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  • ECT: Aplicao na esquizofrenia

    Ricardo Coentre

    Mdico Psiquiatra

    Servio de Psiquiatria

    Hospital Vila Franca de Xira

    05 de Junho de 2014

    Hospital Beatriz ngelo, Loures

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia

    ECT tratamento comum para depresso grave e refratria

    No passado ECT foi tratamento standard para a esquizofrenia, abandonada por melhoria da teraputica antipsictica (Cerletti and Bini, 1938)

    Uso de ECT na esquizofrenia diminuiu com a introduo da teraputica antipsictica

    Todavia ECT ainda oferecida a doentes com esquizofrenia resistente ao tratamento farmacolgico doentes relativamente frequentes

    20 a 45% dos doentes com esquizofrenia respondedores apenas parcialmente teraputica antipsictica

    Kane JM. 1999. J Clin Psychiatry 60(Suppl 12):13 17.

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Algumas questes

    Que doentes com esquizofrenia tm maior probabilidade de responder ECT?

    Existem diferenas tcnicas?

    Existe papel para o tratamento para alm da fase aguda da doena?

    Qual a base para combinao da ECT com medicao?

  • ECT aplicao na esquizofrenia

    assim importante basear as decises clinicas sobre a aplicao da ECT na esquizofrenia em estudos

    Muita da evidncia em relao esquizofrenia surge por extrapolao e a partir da aplicao da ECT depresso

  • ECT: aplicao na Esquizofrenia Que tipo de doentes com esquizofrenia so melhor

    candidatos a responder a ECT?

    Doentes refractrios medicao antipsictica

    No existe claro consenso em relao ao subgrupo de doentes pode beneficiar mais

    Hustig H, Onilov R. 2009. Eur Psychiatry 24:521 525.

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia

    Tharyan P., Adams CE. The Cochrane Collaboration, 2009

    Incluiu 26 estudos

    Concluses:

    1)Melhorias clinicas claras em

    doentes com esquizofrenia

    tratados com ECT vs. sham ECT

    2)Doentes tratados com ECT com

    menos recorrncia no curto prazo

    mas com elevada recorrncia a

    longo prazo

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia

    Estudo naturalistico

    N=27 doentes com esquizofrenia crnica refractrios

    terapeutica antipsictica

    Refractrios=falta de resposta ao fim de 6 semanas de

    tratamento antipsictico incluindo clozapina

    CGI inicio e fim do estudo (12 meses aps completar ECT)

    Terapeutica antipsictica+ECT adjunto (n varivel)

    ECT bitemporal, 2 a 3x semana; uso de propofol;

    Resultados:

    37.1% melhoria aps ECT continuando apenas com

    terapeutica farmacolgica, especialmente com clozapina

    rekindling effect

  • ECT: aplicao na Esquizofrenia Que tipo de doentes com esquizofrenia so melhor

    candidatos a responder a ECT?

    Doentes com sintomas afectivos

    American Psychiatric Association (APA 2001) prope que os melhores candidatos a ECT so doentes com esquizofrenia com proeminentes sintomas depressivos, sintomas positivos ou sintomas catatnicos

    Implicando que ser a componente afectiva que responde ao ECT, no tendo efeito em sintomas como alucinaes, ideais

    delirantes ou pensamento desorganizado Johns CA, Thompson JW. 1995. Schizophr Bull 21:607 619.

    American Psychiatric Association. 2001. Committee on Electroconvulsive

    Therapy.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia

    Outros estudos:

    Sintomas como ideais delirantes de controlo, referencia, humor delirante, interferncia do pensamento, e alucinaes auditivas respondem bem teraputica com ECT

    Sintomas como hostilidade e ideao delirante paranide podem responder ECT

    Taylor PJ, Fleminger JJ 1980. Lancet: 1380-1382

    Brandon et al.. Br J Psychiatry 146:177-183

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia

    Os estudos indicam que no devemos excluir doentes com esquizofrenia refractria do tratamento com ECT apenas baseados na

    ausncia de sintomas afectivos, especialmente se os designados sintomas psicticos positivos

    esto presentes

    Chanpattana W, Sackeim HA. 2010. J ECT 26(4): 289 98.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Catatonia

    Catatonia: sndrome de desregulao motora

    Vrias guidelines (RCP 1995; APA 2001; NICE 2003;): ECT como tratamento primeira linha na catatonia

    Resoluo dos sintomas em 80 a 100%

    Muitas com indicao para ECT aps falncia de teraputica com lorazepam

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Catatonia

    Sindroma de desregulao motora com sintomas incluindo:

    Estupor, negativismo, estereotipias, obedincia automtica, maneirismos entre muitos outros

    Primeiro descrita com esquizofrenia mas pode existir relacionada com outras doenas psiquitricas (d. afectivas), condies mdicas e neurolgicas

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Catatonia

    Sundararajan Rajagopal 2007, Advances in Psychiatry Treatment

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Catatonia

    Benzodiazepinas, principalmente lorazepam, est recomendada como terapeutica 1 linha resposta 50-80%

    ECT recomendado se no existir resposta em 48-72H

    Lorazepam at 4mg/dia

    Lorazepam altas doses 8-24 mg/dia

    ECT

    Se no houver resposta

    aps 2-3 dias

    Se no houver resposta

    aps 3-4 dias

    David Taylor et al., The Maudsley Prescribing Guidelines

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Sindroma Maligna dos Neurolpticos

    SMN: sintomas motores com instabilidade autonmica+delirium

    Todos os tipos de antipsicticos mas tpicos mais frequentes

    Vrios casos descritos como tendo resposta ao ECT mesmo quando teraputica farmacolgica falha

    Trollor JN, Sachdev PS. 1999. Aust N Z J Psychiatry 33(5):650 659.

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Sindroma Maligna dos Neuroloticos

    ECT usado: Difcil diferenciao da catatonia letal e a ECT tem um papel primordial no seu

    tratamento

    ECT alternativa aos antipsicticos em doentes que esto psicticos em contexto onde o uso de antipsicticos no aconselhvel

    ECT como tratamento eficaz no SMN

    Muitos doentes com resposta parcial cessao da terapeutica antipsictica, aos agonistas dopamina e benzodiazepinas

    Resposta ECT parece ocorrer aps os primeiros tratamentos (at 6 tratamentos)

    Trollor JN, Sachdev PS. 1999. Aust N Z J Psychiatry 33(5):650 659.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Sndroma Maligna dos Neurolpticos

    Assim ECT deve ser considerado tratamento de primeira linha:

    1. Quando a SMN grave e o risco de complicaes elevado se no tratada

    2. Quando o diagnstico diferencial entre SMN e catatonia letal difcil

    3. Quando depresso psictica o diagnstico primrio de doena psiquitrica para o qual a teraputica com antipsictico foi prescrita

    4. Quando a sndroma catatnica um aspecto major da SMN

    Trollor JN, Sachdev PS. 1999. Aust N Z J Psychiatry 33(5):650 659.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Sndroma Maligna dos Neurolpticos

    Alguns cuidados no uso da ECT:

    Boa avaliao anestsica

    complicaes cardiovasculares

    aumento leso muscular com ECT

    hipercaliemia

    Maioria dos doentes incapaz de dar consentimento informado - familiar

    Trollor JN, Sachdev PS. 1999. Aust N Z J Psychiatry 33(5):650 659.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia

    Aspectos tcnicos

    Grandemente baseados nos da depresso

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Tcnica

    Posicionamento dos elctrodos Unilateral versus Bilateral

    Poucos estudos estudaram directamente posio eletrodos unilateral vs. bilateral em doentes com esquizofrenia

    Parece haver uma ligeiro favorecimento marginal no significativo no uso do posicionamento bilateral (Doongaji D, Jeste D, Saoji N, Kane P, Ravindranath S. 1973.Unilateral versus bilateral ECT in schizophrenia. Br J Psychiatry 123:73 79.)

    ECT bilateral com elevada energia parece resultar em resposta mais rpida

    Iannis Z., Christos Theleritis, Costantin RS 2012. The World Journal of Biological Psychiatry

    13:96 105.

  • ECT: Aplicao na esquizofrenia Intensidade do estmulo

    Limiar convulsivo: estmulo/carga necessria para induzir convulso tnico-clnica com durao de pelo menos 25-30 segundos

    Varia 40 x inter-individuos

    Apenas um estudo aleatorizado e controlado comparou resultados do uso de diferentes estmulos na ECT na esquizofrenia

    N=62 doentes com esquizofrenia resistentes medicao

    3 grupos:

    Grupo a)logo acima do limiar convulsivo

    Grupo b)2x acima do limiar convulsivo

    Grupo c)4xacima do limiar convulsivo

    Concluso: dois grupos de elevadas doses no diferem entre si e o grupo limiar convulsivo requereu um nmero mais elevado de tratamentos de ECT e mais dias para resposta clinica

    Doses mais elevadas aceleram resposta so similares aos achados de depresso

    Chanpattana W. 2000. J Med Assoc Thai 83:657 662

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Aumento do limiar convulsivo

    Estudos sugerem efeito anticonvulsivo da ECT

    A convulso generalizada induzida pelo ECT seguida por um perodo refractrio onde a reestimulao pode exigir um limiar convulsivo muito elevado que por vezes torna difcil ou impossvel induzir convulso

    Existe tambm um aumento progressivo no limiar convulsivo ao longo do curso do tratamento

    Na depresso estudos mostram um aumento entre 30 a 100% do limiar convulsivo ao longo do tratamento

    Tambm na esquizofrenia existe um aumento do limiar convulsivo ao longo do tratamento com ECT

    Chanpattana W. et al., 2000. Psychiatry Research 96:31 40.

  • ECT: Aplicao na Esquizofrenia Tcnica

    Frequncia