Dor Oncológica

32 Revista do Hospital Universitrio Pedro Ernesto, UERJ

rEsumoA dor acomete 60 a 80 % dos pacientes

com cncer, sendo 25 a 30% na ocasio do diagnstico e 70 a 90% com doena avanada. Estes dados levaram a Organizao Mundial de Sade (OMS) a declarar, em 1986, a dor associada ao cncer uma Emergncia Mdica Mundial. Alm disso, publicou protocolo que serve at os dias atuais como guia para controle da dor oncolgica.

O controle efetivo da dor oncolgica em cuidados paliativos exige uma equipe multi-disciplinar, onde a utilizao de medicao oral de acordo com a Escada Analgsica proposta pela OMS pode proporcionar alvio da dor em 90% dos pacientes, reservando a utilizao de tratamentos intervencionistas para situaes especiais.

Dentre os mtodos intervencionistas, des-tacamos a cordotomia (a cu aberto ou percu-tnea), a solitariotomia combinada e o implante de bombas de infuso.

PALAVRAS-CHAVE: Dor oncolgica; Cui-dados paliativos; Escada analgsica; Tratamento intervencionista.

introduoDe todos os sintomas que um paciente com

diagnstico de cncer apresenta, a dor o mais temido, constituindo o fator mais determinante de sofrimento relacionado a doena mesmo quando comparado expectativa da morte. Ape-sar disso pouca ateno tem sido dada ao tra-tamento da dor oncolgica quando comparada aos avanos tecnolgicos no controle do cncer.

A dor acomete 60 a 80 % dos pacientes com cncer sendo 25 a 30% na ocasio do diagnstico e 70 a 90% dos pacientes com doena avana-da classificam a dor como moderada a grave. Diante desses fatos a Organizao Mundial de Sade (OMS) declarou a dor associada ao cncer uma Emergncia Mdica Mundial publicando em 1986 um guia de tratamento que pode pro-porcionar alvio da dor em 90% dos pacientes.

tratamEnto da dor onColgiCa Em Cuidados

Paliativos

Odilea Rangel Carlos Telles

Ano 11, Abril / Junho de 2012 33

A OMS estima que o numero de pacientes com cncer ir dobrar ate o ano de 2030.

A alta prevalncia de dor oncolgica e a falha de tratamento resultado de barreiras que so classificadas em:

Barreiras relacionadas ao Paciente:

Crena que a dor indique doena progres-siva ou tire a ateno do mdico para o tratamento da doena.

Medo dos efeitos colaterais e dependncia fsica.

Barreiras relacionadas aos Profissionais:

Falta de conhecimento na avaliao da dor e dos princpios de tratamento da dor.

Falta de conhecimento no manejo dos efei-tos colaterais e dosagem a serem prescritas.

Conceitos como vicio e tolerncia no uso de opioides.

Barreiras relacionadas ao Sistema de Sade:

Falta de distribuio gratuita de medicao a pacientes ambulatoriais.

Falta de Servios de Tratamento de Dor.

Programas educativos tm sido desenvolvi-dos para romper as barreiras descritas acima e o tratamento da dor oncolgica tem avanado nas ultimas dcadas com vasta opo de terapias farmacolgicas e no farmacolgicas.

PrincPios Para o tratamEnto da dor oncolgica

Em 75% dos pacientes com cncer e dor, o tumor por si s a causa.

A invaso tumoral ssea a causa mais co-mum principalmente nas neoplasias de pulmo, mama, prstata e no mieloma. habitualmente uma dor nociceptiva somtica, a no ser quan-do ocorre invaso de estruturas nervosas em que a dor passa a ter tambm um componente

neuroptica. O tumor ativa os nociceptores por presso, isquemia e secreo de substncias l-gicas como prostaglandinas e fator de ativao de osteoclastos.

A invaso tumoral visceral a segunda cau-sa mais comum de dor e ocorre por estiramento de cpsula, obstruo de vsceras ocas, carcino-matose peritoneal e neoplasia de pncreas.

A invaso tumoral de estruturas nervosas responsvel por um quadro de dor neuroptica sendo mais comum no tumor de Pancoast.

A dor ps-operatria ocorre principalmente nas cirurgias abdominais, torcicas, mastecto-mias com esvaziamento axilar.

Em alguns pacientes o prprio tratamento (radioterapia, quimioterapia e cirurgias) pode ser causador de dor neuroptica crnica. A dor tem sempre componente neuroptico e se manifesta principalmente por plexopatia, radiculopatia e neuropatias perifricas. As sn-dromes ps-cirurgicas crnicas podem ocorrer ps-mastectomia, toracotomia, esvaziamento cervical e amputao.

Alm disso, os pacientes podem apresentar patologias que cursam com dor como doenas degenerativas da coluna, lceras perfuradas, emergncias vasculares, obstrues intestinais nem sempre resultado da doena oncolgica.

Algumas medidas devem ser introduzidas para um bom controle da dor oncolgica:

- Antecipao piora da dor;

- Preveno e tratamento dos efeitos colaterais.

tratamEnto da dorO sucesso da terapia da dor no paciente com

cncer baseia-se principalmente no diagnstico do mecanismo da dor (inflamatrio, neurop-tico, isqumico, compressivo) e consequente-mente do diagnostico da sndrome dolorosa preponderante.

O sofrimento pode desempenhar papel importante na qualidade de vida do paciente. Ignorar o sofrimento to desastroso como ignorar a dor no fazendo sentido tratar uma

tratamEnto da dor onColgiCa Em Cuidados Paliativos


sem a outra.Cirurgia, Radioterapia, Quimioterapia,

Bifosfanatos so largamente utilizados no tratamento do cncer. A combinao desses tratamentos, com tratamento farmacolgico e mtodos no farmacolgicos, pode otimizar o alvio da dor mas limitaes deve ser reconhe-cidas. Os opioides so o principal tratamento para controle da dor, mas as consequncias de tolerncia, dependncia, hiperalgesia e consti-pao devem ser reconhecidas.

Para um eficiente controle da dor oncolgi-ca necessrio que uma equipe multidisciplinar de Sade com oncologistas, clnicos da dor, ci-rurgies, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiros tenham familiarida-de com uma gama de opes teraputicas tais como terapias antineoplsicas, medicamentos, tcnicas anestsicas, procedimentos cirrgicos, procedimentos intervencionistas, tcnicas psi-colgicas e tcnicas de reabilitao.

O sucesso do controle da dor alcanado quando avaliaes repetidas permitem a esco-lha da teraputica mais apropriada para cada paciente, alcanando um efeito favorvel entre o alvio da dor e efeitos adversos.

Para maioria dos pacientes o controle da dor envolve a administrao de analgsicos especficos.

conceito universal que a farmacoterapia analgsica o principal tratamento para o

controle da dor oncolgica. Os procedimentos intervencionistas devem ser considerados para pacientes que no obtiveram alvio satisfatrio da dor.

Em 1986, a OMS publicou guia para tra-tamento da dor oncolgica desenvolvendo a Escada Analgsica da OMS. Estudos de vali-dao dessa escada sugerem que mais de 80% dos pacientes com dor oncolgica tm sua dor controlada por esse mtodo, porm, ela tem sido criticada por especialistas por sua pobre evidncia, devido a poucos estudos randomi-zados. Apesar disso, a escada utilizada como padro no mundo inteiro. opinio universal que a analgesia farmacolgica o principal pilar no tratamento da dor oncolgica.

Os cinco princpios bsicos da escada anlgsica so: 1) pela boca, a medicao deve ser preferencialmente dada pela boca. 2) pelo relgio, fundamental respeitar os intervalo da administrao da medicao de acordo com a meia vida de cada droga. 3) individualizado para cada paciente, uma avaliao contnua deve ser empregada durante todo tratamento ante-cipando os efeitos colaterais e ajustando doses sempre que necessrio. A troca de opioides deve ser feita em caso de falha de analgesia. 4) pela escada. 5) reavaliaes frequentes, permitem reajuste de doses de maneira mais eficiente assim como diagnsticos mais precisos em relao ao quadro lgico.


figura 1: PrincPios do tratamEnto da dor oncolgica.



dEgrau 1 Para pacientes que no esto sob tratamento

analgsico e com dor leve a moderada. Inicia-se com drogas analgsicas e anti-inflamatrias. A baixa potncia associada a efeitos colaterais limitam sua eficcia.

dEgrau 2 Para pacientes com dor moderada a des-

peito do uso de AINE deve ser adicionado ao tratamento, opioides fracos como tramadol e codena. Alguns autores preconizam o uso precoce do degrau 2 para pacientes com dor moderada e sem tratamento prvio.

dEgrau 3 Deve ser reservado para os pacientes que

no obtiveram controle da dor com opioides fra-cos e AINE. Nesse degrau substitumos os opio-ides fracos por opioides fortes, como morfina, metadona, oxicodona e fentanil. importante lembrar que no existe limite de dosagem para os opioides fortes, e a dose considerada mxima aquela que consegue o melhor equilbrio entre analgesia e efeitos colaterais.

Publicaes recentes tm chamado a aten-o para a necessidade de um manejo mais eficiente da dor oncolgica. Embora a escada analgsica, quando bem utilizada, pode aliviar a dor em at 90% dos pacientes, estudos recentes

mostram uma realidade de falha de controle da dor em 30% ou mais dos pacientes no Reino Unido. Isso adicionado aos problemas referentes aos efeitos colaterais das medicaes torna a situao pior.

Apesar dos percentuais entre 70 a 90% dos pacientes com controle da dor utilizando a es-cala, algumas questes desafiam esse algoritimo:

10a30%dospacientesnotmsuador

controlada quando so utilizados os trs degraus da escada, isso significa que uma quantidade significativa de pacientes no obtm alvio satisfatrio da dor e necessita de outras estratgias como outra vias de ad-ministrao de drogas, bloqueios de nervos e plexos e procedimentos intervencionistas.

Aescadanoinformaotempoparaal-canar uma boa analgesia.

Algumasevidnciassugeremqueaapli-cao de mtodos intervencionistas podem propiciar melhor analgesia e diminuir os efeitos colaterais.

Enquanto o uso dos degraus 1 e 3 larga-mente aceito, o uso clnico de opioides fracos (degrau 2) tem sido desafiado. Alguns autores, aps publicao de metanlise, onde a combi-nao de AINES e opioides fracos produziram significamente mais efeitos colaterais sem me-lhora de considervel de analgesia, levantaram a

figura 2: Escada analgsica da oms.


questo se o degrau 2 deve ser abolido passando do degrau 1 para o 3 em face de dor persistente. A utilidade clnica dos opioides fracos no con-trole da dor oncologica tem sido questionada e alguns especialistas especulam que o degrau 2 deve ser omitido. Esse opioides so caros e pacientes que iniciam o tratamento da dor com opioides fortes como primeira linha parecem ter melhor alvio da dor.

tEraPias intErvEncionistasCerca de 10% dos pacientes podem se be-

neficiar com tratamentos intervencionistas que incluem: analgesia espinhal, vertebroplastias, bloqueio de nervos e plexos e procedimentos neurocirrgicos como parte de um tratamento multimodal para controle da dor. recomen-dado quando o paciente no tem sua dor con-trolada com medicao oral, opioide epidural ou subdural acompanhado de pequenas doses de anestsico pode promover alvio da dor com relativamente poucos efeitos colaterais.

Estudos recentes tm indicado que pro-cedimentos invasivos como bloqueio neurol-tico do plexo celaco e hipogstrico pode ser considerado como adjuvante, no devendo ser considerado como ltima opo.

Os bloqueios de nervos perifricos so limitados no controle da dor oncolgica. No existe estudo controlado comprovando sua eficcia, mas ele til na dor ps-operatria, fratura de costela. Infuso de anestsicos por meio de cateteres no plexo braquial e outros nervos podem aliviar a dor.

Ainda no captulo dos mtodos invasivos, a neurocirurgia pode contribuir eficazmente em vrias situaes.

O exemplo mais comum o das dores por invaso de plexos nervosos como a invaso do plexo braquial nas metstases de neoplasias do pulmo e de mama. o que tambm ocorre na invaso dos plexos lombar e sacro por neoplasias de reto, bexiga e prstata. Nesses casos pode-se lanar mo da cirurgia chamada de Cordoto-mia que consisate na coagulao com rdio-frequncia do feixe espino-talmico lateral da

medula cervical. O mtodo pode ser realizado por via percutnea, sob anestesia local e a cu aberto, sob anestesia geral. O mtodo percut-neo mais seguro, pois tem a informao do paciente a cada passo da cirurgia, porm, exige o total controle fsico e psquico do paciente. A cirurgia costuma trazer alvio a cerca de 80% dos pacientes submetidos a esse mtodo.

Para os casos de neoplasia de cabea e pes-coo e com dores generalizadas acometendo a face, pescoo e s vezes irradiando-se para o alto da cabea, pode-se utilizar o mtodo da solitariotomia combinada que consiste na coagulao com rdio-frequncia do ncleo caudal do trigmeo, do trato solitrio e seco das primeiras razes sacras. Este mtodo, ideali-zado e introduzido internacionalmente por ns, destina-se somente a pacientes em bom estado geral e que podem ser submetidos a anestesia geral de longa durao.

Quando a dor acomete somente o territrio do nervo trigmeo, pode-se utilizar a chamada termocoagulao percutnea do gnglio de Gasser com rdio -frequncia. Atravs de uma agulha feita a puno na face do gnglio de Gasser e, aps, verificao do territrio do trigmeo a ser lesado, faz-se leses com radio-frequncia com consequente desaparecimento da dor naquele local.

Medo, depresso e alterao do sono tm sido relatados como fatores que aumentam a dor e o sofrimento do paciente com cncer Pacientes que apresentam sinais de angstia deve ser dada a oportunidade de expressar suas emoes, pensamentos medos e expectativa em relao sua dor.Em algumas situaes o suporte deve ser estendido aos familiares. O sofrimento pode desempenhar um papel importante na qualidade de vida de paciente. Ignorar esse so-frimento pode ser to desastroso como ignorara a dor somtica, no fazendo sentido tratar uma sem a outra.

considEraEs finaisTodos os mdicos devem estar familiariza-

dos com o uso de analgsicos. A prescrio de



opioides no deve ser feita porque o paciente est com doena fatal, mas de acordo com a intensidade da dor. O mdico nem sempre pode curar, mas tem a responsabilidade de cuidar de seus pacientes at o fim.

rEfErncias1. Paul L, DeSandre TE. Quest Management of

Cancer-Related Pain. Emerg Med Clin N Am. 2009;27:179-194.

2. Eisenberg E, Marinangeli F, Birkhahn J, Paladini A, Varrassi G. Time to Modify the WHO Analgesic Ladder? Pain. 2009; 7(5):(ClinicalUpdates).

3. I Consenso Nacional de Dor Oncolgica da Sociedade de Anestesiologia do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro; 2003. Disponvel em: www.saerj.org.br.

4. II Consenso Nacional de Dor Oncolgica. So Paulo: Grupo Editorial Moreira Jr.; 2011. Disponvel em: www.moreirajr.com.br.

5. Jaime HV, Roen JA. Paice MEP. Current Diagnosis & Treatment. PAIN Lange Medical Book. McGraw-Hill; 2006.

6. Ballantyne JC. The Massachusetts General Hospital Handbook of Pain Management. 3 edio. Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

abstractThe pain affects 60-80% of cancer patients,

25-30% at diagnosis and 70- 90% with advan-ced disease. These data led the World Health Organization (WHO) to declare, in 1986, the pain associated with cancer a World Medical Emergency. Besides that, they published a pro-tocol that serves to this day as a guide for control of cancer pain.

Effective control of cancer pain in palliative care requires a multidisciplinary team, where the use of oral medication according to the proposed WHO Analgesic Ladder can provide pain relief in 90% of patients, allowing the use of interventional treatments for special situations.

Among the interventional methods, we hi-ghlight the cordotomy (open or percutaneous), the combined solitariotomia and the infusion pumps implant.

KEY WORDS: Cancer pain, Palliative care, Analgesic ladder, Interventional treatment.

figura 3: Escada analgsica oms adicionada do dEgrau 4.



Editorial

Lilian Hennemann-Krause

Mdica Anestesiologista e do HUCFF-UFRJ;

Responsvel pelo Ncleo dos Cuidados Paliativos do HUPE-UERJ;

Mestranda FCM-UERJ;

Ps-graduao-Geriatria e Gerontologia-UnATI-UERJ;

Endereo para correspondncia: Rua Itacuru, 60 apto. 501, Tijuca Rio de Janeiro - RJ. CEP 20510-150

Luciana Motta

Mdica Geriatra;

Doutora em Sade Coletiva;

Coordenadora do Ncleo de Ateno ao Idoso/ UnATI/HUPE/UERJ.

artigo 1: Cuidados Paliativos no HosPital univErsitrio PEdro ErnEstoRodolfo Acatauass Nunes

Professor Adjunto do Departamento de Cirurgia Geral da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade do Estado do Rio de Janeiro

Mestre e Doutor em Cirurgia Geral Setor Torcico da UFRJ. Livre-Docente em Cirurgia Torcica - UNI-Rio.

Endereo para correspondncia: Rua Santa Luza 259 apto. 104, Maracan Rio de Janeiro - RJ. CEP 20511-030


(Vide Editorial)

artigo 2: ainda quE no sE Possa Curar, sEmPrE PossvEl Cuidar.


(Vide Editorial)

TITULAO DOS AUTORES


artigo 3: dor no Fim da vida: avaliar Para tratar.


(Vide Editorial)

artigo 4: tratamEnto da dor onColgiCa Em Cuidados Paliativos.

Odilea Rangel

Anestesista da Clnica de Dor do Hospital Universitario Pedro Ernesto da UERJ;

Responsvel pelo setor de dor neoplsica da Clnica de Dor da UERJ.

Carlos Telles

Professor Associado, chefe do Servio de Neurocirurgia e Clnica de Dor da UERJ.

artigo 5: asPECtos PrtiCos da PrEsCrio dE analgsiCos na dor do CnCEr.


(Vide Editorial)

artigo 6: a FisiotEraPia no alvio da dor: uma viso rEabilitadora Em Cuidados Paliativos.

Danielle de M. Florentino

Fisioterapeuta; Especializao em Fisioterapia Oncolgica-INCA;

Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua XV de novembro no 226 /201, Centro Niteri - RJ. CEP 24020-125 E-mail: [email protected]

Flavia R. A. de Sousa

Especializao em Geriatria e Gerontologia / UnATI-UERJ.

Ncleo de Cuidados Paliativos e Centro Universitrio de Controle do Cncer/UERJ.

Adalgisa Ieda Maiworn

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas;

Responsvel tcnica da Diviso de Fisioterapia da Policlnica Piquet Carneiro da Universidade do Estado do Rio de Janeiro;

Conselheira do CREFITO - 2.

Ana Carolina de Azevedo Carvalho

Doutora - Cincias Biolgicas-UFRJ;

Chefe do Setor de Fisioterapia - HUPE-UERJ.

Kenia Maynard Silva

Doutoranda em Cincias Mdicas na Disciplina Pneumologia pelo Programa de Ps Graduao Em Cincias Mdicas da Faculdade de Cincias Mdicas;

Fisioterapeuta da Disciplina de Pneumologia do HUPE.

artigo 7: a ComuniCao dE ms notCias: mEntira PiEdosa ou sinCEridadE Cuidadosa.Janete A. Araujo

Psicloga;

Especialista em Psicologia Mdica;

Ncleo de Cuidados Paliativos - HUPE.

Endereo para correspondncia: Rua Albano, 244 apto.101 bl.1, Praa Seca Rio de Janeiro - RJ. CEP 22733-010 Telefone: (21) 9673-6917 E-mail: [email protected]


Elizabeth Maria Pini Leito

Professora da Disciplina de Sade Mental e Psicologia Mdica da FCM/UERJ;

Chefe da Unidade Docente Assistencial;

UDA de Sade Mental e Psicologia Mdica - HUPE/FCM/UERJ.

artigo 8: busCando novos sEntidos vida: musiCotEraPia Em Cuidados Paliativos.

Elisabeth M. Petersen

Musicoterapeuta Especializao em Psico-oncologia.

Endereo para correspondncia: Rua Engenheiro Enaldo Cravo Peixoto, 95 apto.1204, Tijuca Rio de Janeiro - RJ. CEP 20511-230 Telefone: (21) 9242-9863 E-mail: [email protected]

artigo 9: o sEntido do soFrimEnto Humano.Fabio de F. Guimares

Graduado e Mestre em Psicologia pela Universidade Gregoriana de Roma

Endereo para correspondncia: Av. 28 de Setembro, 200, Vila Isabel Rio de Janeiro - RJ. CEP 20551-031 Telefones: (21) 2568-3821, (21) 9727-9098 E-mail: [email protected]

artigo 10: o Cuidador do PaCiEntE Em Cuidados Paliativos: sobrECarga E dEsaFios.Janete A. Araujo(Vide Artigo 7).

Elizabeth Maria Pini Leito

(Vide Artigo 7).

artigo 11: os Cuidados dE EnFErmagEm Em FEridas nEoPlsiCas na assistnCia Paliativa.Rafaela Mouta Aguiar

Enfermeira; Especializao Enfermagem do Trabalho;

Ncleo de Cuidados Paliativos NCP-HUPE.

Endereo para correspondncia: Rua Saldanha Marinho 4 , Santo Cristo Telefones: (21) 9808-6858 E-mail: [email protected]

Gloria Regina Cavalcanti da Silva

Enfermeira; Especializao em Enfermagem Cirrgica;

Servio de Enfermagem de Pacientes Externos;

Chefe de enfermagem do Ambulatrio Central e Descentralizado - HUPE.

artigo 12: HiPodErmClisE ou via subCutnEa.Maria O. DAquino

Enfermeira do Ncleo de Cuidados Paliativos do HUPE;

Especialista em Enfermagem do Trabalho Fac. de Enf. Luiza de Marilac;

Especialista em Enfermagem Intensivista - UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua Santa Alexandrina, 70 apto 104 , Rio Comprido Rio de Janeiro - RJ. CEP 20261-232 Telefones: (21) 3027-5194, (21) 2215-6875 E-mail: [email protected]

Rogrio Marques de Souza

Enfermeiro

Coordenador de Enfermagem Hupe/UERJ

Professor da Universidade Veiga de Almeida

Especialista em Admnistrao dos Servios de Sade UERJ - 1999


artigo 13: a vivnCia da Fonoaudiologia na EquiPE dE Cuidados Paliativos dE um HosPital univErsitrio do rio dE JanEiroAndra dos S. Calheiros

Fonoaudiloga; Ps-graduao em Fonoaudiologia Hospitalar;Preceptora de Fononcologia da residncia em Fonoaudiologia do HUPE/UERJ.

Endereo para correspondncia: Rua Alecrim 722 Rio de Janeiro - RJ. CEP 21221-050 Telefones: (21) 3391-0905, (21) 7816-2324 E-mail: [email protected]

Christiane Lopes de Albuquerque

Doutoranda em Clnica Mdica / Terapia Intensiva FM-UFRJ;

Mestre em Cincias Mdicas pela FCM - UERJ;

Ps-graduaao em M.O. - Disfagia pelo CEFAC- RJ.

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