Ecografia e Ressonância Magnética nas Patologias da .fibromialgia, radiculopatia, fratura, lesões

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    Acta Radiolgica Portuguesa, Vol.XX, n 78, pg. 43-46, Abr.-Jun., 2008

    Ecografia e Ressonncia Magntica nas Patologias daRegio Peri-Trocantrica

    Mauro Brando, Enrico Granzotto

    Departamento de Imagem da Documenta - Hospital So Francisco - Ribeiro Preto, So Paulo, Brasil

    FPFP

    Gl.MxGl.Mx..

    FPSFPSTITTIT

    ****A B

    FPFP

    Gl.MxGl.Mx..

    FPSFPSTITTIT

    ****A BFig. 1 - Lipoma (*) do msculo glteo mximo (Gl.Mx.) , ao redor dogrande trocanter. A) Ax T2 sat (corte proximal). B) Ax T1 (corte distal).Leso expansiva com decaimento do sinal na ponderao T2 sat ehipersinal T1, consistente com tumor de natureza adiposa. A massa seestende entre o trato iliotibial (TIT) e as facetas pstero-superior (FPS)e posterior (FP) do grande trocanter .

    1) Introduo:

    A sndrome dolorosa da regio peri-trocantrica freqentemente observada em mulheres e na grandemaioria das vezes resulta da leso dos tendes e bursasdesta regio, conforme demonstram recentes trabalhos deressonncia magntica (RM) que reportam a alta incidnciade tendinopatia do glteo mdio e do glteo mnimo. Aocontrrio do que se imaginava anteriormente, quando amaior parte das dores destas regies eram atribudasclinicamente bursite trocantrica, hoje em dia sabe-seque as tendinobursopatias dos glteos (mnimo e mdio)so as grandes vils. A utilizao da ultra-sonografia paraexplorao desta regio, embora crescente, ainda fica emsegundo plano quando comparada a acurcia da RM. Poucacoisa relatada na literatura em relao performance daultra-sonografia nas exploraes das patologias da regiotrocanteriana. O trabalho de Pfirmann (Radiology 2001;221: 469-477) possibilitou a familiarizao anatmicadesta regio que fundamental para o entendimento daspatologias.

    2) Consideraes Gerais:

    Dor na regio trocantrica tem vrias origens, tais comofibromialgia, radiculopatia, fratura, leses musculares,tumor sseo e de partes moles (Figura 1). A exemplo domanguito rotador do ombro, que predisposto degenerao com o avanar da idade, os tendes dosglteos, igualmente degeneram, representando o manguitorotador do quadril. As tendinopatias da regio trocantricaso patologias essencialmente femininas (90% dos casos),com sobrepeso, entre 45 e 65 anos e queixas de dor cominstalao progressiva na parte superior e posterior dogrande trocanter, por vezes irradiando-se para a faceexterna da coxa e chegando at a perna ou p, simulandoradiculopatia nos nveis L4 ou L5. Irradiao para regioinguinal pode acontecer em igual freqncia. Subir escadasou mudar da posio sentado para em p podem ser fatoresdesencadeantes ou de piora da dor. A marcha deTrendelemburg caracterstica de insuficincia funcionaldos msculos abdutores conseqente a dano importantedo tendo do glteo mdio (ruptura ou tendinopatia grave)e consiste em bscula da bacia e ombro para o lado dos

    msculos abdutores insuficientes, em condiomonopodlica.A anatomia da regio peri-trocantrica relativamente fcile conhecida pela RM, mais nem tanto pela ultra-sonografia.Contrariamente ao ombro, onde a tcnica de exame perfeitamente codificada e amplamente praticada portodos, a ultra-sonografia da regio trocantrica ainda carecede padronizao e de dados de literatura que reforcem asua utilizao. Um bom comeo para despontar o potencialdo mtodo ecogrfico , alm da busca de umapadronizao adequada, guardar na memria a anatomiaque est precisa no trabalho de Pfirmann onde devemoster como noo bsica o conhecimento de quatroelementos: osso (grande trocanter), tendes, msculos ebursas.

    Osso:O macio trocanteriano comporta quatro facetas. A facetalateral, que o relevo sseo palpado sobre a pele, localiza-se lateralmente (Figura 2A). Anteriormente faceta lateral,temos a faceta anterior. Atrs e superiormente facetalateral se localiza a faceta pstero-superior, e atrs einferiormente faceta lateral fica a faceta posterior. Dasquatro facetas a nica onde no h insero tendnea a

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    Fig. 2 - A) Foto: Faceta lateral do grande trocanter. Proeminncia sseadestacada sob a pele. B) Figura em perfil: disposio no espao dostendes e msculos glteos em suas respectivas facetas no macio dogrande trocanter.

    FAFA

    FLFL

    Gl.MeGl.Me..Gl.MiGl.Mi..

    A B

    FAFA

    FLFL

    Gl.MeGl.Me..Gl.MiGl.Mi..

    A BFig. 3 - A) US axial. Plano de abordagem das 3 facetas. B) RM Ax T1.Inseres dos tendes glteos. Faceta anterior (FA),Faceta Lateral (FL),faceta posterior (FP). Tendo Glteo mnimo (Gl.Mi.), tendo glteomdio (Gl.Me.).

    do glteo mdio e se estende anteriormente at prximoao msculo vasto lateral. A bursa do glteo mdio selocalizada entre o tendo do glteo mdio e as facetaslateral e pstero-superior, podendo se comunicar com abursa do glteo mnimo fisiologicamente.A bursa do glteo mnimo a exemplo da bursa do glteomdio tem localizao profunda entre o tendo e a facetaanterior do grande trocanter, podendo em alguns casosenvolver o tendo.

    3) Ultra-Sonografia e Ressonncia MagneticaNormal:

    A confiabilidade diagnstica repousa diante da realizaode um exame de maneira padronizada e reprodutvel entrevrios observadores, graas a reparos anatmicosconhecidos por todos. O exame comporta o estudosistemtico de cada tendo, facetas do grande trocanter,bursas, trato lio-tibial e ventres musculares.A ultra-sonografia da regio peri-trocantrica deve comearcom uma viso axial (transversal) das trs facetas do grandetrocanter que contm as inseres dos tendes glteomnimo e mdio. Na RM esta regio deve ser avaliada naponderao T2 em trs planos ortogonais,preferencialmente com supresso de gordura, e naponderao T1 em pelo menos dois planos. O plano demelhor avaliao espacial o axial, sendo as seqnciasT2 (lquido sensitivas) indicadas para deteco dasalteraes tendneas e bursais, assim como eventuais lesessseas e articulares que podem coexistir. As seqnciasT1 so importantes pela anatomia fornecida, pelapossibilidade de correlao com os achados anormais nasseqncias ponderadas em T2 e ainda pela facilidade deavaliao do trofismo muscular. Mioatrofia dos glteos,com infiltrao gordurosa, importante sinal indireto deleso grave dos tendes dos glteos (ruptura ++ e /outendinopatia grave +).

    4) Patologias:

    Tendinopatias:As leses manifestam-se de trs maneiras: tendinopatia,ruptura parcial e ruptura completa. Vrios trabalhos naliteratura baseados em RM apontam como principal lesoas tendinopatias dos glteos mdio e mnimo (Figura 4).A tendinopatia se define como um tendo espessado eheterogneo, preservando o aspecto fibrilar, comfreqncia acompanhada de anormalidades do tecidoperitendneo (Figura 5).A ruptura completa de todos os elementos tendneos acessvel pela ultra-sonografia e melhor pela RM, sendorepresentado pela cabea trocantrica careca. Sob visofrontal ocorre ausncia dos tendes entre a linha cortical eo trato lio-tibial correspondendo a uma ruptura da lminatendnea. Ruptura parcial, melhor identificada por RM, secaracteriza pela presena do hipersinal T2 na substnciado tendo, que perde parte de suas fibras. Na ultra-sonografia o padro de imagem no difere das rupturasparciais de outros tendes, consistindo em irregularidadesdos contornos, afilamento ou espessamento tendneo, comindefinio de parte de suas fibras.

    faceta posterior. Ela est diretamente em contato com abursa trocanteriana e superficialmente ao msculo glteomximo (Figura 2B).

    Tendes e msculos:O msculo glteo mdio vai da crista ilaca ao grandetrocanter. Seu corpo muscular robusto e pode ser divididoem trs pores: as fibras posteriores, mais substanciosas,do origem a um tendo, tambm substanciosa, e que irse inserir na faceta pstero-superior do grande trocanter.As fibras musculares anteriores e laterais vo originar umafina lmina tendnea que ir se inserir na faceta lateral dogrande trocanter (Figura 3).O msculo glteo mnimo se origina da fossa ilaca etermina em um tendo principal que se insere na facetaanterior do grande trocanter.O msculo glteo mximo no se fixa sobre o maciotrocanteriano. o msculo mais superficial, recobrindoos msculos glteo mnimo e mdio e vai se unir com otensor da fscia lata atravs do trato lio-tibial, que passaexternamente face lateral do grande trocanter.

    Bursas:As bursas da regio trocantrica so em nmero de trs eem estado normal so virtuais, constituem espaos dedeslizamento entre as superfcies sseas e os elementosmusculares e tendneos. A bursa trocanteriana a maior ea mais superficial de todas e em estado normal no secomunica com as demais bursas. Recobre a faceta posteriordo grande trocanter, passa externamente a lmina tendnea

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    Fig. 4 - Tendinobursopatia do glteomnimo. A) RM-Ax T1 sat Gd.Tendo glteo mnimo (Gl.Mi.)espessado e de contornosirregulares. Reforo do tendo e dotecido peritendneo. B) US-axialcomparativo das facetas anteriores(FA) dos grandes trocanteres.Tendo Gl.Mi. Esquerdo hipoeco-gnico, espessado (tendinopatia) ecom lquido (*) ao redor(bursopatia). (FL) faceta lateral,(FP) faceta posterior.

    Fig. 5 - Tendinopatia do glteomdio. A) RM-Cor T1. Estudo dafaceta pstero-superior do grandetrocanter (FPS) ao nvel da inserodo tendo glteo mdio (Gl.Me.).Aumento do sinal e espessamento dotendo Gl.Me. B) US-longitudinalcomparativo da FPS. Tendo Glteomdio esquerdo, na ntese, esttumefeito e hipoecognico. TendoGlteo mdio direito normal.

    Fig. 6 - Bursite trocantrica. A) RM-Ax T2 sat. B) US - planos longitudinal e axial. Bolso de liquido (*) atrs da faceta posterior (FP), estendendo-se superficial e anteriormente entre o trato iliotibial e a faceta lateral (FL). Tendes GL.Mi. e Gl.Me normais e sem evidncias de lquido entre estese suas respectivas facetas, o que exclui bursites dos mesmos e fortalece o diagnstico de bursite trocantrica ou do glteo mximo.

    Bursites:A bursite trocanteriana se manifesta por lquido entre almina tendnea do glteo mdio e trato lio-tibial. Odeclive produzido pelo exame realizado em decbitodorsal, faz com que a coleo de lquido se acumule naregio posterio