DPOC exacerbada

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DPOC: exacerbação

Autor(es) Erich Vidal Carvalho1 José Roberto Jardim2

Júlio César Abreu de Oliveira3 Fev-2011

1 - O que é exacerbação da DPOC? Exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida pelo Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) como um evento no curso natural da doença, de caráter agudo, caracterizado por mudança nos sintomas habituais do paciente (dispneia, tosse e/ou expectoração), além das variações normais do dia-a-dia, que pode resultar em necessidade de alteração na medicação habitual de um paciente com DPOC. Algumas definições acrescentam um determinado tempo à permanência destes sintomas para que se determine o episódio como exacerbação. De um modo geral este período corresponde a dois dias, mas há definição que exige três dias. 2 - Quais são as alterações fisiopatológicas durante uma exacerbação da DPOC? Durante a exacerbação da DPOC ocorrem diversas alterações, sendo a mudança e o aumento da inflamação das vias aéreas a mais importante. Caracteristicamente, ocorre aumento dos eosinófilos, TNF-α, LTB4 e interleucinas. Está mostrado também que as concentrações dos mediadores inflamatórios estão regularmente mais altas nos pacientes que apresentam mais exacerbações por ano.

Esse incremento na inflamação contribui para as alterações na dinâmica respiratória, promovendo hiperinsuflação pulmonar e piora da relação ventilação/perfusão. Além disso, durante o período da exacerbação, o paciente naturalmente acentua a sua inatividade física e piora ainda mais a sua perda de massa muscular, o que retarda ainda mais a sua recuperação. 3 - Qual o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar dos portadores de DPOC? As exacerbações contribuem de forma significativa para o declínio da função pulmonar do paciente com DPOC, como pode ser comprovado por alguns estudos. O Lung Health Study foi um ensaio randômico, prospectivo, que avaliou durante cinco anos um grande número de fumantes entre 35 e 60 anos, com VEF1/CVF<0,70 e VEF1 entre 55 e 90% do teórico previsto. Kanner e colaboradores avaliaram a influência das infecções respiratórias (bronquite, pneumonia, gripe, resfriado) sobre a função pulmonar destes pacientes e constataram que após os ajustes para idade, sexo, número de cigarros fumados e VEF1 basal, a queda do VEF1 foi significativamente mais acentuada quando ocorria infecção respiratória entre os fumantes e fumantes intermitentes, do que com os ex-fumantes. Cada infecção respiratória contribuía para uma queda de cerca de 7,2 ml ao ano no VEF1.

Em outro trabalho, publicado em 2002, Donaldson et al avaliaram 109 pacientes com DPOC grave (VEF1 médio de 38% do previsto) e estudaram o impacto das exacerbações sobre a função pulmonar. Os resultados revelaram que os pacientes que exacerbavam com maior frequência apresentaram declínio da função pulmonar 25% maior do que aqueles que exacerbavam menos vezes. 1 Pneumologista do Serviço de Pneumologia do Hospital Universitário da UFJF;

Especialista em Pneumologia, titulado pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. 2 Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Reabilitação da UNIFESP;

Professor Livre-Docente da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;

Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina. 3 Chefe do Serviço de Pneumologia e da UTI do Hospital Universitário da Universidade

Federal de Juiz de Fora;

Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina;

Professor Associado da Universidade Federal de Juiz de Fora.


4 - Qual a consequência das exacerbações sobre a mortalidade e a qualidade de vida dos pacientes com DPOC? As exacerbações afetam significativamente a qualidade de vida e o prognóstico de pacientes com DPOC. Por exemplo, a mortalidade hospitalar de pacientes internados por exacerbação com elevação da PaCO2 é de, aproximadamente, 10% e o prognóstico de longo-prazo ruim. A mortalidade chega a 40% em um ano nos que precisam de ventilação mecânica e a mortalidade por qualquer causa é ainda mais alta (de até 49%) três anos após internação por exacerbação da DPOC. Além disto, exacerbações da DPOC têm impacto negativo importante na qualidade de vida dos pacientes, na função pulmonar e nos custos sócio-econômicos. É por esses motivos que um dos objetivos mais importantes na condução de pacientes com DPOC é prevenir a ocorrência de exacerbações, além de tratá-las corretamente. 5 - Há alguma relação entre o número de exacerbações e a sobrevida? Sim, estudo de Soler-Cataluña e colaboradores mostrou claramente que os paciente com mais de três exacerbações ao ano tinham menor sobrevida do que aqueles que tiveram uma ou duas exacerbações ao ano, que, por sua vez, tiveram pior sobrevida do aqueles que não tiveram qualquer exacerbação. Assim, um dado muito importante a ser extraído da história clínica dos pacientes com DPOC é o número de exacerbações por ano que o indivíduo apresentou, pois esta informação auxilia na caracterização da gravidade da doença. 6 - Quais são as principais etiologias das exacerbações da DPOC? As causas mais comuns das exacerbações da DPOC são as infecções da árvore traqueobrônquica e a poluição ambiental. No entanto, em até em um terço das exacerbações graves não se identifica a etiologia do evento.

O primeiro passo na exacerbação é reconhecer se ela é de origem respiratória ou não respiratória.

• Causas respiratórias mais comuns são: infecções respiratórias, poluição ambiental, inalação de irritantes, pneumotórax, embolia pulmonar, depressão respiratória (fármacos, álcool), diminuição da potencia muscular, câncer pulmonar.

• Causas não respiratórias mais comuns são: insuficiência cardíaca, cardiopatia isquêmica infecções não respiratórias, colapso vertebral (osteoporose), traumatismos (costais, vertebrais), refluxo gastresofágico, desnutrição, miopatia, ansiedade e pânico.

7 - Quais são os principais agentes infecciosos responsáveis pelas exacerbações da DPOC? As infecções respiratórias são responsáveis por 50% a 70% das exacerbações da DPOC. Os agentes mais frequentes estão listados na tabela 1.

Importante destacar que co-infecção de vírus e bactérias pode ser encontrada em até 25% das exacerbações. Este tipo de infecção associa-se com maior comprometimento funcional pulmonar e maior tempo de hospitalização. Em relação aos vírus, uma das características das exacerbações provocadas por eles é a presença de eosinofilia no escarro.

Tabela 1. Bactérias e vírus mais frequentes nas exacerbações da DPOC. Bactéria (30% a 50% das exacerbações) Frequência

• Haemophilus influenzae • Streptococcus pneumoniae • Moraxella catarrhalis • Pseudomonas aeruginosa • Chlamydophila pneumoniae • Mycoplasma pneumoniae

20-30% 10-15% 10-15% 5-10% 3-5% 1-2%

Vírus (30% a 65% das exacerbações) Frequência • Rhinovirus • Parainfluenza • Influenza • Sincicial respiratório • Coronavirus • Adenovirus

20-25% 5-10% 5-10% 5-10% 5-10% 3-5%


8 - Qual o modelo mais aceito atualmente para se explicar as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana? Acreditava-se que as exacerbações da DPOC de etiologia bacteriana ocorriam devido ao aumento da carga destes agentes que colonizam a via aérea. No entanto, Sethi e colaboradores, em um trabalho muito interessante, mostraram que a aquisição de uma nova cepa bacteriana seria a patogenia mais provável da exacerbação por bactérias (figura 1).

Figura 1. Modelo para explicar as exacerbações de DPOC de origem bacteriana.

9 - Quais são os fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa no paciente com DPOC? São considerados fatores de risco para exacerbação por Pseudomonas aeruginosa:

• VEF1<50%; • uso frequente de antimicrobiano (>4 cursos/ano); • hospitalização recente (≥ 2dias nos últimos 90 dias); • isolamento de P aeruginosa em exacerbação prévia;

10 - Qual a prevalência da embolia pulmonar como causa de exacerbação da DPOC? O diagnóstico de tromboembolismo pulmonar (TEP) no paciente com doença pulmonar crônica, principalmente a DPOC, costuma ser mais difícil de realização visto que os sintomas da embolia podem ser confundidos com os da exacerbação da doença de base.

Em meta-análise, Rizkallah e colaboradores avaliaram de forma sistemática a literatura em busca de evidências a respeito da prevalência de embolia nas exacerbações da DPOC. Foram identificados cinco estudos que preencheram os critérios de inclusão, totalizando um número de 550 pacientes avaliados. Os resultados revelaram uma prevalência geral de TEP de 19,9% (IC-95% de 6,7% a 33%), enquanto, quando se considerou somente os indivíduos que necessitaram de hospitalização, a prevalência foi de 24,7% (IC-95% de 17,9% a 31,4%). Apesar das limitações de uma meta-análise, esses resultados são importantes, pois ressaltam que a embolia pulmonar deve ser mais considerada como possível causa de exacerbação da DPOC. 11 - Como é a apresentação clínica típica de uma exacerbação da DPOC? Caracteristicamente, o paciente com exacerbação da DPOC apresenta piora aguda dos seus sintomas habituais. Ocorre aumento da intensidade da dispneia ou sua instalação naqueles


que habitualmente não têm falta de ar, aumento da tosse e da expectoração e o escarro torna-se mais purulento. Os sintomas sistêmicos são discretos ou ausentes. Apesar da maioria das exacerbações apresentarem etiologia infecciosa, a presença de febre não é comum. 12 - Como classificar as exacerbações da DPOC? Utilizando-se dos sintomas mais frequentes dos pacientes com DPOC, as exacerbações são classificadas em três tipos, numerados de 1 a 3. Curiosamente, a exacerbação do tipo 1 é a que apresenta três manifestações, a saber: aumento do volume de expectoração, expectoração de aspecto purulento, com coloração amarelada ou esverdeada, e aumento da dispnéia. Na exacerbação do tipo 2 estão presentes duas das três manifestações mencionadas e na do tipo 3 apenas uma (tabela 2).

Podemos considerar que as exacerbações do tipo 1 apresentam um maior potencial de gravidade, mas quem nos dá ainda, em última análise, uma ideia da gravidade da exacerbação é a intensidade da dispneia. Normalmente fazemos uma correlação entre gravidade da dispneia e gravidade da exacerbação. Assim sendo, podemos ter diferentes tipos de exacerbação, com diferentes intensidades, não significando obrigatoriamente que o tipo 1 será o mais grave, nem que o tipo 3 será o mais leve. A gravidade da exacerbação tem uma correlação importante com o estadiamento do paciente. Uma exacerbação em um paciente que se situa em um ponto mais grave do estadiamento é potencialmente mais grave do que uma exacerbação em um paciente com doença mais leve.

Tabela 2. Classificação das exacerbações da DPOC Tipo de exacerbação Sintomas Tipo I Aumento do volume de escarro

Purulência do escarro Aumento da dispneia

Tipo II 2 dos 3 sintomas Tipo III 1 dos 3 sintomas

13 - Qual a importância da avaliação da purulência do escarro do paciente com exacerbação da DPOC? Existe um grande número de evidências que sugerem uma relação positiva entre escarro purulento e infecção bacteriana. Um exemplo recente foi o estudo realizado por Soler e colaboradores. Neste trabalho os autores coletaram amostras de escovado brônquico protegido para identificar agentes infecciosos em pacientes hospitalizados por exacerbação da DPOC. Os resultados mostraram que os fatores que se associaram significativamente com a presença de bactérias patogênicas no escovado foram: relato de escarro purulento, VEF1<50%, mais de quatro exacerbações no último ano e internação prévia por DPOC. 14 - Como se avalia a gravidade da exacerbação? A avaliação da gravidade de uma exacerbação é baseada na história do paciente antes da exacerbação, nas comorbidades pré-existentes, nos sintomas, no exame físico, na gasometria arterial e em outros exames laboratoriais (tabela 3). São necessárias informações específicas da frequência e gravidade das crises de dispnéia e tosse, volume e cor do escarro e limitação das atividades diárias. Se são disponíveis gasometrias arteriais anteriores, elas são extremamente úteis para comparação com as realizadas durante o episódio agudo, uma vez que uma variação aguda é mais importante que os valores absolutos. Então, quando possível, os médicos devem instruir seus pacientes a trazerem o resumo de sua última avaliação quando vêem ao hospital com uma exacerbação. Em pacientes com Estádio IV: DPOC Muito Grave, o sinal mais importante de uma exacerbação grave é a mudança no estado mental do paciente e isto sinaliza a necessidade de avaliação imediata no hospital.


Tabela 3. Avaliação de exacerbações na DPOC História Sinais de gravidade

• Gravidade do VEF1; • Duração da piora ou novos sintomas; • Número de episódios anteriores

(exacerbações/internações); • Comorbidades; • Tratamento atual.

• Uso da musculatura acessória;

• Movimentos paradoxais da parede torácica;

• Piora ou inicio de nova cianose central;

• Aparecimento de edema periférico;

• Instabilidade hemodinâmica; • Sinais de falência ventricular

direita; • Diminuição do estado de

alerta. 15 - Quais os diagnósticos diferenciais que devemos pensar frente a um paciente com exacerbação infecciosa? Entre 10% e 30% dos pacientes com aparente exacerbação de DPOC não respondem ao tratamento. Nestes casos o paciente deve ser reavaliado para outras condições médicas que podem agravar os sintomas ou imitar uma exacerbação da DPOC. Estas condições incluem pneumonia, insuficiência cardíaca congestiva, pneumotórax, derrame pleural, embolia pulmonar e arritmia cardíaca. A não aderência à medicação prescrita também pode causar aumento dos sintomas que pode ser confundido com uma exacerbação.

16 - Qual a propedêutica que deve ser realizada na avaliação de um paciente com exacerbação de DPOC?

A propedêutica durante a exacerbação da DPOC dependerá da sua gravidade. Quando o paciente apresenta um quadro de exacerbação grave, com dispneia intensa, ou com manifestações que habitualmente não fazem parte do quadro de exacerbação, tais como febre elevada, comprometimento do sensório, com agitação ou torpor, cianose ou hipotensão arterial, há necessidade de se realizar radiografia de tórax e avaliação dos gases arteriais (oximetria e/ou gasometria arterial). Já nas exacerbações menos graves, o tratamento pode ser conduzido sem qualquer propedêutica específica.

A oximetria de pulso deve ser feita rotineiramente na avaliação dos portadores de DPOC, pois, além de ser um procedimento rápido e não-invasivo, a detecção de hipoxemia é suficiente para caracterizar maior gravidade à exacerbação.

Outros exames complementares específicos podem ser necessários em função de diagnósticos diferenciais pertinentes em cada caso (ex. hemograma, ECG, ecocardiograma, cintilografia pulmonar ou angiotomografia de tórax). 17 - É necessária a espirometria ou medição do fluxo expiratório para a classificação da gravidade do paciente? Mesmo testes espirométricos simples podem ser difíceis para um paciente realizar corretamente durante a exacerbação, fazendo com que estas medidas não sejam precisas nestes momentos e, portanto, não sejam rotineiramente recomendadas. 18 - Como avaliar a oxigenação e as trocas gasosas na exacerbação da DPOC? Na avaliação clínica do paciente com exacerbação da DPOC, a presença de alteração do estado de consciência (desde confusão até torpor) é um sinal de alerta que pode indicar comprometimento das trocas gasosas. No entanto, mesmo indivíduos com nível de consciência preservado podem apresentar comprometimento de oxigenação. Assim, o uso rotineiro da oximetria de pulso é importante na avaliação do paciente com exacerbação da DPOC, pois permite detectar, de forma não invasiva, a presença de hipoxemia. A presença de hipoxemia aguda torna-se fator determinante para internação do paciente.


Na presença de alteração da oximetria, a gasometria arterial deve ser realizada, pois permite confirmar e avaliar de forma mais precisa o comprometimento de oxigenação. Além disso, a gasometria permite verificar alterações na PaCO2 e no pH, que também são marcadores de gravidade da exacerbação. 19 - É necessário realizar radiografia de tórax nas exacerbações da DPOC? A radiografia de tórax não precisa ser realizada de forma rotineira em pacientes com exacerbação da DPOC. Este exame deve ser solicitado se houver alguma dúvida quanto ao diagnóstico e nas exacerbações graves que requeiram hospitalização. 20 - É necessário solicitar exame microbiológico do escarro para identificar o agente etiológico da exacerbação da DPOC? A pesquisa microbiológica do escarro não deve ser feita rotineiramente na exacerbação da DPOC, pelos seguintes motivos:

• bacterioscopia e cultura do escarro apresentam resultados semelhantes durante a exacerbação e a fase estável;

• não tem como distinguir entre patógenos verdadeiros e flora que “coloniza” a via aérea; • as bactérias mais comuns (H. influenzae. S. pneumoniae e M catarrhalis) são difíceis

de serem isoladas no escarro. A presença de escarro purulento já é sinal suficiente para pensar em etiologia bacteriana. Por outro lado, o GOLD afirma que uma situação de exceção seria um paciente com forte suspeita de infecção bacteriana, porém que não responde ao esquema antimicrobiano inicial. Neste caso o estudo microbiológico do escarro poderia ser solicitado. 21 - Quais são os objetivos do tratamento da exacerbação da DPOC? Tratar adequadamente uma exacerbação da DPOC é fundamental, pois reduz as chances de óbito e melhora a qualidade de vida do paciente. Além disso, o tratamento adequado é capaz de reduzir a recorrência precoce da exacerbação. Assim, para que haja sucesso na condução do paciente com exacerbação, alguns objetivos devem ser alcançados:

• Identificar e tratar a causa, se possível; • Otimizar a função pulmonar, principalmente através da administração mais intensiva de

broncodilatadores; • Garantir oxigenação adequada; • Tentar prevenir, se possível, a necessidade de intubação; • Prevenir as complicações relacionadas à imobilidade, como o descondicionamento

físico e a embolia pulmonar; • Garantir a manutenção das necessidades nutricionais.

22 - Como decidir se o tratamento da exacerbação da DPOC deve ser em ambiente ambulatorial ou hospitalar? Não existe um critério exato que permita tomar tal decisão. Em linhas gerais, deveriam ser hospitalizados os pacientes com exacerbação mais grave ou aqueles com risco grande de complicações. No entanto, alguns fatores devem alertar o médico sobre a necessidade de conduzir o tratamento em ambiente hospitalar:

• Insuficiência respiratória aguda grave: caracterizada por aumento acentuado da dispnéia (com incapacidade para alimentar, dormir ou deambular) e/ou alteração do nível de consciência;

• Hipoxemia ou, em pacientes com hipoxemia crônica, piora dos níveis prévios de oxigênio e/ou presença acidose respiratória;

• Presença de complicações como tromboembolismo pulmonar, pneumonia ou pneumotórax;

• Presença de condições associadas, como insuficiência cardíaca congestiva, diabetes, arritmia, insuficiência renal ou hepática;

• Impossibilidade de realizar o tratamento ambulatorial por falta de condição socioeconômica;

• Apoio domiciliar insuficiente; • DPOC grave.


23 - Qual o algoritmo para o tratamento domiciliar da exacerbação? O critério exato para o tratamento domiciliar vs hospitalar continua incerto e varia de acordo com os recursos de saúde locais. Se for determinado que os cuidados possam ser iniciados em casa, o algoritmo da figura 2 fornece uma abordagem terapêutica passo-a-passo.

Figura 2. Algoritmo para condução domiciliar da exacerbação de DPOC.

24 - Quais os fatores que podem predizer a má evolução no tratamento da exacerbação?

• Idade maior que 65 anos; • Dispnéia muito intensa; • Comorbidade significativa; • Mais de quatro exacerbações no ano anterior; • Internação por exacerbação no ano prévio; • Uso de esteróides sistêmicos nos últimos três meses; • Uso de oxigenoterapia domiciliar; • Uso de ventilação não invasiva; • Uso de antibióticos nos últimos 15 dias.

25 - Quais as indicações para Internação na UTI de pacientes com exacerbações da DPOC? Nas seguintes situações deve-se considerar a internação na UTI:


• Dispneia grave que responde inadequadamente à terapia emergencial inicial; • Mudança no status mental (confusão, letargia, coma); • Hipoxemia persistente ou piorando (PaO2<40 mm Hg), e/ou hipercapnia grave/piorando

(PaCO2>60 mmHg), e/ou acidose respiratória grave/piorando (pH<7,25), apesar do oxigênio suplementar e ventilação não-invasiva;

• Necessidade de ventilação mecânica invasiva; • Instabilidade hemodinâmica – necessidade de vasopressores.

26 - Como manejar a oxigenoterapia no tratamento da exacerbação da DPOC? A oxigenoterapia é fundamental no tratamento hospitalar de exacerbações da DPOC. O oxigênio suplementar deve ser titulado para melhorar a hipoxemia do paciente. Níveis adequados de oxigenação (PaO2>60 mmHg, ou SaO2>90%) são fáceis de alcançar em exacerbações não complicadas, mas retenção de CO2 pode ocorrer de maneira insidiosa com pouca mudança nos sintomas, com destaque para o rebaixamento do nível de consciência. Assim, uma vez iniciada a suplementação de oxigênio, esta deve ser monitorada através de oximetria de pulso e/ou gasometria arterial. Deve-se ter como objetivo manter a saturação arterial periférica de oxigênio de 90% a 94%, ofertando para isto o menor fluxo de oxigênio possível. 27 - É comum escutar a afirmação que pacientes com DPOC e hipercapnia tem o centro respiratório deprimido e daí a preocupação em se administra oxigênio a estes pacientes. Qual a verdade desta afirmação? Não é verdade que pacientes com DPOC têm depressão do centro respiratório. Desde os anos 70, com o desenvolvimento da técnica da medida da pressão de oclusão, ficou claro que os pacientes com DPOC têm, habitualmente, aumento do estímulo respiratório. O fator principal para o aumento do estímulo é o grau de obstrução brônquica. O estímulo aumentado é o reflexo do esforço do conjunto centro respiratório-músculos respiratórios para vencer a obstrução brônquica. A prova desta verdade é que a pressão de oclusão, que reflete o estímulo neuromuscular, diminui instantaneamente ao se dilatar os brônquios dos pacientes com DPOC. 28 - Mas a ventilação pulmonar não diminui com o uso de oxigênio nos pacientes com DPOC em exacerbação? Sim, a ventilação pulmonar pode diminuir, mas o estímulo neuromuscular continua ainda maior que o de um indivíduo normal, atestando que não há depressão em termos absolutos. Um dos fatores para o estímulo neuromuscular aumentado na exacerbação é hipoxemia; com o aumento da oferta de oxigênio, os órgãos e músculos ficam melhor oxigenados e este fator passa a contar menos.

De um modo geral, o que se constata ao se ofertar oxigênio a pacientes com DPOC em exacerbação é que na grande maioria apresentará uma pequena elevação da PaCO2, uns 20% apresentará aumento de até 10mmHg e só uma pequena porcentagem aumentará a PaCO2 com valores preocupantes. Habitualmente este grande aumento ocorre nos pacientes com DPOC muito grave. Deve-se manter maior atenção à este último grupo de pacientes.

As pesquisas têm revelado que a maior causa do aumento da PaCO2 em pacientes com DPOC e exacerbação é o desequilíbrio da relação ventilação/perfusão ocasionada pelo oxigênio. 29 - Quais broncodilatadores utilizar na exacerbação da DPOC? Pode-se utilizar os beta-2 agonistas inalados de curta-duração (salbutamol, terbutalino e fenoterol) ou o anticolinérgico ipratrópio. De um modo geral a associação dos dois é a medicação preferida. Ela pode ser utilizada por inalação com uso de oxigênio ou ar comprimido ou através de nebulímetros, existindo a associação de salbutamol-ipratrópio e fenoterol-ipratrópio. Apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no tratamento das exacerbações da DPOC continua controverso. Não há evidências científicas capaz de recomendar o uso das metilxantinas no tratamento da exacerbação da DPOC.

Não há estudos clínicos que tenham avaliado o uso de broncodilatador inalado de longa-duração (beta-2 agonistas ou anticolinérgicos) com ou sem corticoides inalados durante uma exacerbação. Em termos práticos, o paciente deve ser orientado a intensificar o uso do broncodilatador de resgate assim que aparecerem os primeiros sinais da exacerbação.


30 - Como utilizar os broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC? Os broncodilatadores aqui considerados vão ser os beta-2 adrenérgicos de curta ação (salbutamol, fenoterol e terbutalino) e o anticolinérgico (brometo de ipratrópio). O paciente com DPOC, principalmente em exacerbações, utiliza melhor a via inalatória por meio dos nebulizadores, geralmente de ar comprimido, embora os aerossóis dosimetrados comumente chamados de sprays ou bombinhas, também possam ser utilizados. Nas exacerbações graves, as nebulizações devem ser feitas com oxigênio ou associadas ao uso do mesmo, pois os beta-2 adrenérgicos podem alterar a relação ventilação/perfusão gerando ou agravando uma hipoxemia preexistente.

Em relação aos beta-2 adrenérgicos de curta duração por via inalatória, nonosso meio dispomos do fenoterol e do salbutamol em solução a 0,5% para nebulização. A dose utilizada varia de 2,5 mg (0,5 ml ou 10 gotas) a 5 mg (1 ml ou 20 gotas), associada a 1 ou 2 ml de soro fisiológico, dose esta que é repetida com intervalos variáveis de trinta minutos a 6 horas de acordo com a gravidade do quadro.

O brometo de ipratrópio é considerado como tendo feito aditivo aos beta-2 adrenérgicos, embora alguns autores o considerem dispensável no tratamento das exacerbações da DPOC. Recomendamos o seu uso em forma de solução para nebulização a 0,025%, 250 mcg (1 ml ou 20 gotas) a 500 mcg (2 ml ou 40 gotas) associado ao beta-2. Damos preferência a dose de 500 mcg. Esta associação em geral permite-nos usar uma menor dosagem do beta-2 adrenérgico com menos efeitos colaterais, principalmente tremores e taquicardia, que se apresentam com maior intensidade no grupo de pacientes mais idosos. Associamos a esta dose do brometo de ipratrópio, o fenoterol ou salbutamol, de 1,25mg a 2,5mg de (5 a 10 gotas). Veja na tabela 4 as doses dos broncodilatadores no tratamento da exacerbação da DPOC.

A associação de salbutamol e ipratrópio na forma de spray pode ser utilizada. Neste caso o paciente deve ser cuidadosamente ensinado sobre como utilizar o spray; o mais adequado é que ele use um espaçador (câmara de expansão). Em relação à dose, o paciente pode inalar 2 a 4 vezes a cada 6 horas.

Tabela 4. Tratamento inalatório da exacerbação da DPOC Intervalo Medicamento ou

solução Doses

Inicial Com boa resposta

Com pouca resposta

Fenoterol ou salbutamol

0,5ml ou 10 gotas

Brometo de ipratrópio

2ml ou 40 gotas

Soro fisiológico 2 ml

30 minutos entre neb 1 e 2

4/4h ou 6/6h 2/2 h até melhora

31 - Qual o papel das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC? Embora ainda seja uma prática frequente a utilização de xantinas como parte do tratamento hospitalar da exacerbação da DPOC, há bastante controvérsia a respeito de sua eficácia e segurança nessa situação. Em uma meta-análise foi avaliado o papel das xantinas no tratamento dos casos de exacerbação da DPOC, atendidos em serviços de urgência. Os resultados levaram as seguintes conclusões:

• Há uma carência de ensaios randomizados e controlados por placebo, de tal forma que somente quatro estudos preencheram os critérios de inclusão da meta-análise (169 pacientes foram avaliados);

• As xantinas não foram significativamente benéficas em relação à função pulmonar, sintomas, admissão hospitalar, tempo de permanência hospitalar e recaída precoce da exacerbação, quando comparada com o placebo;

• As xantinas se relacionaram ao aumento dos eventos adversos, principalmente náuseas e vômitos.

O GOLD aborda da seguinte forma a utilização das xantinas na exacerbação da DPOC: “apesar do seu amplo uso clínico, o papel das metilxantinas no tratamento da exacerbações da DPOC continua controverso. Metilxantinas (teofilina ou aminofilina) são atualmente consideradas terapia intravenosa de segunda linha, usadas quando a resposta a broncodilatadores de curta-duração é inadequada ou insuficiente. Efeitos benéficos possíveis


em termos de função pulmonar e desfecho clínico são modestos e inconsistentes, ao passo que os efeitos adversos são marcadamente elevados.”

Com base nas evidências e recomendações atuais podemos concluir que não há indicação para a utilização das xantinas no tratamento da exacerbação da DPOC. 32 - Como deve ser a prescrição de broncodilatadores nas exacerbações tratadas em casa? O tratamento domiciliar das exacerbações da DPOC envolve acrescentar broncodilatadores de curta-duração ao tratamento usual; caso o paciente já esteja em uso de broncodilatadores de curta duração, deve-se aumentar a sua dose e/ou a frequência. Não há evidência suficiente, porém, para apontar uma diferença na eficácia entre as diferentes classes de broncodilatadores de curta-duração, ou para apontar benefícios adicionais de combinações de broncodilatadores de curta-duração. Entretanto, se ainda não estiver sendo utilizado, um anticolinérgico ipratrópio pode ser adicionado até que os sintomas melhorem. Não há diferença na resposta clínica entre broncodilatadores administrados por inaladores com doses medidas bombinhas com espaçador e nebulizadores. 33 - Está indicado o uso de corticoide sistêmico na exacerbação? Sim. Os corticóides sistêmicos são benéficos no tratamento de exacerbações da DPOC. Eles diminuem o tempo de recuperação, melhoram a função pulmonar (VEF1) e a hipoxemia (PaO2) mais rapidamente e podem reduzir o risco de recaída precoce, falha no tratamento e duração de internação.

Nas exacerbações que não requeiram internação, é usada geralmente a dose de 40 mg de prednisona, uma vez ao dia por 10 a 14 dias, com suspensão abrupta, sem necessidade de redução progressiva. Pode também ser usado um esquema com 40 mg de prednisona nos primeiros 5 a 7 dias e 20 mg nos 5 a 7 dias subsequentes. Há evidências que comprovam que o uso de corticoide sistêmico na exacerbação melhora mais rapidamente o fluxo aéreo e as trocas gasosas.

Quando há necessidade de internação, a via endovenosa tem sido preferida, podendo ser usada a metilprednisolona (62,5 a 125 mg por dia) ou a hidrocortisona (200 mg a cada 6 ou 8 horas), em média por 3 dias. Após esta fase inicial, havendo melhora do paciente, pode-se passar para a via oral com prednisona (40 mg/dia) por mais 10 dias.

Embora um estudo extenso tenha sugerido que a budesonida em nebulização poderia ser uma alternativa (embora mais cara) aos corticoides orais no tratamento de exacerbações não-acidóticas, ainda não há evidência suficiente para a recomendação dos corticoides inalados no tratamento das exacerbações da DPOC. 34 - Quando os antibióticos devem ser utilizados no tratamento da exacerbação da DPOC? O aspecto que melhor se correlaciona com a necessidade de uso de antibióticos em exacerbação da DPOC é o escarro de aspecto purulento. Frente a essa observação, o GOLD recomenda que os antimicrobianos devam ser utilizados nas exacerbações com as seguintes características:

• Aumento da dispnéia, do volume do escarro e purulência do escarro (evidência B); • Aumento da purulência do escarro, acompanhado de aumento da dispnéia ou do

volume do escarro (evidência C); • Exacerbação grave com necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não-invasiva

(evidência B). 35 - Como escolher o antimicrobiano a ser utilizado no tratamento da exacerbação da DPOC? A escolha do antibiótico é influenciada pelo estadiamento do paciente, gravidade da apresentação clínica da exacerbação e por outras características como aderência ao tratamento, possibilidade de resistência antibiótica por parte dos agentes bacterianos causadores da infecção e presença de fatores de risco para má evolução da exacerbação. A tabela 5 lista as recomendações do Consenso Brasileiro de DPOC para o uso de antibióticos na exacerbação da DPOC.


Tabela 5. Classificação da DPOC com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento antibiótico ambulatorial recomendado

VEF1 Patógenos mais frequentes

Tratamento recomendado

> 50% e ausência de fatores de risco2

H. influenzae M. catarrhalis

S. pneumoniae C. pneumoniae M. pneumoniae

Amoxicilina/clavulanato1 Cefuroxima

Azitromicina ou claritromicina

> 50% e presença de fatores de risco2

H. influenzae M. catarrhalis

SPRP

Os anteriores Quinolonas respiratórias

35% a 50% H. influenzae

M.catarrhalis SPRP

Enterobactérias

Quinolonas respiratórias Amoxicilina/clavulanato1

< 35% H. influenzae SPRP

Enterobactérias P. aeruginosa

Quinolonas respiratórias (sem suspeita de pseudomonas)

ciprofloxacina (suspeita de pseudomonas)3 Amoxicilina/clavulanato1 (se há alergia às

quinolonas) SPRP= S. pneumoniae resistente à penicilina Quinolonas respiratórias= moxifloxacino, gemifloxacino e levofloxacino Obs.: 1) outros betalactâmicos associados à inibidores de betalactamases disponíveis são: ampicilina/sulbactam e amoxicilina/sulbactam 2) os fatores de risco são: idade acima de 65 anos, dispnéia grave, co-morbidade significativa, mais de quatro exacerbações/ano, hospitalização por exacerbação no último ano, uso de corticóide sistêmico nos últimos três meses, uso de antibióticos nos 15 dias prévios e desnutrição. 3) às vezes pode ser necessário o tratamento intravenoso em pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por Gram-negativos, incluída a Pseudomonas. Além da cefepima e da ceftazidime, podemos utilizar a piperacilina/tazobactam ou imipenem ou meropenem.

36 - Quais são os objetivos do uso de suporte ventilatório na exacerbação da DPOC? Os principais objetivos do suporte ventilatório mecânico em pacientes com exacerbação da DPOC são diminuir mortalidade e morbidade e aliviar sintomas. Suporte ventilatório inclui tanto a ventilação não-invasiva usando aparelhos de pressão negativa ou positiva (mais comum), como também a ventilação mecânica invasiva (convencional), com intubação oro-traqueal ou traqueostomia. 37 - O que é ventilação mecânica não-invasiva (VNI) e qual sua indicação no tratamento da DPOC? A VNI é um modo ventilatório que não requer a intubação traqueal, utilizando-se de uma máscara facial ou nasal acoplada a um respirador gerador de pressão positiva, específico para ventilação não-invasiva, ou a um respirador convencional microprocessado.

Estudos mostram que a VNI é capaz de promover melhora da acidose respiratória, diminuir a frequência respiratória, reduzir a dispnéia e a duração da internação no paciente com exacerbação da DPOC. Porém, o mais importante é que o uso adequado da VNI durante a exacerbação da DPOC está associado com redução da intubação oro-traqueal e da mortalidade.

A VNI está indicada nos pacientes com exacerbação da DPOC que evoluem com:

• desconforto respiratório importante, caracterizado por frequência respiratória superior a 25 incursões por minuto;

• evidente dificuldade respiratória com intensa utilização de musculatura acessória; • acidose respiratória descompensada (elevação da PaCO2 com pH inferior a 7,35)

(tabela 6).


A despeito da menor mortalidade e de ser uma técnica de utilização relativamente simples, os pacientes com DPOC submetidos à ventilação não-invasiva requerem monitorização continuada, visto que aproximadamente 1/3 destes evoluem com necessidade de intubação traqueal e ventilação invasiva. A ventilação não-invasiva está contra-indicada em pacientes com instabilidade hemodinâmica, acentuado rebaixamento do nível de consciência, hipersecreção traqueobrônquica, trauma crânio-facial e naqueles com iminência de parada respiratória (tabela 6). Maiores detalhes sobre VNI na DPOC e em outras condições estão disponíveis no capítulo ventilação não-invasiva.

Tabela 6. Indicações e contra-indicações relativas para ventilação não-invasiva Critério de seleção

• Dispnéia moderada à grave com uso dos músculos acessórios e movimento paradoxal abdominal;

• Acidose moderada à grave (pH≤7,35) e/ou hipercapnia (PaCO2>45 mmHg); • Frequência respiratória > 25 respirações por minuto.

Critério de exclusão (qualquer um pode estar presente) • Parada respiratória; • Instabilidade cardiovascular (hipertensão, arritmias, infarto do miocárdio); • Mudança do status mental; paciente não cooperativo; • Risco de aspiração alta; • Secreções viscosas ou abundantes; • Recente cirurgia facial ou gastresofágica; • Trauma craniofacial; • Anomalias nasofaríngeas fixas; • Queimaduras; • Obesidade extrema.

38 - Quando se deve indicar ventilação mecânica invasiva para o tratamento da exacerbação da DPOC? Em função da grande eficácia da ventilação não-invasiva (VNI) na condução da insuficiência respiratória por exacerbação da DPOC, a intubação traqueal é habitualmente reservada para os casos em que há contra-indicação à VNI, falência desta modalidade ventilatória ou para formas mais graves. A tabela 7 lista as principais indicações de intubação traqueal e ventilação mecânica na exacerbação da DPOC.

Tabela 7 - Indicações para ventilação mecânica invasiva • Impossibilidade de tolerar NIV ou fracasso na NIV; • Dispnéia grave com uso de músculos acessórios e movimentos paradoxais

abdominais; • Frequência respiratória > 35 respirações por minuto; • Hipoxemia com ameaça de vida; • Acidose grave (pH<7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2>60 mmHg); • Parada respiratória; • Sonolência, nível mental prejudicado; • Complicações cardiovasculares (hipotensão, choque; • Outras complicações (anormalidades metabólicas, sepse, pneumonia, embolia

pulmonar, barotrauma, derrame pleural extenso). 39 - Quais são os critérios a se observar para que o paciente internado por exacerbação de DPOC possa ter alta?

• Necessidade de terapia com beta-2 agonista inalado com frequência não mais que a cada quatrohoras;

• O paciente, se antes andava, é capaz de caminhar pelo quarto; • O paciente é capaz de comer e dormir sem ficar frequentemente acordando com

dispnéia; • O paciente está clinicamente estável por 12-24 horas; • A gasometria arterial está estável por 12-24 horas; • O paciente (ou quem for responsável pelos cuidados domiciliares) compreende

inteiramente o uso correto dos medicamentos;


• O acompanhamento e preparação para cuidados domiciliares foram completados (ex.: enfermeiro visitante, entrega de oxigênio, fornecimento de refeições);

• O paciente, a família e o médico estão confiantes que o paciente pode fazer tratamento com sucesso em casa.

40 - Existe alguma recomendação quanto à reabilitação nos pacientes que tiveram exacerbação de DPOC? A recomendação mais atual é que estes pacientes deveriam fazer reabilitação o mais precoce possível, entendendo por isto, até exercícios durante o processo infecciosos. Há poucos estudos neste tema, mas eles demonstraram que os pacientes conservam melhor nível de capacidade física, ou alcançam maior nível, quando realizam estes exercícios precocemente. Assim, nos pacientes que estão no domicílio e já fazem reabilitação, eles não deveriam parar, mas somente diminuir a sua carga de trabalho. 41 - Qual o papel da vacinação na prevenção das exacerbações da DPOC? Em razão das infecções respiratórias serem as principais causas das exacerbações da DPOC, a vacinação contra o vírus influenza e contra o pneumococo são medidas que comprovadamente reduzem as chances de exacerbação dos portadores de DPOC. Assim, recomenda-se vacinar os pacientes da seguinte forma:

• vacinação anual contra influenza; • vacinação contra pneumococo: uma vez na vida, com reforço após 5 anos caso o

paciente esteja com 65 anos ou mais e a primeira dose foi antes dos 65 anos. 42 - Quais medidas farmacológicas são capazes de reduzir a frequência das exacerbações? De maneira geral, pode-se afirmar que o uso regular de broncodilatador (beta-2 agonista ou anticolinérgico) de longa duração é capaz de reduzir significativamente a frequência das exacerbações. Em pacientes com doença mais grave (VEF1<50%) e que apresentam exacerbações frequentes (≥2 exacerbações/ano), a associação de corticoide inalado em dose alta com broncodilatador de longa duração também é capaz de reduzir o número de exacerbações. Em um grande estudo clínico, BRONCUS, realizado com portadores de DPOC com VEF1 entre 40% e 70%, a N-acetilcisteína foi capaz de reduzir as exacerbações da DPOC nos pacientes que não faziam uso de corticóide inalado. Também é importante destacar que a interrupção do tabagismo, bem como a oxigenoterapia nos pacientes com hipoxemia crônica, são medidas que reduzem significativamente as exacerbações. 43 - Há alguma evidência que o uso de antibiótico possa diminuir a frequência de exacerbações? O estudo PULSE (Sethi et al. Resp Research 2010) demonstrou que o uso de moxifloxacino por cinco dias a cada dois meses diminuía em 45% (de 16% a 64%) as exacerbações nos pacientes com DPOC que mantêm secreção constante. Do mesmo modo, o uso de macrolídeo em dose baixa diariamente, demonstrou diminuição das exacerbações. 44 - Qual a indicação do roflumilast na diminuição do número de exacerbações? O roflumilast é o primeiro medicamento específico para DPOC, com a vantagem do uso da via oral de um comprimido com ação por 24 horas. Seu mecanismo de ação está associado à inibição da antifosfodiasterase 4, conferindo-lhe ação anti-inflamatória. O roflumilast já está liberado em vários países da Europa e no Canadá. Espera-se o seu lançamento no Brasil em 2011.

A indicação precisa do roflumilast até momento é para pacientes com DPOC em estado avançado da doença, que apresentem sintomas de bronquite crônica (tosse e catarro) e que estejam em uso de broncodilatador de ação prolongada, podendo ser um beta2 adrenérggico ou anticolinérgico (tiotrópio). 45 - Qual é a frequência anual esperada de exacerbações na DPOC? A este respeito, o estudo de Soler-Cataluña e col (Thorax, 2005, 60:925) é um dos mais citados. Eles acompanharam 304 pacientes com grau moderado à grave por cinco anos e constataram que 53,6% deles não tiveram nenhuma exacerbação, 34,5% duas ou menos e 11,8% três ou mais exacerbações. A mortalidade foi 38,2%, com 67% morrendo de causa respiratória; os outros 33% faleceram de doenças cardiovasculares, cerebrovasculares, neoplasias e outras.


Em grandes estudos multicêntricos, como o TORCH, aonde foram acompanhados seis mil pacientes por três anos, os com doença moderada à grave apresentaram uma taxa de 1,19 exacerbações anual, com 0,19 hospitalizações. 46 - Existe um perfil de paciente exacerbador? Este tema tem sido bastante discutido, mas os resultados mais conclusivos parecem ser os derivados do ESTUDO ECLIPSE (Hurst et al N Eng J Med, 2010). Neste estudo, dois mil pacientes com DPOC com tratamento usual foram seguidos por três anos. Os autores constataram que, independentemente, do grau de gravidade da doença, uma porcentagem de pacientes sempre vai ter exacerbações. Por outro lado, há uma menor porcentagem de pacientes que, mesmo tendo doença grave, não terão exacerbação. Estes autores foram capazes de apontar cinco fatores que aumentam a chance de ocorre exacerbação:

• pacientes mais graves; • presença de refluxo; • leucocitose; • exacerbação no ano anterior; • pior qualidade de vida.

47 - Leitura recomendada: ATS/ERS Task Force. Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD: a summary of the ATS/ERS position paper. Eur Respir J 2004;23:932-946.

Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstrcutive pulmonary disease. National Heart, Lung and Blood Institutes. Updated 2010. www.goldcopd.com

Rizkallah J, Man SP, Sin DD. Prevalence of pulmonary embolism in acute exacerbations of COPD. Chest 2009;135;786-793.

Sapey E, Stockley RA. COPD exacerbations 2: Aetiology. Thorax 2006;61;250-258.

Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:2355-65.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Jornal de Pneumologia 2004; 30:S1-S42.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Consenso de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Atualização 2006; site SBPT.

Soler N, Agústi C, Angrill J et al. Bronchoscopic validation of the significance of sputum purulence in severe exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Thorax 2007;62;29-35.

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