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ARP!43 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 78, pág. 43-46, Abr.-Jun., 2008 Ecografia e Ressonância Magnética nas Patologias da Região Peri-Trocantérica Mauro Brandão, Enrico Granzotto Departamento de Imagem da Documenta - Hospital São Francisco - Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil FP FP Gl.Mx Gl.Mx. FPS FPS TIT TIT * * A B FP FP Gl.Mx Gl.Mx. FPS FPS TIT TIT * * A B Fig. 1 - Lipoma (*) do músculo glúteo máximo (Gl.Mx.) , ao redor do grande trocanter. A) Ax T2 sat (corte proximal). B) Ax T1 (corte distal). Lesão expansiva com decaimento do sinal na ponderação T2 sat e hipersinal T1, consistente com tumor de natureza adiposa. A massa se estende entre o trato iliotibial (TIT) e as facetas póstero-superior (FPS) e posterior (FP) do grande trocanter . 1) Introdução: A síndrome dolorosa da região peri-trocantérica é freqüentemente observada em mulheres e na grande maioria das vezes resulta da lesão dos tendões e bursas desta região, conforme demonstram recentes trabalhos de ressonância magnética (RM) que reportam a alta incidência de tendinopatia do glúteo médio e do glúteo mínimo. Ao contrário do que se imaginava anteriormente, quando a maior parte das dores destas regiões eram atribuídas clinicamente à bursite trocantérica, hoje em dia sabe-se que as tendinobursopatias dos glúteos (mínimo e médio) são as grandes vilãs. A utilização da ultra-sonografia para exploração desta região, embora crescente, ainda fica em segundo plano quando comparada a acurácia da RM. Pouca coisa é relatada na literatura em relação à performance da ultra-sonografia nas explorações das patologias da região trocanteriana. O trabalho de Pfirmann (Radiology 2001; 221: 469-477) possibilitou a familiarização anatômica desta região que é fundamental para o entendimento das patologias. 2) Considerações Gerais: Dor na região trocantérica tem várias origens, tais como fibromialgia, radiculopatia, fratura, lesões musculares, tumor ósseo e de partes moles (Figura 1). A exemplo do manguito rotador do ombro, que é predisposto à degeneração com o avançar da idade, os tendões dos glúteos, igualmente degeneram, representando o “manguito rotador” do quadril. As tendinopatias da região trocantérica são patologias essencialmente femininas (90% dos casos), com sobrepeso, entre 45 e 65 anos e queixas de dor com instalação progressiva na parte superior e posterior do grande trocanter, por vezes irradiando-se para a face externa da coxa e chegando até a perna ou pé, simulando radiculopatia nos níveis L4 ou L5. Irradiação para região inguinal pode acontecer em igual freqüência. Subir escadas ou mudar da posição sentado para em pé podem ser fatores desencadeantes ou de piora da dor. A marcha de Trendelemburg é característica de insuficiência funcional dos músculos abdutores conseqüente a dano importante do tendão do glúteo médio (ruptura ou tendinopatia grave) e consiste em báscula da bacia e ombro para o lado dos músculos abdutores insuficientes, em condição monopodálica. A anatomia da região peri-trocantérica é relativamente fácil e conhecida pela RM, mais nem tanto pela ultra-sonografia. Contrariamente ao ombro, onde a técnica de exame é perfeitamente codificada e amplamente praticada por todos, a ultra-sonografia da região trocantérica ainda carece de padronização e de dados de literatura que reforcem a sua utilização. Um bom começo para despontar o potencial do método ecográfico é, além da busca de uma padronização adequada, guardar na memória a anatomia que está precisa no trabalho de Pfirmann onde devemos ter como noção básica o conhecimento de quatro elementos: osso (grande trocanter), tendões, músculos e bursas. Osso: O maciço trocanteriano comporta quatro facetas. A faceta lateral, que é o relevo ósseo palpado sobre a pele, localiza- se lateralmente (Figura 2A). Anteriormente à faceta lateral, temos a faceta anterior. Atrás e superiormente à faceta lateral se localiza a faceta póstero-superior, e atrás e inferiormente à faceta lateral fica a faceta posterior. Das quatro facetas a única onde não há inserção tendínea é a

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Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 78, pág. 43-46, Abr.-Jun., 2008

Ecografia e Ressonância Magnética nas Patologias daRegião Peri-Trocantérica

Mauro Brandão, Enrico Granzotto

Departamento de Imagem da Documenta - Hospital São Francisco - Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil

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****A BFig. 1 - Lipoma (*) do músculo glúteo máximo (Gl.Mx.) , ao redor dogrande trocanter. A) Ax T2 sat (corte proximal). B) Ax T1 (corte distal).Lesão expansiva com decaimento do sinal na ponderação T2 sat ehipersinal T1, consistente com tumor de natureza adiposa. A massa seestende entre o trato iliotibial (TIT) e as facetas póstero-superior (FPS)e posterior (FP) do grande trocanter .

1) Introdução:

A síndrome dolorosa da região peri-trocantérica éfreqüentemente observada em mulheres e na grandemaioria das vezes resulta da lesão dos tendões e bursasdesta região, conforme demonstram recentes trabalhos deressonância magnética (RM) que reportam a alta incidênciade tendinopatia do glúteo médio e do glúteo mínimo. Aocontrário do que se imaginava anteriormente, quando amaior parte das dores destas regiões eram atribuídasclinicamente à bursite trocantérica, hoje em dia sabe-seque as tendinobursopatias dos glúteos (mínimo e médio)são as grandes vilãs. A utilização da ultra-sonografia paraexploração desta região, embora crescente, ainda fica emsegundo plano quando comparada a acurácia da RM. Poucacoisa é relatada na literatura em relação à performance daultra-sonografia nas explorações das patologias da regiãotrocanteriana. O trabalho de Pfirmann (Radiology 2001;221: 469-477) possibilitou a familiarização anatômicadesta região que é fundamental para o entendimento daspatologias.

2) Considerações Gerais:

Dor na região trocantérica tem várias origens, tais comofibromialgia, radiculopatia, fratura, lesões musculares,tumor ósseo e de partes moles (Figura 1). A exemplo domanguito rotador do ombro, que é predisposto àdegeneração com o avançar da idade, os tendões dosglúteos, igualmente degeneram, representando o “manguitorotador” do quadril. As tendinopatias da região trocantéricasão patologias essencialmente femininas (90% dos casos),com sobrepeso, entre 45 e 65 anos e queixas de dor cominstalação progressiva na parte superior e posterior dogrande trocanter, por vezes irradiando-se para a faceexterna da coxa e chegando até a perna ou pé, simulandoradiculopatia nos níveis L4 ou L5. Irradiação para regiãoinguinal pode acontecer em igual freqüência. Subir escadasou mudar da posição sentado para em pé podem ser fatoresdesencadeantes ou de piora da dor. A marcha deTrendelemburg é característica de insuficiência funcionaldos músculos abdutores conseqüente a dano importantedo tendão do glúteo médio (ruptura ou tendinopatia grave)e consiste em báscula da bacia e ombro para o lado dos

músculos abdutores insuficientes, em condiçãomonopodálica.A anatomia da região peri-trocantérica é relativamente fácile conhecida pela RM, mais nem tanto pela ultra-sonografia.Contrariamente ao ombro, onde a técnica de exame éperfeitamente codificada e amplamente praticada portodos, a ultra-sonografia da região trocantérica ainda carecede padronização e de dados de literatura que reforcem asua utilização. Um bom começo para despontar o potencialdo método ecográfico é, além da busca de umapadronização adequada, guardar na memória a anatomiaque está precisa no trabalho de Pfirmann onde devemoster como noção básica o conhecimento de quatroelementos: osso (grande trocanter), tendões, músculos ebursas.

Osso:O maciço trocanteriano comporta quatro facetas. A facetalateral, que é o relevo ósseo palpado sobre a pele, localiza-se lateralmente (Figura 2A). Anteriormente à faceta lateral,temos a faceta anterior. Atrás e superiormente à facetalateral se localiza a faceta póstero-superior, e atrás einferiormente à faceta lateral fica a faceta posterior. Dasquatro facetas a única onde não há inserção tendínea é a

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Fig. 2 - A) Foto: Faceta lateral do grande trocanter. Proeminência ósseadestacada sob a pele. B) Figura em perfil: disposição no espaço dostendões e músculos glúteos em suas respectivas facetas no maciço dogrande trocanter.

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A BFig. 3 - A) US axial. Plano de abordagem das 3 facetas. B) RM Ax T1.Inserções dos tendões glúteos. Faceta anterior (FA),Faceta Lateral (FL),faceta posterior (FP). Tendão Glúteo mínimo (Gl.Mi.), tendão glúteomédio (Gl.Me.).

do glúteo médio e se estende anteriormente até próximoao músculo vasto lateral. A bursa do glúteo médio selocalizada entre o tendão do glúteo médio e as facetaslateral e póstero-superior, podendo se comunicar com abursa do glúteo mínimo fisiologicamente.A bursa do glúteo mínimo a exemplo da bursa do glúteomédio tem localização profunda entre o tendão e a facetaanterior do grande trocanter, podendo em alguns casosenvolver o tendão.

3) Ultra-Sonografia e Ressonância MagneticaNormal:

A confiabilidade diagnóstica repousa diante da realizaçãode um exame de maneira padronizada e reprodutível entrevários observadores, graças a reparos anatômicosconhecidos por todos. O exame comporta o estudosistemático de cada tendão, facetas do grande trocanter,bursas, trato ílio-tibial e ventres musculares.A ultra-sonografia da região peri-trocantérica deve começarcom uma visão axial (transversal) das três facetas do grandetrocanter que contém as inserções dos tendões glúteomínimo e médio. Na RM esta região deve ser avaliada naponderação T2 em três planos ortogonais,preferencialmente com supressão de gordura, e naponderação T1 em pelo menos dois planos. O plano demelhor avaliação espacial é o axial, sendo as seqüênciasT2 (líquido sensitivas) indicadas para detecção dasalterações tendíneas e bursais, assim como eventuais lesõesósseas e articulares que podem coexistir. As seqüênciasT1 são importantes pela anatomia fornecida, pelapossibilidade de correlação com os achados anormais nasseqüências ponderadas em T2 e ainda pela facilidade deavaliação do trofismo muscular. Mioatrofia dos glúteos,com infiltração gordurosa, é importante sinal indireto delesão grave dos tendões dos glúteos (ruptura ++ e /outendinopatia grave +).

4) Patologias:

Tendinopatias:As lesões manifestam-se de três maneiras: tendinopatia,ruptura parcial e ruptura completa. Vários trabalhos naliteratura baseados em RM apontam como principal lesãoas tendinopatias dos glúteos médio e mínimo (Figura 4).A tendinopatia se define como um tendão espessado eheterogêneo, preservando o aspecto fibrilar, comfreqüência acompanhada de anormalidades do tecidoperitendíneo (Figura 5).A ruptura completa de todos os elementos tendíneos éacessível pela ultra-sonografia e melhor pela RM, sendorepresentado pela cabeça trocantérica “careca”. Sob visãofrontal ocorre ausência dos tendões entre a linha cortical eo trato ílio-tibial correspondendo a uma ruptura da lâminatendínea. Ruptura parcial, melhor identificada por RM, secaracteriza pela presença do hipersinal T2 na substânciado tendão, que perde parte de suas fibras. Na ultra-sonografia o padrão de imagem não difere das rupturasparciais de outros tendões, consistindo em irregularidadesdos contornos, afilamento ou espessamento tendíneo, comindefinição de parte de suas fibras.

faceta posterior. Ela está diretamente em contato com abursa trocanteriana e superficialmente ao músculo glúteomáximo (Figura 2B).

Tendões e músculos:O músculo glúteo médio vai da crista ilíaca ao grandetrocanter. Seu corpo muscular é robusto e pode ser divididoem três porções: as fibras posteriores, mais substanciosas,dão origem a um tendão, também substanciosa, e que iráse inserir na faceta póstero-superior do grande trocanter.As fibras musculares anteriores e laterais vão originar umafina lâmina tendínea que irá se inserir na faceta lateral dogrande trocanter (Figura 3).O músculo glúteo mínimo se origina da fossa ilíaca etermina em um tendão principal que se insere na facetaanterior do grande trocanter.O músculo glúteo máximo não se fixa sobre o maciçotrocanteriano. É o músculo mais superficial, recobrindoos músculos glúteo mínimo e médio e vai se unir com otensor da fáscia lata através do trato ílio-tibial, que passaexternamente à face lateral do grande trocanter.

Bursas:As bursas da região trocantérica são em número de três eem estado normal são virtuais, constituem espaços dedeslizamento entre as superfícies ósseas e os elementosmusculares e tendíneos. A bursa trocanteriana é a maior ea mais superficial de todas e em estado normal não secomunica com as demais bursas. Recobre a faceta posteriordo grande trocanter, passa externamente a lâmina tendínea

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Fig. 4 - Tendinobursopatia do glúteomínimo. A) RM-Ax T1 sat Gd.Tendão glúteo mínimo (Gl.Mi.)espessado e de contornosirregulares. Reforço do tendão e dotecido peritendíneo. B) US-axialcomparativo das facetas anteriores(FA) dos grandes trocanteres.Tendão Gl.Mi. Esquerdo hipoeco-gênico, espessado (tendinopatia) ecom líquido (*) ao redor(bursopatia). (FL) faceta lateral,(FP) faceta posterior.

Fig. 5 - Tendinopatia do glúteomédio. A) RM-Cor T1. Estudo dafaceta póstero-superior do grandetrocanter (FPS) ao nível da inserçãodo tendão glúteo médio (Gl.Me.).Aumento do sinal e espessamento dotendão Gl.Me. B) US-longitudinalcomparativo da FPS. Tendão Glúteomédio esquerdo, na êntese, estátumefeito e hipoecogênico. TendãoGlúteo médio direito normal.

Fig. 6 - Bursite trocantérica. A) RM-Ax T2 sat. B) US - planos longitudinal e axial. Bolsão de liquido (*) atrás da faceta posterior (FP), estendendo-se superficial e anteriormente entre o trato iliotibial e a faceta lateral (FL). Tendões GL.Mi. e Gl.Me normais e sem evidências de líquido entre estese suas respectivas facetas, o que exclui bursites dos mesmos e fortalece o diagnóstico de bursite trocantérica ou do glúteo máximo.

Bursites:A bursite trocanteriana se manifesta por líquido entre alâmina tendínea do glúteo médio e trato ílio-tibial. Odeclive produzido pelo exame realizado em decúbitodorsal, faz com que a coleção de líquido se acumule naregião posterior ao grande trocanter (Figura 6).A bursite do glúteo mínimo se traduz por um derramelíquido em torno do tendão dando um aspecto depseudotenossinovite.A bursite do glúteo médio se caracteriza por distensão porlíquido da bursa que se localiza entre a faceta lateral e/oupóstero-superior do grande trocanter e o tendão do glúteomédio.

Trofismo muscular:É uma apreciação puramente qualitativa pela RM; umaabordagem prudente é igualmente possível pela ultra-sonografia, levando-se em conta a menor resoluçãoespacial deste método quando comparado com o primeiro.O plano coronal ou axial T1 apresenta boa performancepara avaliação do trofismo muscular com ou sem infiltraçãogordurosa. Pela ultra-sonografia uma visão supra-trocanteriana possibilita a visibilização da porção musculardo glúteo mínimo no contato com a asa ilíaca e as fibrasdo glúteo médio, que se apresentam superficiais aoprimeiro músculo. Nas grandes rupturas o tendão se retrai,as fibras musculares se atrofiam e são infiltradas porgordura que modifica a aparência do músculo(hiperecogênico pela ultra-sonografia e hiperintenso naponderação T1 pela RM) (Figura 7).

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Fig. 7 - Tendinobursopatia do glúteo médio (Gl.Me). RM-Cor T1.Líquido (seta) entre a faceta lateral (FL) e a lâmina tendínea do Gl.Me(bursite), e espessamento do tendão associado a atrofia com infiltraçãogordurosa do seu ventre muscular, inferindo tendinopatia grave.

Fig. 8 - Tendinopatia do glúteo médio (GL.Me.) e DDHA. US - planolongitudinal através da faceta lateral (FL ).Tendão Gl.Me. tumefeito ehipoecogênico, difusamente e com material linear hiperecogênico,correspondendo à calcificação (CA) junto à sua êntese.

Outras patologias:Outras patologias podem entrar como diagnósticodiferencial de dor na região peri-trocantérica, tais como asíndrome do ressalto lateral e a doença de depósito dehidroxiapatita.

Síndrome do ressalto lateral (snapping syndrome): Asíndrome do ressalto lateral igualmente causa dor noquadril, projetando-se na borda lateral do grande trocanter,acompanhado de som audível. O melhor exame é a ultra-sonografia dinâmica com a visibilização do ressalto dotrato ílio-tibial e músculo glúteo máximo quando passampara frente do grande trocanter, produzindo estalido àmanobra de flexão do quadril.

Doença de depósito de hidroxiapatita – DDHA (Figura8): Manifesta-se com calcificação de natureza idiopáticadepositada no interior ou ao redor do tendão. Podemacometer qualquer uma das articulações do corpo,entretanto o ombro é a mais suscetível, freqüentementejunto ao tendão supra-espinhal. É uma entidade que temcomportamento biológico variável, desde assintomáticoaté intensamente sintomático. Quando sintomático cursacom marcada inflamação ao seu redor, produzindo intensador. A inflamação libera substâncias que hidrolisam acalcificação e facilitam sua reabsorção, reduzindo-a parcialou até mesmo totalmente.

5) Conclusão:

O estudo da região peri-trocantérica tem como pré-requisito básico o conhecimento anatômico. A síndrome

dolorosa desta região necessita de análise de cada tendão,superfícies ósseas (facetas), bursas e uma apreciaçãoquantitativa das massas musculares.O substrato patológico principal da síndrome da dor daregião peri-trocantérica são as tendinobursopatias dosglúteos, sobretudo tendinopatia dos glúteos médio emínimo. A confiabilidade diagnóstica repousaprincipalmente em exames reprodutíveis entre váriosobservadores, sendo a RM superior a ultra-sonografia.Na síndrome do ressalto do quadril o exame dinâmico daultra-sonografia possibilita um diagnóstico mais efetivoque a RM.A DDHA é uma patologia cíclica, variando desde uma faselatente, onde apenas radiografia simples é suficiente parao diagnóstico, até uma fase intensamente sintomática ondea RM e a ultra-sonografia com Doppler demonstramhiperemia, processo inflamatório e danos locais.

6) Sugestões para Leitura:

1) Jean-Louis Brasseur, Elisbeth Dion, Delphine Zeitoun-Eiss, etCollectif. Actualités en échographie de l’appareil locomoteur (2005).Ed. Sauramps Medical,

2) Christian W. A. Pfirrmann, Christine B. Chung, Nicolas H. Theumann,Debra J. Trudell, and Donald Resnick. Greater Trochanter of the Hip:Attachment of the Abductor Mechanism and a Complex of ThreeBursae—MR Imaging and MR Bursography in Cadavers and MRImaging in Asymptomatic Volunteers. Radiology 2001 221: 469-477.

3) Donald Resnick, Heung Sik Kang, Michael L. Pretterklieber. InternalDerangements of Joints, 2nd edition (2006). Ed. Saunders.

4) Danilo Olavarria D’Aquino, Alexandre de Lavra Pinto, Mauro JoséBrandão da Costa, et al. Doença de depósito de hidroxiapatita: aspectospor imagem e comportamento biológico. Rev. Imagem; 27(2):79-87,abr.-jun. 2005.