DISTÚRBIOS DA CONDUÇÃO DO ESTÍMULO

BRADIARRITMIAS

Profª Deyse Santoro

Princípios da condução cardíaca

Distúrbios na condução do nódulo sino-atrial

Quando há um retardo no estímulo de comando

do nódulo sino-atrial, geralmente provocado

por ativação do sistema parassimpático,

provoca uma diminuição da frequência de

batimentos do coração, sem contudo alterar

a morfologia das ondas. Esta alteração é

chamada de Bradicardia sinusal.

número inferior a 60 despolarizações por minuto

ondas P com características normaisprolongamento dos intervalos entre os ciclosespaço PR normal ou prolongado, porém sem

ultrapassar 0,22 segciclos regularesgeralmente de caráter crônico ou de

predomínio noturno, durante o sonopodem ocorrer instalações súbitas e abruptas

Características clínicas

raramente produz qualquer sintoma, a não ser que a frequência seja muito baixa, o que pode reduzir o débito cardíaco.

frequência baixa e regular, variando geralmente entre 40 - 60 batimentos / minuto.

Tratamento

A bradicardia sinusal deve ser tratada nos seguintes casos:

quando há sinais e sintomas que indiquem

uma redução do débito cardíaco (síncope,

hipotensão, angina, ou insuficiência cardíaca).

quando ocorrem extra-sístoles ventriculares

durante o período de bradicardia.

quando a frequência é menor do que 50 /

minuto, principalmente em pacientes idosos ou

naqueles com lesão miocárdica prévia.

• A atropina, que bloqueia o efeito vagal sobre o

nódulo S.A , é altamente eficaz para elevar a

frequência cardíaca, e deve ser a medida

terapêutica inicial.

• Se a terapêutica medicamentosa falhar, ou se seu

efeito é de curta duração, pode-se solicitar um

marcapasso transvenoso temporário, para se

manter uma frequência cardíaca normal.

• As drogas com efeito bradicardizante, tais como

os digitálicos, a reserpina, morfina, ou

propranolol, devem ser evitadas ou

descontinuadas na vigência de bradicardia

sinusal.

CONDUTAS Rever cuidadosamente o ECG para se ter certeza de que

a baixa frequência cardíaca é devida a bradicardia

sinusal.

Registrar a freqüência cardíaca em intervalos regulares,

a fim de se poder fazer comparações, principalmente

após o início da terapêutica medicamentosa.

Avaliar o curso clínico do paciente de maneira objetiva,

a fim de detectar qualquer sinal ou sintoma de

diminuição da performance do ventrículo esquerdo.

Observar atentamente o padrão eletrocardiográfico

obtido no monitor cardíaco.

Distúrbios da condução no nodo AV e feixe de His

• O tempo levado pela propagação da despolarização do nodo sinusal ao músculo ventricular é representado pelo intervalo PR e normalmente não é maior que 0,22 segundos

A interferência com o processo de condução causa no ECG o fenômeno chamado “Bloqueio cardíaco”.• Se todas as ondas de despolarização

que se originam do nodo sinusal forem conduzidas aos ventrículos, mas houver retardo em algum lugar ao longo do sistema de condução, o intervalo PR será prolongado, e isto é chamado do bloqueio AV de primeiro grau.

Bloqueio AV de primeiro grau

Intervalo PR > 0,22 segUma onda P por complexo ORS

Características Clínicas:

• Não produz qualquer alteração hemodinâmica

e nem afeta a freqüência ou o ritmo cardíaco.

Indica lesão na área do nódulo átrio-

ventricular, e pode ser um aviso para a

manifestação de bloqueios mais graves.

Tratamento

• um intervalo PR de 0,22 - 0,25 seg sem progressão

do bloqueio - nenhum tratamento será necessário.

• retardo de condução maior que 0,26 seg ou

progressão do bloqueio - administrar atropina EV

• refratário a farmacoterapia - indicação da inserção

de um cateter de marcapasso transvenoso

temporário.

• durante tratamento com digital ou com qualquer

outra droga antiarrítmica, um bloqueio AV de 1º

grau aparecer - avaliar manutenção destas drogas.

CONDUTAS

• Manter a monitorização cardíaca e avaliar

condições do cliente frequentemente a fim de

observar qualquer sinal de aparecimento de um

quadro mais grave.

• Nos pacientes em uso de digital ou qualquer

outra droga antiarrítmica, com evidências de

bloqueio AV de 1º grau, as doses subsequentes

devem ser discutidas.

Algumas vezes, a excitação falha completamente em ultrapassar o nódulo AV ou o feixe de His. Quando isso acontece de forma intermitente, ocorre um bloqueio AV de segundo grau.• Há duas variações desse tipo de bloqueio:

Tipo Mobitz 1

Tipo Mobitz 2

Bloqueio de segundo grau Mobitz 1

• Pode haver prolongamento progressivo do

intervalo PR até a falha na condução de um

batimento atrial sem a ocorrência do QRS, e

então a repetição desse ciclo. Este fenômeno é

chamado de “Wenckeback”.

Prolongamento progressivo do intervalo PRUm batimento não conduzido Reinício do ciclo

Bloqueio AV do segundo grau Mobitz 2

• Ocorre alternância entre batimentos atriais

conduzidos e não conduzidos, ocasionando 2

vezes ou 3 vezes mais ondas P que complexos

QRS.

O intervalo PR dos batimentos conduzidos é constanteUma onda P não é seguida de complexo QRS, ocorrendo portanto, duas ou três ondas P por complexo QRS

TratamentoAs causas do bloqueio de 2º grau são as mesmas

do bloqueio de 1º grau.

Como o bloqueio de 2º grau tipo Mobitz 1 só raramente evolui para assistolia ventricular não é necessário qualquer tipo de tratamento. Entretanto, condutas mais conservadoras aconselham medidas cautelosas, indicando a inserção de um marcapasso artificial.

Quando se suspeita que o bloqueio é causado por digital ou quinidina, estas drogas devem ser interrompidas

O bloqueio tipo Mobitz 2 pode prenunciar a ocorrência de bloqueio AV total.

O bloqueio AV total (bloqueio AV de 3º grau) ocorre quando a contração atrial é normal, mas nenhum batimento é conduzido aos ventrículosQuando isto ocorre, os ventrículos são excitados

por um foco ectópico localizado no músculo ventricular.

Frequência da onda P é de 75 por minuto

Frequência do QRS é de 38 por minuto

Ausência de relação entre as ondas P e

QRS

TratamentoO BAV total pode ocorrer como um fenômeno

agudo em pacientes com infarto agudo do

miocárdio ou pode apresentar-se como um estado

crônico, geralmente devido à fibrose na região do

feixe de His.

No caso de bloqueio cardíaco completo (3º grau),

o método mais eficaz é a inserção imediata de um

cateter para marcapasso endovenoso temporário

ou provisoriamente, um marcapasso

transcutâneo.

CONDUTAS

Identificar esta bradiarritmia e diferenciá-la da

bradicardia sinusal.

Documentar a arritmia com um ECG.

Preparar a medicação indicada, considerando

a possibilidade do uso.

Preparar desfibrilador e mantê-lo ligado junto

à cabeceira do paciente.

Prepara todo o material necessário para

inserção de um cateter de marcapasso

artificial.

Avaliar constantemente o estado clínico do

paciente, com atenção especial para sinais e

sintomas que indiquem a presença de

insuficiência ventricular esquerda.

Observar atentamente o monitor para detectar

possíveis extra-sístoles ventricular se que

podem prenunciar o aparecimento de fibrilação

ventricular.

Se ocorrer uma assistolia ventricular, iniciar

rapidamente uma ressuscitação cardiopulmonar.

Distúrbios de condução nos ramos direito e esquerdo do

feixe de His• Se a onda de despolarização atingir o septo interventricular normalmente, então o intervalo entre o início da onda P e a primeira deflexão do complexo QRS (intervalo PR) será normal.

• No entanto, se houver condução anormal através do ramo direito ou esquerdo do feixe de His, haverá um retardo na despolarização de parte do músculo ventricular comprometido.

• Em um coração normal, o tempo que a onda de despolarização leva para se propagar do septo ventricular à parte mais distante dos ventrículos não é maior que 0,12 seg, ou 3 quadradinhos no papel do ECG.

• Caso a duração do complexo QRS seja maior que 0,12 seg, então a condução dentro dos ventrículos está mais lenta.

O bloqueio de ambos os ramos apresenta o mesmo efeito que o bloqueio do feixe de His e causa BAV total• Bloqueio de ramo direito (BRD)

frequentemente indica problemas no lado direito do coração, mas padrão de BRD com ECG normal é muito comum entre as pessoas.

• Bloqueio de ramo esquerdo (BRE) pode indicar cardiopatia, geralmente do lado esquerdo e tronar difícil a interpetração do ECG.

O mecanismo responsável pelos padrões eletrocardiográficos do BRD e BRE podem ser evidenciados a partir dos seguintes princípiosO septo é despolarizado normalmente da

esquerda para a direita

O ventrículo esquerdo, possuindo a maior massa muscular, exerce maior influência no ECG que o ventrículo direito

Bloqueio de ramo direito

• Não há condução pelo ramo direito, mas o septo é despolarizado a partir do lado esquerdo causando outra onda R (R’) e uma onda S larga e profunda entre o R e R”.

• Além da ocorrência em outras derivações, a onda R e R”ocorre em V1, por ser a derivação que mostra melhor o VD, depois do V3r e V4r.

Bloqueio de ramo esquerdo

• Se a condução pelo ramo esquerdo falhar, o septo deverá ser despolarizado da direita para a esquerda.

• O ventrículo direito é despolarizado antes do ventrículo esquerdo, entretanto, a despeito da menor massa muscular do VD, a onda S não chega a ser profunda, ocorrendo a seguir uma outra onda R. Frequentemente aparece somente como uma incisura, p[rincipalmente no V6, que mostra a lateral do VE.

Tratamento

não existe qualquer tratamento

medicamentoso para os bloqueios

intraventriculares

deve-se proceder com a inserção de um

cateter intravenoso temporário, sempre

que um bloqueio intraventricular ocorrer

após um infarto agudo do miocárdio

CONDUTAS

documentar este distúrbio de condução através de sua identificação, principalmente se ocorrer após um infarto agudo do miocárdio

é necessário fazer um ECG completo para se identificar a localização do bloqueio

preparar todo o material necessário para uma provável inserção de um cateter de marcapasso

observar cuidadosamente as condições clínicas do cliente

se o cliente desenvolver um bloqueio intraventricular durante o curso de um tratamento com digital ou com outras drogas antiarrítmicas, argumentar antes de

administrar a próxima dose.

Lembretes

A despolarização normalmente inicia no nódulo sinusal e se propaga para os ventrículos via nó atrio-ventricular, feixe de His, ramo esquerdo e direito do feixe de His.

Os distúrbios de condução podem ocorrer em qualquer destes pontos.

Distúrbio de condução no nódulo sino-atrial apenas diminui a frequência cardíaca.

Distúrbio de condução no nó atrio-ventricular e feixe de His podem ser parcial (BAV de 1º e 2º graus) ou total (BAV de 3º grau).

Se a condução for normal através do nó atrio-ventricular e feixe de His, mas alterada em um de seus ramos, ocorre o padrão de BRD identificado em V1; e BRE identificado em V6.

Bradiarritmias- Bradicardia absoluta (< 60 bpm) ou relativa

Sinais e sintomas importantes?

Não Sim

Bloqueio AV do 2º grau tipo II sequência de intervenções:

Ou bloqueio AV do 3º grau? -atropina 0,5 a 1 mg

-MPTC

-dopamina, se PA < 100 mmHg

-epinefrina

-isoproterenol

não sim

observe preparar MPTV