Semiologia – Ectoscopia

CIRCULAÇÃO COLATERAL

• CASO CLÍNICO O.A.A., 57 anos, sexo masculino, é trazido por familiares à consulta com queixa de alterações de sono e tremores em mãos. Etilista crônico, desconhece comor-bidades e nega uso de medicamentos. Enquanto você observa o médico reali-zar o primeiro atendimento, você nota que o paciente encontra-se confuso, de-sorientado e taquipneico. O abdome é globoso, com presença de veias tortuo-sas e protuberantes, irradiando da cicatriz umbilical. Qual vaso sanguíneo pro-vavelmente é a fonte dessas alterações? Como se chama o padrão de circula-ção colateral encontrado neste paciente?

• INTRODUÇÃO A circulação colateral consiste na presença de vascularização superficial anor-mal e exuberante e está relacionada a obstáculos na circulação venosa pro-funda. Quando isso ocorre o sangue não consegue seguir seu caminho anatô-mico e se desvia para veias colaterais em uma tentativa de contornar a oclusão. O excesso de sangue nessas veias leva a sua dilatação e tortuosidade.

• SEMIOTÉCNICA 1) Identificar um conjunto de vasos dilatados e tortuosos, fora do trajeto es-perado:

O paciente deve ser inspecionado com a menor quantidade de roupa possível, em um ambiente com boa iluminação. O uso de luz tangencial ajuda na visuali-zação de casos duvidosos. Observar sua localização, morfologia e trajeto.

2) Definir o sentido da corrente sanguínea:

Para isso é utilizada a técnica de esvaziamento venoso. O vaso é comprimido com um dedo em uma extremidade e, enquanto se mantém essa pressão, des-liza o indicador da outra mão sobre o tronco venoso para esvaziá-lo. Em se-guida o primeiro dedo é retirado, observando se o vaso se enche ou continua vazio. A manobra deve ser feita em ambos os lados do vaso, sendo que o fluxo é proveniente do lado que permitir o enchimento do vaso ao retirar a pressão inicial.

3) Inspeção e palpação da região afetada

É importante verificar a presença de edema, hiperemia, hiperpigmentações e al-terações de pelos e de subcutâneo, que podem sugerir complicações secundá-rias à circulação colateral.

4) Auscultar o trajeto venoso

Com um estetoscópio auscultar o trajeto venoso superficial e a região da prová-vel veia afetada. Realizar manobras para aumento da pressão venosa, como Valsalva (pedir para o paciente soprar contra o dorso de sua mão fechada) para o abdome e elevação de membros acima do nível do coração, buscando obser-var se surgem sopros.

5) Palpação profunda

A palpação deve ser feita seguindo o trajeto venoso. Podem ser identificadas alterações de consistência, visceromegalias, massas compressivas e linfadeno-megalias.

PRINCIPAIS ERROS

a. Confundir veias normais com circulação colateral. Vários fatores podem tor-nar veias superficiais mais proeminentes, como calor, magreza ou palidez e musculatura excessivas. Essas veias são diferenciadas das de uma circulação colateral por serem simétricas, lineares e seguirem seu trajeto anatômico nor-mal, o que torna essencial o conhecimento da anatomia vascular.

b. Não identificar a direção do fluxo venoso. A circulação colateral não segue uma anatomia tão definida como vasos normais, de modo que a identificação do sentido da corrente sanguínea é passo fundamental para definir em qual veia se encontra a patologia inicial.

• ACHADOS E CORRELAÇÕES CLÍNICAS 1) Veias periumbilicais com fluxo centrífugo:

É o tipo conhecido como cabeça de Medusa. Ocorre quando há obstrução no fluxo venoso portal, frequentemente por patologias hepáticas como a cirrose,

que pode ser secundária a hepatites crônicas, etilismo, doenças autoimunes, entre outras.

2) Veias localizadas no tronco e abdome com fluxo superior:

É o padrão encontrado quando há obstrução na veia cava inferior, geralmente relacionada à compressão extrínseca por alguma massa abdominal.

3) Veias localizadas na região cervical, tórax e abdome com fluxo caudal:

Indicam obstrução de veia cava superior. Pode estar presente em tumores ou linfadenomegalias mediastinais ou pulmonares.

4) Veias no tórax e membro superior unilateralmente, com fluxo medial, as-sociada a ingurgitamento jugular ipsilateral:

Padrão de obstrução do tronco braquiocefálico. Pode ser decorrente de adeno-megalias, aneurisma de aorta e outras massas torácicas.

5) Veias dilatadas em membros inferiores bilateralmente:

Conhecidas como varizes ou veias varicosas, são muito comuns, sobretudo em mulheres mais velhas. São mais facilmente percebidas durante a posição ortos-tática, que leva a maior pressão venosa hidrostática. Também podem ser exa-cerbadas por obesidade, gravidez, sedentarismo e tabagismo. Além do valor estético, podem levar a um prejuízo funcional na circulação do membro, ge-rando dor, edema e até propensão à formação de trombos.

6) Veias dilatadas em membros inferiores unilateralmente:

Podem sugerir trombose venosa profunda. Pesquisar edema e dor no membro, além de fatores de risco para TVP, como imobilização prolongada, cirurgias re-centes e câncer em atividade.

7) Edema, calor e rubor associados à dilatação venosa endurecida:

São sinais inflamatórios e podem indicar um processo inflamatório na veia (fle-bite). Sua identificação precoce é fundamental para iniciar o tratamento e pre-venir complicações como propagação para veias profundas e tromboembolia.

• DESFECHO DO CASO CLÍNICO Durante a palpação abdominal notou-se uma hepatomegalia, além de sinal de piparote positivo. Esse conjunto de fatores fala a favor de uma hipertensão por-tal, secundária a provável cirrose etílica. O paciente foi internado e tratado para o quadro de Encefalopatia Hepática. A ascite volumosa estava levando a com-pressão torácica e restrição respiratória, e por isso precisou ser drenada.

Quanto ao padrão de veias colaterais pode-se perceber que há uma sentido certrífugo em relação à cicatriz umbilical. Nesse contexto de paciente etilista possivelmente cirrótico a hipótese de hipertensão portal ocasionando uma cir-culação colateral do tipo porta (nesse caso cabeça de medusa) deve ser a prin-cipal hipótese.