DOR NEUROPÁTICA
Transcript of DOR NEUROPÁTICA
DOR NEUROPÁTICA
Mario Luiz Giublin
Hospital de Clínicas
Universidade Federal do Paraná
Declaração sobre Conflito de Interesses
De acordo com a Resolução 1595 / 2000 do Conselho Federal de Medicina e com
RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:
Apresentações: como palestrante convidado
Grunenthal, Mundipharma, Libbs, Cristália.
Os meus pré-requisitos para participar destas atividades são a autonomia do
pensamento científico, a independência de opiniões e a liberdade de expressão,
aspectos que estas empresas respeitam.
<1 mês
Período de tempo transcorrido até Resolução
>3 meses
•Geralmente < 3 meses
•Função Protetora/ Dor de Alarma
•Frequentemente resulta de lesão
tecidual identificável que, ao ser
resolvida, resulta em desaparecimento
da dor
•Frequentemente auto-limitada
•Dor superior a 3 meses, contínua ou
recorrente2
•Usualmente não exerce função
protetora3
•Dor que persiste após a resolução da
condição causal
•Afeta a saúde e a qualidade de vida3
•Pode ser considerada como uma
doença
1. Cole BE. Hosp Physician. 2002; 38: 23-30. 2.Turk and Okifuji. Bonica’s Management of Pain. 2001. 3. Chapman and Stillman. Pain and
Touch. 1996.
“Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou
descrita em termos de lesão tecidual ” “IASP”
DOR
• Neuralgia pós-herpética
• Neuralgia do trigêmio
• Neuropatia diabética
• Neuropatia pós-traumática
• Neuropatia pós-cirúrgica
• Dor pós-AVC (síndrome talâmica)
• Dor mielopática (Lesão da Medula
Espinal)
• Dor resultante de inflamação
• Traumatismo
• Osteoartrite
• Dor visceral
• Dor pós-operatória
1. International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.
2. Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed. 1999; 11-57
Neuropatia Periférica
Neuropatia Central
CONCEITO
Definição:
Síndrome de dor crônica relacionada a lesão primária ou doença do sistema nervoso
somatossensitivo.
Esse conceito reconhece que há doenças e síndromes neuropáticas específicas em que pode haver
dificuldade em se documentar lesão.
Neurology, 2008;70(18):1630-1635.
Pain, 2011;14:1-2
Dor neuropática (definida, possível, e provável)
1. Distribuição topográfica da dor é neuroanatomicamente
plausível.
2. História clínica sugere lesão ou doença relevante.
3. Sinais neurológicos positivos ou negativos confinados aos
territórios de inervação da estrutura nervosa lesada.
4. Testes diagnósticos confirmando a lesão ou a doença que
expliquem a dor neuropática.
Dor neuropática improvável
Dor preenchendo dois dos seguintes critérios:
1. Dor não localizada em área de trajeto de nervo
2. Doença atual ou anterior que possa causar dor
inflamatória
3. Ausência de perda sensitiva
Dor neuropática localizada
Área circunscrita de dor associado a:
1. Sinais sensitivos positivos ou negativos
2. Sintomas espontâneos característicos de dor neuropática
3. Contexto de dor definida ou provável
4. Solicitar ao paciente que delimite a região
ATENÇÃO
1. Dor neuropática e inflamatória podem
compartilhar de mecanismo fisiopatológico
comum.
2. Ausência de achados de exame físico e
complementares, não exclui o diagnóstico.
Exemplo: polineuropatias de pequenas fibras.
1. Conceito dor neuropática de difícil controle.
PAIN 2013; 154: 690-699
• Dor neuropática refratária:
1. Dor persistente mesmo se tratada com pelo menos 4 medicações de comprovada eficácia clinica.
2. Tratamento por pelo menos 3 meses.
3. Efeitos adversos não permitiram aumento da dose ou continuidade do tratamento.
4. Dor com intensidade maior que 5 (END).
5. Dor que não aliviou mais que 30%.
6. Dor que interfere na qualidade de vida.
EPIDEMIOLOGIA
Epidemiologia da Dor Neuropática
Prevalência de 7 – 17,9% da população 1
Representa 25% dos pacientes nas Clínicas de Dor
Incidência aumenta com a idade 3
INICIAR LOGO O TRATAMENTO
EVITAR TORNAR CRÔNICA
1. Serpell M. Peripheral neuropathy: neuropathic pain. Neuropathy Trust.
2. Bowsher D. Brit Med Bull 1991; 47(3): 644–666. 3. Booker CK and Keen A. Pain
Society, 2004.
Prevalência/incidência da dor neuropática em
diferentes condições
• 20–24% dos diabéticos apresentam NPD1
• 25–50% dos pacientes > 50 anos com herpes zoster
desenvolvem NPH (3 meses após rash)1
• 20% das mulheres desenvolvem dor pós-mastectomia2 –
dor pós-cirurgia - pós correção de hérnia, etc
• 30% dos pacientes com cancer tem dor neuropática
(com ou sem dor nociceptiva)3
1. Schmader KE. Clin J Pain 2002; 18: 350–354. 2. Stevens PE et al. Pain 1995; 61: 61–68.
2. 3. Davis MP and Walsh D. Am J Hosp Palliat Med 2004; 21(2): 137–142.
J Pain Symptom Manage. 2012;44(2):239-51
• No Brasil, a prevalência de dor neuropática foi encontrada em 10% da
amostra estudada, e em 23% dos portadores de dor crônica.
• As sensações dolorosas mais relatadas foram formigamento (80,25%),
alfinetada/agulhada (87%/90%) e adormecimento (80,25%).
• Está associada a escores mais baixos para saúde física, psíquica e
social.
• Maior intensidade da dor, tristeza e incapacidade.
• Está associada ao sexo feminino, à idade avançada e ao baixo nível
educacional.
• As mulheres reportam maior frequência, intensidade e duração da dor.
• A prevalência de dor neuropática está em torno de 20% nos portadores
de:
• Neuropatia diabética, hanseníase.
• A dor neuropática é comum em pacientes portadores de Síndrome do
túnel do carpo.
Family Practice 2013, 14:28
DIAGNÓSTICO DE DOR
NEUROPÁTICA
Importante:
• A história da dor, o exame físico e
neurológico, o uso de testes sensitivos e
a descrição da experiência dolorosa por
meio de descritores de dor.
Lancet Neurol 2010; 9: 807–19
Manifestação Clínica da Dor Neuropática
Espontânea: Contínua ou Paroxística
Induzida:
Hiperalgesia: Reação exagerada / desproporcional a estímulos
habitualmente dolorosos
Hiperpatia: Reação exagerada a estímulos álgicos intensos ou repetitivos aplicados em
regiões hipoestésicas
Alodínea: Sensação dolorosa ou desagradável deflagrada por estímulos térmicos ou
mecânicos habitualmente não dolorosos
Queixas Apresentadas pelos Pacientes:
Dor intensa
• Em queimação ou ardor
• Em pontada, facada
• Com choques elétricos Parestesias (“formigamento”)
Diagnóstico Dor Neuropática
Indica-se:
• Utilização de descritores para avaliar
a qualidade da dor
(choque, lancinante, queimor, calor,
frio, formigamento, ardor e irradiação)
• Emprego de testes para pesquisar a
presença de anormalidades
sensitivas na área relacionada ao
nervo supostamente lesado.
• Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs
pain scale (LANSS).
• Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ).
• Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ) - short form.
• S-LANSS (self-completed).
• Douleur Neuropathique 4 Questions (DN4).
• PainDETECT.
• ID Pain.
• Neuropathic Pain Scale (NPS).
• Neuropathic Pain Symptom Inventory (NPSI).
• Pain Quality Assessment Scale (PQA).
Questionnaires ID Pain NPQ PainDETECT LANNS DN4 StEP
Symptoms Reported
Ongoing pain –
Pricking, tingling pins, needles (any dysesthesia) + + + + + +
Electric shocks or shooting + + + + +
Hot or burning + + + + + –
Numbness + + + +
Pain evoked by light touching + + + +
Painful cold or freezing pain + + –
Pain evoked by mild pressure +
Pain evoked by heat or cold +
Pain evoked by changes in weather +
Pain limited to joints –
Itching +
Temporal patterns or temporal summation + –
Radiation of pain +
Autonomic changes +
Physical Examination
Abnormal response to cold temperature (decrease or
allodynia) +
Hyperalgesia +
Abnormal response to blunt pressure (decreased or evoked
pain) +
Decreased response to vibration +
Brush allodynia + + –
Raised soft touch threshold + –
Raised pinprick threshold + + +
Straight-leg-raising test +
Skin changes –
• Exame a beira do leito:
• Uso de tubos de água quente (40ºC) e frio (20ºC)
• Objetos pontiagudos (alfinetes, agulhas)
• Uso de algodão e pincel
• Escova
• Monofilamento de Von Frey
• Diapasão
• Dor espontânea, Superficial e Paroxística.
• Parestesia e Disestesia: delimitar área em cm2.
Exames complementares:
A ressonância magnética, a tomografia
computadorizada e o ultrassom.
Eletroneuromiografia – ENMG: fibras
grossas
TSQ - Teste sensitivo-quantitativo avalia
fibras finas e fibras grossas
• Exames complementares:
•Exames de sangue ou liquor.
•Potencial evocado.
•LEPs- Laser Evoked Potentials).
•CHEPS (Compounds Heat Evoked Potentials).
•QSART (quantitative sudomotoraxon reflex test)
•Biopsia de nervo.
•Vasculites, sarcoidose, amiloidose, infiltrações tumorais,
lepra, CMT, polineuropatia inflamatória crônica.
•Análise genética.
•Biópsia de pele.
•Microscopia de córnea.
•Termografia.
Fisiopatologia
Fisiopatologia Clássica da Dor Neuropática
Neurônios periféricos
(hiperexcitabilidade)
Mecanismos Centrais
Hiperexcitabilidade do
Sistema Nervoso Central
(sensibilização central)
Perda da Inibição
Mecanismos
Periféricos
Descargas
Anormais
Medula
Córtex
Via aferente
nociceptiva
amplificada
Via descendente inibitória
com menos efetividade
O papel da Sensibilização Central
• SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL:
o Amplificação da transmissão
nociceptiva aferente.
o Menor inibição descendente.
o Consequência: HIPERALGESIA e ALODÍNIA
Déficit do sistema
Antinociceptivo
Lesão da via
nociceptiva
Disfunção de canais
iônicos (i.e., Na+)
Geração ectópica de
impulso Sistema
nervoso
autonomico
Reorganização cortical
Pedro Schestatsky, UFRGS,
2014
A dor neuropática apresenta características
de difícil diagnóstico e envolve mecanismos
periféricos e centrais pouco esclarecidos.
TRATAMENTO
• Estabeleça diagnóstico.
• Trate a causa.
• Inicie o tratamento.
• Avalie a dor e os efeitos colaterais.
• Adicione outro agente se dor maior ou igual a 4 pela escala numérica.
• Utilize fármacos de segunda linha.
• Referencie para especialista se necessário.
Tratamento da dor neuropática
Originalmente
Neuropática
Por exemplo
Periférica •Dor nas costas
•NPH
•Neuralgia do
trigêmeo
•Neuropatia
diabética
•HIV
•SDRC II
•Dor fantasma
Central •Pós-acidente
vascular
cerebral
•Esclerose
Múltipla
• Lesão da
coluna
vertebral
Originalmente
Nociceptiva Por exemplo
• Osteoartrite
• Dor Visceral
• Dor de cabeça
• Dor isquêmica
• Dor por Câncer (sem lesão nervosa)
Dor mista
•Dor crônica nas
costas
•Dor por câncer (com infiltração nervosa)
•SDRC I (sem lesão
nervosa)
Estrutura somática ou visceral lesionada
Componentes Nociceptivos e Neuropáticos
Lesão da estrutura neural
Baron R and Treede RD. Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 2139-44.
Rompimentos e Entorses
Osteoartrite
Artrite
Radiculopatia
Cirurgia
Lesão do nervo ciático
Compressão de nervos
Dor Lombar
Hérnia de Disco
Estreitamento de canal
Fraturas
Nociceptiva Neuropática
Principais Razões das falhas no tratamento
da dor neuropática
• Diagnóstico incorreto
• Falta de compreensão do mecanismo envolvido
• Controle insuficiente de doenças associadas
• Escolha da opção terapêutica inadequada
• Medida incorreta de resultado
J Pain Symptom Manage, 2003; 25: 12-17
Dor Neuropática –Classificação por
Etiologia
Exemplos Categorias
Lesões do sistema nervoso periférico:
localizadas ou multifocais
Lesões difusas do sistema nervoso
periférico (polineuropatias)
Lesões do SNC
Neuropatias complexas
• Neuralgia Pós-traumática
• Neuralgia Pós-herpética
• Mononeuropatia diabética
• Polineuropatia diabética
• Neuropatia por HIV
• Neuropatias Tóxicas
• Polineuropatias alcoólicas
• Lesão da medula espinhal
• Infarto cerebral
• Infarto espinhal
• Esclerose Múltipla
• Síndromes da Dor regional
complexa (SDRC) tipo I e II
Baron R. Clin Pract Neurol. 2006; 2:95-106.
Eur J Neurol, 2004; 11: 545-553
• Sintomas e Sinais não se relacionam com o resultado terapêutico.
• O resultado do tratamento é semelhante em pacientes com dor neuropática periférica e central.
• Não há nenhuma evidência definitiva relacionada à lesão no sistema nervoso ou à fenômenos sensitivos anormais que indique se o resultado terapêutico será favorável.
Neuropatia Diabética
Teoria da via de Poliol
Lesão Microvascular
Teoria dos Produtos
Finais da Glicosilação
Isquemia Crônica
Isquemia
e Infarto Neural
Velocidade
de Condução
“Estresse” Oxidativo
Neuropatia
Diabética
Practical Management of Pain, 2014 5th Edition; Elsevier. Chapter 24
GUIAS DE TRATAMENTO
Antidepressivos
Anticonvulsivantes
Opioides
Agentes Tópicos
European Journal of Pain Supplements 2010; 4 : 161–165
PAIN 2011;152:14–27
Mayo Clin Proc. 2010;85(3)(suppl):S3-S14
Rev Soc Esp Dolor. 2009;16(8):445-467
The American Journal of Medicine 2009;122: S22–S32
Pain 2007; 132: 237–251
Primeira - linha
● Antidepressivos (tricíclicos e inibidores duais da recaptação da NA / 5HT)
● Inibidores dos canais de cálcio α2-δ
● Lidocaina tópica
Segunda - linha
● Tramadol
● Opioides
Terceira - linha
● Antiepilépticos, outros Antidepressivos, Antagonistas dos receptores
NMDA,
Mexiletina , Capsaicina, Canabinóides.
Robert H Dworkin.. AlecB. O’Connor, Miroslav Backonja,john T. Farrar;,NannaB. Finnerup , TroelS. Jensen, Eija A.Kalso, John Loeser,
Christine Miaskowski, Turo J Nurmicohae, Russel K. Portnoy, Andrew S.C.Rice, BrettR.Stacey, Rolf-Detlef Treede, Dennis C, Turk. Mark S Wallace.
Fármaco Índice
Terapêutico
Efeitos Adversos Precauções
TCA + Sedação, Boca
Seca, Visão
Borrada, Ganho De
Peso, Retenção
Urinária
Doença Cardíaca,
Glaucoma, Risco De
Suicídio, Convulsão, Uso
De Tramadol
Duloxetina ++ Náusea Disfunção Hepática,
Insuficiência Renal,
Abuso De Alcool, Uso De
Tramadol
Venlafexina + Náusea Uso De Tramadol,
Doença Cardíaca,
Retirada Abrupta
Melhora da depressão e da insônia
Pain 2007; 132: 237 - 251
Gabapentina ++ Sedação,
Sonolência,
Edema Periférico
Insuficiência Renal
Pregabalina ++ Sedação,
Sonolência,
Edema Periférico
Insuficiência Renal
Lidocaína Tópica ++ Nenhum Ausência De Efeitos
Sistêmicos
Fármaco Índice
terapêutico
Efeitos adversos Precauções
Melhora do sono e da ansiedade
Pain 2007; 132: 237 - 251
Morfina,
Oxicodona,
Metadona
+ Náusea, Vômito,
Constipação,
Sonolência, Tontura
História De Abuso
De Substâncias,
Risco De Suicídio,
Dirigir Carro
Tramadol + Náusea, Vômito,
Constipação,
Sonolência, Tontura,
Convulsões
História De Abuso
De Substâncias,
Risco De Suicídio,
Dirigir Carro,
Convulsões, Uso
De Tcas, SSRI,
SSNRI
Efeito rápido da analgesia
Fármaco Índice
terapêutico
Efeitos adversos Precauções
Pain 2007; 132: 237 - 251
Uso de opioides
• Durante a titulação de um agente de
primeira linha
• Exacerbações episódicas de dor intensa
• Dor neuropática aguda
• Dor neuropática no curso de câncer
Pain 2007; 132: 237 - 251
The American Journal of Medicine 2009;122: S22–S32
Pain Medicine 2011; 12: S 100 – S108
LIDOCAÍNA 5%
• Parche Blando de Hidrogel (10 x 15 cm.) .
61
a = Parche blando de Hidrogel
con Lidocaína
b = Base Acuosa Adhesiva
c = Lámina desprendible de PET
impregnado con Lidocaína al 5% (700 mg por parche)
En una Base Acuosa Adhesiva .
El parche de Lidocaína al 5% es un una terapia Tópica, fácil de usar para
tratar efectivamente los síntomas del Dolor Neuropático Localizado
Parche de Lidocaína al 5%
Modo de Acción Dual :
Lidocaína Tópica:
-Difunde en la Piel de manera Controlada
-Se une a los canales anormales de Na+ en nociceptores dañados
-Disminución de potenciales de acción anormales
Aliviando síntomas típicos de DN
Parche suave:
-Sirve de Barrera Mecánica (contra el roce)
-Dispositivo Protector Protegiendo la piel de estímulos mecánicos
- Efecto calmante aparece casi
inmediatamente
CAPSAICINA 8%
European Journal of Pain Supplements 4 (2010) 170–174
• Adesivo de 14 x 20 cm com microreservatório de capsaicina 8%
para uso único
• Uso prévio de lidocaína 4%, delimitando a área de dor referida
• Aplicação por 30 a 60 minutos,
• Remoção de capsaicina residual
• Uso de crioterapia ou analgésicos se necessário
• Alívio da dor por 3 meses
INJEÇÃO INTRADÉRMICA DE
TOXINA BOTULÍNICA TIPO A
Neurology 2009; 72: 1473–78.
CETAMINA
• Critérios de inclusão:
• Estudos em pacientes com dor refratária a tratamento convencional.
• Dor maior que 7 na escala numérica.
• Alívio menor que 30% na END.
• Redução da dor por tempo menor que 2 meses.
• Doença progressiva ou persistente.
Galler BS. The clinical handbook of neuropathic pain. Educational program syllabus. American Academy
of Neuroloy meeting. San Diego, Califórnia, Abril 29 - Maio 6, 2000
Seleção da terapia medicamentosa mais apropriada
depende de algumas variáveis:
• Eficácia comprovada por estudos clínicos
• Tolerabilidade
• O paciente – o perfil de efeitos colaterais que podem ser
desencadeados (Ex. idoso)
• Segurança – a possibilidade de interações medicamentosas para
pacientes em politerapia
• Esquema posológico que permita maior adesão
Seleção do Tratamento Adequado
Maus marcadores de dor espontanea
Foco excessivo na “sensibilizacao central”
Limitado conhecimento sobre hiperexcitabilidade axonal
Multiplicidade de teorias fisiopatologicas
Por que ainda não existe um tratamento
satisfatório para a Dor Neuropática?
Conclusão
O tratamento da dor neuropática ainda é um desafio, visto a complexidade dos mecanismos fisiopatológicos e as diversas etiologias relacionadas a esse síndrome.