Dr Antenor Tavares

Neurorradiologista

DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA RADIOLOGIA

INTRODUÇÃO •  Identificável em virtualmente todos os indivíduos com idade superior a 60 anos •  Principalmente os segmentos lombo-sacro e cervical. •  Uma das principais causas de incapacidade funcional em ambos os sexos,

•  A presença de alterações degenerativas detectáveis por métodos de imagem não é sinônimo de doença degenerativa osteodiscal, sendo comuns esses achados em pacientes assintomáticos.

•  O termo doença degenerativa da coluna se refere ao paciente sintomático

TERMOS CLÍNICOS •  Degeneção dos discos, dos platôs vertebrais e das articulações interapofisárias

•  Discopatia, degeneraçao discal

•  Espondilose quando estão limitadas aos discos, aos platôs

•  Espondiloartrose quando são encontradas nas três regiões anatômica

•  Dor posteriormente (cervicalgia e lombalgia), e menos frequentemente a dor irradiada para ombro, braço e mão (segmento cervical- cervicobraquialgia) ou para os membros inferiores (segmento lombar-Iombociatalgia).

•  As alterações degenerativas podem levar a

•  estenose do canal vertebral,

•  estenose do canal foraminal,

•  escoliose,

•  anterolistese e retrolistese,

•  compressão da medula espinhal ou de raízes nervosas.

EVOLUÇÃO DA DOENÇA DEGENERATIVA DISCAL

FASE I

FASE II

FASE III

ENVELHECIMENTO

ENVELHECIMENTO DISCAL

ENVELHECIMENTO DISCAL

ENVELHECIMENTO DISCAL

ENVELHECIMENTO DISCAL

ENVELHECIMENTO DISCAL

ENVELHECIMENTO ARTICULAÇÕES INTERFACETÁRIAS

ENVELHECIMENTO CORPO VERTEBRAL

ENVELHECIMENTO LIGAMENTO AMARELO

ENVELHECIMENTO MUSCULATURA PARAVERTEBRAL

DOENÇA DEGENERATIVA DA COLUNA VERTEBRAL •  ACHADOS DE IMAGEM

•  Disco intervertebral

•  Platôs Vertebrais

•  Articulações Interapofisárias

•  Alterações de Partes Moles

•  Espondilólise

•  Espondillolistese

•  Estenose do Canal Vertebral

•  Escoliose

DISCOS INTERVERTEBRAIS

•  Envelhecimento: Redução do Hipersinal em T2 uniforme nas diversos discos

•  Aparecimento de fissuras do ânulo fibroso

FISSURAS ANULARES •  Concênctrica, são lesoes circunferenciais,nas camadas mais externas do anel

fibroso.

•  Transversal, também conhecidas como periféricas, são as rupturas horizontais das fibras de Sharpey, próximo à inserçào apofisária do anel fibroso.

•  Radial são as que apresentam maior importância clínica e são caracterizadas por uma fissura anelar desde a parte central do disco (núcleo pulposo), estendendo-se para fora em direção ao anel fibroso, em ambos os planos (transversal ou craniocaudal). O termo "fissura radial de espessura total" é reservado para uma fissura que se estende completamente através do anel fibroso, atingindo a borda externa e frequentemente acompanhada de extrusão discaI, com extravasamento de substâncias inflamatórias (interleucina, fator de necrose tumoral etc.) no interior do canal vertebral, ocasionando a radiculite química, que muitas vezes é mais importante que a compressão mecânica.

FISSURA CONCÊNTRICA

FISSURA CONCÊNTRICA

FISSURA TRANSVERSAL

FISSURA RADIAL

HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL •  HÉRNIA DISCAL •  Hérnia Intravertebral / Nódulos de Schmorl são hérnias discais se insinuam em

direção cranio-caudal para os platôs vertebrais. O tecido herniado forma um defeito na superfície da vértebra, geralmente em localização central ou posterior, e, em alguns casos de herniações agudas e sintomáticas, ocorrem alterações reativas na medular óssea com hipersinal em T2 em torno da área de herniação.

HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL

HÉRNIA INTRAVERTEBRAL / NÓDULOS DE SCHMORL

VÉRTEBRA LIMBUS

ABAULAMENTO DISCAL •  Abaulamento discal •  O deslocamento discaI genelirizado ou circunferencial (com 50% a 100% da

circunferência do disco) também chamado de "herniação difusa” não é considerado um modo de hérnia.

•  Esse abaulamento discal difuso pode ser

•  simétrico (deslocamento do material discal igual em todas as direções) ou

•  assimétrico (frequentemente associado à escoliose).

ABAULAMENTO DISCAL

ABAULAMENTO DISCAL

ABAULAMENTO DISCAL

•  “Disco herniado” é um termo inspecífico, abrangente, para indicar o disco que se estende de forma anormal além da margem do corpo vertebral (Kaplan and cols, Ressonância Magnética Musculoesquelética. Guanabara, p289, 2001).

•  A “hérnia” de disco focal é mais especificamente classificada como protrusão ou extrusão, de acordo com a forma do material discal deslocado (Francisco da Silva Maciel Júnior e Caroline Lins no capítulo Doença Degenerativa da Coluna Vertebral, Série Colégio Brasileiro de Radiologia p163, 2010).

ANORMALIDADES DE CONTORNO DO DISCO •  Classificação das herniações de acordo com a forma do material discal deslocado:

•  Protrusão, quando a base do disco é mais ampla do que qualquer outro diâmetro do material deslocado

•  Extrusão, quando a base do disco é menos ampla do que qualquer outro diâmetro da hérnia

•  Subclassificação no plano transversal (avaliação bidimensional do contorno discaI)

•  “Hérnias” focais (emvolvendo < 25% da circunferência do disco) ou

•  “Hérnias” de base ampla (quando envolvem 25% a 50% da circunferência do disco)

PROTRUSÃO DISCAL FOCAL

PROTRUSÃO DISCAL DE BASE LARGA

“DISCO EXTRUSO” •  A terminologia "disco extruso" é usada para uma projeção focal do disco, em que a

base é mais estreita do que os demais diâmetros medidos no mesmo plano, havendo rotura de todas as camadas do ânulo fibroso.

•  O material discal herniado pode migrar de forma subligamentar (superior e inferior).

•  Extrusão discal migrada se é mantido conexão com disco de origem

•  Fragmento discal sequestrado (ou livre), se não é mantido conecto com disco de origem podendo ter sinal elevado do material sequestrado em T2 em relação ao disco de origem.

•  Frequentemente associa-se extenso processo inflamatório adjacente ao material discal extruso, melhor visibilizado após a injeção do meio de contraste. Referir no laudo a integridade do ligamento longitudinal posterior, se íntegro, as herniações são consideradas subligamentares.

“DISCO EXTRUSO”

“DISCO EXTRUSO”

“DISCO EXTRUSO”

“DISCO EXTRUSO”

“DISCO EXTRUSO”

“DISCO EXTRUSO”

DISCO •  Classificação quanto localização planos

•  Plano Axial (transversal)

•  Central (mediana posterior)

•  Paramediana Direita/esquerda

•  Recesso lateral Direita/esquerda

•  Foraminal Direita/esquerda (forame neural)

•  Extraforaminal (fora do forame neural, também conhecida como lateral extrema).

•  Zona anterior (regioes anterior e antcrolatcral).

•  Plano Sagital (Vertical)

•  Suprapedicular

•  Na altura do pedículo.

•  Infrapedicular

PLANO AXIAL, MEDIANA POSTERIOR

PLANO AXIAL, PARAMEDIANA

PLANO AXIAL, FORAMINAL

PLANO SAGITAL

CURIOSIDADE •  Extrusões de discos lombares causadodes de radiculopatias mas que são

conduzidas clincamente, têm sido bem-sucedida em 90% do tempo (Saal JA, The non-operative treatment of herniated nucleus pulposo with radiculopathy: an outcome study. Spine 1989).

CURIOSIDADE •  O termo “disco herniado” pode ser usado como um termo geral para

emglobar todos os outros termos mais específicos, mas em nossa opnião este termo não deve ser nunca o diagnóstico no laudo de RM da coluna vertebral. (Kaplan and cols, Ressonância Magnética Musculoesquelética. Guanabara, p287, 2001).

FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA DAS HERNIAÇÕES •  Redução do tamanho ou desaparecimento da hérnia ocorrem em pacientes que não se

submeteram a tratamento intenvencionista ou cirúrgico.

•  Regressão espontânea é mais observado no segmento lombar.

•  Exato mecanismo dessa regressão ainda é desconhecido.

•  Fatores que podem facilitar a regressão de hérnia:

•  Hérnia de fragmento livre

•  Hérnias com alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2

•  Hérnias com realce periférico em imagens ponderadas em Tl pós-contraste.

FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA

FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA

FENÔMENO DE REGRESSÃO ESPONTÂNEA

PLATÔS VERTEBRAIS •  Classificação de Modic, três tipos de alterações degenerativas dos platôs e do osso

subcondral podem ser identificados na RM

•  Tipo I Sinal de RM: Edema

•  Tipo II Sinal de RM: Gordura

•  Tipo III Sinal de RM: Esclerose óssea

PLATÔS VERTEBRAIS •  Tipo I

•  Alterações caracterizadas por diminuição da intensidade do sinal em Tl e aumento de sinal em T2 traduzindo padrão de edema da medular óssea associado a inflamação aguda ou subaguda.

•  Histopatologicamente corresponde a irregularidades e fissuras dos platôs vertebrais e tecido fibroso vascularizado com edema da medula óssea. Após a administração de contraste, obsenva-se realce que às vezes pode envolver o disco, possivelmente relacionado com o tecido fibroso ,vascularizado nas adjacências da medula óssea.

•  Dor / incapacidade funcional

•  Modic I pode evoluir para Modic II ou III em 1 ano

•  Necessário diferenciar de espondilodiscite.

MODIC I

PLATÔS VERTEBRAIS •  Tipo II

•  Alterações caracterizadas por aumento da intensidade do sinal em imagens ponderadas em T1 e sinal isointenso ou aumentado em imagens ponderadas em T2.

•  Indicam substituição da medula óssea normal por gordura.

•  Tipo mais comum

•  Geralmente estável em 1 a 2 anos, podendendo não evoluir para tipo III

MODIC II

PLATÔS VERTEBRAIS •  Tipo III •  Alterações caracterizadas por diminuição da intensidade do sinal em T1 e T2 indicando

esclerose reativa que pode, inclusive, ser identificada em radiografias simples.

•  O intenso hipossinal reflete a ausência de tecido medular nas áreas de esclerose óssea avançada.

•  Apresentação menos frequente que Modic II

MODIC III

PLATÔS VERTEBRAIS •  Osteófitos.

•  Em virtude da distribuição não uniforme de carga pelo disco degenerado, os platôs vertebrais podem se tornar irregulares e esc!eróticos e ocorrer a formação de osteófitos marginais.

•  São neoformações ósseas com cortical e esponjosa localizadas na periferia dos corpos vertebrais, de orientação paralela aos espaços discais.

•  Representam uma resposta fisiológica do organismo na tentativa de ampliar a área de contato e evitar a instabilidade do complexo osteodiscal.

•  Se crescem para o interior do canal vertebral e forames de conjugação, podem levar a compressões nervosas.

•  Radiografia simples e a Tomografia computadorizada (TC) são os ideais para detectar excrescências ósseas, sendo algumas vezes difícil diferencia-los, na RM, de discos degenerados.

OSTEÓFITO

OSTEÓFITO