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HEPATITES VIRAIS
�A perspectiva do clínico�
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CASO 1
Paciente de 28 anos, apresenta sintomas de mal-estar geral, anorexia, náuseas e fraqueza há 1 semana.
Há 2 dias notou que a urina estava mais escura, os olhos amarelados e as fezes estavam um pouco mais claras.
Ao interrogatório refere discreto desconforto no hipocôndrio direito
Ao exame físico contata-se icterícia 2+/4 e discreta hepatomegalia.
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Na visão do clínico ...
trata-se de uma hepatite aguda?
será que este quadro é causado por vírus?
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HEPATITES AGUDAS
! A maior parte é causada por vírus
! O quadro clínico dos diversos tipos de hepatitesagudas é muito semelhante
!A avaliação bioquímica auxilia na confirmação da hipótese diagnóstica:
ALT e AST significativamente elevadas (> 10x LSN)
ALT>AST
bilirrubina total raramente ultrapassa 10mg/dl
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A / EA / E
B / C / D
Fecal-oral
Parenteral
VÍRUS HEPATOTRÓPICOSVÍRUS HEPATOTRÓPICOS
G/TTVG/TTV
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Setor de Hepatites - UNIFESP
(n=904)
HEPATITES AGUDAS
34%
64%
2%
vírus A
vírus B
vírus C
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Na visão do clínico ...
Poderia ser uma hepatite A?
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HEPATITE A - Distribuição Geográfica
Prevalência do anti-HAV
AltaIntermediáriaBaixaMuito baixa
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FECAL � ORAL
Pessoa a pessoaContato DomiciliarCreches e Orfanatos
Fonte comumÁgua e alimentos
contaminados
PARENTERAL ?
DrogaditosHemotransfundidosHemodializados
Hepatite A - Transmissão
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0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1982 1991 1994-99
Fonte: Pannuti e col., 1982; Oliveira e col., 1991; Ferraz e col., 1999.
91%
31%19%
MUDANÇA DE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
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Hepatite A - Características Clínicas
� Período de Incubação: 30 dias
� Icterícia por faixa etária: < 6 anos: <10%6-14 anos: 50%>14 anos: 80%
� Complicações: Hepatite FulminanteHepatite Colestática Forma Recidivante
� Não cronifica
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Na visão do clínico ...
Poderia ser uma hepatite B?
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� PARENTERAL
� Hemotransfusão� Hemodiálise� Uso de drogas EV� Profissionais da
Área da Saúde
� SEXUAL
� PERINATAL
Hepatite B - Transmissão
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Prevalência do HBsAg
≥8% - Alta
2-7% - Intermediária
<2% - Baixa
HEPATITE B - Distribuição Geográfica
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31%
19%
5%3%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
1986 1990 1995 1999
UNIFESP, 2002
MUDANÇA DE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
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Hepatite B - Características Clínicas
� Período de Incubação: 60 a 180 dias
� Complicações: Hepatite FulminanteHepatite Colestática
Hepatite Crônica
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Na visão do clínico ...
Poderia ser uma hepatite C?
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" Infecções agudas são raramente diagnosticadas
" Transmissão parenteral (esporádica?)
" Período de incubação 40 - 90 dias
" 80% dos casos evoluem para formas crônicas
Hepatite C - Transmissão
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AnoAno
Cas
os p
or 1
00.0
00C
asos
por
100
.000
Mudanças na seleção de doadores
Anti-HCV ( primeira geração
)
Anti-HCV( segunda geração
)
Declínio entreusuários de drogas
Declínio entre hemotransfundidos
1983 1985 1987 1989 1991 19930
5
10
15
20
25
CDC Sentinel Counties Studyof Acute Viral Hepatitis
MUDANÇA DE PERFIL EPIDEMIOLÓGICO
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Paciente de 53 anos, feminina, realizou check-up há 3 meses, no qual constatou elevação de ALT (2xLSN). Não tinha nenhuma queixa (assintomática) e não apresentava outras anormalidades laboratoriais.
Como antecedentes, referia uma transfusão de sangue há 26 anos, por ocasião de um aborto.
Ao exame físico não apresentava nenhuma alteração.
CASO 2
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Na visão do clínico ...
trata-se de uma hepatite crônica?
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Hepatites crônicas
! São quadros oligo ou assintomáticos
! Em geral são diagnosticados de forma acidental, em exames periódicos, admissionais, check-up, doação de sangue, etc
! O diagnóstico clínico geralmente só se estabelece na fase de cirrose
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Hepatites crônicas
vírus Bvírus Cvírus B+C
Setor de Hepatites - UNIFESP
Incidência 1985-2003 (n=2.879)
57%
41%2%
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�� 350 milhões de portadores 350 milhões de portadores
�� Evolução para cirrose 20 a 30% Evolução para cirrose 20 a 30%
�� Risco de HCC 40 vezes maior Risco de HCC 40 vezes maior
# IMPORTÂNCIAIMPORTÂNCIA
HEPATITE B
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NO BRASIL
10 - 19a = 0,11%
20 � 69a = 0,52%
10 - 19a = 0,16%
20 � 69a = 0,55%
*
*
*Inquérito Nacional de Hepatites Virais, 2005
HEPATITE B
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História Natural
CONTÁGIO
Hepatite B resolvida
INFECÇÃOCRÔNICA
Portadorinativo
Hepatite B crônica
5%
70% 30%
95%
HEPATITE B
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HEPATITE B
Hepatite crônica caracteriza-se por:
replicação viral presente em níveis significativos
histologia compatível
potencial evolutivo para cirrose
infectividade
indicação de tratamento
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Problema de saúde pública mundial
170 milhões de infectadosPrincipal causa de cirrose e CHC Principal indicação de transplante hepático
Prevalência
Mundial: 0,1 a 5%Brasil: intermediária: 1 a 1,5%
A dimensão do problema...
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0,8%2,0%
1,4%0,4%
1,5%
1,7%
1,4%
0,7%0,7%
1,0%1,5%
0,6%
0,9%
A dimensão do problema...
3 milhões de brasileiros cronicamente infectados
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� Transmissão parenteral� Transfusão de sangue e hemoderivados
� Uso de drogas intravenosas
� Hemodiálise
� Tatuagens
� Profissionais da área de saúde
� Transmissão vertical � pouco comum (6%)
� Transmissão sexual � risco baixo (< 5%)
Vias de transmissão
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História Natural da hepatite C
Fígado normal
Infecçãoaguda
InfecçãoCrônicaem 80%
Hepatitecrônica
Cirrose em 20%
CHC1-4%/ano
Mulher, < 40a na infecção
> 30 anos
Álcool, co-infecções
≤ 20 anos
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HEPATITE C
Hepatite crônica caracteriza-se por:
replicação viral presente
histologia compatível
potencial evolutivo para cirrose
infectividade
indicação de tratamento
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Paciente de 18 anos, procurou médico por ocasião do ingresso na faculdade, pois gostaria de se vacinar contra hepatite A e B.
Afirma que não recebeu estas vacinas quando criança.
CASO 3
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VACINAÇÃO CONTRA A HEPATITE B
1.992: Vacinação dos grupos de risco (hemodiálise, diálise, hemofílicos, talassêmicos, funcionários dos centros de diálise e dos Hemocentros).
1.998: crianças menores de um ano de idade.
1.999: � ampliação da faixa etária (até 19a) � Adequação da lista dos grupos mais vulneráveis
3 doses: 0, 1 e 6 meses
Screening prévio não é custo-efetivo
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VACINAÇÃO CONTRA A HEPATITE A
Parece ser pouco custo- efetiva a vacinação em massa em áreas endêmicas
Restrita a pessoas de maior risco
Indicação formal em portadores de hepatopatias crônicas
Duas doses, com intervalo de 6 meses
O screening prévio é custo � efetivo em população adulta de região endêmica
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Na visão do clínico ...
Para saber qual vírus é causador do caso de hepatite aguda, se o caso 2 tem hepatite crônica viral e se o caso 3 deve ser vacinado, vou pedir ajuda ao Dr. Celso Granato, nosso próximo palestrante!!