DQR -DQXiULR - UFPR

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

WÁLLERI CHRISTINI TORELLI REIS

IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO

CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS E

FARMÁCIA CLÍNICA

CURITIBA

2017

WÁLLERI CHRISTINI TORELLI REIS

IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO

CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS E

FARMÁCIA CLÍNICA

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências Farmacêuticas da

Universidade Federal do Paraná, como

requisito parcial para obtenção do título de

Doutora.

Orientador: Prof. Dr. Cassyano Januário

Correr

Co-orientador: Prof. Dr. Fernando

Fernandez-Llimos

CURITIBA

2017

Reis, Wálleri Christini Torelli Sistemas computadorizados de apoio a decisão clínica aplicados ao processo de uso de medicamentos e farmácia clínica / Wálleri Christini Torelli Reis – Curitiba, 2017. 190 f. : il. ; 30 cm Orientador: Professor Dr. Cassyano Januário Correr Coorientador: Professor Dr. Fernando Fernandez-Llimos Tese (doutorado) – Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Setor de Ciências da Saúde. Universidade Federal do Paraná. Inclui bibliografia 1. Sistemas de apoio a decisões clínicas. 2. Sistemas de informação em saúde. 3. Uso de medicamentos. 4. Serviço de farmácia clínica. 5. Revisão sistemática. I. Correr, Cassyano Januário. II. Fernandez-Llimos, Fernando. III. Universidade Federal do Paraná. IV. Título. . CDD 615.1

Aos meus pais,

Ao meu amor

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao universo, e qualquer força maior, por me proporcionar a

oportunidade de evoluir.

À minha família, pelos valores e exemplos transmitidos, que fizeram com que

eu me tornasse o que sou. A minha mãe, pelo afago e compreensão,

acalmando sempre minhas expectativas e mostrando que a vida não pode ser

levada sempre tão “seriamente”. Ao meu pai pelo esforço e abdicação dos seus

sonhos em prol dos meus e dos meus irmãos.

Ao orientador e amigo Cassyano, pela parceria, exemplos e ensinamentos. Por

manter sempre acesa a chama da mudança e da versatilidade e por me fazer

entender que a vida e o ambiente de trabalho devem extrapolar a “caixinha”

daquilo que estamos acostumados. Obrigada pela ética, seriedade e

oportunidade de fazer acontecer.

Ao co-orientador Fernando, por acreditar e ajudar ativamente nesse trabalho,

por ser um exemplo de profissional e de ser humano a ser seguido. Você é e

sempre será um grande mentor e amigo.

Aos companheiros, amigos e participantes assíduos desse trabalho e da vida,

Aline, Thaís e Wallace. Saibam que sem os consensos, duplicatas, coletas e

leituras na madrugada nada disso seria possível. Obrigada por abdicarem do

tempo de vocês em prol desse projeto, vocês tornaram esse sonho / loucura

possíveis.

Ao professor Roberto Pontarolo, por ter sido um grande amigo e mestre nesse

período. A sua capacidade de ajudar a todos e dedicação a UFPR me fizeram

crer que é possível transformar a vida das pessoas através do ensino.

As amigas e mentoras Maria Luiza e Vânia, por acreditarem no meu trabalho e

ajudarem na minha consolidação profissional.

Aos meus residentes amados do ambulatório de atenção farmacêutica do HC-

UFPR, por se dedicarem a tornar a vida dos pacientes melhores.

Ao pessoal da Practice, que não é mais Practice – foi uma honra trabalhar com

vocês em tantos projetos inovadores e importantes para a sociedade.

Aos amigos do grupo – Muito amor envolvido - Francilene, Fernando e Mirna

que mesmo longe me apoiaram diariamente para a conclusão dessa etapa da

minha vida. Obrigada pela parceria nos momentos de estresse e também de

alegrias.

Aos meus amigos e irmãos de Curitiba – não vou citar nome para não esquecer

ninguém - que tornaram a jornada diária mais amena, proporcionaram

momentos de alegria e mostraram que mesmo na dificuldade e na dor é

possível estar junto. Obrigada sinceramente, por todos os dias de pizza no

hospital, todas as consultas clínicas remotas, todas as risadas e todos os

momentos celebrados.

A minha amiga farmacêutica clínica do Instituto de Neurologia de Curitiba -

Fernanda, por nos ajudar nas questões clínicas e terapêuticas do tratamento

do bem, e por sempre estar disponível.

Ao meu companheiro, amigo e amante Fernando, que mesmo passando por

momentos difíceis, esteve ao meu lado, acreditou nos meus sonhos e sempre

foi meu maior incentivador.

...É meu amor, esses últimos anos não foram fáceis para nós, mas toda a

dificuldade, problemas e doença, serviram para consolidar tudo que sentimos

um pelo outro e mostrar que a vida se vive a cada dia. Você é meu exemplo de

resignação e amor pela vida...

A Capes pelo apoio financeiro

Tudo o que precisamos é um pouco de paciência

Patience – Guns N' Roses

RESUMO

ANTECEDENTES: A qualidade dos cuidados prestados nas instituições de

saúde ainda é aquém do ideal. Ainda existe uma lacuna importante entre as

evidências e a prática clínica. A tecnologia da informação é uma alternativa

para melhorar a qualidade e segurança dos cuidados em saúde. Os sistemas

computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS) são softwares projetados

para ajudar os profissionais de saúde com decisões clínicas diárias. Esses

sistemas podem ser aplicados a diferentes etapas do cuidado. OBJETIVO: Os

objetivos principais desse trabalho foram mapear as características preditoras

da performance dos CDSS e avaliar o impacto dos CDSS aplicados ao

processo de uso de medicamentos e a farmácia clínica em desfechos do

paciente. METODOS: Para o mapeamento das características preditoras da

performance do CDSS e determinação do impacto de sistemas aplicados ao

processo de uso de medicamentos e farmácia clínica, partindo de duas

estratégias de busca, foram realizadas quatro overviews de revisões

sistemáticas (RS). Para tal, busca sistematizada foi realizada no Medline. Os

processos de identificação, triagem, elegibilidade e inclusão foram realizados

em duplicata, e seguiram as recomendações PRISMA e Cochrane. A avaliação

de qualidade das RS foi realizada através do R-AMSTAR. RESULTADOS: Dezenove RS foram incluídas para o mapeamento de características

determinantes da performance dos CDSS. Nove características foram

consideradas essenciais para a performance dos CDSS. Três foram

repetidamente mencionadas nas revisões incluídas e merecem atenção:

provisão automática de recomendações pelo sistema, provisão de suporte a

decisão no tempo e local da tomada de decisão e provisão de recomendação e

não apenas avaliação. Treze características foram consideradas desejáveis.

Quarenta e quatro RS foram incluídas para avaliação de desfechos de

processo e 32 para avaliação de desfechos clínicos, humanísticos e

econômicos. A maioria dos CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%)

demonstrou benefícios em desfechos de processo. As etapas de prescrição e

administração foram particularmente beneficiadas pela introdução de CDSS.

Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora da

qualidade da prescrição e redução da taxa de erros. Na avaliação ECHO, a

maior parte dos CDSS foi aplicada ao processo de prescrição. Menos de 50%

(14/32 – 43,75%) das revisões incluídas apresentaram impacto positivo em

algum desfecho do paciente. Os principais benefícios promovidos pelo CDSS

foram em desfechos clínicos, tais como redução na morbidade por doenças

crônicas e melhora na segurança do paciente. Mudanças em desfechos

humanísticos e econômicos foram pouco mencionadas. Onze revisões foram

incluídas no mapeamento de desfechos relacionados à CDSS aplicados a

farmácia clínica. A revisão da farmacoterapia foi o serviço farmacêutico clínico

em que os CDSS foram mais utilizados. A maior parte das revisões incluídas (6

de 11) indicaram benefícios em desfechos de processo. Três revisões

sistemáticas avaliaram o impacto de CDSS aplicados à SFC em desfechos

clínicos, com resultados positivos. Nenhuma das revisões incluídas avaliou

desfechos clínicos e econômicos. CONCLUSÃO: CDSS aplicados ao processo

de uso de medicamentos e a farmácia clínica são intervenções promissoras

para a melhora na qualidade do cuidado, com benefícios importantes em

desfechos de processo. A escassez de evidências não permitiu conclusões

robustas em relação ao impacto dos CDSS em desfechos clínicos,

humanísticos e econômicos. A observância das características preditoras de

performance dos CDSS para o planejamento de novos sistemas e

reestruturação dos vigentes pode ser uma alternativa para aumentar sua

efetividade.

PALAVRAS-CHAVE: Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica;

Sistemas de Informação em Saúde; Processo de Uso de Medicamentos;

Farmácia Clínica; Revisão sistemática.

ABSTRACT

BACKGROUND: The quality of care provided in health institutions is still far

from ideal. There is still an important gap between evidence and clinical

practice. Information technologies are an alternative to improve the quality and

safety of health care. Computerized decision support systems are software

designed to assist health professionals with daily clinical decisions. These

systems can be applied to different stages of care. OBJECTIVES: The main

objectives of this study were to map the predictive characteristics of CDSS

performance and to determine the impact of CDSS applied to the Medicine-use

process and clinical pharmacy on patient outcomes. METHODS: For the

mapping of the predictive characteristics of the CDSS performance and

determination of the impact of systems applied to the process of drug use and

clinical pharmacy, two overviews of systematic reviews (RS) were performed,

based on two search strategies. For this, systematized search was performed in

Medline. The identification, screening, eligibility and inclusion processes were

performed in duplicate, following the PRISMA and Cochrane recommendations.

The quality evaluation of RS was performed through R-AMSTAR. RESULTS: 19 systematic reviews were included for the mapping of determining

characteristics of CDSS performance. Nine characteristics were considered

essential for CDSS performance. Three were repeatedly mentioned in the

included reviews: the automatic provision of decision support; provision of

decision support at the time and location of the decision-making process; and

provision of a recommendation, not just an assessment; Thirteen characteristics

were considered desirable. 44 systematic reviews were included for evaluation

of process outcomes and 32 for evaluation of clinical, humanistic and economic

outcomes. Most CDSS applied to Medicine-use process (62%) demonstrated

benefits in process outcomes. Prescription and administration stages were

particularly benefited by the introduction of CDSS. The main positive outcomes

provided by the CDSS were: improvement in the quality of prescription and

reduction of the rate of medication errors. In the ECHO assessment, most

CDSSs were applied to the prescription process. Less than 50% (14/32 -

43.75%) of the included reviews had a positive impact on some outcome of the

patient. The main benefits promoted by the CDSS were in clinical outcomes,

such as reduction in morbidity due to chronic diseases and improvement in

patient safety. Changes in humanistic and economic outcomes have been little

mentioned. Eleven systematic reviews were included in the mapping of CDSS-

related outcomes applied to clinical pharmacy. The medication review was the

clinical pharmaceutical services (CFS) where CDSS were most frequently used.

Most of the included reviews (7 of 11) indicated benefits in process outcomes.

Three systematic reviews evaluated the impact of CDSS applied to CFS on

clinical outcomes, with incipient results. None of the included reviews evaluated

clinical and economic outcomes. CONCLUSION: CDSS applied to the

Medicine-Use process and clinical pharmacy are promising interventions for

improving quality of care, with important benefits in process outcomes. The

shortage of evidence did not allow robust conclusions regarding the impact of

CDSS on clinical, humanistic and economic outcomes. The observance of the

predictive characteristics of CDSS performance for the planning of new systems

and the restructuring of existing ones can be an alternative to increase its

effectiveness.

KEYWORDS: Computerized Clinical Decision Support Systems; Health

Information Systems; Medicine-use process; Clinical Pharmacy; Systematic

review.

LISTA DE QUADROS E FIGURAS

CAPÍTULO 1 – INTRODUÇÃO E REVISÃO DE LITERATURA QUADRO 1. 1 - TIPOS DE SISTEMAS DE APOIO SEGUNDO A TAXONOMIA

DE WRIGHT ET AL. .................................................................................................. 27

QUADRO 1. 2 - ETAPAS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA .................................. 36

FIGURA 1. 1 - FLUXOGRAMA DE ELABORAÇÃO DA TESE .................................. 40

CAPÍTULO 2 - MAPEAMENTO DAS CARACTERÍSTICAS PREDITORAS DA PERFORMANCE DOS CDSS FIGURA 2. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE ...................... 58

FIGURA 2. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO

DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................... 61

FIGURA 2. 3 - CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DO SUCESSO DE

CDSS APLICADOS A GESTÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS............... 74

CAPÍTULO 3 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS DE PROCESSO FIGURA 3. 1 ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE......................... 89

FIGURA 3. 2 DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE

REVISÃO SISTEMÁTICA .......................................................................................... 92

CAPÍTULO 4 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS CLÍNICOS, HUMANÍSTICOS E ECONÔMICOS FIGURA 4. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE .................... 125


DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................. 128

CAPÍTULO 5 - SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS A FARMÁCIA CLÍNICA FIGURA 5. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE .................... 165


DE REVISÃO SISTEMÁTICA .................................................................................. 168

LISTA DE TABELAS

CAPÍTULO 2 - MAPEAMENTO DAS CARACTERÍSTICAS PREDITORAS DA PERFORMANCE DOS SISTEMAS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

INCLUÍDAS ............................................................................................................... 67

TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS

ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A

SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA ......................... 72

TABELA 2. 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES

SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR ................................................................. 77

CAPÍTULO 3 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS DE PROCESSO TABELA 3. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

INCLUÍDAS ............................................................................................................... 97

TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

SEGUNDO R-AMSTAR .......................................................................................... 108

CAPÍTULO 4 - DETERMINAÇÃO DO IMPACTO DOS CDSS, APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS, EM DESFECHOS CLÍNICOS, HUMANÍSTICOS E ECONÔMICOS TABELA 4. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

INCLUÍDAS ............................................................................................................ 133

TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO

A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE

MEDICAMENTOS .................................................................................................. 141

TABELA 4. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES

SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR ............................................................... 149

CAPÍTULO 5 - SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS A FARMÁCIA CLÍNICA TABELA 5. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

INCLUÍDAS ............................................................................................................. 172

TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO

A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE

MEDICAMENTOS .................................................................................................. 174

TABELA 5. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS

INCLUÍDAS DE ACORDO COM SCORE R-AMSTAR ............................................ 177

LISTA DE SIGLAS BPMN - Business Process Model and Notation

CDSS - Clinical Decision Support system

CPOE - Computerized Physician Order Entry

DP – Desvio Padrão

EAM – Eventos Adversos a Medicamentos

ECR – Ensaio Clínico Randomizado

EM – Erros de Medicação

ECHO – Economic, Clinical and Humanistic Outcomes

IC – Intervalo de Confiança

NR – Não Relatado

RAM – Reações Adversas a Medicamentos

OR – Odds Ratio

R-AMSTAR – Revised Assessment of Multiple Systematic Reviews

RR – Risco relativo

SCA - Service Component Architecture

TI – Tecnologia da Informação

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1

1. INTRODUÇÃO .................................................................................................... 21

2. REVISÃO DE LITERATURA.................................................................................. 23

2.1 Morbimortalidade relacionada a medicamentos .................................................. 23

2.2 Tecnologias da informação em prol da segurança do paciente ................... 23

2.3 Sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS) ...................................................... 26

2.3.1 Tipos e funções ................................................................................................ 26

2.3.2 Características.................................................................................................. 28

As características dos CDSS são apresentadas a seguir: ........................................ 28

2.3.3 Impacto ........................................................................................................... 30

2.3.4 Riscos ............................................................................................................... 31

2.3.5 Pontos críticos .................................................................................................. 32

2.4 Farmácia Clínica e Cuidado Farmacêutico .......................................................... 33

2.5 CDSS aplicados ao processo de utilização de medicamentos e a farmácia

clínica ........................................................................................................................ 34

2.6 Revisão Sistemática ............................................................................................ 36

3 OBJETIVOS ........................................................................................................ 39

3.1 Objetivo Geral ..................................................................................................... 39

3.2 Objetivos Específicos .......................................................................................... 39

4 ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA TESE .................................................... 40

CAPÍTULO 2

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 55

2 OBJETIVO .......................................................................................................... 57

3 METODOS .......................................................................................................... 58

3.1 Busca e Triagem .......................................................................................... 58

3.2 Extração dos dados ...................................................................................... 59

3.3 Classificação das características ................................................................. 59

3.4 Avaliação da qualidade ................................................................................ 60

4 RESULTADOS .................................................................................................... 61

4.1 Características associadas ao sucesso do CDSS – gerais .......................... 62

4.1.1 Características gerais do sistema ................................................................... 62

4.1.2 Características relacionadas a interação profissional de saúde e sistema ..... 63

4.1.3 Recursos de comunicação .............................................................................. 65

4.1.4 Recursos auxiliares......................................................................................... 65

4.2 CDSS específicos ........................................................................................ 74

4.2.1 Interações Medicamentosas ........................................................................... 74

4.2.2 Multimorbidade ............................................................................................... 75

4.2.3 Saúde Pública ................................................................................................. 75

4.3 Características negativas do CDSS ............................................................. 76


5 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 78

6 CONCLUSÃO ..................................................................................................... 81

CAPÍTULO 3

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 87

2 OBJETIVO .......................................................................................................... 88

3 METODOS .......................................................................................................... 89

3.1 Busca e Triagem .......................................................................................... 89

3.2 Extração dos dados ...................................................................................... 90


4 RESULTADOS .................................................................................................... 92

4.1 Impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica aplicados ao

processo de utilização de medicamentos .................................................................. 93

4.2 Avaliação de qualidade ................................................................................ 96

5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 110

6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 112

CAPÍTULO 4

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 122

2 OBJETIVO ........................................................................................................ 124

3 METODOS ........................................................................................................ 125

3.1 Busca e Triagem ............................................................................................... 125

3.2 Extração dos dados ........................................................................................... 126

3.3 Avaliação da qualidade ..................................................................................... 126

4 RESULTADOS .................................................................................................. 128

4.1 Impacto em Desfechos Clínicos ........................................................................ 129

4.2 Impacto em Desfechos Econômicos ................................................................. 131

4.3 Impacto em Desfechos Humanísticos ............................................................... 131

4.4 Avaliação de qualidade ..................................................................................... 132

5 DISCUSSÃO ..................................................................................................... 150

6 CONCLUSÃO ................................................................................................... 153

CAPÍTULO 5

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 162

2 OBJETIVO ........................................................................................................ 164

3 METODOS ........................................................................................................ 165

3.1 Busca e Triagem ........................................................................................ 165

3.2 Extração dos dados .................................................................................... 166

3.3 Avaliação da qualidade .............................................................................. 166

4 RESULTADOS .................................................................................................. 168

4.1 Impacto dos CDSS em desfechos de processos ....................................... 169

4.2 Impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos ... 171

4.3 Avaliação de qualidade .............................................................................. 171

5 DISCUSSÃO ............................................................................................ 176

6 CONCLUSÃO .......................................................................................... 178

CAPÍTULO 6

1 CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA

185

APÊNDICES ............................................................................................... I-XLIV

REFERÊNCIAS .............................................................................................. XLV

20

CAPÍTULO 1

Introdução e Revisão de Literatura

21

1. INTRODUÇÃO

A qualidade do cuidado prestado nas instituições de saúde é muitas

vezes abaixo do ideal (1–3). Os medicamentos ocupam um papel central no

cuidado e são responsáveis por uma importante fatia dos recursos destinados

a saúde. O uso correto e racional dos medicamentos é essencial para garantir

ao paciente uma assistência terapêutica efetiva e segura, ao menor custo

possível (4,5).

Apesar da crescente disponibilidade de conhecimento a partir de

estudos de boa qualidade metodológica para orientar o uso de medicamentos,

continua a existir uma lacuna entre a evidência e prática clínica, e as taxas de

danos relacionados a medicamentos são inaceitáveis (5–7).

Adicionalmente o modelo de atenção à saúde tem sofrido

transformações importantes, visando uma abordagem centrada não apenas na

doença e no seu tratamento, mas no cuidado holístico do paciente. Para tal,

devem ser consideradas as necessidades globais do paciente, com

comunicação coordenada entre os diversos profissionais e níveis de atenção à

saúde (8,9).

Embora cuidado centrado no paciente seja ideal para o gerenciamento

de condições agudas e crônicas, sua aplicação não é fácil, e depende do

rompimento de paradigmas históricos, que consideram o paciente de forma

passiva e o médico como o responsável pela sua saúde (10). Junta-se a isso,

a dificuldade dos profissionais de saúde em aplicar o conhecimento científico,

visto que os pacientes podem apresentar múltiplas comorbidades, com

recomendações muitas vezes conflitantes (11). Esta fragmentação do cuidado

reduz a segurança, eficácia e eficiência da atenção a saúde (12,13).

Os sistemas informatizados de apoio à decisão clínica (CDSS) são

softwares projetados para ajudar os profissionais de saúde com questões

diárias, através de comunicação complexa, análise, síntese e apresentação de

informações clínicas a partir de múltiplas fontes (14–16). Esses sistemas

podem aumentar a adesão dos profissionais de saúde a evidências de

qualidade, relacionadas a diretrizes terapêuticas, medidas preventivas, facilitar

22

a comunicação entre profissionais de saúde e pacientes, permitir o acesso

mais rápido e preciso aos registros médicos, melhorar a qualidade e segurança

das prescrições de medicamentos, e diminuir a taxa de erros de medicação.

A utilização de CDSS na área da saúde apresenta potencial para

melhorar a qualidade do cuidado, entretanto, os estudos que avaliaram o

impacto desses sistemas em desfechos do paciente demonstraram resultados

contraditórios (17–19). Tal situação pode estar relacionada tanto a área de

aplicação como as características dos CDSS adotados, situação que justifica

avaliação aprofundada de tais questões.

23

2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Morbimortalidade relacionada a medicamentos

A morbimortalidade relacionada é problema da saúde pública, com

grande impacto sobre a sociedade e sobre os sistemas de saúde. Estudos

demonstram alta prevalência de eventos adversos a medicamentos, incluindo

inefetividade dos tratamentos, reações adversas a medicamentos, baixa

adesão ao tratamento, intoxicações por medicamentos, problemas da

farmacoterapia e eventos adversos a medicamentos (20–27).

Uma revisão sistemática com meta-análise (28,29) analisou a

prevalência de danos ocasionados por medicamentos por subgrupos,

considerando o tipo de dano, subgrupos populacionais, pontos de atenção à

saúde e formas de coleta dos dados. Alguns dos principais resultados deste

estudo demonstram que a prevalência de eventos adversos a medicamentos

foi maior em idosos na atenção primária à saúde (28,6%, IC 95% 12,2 –

53,6%), a prevalência de problemas da farmacoterapia foi maior em idosos em

instituições de longa permanência (96,0%, IC 95%: 93,9 – 97,4%) e a

prevalência de reações adversas a medicamentos foi maior em idosos na

atenção primária à saúde (15,1%, IC 95%: 4,8 – 38,4%).

A morbimortalidade relacionada a medicamentos causa grande impacto

no âmbito clínico, humanístico e econômico, sendo de extrema importância

intervenções que possam garantir a qualidade do cuidado e minimizar danos

aos pacientes. Nesse contexto, destacam-se as intervenções sistêmicas, tais

como o uso da tecnologia da informação e as intervenções profissionais, como

a farmácia clínica.

2.2 Tecnologias da informação em prol da segurança do paciente

O envelhecimento populacional trouxe consigo uma inversão do perfil

saúde-doença global, com maior prevalência de doenças crônicas, agregada a

um consumo cada vez maior de medicamentos contínuos para sua gestão (30).

24

Apesar de seus benefícios inquestionáveis, a terapia medicamentosa

não é isenta de riscos, e inúmeras admissões hospitalares e mortes ocorrem

anualmente devido a eventos adversos, ou seja, danos relacionados a

medicamentos. Como exemplo, um estudo desenvolvido em hospital

canadense revelou que 2,4% dos atendimentos de emergência foram

associados com eventos adversos a medicamentos (EAM), dos quais 29,0%

foram provenientes de erros, portanto, considerados evitáveis e 42,0%

necessitaram de hospitalização (31). Igualmente, estudo paralelo, realizado em

hospital americano identificou que EAM foram responsáveis por 1,4% dos

internamentos hospitalares, dos quais 28,0% eram evitáveis (32).

Erros de medicação (EM) são frequentes no processo de uso de

medicamentos como um todo (33–36). Implantação de sistemas informatizados

de prescrição, conhecidos como Computerized physician order entry (CPOE)

(37) e sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS) são consideradas

intervenções promissoras para redução de riscos, que têm como alvo a fase de

prescrição, onde a maioria erros de medicação e EAM evitáveis ocorrem.

CPOE refere-se a uma variedade de sistemas computadorizados que facilitam

o processo de prescrição (38).

Dentre os possíveis benefícios associados ao CPOE com CDSS

destacam-se: fornecer um meio para a padronização da prescrição; promover a

completude e legibilidade das prescrições; alertar os médicos sobre questões

importantes, como alergias, interações medicamentosas, dentre outros;

atualizar os prescritores com as informações atuais referentes aos

medicamentos; fornecer cálculos de ajuste de dose com base nas

características do paciente; promover comunicação de mudanças críticas na

condição de um paciente, que por sua vez, facilitam ajustes adequados

(7,37,39,40).

Um sistema de apoio prevê que o médico receba informações

específicas por paciente ou condição clínica, de forma inteligente, filtrada, ou

apresentada em momentos apropriados, para promover melhores processos,

melhor atendimento individual, e melhores desfechos ao paciente (37,40).

Sistemas de apoio basicos fornecem aconselhamento sobre dose, via de

administração e horários. Já os mais sofisticados podem executar verificações

25

de alergias, resultados laboratoriais, e interações medicamentosas, e pode

fornecer lembretes sobre recomendações ou diretrizes (41).

Sistemas de apoio à decisão clínica também podem ser executados

sem prescrição eletrônica. CDSS básicos muitas vezes ajudam em tarefas

como a seleção, posologia e duração do tratamento, e CDSS mais refinadas

podem incorporar informações específicas do paciente ou patógeno. O médico

solicitante pode ver esse conselho e então prosseguir com uma prescrição

escrita à mão convencional.

Vários estudos descobriram que CPOE com CDSS reduz

significativamente os erros de medicação e eventos adversos (39,42–45).

Como exemplo, revisão sistemática relativa a implantação de tecnologias de

informação, demonstrou que a maioria dos estudos que avaliaram CPOE e

CDSS isolado apresentaram impacto positivo sobre a taxa de EM, entretanto o

impacto em EAM foi pouco conclusivo (38). Já em estudo isolado, a

implementação de CPOE com CDSS reduziu as taxas de erros de medicação

graves em 55% e EAM potenciais em 84% (44). Outro estudo relatou que

CPOE com CDSS melhorou a qualidade da prescrição (prescrição adequada)

de medicamentos nefrotóxicos, em comparação com apenas CPOE (51 versus

30%) (45).

Apesar da emergência de publicações e das vantagens teóricas óbvias

destes sistemas, a adoção organizacional de CPOE e CDSS tem sido limitada.

O instituto de medicina americano, já em 1999 (46) apontou as deficiências

digitais do setor de saúde, em relação a outros setores industriais, e tem

apelado maciçamente pela adoção generalizada de soluções de tecnologia da

informação (TI) a fim de promover um processo de uso de medicamentos mais

seguro (47), potencialmente reduzindo custos em saúde (48,49). Hospitais com

registros de estado clínico e prescrições informatizadas, além de sistemas de

apoio à decisão clínica, apresentam menor taxa de complicações, mortalidade

e menores custos (50,51).

26

2.3 Sistemas de apoio à decisão clínica (CDSS)

O volume e a complexidade de informações necessárias ao cuidado de

um paciente doente são imensuráveis, principalmente quando se leva em conta

a labilidade do estado clínico de um paciente hospitalizado (52). Essa situação

acaba gerando uma realidade subjetiva no que tange a qualidade assistencial,

e depende de muitas variáveis, dentre elas, das habilidades dos profissionais

de saúde. Sistemas de saúde modernos devem ser projetados para minimizar

os riscos dessa variabilidade interindividual, provendo informações necessárias

para auxiliar em uma tomada de decisão racional (37,40).

Os cuidados de saúde atuais requerem um sistema de comunicação

complexa, análise, síntese e apresentação de informação clínica de várias

fontes, e é evidente que registros de saúde eletrônicos vigentes exigem

funcionalidades melhoradas para apoiar as decisões clínicas diárias (53–55).

Sistemas de apoio à decisão clínica ajudam a enfrentar este desafio,

ligando os dados do paciente com informações de uma base de dados,

previamente alimentada, para gerar informações e sugestões que ajudam na

tomada de decisão (15,56,57).

Algumas etapas podem definir a forma de atuação de um CDSS: a)

inserção de dados, por um profissional de saúde, de um paciente em

atendimento, lembrando que tais dados podem ser inseridos durante a etapa

de prescrição ou registro diário de informações; b) processamento de

informações, baseado em base de dados, alimentada e atualizado

regularmente; c) notificações ou alertas aos profissionais de saúde envolvidos

na etapa inicial (58).

2.3.1 Tipos e funções

Os primeiros sistemas de apoio foram projetados visando programar o

computador com regras que lhe permitissem “pensar” como um médico,

quando confrontado com a condição de um paciente (59). A partir dessa

pesquisa inicial, houve um crescente reconhecimento de que esses sistemas

poderiam ser úteis na prática clínica, para auxiliar os médicos na tomada de

27

decisões. Ações básicas de CDSS incluem alertas, lembretes, críticas

(rejeição), interpretação, previsão, diagnóstico, assistência e sugestões (60).

Várias taxonomias para tipificar CDSS foram propostas ao longo dos

anos. Shortliffe em 1987 distinguiu três tipos básicos de CDSS: i) para gestão

da informação, para fornecer informações sobre os pacientes ou

conhecimentos médicos; ii) para direcionar a atenção, através de alertas; iii)

para consulta individualizada, a fim de receber recomendações e informações

personalizadas para um paciente em questão (61). Paralelamente, em 2011,

Wright e col, categorizaram os CDSS em seis tipos: a) apoio a dosagem; b)

facilitadores da prescrição; c) alertas / lembretes em determinados pontos do

processo; d) display de informações relevantes; e) sistemas especializados; f)

suporte a fluxo de trabalho (62).

QUADRO 1. 1 - TIPOS DE SISTEMAS DE APOIO SEGUNDO A TAXONOMIA DE WRIGHT ET AL.

Tipo de CDSS Exemplo

Apoio à dosagem Orienta a necessidade de ajustes de dose,

como para função renal e hepática: algoritmo

que sugere que se ClCr <50 ml/min reduzir a

frequência de administração de um

medicamento em particular a cada 24 h.

Facilitadores da prescrição Modelos de prescrição: prescrição de um

determinado medicamento em uma unidade

posológica específica; sugestão da

necessidade de um exame de monitoramento

após prescrição; sugestão de prescrição

basal após uma condição clínica específica,

como infarto agudo do miocárdio.

Alertas / lembretes em determinados pontos do processo

Alertas sobre possíveis contraindicações,

alergias e interações.

Display de informações relevantes Recuperação de informações com base nas

características do paciente e contexto clínico

(por vezes chamados botões de

informações): mostrar informações relevantes

e específicas do paciente em momentos

apropriados dentro de fluxos de trabalho de

sistemas de informação; mostrar a superfície

28

corpórea de um paciente ao solicitar um

quimioterápico.

Sistemas especializados Apoio complexo à decisão clínica, combina as

características dos pacientes com outros

dados disponíveis eletronicamente: sugestão

de antimicrobianos, com base no histórico do

paciente, perfil microbiológico do hospital,

resultados de culturas e características do

paciente; ferramentas calculadoras de risco;

ferramentas preditoras de prognóstico e

resposta clínica.

Suporte a fluxo de trabalho Modelos de processo: Ferramenta para

reconciliação medicamentosa na admissão e

nas transições entre níveis de cuidados;

Cancelamento automático da prescrição após

tempo de tratamento concluído (antibióticos /

quimioterápicos).

*CDSS – Sistemas de apoio / suporte a decisão clínica

Fonte: (62)

2.3.2 Características As características dos CDSS são apresentadas a seguir:

a. Operacionais

Sistemas projetados para fornecer orientações específicas de um

paciente precisam contar com alguns pré-requisitos importantes, estes incluem:

uma base de dados de suporte, que englobe os conhecimentos necessários

(por exemplo, informações compiladas por diagnósticos, interações

medicamentosas e orientações necessárias); um programa para combinar esse

conhecimento com informações específicas do paciente; e um mecanismo de

comunicação, ou seja, uma forma de inserir os dados do paciente (ou importá-

los a partir do sistema informatizado local) para a aplicação CDS e

fornecimento de informações relevantes (por exemplo, listas de possíveis

29

diagnósticos, alertas de interações, ou lembretes da necessidade de cuidados

preventivos) de volta para o médico (52,58,59).

b. Locais

Alguns fatores são relevantes antes da implementação de CDSS: (1) a

necessidade primária ou problema institucional e a área alvo de cuidados para

qual o CDSS está sendo considerada (por exemplo, melhorar a eficiência geral,

identificar a doença precocemente, ajudar no diagnóstico correto ou tratamento

baseado em protocolo, ou prevenir eventos adversos perigosos); (2) a quem e

como as informações do CDSS serão entregues; e (3) quanto controle o

usuário terá de acessar e responder às informações (52,58,59).

A decisão-chave é saber se o CDSS pode ajudar a resolver o problema

ou necessidade identificada. CDS s pode fornecer suporte para os médicos em

várias fases do processo de cuidado, desde ações preventivas, diagnóstico e

tratamento, até monitoramento e acompanhamento. Sistemas de apoio

implementados, podem, por exemplo, contemplar um conjunto de pacotes ou

“bundles” de informações para as condições ou tipos de pacientes (idealmente

baseados em evidências confiáveis e personalizados para refletir as

preferências dos clínicos individuais).

c. Entrega ou apresentação das informações

Questões chaves no desenvolvimento de um sistema de apoio

centram-se no usuário a que se destinam, levando em conta como, quando e a

quem a informação é apresentada. Embora a maioria dos sistemas seja

destinado aos médicos, algumas informações são mais úteis quando

direcionadas a outros profissionais de saúde, como enfermeiras e

farmacêuticos (52,61).

Quanto à apresentação da informação, o momento mais eficaz

depende do tipo de informação, e pode ser imediatamente no ponto de

atendimento, por exemplo, mostrar um alerta sobre interações

30

medicamentosas durante o processo de prescrição, ou posteriormente, durante

os registros diários, por exemplo, apresentação dos nomes dos pacientes que

estão sendo vistos em um determinado dia que precisam de vacinas (52,61).

As informações de um CDSS podem ser apresentadas

automaticamente ou sob demanda (isto é, quando o médico escolhe acessar

as informações). Quaisquer que sejam as características da entrega da

informação, a qualidade das informações e a sua aplicabilidade são os

principais determinantes do impacto do CDSS sobre a segurança do paciente.

Osheroff, em sua publicação, resume as características necessárias para a

efetividade de um CDSS, denominadas "cinco certos": informação certa para a

pessoa certa, no formato certo através do canal certo e na hora certa (ou seja,

quando a informação é necessária) (63).

Outra característica importante de um sistema de apoio se relaciona

ao controle do usuário sobre a decisão de usar CDSS, ou seja, o sistema pode

ser projetado para exibir informações em um determinado momento, de modo

que os usuários têm controle total para acessá-lo ou não, ou se sua

visualização e orientações são imperativas, e exigem obrigatoriamente a

visualização e até mesmo entrada de dados adicionais (58).

2.3.3 Impacto

CDSS foram projetados e aplicados com sucesso em diversos

contextos; exemplos incluem a gestão clínica baseada em evidências (64,65),

identificação de reações adversas específicas (66), adesão a medidas

preventivas (67) e prevenção de erros de medicação graves (44).

Um estudo, conduzido pelo The Ministry of Health and Social Affairs,

uma instituição governamental sueca, avaliou o possível impacto da tecnologia

da informação na união europeia, e estimou que a adoção da prescrição

eletrônica e de CDSS poderia evitar 100.000 EAM por ano em pacientes

internados, resultando em aumento da disponibilidade de 700.000 leitos-dia e

poupança aproximadamente 300 milhões de euros (68).

Meta-análise de vinte e oito estudos randomizados, avaliando a

eficácia de CDSS integrado a registros eletrônicos de saúde, apesar de não

31

encontrar impacto significativo na redução de mortalidade, evidenciou

resultados estatisticamente significativos para prevenção de morbidade por

qualquer condição de saúde (6).

2.3.4 Riscos

Alguns estudos têm relatado consequências negativas relacionadas

com a introdução de CPOE e CDSS (53,54,69). Com a introdução de novos

tipos de erros, denominados por Weiner et al. como “e-iatrogenias” (70).

Exemplos incluem formatos de prescrição inflexíveis, que não contemplam

todas as situações, e acabam gerando prescrições incorretas (69) erros de

justaposição, onde os médicos clicam sobre o nome do paciente adjacente ou

medicamentos a partir de uma lista e, inadvertidamente entram na prescrição

errada (53), e excesso de alertas, levando os profissionais de saúde a ignorar

as recomendações (70).

Alertas falsos positivos aumentam o risco de fadiga alerta (71). Este

fenômeno psicológico resulta de um elevado número de alertas clinicamente

insignificantes que consomem tempo e energia mental, potencialmente

causando substituições negligência de notificações altamente importantes (72).

Para minimizar essa questão, é recomendado aumentar a especificidade das

notificações eletrônicas (73).

O tipo de alerta também pode ser problemático, um estudo com alerta

interruptivo, ou seja, que parava a prescrição até justificativa adequada ou

contato com a farmácia, na presença de interação medicamentosa entre

varfarina e sulfametoxazol-trimetropina (aumento do risco de sangramento), foi

interrompido precocemente, devido a atrasos inaceitáveis no tratamento de

quatro pacientes (74). Esse tipo de intervenção mostrou não ser a melhor

alternativa no caso da interação, principalmente considerando que a

significância clínica da mesma variava de acordo com o grau de estabilidade do

tratamento com varfarina (75,76). Os autores concluíram posteriomente que um

lembrete para monitorazação adequada do de RNI teria atenuado o risco de a

interação, evitando as consequências não intencionais do atraso da prescrição

(75).

32

Por fim, alguns autores destacam que a implantação da informatização

no contexto clínico é complexa e inevitavelmente altera os fluxos de trabalho

(55,77), e, portanto importância ímpar deve ser dada a um projeto adequado,

incorporando CPOE e CDSS paulatinamente, com treinamento adequado, e

acompanhamento cuidadoso, a fim de identificar possíveis imprevistos.

2.3.5 Pontos críticos

Sistemas de apoio vêm sendo estudados há várias décadas, e a luz

dos achados científicos, sofreram transformações importantes. Estudos

indicaram que diferente do que se pensava inicialmente, uma implantação

estruturada e programada é fundamental para o sucesso da ferramenta

(52,58,59,61).

Uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados identificou

quatro características preditoras para o sucesso de um sistema de apoio:

provisão automática de apoio à decisão clínica como parte de um fluxo de

trabalho bem estabelecido; fornecimento de recomendações ao invés de

apenas as avaliações; fornecimento suporte à decisão no momento e local de

tomada de decisão; e suporte a decisão computadorizado, sendo que 94% dos

sistemas que contavam com as quatro características melhoraram

significativamente a prática clínica (2).

Notificações devem ser específicas e se encaixar no contexto quando

exibidas, a fim de minimizar fadiga de alertas, e consequentes negligências

(71). Além da especificidade do paciente, fatores relacionados aos profissionais

de saúde, considerando suas necessidades, também devem ser considerados

ao projetar intervenções (78,79).

Há uma necessidade estruturação na implementação e utilização e

governança de sistemas de CDSS. Wright et al (80), avaliando o processo de

trabalho de cinco organizações, sintetizou algumas recomendações para

otimização desse processo: priorizar o desenvolvimento e gestão de CDSS por

grupos de trabalho especializados; considerar o impacto potencial do CDSS

sobre sistemas de informação existentes; desenvolver ferramentas para

monitorar o inventário do CDSS; facilitar atualizações e garantir a um processo

33

de continuidade; implantar procedimentos para avaliar a funcionalidade do

CDSS e a necessidade de mudanças; fornecer mecanismo robustos de

feedback para os usuários; desenvolver ferramentas para monitoramento

contínuo das intervenções do CDSS.

2.4 Farmácia Clínica e Cuidado Farmacêutico

Segundo o Colegio Americano de Farmácia Clínica a farmácia clínica

pode ser definida como: “área da farmácia, voltada à ciência e à prática do uso

racional de medicamentos, onde os farmacêuticos fornecem cuidados ao

paciente a fim de otimizar a farmacoterapia, promover a saúde e prevenir

doenças” (81).

Por outro lado o termo cuidado farmacêutico relaciona-se “modelo de

prática que orienta a provisão de diferentes serviços farmacêuticos diretamente

destinados ao paciente, à família e à comunidade, visando à prevenção e

resolução de problemas da farmacoterapia, ao uso racional e ótimo dos

medicamentos, à promoção, à proteção e à recuperação da saúde, bem como

à prevenção de doenças e de outros problemas de saúde” (82).

Os serviços farmacêuticos clínicos, também chamados de serviços

farmacêuticos cognitivos ou serviços de cuidado farmacêutico visam melhorar o

processo de uso de medicamentos, os resultados em saúde e a qualidade de

vida dos pacientes, em conjunto com o paciente e com outros profissionais da

saúde (82,83).

Uma overview de revisões sistemáticas sugeriu a classificação dos

SFC em oito categorias, segundo sua aplicação principal: aconselhamento ao

paciente; rastreamento em saúde; adesão ao tratamento; revisão da

farmacoterapia; acompanhamento farmacoterapêutico; reconciliação

medicamentosa; prestação de informações ou suporte aos profissionais de

saúde, e; prescrição de novos tratamentos (84).

No Brasil, o Conselho Federal de Farmácia, propôs uma classificação

que inclui nove serviços: Rastreamento em saúde; Educação em saúde;

Dispensação; Manejo de problema de saúde autolimitado; Monitorização

terapêutica de medicamentos; Conciliação de medicamentos; Revisão da

34

farmacoterapia; Gestão da condição de saúde e Acompanhamento

farmacoterapêutico (82).

Nesse contexto, é importante destacar a publicação das resoluções do

Conselho Federal de Farmácia nº 585 de agosto de 2013, que regulamenta as

atribuições clínicas do farmacêutico e dá outras providências, e nº 586 de

agosto de 2013, que regula a prescrição farmacêutica e dá outras providências

(85,86).

2.5 CDSS aplicados ao processo de utilização de medicamentos e a farmácia clínica

O processo de uso de medicamentos pode ser dividido em cinco etapas

primordiais: Prescrição, ou seja, a solicitação de um medicamento com base

nas necessidades do paciente; Transcrição, que inclui a transmissão da

informação da prescrição, em instituições de saúde com sistemas de

distribuição coletivo; Dispensação, que contempla a provisão do medicamento

de acordo com a solicitação; Administração e/ou utilização, que contempla a

administração de medicamentos em pacientes hospitalizados e/ou o processo

de “tomada” no ambiente ambulatorial, e; Monitoramento, que inclui avaliação

contínua a fim de revisar os benefícios (efetividade) e potenciais efeitos

adversos da medicação, como falhas terapêuticas, eventos adversos a

medicamentos (segurança) (87–89).

Esse processo é complexo e pode ser permeado por desvios de

qualidade e falhas. Os seminais de Bates (27) e Leape (26) demonstraram que

erros de medicação podem ocorrer em qualquer etapa, mas as etapas de

prescrição (39%-49%) e administração (26%-38%) são particularmente

vulneráveis. Estudos posteriores indicaram também à importância de vigilância

ativa a etapa de monitoramento (24,25,90).

A tecnologia da informação é considerada uma intervenção sistêmica

passível de benefícios no processo de utilização de medicamentos. A maior

parte dos CDSS, destinados a instituições de saúde, é direcionada a etapa de

prescrição, de maneira integrada ao sistema de prescrição eletrônica (89,91).

35

Esses sistemas podem melhorar o processo de uso de medicamento,

através: do fornecimento de informações para padronização da prática clínica;

provisão de alertas clínicos referentes a alergias a medicamentos, interações

medicamentosas e faixas de dosagens adequadas às necessidades do

paciente; atualização clínica, com fornecimento das informações mais recentes

relevantes a farmacoterapia; cálculos de ajuste da dose com base nas

características do paciente, e; comunicação rápida sobre mudanças críticas na

condição de um paciente, facilitando ajustes adequados (92,93).

Vários estudos têm demonstrado que a implantação dos CDSS evita

significativamente erros de medicação e EAM (94–97). Em um estudo, a

implantação de sistema de prescrição eletrônica associado ao CDSS reduziu a

taxa de erro de medicação sérios em 55% e a taxa potencial de EAM em 84%

(95). Outro estudo demonstrou melhora na qualidade da prescrição de

medicamentos nefrotóxicos associada à implantação do CDSS (51 versus 30

por cento) (94).

Além da aplicação direcionada a prescrição médica, uma outra

oportunidade para implantação dos CDSS consiste na revisão da

farmacoterapia, com intervenções direcionadas aos farmacêuticos (98).

A revisão da farmacoterapia, ou revisão de medicação consiste em

uma avaliação crítica individualizada da farmacoterapia do paciente, de forma a

otimizar seus medicamentos e reduzir custos. Esse processo apresenta

potencial para melhorar desfechos clínicos, através do controle de condições

clínicas; humanísticos, através de adaptações que visem a melhora na

qualidade de vida do paciente, e; econômico, reduzindo os custos diretos e

indiretos relacionados ao cuidado (99–101).

A utilização de CDSS direcionados a farmácia clínica combina o que

conhecemos com intervenção “individual” direcionada aos profissionais com as

intervenções “sistêmicas”, e tem potencial aumentado para melhorar a

qualidade da prescrição e reduzir EAM (102,103).

36

2.6 Revisão Sistemática

As revisões e sínteses de estudos primários têm se tornado cada dia

mais comum na área da saúde, visto a necessidade de práticas clínicas

baseadas em evidências. Uma revisão sistemática corresponde a uma síntese

de estudos primários que tratam de uma questão particular. Trata-se de um

estudo secundário obtido por meio de estratégia previamente definida,

transparente e reprodutível, reduzindo a ocorrência de erros aleatórios e

sistemáticos, superando possíveis vieses em todas as etapas, seguindo um

método rigoroso de busca e seleção de estudos; avaliação da relevância,

qualidade metodológica e validade das pesquisas encontradas; coleta, síntese

e interpretação dos dados oriundos das fontes primárias (104,105). O

desenvolvimento de uma revisão sistemática deve seguir um protocolo

detalhado. O Quadro abaixo apresenta as etapas de uma revisão sistemática:

QUADRO 1. 2 - ETAPAS DE UMA REVISÃO SISTEMÁTICA Formulação da

pergunta

A pergunta que será respondida pela revisão sistemática deve ser

definida previamente utilizando o acrônimo PICOS (população,

intervenção, controle, outcomes e study design).

Nessa primeira etapa são definidos os critérios de exclusão e de

inclusão: características do estudo (população, condição de interesse

ou problema, intervenções, desfechos a serem avaliados) e as

características da revisão (período e idioma das publicações).

Localização dos

estudos

Os estudos devem ser identificados em diferentes bases de dados

eletrônicas por meio de estratégia de busca previamente definida e

detalhada. Deve-se também realizar busca manual em revistas

científicas não indexadas, anais de congressos e verificação das

referências bibliográficas dos estudos relevantes.

Seleção dos

estudos

Deve-se relatar o processo completo de seleção dos estudos, incluindo

a triagem por títulos e resumos, seleção por leitura na íntegra, inclusão

na revisão sistemática e inclusão na meta-análise (quando realizada).

Estudos que não atendam aos critérios de validade interna deverão ser

citados, explicando-se a razão da sua exclusão.

Coleta dos dados Todas as variáveis de interesse devem ser coletadas, como as

características do estudo, características dos participantes, intervenções

e desfechos.

37

Avaliação da

qualidade

metodológica e

risco de viés

Uma avaliação crítica dos estudos selecionados deve ser realizada

quanto à sua qualidade metodológica e probabilidade da existência de

vieses em seus resultados

Síntese dos

resultados

Os resultados podem ser analisados de forma qualitativa (descritiva) ou

quantitativa (meta-análise). Quando for possível a integração dos

dados, devem ser descritos os métodos de análise dos dados, a medida

de efeito, a avaliação da heterogeneidade, as análises de sensibilidade

e robustez dos resultados.

Aperfeiçoamento e

atualização

A revisão sistemática deve ser atualizada periodicamente. Além disso,

todas as críticas e sugestões pertinentes devem ser incorporadas às

edições subsequentes.

Fonte: (104)

Revisões sistemáticas são importantes para responder questões

relativas a intervenções terapêuticas, testes diagnósticos, fatores prognósticos

e epidemiológicos, diagnosticar os problemas ocasionados por uma

terapêutica, determinar terapêuticas que devem ser implantadas, auxiliar na

elaboração de diretrizes clínicas, contribuir para o planejamento de pesquisas

clínicas, promover a atualização dos profissionais de saúde e para explicar

resultados controversos de estudos individuais que procuram responder a uma

mesma questão (106–108).

Entretanto quando são avaliados conceitos ou questões amplas,

heterogêneas ou pouco estabelecidas na literatura, uma revisão sistemática

“tradicional” pode não ser adequada para sua investigação. Para essas

situações recomenda-se o uso de Scoping Review, ou em tradução livre,

“Revisão de Escopo”. Esse tipo de revisão é usualmente utilizada para mapear

literatura existente em um determinado campo, considerando sua natureza

conceitual, características e volume de informações existentes (109).

Quando existem muitas revisões sistemáticas sobre um determinado

assunto torna-se necessária a compilação e análise destas evidências por meio

de uma Overview de revisões sistemáticas. É um método importante para

sintetizar os resultados de múltiplas revisões sistemáticas sobre um mesmo

problema ou uma mesma intervenção. Uma Scoping Overview pode ser

realizada a fim de mapear uma questão a partir de revisões sistemáticas já

38

publicadas (104). Através desse método, é possível determinar novos mapas

conceituais e nortear a prática clínica. A utilização desses métodos é

particularmente interessante no que tange a CDSS, visto a heterogeneidade de

evidências nesse campo.

39

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo Geral

Sintetizar evidências relacionadas aos Sistemas Computadorizados de

Apoio a Decisão Clínica (CDSS) aplicados ao processo de uso de

medicamentos e a farmácia clínica.

3.2 Objetivos Específicos

Mapear as características determinantes da performance dos CDSS na

prática clínica;

Analisar o impacto de CDSS aplicados ao processo de utilização de

medicamentos em desfechos de processo;

Analisar o impacto de CDSS aplicados ao processo de utilização de

medicamentos em desfechos clínicos humanísticos e econômicos

Analisar o impacto de CDSS aplicados a farmácia clínica

40

4 ETAPAS DE DESENVOLVIMENTO DA TESE

O fluxograma abaixo resume as etapas para elaboração da tese e definição

dos capítulos subsequentes.

Revisão sistemática de revisões sistemáticas que avaliaram Sistemas

Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS)

CAPÍTULO 2

Mapeamento das características preditoras da performance dos CDSS

Seleção dos CDSS aplicados ao processo de utilização de

medicamentos

CAPÍTULO 3

Determinação do impacto dos CDSS em desfechos de processo

CAPÍTULO 4

Determinação do impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e

econômicos

Revisão sistemática de revisões sistemáticas que avaliaram Sistemas

Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS) Aplicados a Farmácia

Clínica

CAPÍTULO 5 Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica Aplicados a Farmácia

Clínica

Organização da tese e Revisão de Literatura

CAPÍTULO 1 Sistemas Computadorizados de Apoio a

Decisão Clínica (CDSS)

Considerações finais

CAPÍTULO 6 Considerações finais e Implicações práticas

FIGURA 1. 1 - FLUXOGRAMA DE ELABORAÇÃO DA TESE

41

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53

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54

CAPÍTULO 2

Mapeamento das características preditoras da performance dos Sistemas Computadorizados de

Apoio a Decisão Clínica (CDSS)

55

1 INTRODUÇÃO

Apesar dos crescentes incentivos para implantação dos CDSS na

prática clínica, os desfechos obtidos com essa tecnologia não são homogêneos

e apresentam resultados conflitantes (1–4).

Estudos prévios indicam que características dos sistemas podem

influenciar no seu desempenho (5,6). Kawamoto & Lobach (2003) conduziram

uma revisão sistemática a fim de identificar os elementos do CDSS

determinantes para mudar o comportamento dos profissionais de saúde. Para

tal finalidade, esses autores consideraram quatro categorias de características:

gerais do sistema, relacionadas a interação profissional de saúde-sistema,

recursos de comunicação e recursos auxiliares. Os resultados apontaram que

a provisão automática do sistema, ou seja, independente da solicitação, foi

determinante para a mudança de comportamento (7).

Em uma publicação posterior, os mesmos autores ressaltaram a

importância de três outras características do CDSS, além da provisão

automática: suporte à decisão no momento e local da tomada de decisão,

fornecimento de recomendação ao invés de avaliação e utilização de

computador para gerar recomendações (8).

Após ampla busca, a fim de avaliar a eficácia clínica e as

características que influenciam o sucesso dos CDSS quando aplicado à

adesão a cuidados preventivos, solicitação de exames clínicos e prescrição, a

Agência de Investigação e Qualidade em Saúde americana - Agency for

Healthcare Research and Quality – descreveu em seu relatório nove

características importantes para o sucesso do CDSS (6). Outros estudos

qualitativos (9) e quantitativos (10–12) indicaram que problemas relacionados a

usabilidade do sistema podem interferir na adesão dos profissionais ao mesmo,

e consequentemente afetar sua eficácia.

Visto a heterogeneidade da evidência, e ausência de um levantamento

global de características que influenciem tanto no desempenho como na

adesão aos CDSS pelos profissionais de saúde, o presente trabalho teve como

56

objetivo identificar as características determinantes da performance dos CDSS.

57

2 OBJETIVO

Mapear as características determinantes da performance do CDSS,

através de scoping overview de revisões sistemáticas previamente publicadas

no Medline.

58

3 METODOS

3.1 Busca e Triagem

Scoping overview de revisões sistemáticas que abordavam sistemas de

apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA

(13,14), Cochrane (15) e Joanna Briggs Institute (16,17). A busca foi realizada

no Medline no dia primeiro de dezembro de 2015, de acordo com a estratégia

apresentada na Figura 2.1. Não houve limitação de data ou idioma para

inclusão. Optou-se por busca no Medline, considerando a indexação das

principais revistas da área da saúde em tal base. Também realizamos busca

manual, através de triagem nas referências das revisões incluídas.

((Decision Support Systems, Clinical[MeSH Terms] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System*”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system*”[tiab] OR “clinical decision support tool*”[tiab] OR “computerized decision support tool*”[tiab] OR “clinical decision making tool*”[tiab]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MeSH Terms]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MeSH Terms]) AND hasabstract))

FIGURA 2. 1 - ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE

Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata

de maneira independente, considerando como foco principal a seleção de

revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio a

decisão clínica aplicados a humanos e a área da saúde, para a leitura na

íntegra. Sistemas de apoio a decisão clínica associados a outras tecnologias

de informação, tais como o sistema de prescrição eletrônica e/ou prontuário

eletrônico, foram incluídos na avaliação, somente se houvesse relato

independente das características e desfechos individuais dos CDSS.

Durante a leitura na íntegra, foram incluídas revisões que avaliaram: 1)

características determinantes da performance de CDSS como um dos objetivos

de pesquisa; 2) revisões que relataram em sua síntese de dados,

59

características ou limitações relevantes para o desempenho do CDSS e; 3)

revisões que relataram características importantes para adesão dos usuários

aos CDSS.

Foram excluídas: 1) revisões narrativas; 2) síntese de fontes

secundárias de dados (overview); 3) revisões descritivas; 4) revisões que

avaliaram o CDSS como parte de modelo de cuidados crônicos; 5) revisões

que avaliaram CDSS direcionados exclusivamente aos pacientes; 6) Revisões

que avaliaram sistemas de decisão compartilhada; 7) Revisões que não

avaliaram as características influentes na performance do CDSS.

3.2 Extração dos dados

A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,

previamente padronizada pelos autores, de modo a comtemplar as principais

características e resultados encontrados a cada revisão sistemática avaliada.

3.3 Classificação das características

As características com influência descrita no desempenho dos CDSS

foram categorizadas em quatro níveis previamente relatados na literatura:

características gerais do sistema, características relacionadas a interação

profissional de saúde e sistema, recursos de comunicação e recursos

auxiliares.

As características foram posteriormente classificadas como essenciais

ou desejáveis, mediante consenso entre quatro revisores (WCTR, AB, WEB,

CJC). Foram consideradas essenciais as características com influência direta

demonstrada através de testes estatísticos adequados, por exemplo, razão de

risco aumentada em relação ao sucesso da implantação do sistema.

Foram consideradas desejáveis características mencionadas como

importantes para o bom desempenho ou aceitabilidade do CDSS em revisões

sistemáticas através de sínteses qualitativas. Características que se

enquadravam em ambas as classificações foram consideradas essenciais.

60

Discrepâncias entre a opinião dos especialistas e dúvidas relacionadas

ao processo de seleção foram resolvidas através de consulta a um quinto

especialista externo (FFL). As principais limitações dos CDSS foram elencadas

através da síntese qualitativa dos dados provenientes dos estudos primários.

3.4 Avaliação da qualidade

A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada

através da escala R-AMSTAR, com utilização de 11 domínios. Escore

percentual foi elencado considerando a pontuação total obtida em relação à

pontuação máxima possível (44 pontos). Revisões com alta heterogeneidade,

que não realizaram meta-análise, tiveram a pontuação relativa e esse domínio

considerada como não aplicável, e desconsiderada do escore máximo possível

(40 pontos nesse caso).

Como não existe um ponto de corte estabelecido na literatura para

classificação da qualidade de maneira categórica (baixa / intermediária / alta)

segundo o R-AMSTAR, para evitar classificações arbitrárias, a distribuição das

porcentagens obtidas foi analisada segundo sua mediana e quartis de

distribuição.

61

4 RESULTADOS

A estratégia de busca recuperou incialmente 954 artigos. Cinco artigos

foram adicionados através de busca manual, perfazendo um total de 959

artigos. Após triagem e leitura na íntegra, 19 artigos provenientes de 17

protocolos de revisão foram incluídos para análise (Figura 2).

Iden

tific

ação

Tr

iage

m

Elig

ibili

dade

In

clus

ão

Exclusão através da avaliação de título e resumo (n = 647)

Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 290):

Etapa 1 – n=309*

Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 74)

Não tratavam sobre CDSS (n = 63) CDSS avaliado como parte de Modelo de

Cuidado Crônico (n = 6) Outros Sistemas de Informação – voltados ao

paciente ou a decisão compartilhada (n = 37)

Não conseguimos acesso ao texto na íntegra (n = 6)

Revisões de fontes secundárias (n = 15) Etapa 2 – n=125

Estudos que não avaliaram características preditoras da performance dos CDSS (n = 106)

Registros identificados na busca Medline

(n = 954)

Registros identificados através de outras fontes

(n = 5)

Registros após duplicatas, referentes a republicação

(n = 956)

Registros / artigos triados

(n = 956)

Artigos avaliados na íntegra

(n = 309)

Artigos incluídos (n = 19)

FIGURA 2. 2 - DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA

*Durante a etapa 1 os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão

62

A maioria das revisões selecionadas incluiu estudos experimentais e

analíticos sem restringi-los pelo desenho metodológico (6,10–12,18–27).

Quatro revisões limitaram seu escopo a ensaios clínicos controlados

randomizados (7,8,28,29), e uma revisão sintetizou dados a partir de estudos

qualitativos (9). No que tange aos países / região dos sistemas incluídos nas

revisões sistemáticas, apenas três estudos fizeram relataram tal informação

(24,25,28). As principais menções foram aos Estados Unidos da América,

Europa, Reino Unido, Canadá, Holanda e Austrália.

A maior parte dos CDSS avaliados era aplicada a mais de uma tarefa

(6–8,19,26,27,30), seguidos daqueles destinados a auxiliar no processo de

prescrição (10–12,24,29) e os sistemas de alertas – duas revisões não

especificaram o local de aplicação do alerta, e uma abordava alertas aplicados

a interações medicamentosas relevantes (9,20,22), Tabela 2.1.

4.1 Características associadas ao sucesso do CDSS – gerais Vinte e duas características foram consideradas importantes para

determinar o desempenho e aceitação de um CDSS, sendo nove classificados

como essenciais, Tabela 2.2. Considerando tanto as características essenciais,

como as desejáveis, a maior parte era relativa aos domínios características

gerais do sistema e interação entre profissionais de saúde e sistema.

4.1.1 Características gerais do sistema

No domínio “características gerais do sistema”, a integração com

sistemas de prescrição eletrônica ou prontuários foi considerada uma

característica essencial para o sucesso do CDSS, com Lobach (2012)

relatando 45% a 85% de aumento na taxa de sucesso associada a sua

presença (6). Outras cinco características foram consideradas desejáveis, com

o potencial de influenciar direta ou indiretamente o desempenho do CDSS:

Utilização da arquitetura orientada a serviços (19,21),

através da utilização de metodologias como: Business Process Model

and Notation (BPMN) - metodologia de gerenciamento de processos de

63

negócio, que utiliza uma série de ícones padrões para o desenho de

processos, o que facilita o entendimento do usuário; e Service

Component Architecture (SCA) - tecnologia de software projetada para

fornecer um modelo para compor aplicativos que seguem princípios de

arquitetura orientados a serviços;

Normatização de termos, interoperabilidade entre sistemas

e comunicação entre os profissionais de saúde (21,30), com

interoperabilidade semântica e de sistemas, de modo a permitir a

comunicação entre profissionais de saúde, em diferentes níveis de

cuidado;

Facilidade de uso (23,24), com instruções claras sobre a

navegabilidade no sistema;

Flexibilidade (23), com sistemas que mantenham a

autonomia do profissional de saúde e permitam a justificativa, aceitação

ou não das intervenções sugeridas;

Suporte técnico efetivo (23), com a resolução de problemas

rápida e in-loco, durante a utilização do sistema.

4.1.2 Características relacionadas a interação profissional de saúde e sistema

Considerando o domínio interação sistema-usuário, três características

foram consideradas essenciais para performance de um CDSS (impacto em

desfechos e aceitação pelos usuários).

Kawamoto, 2003 (7) e Garg, 2005 (27), em suas revisões sistemáticas,

indicaram que a provisão automática de recomendações, como parte do

processo de trabalho é uma característica fundamental para performance e

mudança de comportamento dos médicos, com odds ratio ajustado (OR)

variando entre 2 e 23. Posteriormente, em outra revisão, Kawamoto, 2005 (8)

reiterou a importância dessa característica através de regressão múltipla

(p<0,001), que foi um importante fator preditor da melhora do processo de

cuidado.

64

Da mesma forma, Niès, 2006 (26), demonstrou que as intervenções

iniciadas automaticamente pelo sistema, foram associadas a desfechos

positivos na maioria dos estudos. Esses resultados foram confirmados por

Damiani, 2010 (25) e Lobach, 2012 (6), que indicaram um potencial de melhora

significativa no processo de cuidado.

Sob uma outra perspectiva Ahmadian (28), em sua revisão publicada

em 2011 indicou que sistemas de provisão automática apresentaram maior

proporção de utilização de dados padronizados, um possível mediador de

qualidade e indiretamente de performance. Outras duas características

consideradas fundamentais foram:

Provisão do suporte a decisão no momento e local da tomada de

decisão, como por exemplo, a emissão de um alerta de alergia a um

determinado medicamento durante o processo de prescrição - Indicada

através de meta-regressão (p = 0,0263) por Kayamoto em 2005 (8), e

Meta-análises (OR de 1,35, IC 95% 1,20 a 1,52 para adesão a medidas

preventivas, n = 22; OR de 1,78; IC 95% de 1,46 a 2,17 para indicação

de exames clínicos, n = 15; OR de 1,75, IC 95% de 1,47 a 2,08 para

prescrição de terapia medicamentosa, n = 37) para Lobach 2012 (6);

Ausência da necessidade da entrada de dados adicionais (por exemplo,

informações do prontuário e testes laboratoriais para determinar a

necessidade de ajuste de dose para um paciente com insuficiência renal

aguda), foi associada por Lobach, 2012 (6), a um aumento na taxa de

sucesso do CDSS, com OR variando de 1,43 a 1,78 para os resultados

avaliados (OR de 1,43, IC 95% 1,22 a 1,69 para adesão a medidas

preventivas, n = 16; OR de 1,58, IC 95% 1,31 a 1,89 para indicação de

exames clínicos, n = 11; OR de 1,78, IC 95% 1,44 a 2,19 para

prescrição de terapia medicamentosa, n = 30).

A necessidade de justificativa para não aceitação da recomendação

(8), a utilização de alertas específicos / customizados (22,23) e a assistência

sem controle do usuário sobre os dados exibidos (26) foram consideradas

características desejáveis, com potencial para potencializar o desempenho do

sistema.

65

4.1.3 Recursos de comunicação

No domínio relativo a comunicação três características foram

consideradas fundamentais. A provisão de uma recomendação, e não apenas

avaliação foi apontada por Kawamoto, 2005 (8), como um fator preditor do

sucesso de CDSS (p = 0.0187). Posteriormente, Lobach, 2012 (6) confirmou

sua importância na obtenção de melhores resultados clínicos, com OR

variando de 1,50 a 2,01 para os diferentes desfechos avaliados (OR de 1,50, IC

95% 1,30 a 1,74 para adesão a medidas preventivas, n = 18; OR de 2,01, IC

95% 1,63 a 2,48 para indicação de exames clínicos, n = 15; OR de 1,61, IC

95% 1,34 a 1,93 para prescrição de terapia medicamentosa, n = 36).

Lobach (6) também destacou a importância de outras duas

características: a promoção de ação em relação a inanição, com OR variando

entre 1,2 e 1,8 para os diferentes desfechos (OR de 1,28, IC 95% 1,09 a 1,50

para adesão a medidas preventivas, n = 15; OR de 1,52, IC 95% 1,23 a 1,87

para indicação de exames clínicos, n = 9; OR de 1,71, IC 95% 1,35 a 2,16 para

prescrição de terapia medicamentosa, n = 22) e; recomendações baseadas em

evidências, essa última também mencionada por Kilsdonk, 2011 (23) como um

importante mediador da aceitação do CDSS pelos usuários.

Langemeijer, 2011 (22) em sua revisão, indicou que a aplicação de

alertas hierarquizados e desingner gráfico, com a utilização de ícones e cores

podem ser características desejáveis para estimular a adesão dos médicos as

recomendações do CDSS.

4.1.4 Recursos auxiliares

No domínio recursos auxiliares duas características foram

consideradas fundamentais para o sucesso do CDSS, a provisão de decisão

clínica tanto aos profissionais de saúde como aos pacientes, destacada por

Lobach (6), com OR variando de 1,18 a 1,97 (OR de 1,18, IC 95% 1,02 a 1,37

para adesão a medidas preventivas, n = 5; OR de 1,41, IC 95% 1,26 a 1,58

para indicação de exames clínicos, n = 5; OR de 1,97, IC 95% 1,20 a 3,21 para

66

prescrição de terapia medicamentosa, n = 5), que pode ser justificada

considerando a importância do autocuidado e da tomada de decisões

compartilhadas para obtenção de melhores resultados clínicos, e; o

desenvolvimento in-house (no serviço) com a participação dos usuários do

programa, mencionadas por Garg, 2006 (27), com uma taxa de sucesso mais

de seis vezes superior, em relação aos CDSS comerciais, e; por Lobach, 2012

(6) com aumento da taxa de sucesso em mais de 100%.

Características desejáveis para o desempenho e aceitação de um

CDSS incluem: financiamento adequado (23); avaliação da usabilidade in-situ

(8,10,30), e; treinamento da equipe, com feedback e avaliação periódica da

satisfação (8,23,24).

67

TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONTINUA)

Autor, ano Foco da Revisão Período de busca

Nº de estudos incluídos

Desenho metodológico dos estudos incluídos

Ambiente (Setting)

Tipos de CDSS avaliados

Miller, 2015 Itegração do CDSS ao processo de trabalho: analise qualitativa das limitações

2000 a 2013 9 Análise qualitativa Internamento / Ambulatorial

Sistemas de geração de alertas

Marcilly, 2014 Métodos que revelam problemas de usabilidade

1980 a Junho de 2013

26

Dez trabalhos de conferência e dezesseis artigos de revista

Sem restrições pelo desenho

Estudos originais relatando falhas de usabilidade

Internamento / Ambulatorial

Prescrição Marcilly, 2015 (1) Falhas de

usabilidade

Marcilly, 2015 (2) Impacto das falhas de usabilidade no uso do CDSS e sistema de trabalho

Fraccaro, 2015 Sistemas de apoio a decisão clínica aplicados a multimorbidade

Até Janeiro de 2014

20 Sem restrições pelo desenho

NR

Prescrição

Diretrizes clínicas

Diagnóstico

Loya, 2014 Uso de serviços orientados a arquitetura (SOA) do CDSS

Até Outubro de 2014



Variado – foco em SOA

Phansalkar, 2013 Critérios para avaliação de interações medicamentosas de alta prioridade

1990 a 2010 44 Sem restrições pelo desenho

Artigos que descrevem características de IM de alta prioridade

NR Sistemas de geração de alertas – Interações medicamentosas

68





Ambiente (Setting)


Dixon, 2013 Abordagens de comunicação bidirecional aplicados ao apoio à decisão em saúde pública

1948 até Dezembro 2011


Artigos que descrevem a comunicação de informações em situações de ameaças emergentes à saúde - agências de saúde pública para clínicas ou profissionais de saúde.

NR Rede de alerta sanitária (HAN) e alertas aos clínicos no ponto de atendimento

Lobach, 2012 Características ligadas ao sucesso de um CDSS

1976 até Dezembro de 2010

323 artigos descrevendo 311 estudos

148 ECR, 121 estudos quasi-experimentais e 42 estudos observacionais.


Adesão a cuidados preventivos

Indicação de exames clínicos

Prescrição

Langemeijer, 2011 Impacto das especificações dos alertas na adesão dos clínicos

Janeiro de 1990 até Janeiro 2009

7 2 ECR, 3 descritivos, 1 transversal, 1 coorte.

Internamento / Ambulatorial Sistemas de geração

de alertas

Kilsdonk, 2011 Fatores que influenciam a aceitação dos CDSS

NR 29 NR NR NR

Ahmadian, 2011 Papel dos dados padronizados e sistemas terminológicos em CDSS

1995 a 2008 77 ECR Internamento / Ambulatorial

NR

69





Ambiente (Setting)


Moxey, 2010 Explorar os obstáculos e facilitadores da aceitação do CDSS aplicada ao processo de prescrição

1990 a 2007 58 NR Internamento / Ambulatorial

Prescrição

Damiani, 2010 A eficácia de diretrizes clínicas informatizadas no processo de cuidado

1992 a 2006 45 Sem restrições pelo desenho

Experimentais ou analíticos

NR Aplicação de diretrizes de prática clínica

Mollon, 2009 Avaliação das características preditoras de sucesso, implementação, mudança no comportamento dos médicos e mudanças em desfechos clínicos

Indexação mais antiga até Junho de 2008

41 RCT Internamento / Ambulatorial

Prescrição

Nies, 2006 Determinantes do sucesso dos CDSS integrados aos sistemas de prescrição eletrônica

Setembro de 2004 a Julho de 2005 Atualização Garg, 2005


NR Lembretes para prevenção

Diagnóstico

Prescrição de medicamentos

Gestão de doenças ou fatores de risco

Utilização de medicamentos

70





Ambiente (Setting)


Kawamoto, 2005 Características determinantes do sucesso dos CDSS

Indexação mais antiga até Junho de 2003

88 ECR Internamento / Ambulatorial

Prevenção e manejo de condições crônicas

Manejo de condições agudas

Manejo de condições psiquiátricas

Farmacoterapia

Prescrição de testes laboratoriais

Procedimentos não-cirurgicos

Requisição de radiografias

Diagnnóstico

Imunização

Procedimentos cirúrgicos

Garg, 2005 Efeitos dos CDSS sobre o desempenho dos profissionais de saúde e os resultados dos pacientes

Março de 1998 a Setembro de 2004

100 Estudos controlados e não-controlados


Diagnostico

Alertas

Gestão da doença

Prescrição

71

TABELA 2. 1 - CARACTERÍSTICAS DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS (CONCLUSÃO)




Ambiente (Setting)


Kawamoto, 2003 Características determinantes da mudança de comportamento dos profissionais de saúde

1966 a 2002 12 ECR Internamento / Ambulatorial

Solicitação de exames laboratoriais

Prescrição

Requisição de testes radiológicos

Gestão de condições agudas

Gestão de condições agudas

NR - não relatado; CDSS – Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; ECR – ensaio clínico randomizado; IM – Interação Medicamentosa.

72

TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA

Características Justificativa Classificação Características gerais do sistema

Integração com sistemas de prontuário e prescrição eletrônica (6) Integrar o sistema ao fluxo de trabalho e melhorar a adesão a cuidados preventivos; permitir a prescrição racional e ágil de

exames clínicos e da terapia medicamentosa.

Essencial

Utilização de serviços orientados a arquitetura do Sistema (19,21) (ex, Business Process Model and Notation (BPMN) and Service Component Architecture (SCA) services).

Melhorar o desempenho dos sistemas de tecnologia da informação aplicados a saúde e promover melhores soluções

para o cuidado.

Desejável

Termos padronizados, interoperabilidade e comunicação entre profissionais de saúde (21,30)

Melhorar a integração dos dados dos pacientes; otimizar o tempo necessário e promover recomendações específicas e

precisas.

Desejável

Facilidade de uso (23,24) Promover a adesão ao sistema, através do fornecimento de orientações claras sobre seu uso - navegação.

Desejável

Flexibilidade (23) (ex, permitir justificativa, aceitação ou não-aceitação das intervenções).

Promover autonomia dos profissionais de saúde. Desejável

Suporte técnico (23) (ex, suporte adequado durante o uso do sistema).

Promover a adesão e o uso correto do sistema. Desejável

Interação sistema-usuário Provisão automática das recomendações (6–8,25–28) (ex, alertas durante a prescrição).

Para otimizar o processo e assim eliminar a necessidade da busca de informações fora do sistema.

Essencial

Provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada de decisão (6,8)

Para melhorar a resolutividade e adesão ao sistema; Para reduzir o hiato entre a orientação do sistema e a tomada de

decisão.

Essencial

Ausência da necessidade de complementação ou entrada de dados clínicos adicionais (6) (ex, reunião de informações dos registros médicos e testes laboratoriais para recomendar a necessidade de ajuste da dose específico para um paciente com insuficiência renal aguda).

Para otimizar o tempo e promover a adesão ao sistema. Essencial

Necessidade de justificativa para não aceitação da orientação (8) Reduzir o risco de que os usuários ignorem inadvertidamente alertas importantes.

Desejável

73

TABELA 2. 2 - MAPA DAS CARACTERÍSTICAS CONSIDERADAS ESSENCIAIS E DESEJÁVEIS PARA O SUCESSO E / OU ADESÃO A SISTEMAS INFORMATIZADOS DE APOIO À DECISÃO CLÍNICA

Características Justificativa Classificação Alertas específicos / customizados (128,129) (ex, alerta sobre o uso inadequado de benzodiazepínicos em pacientes idosos com sintomas de delírio).

Prover confiança e aceitabilidade das informações apresentadas pelo sistema.

Desejável

Assistência sem controle da saída pelo usuário, ou seja, a informação fornecida não pode ser modificada (132)

Garantir o uso adequado do sistema. Desejável

Características de comunicação do sistema Provisão de recomendação e não apenas avaliação (2,115) “paciente apresenta alto risco cardiovascular; recomendamos o início de terapia antiplaquetária com ácido acetilsalicílico”

Para otimizar o tempo e evitar erros por problemas de interpretação.

Essencial

Promoção de ação ao invés de inanição (115) (ex, o uso de tomografia é adequado para o diagnóstico nesse caso, ao invés de recomendar que a solicitação de ressonância seja cancelada).

Otimizar o tempo e facilitar a tomada de decisões. Essencial

Decisões baseadas em evidências (115,129) (ex, recomendar início de inibidor da enzima conversora de angiotensina após evento coronariano agudo, baseada em informações de ensaios clínicos randomizados)

Melhorar a aceitação das recomendações pelos usuários e proporcionar aos pacientes o melhor atendimento possível.

Essencial

Alertas hierarquizados (128) (ex, classificação dos alertas em menores, moderados ou severos).

Para melhorar a adesão do usuário às recomendações do sistema.

Desejável

Desing gráfico contendo ícones e cores (128) (ex, uso da cor vermelha para indicar alertas mais sérios).

Para melhorar a adesão dos usuários as recomendações do sistema.

Desejável

Características auxiliares Provisão da recomendação tanto aos profissionais de saúde como aos paciente (115)

Para estimular o autocuidado e empoderar o paciente sobre as melhores decisões terapêuticas.

Essencial

Desenvolvimento local do sistema com a participação dos usuários (115,133)

Permitir a adaptação do sistema à realidade e ao processo de trabalho local através da integração e conscientização

da equipe sobre sua importância e uso.

Essencial

Financiamento adequado (129) Obter e manter um sistema de qualidade. Desejável

Avaliação de problemas de usabilidade in-situ (2,118,136) (ex, identificação da perda de confiança nos alarmes durante o processo de trabalho, devido à presença de alertas não específicos).

Para melhorar a adesão dos usuários ao sistema e prevenir o surgimento de iatrogenias eletrônicas.

Desejável

Treinamento periódico da equipe, com feedback e avaliação da satisfação (2,129,130) (ex, agendamento de reuniões periódicas, incluindo desenvolvedores e usuários).

Para garantir que o sistema se adapte às características locais.

Desejável

74

4.2 CDSS específicos

4.2.1 Interações Medicamentosas

Phansalkar e colaboradores (20), em revisão sistemática seguida de

painel de especialistas pontuaram cinco critérios fundamentais para a definição

de interações medicamentosas relevantes a um CDSS: severidade,

probabilidade, implicações clínicas da interação e características dos paciente.

Esses critérios foram subdivididos em outros 24 subcritérios e segundo os

autores devem nortear a elaboração de sistemas para essa finalidade, Figura

2.3.

FIGURA 2. 3 - CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DO SUCESSO DE CDSS APLICADOS A GESTÃO DE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

SEVERIDADE DA INTERAÇÃO

• Importância Clínica • Risco de Mortalidade

• Risco de Morbidade • Probabilidade da intervenção prevenir dano causado pela

interação

PROBABILIDADE DA INTERAÇÃO

• Probabilidade de Reação Adversa • Esquema da Administração

• Propriedades farmacocinéticas da interação • Dose e Duração da Terapia

• Via de administração • Sequência de Administração

• Acompanhamento planejado para o paciente • Janela terapêutica do medicamento objeto

• Combinação de medicamentos comumente utilizados por

razões terapêuticas

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS

• Manajo do dano gerado pela interação • Monitoramento planejado para a interação

• Conhecimento sobre a interação

CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE

• Levar em consideração o consumo de álcool, dieta, tabagismo e

o consumo de drogas que possam alterar as características dos medicamentos em uso, resultando em possíveis interações

medicamentosas. • Importância da idade

• Importância do gênero • Doenças concomitantes

• Outros medicamentos ativos no perfil do paciente

EVIDÊNCIAS SUPORTANDO A INTERAÇÃO

• Quantidade de evidência

• Qualidade da evidência

• Plausabilidade biológica

SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA – INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

75

4.2.2 Multimorbidade

Fraccaro e colaboradores (18) em sua revisão sistemática sobre CDSS

aplicados a pacientes com multimorbidade, ressaltaram a escassez de estudos

na área, e pontuaram algumas características fundamentais para esse tipo de

sistema: 1) abordagens centradas no paciente (a maioria dos sistemas

avaliados são desenhados considerando condições específicas); 2)

combinação da informação de diferentes diretrizes clínicas - para não haver

divergência (consenso de especialistas); 3) continuidade de cuidado -

comunicação entre diferentes profissionais de saúde; 4) intervenções que

permitam maior autonomia do paciente; 5) interoperabilidade e padronização

de termos; 6) avaliação rigorosa de efetividade e usabilidade das ferramentas,

para garantir que a mesma não está promovendo novos tipos de erros - “e-

iatrogenesis”.

4.2.3 Saúde Pública

Dixon e colaboradores (21) em sua revisão sistemática avaliando

CDSS aplicados a saúde pública pontuaram quatro áreas-chave para o

desenvolvimento de futuros CDSS: arquitetura, interoperabilidade, governança,

e usabilidade.

Arquitetura: comunicação bidirecional entre os sistemas de vigilância,

segurança, customização, e escopo adequado;

Interoperabilidade: interoperabilidade semântica e de sistemas -

necessidade de sistemas padronizados de terminologias clínicas, que

possam ser facilmente transmitidas e interpretadas por outros sistemas;

Governança: É necessária uma governança apropriada para distribuir e

gerenciar sistemas diferentes, as informações e os conhecimentos

capturados, armazenados e transmitidos por esses sistemas;

Usabilidade: Informações enviadas pelos sistemas públicos devem ser

úteis e utilizáveis aos profissionais de saúde.

76

4.3 Características negativas do CDSS

Limitações e características associadas à baixa aceitação dos CDSS

foram mencionadas em 6 artigos (9–12,18,24,28) e 4 estudos. As principais

revisões limitações foram relativas a falhas de usabilidade (10–12,18), gerais e

específicas para sistemas de alerta; problemas na interpretação da orientação /

recomendação e prática, ou seja, a relação entre a informação apresentada

pelo sistema, o conhecimento prévio do usuário e a sua tomada de decisão

propriamente dita (9,18); falta de treinamento da equipe (28); abordagens

pouco centradas no paciente e sim em condições clínicas ou processos de

cuidado específicos (18) e; a imaturidade do sistema, com integração falha aos

sistemas vigentes e desenho pouco adaptado ao processo de trabalho da

equipe e ausência de atualização periódica (9,18,24,28).


Devido à alta heterogeneidade entre os estudos primários incluídos nas

revisões, apenas um estudo realizou uma meta-análise. O escore percentual

mediano do R-AMSTAR foi de 55% (IIQ 25-75%, 42,5-62,5%). Oito revisões

sistemáticas (47,0%) apresentaram escore percentual inferior a mediana, o que

pode inferir uma qualidade metodológica inferior. Cinco estudos (29,4%)

apresentaram escore igual ou superior ao percentil 75%.

77

TABELA 2. 3 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR

Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore percentual

Miller, 2015 3 3 4 2 2 2 2 2 NA 2 3 52,5%

Marcilly, 2014

3 3 3 3 0 2 3 2

NA 2 3 60,0% Marcilly, 2015 (1)

Marcilly, 2015 (2)

Fraccaro, 2015 3 1 4 3 1 3 1 1 NA 2 3 55,0%

Loya, 2014 2 3 4 2 2 1 1 1 NA 1 2 47,5%

Phansalkar, 2013 3 2 4 0 2 1 1 1 NA 1 2 42,5%

Dixon, 2013 2 3 2 2 2 2 1 1 NA 1 3 47,5%

Lobach, 2012 3 4 4 2 4 4 3 3 4 4 3 86,4%

Langemeijer, 2011 3 2 2 2 2 2 1 1 NA 1 1 42,5%

Kilsdonk, 2011 2 2 3 1 1 1 1 1 NA 1 1 35,0%

Ahmadian, 2011 2 3 2 1 0 2 1 1 NA 1 3 40,0%

Moxey, 2010 2 3 3 2 2 4 1 1 NA 1 3 55,0%

Damiani, 2010 3 2 3 2 4 4 2 1 NA 1 3 62,5%

Mollon, 2009 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5%

Nies, 2006 3 3 2 1 1 1 1 1 NA 1 1 37,5%

Kawamoto, 2005 3 3 3 2 1 1 1 1 NA 1 3 47,5%

Garg, 2005 3 3 3 1 1 2 2 4 NA 1 3 57,5%

Kawamoto, 2003 3 4 3 3 1 4 2 1 NA 1 2 62,5%

NA – Não se aplica

78

5 DISCUSSÃO

Os sistemas computadorizados de apoio a decisão clínica apresentam

potencial para melhorar a prática clínica e desfechos de saúde, entretanto

existe ampla heterogeneidade nos sistemas utilizados em todo o mundo, e seu

impacto em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos ainda é

controverso. A presente Scoping Overview, de maneira pioneira proporcionou o

mapeamento sistemático das características importantes para o sucesso e

aceitação de um CDDS, e pode estimular o desenvolvimento de novos CDSS e

adaptação dos existentes, a fim de obter sistemas mais efetivos e aplicáveis a

rotina de trabalho. Nove características foram consideradas essenciais,

suportadas por análises estatísticas comprobatórias de benefícios, e treze

desejáveis, com benefício relatado em análises qualitativas.

Dentre as nove características essenciais, três merecem atenção

especial por serem repetidamente mencionadas em várias revisões: provisão

automática de recomendações, mencionada por sete revisões (6–8,25–28);

Provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada de decisão (6,8) e

Provisão de recomendação e não apenas avaliação (6,8), ambas mencionadas

em duas revisões.

A provisão automática de suporte à decisão corresponde ao

fornecimento de conselho / informação sem a necessidade de solicitação do

usuário, ou seja, o CDSS recomenda a execução ou a prevenção de uma ação

durante o processo clínico. Em um estudo que avaliou a implantação do CDSS,

com provisão automática de tromboprofilaxia em pacientes hospitalizados,

houve aumento significativo na adesão às recomendações de diretrizes

clínicas, bem como redução das taxas de trombose venosa profunda (31).

Outra característica essencial para o desempenho do CDSS, a

provisão de apoio à decisão no tempo e local da tomada de decisão, tem

potencial para reduzir o “gap” entre a orientação do sistema e a tomada de

decisões. Por exemplo, em um estudo realizado por Bosworth et al., O CDSS

forneceu recomendações específicas para pacientes sobre hipertensão no

ponto de atendimento durante cada atendimento ao paciente (32).

79

No que se refere à provisão de uma recomendação, e não apenas a

uma avaliação, é possível inferir o benefício desta característica em uma

tomada de decisão mais racional, com menor incidência de erros de

interpretação. Como exemplo de aplicação, podemos citar o estudo de

Bourgeois et al., onde em vez de simplesmente informar que a prescrição de

um certo antibiótico não era adequada, havia a sugestão de uma conduta

alternativa, como a recomendação de medicamentos sintomáticos ou a

prescrição de outro antibiótico – mais adequado a situação clínica (33). Outras

seis características foram apontadas como essenciais em nossa overview e

também recomendamos sua avaliação cuidadosa durante a avaliação dos

CDSS vigentes e planejamento de sistemas mais efetivos.

Meta-regressão de características preditoras do sucesso dos CDSS na

mudança do processo de cuidado e desfechos dos pacientes foi publicada por

Roshanov em 2013 (5). Por se tratar de um estudo com síntese de dados de

revisões sistemáticas prévias, não foi incluído em nossa meta-síntese.

Surpreendentemente, Roshanov identificou uma forte associação entre a falta

de sucesso CDSS e a apresentação de recomendações em outros sistemas,

como prontuário e sistema de prescrições eletrônicas.

Em nossa revisão, a integração com outros sistemas foi considerada

uma característica essencial preditora do sucesso de um CDSS. Estamos

alinhados com os resultados apresentados por Lobach (2012) (6), que concluiu

a importância desta integração com base nos resultados de sete estudos

primários aplicados a adesão a cuidados preventivos, nove estudos relativos a

adesão de orientações clínicas e vinte e um estudo relacionados a adesão ao

tratamento.

Esta divergência de resultados pode ser justificada considerando duas

questões: 1) Diferenças na perspectiva avaliada, já que Roshanov trata da

apresentação de informações e nós abordamos o efeito positivo da integração

entre diferentes sistemas. Vale ressaltar que, em nosso mapeamento, outra

característica mediadora do sucesso foi o fornecimento de informações no

tempo e local da tomada de decisão, que pode incluir diferentes estágios de

cuidado, e; 2) as diferenças metodológicas entre ambos os estudos (nossa

overview e Roshanov). Na verdade, Roshanov não realizou uma busca

80

sistemática de revisões sistemáticas, em vez disso, realizou uma avaliação

secundária dos dados obtidos de seis revisões sistemáticas previamente

publicadas. Além disso, Rosanov escolheu uma avaliação que inclui apenas

ensaios clínicos randomizados que podem não refletir o desempenho real dos

sistemas.

Sob a perspectiva das treze características consideradas desejáveis

para melhorar o desempenho dos CDSS, duas merecem atenção especial: a

necessidade de avaliação de problemas de usabilidade in loco, através do

acompanhamento do processo de trabalho e comportamento dos usuários

mediante do sistema (8,10,30), e; a necessidade de treinamento periódico em

equipe, com feedback e avaliação de satisfação (8,23,24). Ambas

características foram mencionadas qualitativamente por três revisões

sistemáticas. Reiteramos que essas características merecem ainda

investigação quantitativa, entretanto, visto sua relevância devem ser

consideradas no desenho de sistemas mais eficientes.

Como limitação, destacamos o uso de uma única base para a busca

sistemática; no entanto, é importante notar que o PubMed inclui não só o

MEDLINE, mas também o PubMed Central, que amplia a cobertura com mais

de 3000 jornais de acesso aberto. Além disso, o nosso estudo trata-se de uma

revisão sistemática de outras revisões sistemáticas, onde os estudos primários

sintetizados foram pesquisados em vários outros bancos de dados. Além disso,

como em muitas outras áreas, devemos notar a baixa qualidade de algumas

revisões sistemáticas, embora acreditemos que a inclusão de 19 avaliações

tenha permitido a redução de possíveis vieses. Por outro lado, a força do nosso

estudo pode depender da variedade de CDSS incluídos nas revisões que

sintetizamos, o que reforça a natureza transversal das características

identificadas.

81

6 CONCLUSÃO

Em nossa overview foram identificadas nove características essenciais,

embasadas em métodos estatísticos demonstrando sua significância na

predição da performance de um CDSS: integração com sistemas de

prontuário e prescrição eletrônica; provisão automática das

recomendações; provisão de suporte a decisão no tempo e local da

tomada de decisão; ausência da necessidade de complementação ou

entrada de dados clínicos adicionais; provisão de recomendação e não

apenas avaliação; promoção de ação ao invés de inanição; decisões

baseadas em evidências; provisão da recomendação tanto aos

profissionais de saúde como aos paciente; desenvolvimento local do

sistema com a participação dos usuários.

Três delas foram repetidamente mencionadas nas revisões sistemáticas

incluídas em nosso mapeamento: a) provisão automática das

recomendações; b) provisão de suporte a decisão no tempo e local da

tomada de decisão e c) provisão de recomendação e não apenas

avaliação; e devem ser avaliadas criteriosamente durante o

desenvolvimento e avaliação de um CDSS;

Treze características foram consideradas desejáveis, visto sua

recomendação em sínteses qualitativas de dados. Duas foram

repetidamente mencionadas pelas revisões sistemáticas incluídas -

necessidade de avaliação de problemas de usabilidade in loco, através

do acompanhamento do processo de trabalho e comportamento dos

usuários mediante do sistema, e; necessidade de treinamento periódico

em equipe, com feedback e avaliação de satisfação – e também

merecem atenção pelos profissionais de saúde e gestores;

A observação de características com potencial para otimizar a

performance e aceitação dos CDSS pode estimular o desenvolvimento

de sistemas novos e a reestruturação dos vigentes, a fim de obter

benefícios mais robustos na prática clínica.

82

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28. Ahmadian L, van Engen-Verheul M, Bakhshi-Raiez F, Peek N, Cornet R, de Keizer NF, et al. The role of standardized data and terminological systems in computerized clinical decision support systems: literature review and survey. Int J Med Inform [Internet]. Elsevier; 2011 Feb [cited 2016 Jul 4];80(2):81–93. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21168360

29. Mollon B, Chong J, Holbrook AM, Sung M, Thabane L, Foster G. Features predicting the success of computerized decision support for prescribing: a systematic review of randomized controlled trials. BMC Med Inform Decis Mak [Internet]. BioMed Central; 2009 [cited 2016 Aug 10];9:11. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19210782

30. Fraccaro P, Arguello Casteleiro M, Ainsworth J, Buchan I. Adoption of clinical decision support in multimorbidity: a systematic review. JMIR Med informatics [Internet]. 2015 [cited 2016 Jul 7];3(1):e4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25785897

31. Nazarenko GI, Kleymenova EB, Payushik SA, Otdelenov VA, Sychev DA, Yashina LP. Decision support systems in clinical practice: The case of venous thromboembolism prevention. Int J Risk Saf Med [Internet]. 2015 Nov 27 [cited 2017 Jun 5];27(s1):S104–5. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26639683

32. Bosworth HB, Olsen MK, Dudley T, Orr M, Goldstein MK, Datta SK, et al. Patient education and provider decision support to control blood pressure in primary care: a cluster randomized trial. Am Heart J [Internet]. Sage, Newbury Park, CA; 2009 Mar [cited 2017 Jun 5];157(3):450–6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249414

33. Bourgeois FC, Linder J, Johnson SA, Co JPT, Fiskio J, Ferris TG. Impact of a Computerized Template on Antibiotic Prescribing for Acute Respiratory Infections in Children and Adolescents. Clin Pediatr (Phila) [Internet]. 2010 Oct [cited 2017 Jun 5];49(10):976–83. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20724348

86

CAPÍTULO 3

Determinação do impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica (CDSS), aplicados ao processo de uso

de medicamentos, em Desfechos de Processo

87

1 INTRODUÇÃO

O volume e a complexidade de informações necessárias ao cuidado de

um paciente enfermo são imensuráveis, principalmente quando se leva em

conta a labilidade do estado clínico de um paciente hospitalizado (1). Neste

contexto, o processo de utilização de medicamentos é considerado um ponto

chave para o reestabelecimento e manutenção da saúde, e envolve desde a

prescrição até o monitoramento da resposta terapêutica.

A utilização sistemas informatizados de apoio à decisão clínica (CDSS)

é considerada uma estratégica potencialmente transformadora no que tange a

qualidade assistencial e segurança do paciente, e tem sido adotada como

política pública em inúmeros países. Em 2009, A Lei Americana de

Recuperação e Reinvestimento destinou mais de trinta bilhões de dólares para

o desenvolvimento de ações de tecnologia da informação voltadas à saúde

(2,3).

Considerando avaliação de serviços de saúde, Donabedian (1992),

delineou três constructos a partir dos quais podem ser feitas inferências

relacionadas a sua qualidade – desfechos, processo e estrutura (4). Nessa

definição, o constructo processo refere-se ao que é feito e como é feito o

cuidado propriamente dito.

Segundo a Agência de Saúde, Pesquisa e Qualidade americana,

medidas ou desfechos de processo na área da saúde referem-se a atividades

dos profissionais de saúde, para melhorar a qualidade do cuidado, manter ou

melhorar a saúde do paciente. Essas medidas refletem recomendações

geralmente aceitas para a prática clínica, tais como: porcentagem de pessoas

que recebem serviços preventivos (como mamografias ou imunizações) ou a

porcentagem de pessoas com diabetes que realizaram testes de hemoglobina

glicada para monitoramento (5).

Nessa perspectiva o objetivo da presente revisão sistemática foi avaliar

o impacto dos CDDS no processo de cuidado, considerando esses desfechos

como mediadores da qualidade assistencial.

88

2 OBJETIVO

Avaliar CDDS aplicados ao processo de uso de medicamentos,

considerando desfechos de processo, através de overview de revisões

sistemáticas previamente publicadas no Medline.

89

3 METODOS

3.1 Busca e Triagem

Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas

de apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA

(6,7) e Cochrane (8). A busca foi realizada no Medline no dia primeiro de

dezembro de 2015, Figura 3.1. Não houve limitação de data ou idioma para


principais revistas da área da saúde em tal base. Também foi realizada busca



FIGURA 3. 1 ESTRATÉGIA DE BUSCA UTILIZADA NO MEDLINE



revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio a

decisão clínica aplicados ao uso de medicamentos, que relataram alterações

em desfechos de processo (4), ou seja, desfechos relacionados a melhora na

qualidade do processo de cuidado, mas não obrigatoriamente relacionados a

condição de saúde do paciente, tais como melhora na qualidade da prescrição

ou redução de erros de medicação.

Consideraram-se CDSS aplicados ao processo de uso de

medicamentos aqueles aplicados as seguintes etapas: seleção e prescrição,

transcrição, dispensação, administração e utilização e monitoramento

terapêutico.

90

Foram incluídas revisões que investigaram, como objetivo principal ou

secundário, alterações na qualidade do processo de utilização de

medicamentos.






avaliaram resultados de processo.

Os diferentes desfechos em processo foram agrupados por

similaridade, e seu impacto classificado como positivo (+); limítrofe ou

inconsistente (+/0), quando houve relato de benefício, entretanto os resultados

da revisão foram contraditórios, sem significância estatística e/ou clínica ou

apresentaram alta heterogeneidade, e; neutro – ausência de impacto (0),

considerando as estatísticas de significância, e na sua ausência o relato dos

autores de cada revisão.

3.2 Extração dos dados A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,

previamente padronizada pelos autores, de modo a comtemplar os principais

desfechos de processo envolvidos no uso de medicamentos.

3.3 Avaliação da qualidade A avaliação da qualidade de cada revisão sistemática foi realizada







91





distribuição.

92

4 RESULTADOS



artigos. Após triagem e leitura na íntegra 44 revisões sistemáticas atenderam

aos critérios de inclusão (Figura 3.2).

Iden

tific

ação

Tr

iage

m

Elig

ibili

dade

In

clus

ão



Etapa 1 – n=309*


Não tratavam sobre CDSS (n = 63) CDSS avaliado como parte de Modelo de

Cuidado Crônico (n = 6) Outros Sistemas de Informação – voltados ao




Estudos que não avaliaram CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos (n = 66)

Estudos que não avaliaram desfechos em processo (17)


(n = 954)


(n = 5)

Registros após duplucatas, referentes à republicação

(n = 956)

Registros triados

(n = 956)


(n = 309)

Artigos incluídos

(n = 44)

FIGURA 3. 2 DIAGRAMA PRISMA PARA MAPEAMENTO DO PROCESSO DE REVISÃO SISTEMÁTICA


93

A maioria das revisões sistemáticas incluiu estudos experimentais,

especialmente ensaios clínicos controlados randomizados (ECR). Observou-se

que na maior parte das situações, os CDSS avaliados, apresentavam

integração com outros sistemas do hospital, tais como sistema de prescrição

eletrônica e prontuário eletrônico. Os principais tipos de CDSS encontrados

foram de prescrição e geração de alertas (Tabela 3.1).

Considerando as etapas do processo de utilização de medicamentos, a

maior parte dos CDSS foram aplicados a prescrição (n = 38 (86,36%)),

seguidos por aqueles destinados a administração (n = 12 (27,27%)). Não foi

observado a aplicação de CDSS nas etapas de transcrição e dispensação.

Além disso, houve revisões sistemáticas que incluíram mais de uma etapa do

processo de uso de medicamentos, como prescrição e administração (n = 12

(27,27%)), prescrição e monitoramento (n = 6 (13,63%)). Apenas um estudo

considerou CDSS aplicado a três etapas: prescrição, administração e

monitoramento.

4.1 Impacto dos Sistemas de Apoio a Decisão Clínica aplicados ao processo de utilização de medicamentos

A maioria das revisões sistemáticas relatou impacto positivo em

desfechos de processos (30/44 - 68,2%) (9–40), Tabela 3.1.

Os principais resultados positivos foram relacionados à melhora da

qualidade da prescrição (14/30 - 46,6%), incluindo ajustes de dose de acordo

com a condição clínica (17,38,41) e a inclusão do farmacêutico no processo de

revisão da medicação (37).

Uma revisão avaliando CDSS aplicados à prescrição, orientando

ajustes de dose para diferentes condições, indicou benefícios aumentando a

dose inicial (diferença de média padronizada 1,12) e as concentrações séricas

(diferença de média padronizada 1,12), reduzindo o tempo de estabilização

terapêutica (diferença de média padronizada -0,55) e o tempo de permanência

hospitalar (diferença de média padronizada -0,35) (41).

Do mesmo modo, uma revisão avaliando o impacto do CDSS em

questões de segurança (interações medicamentosas, contraindicações,

94

monitoramento e ajuste de dose), e; a adesão a diretrizes clínicas,

demonstraram que aqueles aplicados a uma segurança de receita tinham uma

alta taxa de sucesso, com 91% (10/11) dos estudos incluídos, relatando

benefícios estatisticamente significativos em favor dos CDSS em ≥50% de

todos os resultados relatados (17).

Similarmente, em análise combinada de dez estudos incluídos em

revisão sistemática, avaliando sistemas aplicados ao manejo terapêutico da

Asma e da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, indicaram benefícios

significativos na redução cumulativa da dose de prednisona ajustada

semanalmente, porcentagem de crianças que receberam prescrição de

corticosteroides orais, porcentagem de visitas ao médico para otimizar a terapia

para asma e número de contatos com o médico (38).

Já Garg (2005), em sua revisão avaliando o impacto dos CDSS na

performance dos profissionais de saúde, indicou melhora em desempenho

profissional em 62 (64%) dos 97 estudos que avaliaram esse resultado,

incluindo 4 (40%) de 10 sistemas de diagnóstico, 16 (76%) dos 21 sistemas de

alerta, 23 (62%) de 37 sistemas de gestão da doença e 19 (66%) de 29 dos

sistemas de administração de medicamentos ou de prescrição (42).

Sob outra perspectiva, em sua revisão de CDSS aplicados à

multimorbidade, Fracaro e colegas (2015) enfatizaram a importância dos CDSS

na revisão farmacêutica da medicação, com uma maior taxa de identificação de

problemas potenciais em relação a especialistas humanos (37).

Lobach et al. (2012), em sua revisão, avaliando o impacto de três tipos

de CDSS em desfechos clínicos, humanísticos, econômicos e de processos,

indicou que esses sistemas melhoraram efetivamente as medidas do processo

dos cuidados de saúde relacionadas à realização de serviços preventivos (OR

1.42), solicitação de exames clínicos (OR 1.72) e prescrição de terapia

medicamentosa (OR 1.57) (26).

A redução dos erros de prescrição foi outro desfecho de processo

beneficiado pela adoção do CDSS, relatado em cinco revisões (5/30 - 16,6%)

(11,13,32,43,44).

Georgiou (2013) em sua revisão demonstrou que o uso de sistema de

prescrição eletrônica associado ao CDSS foi relacionado a reduções

95

significativas nos erros de prescrição (17 a 201 erros a cada 100 prescrições),

eventos adversos a medicamentos (0,9 a cada 100 prescrições) e prescrição

de doses excessivas (31%) (32).

Da mesma forma, Schedlbauer (2009) em sua revisão sistemática

avaliando o impacto de intervenções para melhorar o comportamento dos

médicos no que tange a prescrição, indicou que a maioria dos estudos

incluídos (23 de 27) demonstrou benefício na qualidade de prescrição e/ou

redução das taxas de erros de prescrição. Outras três revisões apontaram

benefícios dos CDSS na segurança da prescrição (11,13,44).

De maneira diferente, Lainer (2013), em sua revisão, avaliando

intervenções de tecnologia da informação para melhorar a segurança da

medicação em cuidados primários, indicou que apenas 50% dos estudos

incluídos revelaram uma redução nas taxas de erro (27).

Outros processos influenciados positivamente pelos CDSS incluíram:

cuidados preventivos (12,36); vacinação (12,14,35); adesão a diretrizes clínicas

(22,26,35,36); monitoramento (20,21,31,35), e combinações de desfechos.

Chaundry e colaboradores conduziram uma revisão sistemática

avaliando o impacto dos CDSS na qualidade, eficiência e custos do processo

de cuidado, e demonstraram aumentos absolutos de 5 a 66 pontos percentuais

em desfechos relacionados a qualidade do processo. As medidas preventivas

primárias mais comumente examinadas foram: taxas de vacinação contra a

gripe (melhora de 12 a 18%), vacinas pneumocócicas (melhora de 20 a 33%) e

testes laboratoriais para avaliação de sangue oculto nas fezes (melhora de 12

a 33%). Também foram observados benefícios relacionados às doses dos

medicamentos, variando de 12% a 21%. Já considerando a qualidade do

cuidado, os principais benefícios foram: maior adesão a cuidados baseados em

evidências, monitoramento de processos e diminuição dos erros de medicação.

Além disso, os autores também encontraram benefícios no tempo gasto pelos

profissionais de saúde, com reduções absolutas variando de 8,5 a 24% (44).

Outrossim, Njie, 2015 et al., em sua revisão avaliando o impacto de

CDSS em prevenção cardiovascular, apontaram melhora no seguimento de

diretrizes para rastreamento e outros serviços de cuidados preventivos

96

(aumento médio global de 3,8%), solicitação de exames clínicos (aumento

médio global de 4,0%) e tratamento (aumento médio global de 2,0%) (45).

Dez estudos (22,7%) (46–55) apresentaram dados insuficientes para

provar a eficácia dos CDSS aplicados ao processo de utilização de

medicamentos, visto que a combinação de seus estudos primários demonstrou

resultados inconsistentes ou sem diferença estatisticamente significante.

Apenas duas avaliações revelaram ausência de benefícios associados ao uso

de CDSS na melhora de desfechos de processo (4,5%) (56,57).

4.2 Avaliação de qualidade

O escore percentual mediano do R-AMSTAR foi de 58,7% (IIQ 25-75%,

52,5-68,0%). Devido à alta heterogeneidade apenas seis revisões realizaram

meta-análise. Considerando a distribuição entre os quartis / percentis, 22

estudos (50%) apresentaram escores percentuais inferiores a mediana, sendo

que treze (29,5%) apresentaram escore igual ou inferior ao percentil 25, tais

achados podem inferir baixa qualidade metodológica. Onze revisões (25,0%)

apresentaram escores superiores ao percentil 75%.

97


Autor, ano Foco da revisão Período da busca



Ambiente (Setting)


Estágio do processo de uso de medicamentos

Impacto dos CDSS para o processo de uso de medicamentos

Efeito global do CDSS

Bright, 2012

Efeito dos CDSS sobre resultados

clínicos, em processos de cuidados de saúde, processo de trabalho e eficiência, satisfação do paciente, custo e

adesão aos profissionais de saúde.

Até Janeiro de

2011 148 ECR

Ambulatório / Internamento

NR Prescrição e

Administração

Melhoria nas medidas do processo de

cuidados a saúde relacionadas à realização de

serviços preventivos,

prescrição de exames clínicos e

terapias medicamentosas.

+

Carling, 2013

CDSS para a gestão da medicação no

cuidado ambulatorial, para reduzir erros de

medicação

1995 a 2012

39

ECR, estudos não-

randomizados, estudos

observacionais

Ambulatório

- Transmissão eletrônica de

prescrições de pacientes

individuais para uma farmácia ou

repositório de prescrição

digital acessível a farmácias

comunitárias (e-Rx);

- CGPRx

Administração

Resultados insuficientes para

provar a eficácia no processo de uso de

medicamentos

0

98





Ambiente (Setting)





Chaudhry, 2006

Impacto da tecnologia da informação em

saúde na qualidade, eficiência, e custos do

cuidado médico

1995 a 2004

257

Estudos descritivos,

comparativos e revisões

sistemáticas


- Sem restrições para tipos de

CDSS Prescrição

Melhora das taxas de vacinação

(pneumocócica e influenza) e

solicitação de teste de sangue oculto fecal; Cuidados baseados em

diretrizes; Melhora da vigilância e

monitoramento; Redução de erros

de medicação

+

Durieux, 2008

CDSS para orientar ajustes de dose e seu efeito em desfechos

de saúde

Até Março de 2007

23 ECR Ambulatório / Internamento

Aconselhamento associado a sistemas de prescrição

Prescrição e Administração

Melhoria da qualidade da prescrição;

Redução no tempo de estabilização

terapêutica e tempo de internamento

+

Eslami, 2007

CPOE e CDSS para avaliação de:

segurança; custo-efetividade; adesão a guidelines; tempo e

satisfação com uso e usabilidade do sistema

Até Março de 2006

30

ECR, estudos não-

randomizados, estudos

observacionais

Ambulatório - Adesão a guidelines; - Alertas;

Prescrição



medicamentos

0

Fathima, 2014

Eficácia do CDSS para asma e doença

pulmonar obstrutiva crônica em atenção

primária

2003 a 2013

19 ECR Ambulatório

- Diagnóstico; - Manejo da

terapia medicamentosa - Intervenções

“Multi-facetadas”

Prescrição, administração e monitoramento

Melhora da qualidade da prescrição

+

99





Ambiente (Setting)





Fraccaro, 2015

CDSS para multimorbidade

Até Janeiro de

2014 20 Sem restrições NR

- Prescrição - Diagnósticos baseado em

diretrizes

Prescrição e Monitoramento


+

Garg, 2005

Avaliação dos potenciais benefícios

dos CDSSs no desempenho dos

profissionais de saúde e desfechos do

paciente

1998 a 2004

100

ECR, estudos

não-randomizados

Internamento Variados Prescrição

Melhoria no

desempenho dos profissionais de

saúde

+

Georgiou, 2013

Efeito do Sistema de prescrição eletrônica associado ao CDSS

no processo de cuidado e trabalho no

departamento de emergência

1990 a Maio de

2011 22

ECR, estudos não-

randomizados

Internamento NR Prescrição

Redução de erros de prescrição, e

eventos adversos a medicamentos

potenciais

+

Gillaizeau, 2013

Para avaliar se o aconselhamento

informatizado sobre a dosagem de

medicamentos tem efeitos benéficos

sobre os desfechos do paciente em

comparação com os cuidados de rotina

1996 a Janeiro de

2013 42

ECR, estudos não-

randomizados e estudos

quasi-experimentais


- Prescrição Prescrição

Aumento das concentrações séricas alvo de

medicamentos; Isso levou a um parâmetro

fisiológico mais frequentemente

dentro do intervalo desejado para

anticoagulantes orais; Diminuição

do tempo de estabilização para anticoagulantes

orais

+

100





Ambiente (Setting)





Hemens, 2011

CDSS para sistemas de prescrição e gestão

de medicamentos

2004 a 2010


- Prescrição Prescrição e

Administração



medicamentos

0

Heselmans, 2009

Eficácia dos sistemas de implementação de diretrizes clínicas em

computadores em ambientes de

atendimento ambulatorial com

multidimensionalidade e interação em tempo

real com o sistema durante a consulta

1990 a 2008

27

ECR, estudos não-

randomizados

Ambulatório

- Implementação

de diretrizes clínicas

Prescrição



medicamentos

0

Holstiege,

2015

CDSS na prescrição

de antimcrobianos

Até Novembro de 2013

7 ECR, estudos

cluster randomizados

Ambulatório NR Prescrição

Melhora no comportamento de

prescrição de antimicrobianos

+

Hunt, 1998

Avaliar o benefício dos CDSSs no

desempenho de profissionais de saúde

e desfechos dos pacientes

1974 a 1992

68 ECR Ambulatório NR Prescrição

Melhoria no

desempenho do médico e na qualidade da prescrição

+

101





Ambiente (Setting)





Jamal, 2009

Impacto da tecnologia na qualidade dos

cuidados de saúde, com foco na adesão

dos clínicos às diretrizes baseadas em evidências e o

impacto correspondente em

desfechos clínicos dos pacientes

1998 a 2008


- Implementação de diretrizes

clínicas Prescrição

Melhora na qualidade da

prescrição; redução no número de dias de dose excessiva,

e tempo de hospitalização.

+

Jeffery, 2013

CDSS na gestão do diabetes

Até Janeiro de

2010 15 ECR Ambulatório

- Lembretes via FAX, telefone

Monitoramento Sem impacto 0

Lainer, 2013

Efeitos das intervenções de

tecnologia de informação na

segurança da medicação na atenção

primária

1976 a Dezembro

de 2010

10 ECR Ambulatório - Prescrição

Prescrição e

Administração

Redução de erros de prescrição (metade dos

estudos incluídos)

+/-

Lobach, 2012

Características ligadas ao sucesso de um

CDSS

1976 a Dezembro de 2010

323 artigos,

311 estudos

ECR, estudos quasi-experimentais

e estudos observacionais


- Adesão a cuidados

preventivos - Prescrição de testes clínicos - Prescrição tratamento

Prescrição Melhora da

qualidade da prescrição

+

102





Ambiente (Setting)





Marasinghe, 2015

CDSS para segurança da medicação

1950 a Fevereiro de 2014

7

ECR, coorte, estudos

prospectivos e retrospectivos

Instituições de longa

permanência

- Sistemas de geração de

alertas - Detecção de

eventos adversos a

medicamentos



+

Marc, 2013 Aceitação dos CDSS

pelos médicos NR NR NR NR


alertas - Lembretes

Prescrição


provar a eficácia no

processo de uso de medicamentos

0

Millery, 2010

Evidência da tecnologia da

informação de saúde e resultados de

qualidade em URS (configurações de

baixo atendimento)

2004 a 2009

105

ECR, estudos quasi-

experimentais


- Prescrição - Lembretes

- Autocuidado - Reconciliação medicamentosa

- Registro

- Documentação

Prescrição Melhora da


+

Montgomery, 1998

CDSS na detecção e

controle de hipertensão arterial

1966 a 1997

7 ECR Ambulatório NR Prescrição e

Administração

Melhoria na administração do

paciente e no desempenho dos profissionais de

saúde

+

Njie, 2015

A eficácia das diretrizes clínicas informatizadas no

processo de prevenção (doença

cardiovascular)

Janeiro de 1975 a Outubro de 2012

45

ECR, estudos não-

randomizados


Variados Prescrição e

Monitoramento

Melhoria nas práticas clínicas relacionadas ao rastreio, testes

clínicos e tratamentos

+

103





Ambiente (Setting)





Nieuwlaat, 2011

CDSS sobre a melhoria dos

processos de cuidados ou resultados do

paciente para monitoramento e

dosagem de medicamentos terapêuticos

Até Janeiro de

2010 33 ECR


- Prescrição Prescrição e

Administração

60% dos estudos apontaram melhora

no processo de atendimento

+

Oluoch, 2012

CDSS na qualidade do cuidado em HIV

Até Janeiro de

2012 12 Sem restrições


- Lembretes; alertas

Monitoramento

Redução de erros,

redução de consultas perdidas, redução da falta de CD4 e redução no

tempo de espera do paciente

+

O'Reilly, 2012

Avaliação de custo-efetividade dos CDSS

Até 2010 31 Sem restrições Ambulatório / Internamento

Variados


Melhoria nas práticas clínicas

relacionadas ao rastreio, testes

clínicos e tratamentos

+

Pearson, 2009

O impacto dos CDSS na segmentação de aspectos específicos

da prescrição, ou seja, iniciar, monitorar e

parar a terapia

1990 a 2007

56 Estudos quasi-experimentais

Ambulatório

CDSS sozinho ou em

intervenções Multi-facetadas


Eficácia no monitoramento da

terapia, particularmente

usando lembretes de testes

laboratoriais e seleção de

medicamentos.

+

104





Ambiente (Setting)





Randell, 2007

Avaliação do benefício do CDSS no

desempenho de enfermeiros e

resultados do paciente

Até Maio 2006

8

ECR, estudos não-

randomizados

Ambulatório Variados Prescrição



medicamentos

0

Roshanov, 2011 (1)

CDSS para melhorar os processos de

gestão de doenças crônicas ou os

resultados do paciente

Até Janeiro de

2010 55 ECR


NR Administração e Monitoramento

Melhora no

processo de cuidado em

diabetes

+

Roshanov, 2011 (2)

CDSS para solicitação de exames

laboratoriais

Até Janeiro de

2010 35 ECR


- Prescrição de testes

laboratoriais Prescrição

Melhora no comportamento dos

profissionais de saúde na

solicitação de exames

+

Robertson, 2010

O impacto dos CDSS para questões de

segurança (interações medicamentosas, contraindicações, monitoramento e ajuste da dose) e aqueles que se concentram nos

medicamentos em conformidade com as recomendações de

diretrizes

1990 a 2009

21 Estudos quasi-experimentais

Ambulatório

CDSS sozinho

ou em intervenções

Multi-facetadas

Prescrição

Melhora da qualidade da

prescrição especialmente no

que tange a segurança

+

Sahota, 2011

CDSS para melhorar o processo de cuidados ou os resultados do

paciente em cuidados

agudos

Setembro de 2004 a Janeiro de

2010

36 ECR Internamento NR Prescrição e

Monitoramento


+

105





Ambiente (Setting)





Schedlbauer, 2009

CDSS na mudança de comportamento dos

profissionais de saúde

Até maio de 2007


Sistemas de geração de

alertas Prescrição

Redução de erros de prescrição

+

Shebl, 2007 CDSS para suporte ao

uso de antimicrobianos

1996 a 2006

11 ECR e

estudos quasi-experimentais



alertas

- Lembretes




medicamentos

0

Shojania, 2009

Efeitos dos alertas no comportamento dos

médicos e desfechos clínicos

Até Julho 2008

28

ECR e

estudos quasi-experimentais


- Alertas; Lembretes

Prescrição



medicamentos

0

Shojania, 2010

Avaliação dos benefícios dos CDSS na performance dos

médicos, e desfechos dos pacientes

1950 a Julho de

2008 28

ECR e estudos quasi-experimentais


Lembretes Prescrição

Melhora no comportamento de

prescrição; vacinação;

solicitação de exames

laboratoriais

+

Sintchenko, 2007

Efeitos dos CDSS no processo de cuidado

Janeiro de 1994 a

Janeiro de 2006.

24 Estudos

prospectivos Internamento


alertas - Lembretes

Prescrição Redução de erros

de prescrição +

Souza, 2011

Os efeitos dos CDSS para cuidados

preventivos primários no processo de

cuidados, resultados do paciente, danos e

custos

Até 2004 41 ECR Ambulatório

- Sozinho; Integrado com

sistema de prescrição prontuário eletrônico;

Prescrição e Administração

Melhora na triagem de câncer e

doenças psiquiátricas,

vacinas e outros cuidados

preventivos

+

106





Ambiente (Setting)





Sturzlinger, 2009

Eficácia e eficiência dos sistemas CPOE /

CDSS e seus aspectos éticos, sociais e legais;

Custo-efetividade

2002 até Outubro de 2007

791 NR Internamento Prescrição Prescrição



medicamentos

0

Tawadrous, 2011

CDSS sobre o processo de prescrição de medicamentos

relacionados ao rim

Até Outubro de 2010

32 Sem restrições Ambulatório / Internamento

NR Prescrição Redução de erros

de prescrição

+

Vedel, 2013

Aplicação de tecnologias de

informação em saúde em geriatria e

gerontologia (GGHIT).

Janeiro de 2000 a Abril de

2010

112

ECR, estudos quasi-experimentai,

estudos observacionais

, pesquisas qualitativas


NR Administração

Melhoria no processo clínico,

mas a revisão não os especificou

como

+

Welch, 2013

CDSS para medicina personalizada

orientada geneticamente (GPM)

1990 a 2011

38 ECR

e estudos observacionais


Integrados com outros sistemas informatizados ou uso sozinho

Monitoramento



medicamentos (Apenas três

estudos demonstraram

resultados positivos na gestão do

câncer)

0

107





Ambiente (Setting)





Wong, 2010

Software para detecção de

interações medicamentosas

Janeiro de 1966 a

Junho de 2006

4 ECR e

estudos não-randomizados

Ambulatório /

Internamento - Interações Prescrição Sem impacto 0

Yourman, 2008

CDSS para prescrição em idoso

Janeiro de

1980 a Julho de

2007

10

RCT; coortes; intervenções

pre/pos; e series

temporais


Variados Prescrição Melhora da


+

Legenda: CDSS – Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; NR - não relatado; ECR – Ensaio Clínico Randomizado

108

TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR (CONTINUA)

Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore percentual

Bright, 2012 3 2 3 2 2 4 4 2 3 2 3 68,2%

Carling, 2013 3 3 4 3 4 4 2 3 NA 1 4 77,5%

Chaudhry, 2006 2 3 3 1 2 3 1 2 NA 1 3 52,5%

Durieux, 2008 4 3 4 2 4 4 1 2 NA 1 3 65,0%

Eslami, 2007 3 3 3 1 2 1 1 1 NA 1 1 42,5%

Fathima, 2014 3 3 4 2 3 4 2 2 NA 2 3 70,0%

Fraccaro, 2015 3 1 4 3 1 3 1 1 NA 2 3 65,0%

Garg, 2005 3 3 3 1 1 2 2 4 NA 1 3 57,5%

Georgiou, 2013 3 3 4 2 2 2 1 1 NA 2 3 57,5%

Gillaizeau, 2013 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 2 86,4%

Hemens, 2011 4 3 2 1 2 4 2 1 NA 2 3 60,0%

Heselmans, 2009 3 3 4 2 4 4 1 4 NA 1 3 72,5%

Holstiege, 2015 2 3 4 3 4 4 2 2 NA 2 3 72,5%

Hunt, 1998 2 3 3 3 1 2 2 2 NA 1 2 52,5%

Jamal, 2009 3 1 4 3 1 2 2 4 NA 1 1 55,0%

Jeffery, 2013 4 4 3 1 1 4 2 2 2 1 4 63,6%

Lainer, 2013 3 3 4 3 2 4 1 1 NA 1 3 62,5%

Lobach, 2012 3 4 4 2 4 4 3 3 4 4 3 86,4%

Marasinghe, 2015 3 1 3 1 0 2 3 2 NA 2 3 50,0%

Marc, 2013 1 1 2 1 0 1 1 1 NA 1 1 25,0%

Millery, 2010 3 3 4 1 1 4 1 1 NA 2 3 57,5%

Montgomery, 1998 3 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 52,5%

Nieuwlaat, 2011 3 3 3 1 2 4 2 2 4 1 3 63,6%

Njie, 2015 2 3 1 1 0 3 2 4 NA 2 3 52,5%

Oluoch, 2012 3 3 4 2 2 4 1 2 NA 1 2 60,0%

O'Reilly, 2012 2 2 3 3 0 3 1 1 NA 1 3 47,5%

Pearson, 2009 3 3 4 2 2 4 2 2 NA 1 3 65,0%

Randell, 2007 3 3 3 4 1 2 2 1 NA 1 1 52,5%

Robertson, 2010 3 4 4 2 2 4 3 2 NA 1 3 70,0%

Roshanov, 2011 (1) 4 4 4 3 2 4 2 2 NA 2 3 75,0%

109

TABELA 3. 2 - AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR (CONCLUSÃO)

Roshanov, 2011 (2) 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5%

Sahota, 2011 3 3 3 3 2 4 3 2 NA 2 3 70,0%

Schedlbauer, 2009 3 3 3 3 2 1 2 1 NA 1 1 50,0%

Shebl, 2007 2 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 50,0%

Shojania, 2009 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5%

Shojania, 2010 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5%

Sintchenko, 2007 3 1 3 2 1 4 1 1 NA 2 1 47,5%

Souza, 2011 3 3 3 3 2 4 2 2 NA 2 3 67,5%

Sturzlinger, 2009 2 1 3 2 1 1 1 1 NA 1 1 35,0%

Tawadrous, 2011 3 4 3 4 2 4 2 1 NA 1 3 67,5%

Vedel, 2013 3 3 3 3 0 2 2 1 NA 2 2 55,0%

Welch, 2013 2 2 3 2 2 4 1 1 NA 2 3 55,0%

Wong, 2010 3 3 3 2 2 4 2 2 4 2 2 72,5%

Yourman, 2008 3 3 4 1 2 4 1 1 NA 2 1 55,0%

Legenda: NA: Não Aplicável

110

5 DISCUSSÃO

A maioria dos CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%)

demonstrou benefícios em desfechos de processo. Esta situação é condizente

com resultados apontados em overviews anteriores (58–61)

Overview conduzida por Cresswell (2012), com a inclusão de 41

revisões sistemáticas que avaliaram CDSS, indicou que tais ferramentas

podem resultar em melhorias no desempenho profissional, promoção de

cuidados preventivos e adesão a diretrizes clínicas, particularmente se

informações específicas estiverem disponíveis em tempo real e os sistemas

forem efetivamente integrados no fluxos de trabalho. No entanto, a relação com

resultados clínicos foi modesta (60).

Jasper (2016), em sua Overview avaliou o impacto dos CDSS na

performance dos profissionais de saúde e desfechos dos pacientes. Este autor

selecionou apenas revisões sistemáticas de alta qualidade metodológica, e

demonstrou que os sistemas de apoio a decisão clínica melhorarm

significativamente o desempenho do profissional em 52 de 91 estudos

primários incluídos em 16 revisões sistemáticas que examinaram esse efeito

(57%). Apesar dos resultados consonantes no que tange a benefícios no

processo de cuidado, destacamos que as overviews citadas não foram

direcionadas ao processo de uso de medicamentos, uma etapa crítica ao

cuidado.

Vale menção a diferença metodológica entre a seleção de estudos da

overview realizada por Jasper e a nossa. Diferentemente desse autor, que ao

limitar as revisões pela qualidade metodológica privilegiou a seleção de

revisões de ensaios clínicos randomizados, o nosso intuito foi obter uma

amostra mais ampla, que contemplasse estudos observacionais e análises

quase-experimentais, a fim de simular o processo de uso de medicamentos no

“mundo real”.

Segundo nossos resultados as etapas de prescrição e administração

foram particularmente beneficiadas pela introdução de sistemas de apoio a

111

decisão clínica. Esses achados são justificados, uma vez que estas etapas

estão associadas a altas taxas de erros de medicação.

Os principais desfechos positivos providos pelos CDSS foram: melhora

da na qualidade da prescrição e redução da taxa de erros de medicação. A

adesão a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, solicitação de

exames clínicos e tratamento também merece menção.

Uma overview de 2016 (62), avaliando o impacto dos CDSS na

segurança da medicação, com a inclusão de 20 revisões sistemáticas, também

menciou que esses sistemas afetaram significativamente o processo cuidado,

através da redução de erros de medicação e melhora da sua qualidade, em

75% dos estudos. Entretanto, o impacto nos desfechos dos pacientes foi

menos consistente.

É importante destacar que a mudança em desfechos de processo é um

importante mediador da qualidade do cuidado, contudo, nem sempre implica

em mudança em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos. A associação

entre mudança de desfecho de processo e impacto clínico ainda têm sido

pouco explorada na literatura e merece avaliação detalhada, em diferentes

cenários clínicos, com descrição adequada de características da intervenção, a

fim de consolidar a aplicabilidade clínicas dos CDSS.

Como limitação destacamos a baixa qualidade metodológica e a alta

heterogeneidade relatada nas revisões incluídas no presente estudo. Essa

situação pode comprometer a inferência de conclusões robustas a partir dos

dados sintetizados. Por outro lado, acreditamos que o amplo mapeamento dos

desfechos de processo de CDSS aplicados ao uso de medicamentos, permite

panorâmica de impacto, considerando diferentes realidades e metodologias de

intervenção para aplicação dos CDSS, e isso pode auxiliar profissionais de

saúde e instituições na visualização de benefícios potenciais e tomada de

decisão de implantação.

112

6 CONCLUSÃO

A maioria CDSS aplicados ao uso de medicamentos (62%) demonstrou

benefícios em desfechos de processo. As etapas de prescrição e

administração foram particularmente beneficiadas pela introdução de

sistemas de apoio a decisão clínica.


na qualidade da prescrição, redução da taxa de erros de medicação,

adesão a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, tratamento e

solicitação de exames clínicos.

A baixa qualidade metodológica das revisões mapeadas indica a

necessidade de padronização de estudos e descrição adequada dos

componentes de cada CDSS, a fim de estratificar adequadamente as

características determinantes do sucesso desses sistemas em

desfechos de processo.

113

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121

CAPÍTULO 4

Determinação do impacto dos Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS),

aplicados ao processo de uso de medicamentos, em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos

122

1 INTRODUÇÃO

Os medicamentos são tecnologias de saúde extremamente versáteis,

sendo aplicados para a cura de doenças agudas, controle de doenças crônicas,

prevenção de agravos e fins diagnósticos. A ampliação do acesso a essas

tecnologias, através de políticas públicas, mudou drasticamente o processo de

cuidado, tornando a gestão de condições anteriormente letais - possível, e o

controle de fatores de risco para condições graves uma realidade (1,2).

O processo de utilização de medicamentos envolve as etapas de

seleção e prescrição, dispensação, transcrição, administração e

monitoramento. Tal processo é complexo e seu sucesso é permeado por uma

série de fatores, relacionados aos pacientes, profissionais de saúde,

instituições de saúde e políticas públicas vigentes.

Desvios de qualidade e erros podem ocorrer em qualquer uma das

etapas do processo de utilização de medicamentos e podem repercutir

negativamente ao paciente e as instituições de saúde, aumentando a

morbidade, mortalidade, hospitalizações e custos assistenciais (3–7).

Estratégias que garantam a qualidade do processo de uso de

medicamentos e a segurança do paciente têm sido postuladas como

fundamentais. Recentemente a Organização Mundial da Saúde, publicou um

relatório denominado “Segurança do Paciente: tornando os cuidados de saúde

mais seguros”, no qual incita os países a desenvolverem estratégias, planos e

ferramentas para tornar as práticas de medicação mais seguras (8).

Nesse contexto, destacam-se os sistemas computadorizados de apoio

à decisão clínica (CDSS), aplicados ao processo de uso de medicamentos,

softwares interativos, designados para auxiliar os profissionais de saúde a

tomarem melhores decisões terapêuticas. Esses softwares têm sido

principalmente direcionados ao processo de prescrição e gestão da

farmacoterapia, a fim de garantir sua qualidade, considerando as diretrizes de

tratamento disponíveis, e evitar erros de medicação (9–11).

123

Apesar do potencial dos CDSS para melhorar o processo de uso de

medicamentos, a evidência quanto ao seu impacto em desfechos clínicos,

humanísticos e econômicos é escassa e contraditória (12–14).

A presente revisão sistemática de revisões sistemáticas teve por

objetivo mapear o impacto dos sistemas de apoio a decisão clínica aplicados

ao processo de uso de medicamentos em desfechos clínicos, humanísticos e

econômicos.

124

2 OBJETIVO

O objetivo desse capítulo avaliar o impacto dos CDDS aplicados ao

processo de uso de medicamentos, em desfechos clínicos, humanísticos e

econômicos, através de overview de revisões sistemáticas.

125

3 METODOS

3.1 Busca e Triagem

Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas

de apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA

(15,16) e Cochrane (17). A busca foi realizada no Medline no dia primeiro de

dezembro de 2015, Figura 1. Não houve limitação de data ou idioma para


principais revistas da área da saúde em tal base. Também foi realizada busca






revisões sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio à

decisão clínica, aplicados ao processo de uso de medicamentos, que relataram

alterações em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos.

Consideraram-se CDSS aplicados ao uso de medicamentos aqueles

aplicados as seguintes etapas: seleção e prescrição, transcrição, dispensação,

administração e utilização e monitoramento terapêutico.


secundário, o impacto dos CDSS em desfechos clínicos, relativos ao perfil de

126

efetividade e segurança; humanísticos, relacionados a possíveis alterações na

qualidade de vida; e econômicos, incluindo estudos de custos e custo-

efetividade.






avaliaram desfechos clínicos, humanísticos e/ou econômicos.








3.2 Extração dos dados A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,

previamente padronizada pelos autores, considerando modelo ECHO (18).











127



distribuição.

128

4 RESULTADOS



artigos. Três artigos foram excluídos devido a republicação. Após triagem e

leitura na íntegra, 32 revisões sistemáticas atenderam aos critérios de inclusão

(Figura 4.2).

Iden

tific

ação

Tr

iage

m

Elig

ibili

dade

In

clus

ão



Etapa 1 – n=309*

Não se tratavam de revisões sistemáticas (n = 74) Não tratavam sobre CDSS (n = 63)

CDSS avaliado como parte de Modelo de Cuidado Crônico (n = 6)

Outros Sistemas de Informação – voltados ao




Estudos que não avaliaram CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos (n = 66)

Estudos que não avaliaram desfechos em processo (n = 27)


(n = 954)


(n = 5)

Registros após remoção de duplicatas, referentes a republicação

(n = 956)

Registros triados

(n = 956)


(n = 309)

Artigos incluídos (n = 32)



129

Em geral, as revisões sistemáticas incluíram estudos experimentais,

especialmente ensaios clínicos controlados randomizados (ECR). Entre os

tipos de CDSS avaliados, frequentemente foram observados modelos de CDSS

integrados a outros sistemas do hospital, como o sistema de prescrições

eletrônicas e prontuário eletrônico.

Considerando as etapas do processo de utilização de medicamentos, a

maioria das revisões abordou CDSS aplicados à prescrição (21 estudos),

seguidos por aqueles aplicados a administração (14 estudos). Em nosso

levantamento, não foram encontrados CDSS aplicados às etapas de

transcrição e dispensação. Quinze revisões sistemáticas avaliaram CDSS

destinados a mais de uma etapa do processo de uso de medicamentos, como

prescrição e administração (7 estudos), prescrição e monitoramento (6

estudos), administração e monitoramento (2 estudos) (Tabela 4.1).

Um total de 29, 6 e 3 estudos avaliaram o impacto do CDSS em

desfechos clínicos, econômicos e humanísticos, respectivamente. Três

revisões sistemáticas avaliaram resultados clínicos e econômicos e outros três

analisaram resultados clínicos e humanísticos. Os principais objetivos dos

sistemas avaliados foram: prescrição e segurança do paciente, e; prevenção

cardiovascular e gerenciamento de fatores de risco, como hipertensão,

diabetes, dislipidemia e tabagismo (Tabela 4.2).

4.1 Impacto em Desfechos Clínicos

No que tange a desfechos clínicos, quatorze revisões (43,7%)

apontaram efeitos positivos associados ao CDSS (19–32).

Uma revisão conduzida por Fhatima et al. avaliando a eficácia do CDSS

para a gestão de asma e doença pulmonar obstrutiva crônica na atenção

primária, demonstrou que a maioria dos estudos (3/5) que avaliam os

desfechos clínicos evoluíram com os benefícios associados ao uso de CDSS –

com tamanhos de efeito (Cohen's d) calculados indicando melhora significativa

em desfechos clínicos primários variando de 0,24 a 0,94, com três estudos com

um tamanho de efeito razoavelmente grande (19).

130

Outra revisão, avaliando o impacto do aconselhamento informatizado

sobre a dosagem de medicamentos em resultados do paciente, indicou

diminuição nas taxas de tromboembolismo (rate ratio 0,68), no entanto, sem

evidência de diferenças estatisticamente significantes em mortalidade ou outros

eventos clínicos adversos relacionados à insulina (20). Moja (2014), em sua

revisão focada em práticas baseadas em evidências, indicou que o uso de

CDSS foi associado a um efeito estatisticamente significativo na prevenção de

morbidade e doença (RR = 0,82), sem afetar a mortalidade (23).

Paralelamente, Schedlbauer et al. em sua revisão avaliando o impacto

do CDSS sobre o comportamento de médicos em relação a prescrição,

demonstrou que três dos cinco estudos que avaliaram desfechos clínicos,

tiveram impacto positivo e estatisticamente significativo - levando a uma

diminuição na taxa de insuficiência renal relacionada a prescrição, menor taxa

de quedas em idosos e redução do tempo de internação hospitalar (28). Sob

outra perspectiva, Trinanes et al. apontou os benefícios dos CDSS para o

manejo da depressão (30).

Outras seis revisões sistemáticas revelaram benefícios dos CDSS na

prevenção de doenças cardiovasculares, através do controle de fatores de

risco como diabetes, hipertensão, dislipidemia e cessação tabágica (24–

27,29,32).

Nije et al., em sua revisão avaliando o CDSS aplicado à prevenção de

doenças cardiovasculares, apontaram redução da mortalidade no grupo de

intervenção - educação sobre diretrizes de hipertensão mais alertas via CDSS -

de 1,90 pts. No entanto, não houve mudanças significativas nos resultados

relacionados à necessidade de visitas ao departamento de emergência,

hospitalizações e doenças cardiovasculares. Medidas de controle da pressão,

dislipidemia e diabetes foram inconsistentes (26).

Dentre oito revisões que avaliaram desfechos relativos à segurança do

paciente, três apresentaram benefícios robustos associados ao uso dos CDSS.

Uma revisão avaliou o impacto da tecnologia da informação na qualidade dos

cuidados de saúde, e indicou que todos os estudos incluídos revelaram

resultados positivos na redução do número de dias de dosagens excessivas de

medicamentos, hospitalizações e eventos adversos a medicamentos (EAM)

131

associados ao uso de antibioticos (21). Outras revisões também apontaram

melhora no perfil de segurança do paciente, através da redução da prevalência

e severidade de EAM (22,31).

Outras oito revisões apresentaram benefícios clínicos modestos /

limítrofes associados ao uso de CDSS aplicados ao processo de uso de

medicamentos (33–40). Sete revisões não demonstraram benefícios

associados ao uso de CDSS (41–47).

4.2 Impacto em Desfechos Econômicos Seis revisões avaliaram o impacto dos CDSS em desfechos

econômicos. Cinco delas concluem quanto à ausência de subsídios que

atestem benefícios econômicos relacionados aos CDSS.

Chaudhry et al. (48), em sua revisão avaliaram o impacto da tecnologia

da informação sobre desfechos de saúde, qualidade e eficiência dos cuidados

médicos, concluíram que os dados relativos a custos empíricos eram limitados.

Do mesmo modo, Eslami (2007) (49) e Moja (2014) (23), em suas

revisões avaliando o efeito de CDSS aplicados a prescrição em diferentes

resultados, concluíram que existe limitação importante de dados econômicos e

desempenho inconsistente desses sistemas em “economia”.

Similarmente, Sturzlinger (2009) (50) e Filmore (2013) (50), em suas revisões

sistemáticas do impacto dos CDSS na relação custo-efetividade, apontaram

para a ausência de benefícios associados ao uso desses sistemas.

Em contraste, Shebl (2007) (31), em sua revisão com CDSS aplicados

ao uso de antimicrobianos, mostrou que 2 dos 11 estudos incluídos foram

associados com benefícios econômicos associados a implantação do sistema,

reduzindo 37% dos custos de cuidados ao paciente e redução nos custos com

hospitalizações (P<0,001).

4.3 Impacto em Desfechos Humanísticos Três revisões sistemáticas relataram resultados humanísticos

associados ao uso de CDSS. Uma revisão sistemática que avaliou o impacto

132

dos CDSS aplicados à asma nos desfechos dos pacientes indicou que um dos

quatro estudos incluídos avaliando qualidade de vida apontou uma modesta

melhoria na qualidade de vida relacionada à asma no grupo de intervenção

(19).

Outras duas revisões concluíram quanto à insuficiência de dados para

provar o impacto do CDSS sobre a qualidade de vida relacionada a diferentes

condições clínicas (30,51).


A avaliação da qualidade das revisões sistemáticas incluídas está

apresentada na tabela 3. O escore percentual mediano do R-AMSTAR das

revisões foi de 55% (IIQ 25-75%, 50,0-69,4%). Apenas sete estudos realizaram

meta-análise, portanto o domínio nove do escore foi considerado não aplicável

para a maioria dos estudos.

Considerando a distribuição entre os quartis / percentis, 15 estudos

(46,8%) apresentaram escores percentuais inferiores a mediana, sendo que

nove (28,1%) apresentaram escore igual ou inferior ao percentil 25. Oito

revisões (25,0%) apresentaram escores superiores ao percentil 75%. Tais

achados inferem qualidade metodológica limitada.

133


Autor, ano Foco da revisão Período de busca



Ambiente (Setting)

Tipo de CDSS avaliado

Etapa do processo UM

Ali, 2011

Impacto dos CDSS no desempenho dos

médicos e desfechos do paciente

Até Novembro de 2010

133

ECR, estudos quasi-experimentais, estudos

observacionais, avaliações

retrospectivas, e avaliações qualitativas

Internados / Ambulatoriais

CDSS integrados ao prontuário eletrônico

Administração Monitoramento

Anchala, 2012 CDSS para prevenção

de doenças cardiovasculares

Até 30 Julho 2011

10 Transversal, caso

controle, coorte, e ECR Internados /

Ambulatoriais CDSS aplicados a tomada de decisão

Monitoramento

Blum, 2015 Impacto dos CDSS

para manejo sintomático

1996 -Maio 2014

15 ECR, não ECR, e estudos de coorte

NR Adesão a diretrizes clínicas

Prescrição Monitoramento

Chaudhry, 2006

Impacto da tecnologia da informação na área

da saúde em qualidade, eficiência, e

custos dos cuidados médicos

1995-2004 257 Estudos descritivos e

comparativos, e revisões sistemáticas


Sem restrições Prescrição

Durieux, 2008

CDSS para orientar ajustes de dose e seu efeito nos desfechos

em saúde do paciente

Até março de 2007

23 ECR Internados /

Ambulatoriais

CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas

Prescrição Administração

Eslami, 2007

Impacto de CDSS e sistemas de prescrição em: segurança; custos e eficiência; adesão a diretrizes de prática

clínica; alertas; tempo; satisfação do usuário,

e, usabilidade.

Até março de 2006

30 ECR, não ECR, e

estudos observacionais Mabulatoriais


Prescrição

134





Ambiente (Setting)



Fathima, 2014

Efetividade dos CDSS em Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica na atenção

primária

2003 - 2013

19 publicações de 16

ECR

ECR Internados

Diagnóstico

Manejo da farmacoterapia

Intervenções “multi-facetadas” compostas por dois ou mais components de intervenção


Filmore, 2013 Impacto dos CDSS na

redução de custos Até julho de

2013 78

ECR, não ECR e estudos quasi-experimentais

Internados



Fitzmaurice, 1998

Melhoria no controle terapêutico de

pacientes anticoagulados

1986-1995 7 NR Ambulatorial NR Administração

Gillaizeau, 2013

Para avaliar se o aconselhamento

informatizado sobre a dosagem de

medicamentos tem efeitos benéficos

sobre os resultados do paciente em

comparação com os cuidados de rotina

1996 – Janeiro -

2013 42

ECR, não ECR, e estudos quasi-experimentais


CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas ou não

Prescrição

Hemens, 2011 CDSS para sistemas

de prescrição e gestão de medicamentos

2004-2010 65 ECR Internados /

Ambulatoriais

CDSS integrado ao prontuário e/ou prescrição eletrônica


135





Ambiente (Setting)



Hunt, 1998

Avaliação dos benefícios dos CDSS no desempenho dos médicos e desfechos

do paciente

1974-1992 68 ECR Ambulatorial NR Prescrição

Jamal, 2009

Impacto da tecnologia da informação na área da saúde na qualidade do cuidado, com foco

na adesão dos clínicos a diretrizes clínicas, e impacto em desfechos

do paciente.

1998-2008 23 ECR Internados /

Ambulatoriais


Prescrição

Jeffery,2013 CDSS na gestão do

diabetes Até janeiro

de 2010 15 ECR Ambulatoriais

CDSS integrado ao prontuário eletrônico

Lembretes enviados por fax e e-mail

Sistemas de alerta

Sistema baseado em celulares

Monitoramento

Kaushal, 2003 Impacto na segurança

do paciente NR 12 ECR Internados

CDSS integrado ao Sistema de Prescrições Eletrônicas ou não

Administração

136





Ambiente (Setting)



Matui, 2014 CDSS aplicados a gestão da asma

1990 – abril 2012

8 ECR Ambulatoriais

Prescrições

Exames laboratoriais

Monitoramento


Marasinghe, 2015

CDSS para promover a segurança da medicação em

instituições de longa permanência

1950 – Fevereiro

2014 7

ECR, coorte, estdos retrospectivos e

prospectivos

Intituições de longa

permanência

Prescrição

Detecção de eventos adversos a medicamentos

Redução do risco de dano por efeitos adversos a medicamentos


Moja, 2014

Eficácia de CDSSs com software baseado

em regras ou algoritmos integrados

com registros de saúde eletrônicos e adesão a diretrizes

clínicas

NR 28 ECR internados /

Ambulatoriais NR


Mollon, 2009

Melhoria no processo de prescrição com

CDSS e alteração nos resultados do paciente

Até junho de 2008

41 ECR Internados /

ambulatoriais CDSS aplicados à prescrição


137





Ambiente (Setting)



Montani, 2001 CDSS aplicados a gestão do diabetes

1967-2000 17 ECR Internados

Transmissão de dados de glicosímetro

Transmissão de dados de celular

Transmissão de dados de network

Jogos / Video-games educacionais;

Dosagem de insulina computadorizada

Simulador de diabetes

Gestão de dados computadorizados

Guidelines clínicos computadorizados

Monitoramento

Montgomery, 1998

Uso de CDSS na detecção e controle da

pressão arterial elevada

1966-1997 7 ECR Outpatient NR Prescrição Administração

138





Ambiente (Setting)



Nieuwlaat, 2011

Melhora nos processos de cuidado

ou desfechos do paciente para

monitoramento e dosagem terapêutica

de medicamentos

Até janeiro 2010

33 ECR Internados /

Ambulatoriais


Njie, 2015 CDSS para prevenção

de doença cardiovascular

Jan 1975-Out 2012

45 ECR, e estudos não

ECR

Internados / ambulatoriais

Suporte ao cuidado de doenças crônicas

Farmacoterapia

Cuidado preventivo

Solciitação de exames laboratoriais


Nirantharakumar, 2012

Efetividade do CDSS na melhora do cuidado

de pacientes diabéticos

1970-2010 14 ECR, e estudos quasi-

experimentais Internados



Schedlbauer, 2009

Melhora no comportamento

prescritor dos médicos

Até maio 2007

20 ECR Internados /

ambulatoriais Alertas Prescrição

Shebl, 2007 Apoiando o uso de

antimicrobianos 1996-2006 11

ECR, e estuds quasi-experimentais

Inpatient/ Outpatient

Alertas Prescrição Administração

139





Ambiente (Setting)



Shojania, 2010

Avaliação do benefício dos CDSS na

performance dos médicos, e nos

desfechos do paciente

1950 - Julho 2008

28 ECR, e estudos quasi-

experimentais Internados /

ambulatoriais Alertas Prescrição

Souza, 2011

Os efeitos dos CDSS para o cuidado

preventivo primário no processo de cuidado,

desfechos dos pacientes, danos, e

custos

Até 2004 41 ECR Ambulatoriais



Sturzlinger, 2009

Efetividade e eficiência dos sistemas CPOE-

/CDS e seus aspectos éticos, sociais e legais,

e custo efetividade.

2002 – Outubro

2007 791 NR internados


Prescrição

Trinanes, 2015 Impacto do CDSS no

manejo clínico da depressão

Janeiro 2011 –

Fevereiro 2014

7 ECR, estudos não ECR,

qualitativos


Rastreamento e diagnóstico

Monitoramento

140





Ambiente (Setting)


Estágio do processo UM

Van der Linden, 2013

CDSS que pode prevenir a represcrição

de medicamentos retirados devido a um evento adverso e os

efeitos desses sistemas.

Até novembro

2011 45

Pré-/pós- intervenção, Descritivos,

retrospectivos, série temporal, Estudos coorte, análises de

tendência, entrevistas de usuários, ECR.

Internados / ambulatoriais

Alertas Prescrição

Wolfstadt, 2008

Impacto do CDSS na redução de reações

adversas a medicamentos

Até Março 2007

10 ECR, não- ECR,

estudos observacionais. Internados /

ambulatoriais


Monitoramento

Legenda: CDSS - Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica ; NR - Não Relatado; ECR - Ensaio Clínico Randomizado.

141

TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)

Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global

Ali, 2011 Manejo de pacientes diabeticos

DESFECHOS CLÍNICOS (DC) 4 ECR relevantes:

Estudo 1: ↓ da HbA1C media (-0.2 vs +0.2); PAS ↓ (4.7 mmHg vs +0.3); PAD ↓ (2.5 vs +0.7); LDL sem diferença; pontuação composta (+0.33 vs -0.16);

Estudo 2: A1C e LDL médios diminuíram pre-pos intervenção; não foi vista diferença significativa entre grupos na HbA1C, PA e lipídios; A1C média ↓ (-0.6 vs 0.2%); grupos com feedback e ambos: PA ↓ (-3.5 mmHg); todos os grupos: LDL ↓ (-15 mg/dl);

Estudo 3: média A1C ↓ (-0.6 vs 0.2%); grupos com feedback e ambos: PA↓ (-3.5 mmHg); todos os grupos: LDL↓ (-15 mg/dl);

Estudo 4: 2–3% a mais atingiram o controle da A1C; 8–35% a mais atingiram o controle do LDL, 0–19% a mais atingiram valores ótimos de HDL e TG.

+/0

Anchala, 2012 Prevenção de doenças cardiovasculares

DESFECHOS CLÍNICOS Um dos 10 estudos incluídos demonstrou diminuição modesta, porém, significante de sobrevivência livre de eventos no braço intervenção, 57,1% vs. 59,2% (P, 0,03); Benefício insignificante no manejo e controle da hipertensão.

0

Blum, 2015 Manejo sintomático – desfechos reportados pelo paciente (DRP)

DESFECHOS CLÍNICOS Efeitos positivos marginais dos CDSS em DRP Três dos 15 ensaios demonstraram resultados positivos do CDSS em desfechos clínicos: 1 estudos em Asma / DPOC

Menor proporção de pacientes sofrendo com exacerbações de asma aguda por médicos utilizarem CCDSS, comparado a grupo controle [17 vs. 8%, odds ratio (OR) 0.43];

Menor proporção de prescrições nebulização de emergência (1 vs. 5%, OR 0,13)

2 estudos – esquizofrenia, constelação de sintomas

Efeito em sintomas positivos – CDSS (p=0,004); subsequentemente uma menor taxa de reinternações quando o CDSS foi aplicado em ECR (qui-

+/0

142


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global quadrado 10,4, p = 0,016);

O mesmo grupo de estudo aplicou CDSS em um estudo não randomizado para reduzir reinternações após hospitalização devido à esquizofrenia: redução nas taxas de reinternações após 12 meses (41% grupo intervenção e 64% no grupo controle (p = 0,018)). Adicionalmente, satisfação com o tratamento foi maior no grupo do CDSS.

Chaudhry, 2006 Custo-efetividade

DESFECHOS ECONÔMICOS (DE) Only 3 studies had cost data on aspects of system implementation or maintenance. Two studies provided computer storage costs. The third reported that system maintenance costs were $700 000. Inconsistent data

0

Durieux, 2008 Ajuste de dose

DESFECHOS CLÍNICOS

Redução no risco de toxicidade relacionada a medicamentos (razão de risco 0,45)

Sem efeito na taxa de reações adversas a medicamentos

+/0

Eslami, 2007 Segurança do paciente e custos

DESFECHOS CLÍNICOS Apenas um estudo mostrou uma redução significativa do número de erros de medicação (P = 0,03). O número relativamente pequeno de estudos avaliados não fornece evidências adequadas de que os sistemas de prescrição eletr melhorem a segurança da medicação. DESFECHOS ECONÔMICOS Três estudos mostraram reduções significativas nos custos de medicação (falta de resultados quantitativos).

0

Fathima, 2014

Manejo da Asma e Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

DESFECHOS CLÍNICOS

dos 19 estudos incluídos avaliaram os desfechos clínicos como desfecho primário: 3 apresentaram melhorias clinicamente significativas, um estudo não mostrou efeito sobre o número de pessoas que sofreram uma exacerbação com a incorporação de alertas de risco no registro médico eletrônico.

Os tamanhos de efeito (Cohen's d) calculados para os estudos que

DC: + QV: +/0

143


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global mostram melhora significativa nos resultados clínicos primários variaram de 0,24 a 0,94, com três estudos com tamanho de efeito razoavelmente grande.

DESFECHOS HUMANÍSTICOS 1 ECR revelou uma modesta melhoria na qualidade de vida (QV) no grupo de intervenção (CDSS)

Filmore, 2013 Custo-efetividade Dados insuficientes para provar a redução de custos 0

Fitzmaurice, 1998 Manejo de pacientes anticoagulados

DESFECHOS CLÍNICOS Melhoria no controle de RNI, mas nenhum resultado quantitativo foi relatado.

0

Gillaizeau, 2013 Dose dos medicamentos

DESFECHOS CLÍNICOS O conselho informatizado sobre a dosagem de medicamentos em comparação com os cuidados de rotina: Diminuição das taxas de tromboembolismo (taxa 0,68, IC 95%: 0,49 a 0,94) Nenhuma evidência de diferenças na mortalidade ou outros eventos adversos clínicos para insulina (hipoglicemia), agentes anestésicos, imunossupressores e antidepressivos.

DC: + MORTALIDADE: 0

Hemens, 2011 Prescrição e gestão da terapia medicamentosa

DESFECHOS CLÍNICOS Um estudo demonstrou redução de EAM; Outro ECR revelou redução da PA. Entretanto, não houve diferenças estatísticas entre os grupos (controle vs. intervenção).

0

Hunt, 1998 Desempenho dos médicos e desfechos do paciente

DESFECHOS CLÍNICOS Dados insuficientes para provar a eficácia do CDSS em desfechos clínicos.

0

Jamal, 2009 Desfechos dos pacientes

DESFECHOS CLÍNICOS Todos os estudos revelaram desfechos positivos dos CDSS na redução do número de dias de doses excessivas de medicamentos, duração da internação e EAM associados aos antibióticos.

+

Jeffery,2013 Gestão do diabetes

DESFECHOS CLÍNICOS HbA1c (3 meses de seguimento), qualidade de vida e hospitalização (12 meses de acompanhamento) foram agrupados e todos favoreceram aos CDSS sobre o controle, embora nenhum deles fosse estatisticamente significativo.

0

Kaushal, 2003 Segurança da DESFECHOS CLÍNICOS +

144


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global medicação CDSS integrado ao sistema de prescrição eletrônicas:

Melhora qualidade prescrição (P<0.001)

Redução de 55% em erros de medicação (P = 0,37) e 17% em EAM preveníveis (P=0,37)

CDSS: Dois pacientes com toxicidade clínica no grupo controle vs nenhum no

grupo intervenção (P = 0,13).

Taxas mais baixas de níveis tóxicos nos pacientes intervenção (18,9%) versus controle (37,8%) (P = 0,04)

Nenhum dos pacientes do grupo intervenção apresentou complicações hemorrágicas versus três pacientes do grupo controle (8%) (P=0,07).

Menos pacientes do grupo intervenção estavam sobre anticoagulação (5% vs 17%) (P = 0,11)

Taxas mais baixas de níveis tóxicos nos pacientes do grupo intervenção (5,6%) vs controle (9,3%) (P = 0,40).

Menos pacientes do grupo intervenção sangraram (4,2%) versus controle (7,7%) (P = 0,6)

Redução de 70% nos EAM causados por agentes anti-infecciosos (P = 0,02)

Matui, 2014 Manejo da asma DESFECHOS CLÍNICOS Em geral os CDSS o uso dos CDSS foi inefetivo, com baixa taxa de adesão.

0

Marasinghe, 2015 Segurança do paciente

DESFECHOS CLÍNICOS Em um estudo, o CDDS não reduziu a taxa global de EAM nem a taxa de EAM evitáveis. Em outro estudo, houve redução no risco de lesão em pacientes vulneráveis (1,7 lesões / 1000 pacientes (P = 0,02)). O efeito da intervenção foi maior para pacientes com maior risco de lesão inicial (P <0,03)

+/0

Moja, 2014 Conhecimento baseado em evidências

DESFECHOS CLÍNICOS MORTALIDADE: Uso do CDSS não afetou mortalidade (16 estudos); MORBIDADE: Redução estatística de morbidade por qualquer doença (9 ECR) DESFECHOS ECONOMICOS

DC: + MORTALIDADE: 0 DE: 0

145


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global 17 ECR - Intervenções com CDSSs não apresentaram desempenho consistente melhor do que as que não contaram com o sistema.

Mollon, 2009 Prescrição DESFECHOS CLÍNICOS Apenas 5 dos 23 estudos que avaliaram desfechos clínicos relataram resultados positivos associados ao CDSS.

+/0

Montani, 2001 Gestão do diabetes

DESFECHOS CLÍNICOS

Redução significativa de HbA1c no grupo intervenção (p=0.01)

Quantitativamente houve redução média de HbA1c em pacientes expostos ao CDSS (- 0,47%).

+

Montgomery, 1998 Manejo da hipertensão

DESFECHOS CLÍNICOS

Em dois ensaios onde lembrete para o médico foi gerado por computador, a porcentagem de pacientes no grupo CDSS com uma PA registrada em suas notas aumentou 10% (IC 95% 6% - 13%, p <0,001) e 18% (IC 95% 0 - 36%, P <0,05), respectivamente, quando comparados com o grupo controle;

Um ECR descobriu que a taxa de pacientes onde a PA foi mensurada ou alcançada foi significativamente maior no grupo que recebeu alerta do CDSS (84% vs 25%, p < 0,01). Isso também ocorreu aos 12 meses de seguimento, onde 51% dos pacientes cujo médicos receberam alerta do CDSS tinham PA diastólica <100 mmHg ou estavam recebendo tratamento para hipertensão, em comparação com 33% no grupo controle (p <0,05). Ao longo dos 24 meses, essa taxa aumentou para 70% e 52%, respectivamente (p <0,05).

Outro RCT demonstrou que, após 18 meses, 70% dos pacientes do grupo CDSS apresentaram uma PA diastólica <95 mm Hg, em comparação com 56% nas práticas de cuidados habituais.

+

Nieuwlaat, 2011 Processo de cuidado e desfechos dos paciente

DESFECHOS CLÍNICOS Quatro de 19 estudos (21%) demonstraram melhora nos desfechos do paciente. Um ECR demonstrou redução na HbA1C:

Media A1C (%); diferença absoluta ajustada* (95% IC): 7,16% vs 7,01%, +0.12 (-0.01 a +0.25), P = 0,08.

Proporção de pacientes com A1C <7% (%); OR ajustado (95% IC): 54% vs

+/0

146


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global 59%, 0,84 (0,66 a 1,08), P = 0,18.

Um estudo mostrou redução no peso:

Media (DP) mudança no peso em 12 meses (%): -0,18 (10,92) vs 1,39 (10,60), P = 0,23.

Proporção (número) de pacientes com ≥5% perda de peso em 12 meses: 21% (30/141) vs 11% (14/132), P = 0,02

Media (DP) taxa de atividade física (minutos/semana) em 12 meses: 354 (574) vs 51 (443), P<0,001.

Njie, 2015 Prevenção de doença cardiovascular

DESFECHOS CLÍNICOS MORTALIDADE: Grupo de profissionais que receberam educação sobre diretrizes de hipertensão + alertas dos CDSS apresentaram menor mortalidade (1,90 pts) comparado com o grupo que recebeu educação apenas (1 estudo); MORBIDADE: Não houve mudanças significativas em desfechos relacionados a visitas ao departamento de emergência, hospitalizações e eventos cardiovasculares (4 estudos);

Dados inconsistentes na pressão arterial (15 estudos), lipídeos sanguíneos (13 estudos) e diabetes (13 estudos)

DESFECHOS HUMANÍSTICOS Dados insuficientes para provar o impacto do CDSS sobre a qualidade de vida

DC: 0 MORTALIDADE: + QV: 0

Nirantharakumar, 2012

Gestão de pacientes diabeticos hospitalizados

DESFECHOS CLÍNICOS

Redução de glicemia capilar de 0,6 a 0,8 mmol/L (10,8–15,6 mg/dL), com valor inicial / controle variando de 8,8 a 9,9 mmol/L (158.3–179 mg/dL).

Um ECR reportou redução na média de glicose de 12,4 mmol/L (DP 3,2) to 10.8 mmol/L (DP 3,7) [224 mg/dL (DP 57) to 194 mg⁄ dl (sd 66)].

Dois estudos de três mostraram melhora significativa da HbA1c.

Um estudo reportou uma redução significativa no tempo de internamento, enquanto os outros estudos que relatam o período de permanência não identificaram alterações significativas na duração da permanência.

Outros efeitos benéficos durante a internação incluíram redução do uso de insulina em bomba e maior uso do regime de insulina basal

+

Schedlbauer, 2009 Prescrição DESFECHOS CLÍNICOS +

147


Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global Quatro de 20 estudos avaliaram resultados clínicos; Três demonstraram um impacto positivo e estatisticamente significativo, levando a uma diminuição na taxa de insuficiência renal relacionada a medicamento, menor taxa de quedas em idosos e redução no tempo de internação hospitalar.

Shebl, 2007 Uso de antimicrobianos

DESFECHOS CLÍNICOS

Um ECR: redução significativa no número de EAM (P < 0,02) DESFECHOS ECONÔMICOS

Um ECR demonstrou economia de 23% ou $37,64 por paciente.

Outro estudo demonstrou redução no custo da hospitalização (P<0.001)

DC: + DE: +

Shojania, 2010 Desempenho dos médicos e desfechos do paciente

DESFECHOS CLÍNICOS

Melhoria absoluta mediana de 2,5% (IQR 1,3% - 4,2%) em desfechos clínicos dicotômicos (por exemplo, alcance de meta terapêutica).

Controle da PA: redução mediana da PA sistólica de 1,0 mmHg; redução mediana da PA diastólica de 0,2 mmHg.

+

148

TABELA 4. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONCLUSÃO)

Autor, ano Foco Desfechos Efeito Global

Souza, 2011 Cuidado preventive primário (prevenção)

DESFECHOS CLÍNICOS

Cessação Tabágica (1 RCT) Prevalência de abstinência em 7 dias - intervenção vs. controle: 12% vs. 8%, P=0,078.

Dislipidemia e risco de eventos coronarianos (1 ECR) - Media (DP) mudança em colesterol: 0,49 (0,99) vs. -0,09 (0,87), P

<0,05. - Media (DP) mudança no risco de eventos coronarianos (%) em 3

meses: -0.8% (4.7) vs. -0.3% (5.3), P < 0,01.

+

Sturzlinger, 2009 Custo-efetividade Dados insuficientes para indicar redução nos custos 0

Trinanes, 2015 Manejo da depressão

DESFECHOS CLÍNICOS 1 ECR redução de sintomas de depressão, embora não tenha havido diferenças na resposta global / remissão encontrada; 4 estudos avaliando rastreamento e manejo da depressão

1 estudo impacto positivo

1 estudo não encontrou diferença

2 estudos quasi-experimentais demonstraram maiores taxas de diagnóstico

DESFECHOS HUMANISTICOS 1 ECR avaliou qualidade de vida, mas não houve diferença entre os grupos

DC: + QV: 0

Van der Linden, 2013

Prevenção de re-prescrição de medicamentos envolvidos em EAM

DESFECHOS CLÍNICOS Dos 12 estudos que compararam os períodos pré e pós-intervenção ou ambientes com e sem intervenção, 7 mostraram uma redução na re-prescrição do medicamento alvo após EAM.

+/0

Wolfstadt, 2008 Segurança do paciente

DESFECHOS CLÍNICOS Redução de eam em 5 (50,0%) de10 estudos (P≤0,05). Quatro estudos relataram uma redução não-estatisticamente significativa nas taxas de ADE, e 1 estudo (10,0%) não demonstrou alteração nas taxas de EAM.

+/0

Legenda: CDSS - Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica; NR - Não Relatado; ECR - Ensaio Clínico Randomizado; EAM - Eventos Adversos a Medicamentos; PA - Pressão Arterial; HbA1c - Hemoglobina glicada.

149

TABELA 4. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS SEGUNDO R-AMSTAR

Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Escore % Ali, 2011 2 1 2 2 1 4 1 2 NA 1 2 45,0

Anchala, 2012 3 3 4 1 2 4 2 4 4 4 3 77,3

Blum, 2015 3 3 4 2 3 4 2 1 NA 3 3 70,0

Chaudhry, 2006 2 3 3 1 2 3 1 2 NA 1 3 52,5

Durieux, 2008 4 3 4 2 4 4 1 2 NA 1 3 65,0

Eslami, 2007 3 3 3 1 2 1 1 1 NA 1 1 42,5

Fathima, 2014 3 3 4 2 3 4 2 2 NA 2 3 70,0

Filmore, 2013 3 0 3 2 2 4 1 1 NA 1 3 50,0

Fitzmaurice, 1998 1 3 4 1 1 1 1 2 NA 1 1 40,0

Gillaizeau, 2013 3 4 4 3 4 4 4 4 4 2 2 86,4

Hemens, 2011 4 3 2 1 2 4 2 1 NA 2 3 60,0

Hunt, 1998 2 3 3 3 1 2 2 2 NA 1 2 52,5

Jamal, 2009 3 1 4 3 1 2 2 4 NA 1 1 55,0

Jeffery,2013 4 4 3 1 1 4 2 2 2 1 4 63,6

Kaushal, 2003 2 3 3 1 1 4 1 1 NA 1 3 50,0

Matui, 2014 4 3 4 4 3 4 3 4 NA 1 4 85,0

Marasinghe, 2015 3 1 3 1 0 2 3 2 NA 2 3 50,0

Moja, 2014 4 3 3 2 2 1 3 2 4 4 2 75,0

Mollon, 2009 3 3 3 1 2 4 2 2 NA 2 3 62,5

Montani, 2001 3 1 3 1 1 3 1 1 3 1 1 43,2

Montgomery, 1998 3 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 52,5

Nieuwlaat, 2011 3 3 3 1 2 4 2 2 4 1 3 63,6

Njie, 2015 2 3 1 1 0 3 2 4 NA 2 3 52,5

Nirantharakumar, 2012 3 4 4 4 1 4 1 3 NA 1 3 70,0

Schedlbauer, 2009 3 3 3 3 2 1 2 1 NA 1 1 50,0

Shebl, 2007 2 1 3 3 1 4 1 1 NA 1 3 50,0

Shojania, 2010 3 3 3 4 2 2 1 1 1 1 3 54,5

Souza, 2011 3 3 3 3 2 4 2 2 NA 2 3 67,5

Sturzlinger, 2009 2 1 3 2 1 1 1 1 NA 1 1 35,0

Trinanes, 2015 3 3 4 3 2 4 2 2 NA 2 3 70,0

Van der Linden, 2013 3 2 4 2 1 4 1 1 NA 1 3 55,0

Wolfstadt, 2008 3 2 3 1 2 4 2 1 NA 1 3 55,0

150

5 DISCUSSÃO

Apesar do amplo incentivo para utilização dos CDSS nas instituições

de saúde, a fim de melhorar a qualidade do cuidado e garantir a segurança do

paciente, a presente overview indicou que menos de 50% (14/32 – 43,75%)

das revisões avaliando CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos

apresentaram impacto em desfechos dos pacientes. Tais achados salientam o

“gap” existente entre os resultados presumidos e alcançados por essas

tecnologias. Tais achados são condizentes com outras overviews (12,52).

Jia e colaboradores, em overview publicada em 2016, com inclusão de

20 revisões sistemáticas, avaliou o impacto dos CDSS na segurança da

medicação. Esses autores concluíram que os CDSS melhoraram o processo de

cuidado em 75% dos estudos, entretanto implicaram em desfechos dos

pacientes em apenas 20% dos casos (52).

Sob uma outra perspectiva, Jasper (2011), em sua revisão avaliando o

impacto dos CDSS na performance dos profissionais de saúde e desfechos do

paciente, indicaram benefícios significativos em desfechos em apenas 30% das

revisões que avaliaram tais questões (12).

Observamos que os principais CDSS avaliados foram aplicados à

etapa de prescrição. O que é condizente com importância dessa etapa para

uma boa gestão clínica do paciente, e também com a sua criticidade para erros

(53–55).

Os principais desfechos afetados positivamente pelos CDSS foram os

desfechos clínicos, e as principais patologias sujeitas à melhora com a adoção

do sistema foram às condições crônicas, não transmissíveis, como doenças

cardiovasculares e seus fatores de risco – hipertensão, diabetes, dislipidemia e

cessação tabágica; doença pulmonar obstrutiva crônica e asma. Esse resultado

é justificado visto à alta carga de doença agregada por essas condições aos

sistemas de saúde em todo o mundo, e o investimento em alternativas para

mudar esse panorama.

151

No Brasil, por exemplo, os últimos dados do Sistema de Informação

Nacional sobre Mortalidade, apontaram que apenas em 2014 foram registrados

mais de 340 mil óbitos relacionados a doenças do aparelho circulatório,

incluindo doenças isquêmicas (107.916 mortes), como o infarto agudo do

miocárdio (87.234 mortes) e doenças cerebrovasculares (99.289 mortes).

Merece menção também a alta taxa de mortalidade relacionada a doenças

hipertensivas (45.776 mortes) (2).

Outra questão bastante avaliada pelas revisões incluídas foi o impacto

dos CDSS em questões referentes a segurança do paciente, avaliada por oito

revisões. Nesse sentido, resultados positivos foram alcançados na maioria dos

estudos – 7 revisões apresentaram algum benefício clínico, sendo que três

demonstraram benefícios robustos. A redução da taxa de erros de medicação e

eventos adversos associados ao uso de antimicrobianos (21,56) e em

instituições de longa permanência (57) foram alguns dos desfechos afetados

pelos CDSS, indicando que essa classe terapêutica e esse local de cuidado

parecem ser particularmente beneficiados pelo uso dos CDSS.

Em suma, nossos achados confirmam que os CDSS representam

alternativas promissoras para melhorar a qualidade do cuidado prestado por

profissionais de saúde, reduzir a morbidade por doenças crônicas e garantir a

segurança do paciente, entretanto, ainda são necessárias investigações

adicionais, com estratificação para funcionalidades e características dos

sistemas implementados, bem como por condições clínicas, locais de atuação

e processos de cuidado, a fim de definir quais os pontos passíveis de melhora

efetiva com a sua adoção.

No que tange a desfechos econômicos, nossa revisão apontou a

ausência de subsídios que atestem benefícios relacionados aos CDSS. Tais

achados podem ser justificados pela ausência de modelos econômicos

adequados para avaliação de custo-efetividade, com inclusão de custos

parciais e não totais referentes ao processo de cuidado. Outra situação

observada é a variação de medidas relatadas entre os diferentes estudos, o

que pode ter impedido uma avaliação combinada robusta.

Esses resultados são consistentes com os mencionados previamente

por Jacob (2017), em sua revisão focada custos e benefícios econômicos de

152

CDSS aplicados à prevenção cardiovascular. Esses autores apontaram a

impossibilidade de concluir se os CDSSs para prevenção de DCV foram custo-

efetivos (10).

Para avaliação de desfechos humanísticos também observamos

limitação de evidências e resultados conclusivos. Isso pode ser justificado pela

avaliação incipiente desses desfechos na maioria dos estudos (apenas três

revisões avaliaram tais questões), com estudos primários limitados e poucos

conclusivos.

Apenas uma revisão incluída em nossa overview apontou redução na

mortalidade por eventos cardiovasculares (58). Tal achado conta a favor de

investigações adicionais nesse sentido, a fim de elucidar por que os sistemas

atualmente adotados tendem a afetar morbidade, mas não mortalidade.

Vale ressaltar, que é necessário também investigar as diferenças

metodológicas entre os sistemas atualmente utilizados, a fim de estabelecer as

características “core”, ou essenciais, daqueles associados a desfechos

positivos, bem como as etapas do cuidado passíveis de benefícios.

153

6 CONCLUSÃO

Os Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica (CDSS)

aplicados ao processo de uso de medicamentos apresentam potencial

para melhorar a qualidade do cuidado e reduzir morbidade. Entretanto o

impacto em desfechos humanísticos e econômicos ainda é incipiente e

pouco estudado;

A principal etapa do processo de uso de medicamentos onde os CDSS

são aplicados é a prescrição;

Os CDSS apresentam potencial para reduzir morbidade relacionada a

doenças cardiovasculares e seus fatores de risco, entretanto o efeito em

mortalidade é menos estabelecido;

Estabelecer os processos de cuidado, condições clínicas, ambiente e

características dos CDSS associados a desfechos positivos é

fundamental para planejar sistemas mais efetivos.

154

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161

CAPÍTULO 5

Sistemas Computadorizados de Apoio a Decisão Clínica aplicados a Farmácia Clínica

162

1 INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional e a mudança no perfil saúde doença,

com aumento exponencial da prevalência de doenças crônicas, tornaram o uso

de medicamentos uma estratégia terapêutica fundamental para os sistemas de

saúde (1). Em contrapartida, o uso irracional de medicamentos e a alta

incidência eventos adversos passou a ser compreendido como um problema de

saúde pública grave, que requer estratégias para sua minimização e gestão de

riscos (2–4).

A farmácia clínica, compreendida como a área da farmácia voltada à

ciência e prática do uso racional de medicamentos (5), apresenta através da

operacionalização dos serviços farmacêuticos clínicos, potencial para otimizar

a farmacoterapia, e melhorar desfechos clínicos, humanísticos e econômicos

do paciente (6–9).

Os serviços farmacêuticos clínicos (SFC) são serviços oferecidos pelos

farmacêuticos, centrados no paciente, que incorporam a filosofia da atenção

farmacêutica e podem ser direcionados aos pacientes e/ou profissionais de

saúde.

Recente overview de revisões sistemáticas sugeriu a classificação dos

SFC em oito categorias, segundo sua aplicação principal: aconselhamento ao

paciente; rastreamento em saúde; adesão ao tratamento; revisão da

farmacoterapia; acompanhamento farmacoterapêutico; reconciliação

medicamentosa; prestação de informações ou suporte aos profissionais de

saúde, e; prescrição de novos tratamentos (10).

Considerando a realidade brasileira, o Conselho Federal de Farmácia

através da publicação intitulada “serviços farmacêuticos diretamente

destinados ao paciente, à família e à comunidade: contextualização e

arcabouço conceitual”, classificou os SFC em nove categorias: rastreamento

em saúde; educação em saúde; dispensação; manejo de problema de saúde

autolimitado; monitorização terapêutica de medicamentos; conciliação de

163

medicamentos; revisão da farmacoterapia; gestão da condição de saúde, e;

acompanhamento farmacoterapêutico (11).

Sob outra perspectiva a tecnologia da informação surgiu como uma

revolução no processo de cuidado, e têm sido amplamente proposta como uma

estratégia para melhorar a qualidade da assistência à saúde. Destacam-se

nessa linha os sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS)

(12–14).

Aliar a tecnologia de informação, através dos CDSS, aos serviços

farmacêuticos clínicos, pode representar uma intervenção complexa

interessante, a fim de obter benefícios máximos aos pacientes.

CDSS direcionados a farmácia clínica podem ser aplicados aos

diferentes SFC. Estudos apontam benefícios durante a revisão da

farmacoterapia, com melhora na qualidade de prescrição, redução de erros de

medicação e melhora em parâmetros de efetividade (15,16). Outros serviços

passíveis de benefícios pelos CDSS incluem a reconciliação (17), educação em

saúde e gestão da doença (18,19).

Considerando esse contexto, a presente overview teve como objetivo

sintetizar a evidência disponível sobre o impacto dos CDSS aplicados aos SFC

em desfechos do paciente.

164

2 OBJETIVO

Avaliar CDDS aplicados à farmácia clínica e seu impacto em desfechos

de processo, clínicos, humanísticos e econômicos, através de overview de

revisões sistemáticas.

165

3 METODOS

3.1 Busca e Triagem

Revisão sistemática de revisões sistemáticas que abordavam sistemas de

apoio à decisão clínica, foi realizada seguindo as recomendações PRISMA

(20,21) e Cochrane (22). A busca foi realizada no Medline no dia 29 de maio de

2017, Figura 5.1. Não houve limitação de data ou idioma para inclusão. Optou-

se por busca no Medline, considerando a indexação das principais revistas da

área da saúde em tal base. Também foi realizada busca manual, através de

triagem nas referências das revisões incluídas.

((Decision Support Systems, Clinical[MH] OR “computerized decision support systems”[tiab] OR “Decision Support System”[tiab] OR “decision support”[tiab] OR “computer-assisted decision making”[tiab] OR “clinical decision support system”[tiab] OR “clinical decision support tool”[tiab] OR “computerized decision support tool”[tiab] OR “clinical decision making tool”[tiab] OR "Clinical Pharmacy Information Systems"[Mesh]) AND (systematic review[pt] OR meta-analysis[pt] OR systematic review[tiab] OR meta-analysis[tiab] OR systematic[sb] OR meta-analysis[MH]) NOT (randomized controlled trial[Publication Type] OR controlled clinical trial[Publication Type] OR random allocation[MH]) AND ("Pharmacists"[MH] OR pharmacist*[tiab] OR “clinical pharmacy” [tiab] OR “Pharmaceutical Services”[MH]) AND has abstract)


Triagem inicial a partir de títulos e resumos foi realizada em duplicata de

maneira independente, considerando como foco principal a seleção de revisões

sistemáticas que abordavam sistemas computadorizados de apoio à decisão

clínica, aplicados a serviços farmacêuticos clínicos.

Consideraram-se CDSS aplicados a serviços farmacêuticos clínicos

(SFC), aqueles destinados ao farmacêutico e seu processo de trabalho,

durante a revisão de medicação, rastreamento em saúde, educação em saúde,

prescrição, monitorização terapêutica, reconciliação, gestão da doença e/ou

acompanhamento farmacoterapêutico (10).


secundário, o impacto dos CDSS aplicados aos SFC, em desfechos de

166

processo, como a melhora na qualidade da prescrição e aceitação das

intervenções farmacêuticas; clínicos, relativos ao perfil de efetividade e

segurança; humanísticos, relacionados a possíveis alterações na qualidade de

vida; e econômicos, incluindo estudos de custos e custo-efetividade.

Foram excluídas: 1) revisões narrativas ou descritivas; 2) síntese de fontes

secundárias de dados (overview); 5) revisões que não avaliaram CDSS

aplicados ao farmacêutico; 6) Revisões que avaliaram outros sistemas, como

sistemas de decisão compartilhada, sistemas de administração de

medicamentos e sistema de prescrição eletrônica não integrado a CDSS;








3.2 Extração dos dados

A extração dos dados foi realizada através de planilha do Excel®,

previamente padronizada pelos autores, considerando modelo ECHO (23),

acrescido de coluna destinada a coleta de desfechos de processo.









167





distribuição.

168

4 RESULTADOS

A estratégia de busca recuperou incialmente 115 artigos. Quatro

revisões foram excluídas por contarem com uma atualização mais recente,

constante na base de resumos. Após triagem e leitura na íntegra, 11 revisões

sistemáticas atenderam aos critérios de inclusão (Figura 2).

Iden

tific

ação

Tr

iage

m

Elig

ibili

dade

In

clus

ão


Artigos excluídos após leitura na íntegra (n = 15)*:


Não tratavam sobre CDSS (n = 4)

Estudos que não avaliaram CDSS aplicados a farmácia clínica (n = 10)


(n = 115)

Registros identificados através de pesquisa em

referências

(n = 0)

Registros após exclusão de RS atualizadas, com versões mais

recentes contempladas na base

(n = 111)

Registros triados

(n = 111)


(n = 26)

Artigos incluídos

(n = 11)


*Durante a seleção os artigos poderiam se enquadrar em mais de um critério de exclusão

169

Em geral, as revisões sistemáticas incluíram vários desenhos

metodológicos em sua estratégia de busca, incluindo ensaios clínicos

randomizados, não randomizados, estudos quasi-experimentais e

observacionais (16,17,24–29). Três revisões sistemáticas foram direcionadas

exclusivamente a ensaios clínicos randomizados (30–32). Apenas um estudo

foi publicado antes do ano de 2010 (16).

Entre os tipos de CDSS avaliados, frequentemente foram observados

modelos de CDSS integrados a outros sistemas do hospital, como o sistema de

prescrições eletrônicas e prontuário eletrônico (16,17,25–29,31,32).

Considerando os serviços farmacêuticos clínicos, todos os estudos

relataram CDSS aplicados à revisão da farmacoterapia. Cinco revisões

relataram sistemas aplicados a mais de um serviço (17,24–26,28), os demais

serviços mencionados foram: monitorização terapêutica (4 estudos),

acompanhamento farmacoterapêutico (2 estudos), conciliação (1 estudo),

dispensação (1 estudo) e educação em saúde (1 estudo).

A maioria das revisões considerou CDSS aplicados tanto ao ambiente

hospitalar como ambulatorial (5 estudos). Três estudos descreveram CDSS

destinados ao ambiente ambulatorial (atenção primária e farmácia comunitária),

e três estudos descreveram CDSS exclusivamente direcionados ao ambiente

hospitalar.

Todas as revisões incluídas avaliaram impacto dos CDSS em

desfechos de processo (11 estudos), três revisões também avaliaram

desfechos clínicos.

4.1 Impacto dos CDSS em desfechos de processos

Sete revisões relataram melhora em desfechos de processo associada

à utilização do CDSS aplicados a farmácia clínica. O principal benefício foi

relacionado a melhora da qualidade da prescrição.

Três revisões sistemáticas avaliaram o impacto dos CDSS aplicados à

revisão da farmacoterapia na segurança do paciente. Acheampong, 2014

demonstrou que doze dos 42 estudos incluídos apontaram melhora na

qualidade das prescrições. Além disso, um estudo demonstrou diminuição dos

170

atrasos e omissões na dispensação em 2,3% (p<0.001), e dois estudos

prospectivos apontaram redução importante dos erros de medicação (29).

Da mesma forma, Lainer 2013, apontou que a utilização de CDSS

promoveu melhora na qualidade de prescrição, com redução das taxas de

prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados para idosos (OR

0,84) e medicamentos de alto risco na gestação (OR 0,52, P <0,001) (33). Já

Robertson, 2010 apontou melhora na qualidade da prescrição, em especial

com relação ao aumento do número de prescrições de medicamentos para

profilaxia secundária de eventos cardiovasculares (6 estudos) (34)

Clyne, 2016 em sua revisão avaliando efetividade dos CDSS sobre a

redução de prescrições de medicamentos potencialmente inapropriados para

idosos, apontou que três dos quatro estudos voltados à farmácia clínica

reportaram benefícios significativos na redução da prescrição de medicamentos

potencialmente inapropriados para idosos (média de melhora de -3.9 para 0.37

no MAI score a favor do grupo intervenção) (30). Em perspectiva semelhante,

Yourman, 2008, também apontou melhora na qualidade da prescrição em

idosos (16).

Tawadrous, 2011 em sua revisão avaliando o impacto dos CDSS

aplicado aos serviços de revisão da farmacoterapia, monitorização terapêutica

e acompanhamento farmacoterapêutico, apontou melhora na qualidade das

prescrições, especialmente com relação ao ajuste de dose para função renal

(35).

Três revisões sistemáticas apontaram benefícios marginais associados

ao uso de CDSS aplicados à farmácia clínica. Gillaizeau, 2013, em sua revisão

avaliando impacto dos CDSS aplicados a dose nos desfechos do paciente,

indicou que apenas 6 dos 42 estudos incluídos envolveram o farmacêutico.

Desses, apenas um apontou benefícios em entibioticoterapia.

Já McKibbon, 2011 em sua revisão avaliando o impacto da tecnologia

de informação sobre o processo de uso de medicamentos, apontou

envolvimento de farmacêuticos em todas as etapas do processo, entretanto

com resultados marginais em desfechos (17). Por fim, Watkins, 2015, em sua

revisão avaliando CDSS aplicados a farmácia comunitária indicou resultados

171

globais moderadamente positivos, entretanto, houve escassez de dados

quantitativos para uma avaliação mais robusta (24).

Duas revisões sistemáticas, com CDSS aplicados aos serviços de

revisão da farmacoterapia indicaram ausência de subsídios para atestar a

afetividade dos CDSS (27,32).

4.2 Impacto dos CDSS em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos

Três revisões sistemáticas avaliaram dos CDSS aplicados aos serviços

farmacêuticos em desfechos clínicos. Todas tiveram foco na segurança do

paciente. Acheampong, 2014, em sua revisão avaliando diferentes

intervenções farmacêuticas, apontou no único estudo que avaliaou o impacto

de CDSS em desfechos clínicos, uma redução da taxa de eventos adversos

preveníveis.

Tawadrous, 2011, em sua revisão avaliando CDSS aplicados a revisão

da farmacoterapia, monitorização terapêutica e acompanhamento

farmacoterapêutico, apontou benefícios na segurança do paciente, com menor

número de reações adversas (2 estudos), menor duração do internamento (1

estudo); diminução da mortalidade (1 estudo); menor incidência de

nefrotoxicidade associada a medicamentos (2 estudos).

Da mesma forma, Robertson, 2010, em sua revisão avaliando o

impacto dos CDSS na segurança da prescrição, apontou em um estudo

redução significativa da pressão aterial sistólica, enquanto que outro apontou

melhora significativa na taxa de fluxo máxima médio em pacientes com DPOC.


A avaliação da qualidade das revisões sistemáticas incluídas está

apresentada na tabela 5.3. A mediana do escore percentual segundo o R-

AMSTAR das revisões foi de 70% (IIQ 25-75%, 60,0-77,5%), refletindo boa

qualidade metodológica. Devido à alta heterogeneidade, apenas um estudo

realizou meta-análise.

172


Autor, ano Período de busca


Design metodológico dos estudos

incluídos Ambiente Tipos de CDSS

avaliados Serviço / Atividade

farmacêutica em que o CDSS é aplicado

Acheampong, 2014 Até abril de

2013 42

ECR; ECNR; quasi-

experimental; estudos

observacionais

Hospitais Integrado ao sistema de

prescrição eletrônica Revisão da

farmacoterapia

Clyne, 2016 Até janeiro

de 2015 12 ECR

Serviços de atenção primária à saúde

Algoritmos de softwares Revisão da

farmacoterapia

Gillaizeau, 2013 Até janeiro

de 2013 42

ECR, ECNR e quasi-

experimenta Hospitais

- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica - Sistemas de alerta

Revisão da farmacoterapia;

monitorização terapêutica

Lainer, 2013 Até março de 2011

10 ECR Serviços de atenção

primária

- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica

- Sistema de informação para gestão farmacêutica

Revisão da farmacoterapia

Manias, 2014 Até abril de

2014 34

ECR; ECNR; coortes e casos-

controle

Unidades de terapia intensiva pediátrica

Integrado ao sistema de prescrição eletrônica


McKibbon, 2011 Até

setembro de 2009

428 ECR; coortes;

casos-controle e série de casos

Hospitais; ambulatórios; departamentos de

emergência; instituições de longa permanência; farmácias e domicílios

- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica;

- Integrado ao prontuário do paciente;

- Sistemas de alerta; Lembretes (reminders)


conciliação terapêutica; dispensação;

monitoramento terapêutico

173


Autor, ano Período de busca


Design metodológico dos estudos

incluídos Ambiente Tipos de CDSS

avaliados Serviço / Atividade

farmacêutica em que o CDSS é aplicado

McKibbon, 2012 NR 87 ECR Hospitais e ambulatórios Integrado ao sistema de

prescrição eletrônica Revisão da

farmacoterapia

Robertson, 2010 1990-

março de 2009

21

ECR; ECNR e análises de série

de tempo interrompida

Hospitais e ambulatórios

- Integrado ao sistema de prescrição eletrônica;


- Sistemas de alerta

Revisão da farmacoterapia; educação em saúde; monitorização

terapêutica; acompanhamento

farmacoterapêutico

Tawadrous, 2011 Até outubro

de 2010 17

ECR; coortes e análises de

séries temporais alternadas

Hospitais e ambulatórios CDSS manuais e computadorizados


monitorização terapêutica; acompanhamento

farmacoterapêutico

Watkins, 2015 Até 9 de

novembro de 2014

19

ECR; ECNR; quasi-

experimental; coorte

Farmácia comunitária NR Educação em saúde e

revisão da farmacoterapia

Yourman, 2008 Janeiro de 1980- julho

de 2017 10

ECR; coortes e quasi-

experimental Hospitais e ambulatórios


- Lembretes (pop-up reminders);

- Sistemas de alerta


Legenda: CDSS - Sistemas de Apoio a Decisão Clínica; ECR: Ensaio Clínico Randomizado; ECNR: Ensaio Clínico Não Randomizado; NR: não relatado

174

TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)

Autor, ano Foco da revisão Desfechos de Processo (DP) Desfechos Clínicos (DC) Humanísticos e/ou Econômicos

Efeito Global

Acheampong, 2014

Impacto do CDSS sobre a segurança do tratamento (redução

de erros de medicação e reações

adversas a medicamentos)

Melhoria na qualidade das prescrições (12 estudos); Um estudo demonstrou diminuição dos

atrasos e omissões na dispensação em 2,3% (p<0.001). Dois estudos prospectivos apontaram redução importante dos erros de medicação (1- 90% dos erros de medicação foram evitados 2-

190,5 x 62,5 por 1000 pacientes, p<0.001)

Um único estudo avaliou o impacto do CDSS em desfechos clínicos redução da taxa de

eventos adversos preveníveis. +

Clyne, 2016

Efetividade do CDSS sobre a redução de

prescrições de medicamentos potencialmente

inapropriados para idosos

Três, dos 4 estudos que incluíam o farmacêutico, reportaram melhora significativa na redução da prescrição de medicamentos potencialmente

inapropriados para idosos (média de melhora de -3.9 para 0.37 no MAI score a favor do grupo

intervenção)

+

Gillaizeau, 2013

Impacto do sistema informatizado na

dosagem de fármacos sobre os resultados

no paciente

Dos 42 estudos, somente 6 envolveram o farmacêutico. Um deles (Leehey 1993)

demonstrou que houve maior sucesso na resposta à antibioticoterapia com a inserção do programa de farmacocinética (RR 1,12, IC 95%

1,03-1,23).

+/-

Lainer, 2013

Impacto do CDSS sobre a redução de

erros de medicação e eventos adversos

Melhoria na qualidade de prescrição redução da prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados idosos (OR 0,84 (IC 95%: 0,75-0,94), P = 0,002) e medicamentos de alto risco na gestação (OR 0,52 (IC 95%: 0,43-0,63), P

<0,001).

+

Manias, 2014

Impacto do CDSS na redução de erros de

medicação em unidades de terapia intensiva pediátrica

Não houve diferença na redução significativa na ocorrência de erros de prescrição (RR: 0.39

(95% CI = 0.10, 1.51) 0

175

TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE MEDICAMENTOS (CONTINUA)


Efeito Global

McKibbon, 2011

Impacto sobre a tecnologia de

informação da saúde em todas as fases do

processo de gerenciamento da

medicação

Envolvimento do farmacêutico nos processos de: prescrição (13 estudos); ordens de comunicação

(6 estudos); dispensação (5 estudos); administração; monitoramento (1 estudo); conciliação (1). Melhora nos processos de

prescrição e monitoramento principalmente em ambientes hospitalares.

+/-

McKibbon, 2012

Impacto sobre a tecnologia de

informação da saúde em todas as fases do

processo de gerenciamento da

medicação

Sem diferenças significativas quanto aos processos de uso de medicamentos.

0

Robertson, 2010

Impacto do CDSS sobre aspectos relacionados à segurança na

prescrição

Melhoria na qualidade da prescrição, em especial com relação ao aumento do número de

prescrições de medicamentos para profilaxia secundária de eventos cardiovasculares (6

estudos)

Um estudo demonstrou redução significativa da pressão aterial

sistólica, enquanto que outro apontou melhora significativa na taxa de fluxo

máxima médio em pacientes com DPOC

+

Tawadrous, 2011

Impacto sobre a prescrição de

medicamentos que necessitam de ajuste

de acordo com a função renal

Melhora na qualidade das prescrições, especialmente com relação ao ajuste de dose

par função renal

Menor número de reações adversas (2 estudos); menor duração do internamento (1

estudo); diminução da mortalidade (1 estudo); menor incidência de nefrotoxicidade (2

estudos).

+

176

TABELA 5. 2 - IMPACTO DE SISTEMAS COMPUTADORIZADOS DE APOIO A DECISÃO CLÍNICA (CDSS) APLICADOS AO PROCESSO DE USO DE

MEDICAMENTOS (CONCLUSÃO)


Efeito Global

Watkins, 2015 Efetividade do CDSS

sobre o serviço na farmácia comunitária

Os principais serviços oferecidos foram relacionados à educação em saúde (20 estudos).

Os resultados globais foram moderadamente positivos (n = 17), porém há escassez de dados

quantitativos.

+/-

Yourman, 2008

Impacto do CDSS na melhoria da qualidade

da prescrição de medicamentos para

idosos

Melhoria na qualidade da prescrição. 1) Um estudo coorte apontou que a taxa de

alteração do médico com base nas sugestões de farmacêutico foi de 24% (5860 / 24,266

recomendações); 15% dos alertas resultaram em mudanças imediatas e 9% das mudanças foram

consideradas em uma visita posterior ao paciente 2) Um ECR demonstrou redução na utilização de

medicamentos potencialmente inapropriados (2,2% para 1,8%, p=0.002)

+

177

TABELA 5. 3 - AVALIAÇÃO DE QUALIDADE DAS REVISÕES SISTEMÁTICAS INCLUÍDAS DE ACORDO COM SCORE R-AMSTAR

Autor, ano 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 % Escore

Acheampong, 2014 3 4 4 1 1 4 1 1 NA 1 4 60,00 Clyne, 2016 3 4 4 4 1 2 3 2 NA 2 3 70,00 Gillaizeau, 2013 3 4 4 4 4 4 4 3 4 1 4 88,64 Lainer, 2013 3 4 4 3 3 4 4 2 NA 1 4 80,00 Manias, 2014 3 4 4 1 2 4 3 2 NA 1 4 70,00 McKibbon, 2011 3 4 4 4 4 3 2 3 NA 2 2 77,50 McKibbon, 2012 3 2 1 4 1 3 2 2 NA 1 4 57,50 Robertson, 2010 3 4 4 1 1 4 2 1 NA 1 3 60,00 Tawadrous, 2011 3 4 4 1 1 1 2 3 NA 1 4 60,00 Watkins, 2015 4 4 3 2 1 4 3 3 NA 2 3 72,50 Yourman, 2008 3 4 4 1 1 3 1 1 NA 2 2 55,00

178

5 DISCUSSÃO

A aliança entre tecnologia da informação e farmácia clínica apresenta

potencial para otimizar os serviços farmacêuticos clínicos, e melhorar a

qualidade do cuidado prestado aos pacientes, entretanto tal questão têm sido

pouco investigada na literatura. Nesta overview, de maneira inovadora, foi

realizado um mapeamento dos desfechos associados a essa “união” de

intervenções.

Nossos resultados demonstraram que a revisão da farmacoterapia foi o

SFC onde esses sistemas foram mais utilizados, tanto no ambiente hospitalar,

como ambulatorial. A maioria das revisões indicou um resultado global positivo

no que tange a benefícios em desfechos de processo, como melhora a

qualidade da prescrição, com redução de erros de medicação, redução da

prescrição de medicamentos potencialmente inapropriados em idosos e

melhora no perfil de ajuste de dose relacionado à função renal.

A utilização de CDSS em outros SFC, que não a revisão da

farmacoterapia, foi pouco relatada, e os resultados, poucos conclusivos. Tal

achado salienta a necessidade de investigação aprofundada sobre tal questão

em estudos primários a fim de estabelecer, de maneira robusta e confiável,

quais SFC podem ser beneficiados pela implantação dos CDSS.

Em consonância com nossos resultados, socping overview realizada

por Mickan e colaboradores, avaliando o impacto da tecnologia da informação,

através da utilização de computadores portáteis, integrados ou não a um

CDSS, utilizados por farmacêuticos ou médicos, indicou melhora na qualidade

da documentação das informações do paciente, menores taxas de erros de

medicação e melhora na tomada de decisão (36).

Sob outra perspectiva, tendo como foco a mudança de comportamento

dos profissionais da atenção primária, overview realizada por Chauhan, 2017,

também apontou potenciais benefícios dos CDSS para médicos, farmacêuticos

e enfermeiros (37).

Apenas três revisões sistemáticas avaliaram o impacto de CDSS

aplicados à SFC em desfechos clínicos, e o principal benefício relatado, apesar

179

de incipiente, foi relacionado à segurança do paciente, com redução na taxa de

eventos adversos preveníveis. Nenhuma das revisões incluídas avaliou

desfechos clínicos e econômicos. Esses resultados revelam também a

necessidade de investigações complementares, de forma a identificar o real

potencial dos CDSS e as características necessárias para o seu bom

desempenho na promoção de melhores desfechos aos pacientes.

Outra questão a ser considerada, é o impacto do serviço da revisão de

medicação em desfechos clínicos, que também é incipiente. Uma revisão

sistemática de 2017, com inclusão de 31 ensaios clínicos randomizados,

apontou que, apesar de inúmeros benefícios em desfechos de processo, não

houve mudança em desfechos clínicos e humanísticos.

Uma limitação da presente overview relaciona-se à utilização de um

único buscador, o Medline. Entretanto, acreditamos que essa tenha sido

minimizada considerando a ampla indexação de periódicos voltados a área da

saúde nessa base. Além disso, por se tratar de uma revisão sistemática de

revisões sistemáticas, e os estudos incluídos terem incluídos várias outras

bases, acreditamos que o viés de seleção tenha sido atenuado.

Em suma, nossos resultados reiteram o potencial dos CDSS aplicados

a farmácia clínica na otimização da farmacoterapia e melhora de desfechos de

processo. Entretanto, seu impacto em desfechos clínicos ainda é incipiente.

180

6 CONCLUSÃO

Os sistemas computadorizados de apoio à decisão clínica, aplicados a

farmácia clínica, foram associados à melhora de desfechos de processo

na maioria das revisões sistemáticas incluídas nesse mapeamento;

O principal serviço farmacêutico clínico onde os CDSS foram

incorporados foi à revisão de medicação;

O impacto de CDSS aplicados à farmácia clínica em desfechos clínicos

ainda é pouco estudado, mas parece haver benefícios para segurança

do paciente, com possível redução na taxa de eventos adversos

medicamentos evitáveis;

A aplicação dos CDSS em outros serviços farmacêuticos clínicos, que

não a revisão de medicação, bem como seu impacto em desfechos

humanísticos e econômicos ainda representam lacunas científicas, que

requerem investigações complementares.

181

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186

CAPÍTULO 6

Considerações finais e implicações para a prática clínica

187

1 CONSIDERAÇÕES FINAIS E IMPLICAÇÕES PARA PRÁTICA CLÍNICA

Os computadorizados de apoio à decisão clínica (CDSS) representam

intervenções promissoras para a melhora da qualidade do cuidado e desfechos

do paciente. Entretanto seu impacto em desfechos do paciente ainda é

controverso. Tal situação traz à tona uma série de questões, tais como: Por

que alguns sistemas funcionam e outros não? Em qual contexto esses

sistemas devem ser aplicados? Será que esses sistemas são efetivos na

perspectiva dos serviços farmacêuticos clínicos?

Ao longo da tese, elaboramos uma síntese de evidências, a fim de

auxiliar os profissionais de saúde na resposta a estas questões.

Dentre as nossas conclusões merece menção, a influência das

características do sistema e sua performance. Identificamos 22 características

importantes (9 essenciais e 13 desejáveis), considerando tanto aquelas que

influenciam no desempenho do sistema em desfechos dos pacientes, questão

já avaliada por outros autores; como de maneira inovadora aquelas que

interferem na adesão e aceitação dos profissionais de saúde em relação ao

sistema implantado. Essas questões podem organizadas na forma de um

checklist, como apresentado abaixo, a fim de auxiliar profissionais de saúde e

gestores.

O cumprimento dessas características deve ser considerado no

desenho e reestruturação de sistemas mais efetivos. Como realizamos uma

síntese de fontes secundárias, não realizamos a correlação direta entre a

presença individual das características elencadas como importantes e a

ocorrência dos desfechos propriamente ditos, visto que tal questão foi

amplamente avaliada pelos estudos incluídos.

Dentre as características essenciais, a provisão automática de

recomendações, a provisão de suporte a decisão no tempo e local da tomada

de decisão e a provisão de recomendação e não apenas avaliação foram

mencionadas por várias revisões, o que inferiu a importância da sua

observância na prática clínica.

188

Outro achado interessante é que os sistemas desenvolvidos localmente

(in-house) pareceram apresentar maior efetividade, dado surpreendente, já que

contamos com CDSS comerciais renomados, como o UpToDate e o Dynamed.

Entretanto, acreditamos que tal questão não teve relação direta com a

qualidade da base de dados, apesar de a provisão de informações baseadas

em evidências ter sido considerada essencial, e sim com a aceitação e adesão

da equipe.

Vale mencionar que o treinamento periódico da equipe, com feedback

e participação e a avaliação de problemas de usabilidade durante o uso do

sistema foram características desejáveis. Além disso também podemos apontar

uma relação entre participação e acompanhamento da elaboração do sistema e

facilidade de uso – o que também influencia na taxa de sucesso do sistema.

Em suma, apesar de fornecermos um mapeamento das características

a serem determinantes do desempenho dos CDSS, a relação prática entre as

características também deve ser considerada.

A partir do nosso levantamento, a hipótese levantada é que quanto

maior a observância das características elencadas como importantes, sejam

elas essenciais ou desejáveis, maior a probabilidade de desempenho do

sistema. Entretanto, destacamos, que nenhuma das revisões incluídas avaliou

essa mesma constelação de características conjuntamente, portanto estudos

posteriores nesse sentido ainda são necessários para confirmar ou refutar

nossa hipótese.

Implicância para prática clínica do capítulo 2 – Características preditoras do sucesso dos CDSS: A observância das características com potencial para

otimizar a performance e aceitação dos CDSS pode estimular o

desenvolvimento de novos sistemas e a reestruturação dos vigentes, a fim de

obter benefícios mais consistentes ao paciente.

No capítulo 3 e 4 realizamos uma avaliação do impacto dos CDSS

aplicados ao processo de uso de medicamentos em desfechos do paciente

(processo, clínicos humanísticos e econômicos).

189

Nossos achados demonstraram que a maioria CDSS aplicados ao uso

de medicamentos (62%) demonstrou benefícios em desfechos de processo. As

etapas de prescrição e administração foram particularmente beneficiadas pela

introdução de sistemas de apoio a decisão clínica, e devem ser priorizadas

para a sua implantação.


da na qualidade da prescrição, redução da taxa de erros de medicação, adesão

a diretrizes clínicas para rastreamento, prevenção, tratamento e solicitação de

exames clínicos.

Já na avaliação de desfechos clínicos, humanísticos e econômicos,

descobrimos que menos de 50% (14/32 – 43,75%) das revisões incluídas

apresentaram impacto positivo em algum desfecho do paciente. Os principais

benefícios foram relacionados aos desfechos clínicos, tais como redução na

morbidade por doenças crônicas, em especial doenças cardiovasculares e

seus fatores de risco, e melhora na segurança do paciente, com menores taxas

de eventos adversos a medicamentos. Ficou evidente a necessidade de

estudos adicionais para avaliação de desfechos humanísticos e econômicos

relacionados ao uso dos CDSS, visto a incipiência da literatura nesse sentido.

Implicância para prática clínica capítulo 3 e 4 – CDSS aplicados ao processo de uso de medicamentos: A implantação de CDSS pode melhorar

a qualidade do cuidado prestado ao paciente, através de desfechos de

processo. Eles também podem apresentar benefícios na redução de morbidade

e parecem melhorar a segurança do paciente, entretanto o benefício em

mortalidade é menos estabelecido. Ainda são necessárias investigações

adicionais quanto ao impacto dos CDSS em desfechos humanísticos e

econômicos.

Por fim durante a avaliação do impacto dos CDSS aplicados a farmácia

clínica, percebemos uma escasses de estudos, evidenciada já na busca inicial,

que nos trouxe apenas 115 artigos. Como achados destacamos a

aplicabilidade dos CDSS na revisão da farmacoterapia, tanto no ambiente

hospitalar, como ambulatorial.

190

Bem como nos CDSS aplicados ao processo de UM, a maioria das

revisões incluídas nessa etapa apontou resultado global positivo em desfechos

de processo, com melhora a qualidade da prescrição, redução de erros de

medicação, redução da prescrição de medicamentos potencialmente

inapropriados e melhora no perfil de ajuste de dose relacionado à função renal.

Contudo apenas três revisões avaliaram o impacto desses sistemas em

desfechos clínicos, e nenhuma das revisões incluídas avaliou desfechos

clínicos e econômicos.

Implicância para prática clínica capítulo 5 – CDSS aplicados a farmácia clínica: Nossos resultados reiteram o potencial dos CDSS aplicados a farmácia

clínica na otimização da farmacoterapia e melhora de desfechos de processo.

Entretanto, seu impacto em desfechos clínicos, humanísticos e econômicos

precisa ser melhor estudado.

I

APÊNDICES

II

APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONTINUA)

Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão

Acheampong et al. Medication safety strategies in hospitals--a systematic review

2014 Int J Risk Saf Med 25214157 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Adini et al. Load index model: An advanced tool to support decision making during mass-casualty incidents

2015 J Trauma Acute Care Surg 25710436 Não é Revisão Sistemática

Adler-Milstein et al. The cost of information technology-enabled diabetes management

2007 Dis Manag 17590142 Não é Revisão Sistemática

Ahmadian et al.

The role of standardized data and terminological systems in computerized clinical decision support systems: literature review and survey

2011 Int J Med Inform 21168360 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Alldred et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes

2013 Cochrane Database Syst Rev

23450597 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Aslakson et al. Promoting perioperative advance care planning: a systematic review of advance care planning decision aids

2015 J Comp Eff Res 26346494 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Aspry et al.

Effect of health information technology interventions on lipid management in clinical practice: a systematic review of randomized controlled trials

2013 J Clin Lipidol 24314354 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Augestad et al.

Standards for reporting randomized controlled trials in medical informatics: a systematic review of CONSORT adherence in RCTs on clinical decision support

2012 J Am Med Inform Assoc 21803926 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Balust J, Macario A Can anesthesia information management systems improve quality in the surgical suite?

2009 Curr Opin Anaesthesiol 19390248 Não é Revisão Sistemática

Banning M A review of clinical decision making: models and current research

2008 J Clin Nurs 17331095 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Barker et al. Interventions to improve hearing aid use in adult auditory rehabilitation


25019297

Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Modelo de Cuidado Crônico

III



Baron JM, Dighe AS The role of informatics and decision support in utilization management

2014 Clin Chim Acta 24084507 Não é Revisão Sistemática

Bartelmes et al. Methods for assessment of innovative medical technologies during early stages of development

2009 GMS Health Technol Assess

21289902 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Bartels et al. Evidence-based practices in geriatric mental health care

2002 Psychiatr Serv 12407270 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Bayoumi et al. The effectiveness of computerized drug-lab alerts: a systematic review and meta-analysis


Bejaimal et al. Finding and evaluating renal evidence: bridging the knowledge gap

2012 Adv Chronic Kidney Dis 22364795 Não é Revisão Sistemática

Bekhuis et al. Feature engineering and a proposed decision-support system for systematic reviewers of medical evidence

2014 PLoS One 24475099 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Bentley et al. A psychiatric medication decision support guide for social work practice with pregnant and postpartum women

2014 Soc Work 25365831

Não é Revisão Sistemática

Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Berlin et al. A taxonomic description of computer-based clinical decision support systems

2006 J Biomed Inform 16442854 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Black et al. The impact of eHealth on the quality and safety of health care: a systematic overview

2011 PLoS Med 21267058 Revisão de fontes secundárias

Boaz et al. Effective implementation of research into practice: an overview of systematic reviews of the health literature

2011 BMC Res Notes 21696585 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Body et al. Guidelines in Emergency Medicine Network (GEMNet): guideline for the management of tricyclic antidepressant overdose

2011 Emerg Med J 21436332 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Bonney W Is it appropriate, or ethical, to use health data collected for the purpose of direct patient care

2009 Stud Health Technol Inform


IV


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão to develop computerized predictive decision support tools?

Boyle et al. Use of electronic health records to support smoking cessation



Braithwaite et al. Using the Internet to conduct surveys of health professionals: a valid alternative?

2003 Fam Pract 14507796 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Brand et al. A review of hospital characteristics associated with improved performance

2012 Int J Qual Health Care 22871420 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Brenner et al. Effects of health information technology on patient outcomes: a systematic review

2015 J Am Med Inform Assoc 26568607 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Bryan C, Boren SA

The use and effectiveness of electronic clinical decision support tools in the ambulatory/primary care setting: a systematic review of the literature

2008 Inform Prim Care 18713524 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Bryant et al. Drug interaction alert override rates in the Meaningful Use era: no evidence of progress

2014 Appl Clin Inform 25298818 Não é Revisão Sistemática

Bullard et al. Informatics and knowledge translation 2007 Acad Emerg Med 17967961 Não é Revisão Sistemática

Buntin et al. The benefits of health information technology: a review of the recent literature shows predominantly positive results.

2011 Health Aff 21383365 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Camp et al.

Safe and effective prescription of exercise in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: rationale and methods for an integrated knowledge translation study

2013 Can Respir J 23936887 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health

Optimal Warfarin Management for Prevention of Thromboembolic Events in Patients with Atrial Fibrillation [Internet].

2011


Carter et al. The role of nursing leadership in integrating clinical nurse specialists and nurse practitioners in healthcare delivery in Canada

2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478692 Não é Revisão Sistemática

Charles et al. Can utilizing a computerized provider order 2014 Perspect Health Inf Manag 25593568 Não aplicado ao processo de

V


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão entry (CPOE) system prevent hospital medical errors and adverse drug events?

uso de medicamentos

Cheung et al.

The organizational and clinical impact of integrating bedside equipment to an information system: a systematic literature review of patient data management systems (PDMS)

2015 Int J Med Inform 25601332 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Chuang et al. Considering clustering: a methodological review of clinical decision support system studies

2000 Proc AMIA Symp 11079862 Não é Revisão Sistemática

Cleveringa et al.

Computerized decision support systems in primary care for type 2 diabetes patients only improve patients' outcomes when combined with feedback on performance and case management: a systematic review

2013 Diabetes Technol Ther 23360424 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Clyne et al.

Electronic prescribing and other forms of technology to reduce inappropriate medication use and polypharmacy in older people: a review of current evidence

2012 Clin Geriatr Med 22500545 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Cohen SM, Kataoka-Yahiro M

Themes in the literature related to cardiovascular disease risk reduction

2009 J Cardiovasc Nurs 21206349 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Coiera et al. The safety and quality of decision support systems

2006 Yearb Med Inform 17051290 Não é Revisão Sistemática

Conroy et al. Interventions to reduce dosing errors in children: a systematic review of the literature

2007 Drug Saf 18035864 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Cooper et al. Does computer-aided clinical decision support improve the management of acute abdominal pain? A systematic review

2011 Emerg Med J 21045220 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Coylewright et al.

Impact of sociodemographic patient characteristics on the efficacy of decision AIDS: a patient-level meta-analysis of 7 randomized trials

2014 Circ Cardiovasc Qual Outcomes

24823953



VI



Cresswell et al. Computerised decision support systems for healthcare professionals: an interpretative review

2012 Inform Prim Care 23710776 Revisão de fontes secundárias

Cuggia et al. Comparing semi-automatic systems for recruitment of patients to clinical trials


Damiani et al. The effectiveness of computerized clinical guidelines in the process of care: a systematic review

2010 BMC Health Serv Res 20047686 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Delpierre et al.

A systematic review of computer-based patient record systems and quality of care: more randomized clinical trials or a broader approach?

2004 Int J Qual Health Care 15375102 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Dempsey E et al. Standardised formal resuscitation training programmes for reducing mortality and morbidity in newborn infants


26337958 Não é Revisão Sistemática

DiCenso et al. Advanced practice nursing in Canada: overview of a decision support synthesis

2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478685 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Dixon et al. Towards public health decision support: a systematic review of bidirectional communication approaches


Doern CD Integration of technology into clinical practice 2013 Clin Lab Med 23931845 Não é Revisão Sistemática

Donald et al. Clinical nurse specialists and nurse practitioners: title confusion and lack of role clarity

2010 Nurs Leadersh (Tor Ont) 21478694



Dorr et al. Informatics systems to promote improved care for chronic illness: a literature review


Durand et al. Minimum standards for the certification of patient decision support interventions: feasibility and application

2015 Patient Educ Couns 25577469


Outros Sistemas de Informação – voltados ao

VII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão paciente ou a decisão compartilhada

Durand MA, Boivin J, Elwyn G

A review of decision support technologies for amniocentesis

2008 Hum Reprod Update 18772266 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Edmonson et al.

Context, automated decision support, and clinical practice guidelines: does the literature apply to the United States practice environment?


El-Gayar et al. (1) A systematic review of IT for diabetes self-management: are we there yet?

2013 Int J Med Inform 23792137 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

El-Gayar et al. (2) Mobile applications for diabetes self-management: status and potential

2013 J Diabetes Sci Technol 23439183 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

El-Kareh et al. Use of health information technology to reduce diagnostic errors

2013 BMJ Qual Saf 23852973 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Elson RB, Connelly DP

Computerized decision support systems in primary care

1995 Prim Care 7617792 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Elwyn et al. Many miles to go ...: a systematic review of the implementation of patient decision support interventions into routine clinical practice

2013 BMC Med Inform Decis Mak

24625083 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Enticott et al.

A review on decision support for massive transfusion: understanding human factors to support the implementation of complex interventions in trauma

2012 Transfusion 22500470 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Epstein et al.

Influencing Anesthesia Provider Behavior Using Anesthesia Information Management System Data for Near Real-Time Alerts and Post Hoc Reports

2015 Anesth Analg 26262500 Não é Revisão Sistemática

Estabrooks et al. Decision aids: are they worth it? A systematic review

2001 J Health Serv Res Policy 11467275 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a

VIII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decisão compartilhada

Ferrusi et al. Do economic evaluations of targeted therapy provide support for decision makers?

2011 J Oncol Pract 21886518 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Ferrusi et al. Do economic evaluations of targeted therapy provide support for decision makers?

2011 Am J Manag Care 21711079 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Fieschi et al. Medical decision support systems: old dilemmas and new paradigms?

2003 Methods Inf Med 12874649 Não é Revisão Sistemática

Fischer et al.

Impact of health information technology interventions to improve medication laboratory monitoring for ambulatory patients: a systematic review


Flynn et al. Engaging patients in health care decisions in the emergency department through shared decision-making: a systematic review

2012 Acad Emerg Med 22853804 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Fraenkel DJ Clinical information systems in intensive care 1999 Crit Care Resusc 16603000 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Furuno et al. Economics of infection control surveillance technology: cost-effective or just cost?

2008 Am J Infect Control 18374206 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Gadd et al.

Identification of design features to enhance utilization and acceptance of systems for Internet-based decision support at the point of care

1998 Proc AMIA Symp 9929188 Não é Revisão Sistemática

Gee et al. The eHealth Enhanced Chronic Care Model: a theory derivation approach

2015 J Med Internet Res 25842005 Modelo de Cuidado Crônico

Geibert RC Using diffusion of innovation concepts to enhance implementation of an electronic health record to support evidence-based practice

2006 Nurs Adm Q 16878005 Não é Revisão Sistemática

Georgiou et al. The impact of computerized provider order entry systems on medical-imaging services: a systematic review


Georgiou et al. The impact of computerised physician order entry systems on pathology services: a


IX


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão systematic review

Goddard et al. Decision support and automation bias: methodology and preliminary results of a systematic review



Goddard et al. Automation bias: a systematic review of frequency, effect mediators, and mitigators


Goetghebeur et al.

Combining multicriteria decision analysis, ethics and health technology assessment: applying the EVIDEM decision-making framework to growth hormone for Turner syndrome patients

2010 Cost Eff Resour Alloc 20377888 Não é Revisão Sistemática

Goldzweig et al. Costs and benefits of health information technology: new trends from the literature

2009 Health Aff 19174390 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Goldzweig et al. Electronic health record-based interventions for improving appropriate diagnostic imaging: a systematic review and meta-analysis

2015 Ann Intern Med 25894025 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Gooch P, Roudsari A

Computerization of workflows, guidelines, and care pathways: a review of implementation challenges for process-oriented health information systems

2011 J Am Med Inform Assoc 21724740



Graham ID, Tetroe J Some theoretical underpinnings of knowledge translation

2007 Acad Emerg Med 17967955 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Gravel et al.

Barriers and facilitators to implementing shared decision-making in clinical practice: a systematic review of health professionals' perceptions

2006 Implement Sci 16899124 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Gravolin et al. Interventions to support the decision-making process for older people facing the possibility of long-term residential care


17636790 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Greenwood et al. Telehealth Remote Monitoring Systematic Review: Structured Self-monitoring of Blood Glucose and Impact on A1C

2014 J Diabetes Sci Technol 24876591 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

X



Grindrod et al. What interventions should pharmacists employ to impact health practitioners' prescribing practices?

2006 Ann Pharmacother 16896025 Revisão de fontes secundárias

Groeben et al. [Treatment of nonmetastatic prostate cancer: a systematic review of interactive, personalized patient decision aids]

2014 Urologe A 24903837 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Grover et al. An overview of chronic disease models: a systematic literature review

2015 Glob J Health Sci 25716407 Modelo de Cuidado Crônico

Gurses AP, Xiao Y A systematic review of the literature on multidisciplinary rounds to design information technology


Haines A, Jones R Implementing findings of research 1994 BMJ 8019284 Não é Revisão Sistemática

Handler et al.

A systematic review of the performance characteristics of clinical event monitor signals used to detect adverse drug events in the hospital setting


Harbeck et al.

Tumor-associated proteolytic factors uPA and PAI-1: critical appraisal of their clinical relevance in breast cancer and their integration into decision-support algorithms

2007 Crit Rev Clin Lab Sci 17364692 Não é Revisão Sistemática

Hart J, Halpern SD Default options in the ICU: widely used but insufficiently understood

2014 Curr Opin Crit Care 25203352 Não é Revisão Sistemática

Haskins et al. Validation and impact analysis of prognostic clinical prediction rules for low back pain is needed: a systematic review

2015 J Clin Epidemiol 25804336 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Haynes RB, Wilczynski NL

Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: methods of a decision-maker-researcher partnership systematic review

2010 Implement Sci 20181104 Não é Revisão Sistemática

Heesen et al. Decisions on multiple sclerosis immunotherapy: new treatment complexities urge patient

2011 J Neurol Sci 20920815 Não é Revisão Sistemática

XI


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão engagement Não é Sistema

Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Henry SB Nursing informatics: state of the science 1995 J Adv Nurs 8675874 Não é Revisão Sistemática

Herman et al. Pain management interventions in the nursing home: a structured review of the literature

2009 J Am Geriatr Soc 19558481 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Hibbs et al. The impact of electronic decision support on transfusion practice: a systematic review

2015 Transfus Med Rev 25535095 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Hickman et al. Use of the physician orders for life-sustaining treatment program in the clinical setting: a systematic review of the literature

2015 J Am Geriatr Soc 25644280 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Hobbs et al. A review of near patient testing in primary care 1997 Health Technol Assess 9483154 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Hodgkinson et al. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults

2006 Int J Evid Based Healthc 21631752 Não é Revisão Sistemática

Holbrook et al.

Evidence-based management of anticoagulant therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines

2012 Chest 22315259 Não é Revisão Sistemática

Horey et al. Interventions for supporting pregnant women's decision-making about mode of birth after a caesarean



Horsky et al. Interface design principles for usable decision support: a targeted review of best practices for clinical prescribing interventions

2012 J Biomed Inform 22995208 Não é Revisão Sistemática

Horvath AR

From evidence to best practice in laboratory medicine

2013 Clin Biochem Rev 24151341 Não é Revisão Sistemática

Iwaya et al. Mobile health in emerging countries: a survey of research initiatives in Brazil

2013 Int J Med Inform 23410658


Não é Sistema Computadorizado de apoio a

XII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Decisão Clínica

Jackson et al. A systematic review of decision support needs of parents making child health decisions

2008 Health Expect 18816320 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Jaspers et al.

Effects of clinical decision-support systems on practitioner performance and patient outcomes: a synthesis of high-quality systematic review findings

2011 J Am Med Inform Assoc 21422100 Revisão de fontes secundárias

Jenkins et al. Effectiveness of interventions designed to reduce the use of imaging for low-back pain: a systematic review

2015 CMAJ 25733741 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Jia et al. Literature review on clinical decision support system reducing medical error

2014 J Evid Based Med 25156831 Revisão de fontes secundárias

Jones et al.

Translating research into practice for healthcare providers: the American Heart Association's strategy for building healthier lives, free of cardiovascular diseases and stroke

2008 Circulation 18625892 Não é Revisão Sistemática

Jones et al. Health information technology: an updated systematic review with a focus on meaningful use

2014 Ann Intern Med 24573664 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Joshy G, Simmons D

Diabetes information systems: a rapidly emerging support for diabetes surveillance and care

2006 Diabetes Technol Ther 17037973 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Kaki et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review

2011 J Antimicrob Chemother 21460369 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Kaltenthaler et al. Reviewing the evidence to inform the population of cost-effectiveness models within health technology assessments

2013 Value Health 23947977 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Kashiouris et al. Diagnostic performance of electronic syndromic surveillance systems in acute care: a systematic review

2013 Appl Clin Inform 23874359 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Kastner M, Straus Clinical decision support tools for osteoporosis 2008 J Gen Intern Med 18836782 Não é Sistema Computadorizado

XIII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão SE disease management: a systematic review of

randomized controlled trials de apoio a Decisão Clínica

Katz et al. The 'CaP Calculator': an online decision support tool for clinically localized prostate cancer

2010 BJU Int 20346051 Não é Revisão Sistemática

Kawamoto et al.

Clinical information system services and capabilities desired for scalable, standards-based, service-oriented decision support: consensus assessment of the Health Level 7 clinical decision support Work Group

2012 AMIA Annu Symp Proc 23304315 Não é Revisão Sistemática

Kawamoto et al. Improving clinical practice using clinical decision support systems: a systematic review of trials to identify features critical to success

2005 BMJ 15767266 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Kawamoto K, Lobach DF

Clinical decision support provided within physician order entry systems: a systematic review of features effective for changing clinician behavior

2003 AMIA Annu Symp Proc 14728195 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Kent M, Vickers AJ A systematic literature review of life expectancy prediction tools for patients with localized prostate cancer

2015 J Urol 25463998 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Khajouei R, Jaspers MW

CPOE system design aspects and their qualitative effect on usability



Kho et al. Use of handheld computers in medical education. A systematic review

2006 J Gen Intern Med 16704405 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Kilsdonk et al. Factors known to influence acceptance of clinical decision support systems



Knape et al. A UML approach to process modelling of clinical practice guidelines for enactment



Kopke et al. Information provision for people with multiple sclerosis



XIV



Lack N, Schneider KT

[Quality measurement between illusion and reality--is the quality of medical care measurable?]

2005 Z Geburtshilfe Neonatol 15731974 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Lacroix et al. Techniques for optimization of queries on integrated biological resources

2004 J Bioinform Comput Biol 15297988



Lambin et al. 'Rapid Learning health care in oncology' - an approach towards decision support systems enabling customised radiotherapy'

2013 Radiother Oncol 23993399 Não é Revisão Sistemática

Langemeijer et al. Impact of alert specifications on clinicians' adherence



Langton et al.

A critical appraisal of the literature on the effects of computer-based clinical decision support systems on clinician performance and patient outcomes

1992 Proc Annu Symp Comput Appl Med Care

1482947 Revisão de fontes secundárias

Lau et al. A review on systematic reviews of health information system studies

2010 J Am Med Inform Assoc 20962125 Revisão de fontes secundárias

Lee et al. A systematic review of user interface issues related to PDA-based decision support systems in health care

2005 AMIA Annu Symp Proc 16779308 Não é Revisão Sistemática

Legare F, Brouillette MH

Shared decision-making in the context of menopausal health: where do we stand?

2009 Maturitas 19272720 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Leiva et al. Decision aids that support decisions about prenatal testing for Down syndrome: an environmental scan



Lisboa PJ A review of evidence of health benefit from artificial neural networks in medical intervention

2002 Neural Netw 11958484 Não é Revisão Sistemática

Lisboa PJ, Taktak AF

The use of artificial neural networks in decision support in cancer: a systematic review

2006 Neural Netw 16483741 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

XV



Liu et al. Systematic reviews of clinical decision tools for acute abdominal pain

2006 Health Technol Assess 17083855 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Liu et al. Decision tools in health care: focus on the problem, not the solution



Loganathan et al. Interventions to optimise prescribing in care homes: systematic review

2011 Age Ageing 21262782 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Loya et al. Service oriented architecture for clinical decision support: a systematic review and future directions

2014 J Med Syst 25325996 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Mack et al. Clinical decision support systems in the pediatric intensive care unit

2009 Pediatr Crit Care Med 19057443 Revisão de fontes secundárias

Mador RL, Shaw NT

The impact of a Critical Care Information System (CCIS) on time spent charting and in direct patient care by staff in the ICU: a review of the literature


Mahan CE, Spyropoulos AC

Venous thromboembolism prevention: a systematic review of methods to improve prophylaxis and decrease events in the hospitalized patient

2010 Hosp Pract (1995) 20469630 Não é Revisão Sistemática

Main et al.

Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems

2010 Health Technol Assess 21034668 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Mansell et al. Interventions to reduce primary care delay in cancer referral: a systematic review

2011 Br J Gen Pract 22137419 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Marcilly et al. Seeking evidence to support usability principles for medication-related clinical decision support (CDS) functions



Marcilly et al. Usability Flaws in Medication Alerting Systems: Impact on Usage and Work System

2015 Yearb Med Inform 26123906 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Marcilly et al. Usability flaws of medication-related alerting functions: A systematic qualitative review

2015 J Biomed Inform 25817918 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

XVI



Marcilly et al. Methods uncovering usability issues in medication-related alerting functions: results from a systematic review



Marco-Ruiz L, Bellika JG

Semantic Interoperability in Clinical Decision Support Systems: A Systematic Review



McIntyre et al. Managing medical and psychiatric comorbidity in individuals with major depressive disorder and bipolar disorder

2012 Ann Clin Psychiatry 22563572 Não é Revisão Sistemática

McKibbon et al. Enabling medication management through health information technology (Health IT)

2011 Evid Rep Technol Assess (Full Rep)


McKibbon et al.

The effectiveness of integrated health information technologies across the phases of medication management: a systematic review of randomized controlled trials


McManus et al. Thromboembolism 2011 BMJ Clin Evid 21385473 Revisão de fontes secundárias

McMullin et al. Twelve-month drug cost savings related to use of an electronic prescribing system with integrated decision support in primary care

2005 J Manag Care Pharm 15871643 Não é Revisão Sistemática

Meyer et al. The US Agency for Healthcare Research and Quality's activities in patient safety research

2003 Int J Qual Health Care 14660520 Não é Revisão Sistemática

Mickan et al. Evidence of effectiveness of health care professionals using handheld computers: a scoping review of systematic reviews

2013 J Med Internet Res 24165786 Revisão de fontes secundárias

Miller et al.

Collaborative chronic care models for mental health conditions: cumulative meta-analysis and metaregression to guide future research and implementation

2013 Med Care 23938600 Modelo de Cuidado Crônico

Miller et al. Integrating computerized clinical decision support systems into clinical work: A meta-synthesis of qualitative research


Minard et al. Asthma electronic medical records in primary care: an integrative review

2010 J Asthma 20854201 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

XVII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Morris AH Treatment algorithms and protocolized care 2003 Curr Opin Crit Care 12771677 Não é Revisão Sistemática

Mostofian et al. Changing physician behavior: what works? 2015 Am J Manag Care 25880152 Revisão de fontes secundárias

Moxey et al. Computerized clinical decision support for prescribing: provision does not guarantee uptake


Munro et al. Choosing treatment and screening options congruent with values: Do decision aids help? Sub-analysis of a systematic review

2015 Patient Educ Couns 26549169


Murray et al. A systematic review of factors influencing decision-making in adults living with chronic kidney disease

2009 Patient Educ Couns 19324509 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Nannings B, Abu-Hanna A

Decision support telemedicine systems: A conceptual model and reusable templates

2006 Telemed J E Health 17250486 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Nannings B, Abu-Hanna A

Characterizing Decision Support Telemedicine Systems

2006 Methods Inf Med 17019506 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Ng et al. A 'combined framework' approach to developing a patient decision aid: the PANDAs model

2014 BMC Health Serv Res 25341370 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Nies et al. Determinants of success for computerized clinical decision support systems integrated in CPOE systems: a systematic review

2006 AMIA Annu Symp Proc 17238410 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

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2006 J Am Med Inform Assoc 16622161 Não é Revisão Sistemática

Nobel JJ, Norman GK

Emerging information management technologies and the future of disease management

2003 Dis Manag 14736346 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Nuckols et al. The effectiveness of computerized order entry at reducing preventable adverse drug events

2014 Syst Rev 24894078 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

XVIII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão and medication errors in hospital settings: a systematic review and meta-analysis

Nuti L et al. The impact of interventions on appointment and clinical outcomes for individuals with diabetes: a systematic review

2015 BMC Health Serv Res 26330299 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

O'Connell et al. Forms that Inform 2004 Methods Inf Med 15227554 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

O'Dowd et al. Update on the appropriate staging evaluation for newly diagnosed prostate cancer

1997 J Urol 9258062 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Okelo et al. Interventions to modify health care provider adherence to asthma guidelines: a systematic review

2013 Pediatrics 23979092 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Okelo et al. Interventions to Modify Health Care Provider Adherence to Asthma Guidelines [Internet].

2013 Pediatrics 23979092 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Pakpahan et al. Computable decision modules for patient safety in child health care

2002 Proc AMIA Symp 12463892 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Pal et al. Computer-based diabetes self-management interventions for adults with type 2 diabetes mellitus



Paleg et al. Systematic review and evidence-based clinical recommendations for dosing of pediatric supported standing programs

2013 Pediatr Phys Ther 23797394 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Parrino TA Controlled trials to improve antibiotic utilization: a systematic review of experience, 1984-2004

2005 Pharmacotherapy 15767243 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Pasricha et al. Chronic Care Model Decision Support and Clinical Information Systems interventions for people living with HIV: a systematic review

2013 J Gen Intern Med 22790615 Modelo de Cuidado Crônico

Patel et al. Translational cognition for decision support in critical care environments: a review

2008 J Biomed Inform 18343731 Não é Revisão Sistemática

Patterson et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people



Paul L, Robinson Capture and documentation of coded data on 2012 HIM J 23705134 Não é Revisão Sistemática

XIX


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão KM adverse drug reactions: an overview

Pearson et al. Systematic review on embracing cultural diversity for developing and sustaining a healthy work environment in healthcare

2007 Int J Evid Based Healthc 21631782 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Perry et al. Effects of educational interventions on primary dementia care: A systematic review

2011 Int J Geriatr Psychiatry 21157845 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Phansalkar et al. Criteria for assessing high-priority drug-drug interactions for clinical decision support in electronic health records



Pombo et al. Knowledge discovery in clinical decision support systems for pain management: a systematic review

2014 Artif Intell Med 24370382 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Postmes T, Lea M Social processes and group decision making: anonymity in group decision support systems

2000 Ergonomics 10975183



Poudel A et al. Algorithm of medication review in frail older people: Focus on minimizing the use of high-risk medications

2015 Geriatr Gerontol Int 26338275 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Prey et al. Patient engagement in the inpatient setting: a systematic review

2014 J Am Med Inform Assoc 24272163 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Ren et al.

[Considerations about developing a clinical decision support system for evidence-based diagnosis and treatment of acupuncture-moxibustion]

2009 Zhen Ci Yan Jiu 20128297 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Revere et al.

Understanding the information needs of public health practitioners: a literature review to inform design of an interactive digital knowledge management system

2007 J Biomed Inform 17324632 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Rinke et al. Interventions to reduce pediatric medication 2014 Pediatrics 25022737 Não aplicado ao processo de

XX


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão errors: a systematic review uso de medicamentos

Roman et al. Introducing guideline management in the healthcare information system architecture



Rommers et al. Preventing adverse drug events in hospital practice: an overview

2007 Pharmacoepidemiol Drug Saf


Ropka et al. Patient decisions about breast cancer chemoprevention: a systematic review and meta-analysis

2010 J Clin Oncol 20458026 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Rosenbloom et al. Interface terminologies: facilitating direct entry of clinical data into electronic health record systems

2006 J Am Med Inform Assoc 16501181 Não é Revisão Sistemática

Roshanov et al. Features of effective computerised clinical decision support systems: meta-regression of 162 randomised trials

2013 BMJ 23412440 Revisão de fontes secundárias

Ross et al. Big data and the electronic health record 2014 Yearb Med Inform 25123728 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Rouleau et al. Impacts of information and communication technologies on nursing care: an overview of systematic reviews (protocol)

2015 Syst Rev 26002726 Não é Revisão Sistemática

Sahoo et al. Epilepsy informatics and an ontology-driven infrastructure for large database research and patient care in epilepsy

2013 Epilepsia 23647220



Salmasian H et al. Medication-indication knowledge bases: a systematic review and critical appraisal


Salz et al. Are we ready to predict late effects? A systematic review of clinically useful prediction models

2015 Eur J Cancer 25736818 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Schmickl et al. Decision support tool for differential diagnosis of Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) vs Cardiogenic Pulmonary Edema

2014 Crit Care 25432274 Não é Revisão Sistemática

XXI


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão (CPE): a prospective validation and meta-analysis

Schubert et al. [Electronic drug prescription - auto pilot for drug therapy?]

2015 Med Monatsschr Pharm 26364374 Não é Revisão Sistemática

Scott I What are the most effective strategies for improving quality and safety of health care?

2009 Intern Med J 19580618 Revisão de fontes secundárias

Seitz et al.

Interventions in primary care to improve cardiovascular risk factors and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in patients with diabetes: a systematic review

2011 Diabetes Obes Metab 21205119 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Shaikh et al. Impact of electronic health record clinical decision support on the management of pediatric obesity

2015 Am J Med Qual 24418755 Não é Revisão Sistemática

Shapiro SE, Driever MJ

Clinical decision rules as tools for evidence-based nursing

2004 West J Nurs Res 15539537 Não é Revisão Sistemática

Shekelle et al. Costs and benefits of health information technology



Shi H, Lyons-Weiler J

Clinical decision modeling system 2007 BMC Med Inform Decis Mak


Shiffman et al. Computer-based guideline implementation systems: a systematic review of functionality and effectiveness


Siccama et al. Systematic review: diagnostic accuracy of clinical decision rules for venous thromboembolism in elderly

2011 Ageing Res Rev 21130902 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Smith et al. Evaluation of inherent performance of intelligent medical decision support systems: utilising neural networks as an example

2003 Artif Intell Med 12473389 Não é Revisão Sistemática

Spiegle et al. Patient decision aids for cancer treatment: are there any alternatives?

2013 Cancer 22811383 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Stacey et al. Decision coaching to support shared decision 2008 Worldviews Evid Based 18266768 Não é Revisão

XXII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão making: a framework, evidence, and implications for nursing practice, education, and policy

Nurs Sistemática


Stolba et al. Towards sustainable decision-support system facilitating EBM

2007 Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc


Straus SE Individualizing treatment decisions. The likelihood of being helped or harmed

2002 Eval Health Prof 12026754 Não é Revisão Sistemática

Sucher et al. Computerized clinical decision support: a technology to implement and validate evidence based guidelines

2008 J Trauma 18301226 Não é Revisão Sistemática

Tan et al. Clinical decision support systems for neonatal care


15846701 Não conseguimos acesso ao texto na íntegra

Tenorio et al. [International outcomes from attempts to implement a clinical decision support system in gastroenterology]

2011 J Health Inform 26491625 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Thompson et al.

Impact of the Electronic Medical Record on Mortality, Length of Stay, and Cost in the Hospital and ICU: A Systematic Review and Metaanalysis

2015 Crit Care Med 25756413 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Tucker et al. Shared decision-making and decision support: their role in obstetrics and gynecology

2014 Curr Opin Obstet Gynecol 25319001 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Valkenhoef et al. Deficiencies in the transfer and availability of clinical trials evidence: a review of existing systems and standards


22947211



van Sambeek et al. Models as instruments for optimizing hospital processes: a systematic review

2010 Int J Health Care Qual Assur


van Vliet et al. How should we manage information needs, 2015 BMC Med 26464185 Não é Revisão Sistemática

XXIII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão family anxiety, depression, and breathlessness for those affected by advanced disease: development of a Clinical Decision Support Tool using a Delphi design

Violette et al. Decision aids for localized prostate cancer treatment choice: Systematic review and meta-analysis

2015 CA Cancer J Clin 25772796 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Volkel et al. [Is there an improvement of drug safety in Germany in recent years?]

2009 Internist (Berl) 19798475 Não é Revisão Sistemática

Wagner et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review

2014 Infect Control Hosp Epidemiol


Walsh et al. Undetermined impact of patient decision support interventions on healthcare costs and savings: systematic review

2014 BMJ 24458654 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Wang et al.

An online evidence-based decision support system for distinguishing benign from malignant vertebral compression fractures by magnetic resonance imaging feature analysis

2011 J Digit Imaging 20680384 Não é Revisão Sistemática

Watkins et al. Effectiveness of implementation strategies for clinical guidelines to community pharmacy: a systematic review

2015 Implement Sci 26514874 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Weber S Critical care nurse practitioners and clinical nurse specialists interface patterns with computer-based decision support systems

2007 J Am Acad Nurse Pract 17970858 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Weigel et al. Leveraging Health Information Technology to Improve Quality in Federal Healthcare

2015 US Army Med Dep J 26606415 Não aplicado ao processo de uso de medicamentos

Williams et al. Systematic review of multifaceted interventions to improve depression care

2007 Gen Hosp Psychiatry 17336659 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

XXIV

APÊNDICE 1 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA CAPÍTULOS 2, 3 E 4 – ETAPA INICIAL (CONCLUSÃO)


Witt et al.

Adapting the coping in deliberation (CODE) framework: a multi-method approach in the context of familial ovarian cancer risk management

2014 Patient Educ Couns 25064250 Não é Sistema Computadorizado de apoio a Decisão Clínica

Worster A, Haynes RB

How do I find a point-of-care answer to my clinical question?

2012 CJEM 22417955 Não é Revisão Sistemática

Wu et al.

Effects of clinical communication interventions in hospitals: a systematic review of information and communication technology adoptions for improved communication between clinicians


Wyatt et al (1). Peering into the black box: a meta-analysis of how clinicians use decision aids during clinical encounters

2014 Implement Sci 24559190



Wyatt et al (2). Women's values in contraceptive choice: a systematic review of relevant attributes included in decision aids

2014 BMC Womens Health 24524562 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Wyatt et al. Shared Decision Making in Pediatrics: A Systematic Review and Meta-analysis

2015 Acad Pediatr 25983006 Outros Sistemas de Informação – voltados ao paciente ou a decisão compartilhada

Young et al. Information technology to support improved care for chronic illness

2007 J Gen Intern Med 18026812


Modelo de Cuidado Crônico

Zarkogianni et al. A Review of Emerging Technologies for the Management of Diabetes Mellitus

2015 IEEE Trans Biomed Eng 26292334 Não é Revisão Sistemática

XXV

XXV

APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONTINUA)


Acheampong et al. Medication safety strategies in hospitals--a systematic review

2014 Int J Risk Saf Med 25214157 Não avaliaram características preditoras de performance

Ali et al. Review of electronic decision-support tools for diabetes care: a viable option for low- and middle-income countries?

2011 J Diabetes Sci Technol 21722571 Não avaliaram características preditoras de performance

Alldred et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes


23450597 Não avaliaram características preditoras de performance

Anchala et al. The role of Decision Support System (DSS) in prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis

2012 PLoS One 23071713 Não avaliaram características preditoras de performance

Aspry et al.

Effect of health information technology interventions on lipid management in clinical practice: a systematic review of randomized controlled trials

2013 J Clin Lipidol 24314354 Não avaliaram características preditoras de performance

Bayoumi et al. The effectiveness of computerized drug-lab alerts: a systematic review and meta-analysis

2014 Int J Med Inform 24793784 Não avaliaram características preditoras de performance

Berlin et al. A taxonomic description of computer-based clinical decision support systems

2006 J Biomed Inform 16442854 Não avaliaram características preditoras de performance

Blum et al. Computer-Based Clinical Decision Support Systems and Patient-Reported Outcomes: A Systematic Review

2015 Patient 25432150 Não avaliaram características preditoras de performance

Bonney W

Is it appropriate, or ethical, to use health data collected for the purpose of direct patient care to develop computerized predictive decision support tools?



Brand et al. A review of hospital characteristics associated with improved performance

2012 Int J Qual Health Care 22871420 Não avaliaram características preditoras de performance

Brenner et al. Effects of health information technology on patient outcomes: a systematic review

2015 J Am Med Inform Assoc 26568607 Não avaliaram características preditoras de performance

Bright et al. Effect of clinical decision-support systems: a systematic review

2012 Ann Intern Med 22751758 Não avaliaram características preditoras de performance

Buntin et al. The benefits of health information technology: a review of the recent literature shows

2011 Health Aff 21383365 Não avaliaram características preditoras de performance

XXVI

XXVI


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão predominantly positive results.

Carling et al.

Risks to patient safety associated with implementation of electronic applications for medication management in ambulatory care--a systematic review



Charles et al. Can utilizing a computerized provider order entry (CPOE) system prevent hospital medical errors and adverse drug events?

2014 Perspect Health Inf Manag 25593568 Não avaliaram características preditoras de performance

Chaudhry et al. Systematic review: impact of health information technology on quality, efficiency, and costs of medical care


Cleveringa et al.

Computerized decision support systems in primary care for type 2 diabetes patients only improve patients' outcomes when combined with feedback on performance and case management: a systematic review

2013 Diabetes Technol Ther 23360424 Não avaliaram características preditoras de performance

Clyne et al.

Electronic prescribing and other forms of technology to reduce inappropriate medication use and polypharmacy in older people: a review of current evidence

2012 Clin Geriatr Med 22500545 Não avaliaram características preditoras de performance

Cooper et al. Does computer-aided clinical decision support improve the management of acute abdominal pain? A systematic review

2011 Emerg Med J 21045220 Não avaliaram características preditoras de performance

Dorr et al. Informatics systems to promote improved care for chronic illness: a literature review


Durieux et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice



Edmonson et al.

Context, automated decision support, and clinical practice guidelines: does the literature apply to the United States practice environment?


El-Kareh et al. Use of health information technology to reduce diagnostic errors

2013 BMJ Qual Saf 23852973 Não avaliaram características preditoras de performance

XXVII

XXVII



Enticott et al.

A review on decision support for massive transfusion: understanding human factors to support the implementation of complex interventions in trauma

2012 Transfusion 22500470 Não avaliaram características preditoras de performance

Eslami et al. Tight glycemic control and computerized decision-support systems: a systematic review

2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliaram características preditoras de performance

Eslami et al. Evaluation of outpatient computerized physician medication order entry systems: a systematic review


Fathima et al.

Effectiveness of computerized clinical decision support systems for asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a systematic review

2014 BMC Pulm Med 25439006 Não avaliaram características preditoras de performance

Fillmore et al. Systematic review of clinical decision support interventions with potential for inpatient cost reduction



Fischer et al.

Impact of health information technology interventions to improve medication laboratory monitoring for ambulatory patients: a systematic review


Fitzmaurice et al. Review of computerized decision support systems for oral anticoagulation management

1998 Br J Haematol 9734638 Não avaliaram características preditoras de performance

Fraenkel DJ Clinical information systems in intensive care 1999 Crit Care Resusc 16603000 Não avaliaram características preditoras de performance

Furuno et al. Economics of infection control surveillance technology: cost-effective or just cost?

2008 Am J Infect Control 18374206 Não avaliaram características preditoras de performance

Georgiou et al. The impact of computerized provider order entry systems on medical-imaging services: a systematic review


Georgiou et al.

The effect of computerized provider order entry systems on clinical care and work processes in emergency departments: a systematic review of the quantitative literature

2013 Ann Emerg Med 23548404 Não avaliaram características preditoras de performance

XXVIII

XXVIII



Georgiou et al. The impact of computerised physician order entry systems on pathology services: a systematic review


Gillaizeau et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice



Goddard et al. Decision support and automation bias: methodology and preliminary results of a systematic review



Goddard et al. Automation bias: a systematic review of frequency, effect mediators, and mitigators


Goldzweig et al. Electronic health record-based interventions for improving appropriate diagnostic imaging: a systematic review and meta-analysis


Hemens et al.

Computerized clinical decision support systems for drug prescribing and management: a decision-maker-researcher partnership systematic review

2011 Implement Sci 21824383 Não avaliaram características preditoras de performance

Heselmans et al. Effectiveness of electronic guideline-based implementation systems in ambulatory care settings - a systematic review


Hibbs et al. The impact of electronic decision support on transfusion practice: a systematic review

2015 Transfus Med Rev 25535095 Não avaliaram características preditoras de performance

Holstiege et al.

Effects of computer-aided clinical decision support systems in improving antibiotic prescribing by primary care providers: a systematic review


Hunt et al. Effects of computer-based clinical decision support systems on physician performance and patient outcomes: a systematic review

1998 JAMA 9794315 Não avaliaram características preditoras de performance

Jamal et al. The impact of health information technology on the quality of medical and health care: a systematic review

2009 HIM J 19875852 Não avaliaram características preditoras de performance

Jeffery et al. Can computerized clinical decision support 2013 Diabet Med 23199102 Não avaliaram características

XXIX

XXIX


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão systems improve diabetes management? A systematic review and meta-analysis

preditoras de performance

Jenkins et al. Effectiveness of interventions designed to reduce the use of imaging for low-back pain: a systematic review

2015 CMAJ 25733741 Não avaliaram características preditoras de performance

Jones et al. Health information technology: an updated systematic review with a focus on meaningful use


Kaki et al. Impact of antimicrobial stewardship in critical care: a systematic review

2011 J Antimicrob Chemother 21460369 Não avaliaram características preditoras de performance

Kashiouris et al. Diagnostic performance of electronic syndromic surveillance systems in acute care: a systematic review

2013 Appl Clin Inform 23874359 Não avaliaram características preditoras de performance

Kaushal et al. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review

2003 Arch Intern Med 12824090 Não avaliaram características preditoras de performance

Kent M, Vickers AJ A systematic literature review of life expectancy prediction tools for patients with localized prostate cancer

2015 J Urol 25463998 Não avaliaram características preditoras de performance

Lainer et al. Information technology interventions to improve medication safety in primary care: a systematic review

2013 Int J Qual Health Care 23771745 Não avaliaram características preditoras de performance


2011 Age Ageing 21262782 Não avaliaram características preditoras de performance

Main et al.

Computerised decision support systems in order communication for diagnostic, screening or monitoring test ordering: systematic reviews of the effects and cost-effectiveness of systems

2010 Health Technol Assess 21034668 Não avaliaram características preditoras de performance

Mansell et al. Interventions to reduce primary care delay in cancer referral: a systematic review

2011 Br J Gen Pract 22137419 Não avaliaram características preditoras de performance

Marasinghe KM Computerised clinical decision support systems to improve medication safety in long-

2015 BMJ Open 25967986 Não avaliaram características preditoras de performance

XXX

XXX


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão term care homes: a systematic review

Marc DT, Khairat SS Why do physicians have difficulty accepting clinical decision support systems?



Marco-Ruiz L, Bellika JG

Semantic Interoperability in Clinical Decision Support Systems: A Systematic Review



Matui et al. Computer decision support systems for asthma: a systematic review

2014 NPJ Prim Care Respir Med


McKibbon et al. Enabling medication management through health information technology (Health IT)



McKibbon et al.

The effectiveness of integrated health information technologies across the phases of medication management: a systematic review of randomized controlled trials


Millery M, Kukafka R Health information technology and quality of health care: strategies for reducing disparities in underresourced settings

2010 Med Care Res Rev 20675348 Não avaliaram características preditoras de performance

Minard et al. Asthma electronic medical records in primary care: an integrative review

2010 J Asthma 20854201 Não avaliaram características preditoras de performance

Moja et al. Effectiveness of computerized decision support systems linked to electronic health records: a systematic review and meta-analysis

2014 Am J Public Health 25322302 Não avaliaram características preditoras de performance

Montani S et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus

2001 Diabetes Technol Ther 11762513 Não avaliaram características preditoras de performance

Montgomery AA, Fahey T

A systematic review of the use of computers in the management of hypertension

1998 J Epidemiol Community Health


Nieuwlaat et al.

Computerized clinical decision support systems for therapeutic drug monitoring and dosing: a decision-maker-researcher partnership systematic review


Nirantharakumar et al. Clinical decision support systems in the care of inpatients with diabetes in non-critical care setting: systematic review

2012 Diabet Med 22150466 Não avaliaram características preditoras de performance

XXXI

XXXI



Njie et al. Clinical Decision Support Systems and Prevention: A Community Guide Cardiovascular Disease Systematic Review

2015 Am J Prev Med 26477805 Não avaliaram características preditoras de performance

Okelo et al. Interventions to Modify Health Care Provider Adherence to Asthma Guidelines [Internet].

2013 23805435 Não avaliaram características preditoras de performance

Oluoch et al.

The effect of electronic medical record-based clinical decision support on HIV care in resource-constrained settings: a systematic review


O'Reilly et al. The economics of health information technology in medication management: a systematic review of economic evaluations


Patterson et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people



Pearson et al. Do computerised clinical decision support systems for prescribing change practice? A systematic review of the literature (1990-2007)

2009 BMC Health Serv Res 19715591 Não avaliaram características preditoras de performance

Perry et al. Effects of educational interventions on primary dementia care: A systematic review

2011 Int J Geriatr Psychiatry 21157845 Não avaliaram características preditoras de performance

Pombo et al. Knowledge discovery in clinical decision support systems for pain management: a systematic review

2014 Artif Intell Med 24370382 Não avaliaram características preditoras de performance

Randell et al. Effects of computerized decision support systems on nursing performance and patient outcomes: a systematic review

2007 J Health Serv Res Policy 17925077 Não avaliaram características preditoras de performance

Rinke et al. Interventions to reduce pediatric medication errors: a systematic review

2014 Pediatrics 25022737 Não avaliaram características preditoras de performance

Robertson et al.

The impact of pharmacy computerised clinical decision support on prescribing, clinical and patient outcomes: a systematic review of the literature

2010 Int J Pharm Pract 20441116 Não avaliaram características preditoras de performance

Roshanov et al.(1) Computerized clinical decision support systems for chronic disease management: a


XXXII

XXXII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decision-maker-researcher partnership systematic review

Roshanov et al.(2)

Can computerized clinical decision support systems improve practitioners' diagnostic test ordering behavior? A decision-maker-researcher partnership systematic review


Ross et al. Big data and the electronic health record 2014 Yearb Med Inform 25123728 Não avaliaram características preditoras de performance

Sahota et al.

Computerized clinical decision support systems for acute care management: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes


Schedlbauer et al. What evidence supports the use of computerized alerts and prompts to improve clinicians' prescribing behavior?


Seitz et al.

Interventions in primary care to improve cardiovascular risk factors and glycated haemoglobin (HbA1c) levels in patients with diabetes: a systematic review

2011 Diabetes Obes Metab 21205119 Não avaliaram características preditoras de performance

Shebl et al. Clinical decision support systems and antibiotic use

2007 Pharm World Sci 17458707 Não avaliaram características preditoras de performance

Shojania et al. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care



Shojania et al. Effect of point-of-care computer reminders on physician behaviour: a systematic review

2010 CMAJ 20212028 Não avaliaram características preditoras de performance

Sintchenko et al.

Are we measuring the right end-points? Variables that affect the impact of computerised decision support on patient outcomes: a systematic review

2007 Med Inform Internet Med 17701828 Não avaliaram características preditoras de performance

Souza et al. Computerized clinical decision support systems for primary preventive care: a


XXXIII

XXXIII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes

Sturzlinger et al.

Computerized Physician Order Entry - effectiveness and efficiency of electronic medication ordering with decision support systems

2009 GMS Health Technol Assess


Tawadrous et al. Use of clinical decision support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic review

2011 Am J Kidney Dis 21944664 Não avaliaram características preditoras de performance

Tenorio et al. [International outcomes from attempts to implement a clinical decision support system in gastroenterology]

2011 J Health Inform 26491625 Não avaliaram características preditoras de performance

Thompson et al.

Impact of the Electronic Medical Record on Mortality, Length of Stay, and Cost in the Hospital and ICU: A Systematic Review and Metaanalysis

2015 Crit Care Med 25756413 Não avaliaram características preditoras de performance

Trinanes et al.

Development and impact of computerised decision support systems for clinical management of depression: A systematic review

2015 Rev Psiquiatr Salud Ment 25500093 Não avaliaram características preditoras de performance

van der Linden et al. Systems that prevent unwanted represcription of drugs withdrawn because of adverse drug events: a systematic review

2013 Ther Adv Drug Saf 25083253 Não avaliaram características preditoras de performance

XXXIV

XXXIV

APÊNDICE 2 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 2 (CONCLUSÃO)


Vedel et al. Health information technologies in geriatrics and gerontology: a mixed systematic review


Wagner et al. Antimicrobial stewardship programs in inpatient hospital settings: a systematic review

2014 Infect Control Hosp Epidemiol


Watkins et al. Effectiveness of implementation strategies for clinical guidelines to community pharmacy: a systematic review


Weber S Critical care nurse practitioners and clinical nurse specialists interface patterns with computer-based decision support systems

2007 J Am Acad Nurse Pract 17970858 Não avaliaram características preditoras de performance

Weigel et al. Leveraging Health Information Technology to Improve Quality in Federal Healthcare

2015 US Army Med Dep J 26606415 Não avaliaram características preditoras de performance

Welch BM, Kawamoto K

Clinical decision support for genetically guided personalized medicine: a systematic review


Wolfstadt et al. The effect of computerized physician order entry with clinical decision support on the rates of adverse drug events: a systematic review

2008 J Gen Intern Med 18373144 Não avaliaram características preditoras de performance

Wong et al. A systematic review of medication safety outcomes related to drug interaction software

2010 J Popul Ther Clin Pharmacol


Yourman et al. Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review

2008 Am J Geriatr Pharmacother


XXXV

XXXV

APÊNDICE 3 – CHECKLIST DE CARACTERÍSTICAS DETERMINANTES DA PERFORMANCE DE UM SISTEMA COMPUTADORIZADO DE APOIO A

DECISÃO CLÍNICA (CDSS)

Pergunta Resposta Importância do cumprimento

O sistema é integrado a outros sistemas do hospital? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

As recomendações são providas de maneira automática? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O suporte a decisão ocorre no momento e local da tomada de decisão? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema independe da complementação ou entrada de dados clínicos adicionais? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema fornece uma recomendação e não apenas uma avaliação? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema é voltado para promoção de ação ao invés de inanição? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

As orientações promovidas pelo sistema são baseadas em evidências? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema apresenta a informação ao profissional de saúde e paciente? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema conta contou com a equipe local durante seu desenvolvimento e uso? ( ) SIM ( ) NAO

Essencial

O sistema foi desenhado considerando a utilização de serviços orientados a arquitetura do sistema? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema conta com terminologia, ou sistemas de códigos padronizados e amplamente difundidos? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema é fácil de usar? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema é flexível, de maneira a preservar a autonomia do profissional de saúde? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

XXXVI

XXXVI

O sistema conta com suporte técnico efetivo? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema conta com a necessidade de justificativa para não aceitação de uma recomendação? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

Os alertas são específicos / customizados? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

A informação apresentada pelo sistema é fixa? Ou seja, não pode ser modificada pelo usuário? ( ) SIM ( ) NÃO

Desejável

O sistema conta com alertas hierarquizados? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema conta com desing gráfico adequado? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema conta com financiamento adequado? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

O sistema conta com a avaliação de problemas de usabilidade durante seu uso? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

A equipe que utiliza o sistema tem recebido treinamento periodico? Têm tido suas opiniões avaliadas? ( ) SIM ( ) NAO

Desejável

XXXVII

XXXVII


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Ali et al. Review of electronic decision-support tools

for diabetes care: a viable option for low- and middle-income countries?

2011 J Diabetes Sci Technol 21722571 Não avaliou desfechos de processo

Anchala et al. The role of Decision Support System (DSS) in prevention of cardiovascular disease: a systematic review and meta-analysis

2012 PLoS One 23071713 Não avaliou desfechos de processo

Blum et al. Computer-Based Clinical Decision Support Systems and Patient-Reported Outcomes: A Systematic Review

2015 Patient 25432150 Não avaliou desfechos de processo


2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliou desfechos de processo

Fillmore et al. Systematic review of clinical decision support interventions with potential for inpatient cost reduction


24344752 Não avaliou desfechos de processo

Fitzmaurice et al. Review of computerized decision support systems for oral anticoagulation management

1998 Br J Haematol 9734638 Não avaliou desfechos de processo

Kaushal et al. Effects of computerized physician order entry and clinical decision support systems on medication safety: a systematic review

2003 Arch Intern Med 12824090 Não avaliou desfechos de processo

Matui et al. Computer decision support systems for asthma: a systematic review

2014 NPJ Prim Care Respir Med


Moja et al. Effectiveness of computerized decision support systems linked to electronic health records: a systematic review and meta-analysis

2014 Am J Public Health 25322302 Não avaliou desfechos de processo

XXXVIII

XXXVIII

APÊNDICE 4 – ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 3 (CONCLUSAO)

Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão Mollon et al. Features predicting the success of

computerized decision support for prescribing: a systematic review of randomized controlled trials



Montani et al. Meta-analysis of the effect of the use of computer-based systems on the metabolic control of patients with diabetes mellitus

2001 Diabetes Technol Ther 11762513 Não avaliou desfechos de processo

Nirantharakumar et al. Clinical decision support systems in the care of inpatients with diabetes in non-critical care setting: systematic review

2012 Diabet Med 22150466 Não avaliou desfechos de processo

Trinanes et al. Development and impact of computerised decision support systems for clinical management of depression: A systematic review

2015 Rev Psiquiatr Salud Ment 25500093 Não avaliou desfechos de processo

van der Linden et al. Systems that prevent unwanted represcription of drugs withdrawn because of adverse drug events: a systematic review

2013 Ther Adv Drug Saf 25083253 Não avaliou desfechos de processo

Wolfstadt et al. The effect of computerized physician order entry with clinical decision support on the rates of adverse drug events: a systematic review

2008 J Gen Intern Med 18373144 Não avaliou desfechos de processo

XXXIX

XXXIX



Bright et al. Effect of clinical decision-support systems: a systematic review

2012 Ann Intern Med 22751758 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Carling et al.

Risks to patient safety associated with implementation of electronic applications for medication management in ambulatory care--a systematic review

2013 BMC Med Inform Decis Mak 24308799 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos


2009 Intensive Care Med 19562322 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Fraccaro et al. Adoption of clinical decision support in multimorbidity: a systematic review

2015 JMIR Med Inform 25785897 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Garg et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review

2005 JAMA 15755945 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Georgiou et al.

The effect of computerized provider order entry systems on clinical care and work processes in emergency departments: a systematic review of the quantitative literature

2013 Ann Emerg Med 23548404 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Heselmans et al. Effectiveness of electronic guideline-based implementation systems in ambulatory care settings - a systematic review

2009 Implement Sci 20042070 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Holstiege et al.

Effects of computer-aided clinical decision support systems in improving antibiotic prescribing by primary care providers: a systematic review

2015 J Am Med Inform Assoc 25125688 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Lainer et al. Information technology interventions to improve medication safety in primary care: a systematic review

2013 Int J Qual Health Care 23771745 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Lobach et al. Enabling health care decisionmaking through clinical decision support and knowledge management


23126650 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Marc DT, Khairat SS Why do physicians have difficulty accepting 2013 Stud Health Technol Inform 23920976 Não avaliou desfechos clínicos,

XL

XL


Autor Título Ano Periódico PMID Motivo exclusão clinical decision support systems? humanísticos ou econômicos

Millery M, Kukafka R Health information technology and quality of health care: strategies for reducing disparities in underresourced settings

2010 Med Care Res Rev 20675348 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Oluoch et al.

The effect of electronic medical record-based clinical decision support on HIV care in resource-constrained settings: a systematic review

2012 Int J Med Inform 22921485 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

O'Reilly et al. The economics of health information technology in medication management: a systematic review of economic evaluations


Pearson et al.

Do computerised clinical decision support systems for prescribing change practice? A systematic review of the literature (1990-2007)

2009 BMC Health Serv Res 19715591 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Randell et al. Effects of computerized decision support systems on nursing performance and patient outcomes: a systematic review

2007 J Health Serv Res Policy 17925077 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Robertson et al.

The impact of pharmacy computerised clinical decision support on prescribing, clinical and patient outcomes: a systematic review of the literature

2010 Int J Pharm Pract 20441116 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Roshanov et al.

Computerized clinical decision support systems for chronic disease management: a decision-maker-researcher partnership systematic review


Roshanov et al.

Can computerized clinical decision support systems improve practitioners' diagnostic test ordering behavior? A decision-maker-researcher partnership systematic review


XLI

XLI

APÊNDICE 5 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA ETAPA 2 – CAPÍTULO 4 (CONCLUSÃO)


Sahota et al.

Computerized clinical decision support systems for acute care management: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes


Shojania et al. The effects of on-screen, point of care computer reminders on processes and outcomes of care


19588323 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Souza et al.

Computerized clinical decision support systems for primary preventive care: a decision-maker-researcher partnership systematic review of effects on process of care and patient outcomes


Tawadrous et al. Use of clinical decision support systems for kidney-related drug prescribing: a systematic review

2011 Am J Kidney Dis 21944664 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Vedel et al. Health information technologies in geriatrics and gerontology: a mixed systematic review


Welch BM, Kawamoto K

Clinical decision support for genetically guided personalized medicine: a systematic review


Wong et al. A systematic review of medication safety outcomes related to drug interaction software

2010 J Popul Ther Clin Pharmacol 20664117 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

XLII

XLII

APÊNDICE 6 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA – CAPÍTULO 5 (CONTINUA)


Yourman et al.

Use of computer decision support interventions to improve medication prescribing in older adults: a systematic review

2008 Am J Geriatr Pharmacother 18675770 Não avaliou desfechos clínicos, humanísticos ou econômicos

Alldred DP et al. Interventions to optimise prescribing for older people in care homes


26866421 Não trata sobre farmácia clínica

Bergman U [Patient safety and drugs--concentrate on decision support]

2011 Lakartidningen 21534308 Não é Revisão Sistemática

Conroy et al. Interventions to reduce dosing errors in children: a systematic review of the literature

2007 Drug Saf 18035864 Outros Sistemas de Informação

Cooper et al. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy in older people: a Cochrane systematic review

2015 BMJ Open 26656020 Não trata sobre farmácia clínica

Dreischulte T, Guthrie B

High-risk prescribing and monitoring in primary care: how common is it, and how can it be improved?

2012 Ther Adv Drug Saf 25083235 Não é Revisão Sistemática

Garg et al. Effects of computerized clinical decision support systems on practitioner performance and patient outcomes: a systematic review

2005 JAMA 15755945 Não trata sobre farmácia clínica

Hodgkinson et al. Strategies to reduce medication errors with reference to older adults

2006 Int J Evid Based Healthc 21631752

Não trata sobre farmácia clínica

Outros Sistemas de Informação

Jaspers et al.

Effects of clinical decision-support systems on practitioner performance and patient outcomes: a synthesis of high-quality systematic review findings

2011 J Am Med Inform Assoc 21422100 Não trata sobre farmácia clínica


2011 Age Ageing 21262782 Não trata sobre farmácia clínica

Marcum et al. Interventions to improve suboptimal prescribing in nursing homes: A narrative review

2010 Am J Geriatr Pharmacother 20624609 Não trata sobre farmácia clínica

XLIII

XLIII

APÊNDICE 6 - ARTIGOS EXCLUÍDOS DURANTE LEITURA NA ÍNTEGRA – CAPÍTULO 5 (CONCLUSÃO)


Nutescu et al. Delivery of optimized inpatient anticoagulation therapy: consensus statement from the anticoagulation forum

2013 Ann Pharmacother 23585642 Não é Revisão Sistemática

Okelo et al. Interventions to modify health care provider adherence to asthma guidelines: a systematic review

2013 Pediatrics 23979092

Não trata sobre farmácia clínica

Outros Sistemas de Informação

Phansalkar et al. Criteria for assessing high-priority drug-drug interactions for clinical decision support in electronic health records

2013 BMC Med Inform Decis Mak 23763856 Não trata sobre farmácia clínica

Suggett E, Marriott J

Risk Factors Associated with the Requirement for Pharmaceutical Intervention in the Hospital Setting: A Systematic Review of the Literature

2016 Drugs Real World Outcomes 27747829 Outros Sistemas de Informação

Volkel et al. [Is there an improvement of drug safety in Germany in recent years?]

2009 Internist (Berl) 19798475 Outros Sistemas de Informação

REFERÊNCIAS

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Eslami S, Abu-Hanna A, de Keizer NF. Evaluation of outpatient computerized physician medication order entry systems: a systematic review. J Am Med Inform Assoc [Internet]. 2007 Jul 1 [cited 2017 May 24];14(4):400–6. Available from: https://academic.oup.com/jamia/article-lookup/doi/10.1197/jamia.M2238

Fathima M, Peiris D, Naik-Panvelkar P, Saini B, Armour CL. Effectiveness of computerized clinical decision support systems for asthma and chronic obstructive pulmonary disease in primary care: a systematic review. BMC Pulm Med [Internet]. 2014 Dec 2 [cited 2017 May 24];14(1):189. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25439006

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Gillaizeau F, Chan E, Trinquart L, Colombet I, Walton RT, Rège-Walther M, et al. Computerized advice on drug dosage to improve prescribing practice. Durieux P, editor. Cochrane database Syst Rev [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2013 Nov 12 [cited 2017 May 24];(11):CD002894. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD002894.pub3

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