Doctor, la lumbalgia me está matando
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CRISTINA DUART CLEMENTEMFYC R2 CS. ALGEMESI .
TUTOR: CARLES SANCHIS
Doctor, la lumbalgia me está
matando
Introducción
• El dolor lumbar es uno de los motivos de consulta más prevalente en atención primaria
• Debemos valorar factores acompañantes para estudiar la lumbalgia: edad, síntomas, factores de riesgo…
• Es importante detectar signos de alarma ante los cuales debemos sospechar
enfermedades graves y cuando debemos derivar al especialista como en el caso que a continuación se presenta
A propósito de un caso…
MOTIVO DE CONSULTA Mujer de 79 años de edad que acude repetidamente a su MAP pordolor lumbar, el dolor no cede al introducir tratamiento analgésicoincluyendo derivado opioides y AINES. Refiere empeoramiento de su estado general, astenia y pérdida depeso no cuantificada. No fiebre ni síntomas de infección poraparatos. No otra sintomatología acompañante. No enfermedadrenal crónica conocida.
Antecedentes personales: HTA, glaucoma, BMN, Hipoparatiroidismo postquirúrgico.Tto: Eutirox 125mg, Rocaltrol 0.5mg Omeprazol 20mg, Micardis 40mg, Adiro
100
A propósito de un caso…
EXPLORACIÓN FÍSICA
REG. Palidez de piel y mucosas. Eupnecia. AC; Rítmica sin soplos. AP: MVC. Abdomen: globuloso, blando,dolor a la palpación profunda generalizado, no masas ni megalias. Peristaltismo presente. PPR negativa.No edemas ni singo de TVP en EEII. Pulsos periféricos normales.
Dolor a la palpación zona dorsal y lumbar bilateral de la CV. Lasegue negativo.
A propósito de un caso…
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Y RESULTADOS
• Analítica sanguínea:Función renal deteriorada. Cr: 6.5mg /dL, urea 137mg/dL. Ác. Úrico 11.5mg/dLLDH441 U/L. Hipercalcemia 13.7 mg/dL.Anemia microcítica con hg: 9.8 gr/dL Metaboliamo hierro normal.Perfil hepático normal. Coagulación normal. Sin alteración leucocitos.Proteínas 2.4gr/24h, cadena ligera Lambda suero 3970mg/L y en orina 2020mg/LProteina Bence-jones: positiva.B2microglobulina: 15.10mg/L
A propósito de un caso…
• IEF:BANDA MONOCLONAL CORRESPONDIENTE A CADENAS LIGERAS LAMBDA
• Marcadores tumorales: negativos.
• Radiologia óseas metastásicas:
Lesión lítica redondeadas y bien definidas en ambos fémures, en sacro,D2, D9 y L1 en CV.
A propósito de un caso…
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1. Mieloma múltiple2. Gammapatía monoclonal de significado
incierto.3. Mieloma quiescente4. Amiloidosis5. Carcinoma metastásico
A propósito de un caso…
Dado los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias se sospecha la presencia de
MIELOMA MÚLTIPLE
por lo que se decide derivar a Especialista paramejorar la función renal, ampliar estudio,control dolor y inicio de tratamiento de primera línea.
MIELOMA MÚLTIPLE:
Proliferación maligna de las células plasmáticas derivadas de un solo clon que ocasionan trastornos funcionales orgánicos y síntomas como:
Dolores óseos o fracturas Insuficiencia Renal Predisposición a infecciones Anemia Hipercalcemia Alteración de la coagulación Síntomas neurológicos Manifestaciones vasculares de hiperviscosidad
Mieloma múltiple: Epidemiología
Incidencia en nuestro país 5 casos nuevos / 100.000 habitantes /año
FACTORES DE RIESGO:
1. Edad avanzada2. Raza negra3. Radiaciones ionizantes4. Historia familiar de MM o neo hematológica ( familiares 1º
grado)5. Presencia de una gammapatía monoclonal previa
MIELOMA MÚLTIPLE : Diagnóstico
PRUEBAS DIAGNÓSTICA OBLIGATORIAS
- Historia clínica y examen físico- Hemograma y frotis SP: fenómeno rouleaux- BQ básica, perfil hepatico, renal y metabalismo hierro- B2-mg, LDH y PCR- Estudio proteico en sangre y orina 24h, Electroforesis,
cuantificación de Ig e inmunofijación. - Determinación sérica de cociente de cadenas ligeras libres - PMO y/o BMO. Estudio inmunofenotípico e
inmunohistoquímico. - FISH: estudio delecciones cr. 13 y 17 y reordenamiento que
afectan a la IgH
MIELOMA MÚLTIPLE : Diagnóstico
- Serie ósea metastásica:
cráneo, columna (AP y lateral), Rx simple parrilla costal, pelvis AP, huesos largos.
Cada vez esta más recomendada la realización de un estudio de cuerpo entero con TAC.
Imagen típica: lesiones líticas radiolucentes, redondeadas y de bordes bien definidos, sin esclerosisdel hueso adyacente.
MIELOMA MÚLTIPLE : Diagnóstico
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS (IMWG, 2014)
CP en MO >10 o biopsia confirmatoria de plasmocitoma ósea o extramedular y cualquiera de los siguientes eventos:
Daño orgánico atribuible al mieloma:-Hipercalcemia: calcio sérico >1mg/dL del límite superior de la normalidad o >11mg/dL-Insuficiencia renal: cr >2mg/dL-Anemia-Lesiones óseas: una o más lesiones osteolíticas Uno o más de: - CP clonales en MO >60%- CLL ratio cadena alterada/no alterada >100- Estudio RM con >1 lesión de >5mm
GMSI (gammapatía clonal de significado incierto)
Mieloma quiescendete
Criterios diagnóticos: 1. Paraproteina monoclonal (Ig G o
Ig A) en suero < 3g/dL2. Plasmocitosis en MO < 10%3. Ausencia de daño órgano en
relación con el mieloma (CRAB)
Evalución de 3-6mss para confirmar estabilidad CM y control anual.
Algunos autores refiere que desde AP manejo control de GMSI bajo riesgo (Ig G y CM < 1.5g/dL, ratio CLL normal)
Criterios diagnósticos:1. Paraproteinas monoclonal en
suero >3g/dL o en orina >500mg/24h y/o infiltración plasmática de MO 10% pero menor a 60%.
2. Ausencia de CRAB
Abstención terapéutica
Diagnóstico diferencial
FR de progresión a MM:(Clinica Mayo) CM >3g/dL.
CP en MO > 10%, CLL <0,125 o >8
Control de forma indefinida
MIELOMA MÚLTIPLE : Tratamiento
Paciente candidatos a trasplante MO, menores 70 años:
- QT convencional (melfalán+ prednisona) asociado a bortezomib (inhibidor de proteosoma) o/y antiangiogénicos (talidomida).
- Posteriormente Tx autótologo de MO Paciente no candidatos a Tx MO o > 70 años:Misma pauta de QT y valorar dosis según comorbilidad.
MIELOMA MÚLTIPLE : Tratamiento
Lesiones óseas: o - Bifosfonatos mensual ( pamidronato 90mg infusión de dos horas,
Ác. Zoledrónico 4mg infusión de 15 min. o Debemos asociar la administración de suplementos orales de Calcio
y vit DHipercalcemia: Corticoides, hidratación, diuréticos y bifosfonatosInfecciones: Deben tratarse rápido y de forma activa, aunque no está indicada la profilaxis antibióticaInsuficiencia Renal: hidratación, diuréticos e incluso diálisis. Anemia: Transfusión, agentes eritropoyéticos, hierro parenteral
MIELOMA MÚLTIPLE: Factores pronósticos
EdadECOGB2 microglobulina (mantiene su valor pronóstico incluso con
IR)AlbúminaPlaquetas LDHHemoglobina Plasmocitosis medular% de CP circulantesCr séricaPCRAlteración citogenética
Conclusiones
- A la hora de valorar una lumbalgía es importante tener en cuenta la edad, factores de riesgo y síntomas acompañantes.
- Debemos sospechar MM en paciente de edad avanzada con dolores óseos que se acompaña de sd. Constitucional, IR e hipercalcemia
- Debemos derivar al especialista de hematología para complementar estudio e iniciar tratamiento.
- Es importante el control de las enfermedades coadyudantes como enfermedad ósea, hipercalcemia, anemia, IR dado que son una una de las causas de morbi-mortalidad en el MM.
Bibliografia
Guia clinica y protocoo de actuación en el tratamiento de pacientes con MM en la comunidad Valenciana. 2º Ed. 2015.
Harrison. Principios de medicina interna. 17º ed. Manual hematología clinica. 2014 AMIR.
MUCHAS GRACIAS