Protocolo Gerenciado

IAM c/ supra ST Estratificação de Risco Complementar

Unidade Morumbi

Revisão Dez/2010

Versão final: Luciano Forlenza (UPA Morumbi/ Programa de Cardiologia) – dezembro/ 2010

Exames complementares

Para todos os pacientes; O 1º. ECG em sala de emergência pode ser indicado pela enfermagem da triagem (independentemente do atendimento médico), em casos de forte suspeita para IAM ou nos que preencham critérios de risco aumentado de SCA pelo fluxograma de triagem cardiológica das UPAs; Meta: interpretação do ECG inicial pelo médico em até 10 minutos da chegada; Repetições: na admissão, após a terapêutica de reperfusão, após 12 horas, diariamente até a alta e se mudanças agudas no quadro clínico; Se IAM de parede inferior ou lateral na admissão, complementar exame com precordiais direitas e derivações posteriores (V3R, V4R, V7 e V8).

Eletrocardiograma de repouso

Indicações: • Para todos os pacientes submetidos simultaneamente à estratégia de

reperfusão mecânica primária; • Para todos os pacientes submetidos à tentativa de reperfusão química sem

sucesso (angioplastia de resgate); • Para os pacientes de alto risco*, submetidos à reperfusão química com

sucesso ou não submetidos a estratégias de reperfusão; § Considerar a sua realização também em pacientes de risco intermediário

ou baixo submetidos à reperfusão química com sucesso ou não submetidos a estratégias de reperfusão;

• Para os pacientes com evolução clínica e/ou testes não­invasivos com achados sugestivos de isquemia, ou evolução para quadro de alto risco*.

*Alto risco: re­infarto, isquemia de repouso, instabilidade hemodinâmica, complicações mecânicas, insuficiência cardíaca, fração de ejeção <40%, revascularização miocárdica prévia, arritmias ventriculares graves ou antecedente de diabetes mellitus.

Contra­indicações: • Pacientes sem possibilidade de acesso vascular; • Pacientes assintomáticos e sem evidências de isquemia ou disfunção

miocárdica por métodos não­invasivos, em quem a coronariografia pode agravar uma disfunção renal estabelecida ou agudizada e que não estejam sob tratamento dialítico definitivo.

Angiografia coronária

Para todos os pacientes; Repetir no caso de alterações evolutivas do quadro clínico e hemodinâmico (suspeitas de complicações, incluindo insuficiência mitral aguda, choque cardiogênico, expansão do infarto, ruptura do septo interventricular, trombo intracardíaco e derrame pericárdico); Considerar reavaliação ecocardiográfica evolutiva nos casos de disfunção ventricular significativa em exame inicial, principalmente nos pacientes submetidos a reperfusão com sucesso.

Ecocardiograma de repouso

Versão final: Luciano Forlenza (UPA Morumbi/ Programa de Cardiologia) – dezembro/ 2010

Indicações: • Pacientes não submetidos a cateterismo cardíaco e sem características de alto

risco (evolução sem complicações), para avaliação da presença e extensão de isquemia induzida pelo esforço: § deve ser realizado antes ou logo após a alta hospitalar; § a realização de um exame de imagem associado (cintilografia do

miocárdio) ou ecocardiograma com dobutamina devem ser considerados, sendo imprescindível nos casos em que anormalidades eletrocardiográficas basais (p.ex.: bloqueio de ramo esquerdo) prejudicam a interpretação do eletrocardiograma.

Contra­indicações: • Primeiros 3 dias do IAMEST; • Angina instável pós­IAMEST, insuficiência cardíaca descompensada, arritmias

graves, condições não­cardíacas que limitam a capacidade de realizar exercício ou outras contra­indicações ao teste ergométrico;

• Para estratificação de risco de pacientes já selecionados para cateterismo cardíaco.

Devem ser considerados para estratificação de risco de pacientes não submetidos a cateterismo cardíaco e sem características de alto risco (evolução sem complicações) para avaliação da presença e extensão de isquemia induzida pelo esforço, especialmente se o eletrocardiograma de base apresentar alterações que prejudiquem a avaliação de isquemia induzida pelo esforço. Em pacientes que não podem realizar exercício pode­se realizar estas provas sob estresse farmacológico (cintilografia do miocárdio com dipiridamol ou ecocardiograma de estresse com dobutamina ou dipiridamol).

Exames de imagem associados ao estresse (cintilografia ou ecocardiograma)

Teste ergométrico