Eduardo de Melo Rocha Fisiatria – Santa Casa SP

CONGRESSO ANAMT

Definição

- fenômeno relacionado ao trabalho

- decorrentes da utilização excessiva

- falta de tempo para recuperação

- sintomas concomitantes ou não: dor,

parestesia, sensação de peso e fadiga

(KUORINKA e FORCIER 2005)

Conjunto de distúrbios osteoarticulares

LER

Cervicobraquialgias

Afecções traumáticas cumulativas

Sd de overuse

Tenossinovite

Entre outras

Causam:

- incapacidade dolorosa

- perda funcional

- incapacidade laborativa

Aumento da frequência

- mecanização e informatização

- intensificação do ritmo

- múltiplas jornadas

- redução da flexibilidade do tempo

- produtividade

- ergonomia

- técnicas diagnósticas modernas

- conhecimento populacional

1713 – Ramazzini

- de morbis artificum diatriba (doença trabalhadores)

- escribas, costureiras

- inalatórias

Século XIX

- cãibra do escrivão

- dor em artesãos, leiteiros, artistas, etc

- sempre em membros superiores e cervical

- Solly – movimentação excessiva e disfunção medular e cerebelar

- influência psicogênica

- século XX – traumatismos segmentares

Década de 60 - Japão : aumento do número de casos Comitê Nacional Cervicobraquialgia Década de 80 - Austrália: epidemia de Dort fibromialgia como Dort descaracterização das Dort atualmente - Países escandinavos - Brasil

Maior prevalência de afecções de ombros

População de trabalhadores

HERBERTS e col. 1981 soldadores de estaleiros

HERBERTS e col. 1984 chapeadores de estaleiros

SILVERSTEIN 1985 trabalhadores industriais expostos à alta repetitividade e força

LUOPAJÄRVI e col. 1979 trabalhadores de linhas de montagem de embalagens

McCORMACK e col. 1990 trabalhadores de manufatura

KUKKONEN e col. 1983 trabalhadoras de entrada de dados

VIIKARI-JUNTURA 1983 trabalhadores de abatedouros

Maior prevalência de epicondilites laterais

População de trabalhadores

KURPPA e col. 1991 cortadores de carne

KURPPA e col. 1991 empacotadoras

ROTO e KIVI 1984 cortadores de carne

McCORMACK e col.1990 trabalhadores de manufatura

VIIKARI-JUNTURA e col. 1991 cortadores de carne, empacotadores e enchedores de lingüiça

Achados de afecções músculo-esqueléticas multi-tissulares

OXENBURGH 1984 digitadores BRISSON e col. 1989 costureiras JONSSON e col. 1988 montadores de componentes

eletrônicos BERG e col. 1988 trabalhadores de estaleiros SILVERSTEIN e col. 1987 trabalhadores do setor de

investimentos PUNNET e ROBINS 1985 trabalhadores do setor de

vestuário OHLSSON e col. 1989 montadores de setor plástico HANSEN e JEUNE 1982 trabalhadores de lavanderias

EUA - crescente problema de saúde - aumento de 14 vezes entre 81/94 - 96 – 425.000 pacientes 65% das doenças ocupacionais - gasto de US$ 68 bilhões/ ano - se considerar os afastamentos – 10% PIB - tratamento clínico: US$ 500 cirúrgico: US$ 24.158 - crônico – US$ 80-100.000 per capita

Ausência trabalho

- STC – 84 dias

- cervicalgia – 100 dias

- custo: 65% indenizatórios / 35% tratamento

- lombalgia : 50% em 06 meses

25% em 01 ano

praticamente nula em 02 anos

Brasil

- dados da Previdência

- apenas 50% dos trabalhadores

- 2002 – 72% bancários cervicalgia

56% tendinites tenossinovites

(BARBOSA-BRANCO 2002).

Posto de trabalho

- alterações ergonômicas

Exposição a vibrações

Exposição ao frio

Exposição ao ruído elevado

Pressão mecânica localizada Posturas: - posturas extremas - força da gravidade - modificação da geometria muscular Carga mecânica: - tensão - fricção - pressão - irritação

Carga estática

Invariabilidade da tarefa

Exigência cognitiva

Fatores organizacionais e psicossociais

Cervical e MMSS

Lombar e MMII menos frequentes

Adormecimentos, alterações neurovegetativas, tróficas, sensitivas e motoras

Dor leva a comprometimento psiquico

Limita as AVDs, lazer, sono, projeto de vida

Tendinites, tenossinovites, peritendinites, epicondilites, cistos sinoviais, dedo em gatilho, SDM, DSR, compressão,...

Generalização da dor

Fibromialgia

Nexo causal

Mais de 01 semana

Dor : mecânica, neuropática, psicogênica

Maeno, Salerno, Rossi, Fuller, 2006

Dor

uma experiência sensorial e emocional desagradável em termos de lesão tecidual real ou potencial.

Dor

- aguda : bem localizada, definida, quadro inflamatório agudo,

- crônica: pouca expressão de sinais físicos, vaga, associada ansiedade, hostilidade, postura antálgica, conseqüências sociais e profissionais

Dor:

- espasmos musculares

- desequilíbrios musculares

- posturas antálgicas

- lesões sensitivas e motoras

- alterações vegetativas

Aparelho locomotor

Sistema neurológico

Psiquismo

AVDs, sono, lazer, depressão, ansiedade

Solicitação do aparelho locomotor vs.

Modificações morfofuncionais

Lesão inicial geralmente subclínica

Traumatismos físicos ou emocionais

Lesão inflamatória primária

- inflamação neurogênica, hiperatividade simpática

- sensibiliza receptores nociceptivos

- magnifica a sensação dolorosa

- secundariamente imobilismo, hipofunção do sistema supressor de dor, ativação central

- fibras tipo I são mais afetadas (vermelhas)

Compromete a sensibilidade vibratória

Diminui 20% do reflexo cutâneo simpático

Alteração de fluxo sanguíneo e temperatura

Inibição de óxido nítrico associado a lesões nervosas

Fluxo de sangue 71% mesmo após atividade física

Altera mapas corticais

Predisposição

- descondicionamento físico

- constituição física

- características sexuais

- perfil psíquico

- grau de stress e insatisfação no trabalho, familiar e social

- Reforço da incapacidade

- Comorbidades

Fatores genéticos: STC

Sexo feminino

Dor – inflamação – espasmo – Dor

Mobilidade neural

Dort

- fatores de risco variados e sinérgicos

- controle: reorganização do trabalho

modificação produtividade, ferramentas, relações interpessoais

Dor – difícil caracterização

componentes não nociceptivos do sofrimento

- alívio da dor vs. desaparecimento das incapacidades

- crenças, estressores psíquicos e sociais

Modelo interprofissional

Formulação individualizada

Uso indiscriminado de medicações

Componentes biológicos, sociais e emocionais

Fatores perpetuantes e agravantes

Precoce

Ativa

Global

Intensiva

Readaptações

Medo das atividades

Comportamento de repouso

Fantasias:

- dor durante atividades

- insucesso retorno trabalho

- modificações da natureza do trabalho

- medo pode predizer resultados cirúrgicos em 12 meses ( Vlayen et al, Wladell et al.)

Medicamentos

- analgésicos, AINH

- antidepressivos, neurolépticos

- programado

- escala analgésica

FOTOTERAPIA emprego terapêutico das radiações

HIDROTERAPIA terapia na água

MASSOTERAPIA aplicação de movimentos sistemáticos

TERMOTERAPIA efeitos do calor e do frio sobre os tecidos

ELETROTERAPIA utilização de correntes elétricas

para cada tipo de aparelho utilizado existem indicações, contra- indicações e cuidados especiais de manuseio e aplicação

os aparelhos devem servir como coadjuvantes no tratamento e devem ser complementados com cinesioterapia

cada paciente deve ser avaliado cuidadosamente para ser determinado o aparelho mais indicado

1. a articulação do ombro propriamente dita que é feita pelo osso úmero e a escápula, ou seja, entre a cabeça do úmero e cavidade glenóide; 2. a articulação da clavícula com o acrômio, portanto articulação acrômio-clavicular; 3. a articulação da clavícula com o osso esterno, esterno-clavicular; 4. a articulação da escápula com o tórax (falsa articulação); 5. o espaço sob o ―arco córaco-acromial‖ que é formado pelos ossos acrômio e coracóide e pelo ligamento córaco-acromial, espaço este por onde se movimentam tendões importantes da articulação do ombro

Manguito rotador:

Rotação interna- subecapular

Rotação externa – redondo menor

infra espinal

Abdução – supra espinal

Bursas

Sinal de Neer

avalia supraesinal contra

o acrômio

Teste Jobe

Força rotação interna

Testa supra espinal

Teste Hawkins

- atrito do supraespinal

Manobra Yocum

- acromio clavicular

Teste Speed / Yergason

- cabeça longa biceps

Teste de Gerber

- testa subescapular

Dor em ombro

- 30% - 50% dor alguma vez em ombros

- 54% - mantém dor por 03 anos ou mais

- ainda desconhecida fisiopatologia, diagnóstico e tratamento

- bursites e lesões do manguito

J S Lewis , 2008 BMJ

Vários nomes

- tendinite, tendinose, bursite, impacto, ruptura parcial ou total, etc...

- testes não isolam as estruturas

manguito não é isolado

sem correlação com imagem

posição e inervação da bursa

Não há correlação clínica com artroscopia, US, RNM

Pode-se tentar reproduzir a dor pelo movimento

estabilizar sobre pressão a cabeça umeral

mudar a posição escapular

estabilizar cervical e coluna torácica

J S Lewis , 2008 BMJ

Ombro congelado

- limitação de ADM,

- capsulite adesiva

- não há causa desencadeadora

- predisposição individual

- fase hiperálgica e congelada

- tratamento precoce

Fibras colágenas em paralelo

Minimizam e disseminam forças

Espasmo muscular

- arrancamento das junções miotendíneas

- inflamação

- diminui circulação

Primeiro túnel do carpo

Extensor curto / abdutor longo

Pode associar com lesão do

ramo dorsal do radial

Dor

Sinal de Finkelstein

Acompanha outras lesões

Diferencial:

- rizoartrose, AR

Diagnóstico clínico/US

Tratamento

Medial – flexores

Lateral – extensores

Comprometimento associado do ulnar e do radial

Irradiação proximal e distal

Tratamento:

- Diversos

- AINH/Analgésicos

- Medicina Física

- Grupo interdisciplinar

- PRP?/ Ondas de Choque?

Geralmente polegar e anular

Nodular ou difuso

Tratamento

- meios físicos

- Ainh

- órteses

- infiltração

- cirúrgico

Tumores císticos

Geralmente dorsais

Degeneração mixóide do tecido sinovial

Dor se comprimem

Retração da fáscia palmar

Origem desconhecida

Aumento dos glicosaminoglicanos e hipóxia

Doença fibroproliferativa

Progressão variável

genética

Compressão vascular e/ou nervosa na emergência da subclávia

Vascular, neurológica ou mista

afeta nervo ulnar e raramente mediano

Dor e Tinel na fossa supraclavicular

Teste de Roos e Adson

Hipoestesia hipotenar

Múltiplos pontos gatilho supra escapulares

Traumas, hérnias discais, espondilolisteses, lesões do ombro, parto, tumores Parsonage Turner

Lesão superior (C5-6)

- lesão de Erb-Duchenne – paralisia deltóide, bíceps, braquial, braquiorradial, supra e infra espinoso, rombóides

Lesão inferior (C8-T1)

- paralisia de Déjérine – Klumpke: comprometimento da mão, hipoestesia ulnar, sd. Horner

Mais frequente Dort

Induzido pela compressão do mediano

Agravado por flexão e extensão forçada e repetitiva do punho

Relacionado com a tensão dos flexores dos dedos e o grau de desvio da posição neutra do punho

Múltiplas causas

Diagnóstico clínico

Reabilitação precoce

clinica: - pronadores, flexor longo dedos, abdutor curto e oponente do polegar

- sensibilidade palmar dos 03 primeiros dedos e dorsal da falange distal do 2o, e metade dos 3o e 4o

diferencial:

- lesões de C5-T1

- ligamento de Struthers (1%) – úmero a epicôndilo medial

- síndrome do pronador

- síndrome do interósseo anterior – flexor longo polegar, profundo dedos, pronador quadrado

lesões em cotovelo

Fibras de C8-T1

flexor ulnar, metade dos flexores profundos, adutores e abdutores dos dedos, lumbricais 3o e 4o, adutor do polegar

canal de Guyon:

- formado pelo pisiforme e o gancho do hamato

- coberto pelo palmar breve e lig. do carpo

- tratamento depende do quadro

formado raízes de C5-T1

Extensão e supinação do antebraço

Ramo profundo passa por túnel muscular no supinador (arcada de Frohse), com o interósseo posterior face dorsal

Paralisia do sábado a noite

Traumas, sd canal supinador

raízes de C5-6

Atrofia infra espinhoso:

- dor escapular e atrofia infra espinhoso

- hiperabdução escápula

1 Baron R. Mechanisms of disease: neuropathic pain—a clinical

perspective. Nat Clin Pract Neurol 2006; 2: 95–106.

2 Baron R. Neuropathic pain: clinical, vol 5. In: Basbaum AI,

Kaneko A, Shepherd GM, et al (eds). The Senses: a Comprehensive

Reference. Amsterdam: Elsevier, 2008: 865–900.

3 Cruccu G, Sommer C, Anand P, et al. EFNS guidelines on

neuropathic pain assessment: revised 2009. Eur J Neurol 2010;

published online March 8. DOI:10.1111/j.1468-1331.2010.02969.

4 Maier C, Baron R, Toelle T, et al. Quantitative Sensory Testing in the

German Research Network on Neuropathic Pain (DFNS):

somatosensory abnormalities in 1236 patients with diff erent

neuropathic pain syndromes. Pain 2010; published online June 7.

DOI: 10.1016/j.pain.2010.05.002.

5 Greenspan JD, Ohara S, Sarlani E, Lenz FA. Allodynia in patients

with post-stroke central pain (CPSP) studied by statistical

quantitative sensory testing within individuals. Pain 2004;

109: 357–66. 6 Bennett MI, Attal N, Backonja MM, et al. Using

screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127: 199–203. 7 Bouhassira D, Attal N, Fermanian J, et al.

Development and validation of the Neuropathic Pain Symptom Inventory.

Pain 2004; 108: 248–57. 8 Haanpaa ML, Backonja MM, Bennett MI, et al.

Assessment of neuropathic pain in primary care. Am J Med 2009;

122: S13–21. 9 Rasmussen PV, Sindrup SH, Jensen TS, Bach FW.

Symptoms and signs in patients with suspected neuropathic pain. Pain

2004; 110: 461–69. 10 Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a

maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev

Neurosci 2009