0

10

20

30

40

50

60

> 1.0 1.0 a 0.5 0.5 a 0.0 0.0 a -0.5 -0.5 a -1.0 -1.0 a -1.5 -1.5 a -2.0 -2.0 a -2.5 -2.5 a -3.0 -3.0 a -3.5 < -3.5

DMO (T-Score)

Frat

uras

por 1

000 P

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0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Núm

ero d

e fra

tura

s

Taxa de Fraturas

Número de fraturas

osteopenia

Estudo NORA

Siris. Arch Intern Med. 2004;164(10):1108.

DXA Avançada Utilizando TBS iNsight™

Uma Nova Técnica de Avaliação da Estrutura Óssea Otimiza a Avaliação do Risco de Fratura Osteoporótica

Introdução

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define a osteoporose como sendo uma doença silenciosa - caracterizada por baixa massa óssea (densidade óssea) e uma deterioração da microarquitetura do tecido ósseo associada à maior fragilidade óssea e elevação do risco de fratura. A osteoporose afeta cerca de 200 milhões de mulheres e causa quase nove milhões de fraturas por ano, em todo o mundo.1 2,3 Em âmbito mundial, uma em cada três mulheres e um em cada cinco homens com idade superior a 50 anos experimentará uma fratura devido à osteoporose4,5 com uma consequente diminuição da qualidade de vida e taxa de mortalidade excedente para fraturas de quadril superior a 20% no primeiro ano após a fratura.6 Em 2050, a incidência mundial de fratura de quadril projetada deve aumentar 240% em mulheres e 310% em homens.7

A densitometria óssea (DXA) é precisa, indolor e de fácil acesso na maioria das comunidades. Por essas razões, a DXA se tornou bem aceita

Figura 1: Mais de 50% das fraturas osteoporóticas ocorrem em pacientes que não são classificados na categoria "osteoporose".

como uma ferramenta padrão para a avaliação da osteoporose. A densitometria óssea utiliza raios-x de duas energias distintas para fornecer informações quantitativas relacionadas com a densidade óssea. Esses dados são relacionadas ao risco de fraturas.Embora a densidade mineral óssea (DMO) medida por DXA seja determinante na resistência óssea e risco de fratura, é bem sabido que mais de 50% das fraturas ocorrem em pacientes com valores DXA que não classificados como "osteoporose" (Figura 1).8 Essa observação significa que outros fatores além da DMO influenciam a resistência óssea e o risco de fratura, incluindo a deterioração da microarquitetura do tecido ósseo implícita na definição conceitual da osteoporose. Fatores esqueléticos e extra esqueléticas adicionais, tais como geometria óssea, micro danos, mineralização, remodelação óssea, idade, histórico familiar e risco de queda contribuem para o risco global de fratura.9

2

Um variograma dessas imagens projetadas, calculado como a soma dos quadrados das diferenças de nível de cinza entre pixels a uma distância específica, pode estimar uma estrutura 3D das variações existentes nas imagens 2D projetadas. O TBS é derivado a partir de variogramas experimentais de imagens 2D projetadas. O TBS é calculado como o declive da transformação log-log do variograma, onde a inclinação caracteriza a taxa de variação da amplitude de nível de cinza. A inclinação acentuada do variograma com um alto valor TBS está associado à melhor estrutura óssea, enquanto valores TBS baixos indicam estrutura óssea pior.TBS iNsight integrase perfeitamente com scanners Hologic e GE Lunar existentes (Tabela 1). Avaliação Clínica TBSTBS foi avaliado em mais de 100 publicações analisadas em todo o mundo e em mais de 75.000 pacientes. Algumas das principais conclusões foram convenientemente resumidas em recentes artigos de revisão publicados por um grupo de especialistas ósseos internacionais:12,13,Table 2

TBS iNsight: uma nova ferramenta identificar pacientes com maior risco de fraturasO algoritmo de cálculo TBS um variograma elaborado a partir das imagens DXA. O método é simples, rápido e reprodutível, executado a partir de um software instalado em densitômetros convencionais. A variação da escala de cinza dos pixels que compõem a imagem densitométrica digitalizada é medida de acordo com intensidade e distribuição espacial (Figura 3). O TBS é derivado das diferenças de nível de cinza entre os pixels.10,11. O resultado é expresso sob a forma de um Escore de Osso Trabecular (TBS).

Como FuncionaTBS é um índice que avalia as variações da amplitude da escala de cinza. Um TBS elevado está associado à melhor estrutura óssea. Valores de TBS baixos indicam estrutura deterioração da microarquitetura trabecular óssea. Simplificando, princípios TBS iNsight poderiam ser comparados a uma vista aérea de floresta (Figura 2).Uma vista aérea de uma floresta não pode discernir elementos individuais além da floresta (ou seja, árvores); a imagem DXA não pode discernir os elementos individuais de seus componentes (trabéculas). Embora ambos os pontos de vista de ‘baixo consumo’ não têm resolução suficiente para identificar trabéculas individuais (pela imagem DXA da espinha) ou árvores (na vista aérea da floresta), as áreas de falta óssea no compartimento trabecular ou clareiras na floresta são claramente perceptíveis (Figura 2).12

Figura 2: Áreas de uma floresta compacta (A) e outra com clareiras abertas (B) são análogas aos padrões observados em ossos da espinha altamente densos (C) e porosos (D).

Figura 3: O valor TBS é derivado de um algoritmo que analisa a organização espacial da intensidade de pixel, que por sua vez corresponde às diferenças no poder de absorção de raios-X de um osso com osteoporose em comparação com um padrão trabecular normal.12

DMO = 0,972

DMO = 0,969

TBS = 1,459

TBS = 1,243Variograma

Experimental

Osso trabecular bem estruturado

Osso trabecular mal estruturado

Imagem DXA de coluna L1L4 Algoritmo e Imagem TBS

Tabela 1: Unidades DXA Compatíveis com TBS iNsight

Hologic: GE Lunar:• Horizon™ (A,C,W,Ci,Wi) • Prodigy™(todos os modelos)• Discovery™(A,C,W,Ci,Wi) • iDXA™(todos os modelos)• Delphi™ (A,C,W,SL) DPX não suportado• QDR 4500™ (A,C,W,SL) Explorer não suportado

A

C

B

D

3

• TBS foi avaliado em vários estudos com valores CV que variam de 1.1% - 1.9%.12

• O TBS não é afetado pela presença de osteófitos – um artefato comum em pacientes na pós-menopausa tardia e aqueles que apresentam osteoartrite;14

• TBS é complementar aos dados disponíveis por medições DXA da coluna lombar;

• Os resultados TBS são mais baixos em mulheres que tenham sofrido uma fratura por fragilidade, mas em quem DXA não indica osteoporose ou mesmo osteopenia;

• TBS prediz o risco de fratura, bem como medições da DMO da coluna lombar em mulheres pós-menopáusicas;

• TBS pode ajudar os médicos no monitoramento da resposta aos tratamentos em longo do tempo;

• TBS está associado ao risco de fraturas em indivíduos com condições relacionadas à redução da massa óssea ou qualidade óssea.13

Um resumo dos principais estudos utilizados nesta resenha é mostrado na Tabela 2.

4

Tabela 2: Resumo de estudos clínicos principais avaliando valor TBS clínico agregado

Journal Article Title Authors Cohort Key Findings

Journal of Bone Mineral Research 2011

Bone microarchitecture assessed by TBS predicts osteoporotic fractures independent of bone density: The Manitoba Study

Hans D, Goertzen AL, Krieg MA, Leslie WD

29.407 mulheres acompanhadas por 4.7 anosOs valores TBS foram analisados retrospectivamente

1. TBS prevê fraturas, assim como a DMO da coluna lombar, e a combinação era superior a qualquer medição isolada (p<0.001).

2. A melhoria incremental no desempenho da combinação de DMO e TBS permanece significativo mesmo após ajuste para múltiplos fatores de risco clínicos.

Journal of Bone Mineral Research 2014

Trabecular bone score (TBS) predicts vertebral fracture over 10 years independently of bone density in Japanese women: The Japanese Population-based Osteoporosis (JPOS) Cohort Study

Iki M, Tamaki J, Kadowaki E, Sato Y, Dongmei N, Winzenrieth R, Kagamimori S, Kagawa Y, Yoneshima H

665 mulheres seguidas a mais de 10 anosTodos os pacientes: VFA+ DXA+TBS

1. Baixo TBS foi associado com maior risco de fratura vertebral ao longo de 10 anos, independentemente da DMO e fatores de risco clínicos (incluindo deformidade vertebral prevalente).

2. TBS pode efetivamente melhorar a avaliação do risco de fratura em ambientes clínicos.

Bone 2013

Added value of trabecular bone score to bone mineral density for prediction of osteoporotic fractures in post menopausal women: The OPUS Study

Briot K, Paternotte S, Kolta S, Eastell R, Reid DM, Felsenberg D, Glüer C, Roux C

Subconjunto de 1.007 mulheres com idade acima de 55 anos originalmente recrutado em 5 centros, com mais de 6 anos de subsequentes fraturas incidentes

1. O desempenho de TBS foi significativamente melhor do que o DMO LS para a predição de incidência de fraturas osteoporóticas clínicas.

2. Para fraturas vertebrais radiográficas, TBS e DMO LS tiveram poder semelhante de predição, mas a combinação de TBS e DMO LS aumentou o desempenho sobre DMO LS isolada.

OsteoporosisInternational 2014

TBS result is not affected by lumbar spine osteoarthritis

Kolta S, Briot K, Fechtenbaum J, Paternotte S, Armbrecht G, Felsenberg D, Glüer C, Eastell R, Roux C

1.254 mulheres em menopausa(66.7 ± 7.1 anos) incluindo 727 com 6 anos de acompanhamento

1. Em mulheres pós-menopáusicas, osteoartrite lombar leva a um aumento da DMO LS. Em contraste, o TBS da espinha não é afetado por osteoartrite lombar.

Journal of Bone Mineral Research 2015

A meta-analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its interaction with FRAX

McCloskey E,Odén A, Harvey N, Leslie W, Hans D, Johansson H, Barkmann R, Boutroy S, Brown J, Chapurlat R, Elders P, Fujita Y, Glüer C, Goltzman D, Iki M, Karlsson M, Kindmark A, Kotowicz M, Kurumatani N, Kwok T, Lamy O, Leung J, Lippuner K, Ljunggren Ö, Lorentzon M, Mellström D, Merlijn T, Oei L, Ohlsson C, Pasco J, Rivadeneira F, Rosengren B, Sornay-Rendu E, Szulc P, Tamaki J, Kanis J

14 coortes de base populacional em perspectiva; 17,809 homens e mulheres; a partir de 50 anos; acompanhamento médio de 6,7 anos.

1. TBS prevê fraturas osteoporóticas independentemente do tipo de fratura e do sexo

2. TBS melhora a previsão do risco de fratura a partir da ferramenta FRAX amplamente utilizada

3. TBS pode ser usado como um ajuste de parâmetros de FRAX

4. Os limiares TBS obtidos são semelhantes para homens e mulheres: baixo limiar TBS é 1.230 e alto limiar TBS é 1.310.

Bone 2015

Trabecular bone score (TBS) as a new complementary approach for osteoporosisevaluation in clinical practice

Harvey NC, Glüer CC, Binkley N, McCloskey EV, Brandi M-L,Cooper C, Kendler D, Lamy O, Laslop A, Camargos BM, Reginster J-Y, Rizzoli R, Kanis JA

Review of TBS literature - several cohorts

A consensus report of a European Society for Clinical and Economic Aspectsof Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) Working Group

Journal of Clinical Densitometry 2015

Fracture Risk Prediction by Non-BMD DXA Measures: the 2015 ISCD Official PositionsPart 2: Trabecular Bone Score

Barbara C. Silva, Susan B. Broy, Stephanie Boutroy, John T. Schousboe, John A. Shepherd, and William D. Leslie

Review of TBS literature - several cohorts

2015 ISCD Official Positions

5

Possível Interpretação dos valores TBS no acompanhamento geral do paciente

O relatório TBS é gerado simultaneamente com o padrão de impressão da espinha DXA. O relatório (Figura 4) calcula uma visão geral do Escore de Osso Trabecular, mostra uma imagem da textura da espinha e providencia valores de referência combinados à idade.

TBS pode ser facilmente combinado com o T-score DMO usando, por exemplo, a tabela de interpretação mostrada na Figura 5. Essa tabela de interpretação é derivada a partir do estudo de Manitoba13,Tabela2 e providencia uma classe de risco de fratura para fraturas osteoporóticas principais* que depende da zona T-score WHO para DMO (normal, osteopênico e osteoporótico) e dos limites TBS. Como exemplo, uma mulher osteopênica com um T-score da coluna lombar -2.2 cai em uma classe de risco de grande fratura osteoporótica de cerca de 5 a 7 para 1000 mulheres por ano. Agregando o valor TBS do paciente (1.180) à imagem, move-a em uma categoria de risco superior, correspondente a 10 a 14 fraturas em 1000 mulheres por ano. Ou seja, o risco de fratura combinado dessa mulher é semelhante ao do risco de fratura de uma mulher osteoporótica. Esse exemplo demonstra como o TBS pode ser usado para melhor avaliar um risco de fratura do paciente e então melhorar a visão global de assistência ao paciente.

Uso de TBS para Monitorar o Tratamento: Resenha de Estudos Selecionados

TBS tem sido utilizado em vários ensaios otiefe o railava a sodanitsed socituêcamraf

de tratamentos para a osteoporose, ou uo )osso od oãçiurtsed a adrater( sovitroseritna oãçurtsnocer a masiv euq( socilóbana setnega ,otanordeloz ,otanordnela( sotanofsofoiB .)aessó

etc.) e denosumab pertencem à categoria de antiresortivos, enquanto teriparatida é classificada como um agente anabólico.

marapmoc ,3 alebaT an sodimuser ,sodutse sessE artnoc uo obecalp artnoc reuq ,sagord sad otiefe o mu ed ognol oa aicnêrefer ed agord artuo amu

intervalo de 24 meses. Resultados agrupados são anotados na Figura 6.

siaicini sagord sa euq martsom sodatluser sessE erbos etnahlemes otiefe mu ret medop setnerefid ues on etnemavitacifingis merefid sam ,OMD a

efeito em TBS.

Figura 4: Dados impressos da TBS iNsight

Figura 5: Interpretação da tabela TBS iNsight

MEDICAL CENTERDr Who

63 Stratford RoadMA 02492 - Needham

Patient :Date of birth:Height / Weight:Gender / Ethnicity:

Cadbury, Amy28/12/1933 69,0 years170,2 cm / 50,3 kgFemale / White

Patient ID:Acquisition date:Prescribing doctor:

87131114/01/2003Dr. Arbeiter

SPINE TBS REPORT

TBS reference graphReference population: European

TBS L1-L4: 0,868

TBS Mapping

Non diagnostic image

TBS Values

TBS Values

High

Low

Additional results

Region

L1 L2 L3 L4

L1-L4 L1-L3 L1-L2 L2-L3 L2-L4 L3-L4

TBS

0,764 0,848 1,004 0,856 0,868 0,872 0,806 0,926 0,903 0,930

TBST-Score

-8,0 -7,1 -5,3 -7,0 -6,7 -6,9 -7,5 -6,2 -6,3 -6,2

TBSZ-Score

-4,7 -3,8 -2,0 -3,7 -4,3 -3,9 -4,2 -2,9 -4,2 -2,8

BMD

1,141 1,185 1,408 1,347 1,277 1,253 1,165 1,297 1,313 1,378

BMDT-Score

0,1 -0,1 1,7 1,2 0,8 0,7 0,0 0,8 0,9 1,5

Comments

The TBS is derived from the texture of the DEXA image and has been shown to be related to bone microarchitecture and fracture risk.This data provides information independent of BMD value; it is used as a complement to the data obtained from the DEXA analysis and the clinical examinationThe TBS score can assist the health care professional in assessment of fracture risk and in monitoring the effect of treatments on patients across time.Overall fracture risk will depend on many additional factors that should be considered before making diagnostic or therapeutic recommendations.The software does not diagnose disease or recommand treatment regimens. Only the health care professional can make these judgments.DXA file: "CadbuA_h8pp36255r - Copie - Copie - Copie.dfs" (TBS analysis done on 30/09/2015, version 2.2.0.0)This DXA system has not been calibrated with a specific TBS phantom. The TBS scores have been computed with a generic calibration.Since the system has not been calibrated using TBS phantom, the results should not be used for diagnostic purpose.

*fratura no quadril, espinha, antebraço e úmero

Tratamento

Efeito na DMO da Espinha

(em 24 meses)

Efeito no TBS da Espinha

(em 24 meses)

Referências

Alendronato vsNão tratado

+ 3,8%

- 0,8%

+ 0,4%

- 0,6%

Krieg et al.: Effects of anti-resorptive agents on trabecular bone score (TBS) in older women. Osteoporosis International March 2013; 24(3):1073-8.

Zoledronato vsPlacebo

+ 7,9%

+ 1,7%

+ 1,1%

- 0,5%

Popp et al.: Beneficial effect of zoledronate compared to placebo on spine BMD and microarchitecture (TBS) parameters in postmenopausal women with osteoporosis. A 3-Year Study. Journal of bone and mineral research March 2013; 28(3):449-54.

Teriparatide vs Ibandronato

- 7,6%

+ 2,9%

+ 4,3%

+ 0,3%

Günther et al.: Comparative effects of teriparatide and ibandronate on spine bone mineral density (BMD) and microarchitecture (TBS) in postmenopausal women with osteoporosis: A 2-year, open-label study. Osteoporosis International. july 2014; 25(7):1945-51.

Denosumab vsPlacebo

+ 7,8%

+ 0,1%

+1,9%

+0,2%

McClung M. et al.: Denosumab significantly improved TBS, an index of trabecular microarchitecture in postmenopausal women with osteoporosis. Oral presentation at the ASBMR 2012.

6

Figura 6: Representação gráfica de mudança em TBS acima de um período padronizado de 24 meses. (Dados obtidos a partir dos estudos acima referenciados)

7

Sumário

Esse documento forneceu uma breve visão gera de como uma nova ferramenta de software, TBS iNsight, pode ser integrada a avaliações atuais de densidade óssea. Escore de osso trabecular (TBS) é uma medida estrutural de nível de cinza derivado das imagens de coluna lombar de dupla energia de absorciometria de raios-X (DXA). Está relacionado com microarquitetura óssea que fornece informações esqueléticas complementares à obtida a partir do padrão de medição da densidade mineral óssea (DMO).

A técnica tem sido demonstrada para ser reprodutível e fácil de realizar. Os dados publicados têm consistentemente confirmado que, quando usado como um complemento para a densidade óssea e fatores de risco clínicos, o TBS melhora a confiabilidade da previsão do risco de fratura. O TBS também demonstrou ser uma ferramenta eficaz para o monitoramento da resposta à terapia. A maioria dos dados publicados até a data descreve a utilização de TBS em mulheres; mas os seus desempenhos positivos semelhantes foram recentemente relatados para os homens.15 Como um avanço, dados recentes têm mostrado uma possível melhoria incremental na predição da fratura quando o TBS da espinha é usado em combinação com variáveis FRAX®.

TBS como um parâmetro de ajuste de FRAX permite aos médicos beneficiarem-se de uma avaliação mais precisa do risco de fratura, sem qualquer alteração no fluxo de trabalho existente.O uso de FRAX Ajustado para TBS permite aos médicos• Integrar TBS facilmente na prática clínica diária• Melhorar a previsão de fraturas usando FRAX• Definir a avaliação de risco de fratura do indivíduo• Refinar a seleção de pacientes com necessidade de tratamento terapêutico.

TBS iNsight é, portanto, uma ferramenta útil para melhorar a previsão do risco de fratura em ambientes clínicos.

Para saber mais sobre TBS iNsight :• Contribuição de TBS na avaliação do risco de fratura do paciente: - Por favor, consulte o Paper intitulado: “ TBSiNsight™ : A Useful Tool to Potentially ReconsiderPatient Fracture Risk".• FRAX Ajustado para TBS: - Por favor, consulte o Paper intitulado: "FRAX adjusted for Trabecular Bone Score"

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