個案討論會糖尿病與肥胖

王朝弘醫師

劉松臻醫師

張美珍護理師

祁安琪營養師

馬偕紀念醫院

糖尿病教育推廣中心

93-11-16 1300-1400

日期 主題 主講人 主持人 地點

11/1613-14

14-15

個案討論-1糖尿病與肥胖

個案討論-2糖尿病與懷孕

劉松臻醫師張美珍護理師祁安琪營養師李淳權醫師吳淑芬護理師黃哲慧營養師

王朝弘主任 馬偕醫院福音樓

九樓第三講堂

學習目標

1. 選擇合適的藥物治療肥胖的糖尿病患者

2. 肥胖的糖尿病患者適宜的運動建議

3. 肥胖的糖尿病患者飲食熱量的評估及基本飲

食衛教

個案簡介

謝先生，29歲。最近一個多月覺得疲倦且有腹瀉、口渴、多尿的症狀，體重由半年前的97kg減至90kg，以前有血脂肪過高的病史，因此到腸胃科求診。其各項檢查報告如下︰

16.9%HbA1c

1553mg/dlTG1134 mg/dlTG

369 mg/dlTC327 mg/dlTC

407 mg/dlAC sugar336 mg/dlAC sugar

92年12月29日92年12月10日

檢查報告

Abdomen echo : mild fatty liver

身高:169.5 cm體重:90 kgBMI : 31.3 kg/m2

臨床檢查

糖尿病合併高血脂症，腸胃科醫師轉介到內分泌新陳代謝科門診治療。

問題

1. 那些降血糖藥物不會增加體重？

2. 肥胖的糖尿病人是否適合併用減重藥物？

3. 肥胖的糖尿病病人運動建議及注意事項？

4. 提供多少熱量的飲食以滿足此病患的需求？

胰島素的作用

Insulin secretagoguesSulfonylureas

Meglitinides Novonorm

D-Phenylalanine derivatives Starlix

Biguanides Metforminα-Glucosidase inhibitors AcarboseInsulin sensitizers Avandia, ActosInsulins

降血糖藥物-1

Sulfonylureas (磺醯尿素類)第一代Tolbutamide, Chlorpropamide, Tolazamide

第二代Glyburide EugluconGlipizide MinidiabGliclazide DiamicronGlimepiride Amaryl

降血糖藥物-2

UKPDS

7.05.32.5胰島素5.05.32.5磺醯尿素類3.02.60.6飲食9年6年1年

體重變化 (kg)治療方式

不同藥物治療之體重變化–1 (UKPDS)

Metformin 治療組體重變化與飲食治療組相似

不同藥物治療之體重變化-2

體重增加:Sulfonylureas 2.8 kgNovonorm 2 kgTZDs 0.5-3 kg (與SU或insulin 並用體重增加較多)

體重減少:Metformin 1.2 kg Acarbose 0.5-1 kg

Diabetes Metab Res 1995;11:557

Diabetes Res Clin Pract 1999;43:155

Diabetes Res Clin Pract 2001;52:193

The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 89:463

TZDs (Avandia, Actos) 會減少腹部脂肪增加週邊脂肪

不同藥物治療之體重變化-3

減重對糖尿病人的好處

1. 改善血糖

減少空腹 hyperinsulinemia

減少 insulin resistance

減少 hepatic glucose production

2. 減少降血糖藥物之劑量

3. 降低血壓

4. 改善異常之血脂肪

5. 減少inflammation maker

Diabetes Care 2004;27:2067Diabet Obs Metab 2000;2: 125

要減少多少體重對才對血糖的控制有幫助 ?

Arch Inter Med 1987;147:1749

10.610.410.09.3+8.1*治療後

9.89.89.89.99.7治療前

增加0-1.92-4.95-9.9>10HbA1c

體重的改變 (%)

*

Arch Inter Med 1987;147:1749

Orlistat ( Xenical® 羅氏鮮 )

作用機轉: 腸胃道脂解酶抑制劑 ( pancreatic and gastric

lipase inhibitors ) 可以減少最多1/3油脂的吸收

常見副作用: 1. fatty/oil stool2. increase defecation3. abdominal pain4. oily discharge

減重效果: 治療12 個月均減重7.4%~10.2%

5. faecal urgency6. liquid stool7. flatulence

羅氏仙對糖尿病人的治療效果-１

DIABETES CARE 1998; 21:1288

DIABETES CARE 1998; 21:1288

4.3%

6.2%

羅氏仙對糖尿病人的治療效果-２體重：

羅氏仙對糖尿病人的治療效果-３體重：

體重下降> 5% 48.8% vs. 22.6% (p 10% 17.9% vs. 8.8% (p=0.017)

血糖：

HbA1c: Orlistat 0.28%placebo 0.18% P

羅氏仙對糖尿病人的治療效果-４血脂肪：

DIABETES CARE 1998; 21:1288

羅氏鮮對糖尿病人的治療效果-５副作用：

1. flatus with discharge 40.1%2. oily spotting 32.7%3. fecal urgency 29.7%4. fatty/oily stool1 9.8%5. oily evaculation 14.3%6. fecal incontincence 11.8%7. increase defecation 11.1%

因為腸胃道副作用停藥：4.3% vs. 1.3%

DIABETES CARE 1998; 21:1288

Reductil ( Sibutramine® 諾美婷 )

作用機轉: 作用於下視丘飽食中樞的神經細胞間隙，抑制作用於下視丘飽食中樞的神經細胞間隙，抑制serotonin serotonin 和和 noradrenalinenoradrenaline 再吸收回神經末梢再吸收回神經末梢

1. 促進飽足感 (satiety) 2. 增加產熱作用 (thermogenesis)

((IntInt J Obesity 1999; 23: 1016) (Obesity Research 1998; 6: 1)J Obesity 1999; 23: 1016) (Obesity Research 1998; 6: 1)

((Am J Clin Am J Clin NutrNutr 1998; 68:1180) (Lancet 2000; 356: 2119)1998; 68:1180) (Lancet 2000; 356: 2119)

3%

3%

4%

Placebo + diet + exercise

選擇早上服用

多喝水

多吃富含纖維的食物

解決方法

8%失眠

9%口乾

9%便秘

Reductil 10-20mg + diet + exercise

副作用

Reductil ( Sibutramine® 諾美婷 )

常見副作用:

16-24 weeks 44-54 weeks

收縮期血壓 1.6-5.6 mmHg 4.6 mmHg舒張期血壓 -0.8-1.7 mmHg 2.8 mmHg心跳速率 0. 75-5.9 beats/min 5.9 beats/min

Arch Intern Med 2004;164:994

諾美婷對糖尿病人的治療效果-１

Diabet Med 2002;19:119

諾美婷對糖尿病人的治療效果- 2體重：

-4.5 kg (-4.9%)

-1.7 kg (-1.8%)

Diabet Med 2002;19:119

體重下降> 5% 49% vs. 29% (p 10% 16% vs. 6% (p>0.05)

諾美婷對糖尿病人的治療效果- 3

Diabet Med 2002;19:119

諾美婷對糖尿病人的治療效果- 4副作用：

Diabet Med 2002;19:119

諾美婷對糖尿病人的治療效果- 5副作用：

收縮期血壓 1.1 mmHg舒張期血壓 0.5 mmHg心跳速率 2.4 beats/min

Diabet Med 2002;19:119 Diabetes Obesity and Meta 2000;2:175

(BW loss -4.5% vs. -0.5%)

Reductil ( Sibutramine® 諾美婷 )

使用禁忌:1. 併用單胺氧化抑制劑2. 對血壓控制不良的病人( 145/90 mmHg以上 )3. 不應使用於有冠狀動脈疾病史、鬱血性心衰竭、心律不整或中風的病人

4. 青光眼5. 嚴重肝、腎功能不良者

( Child-class C，CCR

肥胖糖尿病患者的運動

肥胖的糖尿病病人運動建議

評估

計畫

評值

93/01/10第一次衛教評估

29歲，男，體重90公斤

教育程度:大學

職業:資訊業

過去無運動習慣

主訴工作忙碌，常需熬夜，休息時間都不夠，哪有時間運動！

運動有哪些好處？

運動的好處持續規律的運動能幫助

♦降血糖♦降血脂肪♦降血壓♦體重的控制♦促進心肺功能♦增加肌肉骨骼關節的強健♦改善生活品質，增加自信

運動對血糖控制的機轉

規律運動使肌肉量增加(肌肉收縮)

增加肌肉血液輸送能力

增加胰島素敏感度

使肌肉細胞Glu-T4增加

加速細胞吸收血糖

運動對減肥的效果規律運動

身體脂肪儲存量減少

運動訓練肌肉組織耗能，產生持續性「避免能源堆積在脂肪組織」的效果

抑制脂肪囤積，增加肌肉 增加含水量，增加血液容積

38

訂定運動計劃-1

種類？

頻率？

時間？

強度？

*運動能量消耗表。 資料來源:行政院衛生署 食品資訊

5.1騎馬(小跑)

13.2跑步(16公里/小時)5.1溜輪鞋

12.4划船比賽5.1跳舞(快)

11.4拳擊4.4游泳(0.4公里/小時)

9.7騎腳踏車(20.9公里/小時)4.4划船(4公里/小時)

8.8手球4.4快步走(6.0公里/小時)

7.2滑雪(16公里/小時)4.0保齡球

7.0爬岩(35公尺/小時)3.7高爾夫球

6.2網球3.4划獨木舟(4公里/小時)

5.9溜冰刀(16公里/小時)3.1走步(4公里/小時)

5.3乒乓球3.0騎腳踏車(8.8公里/小時)

5.1排球10.0-18.0大卡/公斤(體重)上樓梯(16公里/小時)

5.1羽毛球7.1大卡/公斤(體重)下樓梯(12公里/小時)

單位：大卡/公斤(體重)/小時)

多運動vs.少吃*以90公斤重為例(大卡/公斤/小時)

3.1 × 90 × 1=279大卡*參考資料:行政院衛生署

可樂1罐181卡／355ml選可樂-light 0.71卡/355ml

食物舉例

快走60分鐘可消耗約279大卡

3.1Kcal/hr4公里/小時相當於

1秒1公尺(約一秒三步)

快走

相對運動量消耗熱量速率運動項目

運動強度分級

１００最高

>９０非常重度

７０～８９重度

５５～６９中度

３５～５４輕度

訂定運動計劃-2

經討論運動計畫內容

快走

每週一、三、五運動

每次60分鐘

訂定運動計劃-3此個案運動強度？

心跳速率

(220-29)X55%~69%=105~132 次/分出汗

每日量體重

減重也包括在血糖控制計畫中

93/02/28第二次衛教(評值)體重78公斤,BMI : 27.1 kg/m2

購買血糖機

運動遵從度(主訴無法持續60分鐘，約做20~30分鐘，頻率及程度皆可達到目標)

建議頻率改為一週4~5天，時間20~30分鐘

93/01/26 ac:132mg/dl，pc:138mg/dl，

A1C:12.8%

肥胖的糖尿病人運動注意事項？

1.調整心態

2.要有耐心持續實行 (至少2週才有感覺)

3.多元化的運動種類(較易減重、有趣)

4.隨時有運動觀念

46

教導病人運動安全

高血糖預防(92/12/29 ac:407mg/dl A1C:16.9%)

血糖控制不良( >300mg/dl)，不可劇烈運動，以避免酮酸中毒

此時體內昇糖素和腎上腺素分泌會增加刺激肝醣分解使血糖上升

適時補充水份

血糖高最多輕度運動

47

教導病人運動安全

低血糖預防

避免空腹運動(93/06/05 ac: 101 mg/dl A1C: 6.3%)

血糖不穩定者，最好運動前驗血糖

血糖小於100 mg/dl，補充1-2份主食再運動

運動時帶急救糖、點心、糖尿病識別卡

肥胖糖尿病患者的營養衛教

Dietary History

飲食習慣~

三餐皆外食，晚上會加班至9:00~10:00早餐：漢堡+奶茶/三明治+豆漿或牛奶午餐：自助餐+果汁晚餐：自助餐+果汁宵夜：煎餃+酸辣湯+果汁平時喜歡吃豆花、甜湯、可樂等

Dietary Assessment

飲食型態~

高糖

高油脂

高熱量

不均衡

Dietary Education

飲食原則~

少油、少糖、少鹽

多纖維

低熱量

均衡飲食

Energy Requirement每日熱量~

a. 30×90(ABW)-500=2200(卡)BEE(ABW)×1.25 ×1-500=1937(卡)

b. 30×63.2(IBW)=1896(卡)BEE(IBW)×1.25 ×1=1978(卡)

c. 30×69.9(MBW)-300=1797(卡)BEE(MBW)×1.25 ×1-300=1792(卡)

(男)BEE=66+(13.7×體重(kg))+(5×身高(cm))-(6.8×年齡(歲))

(女)BEE=655+(9.6×體重(kg))+(1.7×身高(cm))-(4.7×年齡(歲))

相關公式(一)

實際體重ABW (kg)

理想體重IBW (kg)=身高2(m2)×22±10%

ABW/IBW>125%

調整體重MBW (kg)=(ABW-IBW)×25%+IBW

相關公式(二)

Food Exchange飲食計劃~

5727161815熱 量 %2575573總 計

-30-6油 脂-25355肉 / 豆

195-2613主 食30--2水 果20-44蔬 菜12-81奶 類

CHO(g)Fat(g)PT(g)份 量

Dietary Behavior

飲食修正~

晚餐改為回家吃

宵夜改吃蘇打餅乾或不吃

不喝飲料

謝謝您的參與!