DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA
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Health & Medicine
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Dopplerfluxometria Obstétrica
AUSCe
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Sobre o Método
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Indicações pela idade gestacional
• Primeiro trimestre - estudo do fluxo no corpo lúteo e do ducto venoso.
• Segundo trimestre - pesquisa do risco para desenvolvimento da toxemia gravídica.
• Terceiro trimestre - avaliação da circulação fetal por sinais de "centralização".
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Indicações pela clínica
• Mal estar materno - desmaios, dispnéia, tonturas, etc.
• Doença pré-existente - diabetes, HAS, medicamentos anticonvulsivantes, etc...
• Rotina pré-natal - protocolos de atendimento.
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O que examinar?
• Fluxo materno-placentário pelas artérias uterinas.
• Fluxo fetal cerebral e sistêmico pelas artérias umbilicais, aorta fetal, artéria cerebral média.
• Condição miocárdica fetal pelo ducto venoso.
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Nome do método
• Não existe o exame ultrassonografia obstétrica com Doppler é uma notação antiga da AMB antes de existir a pesquisa.
• O nome mais adequado para o estudo seria (para os dois exames): dopplerfluxometria obstétrica colorida e ultrassonografia obstétrica.
• Alguns autores brasileiros preferem chamar de dopplervelocimetria, pois ocorre o estudo da velocidade da onda de fluxo; embora este termo talvez não seja correto, uma vez que o estudo se baseia principalmente nos índices e suas proporções e não diretamente na velocidade.
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Problemas com os laudos: É possível o clínico entendê-los?
Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 Pi = 1,32 A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 Pi = 1,50 A/B = 1,83
Artéria Umbilical: Ri = 0,45 Pi = 0,89 A/B = 1,64
Artéria Cerebral Média: Ri = 1,55 Pi = 3,45 A/B = 4,85
CONCLUSÃO:: Ausência de "incisuras protodiastólicas". Relação AU/ACM < 1
sem incisura sem incisura
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Questão Técnica
• Como as pesquisas são baseadas em índices (resistência e pulsatilidade) o cálculo exato da velocidade com a correção do ângulo não se faz necessária, pois estas medidas baseiam-se em proporções (índices adimensionais).
Índice de Resistência (RI) = S-D/S Índice de Pulsatilidade (PI) = S-D/Vm
Relação A/B = S/D
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Estudo das Artérias Uterinas
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Anatomia
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Artérias uterinas
• Incisuras nas artérias uterinas quando bilaterais aumentam a incidência da toxemia em gestantes.
• Índices de resistências elevados (>0,80) são mais freqüentes em fetos que evoluem para crescimento intra-uterino restrito (CIR) tipo simétrico.
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Nota sobre crescimento intra-uterino restrito (CIR):
• Tipo simétrico o feto tem uma diminuição proporcional do crescimento, e em geral está relacionado com déficit vascular (sofrimento fetal crônico) ou doença cromossômica.
• Tipo assimétrico o feto tem um desenvolvimento desproporcional do crescimento com redução da circunferência abdominal. Está relacionado em geral com déficit nutricional materno.
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Insonação da artéria uterina
• O local de insonação da artéria uterina é próximo ao cruzamento com a artéria e veia ilíacas.
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O aliasing mostrado pela alteração de mistura de cores é a forma mais prática de identificar seu trajeto.
Localizando pelo aliasing
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• O padrão de fluxo espectral normal é de baixa resistência, diástole com suave declive e sem incisura protodistólica.
Artéria uterina com fluxo normal
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Índice de resistência da artéria uterina de acordo com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas artérias uterinas e seu índice de resistência de acordo com a idade gestacional. Valores acima estão relacionados ao crescimento intra-uterino restrito (CIR).
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Sobre a Incisura
• Este é um termo "Resendiniano" para definir um aclive (notch) que acontece no início da diástole nas artérias uterinas causada pela presença da camada músculo-elástica persistente na gestação ao alcançar o segundo trimestre.
• Há um estreito relacionamento com a persistência desta incisura e a toxemia gravídica no segundo trimestre de gestação quando identificada nas duas artéria uterinas simultaneamente.
Incisura
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Sobre a Toxemia
• A pré-eclâmpsia (conhecida também como toxemia gravídica) tem alta morbidade materna e mortalidade fetal e é um dos maiores desafios da obstetrícia, tendo a sua prevenção a principal finalidade do médico assistente.
• Entre as principais alterações destacam-se o aumento da pressão arterial sistêmica, edema de membros inferiores e sensações parestésicas de extremidades.
• A complicação com alto índice de morte materna e fetal são as crises convulsivas (eclâmpsia).
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Sobre a Profilaxia da Toxemia
• Estudos acadêmicos mostram uma redução da incidência da pré-eclampsia com uso de aspirina em baixa dosagem (80mg diárias) assim que identificado persistência de incisuras nas artérias uterinas após a 26a semana de gestação.
• Há estudos empíricos que uma redução significativa da gestante no consumo de gordura insaturada seja mais eficaz na profilaxia da pré-eclâmpsia.
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Porque aparece a incisura?
• Incisuras aparecem nos vasos com camada músculo elástica devido ao ciclo de fechamento aórtico. As artérias tronculares mostram este padrão.
• Mulheres quando não estão gestantes têm incisuras nas artérias uterinas normalmente durante sua vida fértil.
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Porquê a incisura está presente na gestação?
• Devido a algum fator desconhecido, a segunda onda da invasão trofoblástica não penetrou adequadamente no espaço interviloso durante o final do primeiro trimestre permanecendo este tecido muscular liso, causando uma má-adaptação.
Fluxo normal sem incisura na artéria uterina, houve uma boa adaptação vascular materno-fetal.
Fluxo alterado na artéria uterina pela presença da incisura protodiastólica. A camada músculo-elástica persistente mostra que houve uma adaptação vascular materno-feral inadequada.
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O que significa a incisura para nós?
• Uma má-adaptação devido a camada músculo-elástica que fica persistente dos vasos que levam sangue até a placenta aumentando a resistência no leito vascular surgindo então a incisura.
• Independente do índice de resistência da artéria uterina obtido, o surgimento de um entalhe no início da diástole significa alteração no fluxo materno se persistente após a 26a semana de gestação.
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Incisuras de alta e baixa resistência
• Nem todas as incisuras estão relacionadas à pré-disposição da toxemia. A foto acima à esquerda mostra uma incisura de baixa resistência, relacionada ao aumento de 20% na predisposição a patologia, enquanto a incisura da esquerda relacionada a 70% da incidência em gestantes com predisposição a toxemia gravídica.
• Neste caso, a chamada incisura "toxêmica" (Montenegro e cols.) é mais sensível ao método.
Incisura de baixa resistência. Incisura "toxêmica" de alta resistência.
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Incisuras de alta e baixa pulsatilidade
Incisura "toxêmica" de alta resistência.
Incisura por má-adaptação relacionada à prematuridade e ao CIR
• Enquanto incisuras com resistência aumentada (próximas a 0,80) estão relacionada com a toxemia, as incisuras com alta pulsatilidade (PI>1,5) estão relacionadas ao parto prematuro e ao crescimento intra-uterino restrito (CIR).
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A presença da incisura na protodiástole não é causa e sim a consequência da persistência da musculatura nas artérias uterinas.
![Page 27: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/27.jpg)
PROTOCOLO SUGERIDO!para estudo da pré-eclâmpsia
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SIM
20 semanas
20 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
REPETIR com 24 semanas
![Page 29: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/29.jpg)
SIM
24 semanas
24 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
Com relação A/B > 2,6 ( média das 2 uterinas ) Especificidade - 70% para DHEG!
REPETIR com 26 semanas e fazer prevenção
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SIM
26 semanas
26 semanas
NÃO
INCISURA?
NORMAL
com incisura bilateral
Com PI > 1,5 ( média das 2 uterinas ) !Especificidade > 70% para DHEG e CIR!
Acompanhamento e fazer prevenção
![Page 31: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/31.jpg)
Estudo das Artérias Umbilicais
![Page 32: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/32.jpg)
O que devemos saber sobre Doppler do cordão?
• As artérias umbilicais não possuem camada músculo-elástica, tendo normalmente fluxo de baixa resistência.
• O coração do feto é que mantém a pulsação do cordão em direção a placenta pelas artérias umbilicais para haver a troca gasosa e a veia retorna sangue oxigenado ao feto.
• A diástole deve ser "cheia" e não pode chegar a sua base (diástole zero) ou reversão, pois significa comprometimento na troca materno-fetal.
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Onde insonar?
• O fluxo normal do cordão tem uma descida reta, sem aclives devido a ausência da camada músculo-elástica com padrão de aspecto de "serrote".
• Deve-se procurar insonar o cordão em alça livre. Na presença da circular a preferência fica na região cervical.
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Como analisar o fluxo das artérias umbilicais?
• Verificar se o fluxo das duas artérias umbilicais possuem diástoles cheias.
• Comparar seu índice de pulsatilidade com a da artéria cerebral média.
• As artérias umbilicais (normalmente duas) levam sangue venoso (V) pelas artérias para a placenta e recebem sangue arterializado (A) pela veia!
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Qual das artérias renais deve-se analisar?
• Para a análise recomenda-se escolher a artéria umbilical com maior resistência.
• Quando há um comprometimento significativo em uma das artéria uterinas, alguns autores referem comprometimento da circulação fetal em 50%.
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Sobre a Cardiotocografia!
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Equipamento de Cardiotografia
• A Cardiotocografia (CTG) foi introduzida no Brasil pelo Prof. Rodrigues Lima em 1976.
• Com uma banda elástica são posicionados um transdutor de som (cardioreceptor) um transdutor de pressão (tocoreceptor) .
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Registro da Cardiotografia
• O resultado é um traçado arritmico com uma freqüência cardíaca média e um traçado da pressão uterina relacionada.
• O tempo de exame depende até conclusão do examinador, que pode levar de 10-20 min até horas.
• Alterações da normalidade são chamadas de desacelerações (ou DIPs que vem do termo Desacelerão Intra-Parto).
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Desacelerações
DIP Motivo da desaceleração
Tipo I ou CefálicoCompressão da cabeça no canal do
parto reduzindo o BCF durante a contração uterina
Tipo II ou TardioRedução do BCF após a contração
uterina, ocasionada pela redução de aporte sangüíneo no espaço
interviloso.
Tipo III ou VariávelRedução do BCF independente da
contração uterina, causada por compressão do cordão.
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Desaceleração tipo II
![Page 41: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/41.jpg)
Índice de pulsatilidade da artéria umbilical de acordo com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo nas artérias umbilicais e seu índice de pulsatilidade de acordo com a idade gestacional. Valores acima estão relacionados com insuficiência placentária (DIP tipo II).
![Page 42: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/42.jpg)
Como analisar o fluxo anormal da artéria umbilical?
• Verificar se o fluxo das duas artérias umbilicais estão próximos a linha de base.
• Verificar se seu índice de pulsatilidade esta maior que da artéria cerebral média.
![Page 43: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/43.jpg)
O que é a diátole zero da artéria umbilical?
• Significa que há um grave comprometimento da placenta, na CTG é o DIP tipo II.
• Normalmente a vitalidade do feto está limitada a um dia até o óbito.
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Circulares de cordão
![Page 45: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/45.jpg)
Funículo Pequeno cordão ou filamento que une a semente à placenta.
![Page 46: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/46.jpg)
Fluxo no cordão
• Circulares cervicais dificilmente interferem no fluxo da as artérias umbilicais.
• Há casos descrevendo que quando a circular cervical aparece muito precocemente na gestação (no primeiro trimestre) tende a distender no futuro causando uma restrição do pescoço fetal.
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Mapeamento Colorido do cordão
• Circulares cervicais de cordão são achados comuns mesmo nos exames obstétricos de rotina podendo serem identificados mesmo sem o mapeamento colorido, apenas observando a impressão na nuca do feto.
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Doppler da artéria cerebral média e fluxo fetal sistêmico
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Como analisar o fluxo da artéria cerebral?
• O fluxo da artéria cerebral tem resistência aumentada, e as vezes até com diástole zero (chama de vela).
• Verificar se seu índice de pulsatilidade esta maior que da artéria umbilical.
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Fluxo em "chama de vela"
• O fluxo da artéria cerebral média sem diástole corresponde a padrão de normalidade.
• Como tem uma resistência muito elevada, seu índice de pulsatilidade deve ser sempre maior que da artéria umbilical.
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O que acontece com o fluxo da artéria cerebral na hipoxemia?
• O fluxo fluxo se diz centralizado quando o fluxo da artéria cerebral aumenta baixando a resistência ficando semelhante ao fluxo de uma artéria umbilical normal.
• Este fenômeno é conhecido como "centralização fetal".
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Relação entre o índice de pulsatilidade da artéria umbilical e cerebral de acordo com o tempo de gestação
Stuart Campebell e col. pesquisaram padrões relacionando o fluxo no cordão e o fluxo cerebral, mostrando que a relação entre eles ao longo da idade gestacional quando abaixo de sua razão Pi AU/ACM e a hipoxemia fetal.
![Page 53: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/53.jpg)
O ducto venoso
• O fluxo do ducto venoso serve para avaliação das condições do miocárdio fetal.
• Este estudo é realizado até 34 semanas segundo alguns autores.
• O padrão A é normal e o padrão B assim como a aquisição à direita mostra alteração.
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Aorta torácica
• A análise da velocidade média da aorta no nível do tórax pode ser útil na avaliação da hipoxemia e acidemia fetal.
• Este estudo é realizado a partir do segundo trimestre de gestação.
![Page 55: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/55.jpg)
Documentação
![Page 56: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/56.jpg)
O que devemos informar nos laudos?
• Presença ou não de incisura nas artérias uterinas.
• Descrever o padrão de fluxo nas artérias umbilicais e se há circular cervical de funículo ao mapeamento colorido.
• Descrever o comportamento da circulação fetal e se este fluxo está ou não centralizado para o cérebro.
• Realizar seu parecer por meio de uma conclusão ou impressão diagnóstica.
![Page 57: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/57.jpg)
Como deve estar a documentação?
• Pelo menos uma foto do Doppler espectral de cada artéria uterina.
• Uma foto espectral de cada artéria umbilical.
• Mapeamento colorido do cordão mostrando circular cervical se houver.
• Duas fotos espectrais da artéria cerebral média.
![Page 58: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/58.jpg)
Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 Pi = 1,32 A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 Pi = 1,50 A/B = 1,83
Artéria Umbilical: Ri = 0,45 Pi = 0,89 A/B = 1,64
Artéria Cerebral Média: Ri = 1,55 Pi = 3,45 A/B = 4,85
CONCLUSÃO:: Ausência de "incisuras protodiastólicas". Relação AU/ACM < 1
sem incisura sem incisura
Laudo # 1
![Page 59: DOPPLERFLUXOMETRIA OBSTETRICA](https://reader033.fdocumentos.tips/reader033/viewer/2022051300/58ee603c1a28ab66478b468d/html5/thumbnails/59.jpg)
Laudo # 2
Artérias uterinas com fluxos normais bilateralmente, sem incisuras. !Fluxos das artérias umbilicais com padrões de velocidades normais e diástoles preservadas. !Não se observa circular cervical de funículo ao maceramento colorido no momento do exame. !Fluxo fetal cerebral e sistêmico normais, sem evidências de centralização. !!!!!!!!CONCLUSÃO: - Achados de normalidade hemodinâmica materna e fetal.
Artéria Uterina Direita: Ri = 0,61 A/B = 2,20
Artéria Uterina Esquerda: Ri = 0,76 A/B = 1,83
Artéria Umbilical: Pi = 0,89 (maior resistência)
Artéria Cerebral Média: Pi = 3,45