maio de 2012 edição

Dr. Carlos D'Ancona

Urologia Virtual (UROVIRT) é o órgão de divulgação da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da Unicamp na Internet.

Urovirt é editada mensalmente trazendo revisões de assuntos das diversas subespecialidades da urologia, novidades, controvérsias, bem como informações da Disciplina de Urologia da Unicamp.

corpoEDITORIAL

Dr. Carlos D'Ancona Dr. Paulo Palma Dr. Daniel Carlos Silva

CO EDITORES

Dr. Cassio Riccetto Dr. Ricardo Miyaoka Dr. Ricardo Souza

COMITÊ EDITORIAL - RADIOLOGIA COMITÊ EDITORIAL - ANATOMIA PATOLÓGIACA

Dr. Adilson Prando Dr. Athanese Billis

COMITÊ EDITORIAL

Dr. Guido Barbagli Dr. Manoj Monga Dr. Mario João Gomes Dr. Matthias Oelke Dr. Philip van Kerrerbroek Dr. Mark Soloway

EDITORES: EDITOR ASSOCIADO:

caso CLÍNICO

Prostatectomia de Resgate:

edição: maio de 2012

Elaine Bronzatto , Daniel Carlos Silva

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

pós-radioterapia com recidiva bioquímica tardia

Paciente de 58 anos, masculino,toque retal sem alterações, foi submetido a biopsia de próstata devido PSA em ascensão, que constatou adenocarcinoama Gleason 3+4, com comprometimento extenso apenas dos fragmentos a direita, PSAinicial: 2,54. Cintilografia óssea sem lesões metastáticas.

Antecedente de tabagismo 15 anos/maço, sem outras comorbidades. Por opção do paciente que não desejava ser submetido a ciurugia, o tratamento proposto foi Flutamida 8/8h e Radioterapia (set/2006) → 73,8 GY. Apresentou recidiva bioquímica PSAnadir (jun/2008): 0,36 → 2,76 (set/2010). (Tabela 1).

caso CLÍNICO

Tabela 1: Curva PSA.

edição: Maio de 2012Elaine Bronzatto , Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Foi submetido a cintilografia óssea convencional que mostrou lesões inconclusivas no 6° e 9º arcos costais. Realizou imagens cintilográficas do tipo SPECT/CT, que descartaram metastases ósseas.

O paciente foi submetido a Prostatecomia radical com linfadenectomia ilíaco obturatória bilateral, sem intercorrências. Evoluiu com fistula urinária da anastomose vesico-uretral com boa evolução com permanencia da sonda uretral.

O anátomo patológico revelou Adenocarcinoma de próstata Gleason 3+4=7 (2/24) somente a direita e correspondendo a cinco pontos (tumor muito limitado). Vesículas seminais, ductos e margens cirúrgicas livres. Metástases em 3 de 4 linfonodos a direita (>1,5cm). Ausência de metástase em 6 linfonodos a esquerda.Efeitos histológicos secundários a radioterapia.

O paciente está atualmente sob bloqueio hormonal com Leuporlide 22,5mg trimestral.

Figura 1 e 2: Cintilografia óssea convencional: a esquerda e detalhe a direita mostrando áreas de hipercaptação no 6° e 9° arcos costais (setas).

A cintilografia óssea é um método amplamente utilizado para o rastreamento de metástases ósseas por ser acessível, apresentar custo reduzido em nosso meio e, principalmente, pela sua alta sensibilidade. No entanto, apresenta especificidade relativamente baixa pelo fato de o radiofármacose acumular também em lesões ósseas benignas. Um recente salto tecnológico nos equipamentos de Medicina Nuclear resolveu em grande parte esse problema: imagens de tomografia computadorizada convencional (CT) são fundidas a imagens tomográficas de Medicina Nuclear, através do equipamento híbrido SPECT/CT (Single Photon Emission Computed Tomography/CT). Imagens SPECT/CT são imagens tomográficas (em cortes) de cintilografia, fundidas a imagens de CTe acrescentam informações anatômicas ao método, permitindo melhor diferenciação entre condições benignas e malignas. No presente caso, as imagens SPECT/CT, associadas à evolução cintilográfica do paciente, demostraram que as áreas de hipercaptação do radiofármaco no 6o e 9o arcos costais esquerdos correspondiam apenas pequenas áreas de traumatismos, sem sinais de metástases ósseas.

Celso Dario Ramos Chefe do Departamento de Medicina Nuclear FCM - UNICAMP

Figura 3: Cintilografia óssea com SPECT/CT:a correlacão da cintilografia com a tomografia computadorizada possibilita excluir lesão metastática. Setas apontam lesão no 9° arco costal com aspecto de traumatismo.

caso CLÍNICO

edição: Maio de 2012Elaine Bronzatto , Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Figuras 4 e 5: Núcleos picnóticos na primeira lamina, mostrando detalhes da lesão tumoral e na segunda lamina podemos veirficar areas fibróticas resultado da radioterapia.

Comentário (Medicina Nuclear)

caso CLÍNICO

edição: Maio de 2012Elaine Bronzatto , Daniel Carlos Silva Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Considerações sobre a Prostatectomia de Resgate

Tanto os pacientes que apresentam doença localizada na próstata, como aqueles com tumor localmente avançado, podem se submeter a tratamento com intuito curativo. A escolha do tratamento inicial tem como base a condição clínica, classificação de risco (Gleason) e estimativa de sobrevida. Atualmente os tratamentos curativos do CP são a Prostatectomia radical ou a Radioterapia. Independente do tipo de tratamento inicial (cirurgia ou radioterapia), podem apresentar recidiva da doença. Há um risco de até 60% dos pacientes submetidos à radioterapia virem apresentar recidiva da doença. Em recente estudo publicado no European Urology pacientes operados por recidiva de CP após Radioterapia, sem sinais laboratoriais de doença extra-prostática, encontraram 24% tumor de alto grau (Gl >/= 8), 16% metástases em linfonodos (doença disseminada) e 25% margens positivas. As estimativas estatísticas de sobrevida após 10 anos de cirurgia foram de 37% sem recorrência bioquímica, 77% sem metástases e 83% não apresentaram óbito pelo câncer. Os principais determinantes da eficácia da cirurgia foram o grau de agressividade do tumor (Gleason) e o valor do PSA no momento da recidiva do tumor. Para a melhor seleção dos pacientes que podem se beneficiar da cirurgia de resgate, são importantes os exames de imagem: a cintilografia óssea, tomografia computadorizada e ressonância magnética (RM). A RM tem atualmente a vantagem de detectar lesões que apenas podem ser evidenciadas através da utilização da tecnologia de sequência de difusão. Após a confirmação da recidiva (biópsia), a orientação atual é de cirurgia de resgate em casos de espectativa de vida maior de dez anos. A sobrevida global gira em torno de 54 – 89% após dez anos da cirurgia de resgate. Não houve benefício no tempo de sobrevida dos pacientes que receberam tratamento hormonal adjuvante. Como principais complicações, a incontinência ocorre em cerca de 20% dos casos, a disfunção erétil em 50% dos casos que apresentavam potência sexual antes da cirurgia e estreitamento de uretra de 10 – 30% e as fístulas retais em 6 – 15%.

A alta incidência de cura e uma menor taxa de complicações com a cirurgia, em função de aprimoramento técnico, colocam a Prostatectomia radical de resgate como o melhor tratamento para o câncer de próstata recidivado após Radioterapia, quando sem evidências de metástases.

Referências Bibliográficas:

Salvage Radical Prostatectomy for Radiation-recurrent Prostate Cancer: A Multiinstitutional Collaboration. Eur Urol 60(2011): 205-2101

Fernandes Denardi Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

aprendendo porIMAGEMedição: Maio de 2012

Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Trombose da artéria renal pós-cirúrgica: caso clínico

aprendendo porIMAGEMedição: Maio de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Paciente de 53 anos, sexo feminino, hipertensa, diabética e obesa (IMC: 38 Kg/m2). Submetida a gastroplastia redutora pela técnica de Fobi Capela. No quarto dia pós-operatório, iniciou quadro de dor abdomina l , vômi tos , febre, taqu icard ia e aumento de pressão ar te r ia l .

A hipótese diagnóstica inicial foi fístula da anastomose e foi solicitado radiografia contrastada de esôfago, estômago e duodeno (EED), o qual foi normal (anastomoses pérvias, sem fístulas).

Solicitado tomografia computadorizada de abdome (TC) que identificou trombo ocupando parcialmente a luz da aorta e estendendo-se para a artéria renal esquerda; múltiplas áreas de infarto no parênquima renal ipsilateral; nódulo na adrenal direita de 3cm, compatível com adenoma,sem outras alterações. (Fig.1 e 2)

Figura 1: TC do abdome, com contraste endovenoso, na fase nefrográfica, demonstra áreas de menor contraste no parênquima renal, triangulares, compatíveis com infartos focais (seta vermelha) e trombo ocupando parcialmente a luz da

Foi submetida a cintilografia renal com DMSA que mostrou exclusão renal a esquerda (9% de função relativa). (Fig.3)

Figura 3: Cintilografia renal com DMSA, mostrandofunção relativa do rim esquerdo com 9%.

Figura 2: TC do abdome, corte coronal com contraste endovenso, fase nefrográfica, demonstra trombo na aorta e artéria renal esquerda (seta amarela) e áreas focais de infarto renal a esquerda (seta vermelha) e nódulo de adrenal (adenoma).

Avaliada pela equipe da vascular que orientou anti-coagulação plena com enoxaparina e uso de anti-agregante plaquetário (AAS). A equipe da hematologia também complementou a avaliação da paciente com pesquisa de trombofilia: Anticardiolipinas negativas, Anticoagulante Lúpico: 1,53 (<1,3), Proteína S: 106,6% ( 60-130), Fator V Leiden: negativo. Foi realizado também a troca de heparina por dicumarínico, ajustando-se a dose para que a paciente mantivesse a anti-coagulação após a alta com RNI 2,5-3,0.

Evoluiu com melhora progressiva da dor abdominal, recebendo alta no 16° dia pós operatório. Seguimento realizado com TC após dois meses que confirma exclusão funcional do rim esquerdo (Fig. 4).

Figura 4: TC reconstrução tridimensional demonstrando contrastação do parênquima do pólo inferior do rim esquerdo(seta).

aprendendo porIMAGEMedição: Maio de 2012Elaine Bronzatto, Daniel Carlos Silva, Daniel Lahan Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Evolução:

Paciente mantida em seguimento rotina da função renal.

Mensagem:

Ocasionalmente é encontrado trombo dentro da luz da aorta torácica ou abdominal sem relação com a presença de um aneurisma ou dissecção. O surgimento do trombo pode ser espontâneo ou relacionado a processo traumático, inflamatório ou neoplásico.

O mecanismo fisiopatológico acredita-se ser a lesão da parede da aorta e o fenômeno clínico mais comumente encontrado é a embolização do leito arterial distal, notadamente dos membros inferiores, mas pode ocorrer a trombose total da luz e isquemia grave. Também é relatada na literatura a trombose da artéria renal secundária a trauma fechado do abdome, presença de trombofilia, secundário a dissecção da aorta e ilíacas ou no pós-operatório de cirurgias em outros territórios, como implante de marca-passos, cirurgia de ressecção de pulmão ou para neoplasia ginecológica.

A localização do trombo no presente caso poderia ser secundário a trauma por uso de afastadores, embora este tipo de lesão seja mais comum nas artérias ilíacas durante cirurgias pélvicas. A total resolução do trombo com 60 dias de anticoagulação revela ter-se tratado realmente de trombo recente. Os exames de imagem modernos, como a ultrassonografia dúplex e a angiotomografia do abdome, permitem um rápido diagnóstico da trombose da artéria renal e intervenção endovascular através da infusão de trombolíticos loco-regionais ou da aspiração mecânica do trombo e angioplastia, com stent se necessário.

Pode-se ainda recorrer à cirurgia aberta, notadamente quando a trombose é bilateral. É importante tentar minimizar o tempo de isquemia renal, cabendo ao médico assistente agir o mais rapidamente possível para a desobstrução da artéria renal nas primeiras horas após o evento isquêmico. Quando a intervenção é realizada tardiamente, aumenta-se a morbidade sem possibilidades reais de salvamento de parênquima renal.

Referências Bibliográficas:

CHOUKROUN EM, LABROUSSE LM, MADONNA FP, DEVILLE C. Mobile thrombus of the thoracic aorta: diagnosis and treatment in 9 cases. Ann VascSurg 2002;16(6):714e22.

DOWLING JM, LUBE MW, SMITH CP, ANDRIOLE J. Traumatic Renal Artery Occlusion in a Patient with a Solitary Kidney: Case Report of Treatment with Endovascular Stent and Review of the Literature. Am Surg 2007; 73(4):351-3.

ZAKASHANSKY K, SCHIFF J, ROAYAIE S, RAHAMAN J, NAGARSHETH NP. Renal artery thrombosis following secondary cytoreduction in a patient with ovarian cancer.Gynecologic Oncology 2007; 105:536–8.

SYEDA MI, SHAIKHA A, ULLAHE A, AKHTERF TS, RANGINWALAG S, MOHAMMEDH MI, MISICKC L. Acute renal artery thrombosis treated with t-PA power-pulse spray rheolyticthrombectomy. Cardiovascular Revascularization Medicine 2010; 11:264.e1–264.e7.

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Fabio MenezesDisciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

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novasTECNOLOGIASedição: Maio de 2012

Ricardo Souza

Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Impacto da ressecção trans uretral com imagem de banda estrei ta na recorrência de câncer de bexiga não musculo invasivo

novasTECNOLOGIASedição: Maio de 2012Ricardo Souza Disciplina de Urologia, FCM - UNICAMP

Naselli A, Introini C, Timossi L, Spina B, Fontana V, Pezzi R, Germinale F, Bertolotto F, Puppo P.

Este trabalho prospectivo randomizado publicado na edição de maio da European Urology traz uma comparação sobre o risco de recidiva do tumor urotelial de bexiga de acordo com o tipo de luz utilizada para a ressecção transuretral (RTU): luz branca (LB) clássica versus a Narrow band imaging (NBI).

A NBI (imagem de banda estreita) consiste em 2 faixas de iluminação centradas em 415 nm (azul) e 540 nm (verde) que são absorvidas pela hemoglobina e penetram apenas na camada superficial do tecido. Isto proporciona melhor visualização dos capilares e mucosa da bexiga. Este tipo de luz permite identificar com maior facilidade focos de tumor e, em tese, diminuiria os índices de recorrência pós-RTU.

Neste editorial, o autor aponta como viés do estudo a diferente taxa de tratamento complementar com BCG ou Mitomicina entre os 2 grupos: 74,2% (23/31) dos pacientes com tumor de alto grau no grupo luz branca (LB) receberam terapia adjuvante versus 91,9% (34/37) no grupo imagem de banda estreita (NBI).Além disto, questiona-se o real benefício que a tecnologia NBI traz considerando-se que urologistas quando experientes e bem treinados conseguem atingir taxas de recorrência em 3 meses de até 3% utilizando-se a tradicional luz branca.Outra colocação é a de que a instilação vesical adjuvante de quimioterápico ou esquema de BCG é capaz de curar um tumor pequeno não detectado durante a RTU numa taxa de 50-60%. Além disso, pequenos tumores papilares apresentam baixo risco de progressão para doença músculo invasiva (1-3%).Por fim, o autor afirma que não há estudos com seguimento da NBI que apontem redução de mortalidade ou diminuição de progressão para doença músculo invasiva e nem comparação sobre se a tecnologia é custo efetiva.

Mauricio Brausi Eur. Urol. 2012, 61: 914-6.

Comentários:

Foram avaliados 2 grupos de pacientes num total de 148: 72 submetidos a RTU com a luz branca (LB) largamente utilizada e 76 com a NBI. Aqueles que na histologia apresentaram doença músculo invasiva ou não possuíam carcinoma urotelial foram excluídos. O estudo foi desenhado para testar uma diferença na recidiva entre os grupos de 10% em 1 ano.

Resultados:

A RTU feita através do uso da NBI reduziu a recorrência de tumor vesical urotelial não invasivo em pelo ou menos 10% (valor calculado de 20%).

Conclusão:

Reportam que a administração de tratamento adjuvante foi realizada de acordo com os critérios dos guidelines da EAU.

Contraponto dos autores:

Maio de 2012 edição

www.urovirt.org.br