* Pós Graduanda em Enfermagem Pediátrica e Neonatal pela Atualiza Pós Graduação. Enfermeira da Unidade Neonatal da Maternidade de Referência José Maria de Magalhães Netto. e-mail: zemabe201@yahoo.com.br ** Doutoranda em Enfermagem pela Universidade de São Paulo. Mestre em Enfermagem Pediátrica pela Universidade de São Paulo. Especialista em Doação e Transplante de Órgãos pela Universidade Federal de São Paulo. Professora Orientadora. e-mail: mendes_amc@yahoo.com.br

DOR NEONATAL: AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES REALIZADAS P ELA EQUIPE DE ENFERMAGEM

Autoras *Maria Inés Correa Muñoz

**Ana Márcia Mendes

RESUMO Este estudo teve como objetivo descrever o comportamento da equipe de enfermagem diante da dor neonatal e identificar os métodos utilizados pela equipe de enfermagem para aliviar a dor do neonato. Sendo um estudo descritivo de caráter qualitativo, os sujeitos de estudo foram integrantes da equipe de enfermagem da UTI Neonatal de uma maternidade de referência em Salvador. Foram coletados dados por meio de um questionário. A partir dos resultados foram construídas quatro categorias: reconhecendo o RN com dor; prestando assistência ao RN com dor; desafios na assistência do RN com dor e estratégias não farmacológicas para aliviar a dor no neonato. Os resultados revelaram que a totalidade dos participantes reconhece a dor mediante alterações comportamentais e fisiológicas; todos utilizam algum método não farmacológico para aliviar ou diminuir a dor, como por exemplo, mínimo manuseio, diminuição de luminosidade e ruídos, dentre outros, porém poucos explicaram por que utilizam tal medida. Palavras-chave: Dor. Recém Nascido. Enfermeiro. Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

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1 INTRODUÇÃO

A Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) define dor como “uma

experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidual real,

potencial ou descrita nos termos de lesão”. Trata-se de um evento subjetivo,

individual, cuja percepção varia de pessoa para pessoa (3).

Até a década de 70 os neonatos eram considerados incapazes de responder a

estímulos dolorosos, devido à imaturidade orgânica. Consequentemente, não eram

utilizadas práticas adequadas para o tratamento da dor na UTI neonatal (18). Em 1981,

Volpe constatou que o processo de mielinização das raízes sensoriais já se inicia

intra-útero, propiciando assim que o feto tenha habilidade de sentir dor (21). As

justificativas feitas pelos profissionais de saúde para o tratamento inadequado da dor

incluem: imaturidade do sistema nervoso, ausência de memória da dor, medo da

adição/dependência aos narcóticos.

O neonato com dor emite sinais que podem ser identificados por meio de

alterações comportamentais e fisiológicas, como: choro; rigidez muscular; expressão

facial; alterações do sono e alimentação; alterações na freqüência cardíaca e

respiratória; mudanças na saturação de oxigênio, na pressão arterial e no quadro

clínico como um todo (12). Os recém-nascidos internados estão expostos a muitas

manipulações, excesso de ruídos, luz, exames, etc. Quanto menor a idade

gestacional maior o número de procedimentos dolorosos.

A dor acarreta importantes repercussões no recém-nascido, das quais se

enfatiza o desenvolvimento cerebral prejudicado, o que o ameaça fisiologicamente e

ocasiona reflexos negativos, como problemas comportamentais que serão percebidos

apenas na infância. São citados como conseqüências da dor os problemas

psiquiátricos, tais como ansiedade, depressão e esquizofrenia. Além das

conseqüências já referidas a dor desencadeia um aspecto negativo no quadro clínico

do RN, o que justifica a necessidade do enfermeiro avaliar, prescrever e realizar

cuidados complementares ao alívio da dor (19).

A utilização de instrumentos ou indicadores que levam em conta alterações

comportamentais e fisiológicas pode auxiliar na qualificação e quantificação da dor no

período neonatal.

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No processo do manejo efetivo da dor, deve-se incluir a prevenção e a

antecipação da dor e não só o tratamento do mesmo (21). O objetivo principal no

manejo da dor no paciente neonatal é a utilização de intervenções que venham a

minimizar a intensidade e a duração da dor, ajudando o paciente a recuperar-se

prontamente dessa experiência estressante. Podem ser utilizadas intervenções

farmacológicas e não farmacológicas de acordo com as circunstâncias. A resolução

de outubro de 1995 dos Direitos da criança e do adolescente hospitalizados diz: “tem

direito de não sentir dor, quando existam meios para evitá-lo” (7). Apesar dos avanços

acerca da dor e dos recursos tecnológicos disponíveis, diversos estudos mostram a

discrepância entre o conhecimento teórico e a prática das equipes de saúde para

utilização do tratamento ou prevenção da dor, seja por dificuldade ou falta de

conhecimento (4).

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2 DESENVOLVIMENTO

2.1 METODOLOGIA

Trata-se de um estudo descritivo de caráter qualitativo, realizado na UTI

Neonatal de uma maternidade pública e de referência de Salvador. A amostra total foi

de vinte e cinco profissionais, envolvendo dez enfermeiros e quinze técnicos de

enfermagem. O perfil dos profissionais analisado foi de vinte e quatro de sexo

feminino e um do sexo masculino. Quanto ao tempo de atuação em assistência

neonatal, sete tinham menos de dois anos na especialidade, nove tinham atuação na

área entre dois a cinco anos em Neonatologia e nove já possuíam mais de cinco anos

de experiência na área. Doze destes pesquisados são pais e os outros treze não têm

filhos.

A coleta de dados foi realizada mediante um questionário contendo quatro

perguntas abertas para respostas discursivas. O estudo teve início somente após a

autorização do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Santa Izabel conforme

resolução 196/96 do CNS.

Depois de esclarecida a natureza e o objetivo do estudo, como também o

anonimato e o sigilo das respostas, os participantes assinaram o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Cada questionário foi identificado por

siglas de letras de acordo com o nome da pessoa.

O questionário foi entregue no ato da assinatura do TCLE e, para obter maior

espontaneidade nas respostas, devolvido ao pesquisador conforme disponibilidade do

participante.

Uma vez recolhidos os formulários, foi feita a análise de conteúdo dos dados

coletados com leitura, posterior releitura dos dados coletados, ordenados,

classificados e posteriormente formadas as categorias.

2.2 RESULTADOS

A análise dos dados revelou quatro categorias: Reconhecendo o RN com dor,

Prestando assistência ao RN com dor, desafios na assistência do RN com dor e

estratégias não farmacológicas utilizadas para aliviar a dor no neonato.

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2.2.1 Reconhecendo o RN com dor

A dor no RN é reconhecida mediante alterações comportamentais e

fisiológicas. Dentre as alterações comportamentais o choro, expressão facial,

irritabilidade e agitação foram as mais indicadas como podemos ver nos seguintes

relatos:

“O RN se comporta de forma irritada e com fáceis, caracterizado por rugas em fronte...” (JR); “... através da expressão facial, choro e agitação.” (JT).

Também foram identificadas como alterações comportamentais testa franzida,

queixo trêmulo, olhos apertados, rigidez muscular, hiper-extensão do pescoço e

retração de membros. Nas alterações fisiológicas foram referidas alterações nos

sinais vitais (taquicardia, taquipnéia) e na saturação de oxigênio como observamos

neste relato:

“... fáceis de dor, taquicardia, ↓ sat O2, alguns agitam e choram, irritabilidade, ↑ da tonalidade muscular, as vezes até rigidez muscular entre outros.” (AF).

Só um participante refere modificações imunológicas, hormonais e

metabólicas, como vemos a seguir:

“... através das alterações na FC, FR, saturação de oxigênio, pressão arterial, sudorese palmar, choro, expressões faciais, movimentos corporais; há também modificações imunológicas, hormonais e metabólicas.” (EB).

2.2.2 Prestando assistência ao RN com dor

Os participantes citaram conforto, mínimo manuseio, analgesia, ambiente

confortável, sucção não nutritiva (chupeta), solução glicosada 25%, posicionamento,

acalmá-lo, identificar a dor e comunicação ao médico ou enfermeira. Destas as mais

indicadas foram conforto, posicionamento e comunicação ao médico ou enfermeira e

administração de analgesia.

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Em relação ao posicionamento, foram indicados a posição fetal, mudanças de

posição para aliviar possíveis causas de dor, acalentá-lo (mediante a utilização de

lençóis e/ou rolinhos).

Considerou-se como ambiente confortável um ambiente tranqüilo, com

luminosidade e ruídos diminuídos como descrito nos seguintes relatos:

“Sempre que possível, além de (se for o caso) afastar o fator estimulante da dor, promover melhora de posicionamento, redução da luz e ruídos, enrolamento, sucção não nutritiva, regulação da temperatura...” (AV). “ Acalento envolvendo em lençóis, mantendo posição fetal, comunico MP; se prescrito (senão solicito), administro 02 gotas de glicose a 25% na porção anterior da língua; administro analgesia prescrita, assim como sedativos; proporciono ambiente confortável e tranqüilo; manuseio o mínimo possível” (AF).

Dentre todos pesquisados, apenas um participante referiu tentar não usar

medidas farmacológicas, priorizando outras ações para aliviar a dor:

“Minimizo a manipulação, tento não utiliza medidas farmacológicas para aliviar sua dor, como por exemplo, a chupetinha com glicose e um posicionamento que o deixe mais confortável e seguro; minimizar luminosidade e ruídos...” (CB).

2.2.3 Desafios na assistência do RN com dor

Os participantes citaram como desafios saber reconhecer a dor no RN e sua

causa, como também não saber se as medidas adotadas resultaram no efeito

desejado. O manuseio freqüente e um ambiente inadequado foram indicados como

estressores que podem levar o RN à dor, como descrito nos relatos abaixo:

“Nem sempre a gente reconhece quando ele está com dor. Se está taquicárdico, a gente não associa á dor.” (AC)

“É complicado manter o mínimo manuseio e ruído numa unidade neonatal, importante fator estressante da dor.” (AV).

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Os participantes também fazem referência à resistência dos médicos para

prescrever analgesia quando as medidas não farmacológicas adotadas não aliviam

ou diminuem a dor no neonato:

“... quando não há conduta médica, como a prescrição de analgésicos, nos casos em que esta seria necessária; quando medidas simples não têm efeito” (PB).

Só quatro participantes disseram não ter dificuldade para cuidar deste RN,

como expresso abaixo:

“Não encontro nenhuma dificuldade. Diante da equipe multidisciplinar este sofrimento é minimizado. Sendo necessário, ou seja, se faz necessário cuidados paliativos e humanização da equipe.” (ES).

2.2.4 Estratégias não farmacológicas utilizadas par a aliviar a dor no neonato

Muitas foram as intervenções não farmacológicas referidas pelos participantes.

As medidas foram: sucção não nutritiva, ambiente adequado, mínimo manuseio,

posicionamento adequado, contenção com lençóis, toque, utilização de SG 25%.

Outros menos citados foram o método canguru, banho de imersão, calor local,

manipulação em bloco e mudança de decúbito. A sucção não nutritiva inclui utilização

de chupetinha e dedo enluvado. O toque inclui contato pele a pele, conversa e toque

terapêutico:

“ Manter o RN aquecido, mudança de decúbito, sucção não nutritiva por meio da sucção, acalento, mínimo barulho, minimizar estímulo da luz.” (JC) “Contato pele-pele, sucção não nutritiva (chupeta), diminuição da luminosidade, banho de imersão, método canguru, calor local, massagem local.” (ES).

Só doze participantes disseram quais intervenções não farmacológicas utilizam

e destes, apenas nove disseram por que as utiliza:

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“... mantenho um ambiente silencioso e tranqüilo, manipulo de acordo com a necessidade, pois quanto menos irritado melhor para crescimento e desenvolvimento do RN prematuro.” (JR).

Duas pessoas citaram fazer uso de medidas não farmacológicas por

comprovar eficácia das mesmas durante a experiência profissional:

“... redução de luminosidade, redução de luz, enrolamento, sucção não nutritiva, conforto no posicionamento. Dependendo do estado clínico do bebê e respeitando nível mínimo possível de manipulação, utilizo estas intervenções citadas, de acordo com a resposta do bebê a cada uma delas, visto que na prática observo que estas intervenções são muito efetivas e resolutivas na estabilização da hemodinâmica de RN.” (AV). “... utilizo-as, pois, durante minha experiência profissional, foram as que vejo ser eficientes e eficazes.” (AF).

2.3 DISCUSSÃO

Para avaliar a dor no neonato os profissionais deste estudo identificaram

alterações comportamentais e fisiológicas.

Dentre as manifestações comportamentais, a dor neonatal pode ser

identificada por meio da expressão facial, do choro, do movimento corporal e do

estado de sono-vigília (13), sendo o choro, a expressão facial, a irritabilidade e a

agitação as mais citadas. Entretanto, na prática sua utilização é muito questionável

visto que o choro pode ser desencadeado por outros estímulos como desconforto,

fome e frio (5). A totalidade dos pesquisadores faz referência a choro e expressões

faciais principalmente como as alterações mais facilmente entendidas pelos

profissionais e adultos em geral.

Na face, há sinais específicos de dor como, fronte saliente, fenda palpebral

estreitada, sulco naso-labial aprofundado, boca aberta, boca estirada (horizontal ou

vertical) língua tensa aberta, protrusão da língua e tremor de queixo (15). Dentre as

alterações fisiológicas de dor, as mais utilizadas na prática clínica são freqüência

cardíaca; freqüência respiratória; a pressão arterial sistólica; a dosagem dos

hormônios de estresse, principalmente do Cortisol, o aumento da sudorese palmar (14). Dentre os dados coletados, a taquicardia e taquipnéia, dessaturações, foram

citadas. Apenas um entrevistado referiu-se a alterações na pressão arterial, sudorese

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palmar e alterações imunológicas, hormonais e metabólicas como signos de

percepção de dor em recém-nascidos.

Ao comparar com um estudo parecido realizado num hospital de ensino de

São José do Rio Preto (SP), ambas as equipes de enfermagem reconhecem a dor

através de alterações comportamentais e fisiológicas. Em relação às medidas

utilizadas para aliviar a dor também as equipes de ambos os estudos preferem utilizar

medidas não farmacológicas. São ações para aumentar o conforto, redução do

manuseio do paciente, mudança de decúbito, tentativas de identificação da causa da

dor, contato pele-pele e intervenções farmacológicas que incluíam comunicação ao

médico ou enfermeira sobre dor no RN, administração de analgésicos prescritos ou,

na ausência destes, a solicitação para prescrição de medicamentos que auxiliassem

na redução do seu sofrimento.

As medidas não farmacológicas relatadas pelos participantes da pesquisa –

conforto, ambiente confortável e mínimo manuseio – são medidas descritas por

outros autores como importantes para o desenvolvimento neuromotor do recém-

nascido em tratamento, principalmente para os mais vulneráveis e expostos a maior

carga de exames e procedimentos, invasivos ou não.

Por outro lado, as intervenções não farmacológicas baseiam-se em ações

simples de acolhimento e conforto e objetivam, principalmente, prevenir a

intensificação de um processo doloroso, o estresse e a agitação, minimizando as

repercussões da dor. Podem ser utilizadas individualmente nas dores de leve

intensidade, devendo ser acrescidas de analgesia frente à dor moderada ou

intensa(8).

O objetivo principal no manejo da dor no paciente neonatal é a utilização de

intervenções que venham minimizar a intensidade e a duração dada, ajudando ao

paciente a recuperar-se prontamente dessas experiências estressantes (21), podendo

ser utilizadas intervenções não farmacológicas e farmacológicas, de acordo com as

circunstâncias (21). A administração de agentes farmacológicos tem como principal

objetivo aliviar a dor causada por procedimentos dolorosos e invasivos (21).

De modo geral, os profissionais de saúde expressam dificuldades em

diagnósticos e em lidar com a dor no recém nascido devido a falhas nos

conhecimentos básicos sobre a experiência dolorosa nos RNs (10) como também foi

observado neste estudo. O saber reconhecer o RN com dor e a causa foram citados

10

pelos participantes como dificuldades para cuidar do RN com dor. Apesar de citar

intervenções não farmacológicas para aliviar a dor no RN e identificar quais são

utilizadas, poucos souberam explicar porque de fato as utilizar.

Existe uma grande lacuna entre o conhecimento científico e a prática clínica no

que se refere ao tratamento da dor do RN por parte dos profissionais (14). As inúmeras

publicações sobre a dor possibilitam melhor conhecimento por parte dos profissionais

de saúde a respeito do assunto, além de recomendações formais em relação ao alívio

da dor (9).

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3 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os profissionais de enfermagem reconhecem a dor mediante alterações

comportamentais e fisiológicas, descrevendo manifestações mencionadas por outros

pesquisadores. A totalidade dos participantes se refere à utilização de algum método

não farmacológico, porém poucos souberam dizer por que os utiliza.

Existe a preocupação de reconhecer adequadamente a dor no neonatal, como

também se as medidas adotadas têm o resultado esperado. Os profissionais

enxergam a importância de diminuir, prevenir e tratar a dor, porém é necessário que

sejam capacitados adequadamente para poder dar uma assistência integral com

qualidade e especialmente humanizada.

12

DOLOR NEONATAL: EVALUACIÓN E INTERVENCIONES REALIZA DAS POR EL EQUIPO DE ENFERMERIA

RESUMEN Este estudio tuvo como objetivo describir el comportamiento del equipo de enfermería frente al dolor, identificar los métodos utilizados por el equipo de enfermería para aliviar el dolor del neonato. Siendo un estudio descriptivo de carácter cualitativo, los sujetos de estudio fueron integrantes del equipo de enfermería de la UTI neonatal de una maternidad de referencia de Salvador. Los datos fueron reunidos a través de un cuestionario. A partir de los resultados fueron construidos cuatro categorías: Reconociendo el RN con dolor, Dando cuidados al RN con dolor, Desafíos en los cuidados del RN con dolor, Medidas no farmacológicas para aliviar o disminuir el dolor del neonato. Los resultados mostraron que el total de los estudiados reconoce el dolor mediante alteraciones de comportamiento y fisiológicos, todos usan alguna medida no farmacológica para aliviar o disminuir el dolor, como por ejemplo, estimulación mínima, disminuir luz y ruidos, entre otros. Sin embargo, pocos explicaron porqué utilizan tal medida.

Palabras Clave: Dolor; Recién nacido. Enfermeros. Unidades de Terapia Intensiva Neonatal.

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REFERÊNCIAS

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14

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APÊNDICE A

QUESTIONÁRIO

Identificação: ______________________________ Profissão: _________________ Sexo: F ______ M ______ Você tem filhos: Sim _____ Não ______ Há quanto tempo você trabalha na área de Neonatologia? Como você reconhece que o RN está com dor? Diante de um RN que apresenta sinais de dor, o que você faz? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Quais as dificuldades que você encontra para cuidar do RN com dor? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Quais são as intervenções não farmacológicas que você conhece para aliviar a dor no neonato? Desta, quais você utiliza e por quê? ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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APÊNDICE B

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado para participar da pesquisa Dor neonatal: Avaliação e intervenções realizadas pela equipe de enfermagem, que esta sendo realizada pelas pesquisadoras Maria Inés Correa Muñoz e Ana Márcia Mendes (orientadora) e sua participação não é obrigatória. A qualquer momento você pode desistir de participar e retirar seu consentimento. Sua recusa não terá nenhum prejuízo em sua relação com o pesquisador. Os objetivos deste estudo são identificar os métodos utilizados pela equipe de enfermagem para avaliar a dor do neonato e descrever o comportamento da equipe de enfermagem diante a dor neonatal. O motivo desta pesquisa é sensibilizar a equipe de enfermagem para prestar uma assistência mais humanizada em relação à diminuição e prevenção da dor no neonato. Como instrumento para coleta de dados será utilizado um questionário com perguntas abertas, Os dados serão mantidos em sigilo mantendo o anonimato do participante da pesquisa Estando ciente da realização da pesquisa, concordo em participar e autorizo a divulgação dos dados levantados.

Sujeito da pesquisa

Nome do pesquisador

Salvador, de 2010.

CONTATO

zemabe201@yahoo.com.br

Celular : 71-8848-7605

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ANEXO A