DROGAS ILÍCITAS

MACONHA

A maconha é uma apresentação derivada do cânhamo (Cannabis sativa).

A resina que recobre os brotos fêmeos da planta contém mais de 60 componentes canabinóides, sendo o delta-9-tetraidrocanabinol o componente com propriedades mais potentes.

MACONHA

•A maconha ou “fumo” é a combinação de brotos, folhas, caules e sementes de cânabis, fumados em cigarros de fabricação caseira (baseados).

•A concentração do tetraidrocanabinol (THC) nos brotos é variável: de 0,5 a 8%.

•O haxixe é a resina retirada diretamente dos brotos do cânhamo. A concentração de THC pode chegar a 20%.

•Maconhas híbridas, como o skunk, fruto de cruzamentos genéticos e cultivado em ambientes especiais, possuem concentrações elevadas de THC (7 a 14%).

MACONHA

A presença do THC no SNC desencadeia alterações cognitivas (afrouxamento das associações, fragmentação do pensamento, confusão, alterações na memória de fixação), prejuízos da atenção, alterações do humor, exacerbação do apetite e incoordenação motora, em vários graus.

FUNÇÕES MEUROBIOLÓGICAS DAS ESTRUTURAS ANATÔMICAS REGULADAS PELOS RECEPTORES CANABINÓIDES

Hipocampo e córtex frontal: funções cognitivas superiores.

Gânglios da base e cerebelo: controle e coordenação dos movimentos, atenção seletiva.

Hipotálamo e complexo amgdalóide: controle do humor e apetite.

Giro do cíngulo anterior: atenção dividida.

MACONHA

A procura por salas de emergência decorrente de problemas relacionados ao uso da substância é rara e improvável.

A toxicidade da maconha é extremamente baixa, não havendo casos de morte por intoxicação confirmados na literatura.

Complicações agudas tampouco são relatadas com frequência.

MACONHA

•Sintomas desagradáveis, tais como ansiedade e bad trips, muitas vezes com sintomas de pânico, medo, disforia e reações depressivas, podem acompanhar o uso.•Sintomas paranóides transitórios também são possíveis.•Todos esses sintomas são influenciados pela expectativa do usuário acerca dos efeitos, assim como pelo contexto sociocultural do consumo.

MACONHA

•O consumo de maconha pode evoluir com quadros de natureza esquizofreniforme, que algumas vezes permanecem mesmo após o período de desintoxicação.•Sintomas depressivos e maníacos também podem aparecer, principalmente quando relacionados ao uso crônico.•Início de uso em idade precoce como adolescência, assim como grandes quantidades e por longos períodos de tempo, aumentam o risco para transtornos psiquiátricos.

TRATAMENTO

Reasseguramento psicológico.

Benzodiazepínicos (diazepam) se ansioso.

Benzodiazepínicos e antipsicóticos (risperidona ou haloperidol) em caso de sintomas psicóticos.

Em caso de alteração psicomotora importante ou risco de agressividade, deve-se usar medicamentos intramusculares.

COCAÍNA

•A cocaína é uma substância natural, extraída de uma planta (Erythroxylon coca), estimulante do SNC e anestésico local.

•Foi isolada na virada do século XX e largamente utilizada pela medicina até o início dos anos de 1920, quando foi proibida em vários países da Europa e nos Estados Unidos devido à dependência e aos comportamentos de abuso que causava.

•Ressurgiu nos anos de 1980 e é hoje a droga ilícita mais comumente mencionada nas admissões em pronto-socorros.

COCAÍNA

A via de administração escolhida para o consumo da cocaína interfere na quantidade e na qualidade dos efeitos provocados pela substância.

COCAÍNA

Via pulmonar (crack ou pasta-base)

Injetável

Intranasal

Oral (folhas mascadas ou ingestão do pó)

PUREZA (%)

Pulmonar: 40-85

Injetável: 7-100

Intranasal: 20-80

Oral: 0,5-1 (folhas mascadas); 20-80 (ingestão do pó)

INÍCIO DA AÇÃO (S)

Pulmonar: 8-10

Injetável: 30-45

Intranasal: 120-180

Oral: 300-600 (folhas mascadas); 600-1800 (ingestão do pó)

DURAÇÃO (MIN)

Pulmonar: 5-10

Injetável: 10-20

Intranasal: 30-45

Oral: 45-90 (folhas mascadas)

BIODISPONIBILIDADE (% ABSORVIDA)

Pulmonar: 6-32

Injetável: 100

Intranasal: 20-30

Oral: 20-30 (folhas mascadas); 20-30 (ingestão do pó)

COCAÍNA

Boa parte dos indivíduos faz uso de cocaína associada a depressores do SNC, visando a contrabalançar os efeitos simpaticomiméticos da droga.

É possível haver dependência de álcool associada, o que pode produzir sinais e sintomas de abstinência e/ou delirium nos dias que se seguem à admissão.

COCAÍNA•A cocaína estimula o SNC por meio do bloqueio da recaptação de dopamina, serotonina e noradrenalina nas sinapses.•Monoaminas são substancias bioquímicas derivadas de aminoácidos através do processo de descarboxilação.•As monoaminas atuam no corpo humano como neurotransmissores, sendo a norepinefrina, a serotonina e a dopamina as mais abundantes no sistema nervoso.•O aumento da concentração das monoaminas na fenda sináptica estimula os receptores pós-sinápticos de modo mais intenso e prolongado, levando ao aumento do tônus simpático.

COCAÍNA•Com o uso crônico, porém, o SNC torna-se tolerante aos efeitos euforizantes da cocaína, por meio da inibição da secreção de monoaminas, da redução dos receptores pós-sinápticos (downregulation) e do aumento da metabolização de neurotransmissores na sinapse.•O resultado é uma diminuição dos níveis de monoaminas na fenda sináptica, provável elo neurobiológico entre o uso prolongado de cocaína e o surgimento dos sintomas de abstinência da substância.•Além disso, ocorre um processo de sensibilização do SNC, com convulsões, craving e sintomas paranóides.

COMPLICAÇÕES NO SNC

AVC isquêmico ou hemorrágico, convulsões, transtornos do movimento (acatisia, discinesia, distonia).

Em administração EV: aneurismas micóticos.

COMPLICAÇÕES PULMONARES

•Vasoconstrição arterial pulmonar e brônquica, levando a hemorragia instersticial e alveolar.

•Epistaxe, perfuração do septo nasal, ulcerações orofaríngeas (via intranasal); lesões térmicas na vias aéreas superiores, escarro enegrecido ou hemoptíico, broncoespasmo, pneumotórax, pneumomediastino (via pulmonar); embolia pulmonar (EV).

COMPLICAÇÕES CARDIOCIRCULATÓRIAS

IAM, isquemias e arritmias (ventricular e supra), crises hipertensivas, lesões endoteliais com trombose arterial, dissecção da aorta.

No uso EV: Flebites, endocardites infecciosas.

COMPLICAÇÕES GASTRINTESTINAIS

Isquemia secundária à vasoconstrição arterial intensa e prolongada, com ulceração ou perfuração gastroduodenal.

Bodypackers ou mulas, narcotraficantes que ingerem invólucros de cocaína a fim de transportá-los para outros locais: Risco de ruptura e overdose (VO)

INTOXICAÇÃO AGUDA E OVERDOSE

•O consumo de cocaína por via nasal em baixas doses (2 a 3 mg/kg) causa um aumento modesto da frequência cardíaca (17%), da pressão arterial (8%) e da pressão intraventricular esquerda (18% positivo e 15% negativo).•Psiquicamente, há um quadro de euforia, sensação de bem-estar e plenitude cognitiva, aumento da auto-estima e da vontade sexual e diminuição do apetite.•Sudorese, tremor leve de extremidades e dilatação pupilar, podem ser observados.

INTOXICAÇÃO AGUDA E OVERDOSE

•Doses elevadas podem resultar em comportamentos estereotipados, bruxismo, irritabilidade, comportamentos violentos, inquietação, hipervigilância com ou sem sintomas paranóides, quadros ansiosos, de pânico ou delirium.•Esse quadro de estimulação pode evoluir com depressão do SNC, caracterizada por paralisia da atividade motora, com possível arreflexia e estupor.

INTOXICAÇÃO AGUDA E OVERDOSE•Uma dose suficientemente alta pode levar a overdose, ou seja, falência de um ou mais órgãos do corpo, com risco significativo de morte.•Qualquer tipo de usuário (crônico, eventual ou iniciante) pode ser acometido.•O mecanismo é o aumento do tônus simpático, por meio do bloqueio da recaptação das monoaminas no SNC.•A dose letal é incerta, mas influenciada por fatores como tolerância, presença de patologias de base (por exemplo, insuficiência coronariana, aneurismas) e grau de pureza e adulterantes da cocaína vendida nas ruas.

INTOXICAÇÃO AGUDA E OVERDOSE

As complicações mais comuns da overdose são agitação psicomotora, delirium, hipertensão arterial sistêmica, arritmia cardíaca, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, convulsões, AVC, hipertermia, rabdomiólise e acidose metabólica.

TRATAMENTO

•Uma avaliação clínica completa é o primeiro passo.•A rápida obtenção da glicemia e da temperatura é fundamental para evitar futuras complicações decorrentes da hipoglicemia e da hipertermia.•A dor precordial costuma ser sintoma de IAM em 3% dos casos.•Deve ser avaliado ECG, função renal e hepática, hemograma completo, eletrólitos e glicemia.

COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

•As complicações psiquiátricas agudas são o principal motivo de procura por atendimento de emergência entre os usuários de cocaína.

•Em geral, prevalecem os quadros ansiosos, principalmente com sintomas de mal-estar e pânico. Nesses casos, a inquietação motora é uma apresentação bastante recorrente.

•Alguns apresentam quadros paranóides transitórios, restritos ao período de intoxicação.

•A cocaína, porém, é um fator de risco para o início de transtornos psicóticos em indivíduos predispostos.

COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

Indivíduos com transtorno bipolar do humor podem desencadear quadros de mania após o consumo da substância, ou utilizá-la para potencializar os sintomas da doença.

O uso crônico de cocaína evolui com sintomas depressivos ou depressão maior em boa parte dos indivíduos.

COMPLICAÇÕES PSIQUIÁTRICAS

•A sedação com benzodiazepínicos é uma opção ´para os casos de inquietação aguda, com predomínio de ansiedade.•Pacientes com sintomas psicóticos ou quadro de agitação psicomotora importante ou risco de agressão devem ser tratados com antipsicóticos.•Os antipsicóticos diminuem o limiar convulsivo e devem ser administrados com cautela. Midazolam IM (benzodiazepínico) pode ser associado.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DA COCAÍNA

•Os sintomas da síndrome de abstinência da cocaína são marcadamente psíquicos.•Nas primeiras horas após a interrupção do consumo, aparecem sintomas de disforia e depressão, associados a ansiedade e insônia.•Há diminuição global da energia, na forma de lentidão e fadiga.•Tais sintomas desaparecem ao longo de dias ou semanas.

SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA DA COCAÍNA

•O craving ou fissura pode estar presente em qualquer momento da abstinência e permanece por vários meses, com períodos de intensidade flutuantes até sua remissão.

•É caracterizado como um desejo súbito e intenso de utilizar uma substância, a memória da euforia em contraste com o desprazer presente.

•Sua ocorrência é súbita, autolimitada (cerca de 30 minutos) e geralmente desencadeada por “gatilhos”, ou seja, eventos que reportam o usuário a seu consumo pregresso de cocaína, trazendo de volta o desejo de utilizá-la.

TRATAMENTO DA SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA

Psicoterapia

Estabilizadores do humor (topiramato, lamotrigina)

Antidepressivos

Antipsicóticos

Benzodiazepínicos

LSD

A dietilamida do ácido lisérgico é uma das substâncias com ação psicotrópica mais potente: doses de 20 a 50 milionésimos de grama produzem efeitos com 4 a 12 horas de duração.

É utilizada preferencialmente por via oral ou sublingual, na forma de micropontos em tabletes.

LSD

•O LSD é estruturalmente semelhante à serotonina, seu provável elo alucinógeno. Embora o LSD se ligue a vários subtipos de receptores, o 5HT2 é o mais importante em seu mecanismo de ação: está localizado no córtex cerebral, onde o alucinógeno exerce alterações cognitivas e perceptuais.•Antagonistas 5HT2 são capazes de inibir suas ações farmacológicas.•A tolerância para os efeitos alucinógenos do LSD é rápida e reversível. Isso talvez explique o uso esporádico e não-aditivo da substância.

INTOXICAÇÃO

O consumo de LSD e seus similares pode desencadear quadros psicóticos agudos e prolongados (normalmente em indivíduos predispostos) e quadros depressivos e exacerbar doenças psiquiátricas prévias.

Casos de hipertermia já foram relatados.

Outra complicação aguda são flashbacks, o ressurgimento dos sintomas na ausência de intoxicação.

Não há relatos de overdose.

TRATAMENTO

Quadros ansiosos e de pânico por qualquer tipo de alucinógeno podem ser controlados apenas com reasseguramento e orientação voltada para a realidade.

Sintomas de maior intensidade podem requerer a prescrição de benzodiazepínicos (diazepam VO, repetindo se necessário, ou midazolam IM nas agitações).

TRATAMENTO

A aplicação de antipsicóticos IM pode ser indicada na agitação grave e sintomas psicóticos.

Comportamentos violentos ou agressivos podem requerer contenção mecânica, a fim de assegurar a integridade física do paciente e de terceiros.

Não há relatos de síndrome de abstinência para o LSD.

ANFETAMINAS

Atuam no SNC aumentando a liberação de monoaminas e possivelmente como agonistas e bloqueadoras da recaptação das mesmas, levando a um aumento do tônus simpático, com diminuição do sono e do apetite, aceleração do curso do pensamento, sensação de energia, diminuição da fadiga, midríase, taquicardia e elevação da pressão arterial.

ANFETAMINAS

O uso crônico leva à depleção dos neurotransmissores, com desenvolvimento de tolerância aos efeitos da anfetamina, propiciando o abuso.

USUÁRIO DISCRETO

O usuário discreto seria usuário de doses baixas (20 a 40mg/dia) como hábito afim de melhorar seu desempenho social. Podem se expor a esforços e atividades desnecessários, resultando em fadiga excessiva, depressão e letargia, algumas vezes com idéias de suicídio.

Seu perfil discreto e socialmente enquadrado faz com que o consumo de anfetamina passe despercebido, até que procurem atendimento médico de emergência.

USUÁRIO MAIS NOCIVO

Mais interessado nos efeitos euforizantes da substância.

Pode chegar a doses diárias de 50 a 150mg por desenvolver tolerância aos efeitos euforizantes.

Sedativos como álcool e benzodiazepínicos podem ser utilizados com o intuito de combater a insônia provocada pelo uso desregrado.

COMPLICAÇÕES E TRATAMENTO

Quadros ansiosos, com sintomas de pânico e inquietação, podem aparecer na intoxicação aguda.

O risco de overdose e de surgimento de complicações psiquiátricas está sempre presente.

Seus mecanismos fisiopatológicos e as formas de tratamento são semelhantes aos observados entre os usuários de cocaína.

ECSTASY

Também chamado de MDMA (3,4-metilenedioxi-metanfetamina).

Se tornou mais popular com sua adoção dentro do ambiente musical das raves, no início dos anos de 1980.

ECSTASY

É uma anfetamina modificada, com grande afinidade pelos receptores serotoninérgicos 5HT e 5HT2; tal característica parece ser a responsável por seus efeitos perturbadores do SNC, motivo pelo qual é conhecida como anfetamina alucinógena.

Os efeitos psicoativos duram de 4 a 6 horas.

Os efeitos procurados pelos usuários são um quadro de euforia e bem-estar, com sensação de intimidade e proximidade com os outros.

ECSTASY

A percepção para a música, as cores e as sensações táteis parece mais aguçada.

Outros sintomas são anorexia, taquicardia, sudorese, tensão maxilar, bruxismo.

O uso crônico leva à depleção dos neurotransmissores, com desenvolvimento de tolerância aos efeitos do ecstasy, propiciando a ocorrência do abuso.

ECSTASY

As principais complicações são delirium, nistagmo, crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardíacas, hepatites tóxicas, hipertermia, convulsões, rabdomiólise e coma.

As complicações não tem relação direta com a dose, variando muito entre os indivíduos.

OPIÁCEOS

São substâncias naturais (morfina e codeína), semi-sintéticas (heroína) e sintéticas (meperidina, metadona, fentanil) obtidas do ópio.

No Brasil, seu consumo é incomum, e o aparecimento de complicações nas salas de emergência, raro.

OPIÁCEOS

O organismo é capaz de sintetizar seus próprios opiáceos, as endorfinas e as encefalinas (opiáceos endógenos), e possui receptores específicos para eles.

A ativação de receptores opiáceos produz um quadro de sedação, euforia e bem-estar, responsável pelo comportamento de busca continuada da substância (reforço).

OPIÁCEOS

Inibem o peristaltismo (antidiarréico) e provoca bradipnéia, bradicardia e hipotensão.

Os receptores opiáceos possuem antagonistas específicos, naltrexona e naloxona, capazes de reverter a analgesia e a sedação produzidas pela substância, bem como desencadear quadros de abstinência em usuários crônicos.

OPIÁCEOS

O uso provoca quadro de sedação, analgesia, euforia e bem-estar.

Há supressão do reflexo da tosse e depressão respiratória, diminuição da peristalse e da liberação de enzimas digestivas, inibição do reflexo urinário e diminuição da libido.

Intoxicações mais graves podem evoluir com sedação excessiva e miose pronunciada.

OPIÁCEOS

A overdose por opiáceos é caracterizada por inconsciência, miose pronunciada, bradicardia acentuada, depressão respiratória e coma.

É uma emergência médica.

Com tempo hábil, um manejo clínico pode garantir um bom prognóstico.

SOLVENTES

Solventes bastante voláteis presentes em aerossóis, vernizes, tintas, propelentes, colas, esmaltes e removedores.

Já foram usados como anestésicos gerais, no caso do éter e do clorofórmio.

A inalação voluntária ocorre em várias partes do mundo, principalmente por crianças e adolescentes em países subdesenvolvidos ou por populações marginalizadas em países mais desenvolvidos.

SOLVENTES

É absorvido pelo pulmão e distribuído pelas membranas lipídicas do organismo.

O pico plasmático é atingido entre 15 e 30 minutos.

A eliminação pode ser renal ou pulmonar.

O mecanismo de ação é pouco conhecido, tendo em vista a variedade de substâncias químicas envolvidas.

SOLVENTES

Clinicamente funcionam como depressores centrais.

Seus efeitos intensos estimulam o uso continuado.

Pode haver empobrecimento cognitivo e ataxia. Neuropatias, insuficiência renal crônica, hepatites tóxicas, complicações gastrintestinais (náuseas, vômitos, dores abdominais difusas e diarréia) e respiratórias (pneumonites químicas, tosse, broncoespasmos).

SOLVENTES

Doses iniciais causam sensação de euforia e desinibição, associada a tinidos e zumbidos, ataxia, risos imotivados e fala pastosa.

Com o prosseguimento do uso surgem alterações congruentes com depressão do SNC: confusão mental, desorientação e possíveis alucinações auditivas e visuais.

Numa terceira etapa há redução do estado de alerta, incoordenação motora e piora das alucinações.

SOLVENTES

Podem causar convulsões, coma e morte.

Além de depressores do SNC, atuam como depressores cardíacos (ação miocárdica direta) e respiratórios.

Intoxicações graves, com depressão respiratória, coma, arritmias cardíacas e convulsões, são emergências médicas e devem receber tratamento imediato.

SOLVENTES

O uso continuado pode atravessar dias sem aporte alimentar, e o paciente, por vezes, chega ao pronto-socorro necessitando mais de reposições (reidratação, reposição de glicose e eletrólitos, etc.) do que de cuidados ligados à intoxicação.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

Botega, NJ (Org.). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. 2 ed. Porto Alegre: Artmed, 2006.