Doenças do aparelho digestivo na gestação xp2
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Prof. Dr. Antonio SparvoliFAMED 2010
Náuseas e/ou vômitos: 50-90% das gestantes.
Habitualmente no primeiro trimestre (pode aparecer nos outros dois).
Mais frequentes: Menos de 25 anos Obesas Multíparas Gravidez múltipla
Em geral não causa distúrbio metabólico
Atribui-se o sintoma à diminuição do tônus do EEinferior
Influenciado pelas alterações da progesterona e/ou estrogênios.
Mais raramente Dificulta a alimentação normal Pode levar a cetoacidose.
Casos leves: psicoterapia de apoio.Salientar caráter transitório do problema.
Se falhar: anti-eméticos: metoclopramida (supositórios ou EV: 30-40mg nas 24 horas). Pode-se usar o ondansetron.
FDA: categoria B (risco não demonstrado)
Casos mais graves:HospitalizaçãoNPOReposição EV de água, eletrólitos, calorias e vitaminas.
Refluxo fisiológico: episódios curtos, não causam lesão.
Refluxo patológico: provoca sintomas e/ou lesões na mucosa.
Mucosa normal à EDA: DRGE-NE (40%). Tem pHmetria de 24 horas alterada.
Mucosa anormal: esofagite erosiva/Barrett.
1)Diminuição do tônus do EEI. 2)Clareamento esofagiano. 3)Volume do refluxo. 4)Resistência da mucosa do esôfago. 5)Agressividade do material refluído
(acidez, bile).
Multifatorial: Hipotonia do EEI por flutuações hormonais; Aumento da pressão intragástrica e intra-
abdominal.
Nas gestantes a queixa de pirose varia de 30 a 80%
Diminuem o tônus: Teofilina; diazepan; bloqueadores do canal
de cálcio; progesterona etc... Alimentos: gorduras; chocolate; cafeína;
hortelã; frutas cítricas, álcool; excesso de molhos e temperos.
Predomina no final da gravidez. Em geral desaparece após o parto. Mais comum em obesas e com mais
idade. As hérnias hiatais por deslizamento
podem ser assintomáticas, se a barreira anti-refluxo for eficaz.
Suspeitar quando existir pirose mais severa e rebelde.
Associação com odinofagia.
Pode ser realizada. Empregá-la em casos selecionados. Principal utilidade para confirmar presença de
complicações (esofagites graves; estenoses; úlceras esofagianas; Barret) ou doenças associadas (Ex. Mallory-Weiss).
Se sedação: monitoração fetal, durante o terceiro trimestre.
Quando sedação necessária: meperidina parece ser de baixo risco nas doses comumente usadas em EDA. Se precisar midazolan: na menor dose possível. Fentanil pode ser usado em baixas doses. Propofol: não foi estudado no primeiro e segundo trimestres e portanto deve ser evitado.
Naloxone e flumazenil: devem ser usados somente se pronta reversão da sedação materna for necessária.
Mastigar bem os alimentos: Estimula a produção de saliva Aumenta a produção de bicarbonato e
enzimas.
Comer de 2/2 horas (regra do PDS). Não deitar após as refeições por 2 a 3 horas. Elevar a cabeceira da cama de 15 a 20 cm. Anti-ácidos: 1 hora após as refeições e ao deitar. Bloqueador H2 (cimetidina, ranitidina,
famotidina), mesmo no primeiro trimestre, não tem risco teratogênico. FDA: categoria B (risco não demonstrado). Preferir cimetidina e ranitidina.
IBP (omeprazol): categoria B: empregar nos casos mais graves.
Hpylori: fator etiopatogênico principal da úlcera péptica. Hp: 90% das UD Hp: 70% das UG Erradicação do Hp leva à cicatrização e
diminui significativamente a recorrência da úlcera.
AINEs: fator etiopatogênico importante.
Algumas são assintomáticas. Maioria produz dispepsia. Queimação epigástrica que
alivia com antiácidos. UD: alivia com alimentação. UG: piora com alimentação. Existe influência benéfica da
gestação sobre úlcera pré-existente (progesterona e estrógenos diminuiriam o débito ácido e aumentariam o muco protetor).
ENDOSCOPIA: Não induz parto. Não resulta em má-
formação congênita. Tabagistas com
história prévia de úlcera: Alto risco de
recorrência.
Rara. Ocorre com maior
frequência próximo ao parto ou no puerpério.
PERFURAÇÃO: Rara. Diagnóstico diferencial do
abdome agudo na grávida.
Dieta mais liberal com os novos fármacos.
Bloqueadores H2 (ranitidina): seguros e eficazes.
IBPs Tratamento do Hpylori: após o parto. Nunca usar bismuto, bicarbonato de
sódio, doxiciclina e tetraciclina.
Em geral não ocorre disfunção hepática clinicamente significativa.
Teleangiectasias aracneiformes: observadas do tórax, dorso e face e a palma hepática ocorrem em mais de 60% das grávidas. Devido à hiperestrogenemia. Desaparece após o parto.
Albuminemia: pode reduzir de 10 a 60% devido ao aumento da volemia decorrente da gestação.
ALT (TGP); AST (TGO) e GGT: permanecem normais.
FA: aumenta progressivamente na segunda metade da gestação (FA placentária). Atinge o triplo do normal. Normaliza-se rapidamente após o parto.
Bilirrubinas: 2 a 15% das gestantes tem discreto aumento, entre 1 a 2mg%.
1)Próprias da gravidez: colestase intra-hepática; Esteatose aguda do fígado; Pré-eclampsias/eclampsia; Síndrome Hellp; Rotura do fígado.
2)Coincidentes com a gravidez: Hepatites virais Litíase vesicular e suas complicações Síndrome de Budd-Chiari.
3)Presentes antes da gravidez: hepatopatias crônicas.
Segundo e terceiro trimestres. 1:2000-8000 gestações. Recorrência em gravidez subsequente é frequente. Icterícia com ACO. Mecanismos desconhecidos. Alto risco de partos prematuros e natimortos. Prurido: manifestação inicial. Surge da sexta a trigésima
oitava semana. Intenso, generalizado, se acentua à noite. Icterícia aparece em 20 a 60% das gestantes, aparece e 1 a
4 semanas após o prurido. Prurido e icterícia desaparecem nas duas semanas
seguintes ao parto. Aplicação tópica de álcool pode dar alívio. Colestiramina, ácido ursodesoxicólico: resultados variáveis.
Rara. Aparece na média com 36 semanas de
gestação. Alta letalidade (cerca de 20%):
complicação digestiva mais temida. 1:14000 partos. Prímiparas ou com gestações múltiplas,
mais com fetos masculinos.
Início súbito: Náuseas; Vômitos intensos; Dor no HD e epigástrio; Icterícia surge 1 a 2 semanas após o
quadro inicial. Pode progredir para insuficiência hepática
fulminante com encefalopatia, I.Renal; CIVD; hemorragias e coma.
Conduta recomendada: parto prematuro.
HELLP: acrônimo em inglês para: hemólise; enzimas do fígado elevadas plaquetas diminuídas.
Ocorre no terceiro trimestre, em torno das 32 semanas.
Mortalidade materna é de 5%. Recorrências é rara.
Quadro clínico:dor abdominal súbita;náuseas; vômitos;cefaléia; edemas.
Laboratório: aminotransferases desde valores discretamente elevados até valores altos com 4000U/L.Plaquetas: 6000-100000 normalizando-se nos 5 dias pós parto.
Tratamento: parto imediato.
Rara. Mais frequente no terceiro trimestre. Toxemia presente em 80% das pacientes. Rotura no lobo direito: 80% dos casos. Quadro clínico:
Dor intensa, choque, vômitos intensos. Mortalidade: 60% para mãe e feto. Recorrência é rara.
Oclusão de um ou mais ramos das veias hepáticas. Gravidez e anovulatórios responsáveis por
20% dos casos. Dor abdominal intensa, hepatomegalia e
ascite. Diagnóstico por imagenologia. Mortalidade no quadro agudo da síndrome
pode chegar a 70%
Lamivudina: pode ser continuada. Interferon e ribavirina: descontinuar.
Litíase biliar com sintomatologia discreta: contemporizar até o término da gestação: Dieta hipolipídica; anti-espasmódicos.
Se não melhorar, associar febre e leucocitose:
Colecistite aguda: cirurgia.
Litíase no colédoco: icterícia obstrutiva. Colangite:
Dor, Icterícia; Febre com leucocitose. CPER: pode ser indicada na persistência do
quadro.
Retocolite Ulcerativa Idiopática (RCUI): acomete o intestino grosso
Doença de Crohn: predomina ileo-cecal, mas pode ser da boca ao ânus.
Maior incidência da segunda à quarta década da vida, período de maior fertilidade feminina, coincidem frequentemente com a gestação.
No Crohn e na RCUI: não são menos férteis. Estando em atividade e em tratamento:
Oportunidades de concepção tornam-se mais reduzidas.
Risco de aborto espontâneo aumenta em duas vezes.
Investigação radiológica e endoscópica tem limitações:
radiologia: riscos conhecidos no primeiro trimestre;
RSC rígida ou flexível: bem tolerada e de grande valia.
Colonoscopia: pela medicação de base; por causar eventuais traumatismos da parede cólica em estágio mais avançado da gestação deve ser feita com muita cautela.
1)Colite ulcerativa precedendo a gravidez, mas com remissão quando esta se inicia: Doença pode ser reativada em 25 a 52%
dos casos. Elevada incidência de abortamento
espontâneo. Ao parto induzido segue-se,
frequentemente, forma grave da colite.
2)Colite ulcerativa em atividade ao se instalar a gravidez: A evolução da colite é habitualmente
agravadaa (30 a 100%), principalmente no primeiro trimestre.
Pequeno número das pacientes pode apresentar melhoras.
3)Colite ulcerativa aguda, iniciando-se no curso da gestação: Primeiros sintomas em geral no primeiro
trimestre. Curso da doença de média gravidade
durante a gestação e após o parto. Contudo, a mortalidade pode ser elevada.
Não difere substancialmente da não gestante. A sulfassalazina e a mesalazina podem ser
utilizadas. Os corticóides podem ser usados na Doença de
Crohn em atividade. Comprovada a atividade da doença, deve-se instituir
o tratamento adequado e postergar a gestação. Se o paciente estiver usando azatioprina é
desaconselhável a gravidez. Caso engravide, parar o uso das drogas pelo menos no primeiro trimestre.
“É aconselhável evitar a concepção enquanto a doença está em atividade, levando-se em conta os significativos riscos de exacerbação; contudo, em fase quiescente, o risco é menor e a gravidez será uma aventura razoável.” Editorial do BMJ.
A apendicite é a causa não ginecológica mais comum de abdome agudo na gravidez: 1:500 gestações; Qualquer dos trimestres, mais frequente no
primeiro e segundo. Diagnóstico difícil; Foram relatados 20 a 35% de erros. Mortalidade fetal é alta: na presença de
abscesso e perfuração do apêndice. Laparoscopia diagnóstica pode ser útil.
Obstrução do intestino delgado: 1:1500 gestações. 1:65000 na obstrução do intestino grosso. As aderências são as principais causas de
obstrução na gravidez. Secundárias a apendicectomia, operações
ginecológicas prévias ou doença inflamatória pélvica.
A mortalidade é maior do que nas não gestantes.
Quadro: dor abdominal, parada de eliminação de gases e fezes, distensão e vômitos.
Conduta: cirurgia.
Causa mais comum: dieta pobre em fibras.
Fibras: aumentam o volume fecal; retêm água e amolecem as fezes.
Fazer a profilaxia da constipação desde o início da gestação: Aumentar a ingestão de fibras e
água. Se a constipação se instala: uso
de laxantes osmóticos brandos. Supositórios de glicerina.
Óleo mineral: evitar.
Loperamida e difenoxilato com atropina: Drogas de baixo risco; Mas evitar devido à risco de fetotoxicidade.
Bismuto: evitar, fetotoxicidade. Quinolonas: evitar. Artropatias e defeitos na
cartilagem. Trimetoprim-Sulfametoxazol:
teratogenicidade.
Na síndrome do Intestino irritável: Evitar antidepressivos tricíclicos e
Inibidores da recaptação da serotonina: Resultados fetais piores. Paroxetina: associada com aumento nas mal
formações congênitas. Diciclomina e hioscina: devem ser evitados.