hay diferencia (p>0.79) -Calidad de vida: NMES+ cicloergómetro vs. Control + cicloergómetro (p<0.02)

Kriemler S. Kieser

S. et al. [36]

2013

Pedro 8/10

N=39 (23 mujeres)pacientes≥ 12 años 3 grupos: -Grupo 1:entrenamiento aeróbico (n=17)

Determinar los efectos de un

entrenamiento aeróbico y de

fuerza supervisados

parcialmente durante seis

meses en la función

pulmonar (FEV1) en

-Espirómetro.

- Wingate protocol

-Acelerómetro -Pliegues cutáneos.

-Grupo 1 vs control suizo de FEV1 a los 3 (p=0.001), 6 (p=0.01) y 12 (p<0.05) meses -Grupo 2 vs. control suizo de FEV1 a los 3 (p=0.01), 6


26

-Grupo 2: entrenamiento de fuerza (n=12) -Grupo control: -grupo control suizo (n=10) -grupo control alemán (n=15)

pacientes con FQ.

Variables: FEV1 y función pulmonar, datos antropométricos composición corporal, fuerza muscular, fuerza aeróbica, y ejercicio físico.

(p<0.05) y 24 (p<0.05) meses -Grupo 1 vs. control suizo de FVC a los 3 (p=0.01), 6 (p=0.001), 12 (p=0.01) meses -Grupo 2 vs. control suizo de FVC a los 3 (p<0.05), 6 (p=0.001), 12 (p=0.01) y 24 (p<0.05) meses -Grupo 1 y 2 vs. control alemán a los 6 meses FVC (p=0.001)

- RV y TLC grupo 1 a los 6

(p<0.05) meses, y en el grupo

2 a los 3 (p<0.05), 6(p=0.001)

y 12 (p<0.05) meses.

- rendimiento aeróbico 6

meses en el grupo 1

(p=0.001) y 2 (p=0.01), a los 3

y 12 meses en el grupo 2

(p<0.05).


27

Dwyer J. et al [37] 2011 Pedro:6/10

N=14 pacientes (4 mujeres) entre 18-44 años. 3 intervenciones: -1: control (n=14) -2: tapiz rodante (n=14) -3: cicloergómetro (n=14)

Evaluar si el tapiz rodante o el ejercicio en cicloergómetro aumentan la expectoración de esputo en personas con FQ. Variables: facilidad de expectoración, ventilación y función pulmonar, propiedades del esputo y la tos.

-Escala analógica visual -Espirómetro -Reómetro. -Contado manualmente

-Facilidad expectoracion grupo 2 vs. grupo 1 en pre y recuperación(p=0.096) - Facilidad expectoracion grupo 3 vs. grupo 1 en pre y recuperación (p=0.034) -VE grupo 2 vs. control (p<0.001) -VE grupo 3 vs. control (p<0.001) -PEF grupo 2 vs. control (p<0.001) - PEF grupo 3 vs. control (p<0.001) -Impedancia mecánica del esputo grupo 2 vs. control (p<0.03)

Hebestreit H. Kieser

S. et al[38]

2009

Pedro: 5/10

N=38 pacientes (19 mujeres) media 19 años. -Grupo 1: deporte libre (n=23) -Grupo 2: control (n=15)

Determinar la efectividad de

un programa dirigido,

individualizado y supervisado

respecto al VO2.

Variables: VO2, capacidad de trabajo, fuerza muscular, actividad física,

-Test de Cooper en

cicloergómetro

-Wingate test

Actividad física:

acelerómetro.

-Espirómetro

-CFQ

-FVC entre grupo 1 vs grupo 2 a los 12 (p=0.0453) y 18-24 meses (p=0.035) -CFQ: mejora en la escala “percepción subjetiva de la salud” a los 3-6 meses (p=0.031) y 18-24 meses


28

antropometría, función pulmonar y calidad de vida.

(p=0.036) -Capacidad física grupo 1 durante los 3-6 meses (p=0.033) y 18-24 meses (p=0.001)

FQ: fibrosis quística, FVC: capacidad vital forzada (Forced Vital Capacity), FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (Forced Expiratory Volume in first second), satO2: saturación de oxígeno, CFQ-R: Cuestionario de fibrosis quística (Cystic Fibrosis Questionnaire), SF-36: Cuestionario de salud general, HR: frecuencia cardíaca, P: fuerza (power) (heart rate) 6MWT: la prueba de marcha de 6 minutos ( 6 Minute Walking Test),RM: resistencia máxima, IT: entrenamiento interválico (interval training), SEP: programa estándar de ejercicio (standard exercise program), VO2peak: máximo consumo de oxígeno, VO2: consumo de oxígeno, VAT: umbral anaeróbico ventilatorio (ventilatory anaerobic treshold), VC: capacidad vital (vital capacity), NMES: estimulación neuromuscular eléctrica (neuromuscular electrical stimulation), VE: ventilaciones por minuto (minute ventilation), PIF: flujo inspiratorio máximo (peak inspiratory flow), PEF: flujo espiratorio máximo (peak expiratory flow).


4.2 Comentario de los ensayos clínicos

Kriemler. S et al. Short term effect of different physical exercises and physiotherapy

combinations on sputum expectoration, oxygen saturation and lung function in young

patients with Cystic fibrosis (2016).[31]

Los 12 sujetos participaron en un ensayo clínico cruzado tres días a la semana

durante 4 meses donde realizaron las tres intervenciones. Cada sujeto es aleatorizado

a un grupo, en este caso cicloergómetro, cama elástica o billar (considerado como

grupo control), se realiza una intervención, se deja pasar un tiempo, y se realiza otra

intervención. Todos seguido de una sesión de fisioterapia.

El entrenamiento en cicloergómetro y en cama elástica consistía en 30 minutos a un

ritmo cardiaco de 140-160 latidos por minuto, que se medía cada 5segundos (s). Las

sesiones de fisioterapia eran de 30 minutos, que incluyen 10 minutos de ventilaciones

mediante el flutter, 20 minutos de técnicas de higiene bronquial con inspiraciones

máximas, apneas y expiraciones lentas hasta llegar al volumen residual en diferentes

posiciones. Después de cada sesión de ejercicio y de fisioterapia se hacía un

descanso de 30 minutos. Las variables se medían antes y después del ejercicio,

después del descanso de 30 minutos, antes y después de las sesiones de fisioterapia

y después del descanso, excepto la saturación de oxigeno que se media al inicio y al

final de las sesiones combinadas de ejercicio y fisioterapia. En el artículo no se

describen los criterios de inclusión, de exclusión ni los abandonos.

Los resultados se distinguen entre lo obtenido con el ejercicio, lo obtenido con la

fisioterapia y el resultado de la combinación de ambas. Como conclusiones del

estudio destacar que la expectoración del esputo fue mayor durante y después del

ejercicio en cama elástica en comparación con el grupo control, pero no hubo

diferencias entre el grupo que hacia ejercicio en cicloergómetro y el grupo de cama

elástica. El ejercicio y las sesiones de fisioterapia fueron igual de eficaces para la

expectoración del esputo. Las intervenciones combinadas, no hubo diferencia para la

expectoración del esputo entre ejercicio-fisioterapia o control-fisioterapia.

Algunas de las limitaciones del estudio son que el volumen del esputo a la hora de

medirlo puede haber sido sobre- o subestimado por la adicción de la saliva, por esputo

que haya sido tragado, por la negación de algunos pacientes a expectorar o por la

variación de la tos para expectorar. Otra limitación es que no se probó un protocolo en

el que se modificó el orden del ejercicio y la fisioterapia.


30

Rovedder P. et al. Exercise programme in patients with cystic fibrosis: A randomized

controlled trial (2014).[32]

El estudio incluyo a pacientes diagnosticados de FQ de acuerdo a los criterios de que

fueran mayores de 16 años, con al menos 30 días de estabilidad clínica de la

enfermedad respiratoria. Se excluyeron a mujeres embarazadas, individuos con

problemas cardiacos o con problemas ortopédicos o de traumatología. Al principio del

estudio se incluyeron 60 pacientes de los cuales 19 se negaron a participar: 6 porque

ya realizaban ejercicio regularmente, 5 porque no tenían tiempo para realizar actividad

física, 3 porque no les gustaba practicar ejercicio en casa, 3 porque no querían hacer

ejercicio físico, 1 no quería participar en un ensayo clínico y 1 estaba intentando

quedarse embarazada. El estudio duró 3 meses.

Los pacientes se dividieron en dos grupos aleatoriamente: un grupo de ejercicio (G1) y

un grupo control (G2). En el grupo control recibían un programa de fisioterapia para

adultos cada dos meses. En este seguimiento a los pacientes se les aconsejaba sobre

la frecuencia y las técnicas de fisioterapia respiratoria y en la práctica de ejercicio

físico. En el grupo G1, también seguían un programa de fisioterapia pero se les

mandaba un programa de ejercicios específico para casa. El protocolo de ejercicio se

basaba en entrenamiento aeróbico y entrenamiento de la fuerza de la musculatura que

debe entrenarse cada día. Toda la información la recibían mediante una guía impresa

y una demostración práctica por parte del instructor. Estas instrucciones se reforzaban

en las visitas y mediante las llamadas que tenían una vez a la semana. En este

artículo no se especifica la intensidad del entrenamiento.

Las variables se midieron dos veces, una antes de empezar el estudio y otra a los tres

meses. Durante el estudio dos pacientes tuvieron que abandonar ya que fueron

sometidos a un trasplante de pulmón.

Los resultados mostraron que un programa de ejercicios para casa basado en un

entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza de la musculatura tuvo un efecto

positivo en el grupo que practicó ejercicio después de 3 meses, contribuyendo al

aumento de la fuerza muscular de las extremidades superiores. Sin embargo no se

obtuvieron resultados significativos en cuanto a la calidad de vida ni a la tolerancia al

ejercicio. No hay referencias sobre los resultados de la función pulmonar.

Los autores describen algunas limitaciones del estudio como no haber medido la

saturación de oxigeno como herramienta de medida para el resultado de la capacidad


31

de esfuerzo. Otras de las limitaciones son la temporalización del estudio, ya que es

muy poco para mostrar algún resultado en la capacidad física o en la calidad de vida y

el rechazo de muchos de los pacientes.

Gruber W. et al. Interval exercise training in cystic fibrosis- Effects on exercise capacity

in severely affected adults (2014).[33]

Los criterios de inclusión para el estudio fueron que el FEV1 fuera ≤40%, durante el

estudio la enfermedad fuera estable y que no hubiera ninguna exacerbación en las 4

semanas anteriores al estudio. Los criterios de exclusión fueron que tuvieran diabetes

relacionada con la FQ sin tratar, problemas cardiacos, neurológicos o musculo-

esqueléticos que limitaran la capacidad de ejercicio, haber recibido tratamiento de

antibiótico intravenoso durante las 4 semanas anteriores al estudio o no poder detectar

el umbral anaeróbico ventilatorio.

Las variables se midieron al inicio y al final del estudio que duró seis semanas. Tanto

el grupo de entrenamiento interválico (IT (interval training)) como el grupo de

programa de ejercicios estándar (SEP (Standard exercise program)) recibieron

sesiones de fisioterapia respiratoria cada día, una dieta de alta energía con

suplementos nutricionales dependiendo de la gravedad de la enfermedad y del estado

nutricional, apoyo psicosocial y un programa educacional. El programa IT consistía en

caminar en una cinta de correr a una velocidad cómoda, entre 3-4km/h, durante 16

minutos 5 días a la semana, con 10 intervalos de 20 o 30 segundos de alta intensidad

al 50% del nivel máximo conseguido en el test de esfuerzo, seguido de 60 segundos

de descanso activo. La prueba de esfuerzo se repetía cada dos semanas para ajustar

el 50% de la capacidad máxima.

El grupo SEP realizaba ejercicio 5 días a la semana, sesiones de 45 minutos que

consistían en diferentes actividades deportivas según el nivel de ejercicio de cada

paciente; ejercicio de resistencia mediante la marcha nórdica complementado con

juegos con pelotas, estiramientos, entrenamiento del equilibrio y entrenamiento de

resistencia. Las sesiones fueron supervisadas por un especialista. La intensidad del

entrenamiento se estableció a una frecuencia cardiaca correspondiente al 80-90% del

VO2 VAT equivalente al 60-75% del VO2max.

El resultado más destacable del estudio es que en pacientes severos y desadaptados

con FQ que no son capaces de participar en un SEP, el programa IT es efectivo y una

manera segura de mejorar la capacidad de ejercicio. Tras el IT se vio una mejora en


32

el VO2 y en el primer umbral ventilatorio (VT1 (first ventilatory treshold)). Los

participantes del IT tenían valores más bajos en el FEV1 y VC al principio y al final del

estudio.

Se deberían tener en cuenta algunas limitaciones del estudio como que la asignación

tanto como para el grupo IT o SEP no fue aleatoria del todo, ya que se les asigno

dependiendo de los resultados de la SatO2. También que otras actividades físicas

realizadas durante el estudio independientes de las intervenciones específicas de

entrenamiento pueden haber tenido efectos adicionales que se pueden cuantificar ni

en el grupo SEP como en el IT.

Hebestreit H. et al. Quality of life is associated with physical activity and fitness in cystic

fibrosis (2014). [34]

Para la muestra de este artículo se obtuvieron dos estudios idénticos pero con

objetivos diferentes. Los criterios de elección fueron que tuvieran FQ y la FEV1 por lo

menos del 35%. Durante el estudio tres pacientes de Alemania, del grupo control, y

tres pacientes de Suiza, 2 del grupo aeróbico y 1 del grupo de fuerza) decidieron no

continuar en el estudio.

La intervención de los grupos del estudio Suizo constaba de 3 entrenamientos por

semana de 30-45 minutos durante seis meses. El entrenamiento de fuerza se

realizaba en un gimnasio y los pacientes fueron supervisados por un instructor del

centro. Realizaban ejercicio de las extremidades superiores como de las inferiores con

series de 6-9 repeticiones. El peso se aumentaba un 5% cuando el paciente podía

realizar más de 9 repeticiones en una serie. El grupo de entrenamiento aeróbico

realizaba ejercicio en una bici estática y podían hacerlo en un gimnasio o en casa. La

resistencia de la bici debía ser a un 65% VO2peak que se controlaba por la frecuencia

cardiaca. Al grupo control se le dijo que mantuvieran su nivel de actividad constante.

En el estudio alemán en el grupo de intervención realizaban ejercicio 3 días a la

semana durante 60 minutos y decidían los pacientes el ejercicio que practicarían. De

los 23 pacientes 4 decidieron practicar un entrenamiento de resistencia (natación, bici

o yoga), 3 eligieron deportes con pelota (futbol, bádminton y squash), 5 combinaron

entrenamiento de fuerza con entrenamiento de resistencia y los restantes practicaron

diferentes actividades que combinaban deportes de resistencia con juegos de pelota y

ejercicios fuerza. Para controlar se realizaban llamadas telefónicas por un


33

investigador. El grupo control se le recomendó que mantuviera su nivel de actividad

física constante.

El cuestionario CFQ-R se distinguen 5 escalas genéricas: funcionamiento físico,

vitalidad, estado emocional, limitaciones sociales y limitación de roles; 4 escalas

específicas de la enfermedad: sentimiento de vergüenza por los síntomas,

perturbación alimenticia, imagen corporal y carga de tratamiento; una escala sobre la

percepción subjetiva de la enfermedad y tres escalas que evalúan los síntomas

respiratorios, los síntomas digestivos y problemas de peso. Como conclusiones del

estudio se encontró que la actividad física reportada y la aptitud física están

directamente asociadas con las escalas de CVRS. En cambio el FEV1 y el IMC están

relacionadas con menos escalas. Comparando la CVRS y la actividad física se

observa que la actividad física reportada está asociada positivamente con cambios en

tres escalas: limitación de roles, sentimiento de vergüenza y con problemas de peso.

En cambio no se han visto asociaciones significativas con la actividad medida

objetivamente. Sobre la aptitud física destacar la importancia de una buena aptitud

física para la CVRS especialmente en las escalas específicas de la enfermedad y por

ello la importancia de la valoración de la aptitud física en pacientes con FQ.

Una limitación del estudio es que el número de pacientes era muy pequeño en los

cinco tratamientos. Las discrepancias en el tiempo dedicado activo entre las

evaluaciones subjetivas y objetivas también pueden percibirse como una limitación

adicional. Además no se descarta que la interacción entre supervisores y participantes

haya afectado en algunas asociaciones entre la aptitud física, la actividad y las

variables de la CVRS.

Vivodtzev I. et al. Benefits of neuromuscular electrical stimulation prior to endurance

training in patients with cystic fibrosis and severe pulmonary dysfunction (2013).[35]

Los criterios de inclusión para el siguiente estudio fueron que presentaran FQ,

obstrucción severa de las vías aéreas con FEV1 ≤45%, condición estable en el

momento del estudio y autonomía suficiente para seguir las instrucciones del

investigador. Los pacientes que hayan tenido una exacerbación o recibido antibiótico

recientemente (≤ 1 mes) o aquellos que tuvieran un marcapasos o una historia de

neurocirugía fueron excluidos. Durante el estudio abandonaron tres pacientes, 2 del

grupo control por motivos de salud y ciatalgia respectivamente y 1 del grupo de

estimulación neuromuscular eléctrica (NMES) + cicloergómetro por motivos laborales.


34

El grupo de NMES + cicloergómetro realizaba contracciones eléctricas inducidas

mediante un electroestimulador en el cuádriceps durante 30 minutos 4 veces a la

semana durante seis semanas. Se colocaron tres electrodos en cada cuádriceps, uno

en la parte proximal y dos distales sobre los dos vastos. El impulso era simétrico y

bifásico, a una frecuencia de 35 Hz durante las dos primeras semanas y que después

se aumentó a 50 Hz durante las cuatro últimas semanas. El trabajo ergo consistía en

entrenar en una bici estática durante 30-40 minutos, de 3 a 5 veces a la semana

durante 8 semanas.

Como conclusiones del estudio destacan que la electroestimulación previa al

entrenamiento lleva a una mejora de la fuerza muscular (p=0.03) y aumento del

diámetro del muslo (p=0.003) en comparación con el grupo de solo entrenamiento.

Aunque no se vea una mejora significativa en la función pulmonar o en la capacidad

de ejercicio, en el grupo NMES la disnea (p=0.02) mejoro significativamente después

del 6MWT.

La adaptación periférica del diámetro del músculo en el grupo NMES, junto con los

cambios en la disnea y en la ventilación durante el ejercicio y la obtención de mejores

puntuaciones en el CFQ 14+, sugiere que reforzar la función muscular antes del

entrenamiento de resistencia puede reducir los requerimientos ventilatorios durante el

ejercicio y tener un efecto positivo a la hora de realizar las actividades de la vida

diaria.

Hay que tener en cuenta algunas debilidades como la pequeña muestra del estudio

debido a la dificultad de reclutamiento reduce el poder estadístico de los resultados del

estudio. Además no se pudo reclutar pacientes que en el 6MWT la distancia recorrida

fuera menor de 400 metros. Otra limitación fue a diferencia de la fuerza del

cuádriceps entre los grupos al inicio del estudio, ya que el proceso de aleatorización

no se hice según sexos y por eso se da una mayor fuerza muscular en el grupo

control.

Kriemler S. et al. Effect of supervised training on FEV1 in cystic fibrosis: A randomized

controlled trial (2013).[36]

Los criterios de inclusión para este estudio fueron que el paciente estuviera

diagnosticado de FQ, que fuera mayor de 12 años, presentar un FEV1 ≥35% y tener la

capacidad para practicar actividad física. Los criterios de exclusión fueron que tuvieran

enfermedades crónicas no relacionadas con la FQ y afecciones que presentan un


35

mayor riesgo para el paciente al hacer ejercicio. En este estudio se describen un total

de 8 abandonos. 3 participantes (2 del grupo 1 y 1 del grupo 2) abandonaron el estudio

durante los dos primeros meses debido a exacerbaciones o incumplimiento. Otros tres

pacientes abandonaron después de los 6 meses por razones desconocidas. Por

último, dos pacientes del grupo de entrenamiento aeróbico murieron durante el

segundo año.

El entrenamiento de fuerza se realizaba 3 veces a la semana durante 45 minutos

durante seis meses en un gimnasio y los pacientes fueron supervisados por un

instructor del centro. Realizaban ejercicio de las extremidades superiores como de las

inferiores con series de 6-9 repeticiones. El peso se aumentaba un 5% cuando el

paciente podía realizar más de 9 repeticiones en una serie.

El grupo de entrenamiento aeróbico realizaba ejercicio en una bici estática 3 veces a la

semana durante 45 minutos durante seis meses y podían hacerlo en un gimnasio o en

casa. La resistencia de la bici debía ser a un 65% VO2peak que se controlaba por la

frecuencia cardiaca. Después de los seis primeros meses, a los pacientes de los

grupos de intervención se les animo a seguir con el entrenamiento pero no se hizo

ninguno paso más para asegurar la adherencia.

En este estudio se distinguen dos grupos control, ya que debido al deterioro inusual de

la condición de salud del grupo control del propio estudio, se tuvo que añadir un grupo

control de un estudio paralelo en Alemania. A ambos grupos control se les ordeno que

mantuvieran su nivel de actividad física constante durante los 12 primeros meses. Una

vez pasado este tiempo se les ofreció la opción de ir a un gimnasio gratis pero ninguno

eligió esta opción. Durante el segundo año de estudio no se guio a ninguno de los

pacientes.

Este estudio documenta que un programa de ejercicios aeróbicos o de fuerza de 6

meses con una supervisión parcial puede conseguir mejorar la función pulmonar,

incluyendo el FEV1, FVC y la hiperinflación así como también el rendimiento aeróbico.

Este es el primer estudio de entrenamiento a largo plazo que muestra efectos

significativos en cuanto al FEV1.

Algunas limitaciones del estudio son que el grupo control no es representativo de la

comunidad general de FQ aunque se seleccionara de manera aleatoria. Por eso se

incluyó un segundo grupo control de otro estudio Alemán que era más representativo y

no había diferencias en las características clínicas ni en los tratamientos.


36

Dwyer J. et al. Effects of exercise on respiratory flow and sputum properties in patients

with cystic fibrosis (2011).[37]

Para la muestra se reclutaron pacientes adultos que tuvieran FQ. Se excluyeron

aquellos que habían recibido un trasplante de pulmón, pacientes infectados de

Burkholderia cepacia complex o pacientes que no fueran clínicamente estables.

Los sujetos participaron en un ensayo clínico de dos semanas y hacían tres

intervenciones por semana. Las tres intervenciones consistían en ejercicio en un

cicloergómetro, en un tapiz rodante y el tercer grupo realizaba respiraciones, que se

tomo como el grupo control. En cada visita se recogían las muestras de esputo, 20

minutos antes de la intervención (pre), después de 20 minutos de la intervención (post)

y 20 minutos más tarde del descanso (recuperación). El control se hacía en la primera

visita y el cicloergómetro y el tapiz rodante se hacían de manera aleatoria en la

segunda y tercera visita. El ejercicio consistía en 20 minutos de correr o bici a un ritmo

equivalente al 60% VO2peak conseguido durante el test.

Como conclusiones, este estudio fue el primero en examinar cambios en las

propiedades del esputo y en las vías aéreas producidos por el ejercicio físico en

pacientes con FQ. Se ha visto que la práctica de ejercicio moderado-intenso aumenta

la facilidad de expectoración del esputo en pacientes adultos.

En este estudio no se describen posibles limitaciones.

Hebestreit H. et al. Long term effects of partially supervised conditioning programme in

cystic fibrosis (2010). [38]

Los criterios de inclusión para este estudio fueron que tuvieran un diagnostico

confirmado de FQ, ≥ 12 años, FEV1 ≥35% y la capacidad de realizar ejercicio físico.

Los criterios de exclusión fueron que tuvieran enfermedades crónicas no relacionadas

con la FQ y condiciones relacionadas con la FQ que pudieran suponer un riesgo para

el paciente a la hora de realizar ejercicio. Dos pacientes fueron excluidos por tener un

FEV1 ≤35%. En el proceso del estudio 5 pacientes decidieron abandonar, una mujer

del grupo intervención decidió participar en otro estudio y para el resto de abandonos

no se describió ninguna explicación.

A los pacientes se les vio a los 3, 6, 18 y 24 meses. El grupo intervención consistía en

aumentar su ejercicio físico, mínimo 3 veces a la semana durante 60 minutos en un

periodo de seis meses. Los pacientes de este grupo recibieron asesoramiento al inicio


37

y al de 3 y 6 meses. A cada paciente se le hizo un plan de actividad individual para

practicar el ejercicio que ellos prefieran y se les animo a que practicaran ejercicios de

fuerza. Cuatro de los 23 pacientes del grupo de intervención decidieron practicar

ejercicios de resistencia (bici, yoga y natación), 3 eligieron deportes con pelota (futbol,

bádminton y squash), 5 combinaron entrenamiento de fuerza con entrenamiento de

resistencia y los restantes practicaron diferentes actividades que combinaban

deportes de resistencia con juegos de pelota y ejercicios fuerza. A los pacientes del

grupo control se les ordeno que mantuvieran su nivel de actividad física constante

durante los primeros 12 meses del estudio.

En cuanto a los resultados de las variables, este estudio demuestra que un programa

de ejercicios para casa parcialmente supervisado tiene efectos positivos en la

capacidad física y función pulmonar, a los 12 meses y un año más tarde después de la

intervención.

Hay algunas limitaciones del estudio que hay que mencionar. Primero, el grupo control

parecía más sano y activo al inicio del estudio en comparación con el grupo control.

Segundo, puede haber habido un sesgo respecto a los efectos positivos en el VO2peak y

en las medidas de los pliegues en el grupo de intervención ya que los evaluadores no

fueron cegados para estos parámetros. En tercer lugar, la participación en actividades

vigorosas no aumentó, en promedio, en la medida prevista, lo que podría reflejar un

subregistro o, muy probablemente, un cumplimiento insuficiente de la intervención. Por

último, el seguimiento incompleto a largo plazo del paciente, una característica

inherente a los estudios de intervención de 2 años de duración, podría comprometer la

validez de los resultados.


38

4.3 Dominancias

En el siguiente apartado, encontramos las tablas de dominancias, siendo estas una

forma visual de los resultados de todos los artículos finalmente seleccionados. Se

muestran la comparación de diferentes variables como género, edad, población

reclutada, nivel de evidencia de la escala PEDro, tipo de ejercicio, tiempo del estudio,

dosis de ejercicio, las variables medidas, valores de la función pulmonar y la relación

del FEV1 al inicio de los estudios.

Dominancias descriptivas de la población

Dominancia de género

En la siguiente figura, se muestran los valores referentes al género de los pacientes

seleccionados en los artículos escogidos para analizar.

Figura 2. Dominancia de género

Sin tener en cuenta el tamaño de la muestra, encontramos unos valores medios de

49,45% de mujeres y 50,54%de hombres en los 8 artículos.

0

1020

30

40

50

60

70

80Género %

Mujeres Hombres Media M. Media H.


39

Dominancia de edad

En la siguiente dominancia se muestra la media de edad de los pacientes de cada

artículo seleccionado.

Figura 3. Dominancia de edad

Encontramos que la media de edad de los artículos es de 23,71 años. Todos los

artículos tienen un rango de edad parecido, siendo el de menor edad el de Hebestreit

et al. con 19.5 años y de máximo el de Vivodtzev I. et al. con 30 años.

Dominancia población reclutada

En la figura de a continuación se muestran los valores referentes a la población

reclutada, población incluida y la tasa de abandono de los artículos seleccionados.

Figura 4. Dominancia población reclutada.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Kriemler S.et al

RovedderP. et al

Gruber W.et al

HebestreitH. et al

VivodtzevI. et al

Kriemler S.et al

Dwyer T.et al

HebestreitH. et al

Muestra de la población

Población incluida Abandonos

Media población incluida Media abandonos

* * * *

* No se describen

abandonos

7,89% 16,6% 19,2%13,15%

0

10

20

30

40

Kriemler S.et al

Rovedder P.et al

Gruber W.et al.

HebestreitH. et al

Vivodtzev I.et al

Kriemler S.et al

Dwyer T. etal.

HebestreitH. et al

Edad

Edad Media


40

El siguiente gráfico nos muestra los siguientes valores; la media de la población

incluida es de 35,5 pacientes. Por último, la tasa de abandono, sólo 4 artículos hablan

de ello por lo que la media es 5,5 pacientes que abandonan. Sin embargo es

importante destacar el porcentaje de gente que abandona en cada artículo. En el caso

del artículo de Hebestreit H. et al, el abandono seria de un 7,89%, un 16,6% en el

quinto artículo, un 19,2% en el caso de Kriemler S. et al y por último, un 13,15% en el

artículo de Hebestreit H. et al. Por lo tanto, destacar que la tasa de abandono más alta

se da en el artículo de Kriemler S. et al.

Dominancias del tipo de estudio

Dominancia de la escala PEDro

El siguiente gráfico muestra los valores del nivel de evidencia según la escala PEDro

de cada artículo escogido para este trabajo.

Figura 5. Dominancia escala PEDro.

Referente a los valores de evidencia se observa que las puntuaciones oscilan entre 4 y

8 puntos con una media de 5.75.

Dominancia tipo de ejercicio

En la siguiente tabla se muestra el tipo de ejercicio que se realiza en los artículos

seleccionados y cómo se hace el ejercicio.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Kriemler S.et al

RovedderP. et al

Gruber W.et al

HebestreitH. et al.

VivodtzevI. et al

Kriemler S.et al

Dwyer T.et al

HebestreitH. et al.

Escala PEDro

Puntuación Media


Tabla 5. Tipo de ejercicio

AT X X X X X X X X 8

ST X X X X X 5

IT X 1

Estiramientos X X 2

Equilibrio X 2

Kriem

ler S.

et al

Roved

der P.

et al

Gruber

W. et al

Hebest

reit H.

et al

Vivodt

zev I.

et al

Kriemle

r S. et al

Dwyer

T. et al

Hebestreit

H. et al

AT: entrenamiento aeróbico (aerobic training); ST: entrenamiento de fuerza (strength training); IT: entrenamiento

interválico (interval training)

Tabla 6. Cómo se hace el ejercicio.

Cicloergómetro X X X X X X X 7

Cama elástica X 1

Yoga X X 2

Natación X X 2

M. nórdica X 1

Tapiz rodante X 1

D. pelota X X X 3

Kriemler

S. et al

Rove

dder

P. et

al

Gruber

W. et al

Hebest

reit H.

et al

Vivod

tzev I.

et al

Kriemler

S. et al

Dwyer T.

et al

Hebestreit

H. et al


Una vez hecha la dominancia sobre el tipo de ejercicio y cómo se hace se distinguen 5

tipos de ejercicios; entrenamiento aeróbico, entrenamiento de fuerza, entrenamiento

interválico, estiramientos y equilibrio. Todos los artículos practican entrenamiento

aeróbico. Dentro del entrenamiento aeróbico, destacar que la mayoría de los artículos

lo hacen mediante el cicloergómetro, seguido de natación, yoga y deportes con pelota.

El entrenamiento de fuerza es otro tipo de ejercicio que muchos autores han utilizado.

En cuanto al entrenamiento interválico, solo se menciona en un artículo y la manera de

ponerlo en práctica es mediante el cicloergómetro.

Dominancia tiempo que dura el estudio

En la siguiente gráfica se explica el tiempo que dura cada estudio seleccionado y

cuantas sesiones se realizan en ese periodo de tiempo.

Figura 7. Dominancia tiempo del estudio.

Se observa que el estudio más corto es el de Dwyer T. et al. que es de dos semanas

y los más largos son los de Hebestreit H. et al, que tienen una duración de seis

meses. Por lo tanto, destacar que la media de la duración de los estudios es de 14,25

semanas.

En cuanto al número de sesiones que se realizan en total, destacar que lo máximo son

72 sesiones en los estudios que duran 6 meses, que practican ejercicio 3 veces a la

semana. En los estudios de Gruber W. et al. y Vivodtzev I. et al, que ambos tienen una

duración de seis semanas, las sesiones que se realizan en total son parecidas,

0

5

10

15

20

25

30

Kriemler S.et al.

RovedderP. et al

Gruber W.et al.

HebestreitH. et al

Vivodtzev I.et al

Kriemler S.et al.

Dwyer T. etal

HebestreitH. et al

Duración estudio

Semanas Media

48 ses.

30ses.

72 ses.

.25/30ses

72 ses.

4 ses.

72 ses.

*

Número de sesiones


43

haciendo un total de 30 sesiones. En el estudio de Gruber W. et al practican ejercicio 5

veces a la semana, en cambio en el de Vivodtzev I. et al es diferente según el grupo,

unos hacen 4 días a la semana y el otro grupo entre 3-5 días a la semana.

En el estudio de Kriemler S. et al. destacar que aunque dura 10 semanas más que los

artículos mencionados anteriormente solo se hacen 18 sesiones mas, ya que practican

ejercicio 3 días a la semana.

Dominancia dosis de ejercicio

En la siguiente dominancia se muestra el tiempo de ejercicio que se realiza en cada

artículo seleccionado para el trabajo.

Figura 8. Dominancia dosis de ejecicio.

En el siguiente gráfico se observa durante cuánto tiempo se realiza el ejercicio. Cabe

mencionar que dentro de cada artículo se ven diferencias de duración entre los grupos

ya que practican ejercicios diferentes, como en el de Gruber W. et al, que en el grupo

interválico con 16 minutos es suficiente y el grupo que practica un programa de

ejercicios estándar necesita 45 minutos. El entrenamiento más largo es de una hora y

el más corto de 20 minutos. En 4 artículos el tiempo de ejercicio es de media hora y la

media de todos los artículos es de 36 minutos.

0

10

20

30

40

50

60

70Dosis ejercicio

Minutos ejercicio Media minutos

*


44

Dominancia de las variables

Dominancia de las variables que se miden

En la siguiente dominancia se explica que variables analizan en cada estudio teniendo

en cuenta los objetivos específicos del trabajo.

Tabla 7. Dominancia de variables

Función

pulmonar

X X X X X X X X 8

Calidad

de vida

X X X X X 5

Toleranci

a al

ejercicio

X X X X X X 6

Expector

ación

X X 2

Krie

mler

S. et

al

Roved

der P.

et al

Gru

ber

W.

et al

Hebest

reit H.

et al

Vivodt

zev I.

et al

Krie

mler

S. et

al

Dwy

er T.

et al

Hebes

treit

H. et

al

Una vez realizada la tabla se observa que hay 4 variables principales, la función

pulmonar, la calidad de vida, la toleración al ejercicio y la expectoración del esputo. En

los 8 artículos se mide la función pulmonar. La variable menos analizada es la

expectoración del esputo que se puede encontrar en el artículo de Kriemler S. et al y

Dwyer T. et al. La calidad de vida y la tolerancia al ejercicio es analizada en varios

artículos.


45

Dominancia de la función pulmonar

En la siguiente dominancia se pretende describir dentro de la función pulmonar que

valores ha analizado cada artículo.

Tabla 8. Dominancia función pulmonar

FEV1 X X X X X X X 7

FVC X X X X 4

FEV1/FVC X 1

VC X X 2

TLC X 1

RV/TLC X X 2

PIF X 1

PEF X 1

VE X 1

RV X 1

Kri

em

ler

S.

et

al

Roved

der P.

et al

Gru

ber

W.

et al

Hebes

treit H.

et al

Vivodt

zev I.

et al

Krie

mler

S. et

al

Dwy

er

T. et

al

Hebes

treit H.

et al

FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo (Forced

Expiratory Volume in first second), FVC: capacidad vital forzada

(Forced Vital Capacity), VC: Capacidad vital (vital capacity),

TLC: capacidad pulmonar total (total lung capacity), RV:

volumen residual (residual volume), PIF: flujo inspiratorio

máximo (peak inspiratory flow), PEF: flujo espiratorio máximo

(peak expiratory flow), VE: ventilaciones por minuto (minute

ventilation).

Destacar que el valor más analizado es la FEV1, que se describe en todos los artículos

menos uno. El FVC es otro valor que se analiza en muchos artículos, siendo estos dos

los más importantes en este trabajo. En algunos artículos se analizan algunos valores


46

como el TLC, RV, VC, que se obtienen a partir de una espirometría simple. El autor

Dwyer T. et al. se ha centrado en unos valores totalmente distintos como el PIF, PEF y

VE, que en esta caso nos da información sobre los flujos y las ventilaciones.

Dominancia FEV1 inicial

En la siguiente dominancia se describe el valor del FEV1 que presentan los pacientes

al inicio del estudio.

Figura 9. Dominancia FEV1 inicial

En la siguiente dominancia se representa la relación entre grupos de los valores del

FEV1 y se puede ver que no todos los artículos tienen el mismo valor del FEV1 al inicio

del estudio. También hay diferencias dentro del cada artículo entre el grupo

experimental y el grupo control, excepto en los artículos de Kriemler S. et al que al ser

ensayos cruzados los pacientes seleccionados participan en las intervención como en

el grupo control. Los grupos controles presentan un FEV1 más alto, con una media de

54,5% en comparación con los grupos experimental que tienen una media de 53,5%.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

KriemlerS. et al

RovedderP. et al

Gruber W.et al

HebestreitH. et al

VivodtzevI. et al

KriemlerS. et al

Dwyer T.et al

HebestreitH. et al

FEV1 inicial %

FEV1 experimental FEV1 control

Media experimental Media control


47

5. DISCUSIÓN

Tras el análisis de los artículos incluidos en el trabajo existe cierta discrepancia entre

los resultados para obtener una conclusión final sobre cuál es el mejor protocolo de

ejercicio físico en este tipo de pacientes.

Las investigaciones citadas en este trabajo incluyen 8 ensayos clínicos relacionados

con la efectividad del ejercicio físico, como herramienta terapéutica para mostrar

cambios respecto la función pulmonar, la calidad de vida, la tolerancia al ejercicio y la

expectoración del esputo en pacientes entre 12 y 40 años con FQ. La media del nivel

de evidencia de los artículos es de 5.75/10 según la escala PEDro, donde

encontramos un articulo con un nivel 8/10 [36], dos con un nivel 7 [32, 34] y el resto

oscilan entre el 4-6 [31, 33, 35, 37, 38]. De este modo, se puede decir que el nivel

general de las evidencias es fiable, teniendo en cuenta que los puntos 5 y 6 de las

escala PEDro en este tipo de estudios es casi imposible que se cumplan en el caso de

la fisioterapia.

La media de edad de los sujetos marcada en los ensayos es de 23,71 años lo que

supone un dato relevante ya que es una población muy joven debido a que la

esperanza de vida es de 40 años. Respecto a los valores de mujeres y hombres a

estudio, no encontramos una gran diferencia siendo un 49,45% mujeres y un 50,54%

hombres. Al contrario que en otras enfermedades respiratorias, como puede ser en la

enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) donde los varones tiene mayor incidencia

de presentar EPOC [39], en este caso no vemos una predisposición mayor en uno de

los sexos. Todos los artículos analizados, excepto uno [34], describen los resultados

independientemente del género. Aun así, al encontrar mejoras en los artículos que

presentan muestras mixtas, podemos afirmar que el ejercicio físico es efectivo tanto

para hombres como mujeres. Además, un estudio del año 2011 analizó el efecto del

ejercicio físico en pacientes con FQ y evaluó la diferencia entre sexos, concluyendo

que un programa de ejercicio físico tiene mejoras similares en ambos géneros [40].

Los datos de género y edad de este estudio coinciden con los datos recogidos en el

documento anual del 2016 de la Cystic Fibrosis Foundation, donde un 51,5% de los

pacientes con FQ eran hombres y la media de edad 19 años. [41]

Respecto la muestra que incluyen los artículos es variada, obteniendo una media de

35,5 sujetos. En los artículos de Kriemler S. [31] et al y Dwyer T. et al [37] la población

es muy pequeña, con 12 individuos en el caso del primer autor y 14 en el segundo. Sin


48

embargo estos dos estudios son ensayos clínicos cruzados. En este tipo de ensayos,

cada sujeto es aleatorizado a un grupo, siendo cada sujeto su propio control. Primero

se realiza una intervención y antes de realizar la siguiente intervención se deja pasar

un tiempo que se denomina periodo de lavado. Unos de los aspectos positivos de este

tipo de estudios es que la variabilidad de cada individuo es menor que la

interindividual, pudiendo obtener estimaciones más precisas en comparación con un

ensayo paralelo y por otro lado, que se necesitan muestras de menor tamaño.

Siguiendo con la población de estudio, vemos que algunos artículos presentan

abandonos, concretamente en 4 artículos [34–36, 38]. El estudio que mayor porcentaje

de abandono tiene es el de Kriemler S. et al. con un 19,2%. Esto puede ser debido a

que el periodo de estudio es uno de los más largos de los artículos seleccionados, ya

que tiene una duración de dos años. Se ha visto que los estudios de largo plazo

muestran un efecto positivo en cuanto al FEV1 FVC [42, 43], pero también puede

existir un mayor riesgo de abandonos ya sea porque los pacientes adultos con FQ

tienen que complementar sus estudios o trabajo con un carga terapéutica muy alta que

puede reducir su disponibilidad de participar en los estudio y más si el periodo de

estudio es tan largo o por deterioro de la condición de salud.

Otro de los artículos que presenta una tasa de abandono alta es el de Vivodtzev I. et al

[35] con un 16,6%. En general unos de los criterios de inclusión para la mayoría de los

artículos es que presenten un FEV1 ≥35%, es decir que la severidad de la enfermedad

no sea muy grave. Pero en el caso de Vivodtzev I. es un de los únicos que trata

pacientes con un FEV1 del 38,4% para el grupo experimental y un 26,9% para el grupo

control. Por lo tanto, podría ser que la severidad tenga relación con la tasa de

abandonos.

En cuanto a las variables a estudio en este trabajo, si bien en algunos artículos no se

observan mejoras significativas en relación a la función pulmonar, calidad de vida,

tolerancia al ejercicio o expectoración, tampoco se observa que haya ningún efecto

negativo que afecte a la salud de los pacientes con FQ. Esto ya lo observó Ruf. K et al

en el año 2010 en su estudio. [44]

Si analizamos la función pulmonar, vemos que los autores Rovedder P., Gruber W.,

Kriemler S. y Hebestreit H. observaron mejoras significativas. En los cuatro artículos

se realiza un entrenamiento aeróbico junto con, en el caso de Rovedder P. Kriemler S.


49

y Hebestreit, un entrenamiento de fuerza. En cambio Gruber W. lo compara con el

entrenamiento interválico.

En el caso de Gruber W. et al. se observo que el grupo de IT los sujetos presentaban

un FEV1 más bajo tanto al inicio como al final del estudio en comparación con el grupo

SEP. Como en otras muchas enfermedades pulmonares, en la FQ la disminución de la

capacidad de ejercicio puede ser explicada por la reducida función pulmonar

(especialmente FEV1). Muchas veces una de las barreras de prácticas ejercicio físico

es la falta de tiempo, por eso otras de las ventajas del IT es la eficiencia del tiempo. La

percepción del paciente en cuanto a la experiencia del entrenamiento, el IT es más

motivador y menos extenuante en comparación a un entrenamiento con menor

intensidad y de mayor duración. Por eso, el grupo IT puede tener un mayor potencial

de efectos de entrenamiento ayudando a hacer frente mejor a las demandas físicas de

las actividades de la vida diaria.

Cabe destacar que la seguridad y efectividad del IT es especialmente interesante en

pacientes que presentan un nivel más severo de la condición de salud, ya que

presentan una capacidad de ejercicio más baja y limitación pulmonar que sólo les

permite hacer esfuerzos intermitentes y de menor duración. Este resultado también se

puede observar en el estudio de Hulzebos H. et al donde concluye que el IT es un

programa de entrenamiento efectivo en paciente con FQ, sobre todo en los que

presentan una limitación severa. [45]

En el estudio de Kriemler S. et al se observa una mejora significativa tanto en el FEV1

como en el FVC en ambos grupos que realizaban un entrenamiento aeróbico y de

fuerza. Es importante esta mejora, ya que la función pulmonar es un indicador

importante del estado de salud en personas con FQ. En un estudio de Nixon A. se vio

que el valor del FEV1 estaba relacionado con la tasa mortalidad. Un 70% de pacientes

con FEV1 ≤50% murió, en comparación al 26% de los pacientes con un FEV1

≥65%.[46, 47] Es por esto, que es importante tener unos valores altos del FEV1 y

mediante el ejercicio físico se puede aumentar.

Hay controversia en cuanto a como ayuda el ejercicio físico a mejorar estos valores.

En el caso del grupo que entrena la fuerza, la mejora del FVC se relaciona con la

reducción de la hiperinflación gracias al entrenamiento de la musculatura respiratoria

que ayuda a una apertura del espacio aéreo funcional. En los cuatro artículos, aparte


50

del entrenamiento aeróbico se realiza un entrenamiento de fuerza, por la tanto sería

interesante investigar sobre una combinación de estos dos entrenamientos.

Un aspecto importante para conseguir estas mejoras en la función pulmonar fue el tipo

de supervisión, ya que con mantener contacto entre el sujeto y el supervisor al menos

durante una vez a la semana, fue suficiente para no perder la motivación y cumplir con

el entrenamiento. Esto nos sugiere que el entrenamiento en vez de ser efectivo es más

importante que sea supervisado continuamente para conseguir que las mejoras

obtenidas se mantengan a largo plazo, ya que solo un ensayo clínico [38] consigue

mantener este efecto a largo plazo de los seis estudios que se hicieron. [48–51] Este

hecho, se confirma ya que en el caso de este estudio, los efectos a largo plazo se

pierden una vez que la supervisión se para.

Siguiendo con las mejores a nivel de la función pulmonar, el estudio de Hebestreit H.

et al [38], es el único que consigue mantener los efectos a largo plazo una vez el

entrenamiento ha finalizado. Una diferencia que tiene este estudio con el resto es que

a los pacientes se les dejo elegir el tipo de ejercicio que querían practicar. El autor

Boas S. et al describió que en la implementación de un programa de ejercicio físico

requiere la evaluación de los riesgos que conlleva la práctica del ejercicio según el

estado de salud de la persona y las preferencias que tiene respecto a las actividades

físicas [52]. Es más, parece que en un programa de entrenamiento individualizado y

elegido libremente, incluso sin supervisión una vez finalizada la intervención, parece

tener el potencial para mantener lo efectos conseguidos hasta un año y medio

después de finalizar la intervención.

Por lo tanto, la hipótesis de que el entrenamiento en vez ser efectivo tiene que ser

supervisado queda en entredicho, ya que en el artículo de Hebestreit H. la supervisión

es durante el periodo de intervención, al igual que en el de Kriemler S. y se podría

decir que lo que es realmente importante es tener en cuenta las preferencias del

paciente respecto al tipo de ejercicio.

En comparación con el artículo de Kriemler S. et al, en este sólo se consiguen efectos

positivos en la FVC, mientras que el otro es el primer estudio en conseguir efectos a

largo plazo en la FEV1. Hasta ahora se habían conseguido efectos positivos en la

FEV1 pero a corto plazo. [51]

Respecto a la calidad de vida, es una variable que solo la encontramos en cinco

artículos y solo en tres se describen mejoras significativas [34, 35, 38]. En el caso de


51

Vivodtzev I. las escalas que se ven mejoradas son la percepción de salud y

funcionamiento físico y Hebestreit H. sólo observa mejoras en la escala percepción de

salud que tienen los sujetos. Según Vivodtzev I. se debe a que el hecho de reforzar la

musculatura antes del entrenamiento aeróbico reduce los requerimientos de

ventilación y gracias a esto los sujetos se sienten mejor a la hora de realizar las

actividades de la vida diaria. Es algo sorprendente que solo se hayan visto mejoras en

tan pocos artículos ya que como se ha visto en otros estudios [53, 54], el

entrenamiento induce a cambios en la capacidad de entrenamiento que se asocia con

la escala de funcionamiento físico del CFQ-R. Un estudio del año 2009 observó que el

dominio sobre el funcionamiento físico era un buen predictor de la supervivencia de los

pacientes con FQ. [55]

Rovedder P. et al es otro de los autores que evalúa la calidad de vida, aunque no se

observan resultados significativos. Cabe destacar que en este caso lo hace a través de

dos cuestionarios, el CFQ y SF-36. Si nos centramos en la escala de funcionamiento

físico, en este caso se obtienen mejores resultado mediante el CFQ aunque no sean

significativos, por es importante destacar los beneficios que tiene usar una escala

especifica de la enfermedad [55]. En el caso de este estudio, el hecho de que no se

haya visto una mejora en la calidad de vida puede ser debido a que no hay una mejora

en la tolerancia al ejercicio y por lo tanto no se inducen cambios en la escala de

funcionamiento físico, como hemos mencionado anteriormente. Por otro lado, se habla

de una mejora de la fuerza muscular pero solo de las extremidades superiores, al

contrario que en el caso de Vivodtzev I. que habla de un aumento en las extremidades

inferiores.

En el caso de Hebestreit H. [34] distingue entre actividad física y la condición física, es

decir asocia cada una de estas con la calidad de vida. El resultado más importante de

este estudio es que la condición física, concretamente la capacidad aeróbica, sí que

está relacionada con la CVRS, en cambio con la actividad física medida objetivamente

no se observa ninguna asociación con las diferentes escalas. Por lo tanto, destacar la

importancia de tener una buena condición física y de ahí la importancia de practicar

ejercicio físico y evaluar esta condición físicas en pacientes con FQ. Esta observación

positiva sobre la condición física y las escalas ya se observó en otro estudio del año

2002 [51]. Respecto a la actividad física también se encontró otro estudio donde no se

observo ninguna relación con las escalas del CFQ. [56]


52

Otra de las variables importantes que se analiza en este trabajo es la tolerancia al

ejercicio, que se evalúa en seis 6 artículos [31–35, 38], sin embargo solo se muestran

mejoras significativas en 3 de ellos [31, 33, 38]. En el caso de Gruber W. et al, en

ambos grupos se describe una mejora respecto a la tolerancia del ejercicio pero en el

caso del grupo IT se habla de la capacidad submáxima y en grupo SEP de la

capacidad máxima. En el grupo IT se ve una mejora del VO2 en el primer umbral

ventilatorio (VT1) en comparación con el SEP. El VT1 refleja a qué nivel empieza la

carga de trabajo a aumentar los niveles de lactato en sangre. Una de las razones por

las que la capacidad máxima se vea aumenta en el grupo SEP puede ser debido al

volumen de entrenamiento, ya que era mayor en el grupo SEP (5 días a la semana/45

minutos) en comparación con el IT (5 días a la semana/16 minutos). Otra explicación

puede ser que los sujetos del grupo SEP, además del programa de ejercicios también

participaron en deportes como juegos de correr, bádminton…en cambio ningún sujeto

del IT participó en algún deporte de este tipo.

Relacionado con el aumento del VAT y fuerza muscular de la musculatura periférica,

en el estudio de Gruber W. et al se vio que las mejoras de la capacidad de ejercicio

también reflejaban adaptaciones en la musculatura periférica a pesar de la mínima

mejora pulmonar. Esto se puede relacionar con la observación que hizo Vivodtzev I. et

al en su estudio donde se vio que la NMES antes del entrenamiento ayuda a aumentar

la fuerza del cuádriceps y estas adaptaciones periféricas se relacionan con una mejora

de la disnea y la ventilación durante el ejercicio. Las mejoras obtenidas de la fuerza del

cuádriceps en este estudio son similares a las de sujetos sanos o sujetos con EPOC

tras un programa de NMES. [57, 58]

En el caso de Kriemler S.[31] et al y Hebestreit H. et al [38] ambos autores encontraron

una mejora significativa de la tolerancia al ejercicio. Los dos estudios tienen la misma

duración y ambos coinciden en que la mejora de la capacidad física se obtuvo a partir

de los seis meses. Sin embargo, Hebestreit H. et al consiguió mantener estos efectos

a largo plazo, 18-24 meses, sin seguir ninguna intervención formal ni supervisión, en

cambio en el otro artículo estos efectos se perdieron con el tiempo y desaparecieron

18 meses más tarde. Una de las razones por las que el estudio de Hebestreit H. et al

consiguió mantener estas mejoras durante más tiempo puede ser, como bien hemos

mencionado anteriormente, que los sujetos eligieron libremente que ejercicios querían

practicar.


53

Rovedder P. y Vivodtzev I. también evalúan la tolerancia al ejercicio pero no

obtuvieron ninguna mejora significativa. El tipo de ejercicio fue el mismo que en los

dos artículos anteriores, entrenamiento aeróbico y entrenamiento de fuerza o NMES

en el caso de Vivodtzev I. una de las razones por las que no se obtuvieron mejoras

puede ser, que el periodo de duración del estudio fuera demasiado corto y no diera

tiempo a obtener cambios respecto a la capacidad de ejercicio. Se podría decir que

para obtener mejoras en la capacidad de ejercicio se necesitan un mínimo de seis

meses. Este hecho es confirmado también en un estudio del año 2013 donde se vio

que un programa de ejercicio aeróbico a largo plazo obtenía mejoras significativas en

pacientes con EPOC a los seis meses [59]. El autor Ochmann et al.[60] hizo una

revisión sistemática sobre los beneficios de los programas a largo plazo en la

fisioterapia respiratoria y Berry et al.[61] es el autor de un estudio donde se comparan

los beneficios de los programas de corto y largo plazo en pacientes con EPOC,

concluyendo que en un programa 18 meses se obtienen mejores resultados respecto a

la capacidad de ejercicio en comparación con un programa de 3 meses.

Una de las diferencias que vemos a la hora de valorar la tolerancia al ejercicio es el

test que utiliza cada artículo. Los autores Gruber W. et al [33], Kriemler S. et al [36] y

Hebestreit H. et al [38] utilizan el test de incremento en cicloergómetro, en cambio

Rovedder P. et al [32] y Vivodtzev I. et al [35] utilizan el 6MWT. Estos test analizan

variables diferentes, el 6MWT mide la distancia recorrida en un tiempo y los test de

incremento miden el consumo de oxígeno y reflejan diferentes parámetros fisiológicos.

Por lo tanto, es difícil comparar los resultados entre los estudios, lo que limita la

interpretación de la literatura publicada en este campo.[62]

Por último, se analiza la expectoración del esputo, que sólo la encontramos en dos

artículos [31, 37]. Ambos estudios analizan el efecto del ejercicio y la fisioterapia

respiratoria respecto a la expectoración del esputo. Varios estudios confirman que

mediante la fisioterapia se obtienen mejores resultados en comparación con el

ejercicio [63], sin embargo las revisiones sistemáticas concluyen que la combinación

de ambas es mejor que solo fisioterapia [64, 65]. El problema que hay en los dos

artículos es la elección de técnicas de fisioterapia que han hecho, ya que no sirven

para sacar el esputo, es decir no son técnicas de higiene bronquial. En ambos

artículos, la fisioterapia respiratoria consiste en inspiraciones y expiraciones lentas.

Probablemente con el ejercicio hayan movilizado el esputo pero a la hora de sacarlo

no se ha hecho correctamente. Además en el caso de Dwyer J. et al. menciona una


54

mejora significativa en la facilidad de expectoración del grupo 2 respecto al 1 con un

valor p=0.096 y este valor no es significativo ya que es p>0.05, por lo tanto habría que

revisar bien las mejoras obtenidas.


55

6. CONCLUSIÓN

Una vez analizados los resultados obtenidos en esta revisión bibliográfica se puede

concluir que el ejercicio físico, concretamente el ejercicio aeróbico, en pacientes con

FQ resulta efectivo en las variables analizadas, la función pulmonar, la calidad de vida

y la tolerancia al ejercicio. Sin embargo hay algunos aspectos que debemos tener en

cuenta para conseguir crear un protocolo de ejercicios lo más adecuado posible.

De inicio y de cara a implementar un programa de ejercicio físico será necesario

evaluar las condiciones basales de las que parte la persona en cuanto al estado de

salud. A continuación debemos destacar, la importancia de aunar el entrenamiento

aeróbico con un entrenamiento de fuerza, tanto de la musculatura respiratoria, como

también de la musculatura periférica.

La mejora de la musculatura respiratoria disminuye las necesidades ventilatorias de la

persona y esto hace que se sienta mejor cuando desarrolla sus actividades de la vida

diaria. A este nivel también hemos de destacar la importancia de la función pulmonar

como marcador clave del estado de la salud de las personas con FQ. En lo que se

refiere a la musculatura periférica, un aumento de esta, supone una mejora en la

tolerancia al ejercicio y eso conlleva una mejora de la calidad de vida del paciente.

Además, para obtener una mejora en la capacidad del ejercicio se ha visto que se

necesita un mínimo de seis meses por lo tanto la duración de la práctica del ejercicio

es otro aspecto importante. La supervisión durante la práctica del ejercicio también es

importante mencionarla, ya que se ha visto que si los sujetos tienen una persona

controlando, se favorece su motivación y las mejoras obtenidas se mantienen a lo

largo del tiempo. Finalmente se comprueba que estas mejoras obtenidas son más

prolongadas en el tiempo si la persona ha podido elegir qué ejercicio quiere practicar.

Por lo tanto, las futuras líneas de investigación deberían centrarse en analizar el efecto

de un entrenamiento combinado de fuerza y ejercicio aeróbico, tener siempre en

cuenta las preferencias del paciente a la hora de realizar ejercicio para conseguir

efectos a largo plazo y establecer un protocolo en referencia al tiempo de tratamiento e

intensidad, teniendo en cuenta la severidad del paciente ya que se ha visto que en el

caso de pacientes más severos con un entrenamiento más corto e intenso se obtienen

resultados significativos.


56

Por último, en cuanto a la valoración de la mejora respecto a la tolerancia al ejercicio,

una situación que me he encontrado ha sido la dificultad de poder comparar resultados

entre los diferentes estudios. De ahí que me planteo que en los futuros estudios sería

útil poder establecer la utilización de los mismos test de valoración de la tolerancia al

ejercicio. Esto podría permitirnos comparar y demostrar si hay realmente diferencias

en cuanto al aumento de la capacidad de ejercicio y consecuentemente podríamos

establecer cuáles son las técnicas de higiene bronquial más adecuadas para obtener

resultados significativos respecto a la expectoración del esputo. En todo caso,

respecto a la expectoración del esputo, los diferentes estudios nos indican que la

combinación de ejercicio físico y la fisioterapia respiratoria nos permite obtener

mejores resultados que si utilizamos estas técnicas por separado.


57

7. LIMITACIONES

Algunas de las limitaciones de este estudio son la heterogeneidad de los valores de la

función pulmonar al inicio del estudio, los diferentes programas de ejercicio donde se

practicas diferentes tipos de ejercicio con dosificaciones distintas que además se

combinan con otras técnicas fisioterapéuticas y eso impide que se pueda hacer una

buena conclusión respecto a qué tipo de ejercicio tiene una mayor repercusión sobre

las variables estudiadas.


58

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63

9. ANEXOS

Anexo 1: Escala PEDro


64

Anexo 2: Tabla artículos y escala PEDro

Kriemler

S.

Radkte

T. et al.

Rovedder

P. Flores

J. et al.

Gruber

W.

Orenstein

D. et al.

Hebestreit

H. Schmid

K. et al.

Vicodtzev

I. Decorte

N. et al.

Kriemler

S.

Kieser

S. et al.

Dwyer

J. et

al.

Hebestreit

H. Kieser

S. et al

1 No Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

2 Sí Sí No Sí Sí Sí Sí Sí

3 No No No Sí No Sí No No

4 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

5 No No No No No No No No

6 No No No No No No No No

7 Sí Sí No No No Sí Sí No

8 No Sí No Sí No Sí Sí Sí

9 No Sí Sí Sí No Sí No No

10 Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí Sí

11 Sí Sí Sí Si Sí Sí Sí Sí

Total 5/10 7/10 4/10 7/10 4/10 8/10 6/10 5/10


65

Anexo 3: Cuestionario CFQ


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