Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3

1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa

2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto

3. Instituto Português de Reumatologia

DOENÇAS REUMÁTICAS EM CONTEXTO OCUPACIONAL: FATORES DE RISCO

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DOENÇAS REUMÁTICAS EM CONTEXTO OCUPACIONAL: FATORES DE RISCO

Filomena Carnide1, Sara Lourenço2, Luís Cunha-Miranda3

1. Faculdade de Motricidade Humana — Universidade de Lisboa

2. Instituto de Saúde Pública da Universidade do Porto

3. Instituto Português de Reumatologia

As doenças reumáticas são um grupo de sintomas musculosqueléticos que podem envolver desde os músculos, ligamentos, tendões, fáscia, bursa até aos nervos periféricos. A prevalência de doenças reumáticas em Portugal varia entre 16% e 24% (1), sendo estas uma das principais causas de morbilidade (2).

A atividade profissional tem sido apontada como um possível fator de risco para o desenvolvimento de doenças reumáticas. Os estudos epi-demiológicos realizados no contexto laboral estimam que 40% das le-sões musculosqueléticas podem ser atribuídas ao trabalho (3), sendo a lesão musculosquelética relacionada com o trabalho mais prevalente a lombalgia (38,9%), manifestamente superior ao valor encontrado na população geral portuguesa (8-29,5%) (1, 4). Contudo, em Portugal, aproximadamente 6% da população ativa já sofreu uma lesão muscu-losquelética relacionado com o trabalho (4).

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A relação entre as doenças reumáticas e a ocupação laboral tornou-se uma preocupação das sociedades industrializadas, sendo a designação de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho proposta em 1985 pela Organização Mundial de Saúde (5). Nas sociedades atuais, as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho continuam a ser objeto de discussão, sobretudo no que respeita ao planeamento de estra-tégias de prevenção que contrariem a tendência do seu aumento à me-dida que a sociedade se torna mais industrializada e mais tecnológica.

No presente capítulo pretende-se a discussão do impacto do trabalho no início e desenvolvimento de doenças reumáticas, tendo por base os vários modelos explicativos e os vários fatores de risco que medeiam esta relação.

O trabalho e as doenças reumáticas: modelo explicativo

As doenças reumáticas podem referir-se a sintomas e sinais de disfun-ção musculosquelética não específica ou a lesões diagnosticadas clinica-mente. Na Tabela 1, pode observar-se o conjunto de doenças musculos-queléticas mais frequentemente associadas ao trabalho, organizadas por estrutura anatómica (6-8).

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Tabela 1. Quadro-resumo das lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho

Estruturas anatómicas envolvidas

Exemplos de possíveis lesões musculosqueléticas

Tendões

- Tendinite, periartrite, tenosinovite, sinovite da maioria das articulações, em particular do ombro, cotovelo e punho/mão

- Epicondilite

- Doença de Quervain

- Dedo em gatilho

Nervos

- Compressão do nervo mediano: síndrome do canal cárpico (punho)

- Síndrome do quadrado pronador (cotovelo)

- Compressão do nervo cubital: síndrome do canal cubital (cotovelo) e Síndrome do canal Guyon

- Compressão do canal radial (Compressão do nervo radial do cotovelo)

- Síndrome do plexo torácico (Compressão do plexo braquial em diferentes localizações)

- Síndrome cervical (compressão da raiz dos nervos)

Sistema circulatório/estruturas vasculares

- Síndrome de vibração mão/braço (envolve alterações vasculares e nervosas)

- Síndrome de Raynauld

Articulações (cartilagens e osso)- Osteoartrose da maioria das articulações/ doença degenerativa articular

Músculos - Síndrome de tensão da coluna cervical

Bursa - Bursite da maioria das articulações

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As lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho não resultam exclusivamente de fatores ocupacionais: por excelência, estas têm uma natureza multifactorial (9). A relação entre o trabalho e o desenvolvi-mento de lesões musculosqueléticas é complexa e implica a integração de vários fatores que interagem entre si de modo a clarificar e explicar o impacto da exposição profissional no sistema musculosquelético.

Modelo de exposição-resposta

O modelo de exposição-resposta assenta em princípios baseados nos mecanismos fisiopatológicos das lesões musculosqueléticas sintetizados em quatro conceitos básicos: a exposição externa, a exposição interna, as respostas agudas e os efeitos a longo prazo (10-12).

A exposição externa está relacionada com os fatores de natureza biome-cânica (postura, força, movimento). Esta exposição não é absolutamente imposta ao trabalhador, mas resulta do compromisso operatório indivi-dual (e/ou coletivo) definido no decurso da atividade com vista à pros-secução dos objetivos de produção. A atividade laboral, resultado das condições de realização internas e externas, contribui para a produção de forças internas (dose) que vão atuar sobre os tecidos estruturais (ex-posição interna). Por sua vez, esta exposição interna determina os efeitos (respostas a curto-prazo) que têm origem nas exigências da exposição externa (por exemplo, aumento da circulação sanguínea, a instalação da fadiga muscular e outros efeitos fisiológicos e psicológicos). As res-postas a curto-prazo poderão potenciar o aumento ou a diminuição das respostas ulteriores do organismo. Em caso de ausência ou insuficiência de períodos de recuperação, a degradação da capacidade dos tecidos estruturais determina um conjunto de respostas em crescendo, culmi-nando na sua degradação. Em última instância, são estas respostas que contribuirão para a manifestação de dor e para o aparecimento de ede-mas, limitações funcionais, entre outros sinais e sintomas relacionados com o sistema musculosquelético (10).

149

A adaptação sistemática dos indivíduos às sucessivas respostas do orga-nismo conduzirá a que estes sejam capazes de se expor a cargas de cada vez maior magnitude. Em função da margem de manobra que o traba-lhador dispõe para regular a sua atividade laboral, este terá maior ou menor capacidade de se adaptar a esta exposição. O efeito continuado da exposição e a insuficiente recuperação de cada resposta do organis-mo poderão contribuir para a produção de um desequilíbrio entre as exigências do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores, contribuindo para um processo de desenvolvimento ou agravamento das lesões musculosqueléticas (10, 13).

Na Figura 1 pode observar-se uma sistematização dos principais fato-res e mecanismos suscetíveis de promover o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

150

Figura 1. Sistematização do Modelo de Exposição-Resposta

O trabalho e as doenças reumáticas: interação entre o ambiente biomecânico e psicossocial

As solicitações de origem profissional começam no início da vida adul-ta. Ao longo da vida existem fatores individuais e fatores externos não

Processo normal de desenvolvimento de eventos em cascata

Interação reguladora efetuada pelo trabalhador (efeitos modeladores de retroação) entre os diferentes estádios

Desequilíbrio no processo de regulação gerido pelo trabalhador

ATIVIDADE DE TRABALHO Estratégias operatórias

EXPOSIÇÃO INTERNA

EFEITOS A CURTO PRAZO (fadiga, dor)

LESÕES MUSCULOESQUELÉTICAS

Organização do trabalho Organização da produção

Dispositivo técnico Ambiente de trabalho

EXPOSIÇÃO EXTERNA

CARACTERÍSTICAS DO TRABALHADOR

Biográficas

Morfológicas

Motoras

Capacidade de trabalho

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profissionais que variam em quantidade e qualidade de indivíduo para indivíduo. Assim, há características e vivências individuais que compro-metem a saúde musculosquelética e que podem contribuir para o apare-cimento de problemas musculosqueléticos desde cedo na linha da vida.

No entanto, os fatores profissionais podem ter um papel importante no início, desenvolvimento ou agravamento de problemas musculos-queléticos. Por isso, a exposição a variáveis ocupacionais no estudo das doenças reumáticas merece um destaque especial, isto é, de acordo com a intensidade, a frequência e a duração das exposições em contexto de trabalho, os fatores individuais, organizacionais e sociais podem ter um papel apenas relativo no desenvolvimento de problemas musculos-queléticos na vida adulta (14). Os estudos epidemiológicos das últimas décadas têm vindo a demonstrar que o desenvolvimento de lesões mus-culosqueléticas relacionadas com o trabalho está associado a fatores de risco de natureza física e psicossocial (15).

Na Figura 2, pode observar-se a interdependência dos fatores de risco de várias ordens no desenvolvimento destas patologias.

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Figura 2. Principais fatores de risco de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho

O desequilíbrio entre os fatores biomecânicos e psicossociais do traba-lho poderá contribuir para o desenvolvimento de problemas musculos-queléticos. Contudo, e uma vez que os vários fatores de risco são inter-dependentes, torna-se difícil estabelecer uma relação clara e inequívoca entre um ou outro fator potencialmente de risco e o início de um qual-quer problema musculosquelético.

Os gestos repetitivos, a carga estática e as posturas desfavoráveis consti-tuem a expressão observável da regulação que o trabalhador desenvolve no decurso da sua atividade que é condicionada pela duração do tra-balho, pela invariabilidade da tarefa, pelo layout do posto de trabalho, pelos instrumentos e ferramentas manipuladas e pela exposição a vibra-ções a ambientes térmicos desfavoráveis, particularmente o frio (2, 3, 6, 14, 16). Ao nível fisiológico, a intensidade, a duração e a frequência dos estímulos sobre as estruturas músculo-tendinosas, bem como o estado geral dos tecidos moles periarticulares e respetiva vascularização, são os fatores de risco mecânicos mais frequentemente descritos na literatura que mais parecem contribuir, quando disfuncionais, para a ocorrên-cia de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho (11). Na Tabela 2 pode consultar-se a sistematização dos resultados mais recentes provenientes de revisões criteriosas de estudos epidemiológicos (2, 7, 8,

153

17). De notar que as lesões identificadas têm por base um diagnóstico clínico e/ou são baseados em sintomas dolorosos clinicamente obser-vados. Apesar da evidência científica supracitada, a interligação entre os vários fatores ocupacionais e as características individuais continua a levantar algumas dúvidas, sobretudo quando se pretende estabelecer causalidade.

Ainda durante o século XX, os fatores de risco psicossociais começaram a ser apontados como cruciais no desenvolvimento e agravamento de lesões musculosqueléticas. A elevada exigência cognitiva no desempe-nho das funções laborais, a experiência de ansiedade e monotonia nas tarefas ocupacionais diárias, a ausência de controlo sobre o trabalho, as baixas exigências de responsabilidade e a não satisfação com o conteúdo das tarefas são apenas alguns exemplos de condições psicossociais que podem estar relacionadas com o surgimento de doenças reumáticas em contexto profissional (2, 16, 18, 19).

A importância dos vários fatores de risco associados ao trabalho e que poderão estar relacionados com o aparecimento de doenças reumáticas serão devidamente explorados na próxima secção deste capítulo.

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O trabalho e as doenças reumáticas: explanação dos fatores de risco

1. Fatores de risco relacionados com as condições externas ao trabalho

A conceção do posto de trabalho e o dispositivo técnico determinam a força exercida, a postura adotada e os movimentos desenvolvidos pelo trabalhador. Deste modo, a variação no modo operatório de cada traba-lhador traduzir-se-á em cargas internas diferenciadas sobre os tecidos solicitados, sendo esta diferença acentuada ou atenuada pelas capacida-des e limitações individuais. Acresce ainda a variabilidade antropomé-trica dos trabalhadores, frequentemente apontada como fator predispo-nente do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.

A altura do dispositivo técnico e do local de desempenho da tarefa labo-ral não está muitas vezes adequada à estatura e composição corporal de cada trabalhador (por exemplo, as mulheres trabalham frequentemente em locais que são concebidos em função do homem caucasiano médio) (6). No contexto industrial, a forma como o produto em laboração fluí no posto e entre postos de trabalho, a orientação dos objetos e a sua acessibilidade determinam a distância do alcance e a intensidade dos movimentos produzidos ao nível dos segmentos corporais envolvidos (20, 21).

As características dos instrumentos e ferramentas manipulados, no-meadamente a força, o peso, o tipo de revestimento da pega e a sua orientação, a distância em relação ao trabalhador e as características físicas de funcionamento, deverão ser considerados na análise da expo-sição da carga mecânica porque, à partida, vão influenciar a atividade do trabalhador (21-25).

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A duração do trabalho, o tempo de recuperação entre esforços e a varia-bilidade das tarefas são parâmetros essenciais na análise das condições organizacionais do trabalho. Estes fatores são passíveis de influenciar a carga interna e, consequentemente, conduzir à ocorrência de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

A capacidade de um trabalhador desenvolver esforços estáticos diminui com o tempo de exposição. Os períodos de tempo durante os quais os músculos não se contraem devem ser considerados no estudo de lesões musculosqueléticas (por exemplo, a atividade muscular num trabalho repetitivo com pouca variabilidade assume um papel importante no aparecimento de dor musculosquelética) (26, 27). A estaticidade da ta-refa veio enfatizar a necessidade de ultrapassar a monotonia, através da introdução de micropausas ou pausas curtas e frequentes a cada dez mi-nutos durante alguns minutos (28). Quando cumpridas, as pausas têm um impacto positivo sobre a saúde musculosquelética dos trabalhado-res, uma vez que existe uma relação inversa entre o número de pausas espontâneas e a atividade muscular estática e mediana.

Na maior parte dos contextos industriais, particularmente aqueles que incluem trabalho em linhas de montagem, a organização do trabalho determina o desenvolvimento de uma atividade com execução de um elevado número de gestos, mas com um carácter invariante: as mesmas operações são repetidas ao longo do dia de trabalho (29, 30). A imple-mentação de planos de rotação entre tarefas, a possibilidade de gestão individual da cadência de trabalho e o enriquecimento das tarefas as-sumem um papel determinante na prevenção de lesões musculosque-léticas relacionadas com o trabalho, uma vez que permitem assegurar períodos de recuperação dos tecidos musculares solicitados (31). De notar que esta medida é ainda mais relevante quando o trabalho tem um carácter mais dinâmico e que exige uma variação efetiva da carga muscular (32).

Assim, a eficácia de um plano de rotação exige que as tarefas inclusas sejam diferentes no nível e na frequência de exposição. Se as tarefas disponíveis

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num plano de rotação são muito diferentes em termos de intensidade, duração e frequência, a variabilidade da exposição global também aumenta, não sendo portanto uma medida de fácil implementação. Além disso, esta organização não se resume apenas a uma exposição mecânica, mas deverá ter em conta outros aspetos da ocupação recorrendo a uma abordagem participativa de todas as partes envolvidas (33, 34).

2. Fatores de risco biomecânicos

No decurso da atividade laboral, o trabalhador precisa de gerir, em tem-po real, os constrangimentos inerentes à tarefa e às suas capacidades e limitações. As exigências físicas do trabalho, nomeadamente a manipu-lação e elevação de cargas, a flexão e rotação do tronco e a exposição a vibrações de corpo inteiro estão associados ao aumento da probabilida-de de desenvolver uma lesão musculosquelética.

A postura e os movimentos realizados em tarefas repetitivas assumem um papel fundamental no desenvolvimento de lesões musculosqueléti-cas. Na maior parte das ocupações profissionais, as tarefas exigidas ao trabalhador obrigam a adoção de posturas não naturais que impõem uma sobrecarga mecânica às articulações e aos tecidos musculares en-volventes (por exemplo, uma carga articular assimétrica, uma carga muscular estática, entre outros) (35). A postura de trabalho relaciona-da com lesões musculosqueléticas deve ser analisada em três níveis: (a) postura dentro dos limites funcionais de amplitude articular; (b) postu-ra onde a gravidade impõe uma carga suplementar sobre a articulação; e (c) postura que ocasiona constrangimentos sobre os tecidos (6).

As posturas dentro dos limites articulares funcionais não significam au-sência de problemas musculosqueléticos, ainda que se associem mais

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a saúde musculosquelética do que as restantes: todas as posturas de-sencadeiam momentos de força sobre uma articulação causando cargas estáticas e cuja manutenção prolongada poderá contribuir para o desen-volvimento de lesões musculosqueléticas (36).

As posturas que ocasionam constrangimentos mecânicos sobre os di-ferentes tecidos (flexão ou abdução do ombro>60º, flexão/extensão do punho>15º, flexão do tronco>60º ou flexão do joelho>30º) aumentam a carga mecânica exercida sobre os tendões, músculos e outros tecidos conjuntivos, reduzindo a sua tolerância (2, 37, 38). Por exemplo, a ativi-dade dos músculos do ombro aumenta com o aumento da elevação (em flexão e abdução) do braço (39), sendo que um ângulo de flexão superior a 30º sem carga manual conduz a um nível de pressão intramuscular que perturba a circulação sanguínea (39, 40). As posturas elevadas do braço podem ainda estar associadas à irritação mecânica dos tendões da coifa dos rotadores sob o acrómio e o arco coracobraquial (41). No que res-peita aos membros inferiores, as posturas de flexão do joelho (>60º) e agachamento mantidos por longos períodos de tempo têm sido associa-das à osteoartrose do joelho (42). Em síntese, as posturas desfavoráveis e não naturais, em conjunto com demais fatores de risco caracterizados em termos de intensidade, duração e repetitividade parecem contribuir para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas.

A força inerente aos esforços intensos exigidos pelas tarefas laborais pa-rece relacionar-se com o aparecimento de lesões musculosqueléticas rela-cionadas com o trabalho, designadamente aquelas que afetam os múscu-los, os tendões e as estruturas nervosas. Constituem exemplos as tarefas de elevação e manipulação de cargas ou a manutenção de um segmento numa determinada posição (trabalho overhead). As forças de elevada intensidade podem contribuir para a rutura imediata dos tendões e dos ligamentos ou para o desenvolvimento de lesões nos tecidos musculares. Em situações mais crónicas, a variação temporal da força tem uma impor-tância crítica para a avaliação de risco de ocorrência de lesões musculos-queléticas (6). A força pode ser controlada a partir da alteração do nível da carga e do esforço necessário à concretização da tarefa (21, 43-45).

159

Ao longo dos anos, tem-se percebido também a existência de uma asso-ciação entre a realização de esforços vigorosos e a ocorrência de lesões musculosqueléticas nos diversos segmentos corporais (46, 47).

Apesar das respostas localizadas dos tecidos a lesões isquémicas e me-cânicas estarem relativamente bem documentadas, a relação entre a re-petitividade e a aplicação de força na realização de uma tarefa e o desen-volvimento de fisiopatologia continua por esclarecer, sobretudo no que respeita à força máxima aceitável para cada tipo de movimento (48, 49). Contudo, há alguns valores de referência que têm vindo a ser adotados com o objetivo de prevenir determinadas doenças musculosqueléticas. Por exemplo, uma força de elevação e manipulação de cargas cujo peso é superior a 20kg e tarefas que envolvam uma carga muscular <2-5% da contração voluntária máxima durante sete horas de trabalho ou 10-14% de contração voluntária máxima mantida durante metade do dia de tra-balho ou 50% de contração voluntária máxima mantida durante apenas uma hora de trabalho são limites de segurança baseados em valores de referência sugeridos na literatura (32).

Assim, o conceito de que há interação entre a repetitividade e a força necessárias à realização das tarefas, assumindo uma lógica de que o todo é mais do que a soma das partes, tem vindo a tornar-se fundamental na com-preensão do desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho e particularmente associadas a estes fatores de risco (50-53).

A repetitividade refere-se a uma atividade em particular que envolve determinadas posturas e cargas (54). O trabalho manual repetitivo é um dos fatores de risco que mais contribui para o desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho, estando esta re-lação amplamente esclarecida (2, 6). O termo repetitividade é utilizado para quantificar o tempo de variação no trabalho, ainda que as várias definições do conceito difiram entre si (6, 55).

No âmbito da exposição mecânica, a homogeneidade entre as ações re-petitivas (55) e a frequência de movimentos ou da atividade muscular

160

(56) são constructos que devem ser considerados sempre que se fala de repetitividade no trabalho. Este conceito deve ser associado a ou-tros fatores de carga física, sobretudo a postura e a força (50, 51, 57). Considera-se que o trabalho é repetitivo quando as mesmas ações são realizadas durante 30% do tempo do ciclo (até 30 segundos) ou, para ciclos com duração superior, quando o padrão de repetição é superior a 50% do ciclo de trabalho (50, 51).

O padrão típico de um trabalho repetitivo é aquele em que as tarefas são intensas ao nível do segmento punho-mão-dedos e em que o ombro, o pescoço e o tronco asseguram um trabalho de suporte fundamental necessário à concretização do objetivo (por exemplo, processamento de texto, empacotamento e tarefas minuciosas e específicas numa linha de montagem) (58). O número de horas de trabalho tem, igualmente, um papel fundamental no agravamento do impacto das tarefas repetitivas no sistema musculosquelético, uma vez que influencia a duração total da exposição (41, 59).

3. Fatores de risco psicossociais

O peso psicossocial do trabalho em Portugal é grande: aproximadamente 47% da população trabalha, sendo que a população ativa portuguesa des-pende 21% do tempo total da semana com a atividade profissional (60, 61).

As doenças musculosqueléticas são comummente associadas a dor, sendo este o sintoma mais incapacitante e que mais contribui para o absentismo laboral (15, 62). Como tem vindo a ser discutido, o início e desenvolvimento de dor musculosquelética em contexto ocupacional relaciona-se com condições adversas de ordem física e mecânica (63). Não obstante, a condição psicossocial do trabalhador parece também

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contribuir para o surgimento de doenças reumáticas identificadas mui-tas vezes através do relato de dor (64).

O estudo do impacto dos fatores psicossociais no desenvolvimento de doenças musculosqueléticas em contexto ocupacional estende-se desde a década de 70 do século XX. O primeiro modelo explicativo do efeito dos fatores psicossociais no desenvolvimento de dor musculosquelética em contexto laboral data de 1979 (65). Este modelo, denominado de “Demand-Control-Support”, salientava que a combinação de altas exi-gências psicológicas com baixos níveis de autonomia na tomada de de-cisões no trabalho pode contribuir para um estado psicológico negativo atualmente conhecido como burnout ou stress laboral. Neste sentido, a vivência constante de ansiedade associada ao trabalho contribuiria para reações psicofisiológicas que se traduziram em problemas de saúde sub-sequentes. Em 1996, Siegrist propôs um novo modelo de compreensão do impacto dos fatores psicossociais na saúde dos trabalhadores (66). O modelo “Effort-Reward Imbalance” refere que o elevado esforço e a alta dedicação ao trabalho, aliados a baixas recompensas e exageradas exigências de compromisso e identificação com a ocupação, poderão resultar em problemas de saúde. Estes modelos são, no entanto, não integrativos do indivíduo como um todo no contexto ocupacional, deixando de parte variáveis individuais e sociais que interferem na relação do indivíduo como o trabalho.

Ao longo dos anos, o papel dos fatores psicossociais no início de dor musculosquelética relacionada com o trabalho tem vindo a ser cada vez mais explorado, sendo que conceitos como justiça organizacional e o equilíbrio entre o trabalho e a vida pessoal e familiar se foram integran-do nos modelos anteriores (67, 68). A justiça organizacional relaciona-se com a saúde e o bem-estar dos trabalhadores, sendo que uma baixa justiça organizacional percebida se associa com um maior absentismo ao trabalho. As alterações do estado de saúde parecem ser mais frequen-tes em trabalhadores cuja perceção de justiça organizacional é baixa: são mais ansiosos, têm mais problemas inflamatórios e têm mais perturba-ções do sono (69).

162

O equilíbrio entre a vida laboral e a vida pessoal tem também assumido um papel preponderante na determinação da saúde da população ativa. Os trabalhadores que experienciam conflitos entre as exigências da ocu-pação profissional e os requisitos familiares são os que relatam ter uma saúde mais empobrecida (68), sugerindo que a promoção da saúde dos trabalhadores passará muito provavelmente por uma articulação entre os objetivos pessoais e profissionais de cada indivíduo.

A preocupação com o impacto dos fatores psicossociais relacionados com o trabalho no desenvolvimento de dor musculosquelética tem con-tribuído para a elaboração de trabalhos de investigação que sistemati-zem a informação disponível, procurando chegar a um consenso acerca de quais os fatores psicossociais que de facto se associam com um maior número de problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho. Algumas revisões da literatura sugerem que a não satisfação laboral, as tarefas monótonas, a relação disfuncional entre trabalhadores e supervi-sores e o stress laboral associado à exigência das tarefas estão associados a mais dor musculosquelética (62, 70-72).

Sullivan et al. (2005) sugerem que os fatores de risco psicossociais que contribuem para o início e desenvolvimento de dor podem dividir-se em duas grandes categorias: fatores que estão dentro do indivíduo (por exemplo, crenças, expectativas e receios) e fatores que fora do indivíduo (nomeadamente, o local e o contexto de trabalho ou os apoios sociais e de saúde atribuídos ao trabalhador) (64). A ausência de bem-estar psicológi-co (sintomatologia depressiva, ansiedade disfuncional, crenças não-adap-tativas, entre outros), o medo e o evitamento, as crenças de desempenho, a maneira de lidar com o problema musculosquelético causado por fatores biomecânicos, a insatisfação laboral resultante de trabalho repetitivo e enfadonho e a ausência de apoio social e psicológico no local de trabalho parecem contribuir para o início, desenvolvimento ou agravamento de problemas musculosqueléticos caracterizados por dor (73-80).

Fatores como as consequências negativas antecipadas pelo trabalhador pelo seu absentismo (por exemplo, sobrecarga dos pares ou ameaça de

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despedimento), as expectativas de mudança das tarefas no trabalho de-vido ao problema de saúde, a possibilidade de exercer as tarefas laborais em casa ou num local mais confortável para o trabalhador que não o local normal de trabalho e as atitudes em relação ao trabalho marcadas pelas normas sociais e cultura do presenteísmo podem influenciar a de-cisão de faltar ao trabalho por motivos de saúde, independentemente da gravidade do problema musculosquelético (81-83).

Desta forma, os fatores psicossociais parecem contribuir para o desen-volvimento de problemas musculosqueléticos relacionados com o tra-balho, ainda que possam não ser motivo do início desses problemas. No entanto, a manutenção e o agravamento de dor musculosquelética são frequentemente associados a fatores de ordem psicossocial.

4. Fatores de risco individuais

O aumento da idade diminui a capacidade de suportar um constran-gimento externo, assim como o processo normal de recuperação e res-tabelecimento do organismo. Com o avanço da idade, assiste-se a um aumento da prevalência de doenças reumáticas que, que por sua vez, aumenta a probabilidade de aparecimento e relevância de lesões muscu-losqueléticas relacionadas com o trabalho (6). No entanto, nem sempre a idade se associa positivamente com a ocorrência de lesões musculos-queléticas (84, 85).

A prevalência de lombalgia é superior nos indivíduos de meia-idade (40-49 anos). Esta fase da vida é caracterizada por uma maior produ-tividade, sendo que a presença de doença resulta num maior impac-to individual e socioeconómico (86). Os efeitos do avanço da idade surgem frequentemente associados ao tempo de exposição (anos de

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trabalho). Trabalhadores relativamente jovens, mas com um tempo de exposição laboral longo, poderão ter um risco aumentado de dor na coluna cervical e nos ombros quando comparados com trabalhadores mais jovens que trabalham menos horas, sublinhando que o tempo de exposição a uma determinada tarefa pode ter um efeito mais pre-ponderante do que a idade no aparecimento de problemas musculos-queléticos (56). No entanto, estes resultados poderão ser explicados pelo efeito do trabalhador saudável que conduz a uma subestimação do risco real de desenvolvimento de lesões musculosqueléticas na po-pulação mais envelhecida (3, 87).

O sexo também se associa às lesões musculosqueléticas. Muitos estudos sugerem a existência de uma maior incidência de problemas muscu-losqueléticos relacionados com o trabalho em mulheres quando com-paradas com os homens (2, 10). Esta tendência pode ser atribuída a diferenças genéticas e físicas entre os indivíduos: as alterações hormo-nais, os padrões diferentes de crescimento durante a adolescência e com repercussões na idade adulta e a exposição diferenciada, tanto em meio laboral como em situações da vida quotidiana, são exemplos de dife-renças entre os sexos. Deste modo, a saúde das mulheres trabalhadoras parece ser influenciada tanto pela exposição ocupacional como pela não ocupacional, sobretudo quando existe um desequilíbrio entre o tempo de trabalho e o tempo familiar e de lazer (86).

As tarefas laborais são normalmente diferentes entre sexos, ainda que dentro do mesmo local de trabalho: às mulheres são atribuídas tarefas mais repetitivas do que aos homens, sendo que estes têm tarefas que implicam mais frequentemente a utilização de instrumentos manuais (3, 88). As diferenças na exposição às tarefas laborais poderão expli-car a maior prevalência de sintomas e lesões musculosqueléticas em mulheres. Por isso, recomenda-se que o estudo da associação entre os fatores de exposição ocupacionais e os problemas musculosqueléticos relacionados com o trabalho seja, na maior parte dos casos, separado por sexos (89).

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A variação das características morfológicas entre os trabalhadores pode ter um impacto importante sobre as propriedades biomecânicas do sistema musculosquelético (20). As principais fontes de variação são: (a) o comprimento do osso que afeta o braço de força das cargas exter-nas e as posturas assumidas aquando da realização de uma tarefa; (b) os pontos de inserção do tendão relativo ao centro de rotação da articula-ção que exerce influência sobre o braço de força muscular; (c) a massa muscular que é determinante na capacidade de gerar força; (d) a dis-tribuição dos tipos de fibras musculares que influenciam a capacidade relativa individual de desenvolver trabalho de potência ou de resistência muscular; (e) a laxidão ligamentar que determina a gama de variação do movimento e a produção de força dentro de uma gama de trabalho normal de uma articulação; (f) a variação da dimensão dos tendões que afetam a carga interna destes tecidos e que, direta ou indiretamente, afe-tam as forças friccionais entre o tendão e outras estruturas anatómicas; e (g) a dimensão do canal cárpico que afeta as forças friccionais dentro do canal.

A obesidade poderá estar igualmente associada às lesões musculosque-léticas relacionadas com o trabalho, tanto ao nível dos membros supe-riores como da coluna lombar (90, 91). Neste sentido, e não sendo clara a evidência do papel da obesidade no desenvolvimento de lesões mus-culosqueléticas relacionadas com o trabalho, os parâmetros antropomé-tricos dos trabalhadores constituem-se como variáveis importantes na análise do início, desenvolvimento e agravamento de doenças reumáti-cas, mais particularmente quando se pretende monitorizar trabalhado-res diagnosticados com lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho.

As variações morfológicas supracitadas determinarão os padrões de resposta à exposição externa e, portanto, podem explicar as variações inter-individuais observadas aquando da análise da atividade de traba-lhadores expostos ao mesmo fator de risco.

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A presença de comorbilidades ou doenças associadas interfere na sus-cetibilidade dos trabalhadores para desenvolverem uma lesão musculos-quelética relacionada com o trabalho. As doenças reumáticas, tais como a artrite reumatoide, a espondilartrite, o lúpus eritematoso sistémico, a esclerose sistémica ou a poliomiosite, constituem alguns exemplos de doenças inflamatórias que condicionam o trabalhador e o predispõem ao desenvolvimento de lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho. De notar que outras doenças inflamatórias não reumáticas, infeciosas ou endócrinas podem igualmente desencadear sintomas in-flamatórios reacionais ao nível do sistema musculosquelético (6).

A fibromialgia, caracterizada por dor crónica generalizada, fadiga e alodinia, é uma doença reumática que suscetibiliza o indivíduo às al-terações relacionadas com o trabalho. Neste caso, tarefas laborais que desencadeiem dor vão contribuir para a diminuição da capacidade de trabalho e para uma maior dificuldade em gerir a carga física e as con-dições organizacionais do trabalho, sendo que a própria dor generaliza-da surge muitas vezes associada a fatores de natureza psicossocial (92, 93). A fibromialgia é uma doença pouco compreendida até à data, mas que influencia o bem-estar dos trabalhadores, sendo muito frequente em determinados grupos profissionais e interferindo diretamente no absentismo laboral e na produtividade (94, 95).

Neste capítulo pretendeu-se discutir, ainda que brevemente, os vários fatores de risco individuais e profissionais que, em interação, podem in-fluenciar o início, desenvolvimento e agravamento de lesões musculos-queléticas relacionadas com o trabalho. A investigação nesta área tem sido vasta, sobretudo nos países mais desenvolvidos e industrializados. Contudo, em Portugal, a investigação na área da saúde ocupacional e, em particular, sobre as lesões musculosqueléticas relacionadas com o trabalho é ainda escassa.

A temática — extremamente relevante em termos socioeconómi-cos — continua a necessitar de um maior investimento na exploração das relações existentes entre os vários fatores de risco, com vista ao

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esclarecimento inequívoco de determinadas associações entre os deter-minantes laborais e individuais e as lesões musculosqueléticas relacio-nadas com o trabalho.

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