UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES

PÓS –GRADUAÇÃO ” LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

PSICOMOTRICIDADE E IMAGEM CORPORAL: ENFRENTAMENTO, RESGATE E QUALIDADE DE VIDA

EM MULHERES MASTECTOMIZADAS

Por: Vivian Fernandes da Fonseca

Orientador

Profa. Me.FÁTIMA ALVES

Rio de Janeiro

2015

DOCUMENTO PROTEGID

O PELA

LEI D

E DIR

EITO AUTORAL

PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”

AVM FACULDADE INTEGRADA

PSICOMOTRICIDADE E IMAGEM CORPORAL: ENFRENTAMENTO, RESGATE E QUALIDADE DE VIDA

EM MULHERES MASTECTOMIZADAS

Apresentação de monografia à AVM Faculdade

Integrada como requisito parcial para obtenção

do grau de especialista em Psicomotricidade.

Por: Vivian Fernandes da Fonseca

Rio de Janeiro

2015

AGRADECIMENTOS

...aminha mãe Glória e meu pai Eurico(in memória),

por me ensinarem a dar valor ao processo educacional

e investir sempre na minha formação.

DEDICATÓRIA

Dedico esse trabalho à minha mãe que contribuiu significativamente para mais essa conquista e ao meu pai,que não está mais entre nós,mas continua se fazendo presente em todos os momentos da minha vida. A eles,minha eterna gratidão,já que foram a peça fundamental para que eu tenha me tornado a pessoa que sou hoje.

RESUMO

O Câncer de mama causa alterações físicas, sociais e emocionais

gerando um grande impacto em todos os âmbitos da vida dessas

mulheres e junto a isso, a intervenção cirúrgica pode provocar

complicações biopsicosociais, interferindo na sua imagem corporal, na

sua reintegração social e na sua qualidade de vida em forma geral.

Sendo assim, buscou-se nesse estudo,ressaltar a importância de um

acompanhamento psicomotor com abordagem fisioterapêutica no

cuidado de pacientes submetidas à mastectomia total.

METODOLOGIA

A partir de uma pesquisa bibliográfica baseada em artigos

científicos,revistas de cunho científico,livros e sites de conteúdo

acadêmico,ressaltaremos a influência de fatores biopsicosociais no

tratamento fisioterápico do Câncer de mama.Será realizado um estudo

que permita maior esclarecimento sobre o que já foi publicado em

relação ao tema.

SUMÁRIO

INTRODUÇÃO ...........................................................................8 CAPÍTULO I - O Câncer de Mama:prevenção e fatores biopsicosociais na evolução da doença...........................................10 CAPÍTULO II–Os aspectos psicomotores que influenciam na reconstrução da imagem corporal das muheres mastectomizadas...............................27 CAPÍTULO III–Enfrentamento e Qualidade de vida em pacientes submetidas à mastectomia total numa linguagem psicomotora..............................34 CONCLUSÃO .............................................................................43 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................45 ÍNDICE........................................................................................49

8

INTRODUÇÃO

O câncer é uma enfermidade que ganha destaques nos dias atuais já

que está relacionado aos altos índices de mortalidade; tornando-se assim um

problema de saúde pública, não sópelo número de casos crescentes

diagnosticados mas também pelo investimento financeiro que é solicitado para

equacionar as questões de diagnóstico e tratamento. Atualmente, o câncer se

constitui na segunda causa de morte por doença no Brasil e o câncer de mama

é o segundo tipo de câncer mais freqüente do mundo e o mais comum entre as

mulheres,seguidos pelo câncer de colo de útero,cólon e reto.

Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA) o Câncer de mama tem

bom prognóstico chegando a cerca de 80%,quando detectado

precocemente;entretando trata-se da maior causa de morte entre as

brasileiras, muito provavelmente por serem diagnosticados tardiamente. As

neoplasias malignas estão entre as principais causas de mortalidade,

67yabaixo apenas das causas cardiovasculares(28%) e das causas

externas(13%).Portanto se levarmos em conta apenas as neoplasias malignas

como detentora de cerca de 12%,chegaremos a conclusão que é a segunda

causa de morte natural.

Além disso, causa grande impacto na vida de seus portadores, estando

associado à dor física e emocional, não só para o paciente em tratamento, mas

para todos que o cercam.

Por essas e outras é importante entender um pouco mais dessa

doença,que compromete o equilíbrio físico e emocional dessa portadora, já que

as mamas são símbolo da feminilidade e por isso estão ligadas à imagem

corporal, à sexualidade, maternidade e auto-estima; logo muitas vivenciam um

intenso processo de fragilização. Esse diagnóstico, em sua maioria,

desnorteador, desencadeia uma séria de conflitos emocionais, que vão desde o

medo da morte, até a preocupação com a mutilação,concretizada pela retirada

da mama.

Há alguns anos atrás, a grande preocupação da equipe médica ao tratar

o câncer era com a sobrevida desses pacientes; hoje a atenção está voltada p/

a qualidade de vida que esse paciente vai ter durante todo o seu

9

tratamento,atuando desde o momento do diagnóstico até a alta; por isso hoje o

paciente oncológico é abordado por uma equipe multidisciplinar,onde a

reabilitação não está focada apenas da recuperação do local acometido e sim

com a repercussão de toda essa problemática,vendo o paciente de forma

globalizada,atuando em todo um contexto biopsicosocial p/ então garantir a

otimização dos resultados.

Mas para que a equipe de saúde possa lidar positivamente com essa

problemática, se faz necessário um entendimento além da dimensão patológica

(capítulo I),ampliando para uma compreensão sócio-antropológica desse

contexto,que se estende até a condição social em que se encontra esse

paciente.Logo, é preciso compreender que alterações na imagem corporal são

comuns de acontecer,o que compromete o enfrentamento e a qualidade de

vida,tornando-se fundamental focar nos fatores biopsicosociais;que podem

favorecer ou minimizar o comprometimento da doença, apontando vários

fatores que influenciam nesse processo de reabilitação;abordados no capítulo

II.Já no Capítulo III será explicado como a psicomotricidade pode ajudar na

superação das dificuldades encontradas por essas pacientes mastectomizadas,

melhorando da auto-estima, reorganizando a imagem corporal e mediante a

isso,favorecendo o processo de aceitação desse corpo;chegando a refletir

numa melhor qualidade de vida e contribuindo amplamente para o sucesso

desse tratamento.

10

CAPÍTULO I

O Câncer de Mama: prevenção e fatores biopsicossociais na

evolução da doença

O Câncer de mama causa alterações físicas, emocionais e sociais

gerando um grande impacto na vida dessas mulheres e diversos autores

apostam que essas pacientes apresentam pior escore de qualidade de

vida,função social e saúde de forma geral.Com um olhar globalizado,devemos

elucidar diversas questões,que é o objetivo dessa pesquisa para que

possamos interferir positivamente nesse contexto, já que hoje a grande

preocupação da equipe médica é melhorar a qualidade de vida de cada uma

delas,não se preocupando com a sobrevida mas sim como se vive.

1.1 Conceito de Câncer

Câncer,ou neoplasia, é uma classe de doenças caracterizadas por

alterações essenciais na fisiologia da célula,levando a um crescimento

descontrolado e desorganizado.(INCA,2012)

A definição científica do câncer refere-se ao termo neoplasia, já que o

termo tumor significa apenas elevação do tecido;o que pode ser encontrado em

processos inflamatórios,infecciosos e outros ,sem a obrigatória proliferação

tecidual.(BARACT et AL, 2000).

O termo neoplasia (neo-novo/plasia-tecido)é usado mais corretamente para

designar a proliferação tecidual,sendo acompanhado das palavras benigna e

maligna,expressando assim,o comportamento biológico de tais lesões.(Baracat

et al 2000).

As neoplasias malignas se caracterizam por uma proliferação anormal e

desordenada de um determinado tecido, sem controle do organismo

hospedeiro. Tais neoplasias são formadas por células geneticamente alteradas

e instáveis. O poder de invadir os tecidos vizinhos,assim como migrar pelo

organismo provocando metástases,sem dúvida alguma, são as grandes

responsáveis por levar ao óbito. (ibid).

11

Já as neoplasias benignas não apresentam grande risco á integridade

física de seus portadores. Caracterizam-se por um crescimento lento e

ordenado sem potencial invasivo ou migratório. Macroscopicamente são

tumores bem delimitados. Histologicamente,as neoplasias benignas são

formadas por células muito semelhantes ao tecido de origem,inclusive

geneticamente.(Baracat et al,2000)

A forme de se nominar as neoplasias malignas obedece a origem

embrionária do tecido,logo o câncer que se origina nos tecidos epiteliais,cuja

função é o revestimento ou a formação das glândulas damos a nomenclatura

de carcinoma.(ibid)

O carcinoma de mama é uma doença complexa e heterogênea,com

formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas,dependendo do tempo

de duplicação celular e outras características biológicas de progressão.É a

neoplasia mais comum nas mulheres.(CAMARGO & MARX,2000).

1.2 Etiologia

As causas de câncer são variadas, podendo ser externas ou internas ao

organismo, estando ambas inter-relacionadas. As causas externas relacionam-

se ao meio ambiente e aos hábitos ou costumes próprios de um ambiente

social e cultural;tais como cigarro e álcool,exposição a produtos químicos e

radiação.(INCA,2012)

As causas internas são, na maioria das vezes, geneticamente pré-

determinadas, estão ligadas à capacidade do organismo de se defender das

agressões externas. Também referem-se à desequilíbrios hormonais e sistema

imunológico comprometido.(ONCOGUIA,2012)

Sabe-se que os fatores ambientais possuem importante papel na

etiologia do câncer e dentre os principais fatores para o surgimento dos

tumores malignos estão os carcinógenos químicos como a aflatoxina B1

encontrada na fumaça do cigarro, os agentes físicos como a radiação UV;

confirmando como é prejudicial a exposição solar excessiva, vírus e bactérias

patogênicas como o HPV(Papiloma Vírus Humano) e o vírus das Hepatites B e

C além dos hábitos de vida como alimentação rica em gorduras e o estresse.

12

Entre os fatores endógenos que influenciam na carcinogênese, podemos citar

as variações individuais nos mecanismos de defesa que incluem o sistema de

reparo de danos do DNA e o sistema de desintoxicação e eliminação de

carcinógenos.

O envelhecimento traz mudanças nas células que aumentam a sua

suscetibilidade à transformação maligna. Isso, somado ao fato de as células

das pessoas idosas terem sido expostas por mais tempo aos diferentes fatores

de risco para câncer, explica em parte o porquê de o câncer ser mais freqüente

nesses indivíduos.O surgimento do câncer depende da intensidade e duração

da exposição das células aos agentes causadores de câncer. (INCA,1996)

Minamoto et al ,1999 apud Guembarovski e Cólus,2008 relatam que a

ingestão alimentar de fibras,antioxidantes e a práticas de exercícios físicos

podem contribuir na prevenção ao desenvolvimento de tumores malignos.

1.3 Fatores de risco para o câncer

O câncer de mama é considerado a mais freqüente neoplasia que

acomete mulheres em todo o mundo, inclusive no Brasil. Os fatores de risco

são multifatoriais e responsáveis por uma reprodução celular descontrolada e a

um rápido crescimento das células cancerígenas na mama, o que muitas vezes

tem relação direta com os hábitos de vida das pacientes. Entre os diversos

fatores de risco desatacam-se ahistória familiar, menarca precoce ou

menopausa tardia, reposição de hormônios, nuliparidade ou primeira gravidez

após 30 anos de idade entre outros. O câncer de mama é relativamente raro

antes dos 35 anos de idade, mas acima dessa faixa etária sua incidência

cresce rápida e progressivamente. Dessa forma, as situações que aumentam

as chances de uma pessoa vir a desenvolver uma determinada doença ou

sofrer um determinado agravo podem ser encontradas no ambiente físico, ser

herdados ou representar hábitos ou costumes próprios de um determinado

ambiente social e cultural.

A idade das mulheres com a neoplasia mamária segundo a

literatura é fator determinante para o prognóstico. No Brasil, segundo dados

13

referentes aos fatores de risco disponibilizados pelo INCA, 2010, a idade média

das mulheres com esta neoplasia é de 52,4 anos e o pior prognóstico estaria

reservado às mulheres jovens com idade inferior a 35 anos e ou estado de pré-

menopausa e também àquelas cujo diagnóstico venha ser estabelecido a partir

dos 75 anos e ou pós-menopausa. A idade continua sendo um dos mais

importantes fatores de risco mais importantes, já que 75 a 80% dos casos

acontecem em mulheres com mais de 50 anos. (VARELLA, 2012)

De acordo com Vogel (2000), mulheres que entraram na menopausa

entre os 45 e 55 anos, mulheres que tiveram a menopausa aos 55 anos ou

mais, possuíram 50% mais chances de desenvolverem o câncer de mama, e

mulheres que cessaram a menstruação aos 45 anos ou mais jovens tiveram

30% menos chances de desenvolvê-lo. A explicação provável para essa

observação seria o elevado nível de estrógenos circulantes, aos que a mulher é

exposta entre a menarca e a menopausa.

Resultados apresentados na reunião Anual de 2011 da American

Society of Clinical Oncology (2011) relatam que o risco de câncer de mama

invasivo é maiornas mulheres fumantes em relação as não fumantes. Este

risco aumenta em relação ao número de anos em que este hábito se fez

presente entre os hábitos de vida.

A menarca precoce (antes dos 11 anos) e a ocorrência da gravidez após

os 40 anos triplica o risco; a menopausa tardia(após os 50 anos)duplica o

risco,bem como a nulipariedade(ausência de filhos) aumentam a probabilidade

de se ter a doença (INCA,2012)

O alcoolismo é um fator de risco amplamente confirmado para câncer de mama

(DUMITRESCU; COTARLA, 2005). Esse risco é dose-dependente em

consumos acima de 60 g por dia, e para cada 10 g de incremento de dose por

dia, o risco pode aumentar em 9%. O aumento dos níveis de estrogênio em

mulheres alcoólatras pré-menopausadas também é citado. Wrensch et al.

(2003) fizeram um estudo epidemiológico dos fatores de risco associados ao

câncer de mama em Marin County, Estados Unidos, e encontraram maior

incidência de câncer de mama associado ao maior consumo de álcool

14

(CANTINELLI et al. apud WRENSCH et al., 2003).

A associação do uso de contraceptivos orais com o aumento do risco para o

câncer de mama, apontando para certos subgrupos de mulheres como as que

usaram pílulas com dosagens elevadas de estrogênio, as que fizeram uso da

medicação por longo período e as que usaram anticoncepcional em idade

precoce, antes da primeira gravidez ainda é controversa. (INCA ,2010)

A história familiar de câncer de mama é um dos fatores mais importantes, o

risco está aumentado principalmente quando mãe, irmã ou filha já teve este tipo

de doença antes dos 50 anos de idade. Quem já teve câncer em uma das

mamas ou câncer de ovário, em qualquer faixa etária, também apresenta maior

risco. Essa doença de caráter familiar corresponde a aproximadamente 10% do

total de casos de cânceres de mama (INCA, 2007).

Estima-se que cerca de 30% de todas as neoplasias podem ser prevenidas

caso as pessoas mudem alguns de seus hábitos, reduzindo assim alguns

fatores de risco.

O câncer de mama é uma neoplasia de fácil prevenção, pois os fatores de risco

mais importantes já estão estabelecidos e inúmeras campanhas e

açõeseducativas são preconizadas no âmbito nacional e internacional. Contudo

é a neoplasia mais frequente nas mulheres.

1.4 Epidemiologia

A cada ano, cerca de 20% dos casos novos de câncer em mulheres são de

mama (INCA,2010). Em razão disso, é hoje uma doença de extrema

importância para saúde pública em nível mundial, motivando ampla discussão

em torno de medidas que promovam seu diagnóstico precoce e,

consequentemente, a redução em sua morbidade e mortalidade

O papel da morbi-mortalidade brasileira vem sofrendo mudanças

intensas, passando de doenças infecto-parasitárias à crônico-degenerativas

como o câncer. O câncer de mama é o segundo tipo de câncer mais frequente

no mundo e o mais comum entre as mulheres. A cada ano, cerca de 22% dos

15

casos novos de câncer em mulheres são de mama.(INCA, 2010)

Apesar de ser considerado um câncer de relativamente bom prognóstico,

se diagnosticado e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade por câncer

de mama continuam elevadas no Brasil, muito provavelmente porque a doença

ainda é diagnosticada em estádios avançados. Na população mundial, a

sobrevida média após cinco anos é de 61%, sendo que para países

desenvolvidos essa sobrevida aumenta para 73%, já nos países em

desenvolvimento fica em 57%. (INCA, 2010)

O câncer de mama constitui uma das principais causas de morte entre as

mulheres no mundo ocidental, é a segunda causa de morte por câncer nos e

Estados Unidos e é o câncer que mais mata mulheres no Brasil. (ELSNER et al

,2009)

De acordo com Menke,2000, a maioria dos casos de câncer de mama são

identificados entre 45 e 55 anos de idade.No entanto verifica-se um aumento

significativo do número de casos em faixa etária mais jovens como fenômeno

mundial.(ibid)

A mortalidade por câncer de mama é variável entre as regiões do Brasil,

como reflexo da incidência variável e do acesso aos serviços de saúde. Nas

regiões Sudeste e Sul, a mortalidade pelo câncer de mama se situa entre 7 a

18 óbitos a cada 100.000 mulheres. Em alguns estados da região Norte

encontramos, a mais baixa mortalidade por câncer de mama do país, de 1 a 3

óbitos a cada 100.000 mulheres.(INCA, 2010)

1.5 Diagnóstico

Estima-se que a grande maioria dos casos de câncer são diagnosticados por

médicos não especialistas em cancerologia, em sua rotina clínica.Por isso

todas as queixas devem ser ouvidas e transcritas.(BARACAT et al,2000)

Feito a anamnese,deve-se partir para o exame físico,cujo objetivo é avaliar

sinais que possam conduzi-lo a um diagnostico assertivo.O exame físico deve

ser feito de forma cuidadosa e minuciosa, observando

forma,tamanho,limites,consistência e mobilidade das mamas,inspecionando as

16

regiões areolar,supraclavicular e axilar.(CAMARGO &MARX,2000)

O objetivo fundamental do auto-exame é fazer com que a mulher conheça seu

corpo,o que facilita a percepção de quaisquer alterações concretizadas pela

formação de nódulos ou massa tumoral nas mamas e axilas,aumento anormal

dos seios,assimetria de uma das mamas que geralmente se apresenta mais

baixa,aparecimento de rugas na pele da mama,retração mamilar,saída de

secreção pelos mamilos assim como alterações de coloração e nos

linfonodos.(ibid)

Para sabermos se um tumor está avançado ou não, há uma classificação

dos tumores, criado pela União Internacional Contra o Câncer (UICC),

denominado estadiamento, onde é possível avaliar a extensão anatômica da

doença e dos órgãos acometidos.Esta avaliação tem como base a dimensão do

tumor, a avaliação da extensão aos linfonodos e a presença ou não de

metástases para outras partes do corpo. Após a avaliação destes fatores, os

casos são classificados em estágios que variam de I a IV graus crescentes de

gravidade da doença. São eles:

Estágio 0: É o chamado carcinoma in situ que não se infiltrou pelos dutos

ou lóbulos, sendo um câncer não invasivo. O estágio zero significa que as

células do câncer estão presentes ao longo da estrutura de um lóbulo ou um

ducto, mas não se espalharam para o tecido gorduroso vizinho, isto é, as

células cancerosas que ainda não invadiram os tecidos circundantes.

Nos estágios I e II, o câncer expandiu-se dos lóbulos ou ductos para o

tecido próximo à mama.

Estágio I: O tumor invasivo é pequeno (menos de 2cm de diâmetro) e

não se espalhou pelos linfonodos, isto é, o tumor que permaneceu no local no

qual se originou sem disseminação para os linfonodos ou locais distantes.

No estágio II, algumas vezes, os linfonodos podem estar envolvidos.

Estágio IIa: Qualquer das condições abaixo:

• O tumor tem menos que 2 centímetros e infiltrou linfonodos axilares.

• O tumor tem entre 2 e 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.

17

• Não há evidência de tumor na mama, mas existe câncer nos linfonodos

axilares.

Estágio IIb: Qualquer das condições abaixo:

• O tumor tem de 2 a 5 centímetros e atinge linfonodos axilares.

• O tumor é maior que 5 centímetros, mas não atinge linfonodos axilares.

O estágio III é o câncer de mama localmente avançado, em que o tumor

pode ser maior que 5cm de diâmetro e pode ou não ter se espalhado para os

linfonodos ou outros tecidos próximos à mama.

Estágio IIIa: Qualquer das condições abaixo:

• O tumor é menor que 5 centímetros e se espalhou pelos linfonodos

axilares que estão aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.

• O tumor é maior que 5 centímetros, atinge linfonodos axilares os quais

podem ou não estar aderidos uns aos outros ou a outras estruturas vizinhas.

Estágio IIIb: O tumor infiltra a parede torácica ou causa inchaço ou ulceração da

mama ou é diagnosticado como câncer de mama inflamatório. Pode ou não ter

se espalhado para os linfonodos axilares, mas não atinge outros órgãos do

corpo.

Estágio IIIc: Tumor que qualquer tamanho que não se espalhou para partes

distantes, mas que atinge linfonodos acima e abaixo da clavícula ou para

linfonodos dentro da mama ou abaixo do braço.

Estágio IV: é o câncer metastático. O tumor de qualquer tamanho espalhou-se

para outros locais do corpo como ossos, pulmões, fígado ou

cérebro.(ONCOGUIA,2012)

1.6 Exames Complementares

Uma avaliação física funcional também é indispensável no diagnóstico

do câncer.Nessa avaliação focamos nossa atenção aos sinais vitais,análise

cutânea,análise da dor,origem da dor,localização,caráter, evolução e

semiotécnica dessa dor em questão (palpação/movimentação).

18

(Maturidade, 1999; Rock e Thompson).

No Brasil, o rastreamento mamográfico para mulheres de 50 a 69 anos é

a estratégia recomendada para controle do câncer de mama. As

recomendações do Ministério da Saúde para detecção precoce e diagnóstico

desse câncer são baseadas no Documento de Consenso para Controle do

Câncer de Mama, de 2004, que considera como principais estratégias de

rastreamento um exame mamográfico, pelo menos a cada dois anos, para

mulheres de 50 a 69 anos, e o exame clínico anual das mamas, para mulheres

de 40 a 49 anos. (INCA,2010)

O exame clínico da mama deve ser realizado em todas as mulheres ,

independente da faixa etária, como parte do atendimento à saúde da mulher.

Para as mulheres de grupos populacionais considerados de risco elevado para

câncer de mama (com história familiar de câncer de mama em parentes de

primeiro grau), recomendam-se o exame clínico da mama e a mamografia,

anualmente, a partir de 35 anos.(INCA, 2010).

O Auto-Exame das Mamas

O INCA não estimula o auto-exame das mamas como estratégia isolada

de detecção precoce do câncer de mama. A recomendação é que o exame das

mamas pela própria mulher faça parte das ações de educação para a saúde

que contemplem o conhecimento do próprio corpo. (INCA-2010)

O diagnóstico definitivo do câncer se dá,obrigatoriamente,pela análise

minuciosa das células e do tecido alterado.O grau de diferenciação do tecido

neoformado,assim como suas características morfológicas e estruturais ,são

informações muito valiosas na orientação terapêutica.Tais informações são

dadas através da análise do fragmento tecidual lesado,caracterizando assim a

biópsia..(INCA-2010)

A Mamografia

A mamografia é a radiografia da mama que permite a detecção precoce

do câncer, por ser capaz de mostrar lesões em fase inicial, mesmo que sejam

19

muito pequenas e, consequentemente imperceptíveis a olho nú e a palpação.

(INCA 2010)

A mamografia de alta resolução(MAR)é o exame complementar por

imagem que apresenta os melhores resultados diagnósticos e é indicado para o

estudo das mamas de mulheres acima dos 35 anos,sintomáticas ou não.É o

único método capaz de detectar precocemente as malignidades,podendo

revelar uma neoplasia ainda de poucos milímetros,geralmente não palpáveis

,mesmo num exame clínico minucioso,aumentando assim as chances de

cura.(Camargo et al 2000;Reabilitação Física no Câncer de Mama)

A malignidade pode apresentar sinais diretos ou indiretos.Os sinais

diretos correspondem ao carcinoma propriamente dito;e os indiretos às reações

que esse carcinoma provoca no seu ambiente ou até mesmo por implantes

secundários.(Camargo et al 2000;Reabilitação Física no Câncer de Mama)

Os sinais diretos são representados por uma opacidade circunscrita,

caracterizando nódulos ou massas tumorais; microcalcificações que apesar de

representar grande parte das alterações benignas também podem indicar sinais

precoces de malignidade;e a densidade assimétrica focal ou difusa(o carcinoma

difuso não normalmente não produz calcificações e nem retrações de

pele).(Camargo et al 2000;Reabilitação Física no Câncer de Mama)

Já os sinais indiretos caracterizam-se pela distorção parenquimatosa

(onde as estruturas ductais e periductais não seguem mais a direção do

mamilo-reação desmoplásica),pela dilatação ductal isolada(presença de

papilomas intraductais),espessamento cutâneo(pele em casca de laranja;que

por sua vez,indica infiltração carcinomatosa nos linfáticos da pele),retração da

pelo e/ou complexo areolopapilar (associada a tumores que produzem reação

desmoplásica),aumento unilateral da vascularização, linfadenopatia axilar ou

linfadenomegalia.(CAMARGO & MARX,2000)

20

A Ultrassonografia

A ultrassonografia é útil para detectar alguns tumores

mamários,caracterizando-os em sólidos(sugerindo malignidade) ou císticos e

preenchidos com fluidos (e mais provável de ser benigna). O ultra-som facilita a

análise,facilitando as punções citológicas ou histológicas. É um exame muito

eficaz na avaliação de mamas densas.(CAMARGO &MARX,2000)

Entretanto a ultrassonografia apresenta algumas limitações já que não é

capaz de detectar microcalcificações agrupadas (exceto tumores já

estabelecidos)e apresenta menor resolução em mamas adiposas.(ibid)

Biópsia Aspirativa

A biópsia aspirativa é indicada nos casos de lesões palpáveis onde é

feito a retirada de um fragmento da lesão, que será avaliado

histologicamente.(CAMARGO &MARX,2000)

1.7 Características Clínicas

Sintomas como febre persistente,emagrecimento sem explicação

aparente,astenia,fraqueza,dor localizada e contínua pontuais no

corpo,alterações psíquicas e quadro infecciosos freqüentes podem denotar uma

doença neoplásica em curso.(BARACAT et al,2000).

Descargas mamilares, aparecimento de nodulações que não cicatrizam,

máculas que expressam crescimento,sangramento ou mudança em sua

coloração inicial também são sinais de alerta;logo torna-se imprescindível a

análise minuciosa das glândulas mamárias,feito através do auto-exame das

mamas.

A presença de dor motiva o paciente a procurar atendimento

especializado. O melhor tratamento é aquele onde é possível reduzir a dor

eliminando sua causa, mas se tratando de neoplasias nem sempre é possível

eliminar a origem do problema. A dor traz consigo uma série de problemas de

origem psicoafetivos que também devem ser considerados durante o

tratamento (CAMARGO E MARX, 2000).

21

Os achados mais comuns do exame físico, detectáveis na maioria das

mulheres com câncer de mama são as massas mamárias,que habitualmente

são isoladas,unilaterais,sólidas,irregulares,imóveis e indolores.A secreção

mamilar espontânea através do ducto mamário é o segundo sinal mais

comum,entretanto também se faz presente em grande parte das patologias

beningnas da mama. A apresentação de características

serosas,serosanguinolentas ou aquosas também são sinais de alerta além das

alterações cutâneas como pele com aspecto de casca de laranja,variação da

textura e coloração da pele,retração dos mamilos e as linfadenomegalias

axilares.

No pós cirúrgico devemos estar atentos à alterações anormaisa esse

processo e por isso devem ser acompanhadas rigorosamente. Geralmente a

dificuldade mais encontrada é na movimentação do ombro. Dentre essas

alterações, encontramos problemas articulares como subluxações de ombro,

escápula alada, deformidades nas mãos e dedos provenientes de artrites ou

artroses; alterações posturais como escoliose,cifose,lordose cervical o lombar e

elevação ou projeção do ombro. (ibid).

Após a cirurgia, muitas pacientes relatam ter uma sensação de

tensionamento da incisão principalmente ao realizar atividades dinâmicas, logo

muitas delas começam a desencadear um medo de se movimentar e por isso

precisam receber orientações a respeito. Muitas limitam o movimento das áreas

ao redor da mama operada; e essa conduta pode gerar comprometimentos nas

articulações adjacentes. As principais articulações atingidas são o ombro e a

cintura escapular. Essa limitação do movimento pode prejudicar o pós-

operatório, já que provoca diminuição da força muscular, além de favorecer

uma possível aderência da pele. Sem contar que a limitação funcional pode

contribuir para o surgimento ou persistência do linfedema (ibid).

A análise cutânea é um dado importante na avaliação da paciente

mastectomizada, pois associada à palpação, podemos identificar a presença de

possíveis retrações, aderências; além de avaliar a textura da pele,

elasticidade,temperatura e presença de dor(CAMARGO E MARX, 2000).

22

1.8 Modalidades Terapêuticas

O tratamento sistêmico é feito com fármacos que possam atingir as

células cancerosas.

A quimioterapia é feita através do uso de drogas injetáveis ou

administradas via oral que agem sobre a síntese ou transcrição do ácido

desoxirribonucléico, conhecido também como DNA, agredindo principalmente

as células em divisão celular. As células malignas estão se multiplicando

constantemente, logo são alvo fácil para os quimioterápicos. (CAMARGO E

MARX, 2000).

A radioterapia é um recurso muito utilizado que é capaz de destruir

células malignas remanescentes no leito tumoral e que também bloqueia a

divisão celular. Também compromete as moléculas de DNA, já que seus raios

ionizantes bloqueiam a divisão celular.É um tratamento localizado, logo a ação

da mesma está restrita á área irradiada (ibid).

A hormonioterapia é um recurso usado em proporções menores quando

comparados aos recursos anteriormente mencionados; onde essas medicações

bloqueiam a ação dos hormônios que aumentam o risco de desenvolver esse

tipo de câncer. Para ser tratada com hormonioterapia a paciente deve estar

livre da doença a mais de 2 anos,metástases limitadas aos tecidos moles e

esquelético e além de resposta anterior a esse recurso.(ibid)

1.8.1 Tratamento Fisioterapêutico

A fisioterapia,quando iniciada precocemente,desempenha um importante

papel na busca da prevenção das complicações advindas do tratamento do

câncer de mama,favorecendo o retorno ás atividades de vida diárias,e melhor

qualidade de vida.(GUIRRO,2002)

O programa de fisioterapia deve ser realizado em todas as fases do

tratamento: pré-tratamento (diagnóstico e avaliação);durante o

tratamento(quimioterapia,radioterapia,hormonioterapia e cirurgia); após o

tratamento(período de seguimento);na recorrência da doença e nos cuidados

paliativos.Em cada uma dessas fases,é necessário conhecer e identificar as

23

necessidades do paciente,os sintomas e suas causas,assim como o impacto de

cada um na vida desse paciente.(BERGMANN et al 2006)

Na fase inicial, pós-diagnóstico, principalmente quando a cirurgia for

indicada,o terapeuta pode estar envolvido na educação e no treinamento do

paciente para realizar as atividades de vida diária e profissionais de forma

satisfatória,preparando-o para possíveis limitações,comuns ao pós operatório.O

medo de sentir dor,associada a uma possível mimitação funcional interferem na

recuperação,tornando esse processo mais longo do que poderia ser

normalmente.(CAMARGO e MARX,2000)

Bergmann,2006 enfatiza que a avaliação fisioterapêutica deve ser

iniciada no pré-operatório,objetivando conhecer as alterações pré-existentes e

identificar os possíveis fatores de riscos para as complicações pós-operatórias

tais como aderência,retração e fibrose cicatricial,mama fantasma,sintomas

intercostobraquiais,dor,arco de movimento incompleto,alterações

posturais,escápula alada,alterações respiratórias,trombose linfática

superficial,hipotrofia e fibrose do músculo peitoral maior,estiramento do

plexobraquial e edema de mama residual.

Vale ressaltar que o tratamento clínico pode desencadear uma série de

complicações como fadiga,plexopatia,ataxia e neurotoxidade. (ibid)

No pós-operatório imediato a avaliação deve identificar possíveis

alterações neurológicas ocorridas durante o ato cirúrgico bem como presença

de sintomatologia álgica, edema linfático precoce e alterações da dinâmica

respiratória.Durante a terapia adjuvante,a avaliação deverá priorizar a detecção

precoce de complicações,sejam elas linfáticas,posturais e

funcionais.(BERGMANN et al 2006)

A grosso modo,no pós operatório imediato,temos como objetivo principal

a reorganização da cintura escapular e do membro superior afetado;até por que

eventuais sessões de radioterapia exige funcionalidade de tais segmentos;além

de prevenir a formação de cicatrizes hipertróficas,aderências e minimizar o

surgimento do temido linfedema.(CAMARGO e MARX,2000)

24

Na maioria das vezes o movimento do membro pode tracionar a incisão

cirúrgica, tornando-se desconfortável para a mesma.Sem contar que num

processo de proteção muscular reflexa,é desencadeado o espasmo muscular

que pode gerar dor na cervical e no ombro.A alteração da sensibilidade a nível

de cintura escapular,pode restringie a movimentação ativa do ombro

afetado.Devido ao desuso do membro envolvido na cirurgia,nos deparamos

com a predisposição à síndrome do ombro congelado ,ou até mesmo,o

linfedema (ibid).

Nessa fase pós cirúrgica, a imagem corporal sofre alterações, pois na

tentativa de esconder os sinais desse tipo de intervenção,a mulher adota

posturas inadequadas;podendo aumentar a sobrecarga nas articulações

vizinhas.(GUIRRO,2002)

De forma geral, o tratamento fisioterapêutico tem como metas o controle

do quadro álgico no pós operatório, a prevenção de complicações pulmonares,

prevenção ou tratamento do linfedema,prevenção e correção das alterações

posturais,promover relaxamento muscular,preservar a amplitude de movimento

do membro superior envolvido,manter a maleabilidade do ombro afetado e

assim como da cintura escapular,melhorar a maleabilidade da

cicatriz,prevenindo e tratando as aderências além de promover bem estar

geral(ibid).

1.8.2 Tratamento Cirúrgico

O tratamento do Câncer de Mama é baseado na extensão da doença,

sendo localizado nos estágios I e II,avançado no III e metastásico no

IV.(CARDOZO et al 2008).

Existem vários tipos de tratamento para o Câncer de Mama,no entanto

as intervenções cirúrgicas prevalecem.A cirurgia tem como objetivo principal

promover o controle local da doença,através da remoção mecânica de todas as

células malignas presentes junto ao tumor primário,além de definir o

estadiamento do tumor e orientar a terapia sistêmica,proporcionando maioR

tempo de sobrevida com qualidade de vida.(SILVA,2002)

25

O tratamento é planejado de acordo com o estadiamento do tumor e a

cirurgia é parte importante para o tratamento do câncer localizado,consistindo

na retirada do tumor e no esvaziamento axilar.Apesar dos avanços no

tratamento,a retirada da mama,chamada de mastectomia continua sendo

realizada na maioria dos casos.(CAMARGO e MARX,2000)

A mastectomia corresponde à técnica cirúrgica que visa a extirpação

total ou parcial do tecido mamário acometido, assim como dos tecidos

adjacentes e tem como principal objetivo remover todas as células malignas

presentes no foco do câncer primário.Esse tipo de intervenção geralmente vem

acompanhada da linfadenectomia axilar,que nada mais é que a ressecção dos

linfonodos axilares.(CARDOZO et al 2008)

No entanto existem vários tipos de mastectomias.A radical ou total;foco

desse estudo,descrita por Halsted é caracterizada pela extirpação total do

tecido mamário,músculos peitoral maior e menor e linfanedectomia axilar

completa e deve ser indicada somente quando o tumor infiltra a musculatura

peitoral.Já as mioconservadoras,referentes ao método Patey e Dyson,removem

a glândula e o músculo peitoral menos com esvaziamento axilar radical,no

entanto preservam a integridade do peitoral maior.(INCA,2007)

Nessa fase pós cirurgia,a imagem corporal sofre algumas alterações

logo,na tentativa de esconder a área lesada,a mulher tende a adotar posturas

inadequadas;podendo aumentar a sobrecarga nas articulações

vizinhas.(GUIRRO,2002)

Várias complicações relacionadas ao tratamento para o câncer de mama

têm sido relatadas,e suas importâncias na qualidade de vida das mulheres

sãoinquestionáveis.A fisioterapia vem desempenhando um papel importante na

prevenção e minimização dessas morbidades.(CAMARGO & MARX,2000)

A estratégia de tratamento a ser preconizada para as mulheres com

câncer de mama depende diretamente do estadiamento tumoral;assim ,na

medida em que o tumor seja diagnosticado em estádios mais avançados,os

recursos terapêuticos se tornam mais limitados e mutilantes,sendo a maior

26

morbidade pós tratamento.(BERGMANN et al 2000)

A fisioterapia,atrubuida a psicomotricidade,tem uma importante função

na prevenção e minimização de complicações decorrentes do tratamento para o

câncer de mama.A prática fisioterápica está deixando de ser apenas

curativa/reabilitadora,mas estende-se principalmente à prevenção,a fim de

proporcionar cada vez mais,uma melhor qualidade de vida a essas

mulheres.(ibid)

27

CAPÍTULO II

Os Aspectos psicomotores que influenciam na reconstrução da

imagem corporal das mulheres mastectomizadas

Seguindo as regras culturais, construímos o conceito de corpo baseado

nos padrões estéticos, sociais e até mesmo morais; onde nele retratamos

nossa história e nossas vivências pessoais. (MARZANO & PARISOLO,2004)

Como diz Lapierre, 2002 apud Cirino, 2009 ; o corpo não é apenas um

conjunto de órgãos, nem o dócil executor das decisões da minha vontade. Ele é

o lugar onde vivo, sinto, onde existo. Lugar de desejo, prazer e sofrimento,

domicílio da identidade do meu ser.

Para entender o significado desse trabalho,é necessário entender o

significado de copo na sociedade atual.As pessoas querem ser aceitas ,se

sentir parte efetiva do meio e não estar de acordo com as normas ou padrões

de seu gruposocial daz com que o indivíduo se sinta exluído.Diante da cultura

de supervalorização da aparência em detrimento da essência das pessoas,o

“corpo ideal” se torna meta mas encaixar-se nesse contexto tornou-se uma

árdua tarefa,que muitas vezes caminha para a patologia,concretizada pela

baixa auto-estima,levando até a depressão.

No contexto sociocultural atual, o corpo é exposto e sua imagem

supervalorizada,de acordo comos padrões estéticos vigentes,em especial os do

mundo da moda e da televisão.A beleza sempre foi alvo de busca da

humanidade e é peculiar a cada cultura.Para Drudi,2002 in Cirino,2009,o corpo

deixou de ser apenas o instrumento físico da vidae tornou-se um verdadeiro

objeto de culto eadoração,tranformando o ideal de beleza em um

valorsocial.Assim surgem uma série de transtorno biopsicosociais que tem

como causa a rejeição do próprio corpo.A cobrança pelo

corpoperfeito,reforçada pela mídia,associa corpos magros esbeltos à

felicidade,dando um tom discriminatório àqueles que não se encaixam nesse

padrão.

28

Bittencourt et al 2009, define imagem corporal como “(])uma

representação afetiva que se faz do próprio corpo(...)”.Esta representação está

relacionada com aspectos gerais de autoconfiança e auto-estima que cada um

tem.Acrescenta-se a influência das vivências da infância,os afetos e

emoções.O conceito da imagem corporal é a figura do corpo humano formado

em sua mente,ou seja,o modo pelo qual o corpo a representa para nós,sendo

portanto,referência do próprio homem a si mesmo e ao mundo.

A imagem corporal não é algo pronto e definitivo e sim algo dinâmico,

que se modifica; sofrendo influência dos estados emocionais, dos conflitos

psíquicos e do contato com o mundo e com as outras pessoas. Ela

desempenha sem margem de dúvida,um papel central não só na relação que

temos com o nosso corpo,mas também na relação que temos conosco e com

os outros já que está relacionada a auto-imagem e é um fator essencial ao

desenvolvimento da auto-estima.(ibid)

A autoimagem é o acúmulo de todos os pensamentos, as atitudes e as

crenças que percebemos e armazenamos desde a infância. Crenças são idéias

e pensamentos que aceitamos como verdadeiros.Assim,a crença de cada um

controla a sua autoimagem,que gera um dado comportamento que emitimos e é

fruto de nosso autoconceito.Com isso,pode-se dizer que nos comportamos de

acordo com o que acreditamos ser. Segundo Marinho (1994), a auto imagem

negativa é fruto da ansiedade,ressentimento,angústia, frustração, autopiedade,

ciúme e outros sentimentos negativos geradores de ações destrutivas.

Se considerarmos a obra de Lacan, que se refere ao corpo pensado

como um objeto de investimento do outro, podemos entender a relevância da

relação social na instauração desse transtorno.É o olhar do outro que aprova e

reprova ,e a partir dessa dinâmica é que se constitui o relacionamento do eu

com o seu corpo.

Segundo Barros, 2005 apud Menéndez, 2007 a imagem corporal é como

se o indivíduo se vê,como percebeu seu corpo e como se relaciona com os

29

outros através do próprio corpo,como se sente em relação a ele,como espera

que os outros o vejam e como lida com a imagem que os outros tem a respeito

dele,ou seja,suas percepções sociais,emocionais e físicas em relação ao

próprio corpo. Esta percepção do próprio corpo,sofre influência de três

fatores,que juntos compõem a imagem corporal: o fisiológico,o

psicológico/emocional e o social.

O choque que a mulher enfrenta quando lhe é diagnosticado um câncer

associado a necessidade de se fazer uma intervenção cirúrgica agressiva como

a mastectomia coloca em jogo o seu ideal de corpo,silhueta feminina ; sem

contar com o medo da morte. (AMORIM,2007)

A mama está intimamente relacionada com a identidade, a maturidade, a

sexualidade e até mesmo a maternidade/aleitamento já que vinculam as

mamas à imagem corporal ideal. Deste modo a perda da mama pode causar

complicações clínicas bem como somáticas, alterando sua imagem corporal e

seu auto conceito. (BORGES,2006)

É normal atribuir uma imagem corporal diferente da que habitualmente

se têm quando surge alteração na função, aparência ou estrutura do mesmo. A

nova imagem pode ser encarada de forma natural,entretanto essa mudança no

corpo pode levar a uma baixa auto-estima podendo até rejeitar o próprio corpo.

A mudança da imagem corporal naõ planejada e não aceita é um insulto à

imagem corporal e por isso envolve sentimentos que geram baixa

autoestima,ansiedade,medo,lamentos,tristeza,culpa,vergonha,angústia, e

depressão. (AMORIM,2007)

Muitas relatam a perda da feminilidade, da sensualidade e o sentimento

de estranheza mediante à mastectomia; pelo fato de carregar algo que em seu

corpo é disforme, diferente do habitual e até mesmo a marca da

doença,enfatizando que “essa cicatriz ou ausência da mama me lembra o

câncer”.(KAPPAUN & FERREIRA,2008)

A alta autoestima permite ao indivíduo,em qualquer idade,superar os

desafios e dificuldades que surgem no percurso da vida,utilizando seus

recursos internos como ferramentas para crescer perante as adversidades.As

30

pessoas são exigidas,desde pequenas,a acertar sempre,a competir

demasiadamente e a esconder as emoções aprendidas como não sociais-raiva

e tristeza;principalmente.Entretanto elas não aprenderam a como lidar com

essas emoções e nem como transformar seus pensamentos e sentimentos em

algo construtivo.A auto estima determina e direciona os pensamentos,emoções

e comportamentos das pessoas.Ela começa a ser desenvolvida desde o

nascimento,através das relações com os pais e com o mundo à sua volta.O

nível de auto estima que uma pessoa manifesta,influencia tudo em sua vida em

esuas relações são afetadas diretamente.Em função disso,a saúde,o

trabalho,as relações pessoais e comerciais refletem o nível de autoestima de

cada um.(ACAMPORA,2013)

O senso de valor próprio e competência,a avaliação pessoal que uma

pessoa faz de si,nomeia-se autoestima.Já a imagem interna ou descrição

interna que um indivíduo tem de si mesmo nomeia-se autoimagem.A

autoimagem é construída na interação indivíduo x meio ambiente, e pode-se

dizer que a autoestima possui um nível importante de contribuição na atitude

das pessoas em relação à sua autoimagem,que engloba,dentre outros,o

conhecimento acerca dos papéis sociais desempenhados.(STRATTON,2002)

A imagem corporal é um aspecto importante da autoimagem e diz

respeito à idéia que cada um tem de seu corpo,que vai desde a representação

deste até a avaliação das características corporais.Entãoum indivíduo que se

avalia negativamente (baixa autoestima), provavelmente terá dificuldades com

sua imagem corporal e com sua autoimagem.(ACAMPORA,2013)

A autoestima é a fonte do nosso poder pessoal,da capacidade que todo

ser humano tem de influenciar e ser influenciado nas relações sociais.Em todos

os tipos de relações a autoestima é pano defundo,pois ela determinará o modo

como o indivíduoirá respirar,se emocionar e agir.Diante de uma

dificuldade,geralmente,o primeiro pensamento que vem à mente de um

indivíduo está associado à sua crençabásica,ao seu autoconceito.Com alta

autoestima,é possível acreditar que somos capazes de superar um

desafio;aprendendo a lidar positivamente com as adversidades.(ibid)

31

O câncer mamário também é uma doença psicossomática e cada vez

mais percebe-se a influência de vários aspectos que no processo saúde-

doença dessa mulher em questão. E como o corpo não é só uma morada física,

carnal mas sim lugar de desenvolvimento do “eu” e da identidade de cada um

de nós,os distúrbios psicológicos,as tensões,conflitos afetivos,estados

emocionais comprometem a reabilitação da mulher mastectomizada.

De acordo com Palmeira, 1997 apud Cherchiari 2009,os fatores ligados à

esfera da psique mais frequentemente encontrados na doença oncológica são

reunidos em dois grupos genéricos.O primeiro reúne os estados disfóricos; os

de ansiedade e as situações traumáticas ligadas à perda e/ou privação.O

segundo engloba variáveis definidas por características pessoais relativamente

estáveis que correspondem a “tipos de personalidade”.

Segundo o autor, a característica fundamental encontrada nessas

pessoas se refere à dependência permanente do “objeto”, que no caso é a

mama, como complicador do seu bem-estar e felicidade. A relação objetal

vivida por essas é muito sofrida , pois elas sentem que não conseguem

conquistar/reconquistar o objeto de desejo, tampouco conseguem se separar

dele, vivendo, portanto, em constante infelicidade.(EYSENCK,1988 apud

CHERCHIARI,2009)

Em relação a características psicológicas e circunstâncias de vida,

Cherchiari acredita que o câncer está associado tanto à constituição

melancólica quanto aos estados depressivos. Um dos aspectos psicológicos

que facilitam o desenvolvimento do cancro da mama é a dificuldade em lidar

com o impulso agressivo, nomeadamente a impossibilidade de o exprimir e ,

portanto, a intensa necessidade de o recalcar, negar ou guardar dentro de si

próprio. Mulheres afetadas por câncer de mama tem uma certa inclinação a

suprimirem suas emoções e terem dificuldade em lidar com os impulsos

agressivos e hostis, geralmente negados, recalcados ou voltados p/ si mesmas.

(CHERCHIARI,2009 apud CARDOSO,1995)

Moreira Filho, 1992 apud Cherchiari,2009 acrescenta que determinadas

características pessoais facilitariam o surgimento de doenças oncológicas tais

32

como perda de uma relação significativa antes do início da doença;

incapacidade de expressar sentimentos hostis; importante tensão em relação a

uma figura parental, sentimentos de desamparo e desesperança, vida particular

de abandono, solidão, culpa e autocondenação. O autor conclui que as

mulheres portadoras de câncer de mama ,no geral, sofreram antes da

descoberta do tumor perdas emocionais importantes e situações de

dificuldades.

Cardoso,1995 procura explicar o processo de carcinogênese com base

na interação de fatores orgânicos e sociopsicológicos.Em decorrência dessa

influência postulam que pessoas com extrema dificuldade de expressar seus

sentimentos e desejos viveriam sob um nível de ansiedade extrema , suprimida

da consciência, não acessível a verbalização e portanto, tranformados em

sintomas somáticos.Com a repressão dessa ansiedade extrema, ocorre uma

elevação dos adrenocorticóides, primeira etapa do fenômeno que transforma

stress psicossocial em processo biológico que pode promover carcinogêneses.

A estrutura do modelo de personalidade de Freud leva em consideração

os modos como a pessoa lida com ansiedade e angústia.O esforço para evitar

emoções desagradáveis, promove a criação de macanismos de defesa. Rogers

1987 apud Acampora, 2013 ressalta que situações e experiências que

ameaçam ou contradizem a visão das pessoas sobre si mesmas são a principal

causa de ansiedade.Uma pessoa com autoimagem incongruente tende a ser

mais vulnerável a ansiedade,pois há constantes choques na relação da sua

autopercepção com as experiências vividas na realidade.

Autoconfiança consiste na previsão realista dos seus recursos internos

disponíveis necessários para encarar um tipo específico de situação.Mas a

autoestimaé a base da autoconfiança.Uma pessoa que se compreende de uma

forma positiva tende a se direcionar pela vida de um modo decisivo e

deliberado.Pessoas autoconfiantes tendem a expressar confiança na própria

capacidade de superar desafios e situações difícies,logo são mais resilientes.A

resiliência é a capacidade de lidar com a adversidade e conseguir se adaptar

ou evoluir positivamente frente à situação;por isso indivíduos com alta

autoestima tendem a ser mais resilientes e promovem mudanças,vencem

33

dificuldades, tem firmeza de propósitos e maior facilidade na recuperação;

sendo assim torna-se crucial reestabelecer a autoestima dessas pacientes

oncológicas como base de um trabalho psicomotor .

Acampora,2013 acredita que auto estima e saúde estãodiretamente

relacionadas.Umapessoa que gosta de si mesma,se cuida,se envolve na sua

própria história ,compreende o que éimportante e o que é irrelevante para si

mesma,criando condições favoráveis para o bem-estar e qualidade de

vida,investindo no que é importante para o próprio crescimento pessoal.

Um autoconceito positivo é essencial para uma vida plena e saudável.

Uma vez que o indivíduo acredita no seu potenial, confia em si mesmo, gosta

da sua própria companhia, as possibilidades de conquistas,sucesso pessoal e

profissional além do bem estar físico e psíquico estão disponíveis para ele.O

contrário tambpem é verdadeiro:mal estar físico e psíquico se intslam naquele

qie se desmerece,que se diz coisas negativas e não acredita ou confia em si

mesmo.Temos a capacidade de construir uma vida saudável ou uma vida de

doenças dependendo do como como nos relacionamos conosco e da forma

como buscamos manter as relações à nossa volta.

O modo como cada pessoa se conhece, lida com suas emoções diante

da realidade dos fatos,enfrenta as situações diretamente ligada ao seu nível de

autoestima. A saúde, portanto, depende do quanto uma pessoa consegue

dispor de seus recursos internos para valorizar-se,compreender-se e aceitar-

se.Pessoas com baixa autoestimatendem aadoecer mais pelo nivel de

exitgencia que se impoem para agradar aos outros ,pelo alto desgaste

emocional para lidar com as dificuldades,pela instabilidade e fragilidade

emocional de se verem través do “olhos dos outros”,o que promove frustações

diante das desaprovações.

34

CAPÍTULO III

Enfrentamento e Qualidade de vida em pacientes submetidas à

mastectomia total numa linguagem psicomotora

O câncer como doença crônico-degenerativa pode impor aos pacientes e

familiares um grande desafio na adaptação, pois o prognóstico da doença e a

terapêutica a ser escolhida representam uma ameaça à saúde e à integridade

do corpo.(Costa & Leite,2009)

A detecção precoce,o avanço do tratamento,o número crescente de

sobreviventes e a maior importância aos fatores psicosociais nos remetem a

idéia de que se faz necessário avaliar a qualidade de vida de pessoas com

câncer.(Sales et al, 2001)

Atualmente, existem várias opções de tratamento para o câncer de

mama, e a sobrevida dessas mulheres tem aumentado devido ao avanço

tecnológico para o diagnóstico e o tratamento. Ao considerar a alta incidência e

a desestruturação que o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama

acarretam na vida da mulher, maior ênfase tem sido dada às pesquisas de

medidas de qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) de mulheres com

câncer de mama nos últimos anos.(Lotti,2008)

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define qualidade de vida como:

"a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura,

sistemas de valores nos quais ele vive em relação aos seus objetivos,

expectativas, padrões e preocupações". Entretanto, qualidade de vida é mais

geral e inclui percepção do indivíduo, seus sentimentos e comportamentos

relacionados com o seu funcionamento diário, incluindo, mas não se limitando,

à sua condição de saúde e às intervenções médicas. ( Sales et al,2001)

O termo qualidade de vida relacionada à saúde surgiu no final da década

de 1940, quando a Organização Mundial da Saúde definiu saúde como um

estado de bem-estar físico, mental e social, mais que simplesmente como

ausência de doença ou enfermidade. A partir de então,a qualidade de vida deve

ser considerada durante todas as fases do tratamento de um paciente com

cêncer.(Ferraz,2009)

35

A qualidade de vida (QV)também é definida pela Organização Mundial

da Saúde (OMS) como a percepção que o indivíduo tem de si mesmo, da sua

posição na vida dentro do contexto de cultura e sistema de valores nos quais

ele vive e em relação às suas metas, expectativas e padrões sociais. As

medidas de QVRS são definidas como o relato do impacto do câncer de mama

e seu tratamento sobre algum aspecto da função. O que permite avaliar os

impactos: físico, psicológico e psicossocial da doença, identificar fontes de

suportes familiar e social, além demedir a eficácia e os custos do tratamento.

A avaliação da qualidade de vida considera a percepção subjetiva do

paciente, isto é, um passo importante em direção a uma abordagem mais

abrangente e humanista para o tratamento do câncer.

Cella e Cherin 1988 apud Sales 2001, enfatizam que a qualidade de vida é

avaliada do ponto de vista do paciente: “Qualidade de vida se refere à

apreciação dos pacientes e sua satisfação com o nível de funcionamento,

comparado com o que ele percebe como sendo possível ou ideal”. A avaliação

da qualidade de vida global inclui os funcionamentos físico,psicológico, social,

sexual e espiritual.

Desta forma a avaliação da qualidade de vida vem sendo utilizada dentro

da área da saúde como um desfecho importante no sentido de avaliar o

impacto da doença sentido pelo paciente, criar indicadores da gravidade e

progressão da doença e predizer a influência dos tratamentos sobre a condição

da mesma.( Makluf, et al 2006)

A qualidade de vida se apóia na compreensão das necessidades

humanas fundamentais, materiais e espirituais, e tem no conceito de promoção

de saúde seu foco mais relevante.(ibid)

Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer da

mama é a primeira causa de mortes em mulheres no Brasil. Na maioria das

vezes, o diagnóstico é estabelecido em uma fase tardia da doença, isso se

deve a uma política ineficaz de controle e rastreamento da doença, que tem na

mamografia, aliada ao exame clínico das mamas e ao auto-exame, seus

instrumentos fundamentais. Apesar do diagnóstico, na maioria das vezes, ainda

ser feito em estágios mais avançados da doença, novos métodos para

36

detecção precoce e novas possibilidades de tratamento vêm surgindo,

resultando em um aumento da sobrevida dessas mulheres. Essa melhora da

expectativa de vida se contrapõe a uma alteração no estado de saúde global,

uma vez que o câncer da mama e os tratamentos propostos causam um grande

impacto na vida dessas mulheres.(ibid)

Embora a maioria das mulheres avalie positivamente sua qualidade de

vida, existem mudanças no funcionamento social, decorrentes mais de

dificuldades psicossociais do que físicas, que precisam ser foco do trabalho de

equipes multiprofissionais de saúde.(Sales et al, 2001)

Mulheres submetidas à mastectomia são mais prováveis de ter pior

qualidade de vida do que as submetidas a tratamento conservador da mama

(TCM) independente da idade. Em estudo usando o questionário SF-36 como

instrumento para avaliar a qualidade de vida de mulheres submetidas a

tratamento cirúrgico para câncer de mama, pôde-se observar melhor escore da

função física em mulheres com TCM do que em mastectomizadas, mesmo

quando submetidas à quimioterapia. No entanto, o bem-estar emocional foi

similar entre os grupos.(Lotti et al,2008)

Os estudos demonstram que o impacto negativo,tanto sobre a atividade

sexual quanto na imagem corporal, é menor nas pacientes submetidas à

cirurgia conservadora da mama do que aquelas submetidas à mastectomia.

Logo, o tratamento de escolha para pacientes com câncer da mama deveria ser

a cirurgia conservadora da mama. Entretanto, no Brasil, na grande maioria das

instituições que realizam o tratamento para câncer da mama, os estadiamentos

III e IV chegam a corresponder a cerca de 60% dos diagnósticos iniciais. Como

a maioria dos casos é diagnosticado, em uma fase mais avançada da doença,

conseqüentemente, o número de mastectomias realizadas no Brasil ainda é

alto. (Makluf et al,2006)

Apesar do conflito na literatura em relação à idade,de modo geral, isso

parece ser um fator que influencia na qualidade de vida das mulheres

submetidas ao tratamento para câncer de mama. Alguns estudos mostram que

mulheres mais velhas tendem a apresentar melhor qualidade de vida após o

tratamento do que as mais jovens;talvez pela dificuldade que as mais jovens

apresentam de se adaptarem à nova condição, e/ou pelo fato das mulheres

37

idosas valorizarem menos a mama e a feminilidade.(Lotti et al,2008)

O câncer da mama atualmente é tratado como uma doença sistêmica,

portanto, muitas vezes, o tratamento cirúrgico é seguido de uma terapia

adjuvante como quimioterapia ou hormonioterapia. O tratamento sistêmico

(quimioterapia) foi visto como um importante preditor de piora da qualidade de

vida pós-tratamento do câncer da mama. Isso reforça a importância da

detecção precoce do câncer da mama, possibilitando um tratamento menos

agressivo para essas mulheres. Além disso, a mastectomia sem reconstrução

proporciona uma piora na qualidade de vida e pode ter um impacto negativo na

evolução da doença.( ibid)

A fadiga, relatada por muitas mulheres tratadas para câncer de mama, é

citada em muitos estudos como um sintoma que apresenta influência negativa

na qualidade de vida. Esse sintoma aumenta durante a quimioterapia e a

radioterapia, e, de modo geral, muitas mulheres parecem continuar com fadiga

depois do tratamento;porém outras experimentam melhora da fadiga após o

período de dois anos.(ibid)

Quando as mulheres recebem quimioterapia adjuvante relatam efeito

negativo sobre suas vidas sexuais, sendo problemas como diminuição da libido,

lubrificação vaginal e dor à penetração .Por outro lado, a qualidade do

relacionamento parece ser um fator importante na determinação da função

sexual, mais do que os danos físicos e químicos do tratamento para câncer.

Durante o período de quimioterapia, náusea e vômito são sintomas freqüentes

e contribuem para diminuição na qualidade de vida relacionada à saúde, porém,

após o tratamento, são raramente relatados.(ibid)

Os problemas na mama, assim como os problemas no braço,como diminuição

da funcionalidade,dor e a presença do linfedema também estão associados à

pior qualidade de vida. A idade parece ser significativamente correlacionada

com a depressão em pacientes com câncer de mama, com mulheres jovens

relatando mais problemas. No entanto, esse sintoma tende a diminuir com o

tempo após o diagnóstico da doença, porém pode ser agravado com o

tratamento e persistir após seu término em pacientes com depressão prévia ou

naquelas com recorrência da doença.(ibid)

A imagem corporal de sobreviventes de câncer de mama está

38

significantemente relacionada à depressão. Quando as mulheres estão

depressivas tendem a ter imagem negativa de seus corpos e, neste caso, a

estar mais insatisfeitas sexualmente. Por fim, quando as mulheres são

afastadas do trabalho ou de suas atividades usuais, devido ao tratamento para

câncer de mama, apresentam risco aumentado de prejuízo na qualidade de

vida por questões voltadas a socialiazação.(ibid)

Ferraz, 2009 ressaltou que as mudanças de vida consideradas

negativas estavam ligadas tanto a dificuldades encontradas pela própria

paciente(depressão,isolamento,vergonha,má aceitação) e quanto ao

comportamento das pessoas do convívio no que se refere à

distanciamento,curiosidade e sobretudo,discriminação.

Sendo assim a qualidade de vida deve ser foco principal no tratamento

de pacientes oncológicos no geral. As intervenções terapêuticas devem ocorrer

no pós operatório imediato já que os fatores que tendem a desencadear um

escore ruim de qualidade de vida devem ser identificados o quanto antes,para

que se possa ser dado início as intervenções preventivas.

Ao receber o diagnóstico de câncer,uma doença que geralmente

vem acompanhada de tantos sofrimentos e preocipações,cria-se uma situação

desestruturante não só para quem é por ela acometido, mas também para

todos os que os cercam,uma vez que vêem surpreendidos por um momento de

grande estresse, que por sua vez, leva a mudanças de

comportamento.(Ferraz,2009)

Todo contexto da doença propriamente dita e do tratamento podem gerar

estresse, trazendo sinais e sintomas como apatia, depressão, desânimo,

sensação de desalento, hipersensibilidade emotiva, raiva, ansiedade,

irritabilidade. Diante disso, o que pode fazer a diferença no resultado de

adaptação do indivíduo é o enfrentamento. Realizar estratégias de

enfrentamento significa que o indivíduo está tentando superar o que lhe está

causando estresse.(Costa & Leite,2009)

É possível supor que o diagnóstico de câncer desencadeará sentimentos

e avaliações cognitivas,as quais serão influenciadas pelas experiências

anteriores e por diferenças individuais,resultando em comportamento peculiares

de ajuste,cuja finalidade é enfrentar o stress e a ansiedade condizentes a esse

39

momento.(Amorim,2007)

A doença,a invalidez e amorte podem ser consideradas situações limite do

corpo,pois podem pôr em questão os projetos de vida, considerando que o

corpo é resultante do psicológico e do somático.(ibid)

O processo estressante, desde a suspeita diagnóstica de um câncer até

a reabilitação e reajuste psíquico do paciente, requer esforços de

enfrentamento da situação, sendo a tarefa primordial reconquistar o equilíbrio

psíquico apropriado. (Costa & Leite,2009)

Enfrentamento é definido como um processo através do qual o indivíduo

administra as demandas da relação pessoa-ambiente que são avaliadas como

estressantes e as emoções que elas geram. O enfrentamento pode ser

classificado em duas importantes divisões:enfrentamento centrado no problema

e enfrentamento centrado na emoção, embora muitas vezes ocorram

simultaneamente e podem ser mutuamente facilitadores.(ibid)

Nesse mesmo estudo realizado por Costa & Leite,2009; refletir sobre o prolema

foi a estratégia mais utilizada entre os mecanismos de enfrentamento,sendo

identificado como uma maneira eficiente de modificar as pressões internas,na

tentativa de remover ou abrandar a fonte estressora; possibilitando a busca de

soluções para a doença.Já o enfrentamento centrado na emoção,é por muitas

vezes,uma “reavaliação cognitiva” já que o indivíduo realiza uma série de

manobras cognitivas com o objetivo de modificar o significado da situação;não

importanto se isso é feito de forma realista ou com distorção da realidade.Esse

tipo de mecanismo de enfrentamento não modifica a situação propriamente

dita,mas serve para o indivíduo negociar com as emoções e assim,manter uma

auto-estima positiva e bem-estar.

Marques et al,1994 apud Amorim,2007 refere que quando umamulher é

confrontada com o diagnóstico de câncer surgem sentimentos e emoções

inevitáveis como medo,ansiedade,sensação de abandono.”(...) esse diagnóstico

surge como acontecimento de vida que vai implicar a gesrtão de um turbilhão

de emoções e mobilizar todos os recursos e capacidades do indicíduo para lhes

fazer frente(...)daí a instalação de um período de crise na família(...)”

Cordeiro 1994 apud Amorim,2007 considera crise como sendo”(...) toda a

situação de mudanças a nível biológico,psicológico ou pessoal,que exige da

40

pessoa um esforço complementar para se manter o equilíbrio(...)”.

Perante tal crise é a própria pessoa que têm de estabelecer o equilíbrio de

modo a recorrer a estratégias diversificadas, que passam pela confrontação,a

procura de informação e ao apoio nas diferentes fases do processo de

doença,que vão desde o choque,a negação dada pela dificuldade de aceitar a

realidade, revolta que se dá pela inconformidade e raiva,negociação

concretizada pela tentativa de negociar e/ou calcular o tempo de

sobrevida,depressão e aceitação;enfrentando de fato a realidade.

Quando a pessoa avalia o agente agressor/estressor busca realizar algo

para dominar a situação e controlar suas reações emocionais. Nessa

perspectiva,as estratégias de enfrentamento ajudam na criação de mecanismos

internos ou externos,criados individualmente ou construídos por relações

interpessoais para tentar adaptar-se ou conviver com os estressores.(Costa

&Leite,2009)

No que tange à socialização e ao compartilhamento de experiências em

grupo de apoio,é importante reportar que as vivências grupais, ao

proporcionarem troca de experiências, estimulam reflexões sobre eventos de

vida e promovem a elevação da auto-estima e da qualidade de vida, com

destaque nas repercussões psicossociais da mastectomia já que no grupo há

troca de experiências com outras portadoras de câncer de mama,onde cada

uma vem a somar com sua viência;favorecendo o enfrentamento da patologia

com suas incertezas.Sem contar que o grupo também incentiva a

autoconfiança,a esperança,auto-estima e moral.(Stum EMF et al,2009)

No grupo de apoio elas têm a oportunidade de se identificar, trocar experências,

aliviar tensões, compreender a condição pela qual estão passando, manterem-

se informadas e esclarecidas a cerca da doença bem como seu tratamento,

além de proporcionar interação interpessoal através da criação de vínculos de

amizade; até por que a comunicação como instrumento utilizado no grupo

proporciona maior conhecimento de si mesmo e do outro,estabelecendo

vínculos de afeto condizentes à aceitação. O psicomotricista destaca-se como

um dos profissionais da equipe de saúde que ultrapassam o ambiente

hospitalar,e que com a criação dos grupos de apoio, proporcionam um espaço

de escuta e valorização interpessoal dessas mulheres, que compartilham

41

informações a respeito da doença,modalidades de tratamento,são reinseridas

socialmente;além de se sentirem acolhidas.

Outro aspecto que emerge no relacionamento com familiares,amigos e

profissionais são as atitudes de solidariedade,empatia e compaixão.A atitude de

compaixão não é movida por um sentimento de piedade .É muito mais uma

construção de comunhão a partir de quem sofre como ponto de partida para a

existência de uma sociedade que integra e inclue.Esse é um dos grande

objetivos da prática psicomotomora como recurso terapêutico aplicado à

pacientes oncológicos.(ibid)

A religião,é um importante recurso de enfrentamento e ocupa um

importante espaço na vida das pessoas, já que a religiosidade pode ajudá-las a

encontrar o significado e a coerência no mundo.A espiritualidade é uma

construção da personalidade de cada indivíduo - uma expressão da sua

identidade e efeitos em função da história pessoal, experiências e aspirações.

Por essa razão, a religião diminui o sofrimento, uma vez que permite mudar a

perspectiva subjetiva, em que o paciente e a comunidade vivenciam a doença

grave.A fé constitui um modo de pensar construtivo. Um sentimento de

confiança de que acontecerá o que se deseja. A fé em Deus é um sentimento

arraigado em nossa cultura e é tão necessária quanto outros modos de

enfrentamento. (Costa & Leite,2009)

O apoio da família é um dos principais recursos externos do paciente

para o desenvolvimento de estratégias de enfrentamento. Enquanto o paciente

trava uma luta contra a doença, tentando lidar melhor com o estresse, a família

tem um importante papel em apoiar ou não as mudanças que ocorrem com ele,

evitando os fatores desnecessários de estresse ou ajudando-o a lidar com ele.

Os familiares do paciente com câncer também sofrem com o estresse de lidar

com as necessidades emocionais do paciente, o que é uma questão difícil para

eles.(ibid)

Presumidamente, indivíduos que experimentam um evento de vida

estressante e podem mobilizar fortes recursos de suporte dentro de sua rede

social de relacionamentos são mais capazes de reduzir possíveis efeitos

negativos do estresse na saúde. O suporte pode aliviar o impacto da avaliação

do evento como estressante, provendo uma solução para o problema, através

42

da redução da percepção de importância do problema e, então, a pessoa é

menos reativa à percepção do estresse, facilitando respostas mais

saudáveis.(ibid)

A equipe multiprofissional lida, de modo intensivo e integral, com as

respostas dos pacientes, interagindo com seus sofrimentos, ansiedades e

medos, em meio às estratégias terapêuticas. Todavia deve haver, em relação

aos pacientes com câncer, um entendimento de que o curar, muitas vezes, é

escravo da tecnologia, mas o cuidar aceita que a existência é finita e sempre

existe algo que possa ser feito para melhorar a qualidade de vida.

A assistência em saúde ao paciente com câncer e familiares consiste em

permitir a todos verbalizar seus sentimentos e valorizá-los; identificar áreas

potencialmente problemáticas; auxiliar o paciente e familiares a identificar e

mobilizar fontes de ajuda, informações, busca de soluções dos problemas;

permitir tomadas de decisões sobre o tratamento proposto; e levar a pessoa ao

autocuidado dentro do possível. (Costa & Leite,2009)

A equipe multidiscuplinar em saúde oncológica deve estabelecer

intervenções de cuidado que possam ser implementadas com o objetivo de

orientar antecipadamente o paciente para as mudanças na imagem corporal

que sejam previsíveis de acordo com a cirurgia proposta como também

conhecer as expectativas do paciente sobre a imagem corporal e auxiliar o

paciente na compreensão e enfrentamento das mudanças causadas pela

doença ou cirurgia, auxiliando na determinação da real extensão da mudança

em seu corpo ou em sua funcionalidade.A meta é que a equipe reforce as

estratégias de enfrentamento que facilitem a convivência com a situação de

doença e auxiliem o indivíduo a transformar ou abandonar aquelas que sejam

ineficazes para ele.(ibid)

43

CONCLUSÃO

Ao se tratar do diagnóstico de uma doença oncológica nos deparamos

com diferentes graus de comprometimentos do estado de saúde, já que saúde

não é apenas ausência de doença e sim um perfeito equilíbrio do bem-estar

biopsicosocial.

Vimos através dessa pesquisa monográfica que o Câncer de Mama

evidencia alterações na imagem corporal, assim como diminuição da qualidade

de vida; já que a mutilação da mama compromete a auto-estima e a

socialização da mulher.

A fisioterapia torna-se peça fundamental, junto ao apoio multidisciplinar,

no atendimento dessas pacientes já que com um atendimento especializado

essas mulheres passam a ter melhor qualidade de vida, principalmente no que

se refere a melhor desempenho das atividades de vida diária; associadas a

maior independência funcional.

O tratamento fisioterapêutico associado aos recursos psicomotores vem

mostrando ótimos resultados; onde sua eficácia ultrapassa os ganhos

fisiológicos, estendendo seus benefícios a um contexto biopsicosocial já que

favorece o bem-estar e a auto-estima da mulhermastectomizada.No período

pré operatório a psicomotricidade pode começar a intervir sobre o estresse da

paciente, já que a doença oncológica traz consigo temores relacionados a

morte e invalidez. O psicomotricista pode começar a esclarecer sobre as

expectativas da cirurgia e até mesmo familiarizar a paciente quanto ao toque

do terapeuta, já que a mama é uma região muito íntima e que a muitos pode

estar associada a pudores e constrangimentos. Adentrar no universo corporal dessas mulheres mastectomizadas,

“ouvir” seus corpos, buscando interagir consigo e com outros , revela a

importância de ouvir seus anseios, conversar sobre seus medos,dando a

segurança de se retomar a vida normal. Percebe-se, então, que o

psicomotricista desempenha importante papel buscando acolhê-las, ouvi-las e

amenizar suas dúvidas,auxiliar a paciente a adaptar-se à nova condição de

saúde e melhorar os escores de qualidade de vida; contribuindo

44

significativamente para o equilíbrio biopsicosocial e para a reinserção da

mesma no contexto social.

Com base nas observações deste estudo, percebeu-se a importância de

conhecer a imagem corporal de mulheres mastectomizadas em seu ambiente

de tratamento. Porém mais estudos são necessários para comprovar a

eficiência da escala de satisfação corporal em sua aplicabilidade durante a

prática psicomotora, bem como estudos que identifiquem e desenvolvam ações

terapêuticas que influenciem positivamente na (re)construção da imagem

corporal de pacientes como essas mulheres.

45

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TALHAFERRO B,LEMOS S,OLIVEIRA E. Mastectomia e suas

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49

ÍNDICE

Folha de rosto-----------------------------------------------02

Agradecimento----------------------------------------------03

Dedicatória ---------------------------------------------------04

Resumo--------------------------------------------------------05

Metodologia --------------------------------------------------06

Sumário -------------------------------------------------------07

Introdução------------------------------------------------------08

CAPÍTULO I- O câncer de mama: prevenção e fatores biopsicosociais na evolução da doença------------------------------------------------10

1.1 Conceito de Câncer-----------------------------------10 1.2 Etiologia---------------------------------------------------11 1.3 Fatores de risco para o câncer---------------------12 1.4 Epidemiologia-------------------------------------------14 1.5 Diagnóstico ---------------------------------------------15 1.6 Exames Complementares---------------------------17 1.7 Características Clínicas ------------------------------20 1.8 Modalidades Terapêuticas --------------------------22

1.8.1 Tratamento Fisioterapêutico------------------22 1.8.2 Tratamento Cirúrgico --------------------------24

CAPÍTULO II- Os aspectos psicomotores que influenciam na reconstrução da imagem corporal das mulheres mastectomizadas-----------27

CAPÍTULO III- Enfrentamento e Qualidade de vida em pacientes submetidas à

mastectomia total numa linguagem psicomotora------34

Conclusão -----------------------------------------------------------------43

Referências Bibliográficas --------------------------------------------------45

Índice----------------------------------------------------------------------------49