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Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(6):1225-1236, jun, 2006

ARTIGO ARTICLE

Distribuição espacial da mortalidade por infarto agudo do miocárdio no Município do Rio de Janeiro, Brasil

Spatial distribution of mortality from acutemyocardial infarction in Rio de Janeiro, Brazil

1 Escola de EnfermagemAlfredo Pinto, UniversidadeFederal do Estado do Rio de Janeiro,Rio de Janeiro, Brasil.2 Escola Nacional de SaúdePública Sergio Arouca,Fundação Oswaldo Cruz,Rio de Janeiro, Brasil.3 Centro de InformaçãoCientífica e Tecnológica,Fundação Oswaldo Cruz,Rio de Janeiro, Brasil.

CorrespondênciaE. C. P. MeloDepartamento deEnfermagem em SaúdePública, Escola deEnfermagem Alfredo Pinto,Universidade Federal doEstado do Rio de Janeiro.Rua Barão de Mesquita 850,Bloco D, apto. 406,Rio de Janeiro, RJ 20540-004, [email protected]

Enirtes Caetano Prates Melo 1

Marilia Sá Carvalho 2

Claudia Travassos 3

Abstract

The study analyzes the spatial distribution ofmortality from acute myocardial infarction(AMI) in Rio de Janeiro, Brazil. Data from theMortality Information System refers to the year2000. Empirical Bayes smoothing technique wasused to minimize random variation in mortali-ty coefficients due to the population size in thegeographic analytical units. Spatial distribu-tion of AMI mortality in the city of Rio de Ja-neiro is heterogeneous and displays a patternassociated with a strong socioeconomic gradi-ent. The decreased AMI risk in the West Side ofthe city fails to reflect the social inequality andlimited access to healthcare services observedthere. A more likely hypothesis is that the risk ofAMI death was underestimated in the West Side,due to the high proportion of ill-defined causesof death in that region. In the rest of the city, thespatial pattern of AMI mortality showed highervalues in poorer areas. The various hospitalstreating AMI also show a clear pattern in theirareas of influence.

Myocardial Infarction; Spatial Analysis; Infor-mation Systems; Health Services Accessibility

Introdução

Na maioria dos países a doença isquêmica docoração representa uma das principais causasde óbito em homens e mulheres acima de trin-ta anos de idade. Apesar da tendência de declí-nio observada a partir da década de 80 em vá-rios países, a mortalidade por doença isquêmi-ca permanece elevada no Brasil 1,2. Cabe desta-que a elevada proporção de óbitos precocespor doença isquêmica do coração no Brasil,muito superior a de países como Estados Uni-dos, Cuba, Argentina, Inglaterra, Portugal, Es-panha, França, Dinamarca e Japão 3,4,5,6.

Vários estudos, voltados para as variaçõesgeográficas da doença isquêmica do coração,têm mostrado a importância da inclusão dosfatores ambientais relacionados a esse agravopara a compreensão de como o contexto afetaa saúde de grupos populacionais 7,8. Dentre osfatores ambientais que estão relacionados àdoença isquêmica do coração cabe destacar opapel do desenvolvimento sócio-econômico,do processo de urbanização e seu impacto so-bre o estilo de vida das populações 9.

A distribuição da morbidade e mortalidadepor doença isquêmica do coração expressa di-ferenças sociais associadas à renda, escolarida-de, ocupação e classe social 10,11,12. O declínioespecífico da mortalidade iniciou-se nos estra-tos da população com padrão sócio-econômicomais elevado 13. Áreas com condições desfavo-

Melo ECP et al.1226


ráveis apresentam uma sobrevida mais baixa 9.A condição econômica diminui o acesso ao tra-tamento, especialmente a procedimentos co-mo angioplastia e cirurgia de revascularizaçãodo miocárdio 12,14,15.

Vários estudos realizados no Rio de Janeiroindicam que populações socialmente desfavo-recidas apresentam índices de mortalidademais altos para diversas causas de óbito 16,17.Pesquisa ecológica realizada no Município doRio de Janeiro por Szwarcwald et al. 18 examinapadrões geográficos de alguns indicadores deresultado (taxa de mortalidade padronizada,taxa de homicídio, taxa de mortalidade infan-til), relacionando-os a indicadores demográfi-cos e sócio-econômicos. Os achados dessa pes-quisa evidenciam a influência contextual dascaracterísticas sociais e de organização do lo-cal de residência sobre a saúde. Ao analisar asrelações entre os padrões espaciais de mortali-dade e o perfil sócio-econômico dos bairros doRio de Janeiro, Santos & Noronha 19 observa-ram que as maiores diferenças entre os estra-tos sócio-econômicos ocorreram na mortalida-de por doenças circulatórias, causas mal defi-nidas e causas externas. Estudo de Souza 2 con-firma a correlação positiva, na população de 30a 70 anos, entre renda e mortalidade por doen-ça isquêmica do coração nos bairros da cidade.

O Município do Rio de Janeiro apresentauma das mais elevadas taxas de mortalidadepor infarto agudo do miocárdio do país, estan-do atrás apenas de Porto Alegre. O infarto é umevento agudo, que requer atendimento médicoe rapidez na confirmação do diagnóstico e ins-tituição do tratamento. Mais de 50% dos óbitosocorrem na primeira hora de evolução 20. Pa-cientes tratados dentro desse período de tem-po experimentam uma redução significativa damortalidade hospitalar.

Localizar eventos de saúde nos bairros des-se município pode permitir a identificação deassociações entre essa diversidade geográfica,os padrões de mortalidade e o acesso aos servi-ços de saúde. A visualização dessas relações noterritório vem contribuir para a formulação depolíticas públicas mais integradas e efetivas.Este estudo tem como objetivo analisar a dis-tribuição espacial da mortalidade por infartoagudo do miocárdio nos bairros do Municípiodo Rio de Janeiro, buscando identificar áreasde sobrerisco e a relação espacial dos óbitoscom a distribuição dos serviços de saúde.

Métodos

Este é um estudo ecológico que considera co-mo unidades de análise os 158 bairros do Mu-nicípio do Rio de Janeiro, que em 2000 contavacom uma população de 5.857.895 pessoas.

Foram utilizadas as bases de dados referen-tes ao Sub-sistema de Informações sobre Morta-lidade (SIM), disponibilizadas pela SecretariaMunicipal de Saúde do Rio de Janeiro (SMS-RJ)após aprovação do estudo pelo Comitê de Éti-ca em Pesquisa da Fundação Oswaldo Cruz(FIOCRUZ). As informações sobre a populaçãoresidente, por sexo, faixa etária e renda, foramobtidas por meio do Censo Demográfico de 2000,realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística 21. Foram utilizadas também as ba-ses digitais geradas no Laboratório de Geopro-cessamento do Departamento de Informaçõesem Saúde, Centro de Informação Científica eTecnológica (DIS/CICT/FIOCRUZ). O georrefe-renciamento dos óbitos foi efetuado com basena variável bairro de residência, que consta nadeclaração de óbito.

Foram analisados os óbitos cuja causa bási-ca foi infarto agudo do miocárdio (código I21da Classificação Internacional de Doenças eProblemas Relacionados à Saúde, 10a Revisão –CID-10), ocorridos no Município do Rio de Ja-neiro durante o ano 2000. Incluiu-se no estudoapenas os óbitos de pessoas em que o Rio de Ja-neiro foi o município de residência. Dos 4.015óbitos por infarto agudo do miocárdio registra-dos em 2000, 3.651 atendiam aos critérios esta-belecidos. Excluídos os óbitos com endereçoignorado (0,5%), estudou-se 3.633 óbitos porinfarto agudo do miocárdio.

Em decorrência do grande crescimento dosóbitos por causas mal definidas nesse municí-pio, a partir de 1990, e considerando a hipótesede subenumeração de óbitos por infarto agudodo miocárdio no SIM, incluiu-se na análise es-tes óbitos, classificados no capítulo XVIII (R00 aR99) da CID-10. Esse capítulo inclui sintomas,sinais e achados anormais de exames clínicosou de outros procedimentos de investigaçãodiagnóstica, além de afecções mal definidaspara as quais não haja um diagnóstico classifi-cado em outra parte. Durante o ano 2000, oSIM registrou no Município do Rio de Janeiro5.304 óbitos por causas mal definidas.

As variáveis analisadas da Declaração deÓbito (DO) foram: sexo, idade, bairro de resi-dência, local de ocorrência do óbito (hospital,outros estabelecimentos de saúde que prestamassistência individual ou coletiva, domicílio,via pública, outros) e o estabelecimento de saú-de onde ocorreu o óbito.


Trabalhou-se com duas estratégias que ser-viram de base para a construção dos mapas dadistribuição espacial dos óbitos por infarto agu-do do miocárdio. Primeiro utilizou-se a taxa es-pecífica de mortalidade e a razão de mortalida-de padronizada (RMP) por idade e sexo na com-paração entre os bairros. Os coeficientes demortalidade foram ajustados por meio do mé-todo indireto, usando-se a população geral doMunicípio do Rio de Janeiro como padrão.

Segundo, considerando que existe uma va-riabilidade aleatória da RMP associada ao ta-manho das unidades geográficas de análise(bairros), utilizou-se o modelo bayesiano em-pírico de suavização local a fim de minimizaressa variação 22. Esse método, ao estimar o ris-co de uma pequena área, tem como idéia cen-tral o uso de informações de áreas vizinhas quecompõem a região sob estudo, reduzindo as-sim a flutuação aleatória dos coeficientes. Amatriz de vizinhança foi definida por adjacên-cias. Os bairros tiveram suas taxas reestimadasaplicando-se uma média ponderada entre ovalor medido e a taxa média global, em que opeso da média é inversamente proporcional àpopulação da região.

É razoável supor que as taxas das diferentesregiões estão autocorrelacionadas, e levar emconta o comportamento dos vizinhos para es-timar uma taxa mais realista para as regiões demenor população. Esta formulação sugere ouso de técnicas de estimação bayesiana. Nessecontexto, considera-se que a taxa “real” θi asso-ciada a cada área não é conhecida, e dispomosde uma taxa observada ti = zi / ni, onde ni é onúmero de pessoas observadas, e zi é o núme-ro de eventos na i-ésima área. As regiões terãosuas taxas reestimadas aplicando-se uma mé-dia ponderada entre o valor medido e a taxa mé-dia global, em que o peso da média será inver-samente proporcional à população da região.

Utilizou-se o índice de Moran I sobre as ta-xas não suavizadas para testar a existência deautocorrelação espacial (tendência, cluster e/ou regularidade). Esse índice permite testar seáreas vizinhas apresentam maior semelhançana mortalidade observada em comparaçãocom aquele que seria esperado em um padrãode completa aleatoriedade espacial 23. Os valo-res deste teste encontram-se entre -1 e 1, quequantifica a autocorrelação existente entre asáreas. Utilizou-se como critério de significân-cia o valor de p abaixo de 0,05.

Nos mapas que apresentam a razão de mor-talidade foram definidas nove classes com basenas variáveis: razão de mortalidade por infartoagudo do miocárdio não padronizada, RMP poridade e sexo, RMP segundo local de ocorrência

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL DA MORTALIDADE POR INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO 1227

do óbito, RMP segundo natureza jurídica dohospital onde ocorreu o óbito (privado, muni-cipal, estadual, federal, contratado, filantrópi-co). Uma RMP abaixo de 1 significa baixa mor-talidade; se a razão resulta em um número aci-ma de 1, a mortalidade é elevada. Um valorigual à média indica mortalidade idêntica nosbairros da cidade. Os mapas obedeceram a umaescala cromática em tons de cinza; áreas comuma RMP situada em torno de zero (0,75 a 1,25)foram deixadas em branco. Os mapas apresen-tados foram submetidos à correção usando-seo modelo bayesiano empírico de suavização.

Utilizando-se as bases cedidas pelo Labora-tório de Geoprocessamento do DIS/CICT/FIO-CRUZ foi possível visualizar geograficamenteos hospitais que apresentaram, durante 2000,um volume igual ou superior a dez óbitos porinfarto agudo do miocárdio. Após a classifica-ção desses hospitais segundo natureza jurídi-ca, elaborou-se uma segunda camada nos ma-pas temáticos por bairros localizando-os.

Os bairros que compõem o município estãodistribuídos em dez áreas de planejamento(AP), regiões político-administrativas que cor-respondem, como unidade organizacional, aosdistritos sanitários. As AP mantêm em comum,além da proximidade geográfica, o perfil sócio-econômico e de acesso aos serviços de saúde.

A AP 1 configura a zona mais antiga e cen-tral da cidade. As AP 2.I e 2.II correspondemrespectivamente à Zona Sul e Zona Norte, tra-dicionalmente mais ricas. As AP 3 (3.I, 3.II e3.III) compreendem os subúrbios da Central eLeopoldina, linhas férreas que cruzam a cida-de, além da Ilha do Governador. As AP 4, 5.I,5.II e 5.III correspondem à Zona Oeste, de ocu-pação mais recente. As AP 1, 2 e 3 correspon-dem a cerca de um quarto do território, apre-sentam alta densidade populacional e são do-tadas de infra-estrutura urbana básica. A AP 3responde por cerca da metade dos habitantesdas favelas/setores subnormais de todo o mu-nicípio. As AP 4 e 5 ocupam em torno de 3/4 doterritório, apresentam baixa densidade e ca-rência de infra-estrutura básica. A AP 2.1 apre-senta o nível de renda mais elevado e a ZonaOeste o mais baixo 24.

Toda a análise estatística foi feita usando-se o programa R (R Foundation for StatisticalComputing, Viena, Áustria; http://www.R-pro-ject.org), pacote estatístico de domínio públi-co, e os mapas temáticos realizados no progra-ma MapInfo (MapInfo Corporation, Troy, Esta-dos Unidos).

Melo ECP et al.1228


Resultados

No ano 2000 ocorreram no Município do Rio deJaneiro 4.015 óbitos por infarto agudo do mio-cárdio, destes, 9% de pessoas não-residentesna cidade. Dentre os óbitos em que esse muni-cípio era o local de residência e também deocorrência (3.651), mais da metade aconteceuem hospital (58,1%).

A taxa bruta de mortalidade por infarto agu-do do miocárdio para o município como umtodo foi de 62,4 por 100 mil habitantes (media-na entre bairros de 59,8). Os homens apresen-taram taxas mais elevadas do que as mulheres(75,8 e 50,7 por 100 mil habitantes, respectiva-mente). Cerca de 42% dos óbitos masculinospor infarto agudo do miocárdio ocorreram an-tes dos 65 anos de idade, entre as mulheres es-sa proporção foi mais baixa (22,7%). A idademediana de morte por infarto agudo do mio-cárdio foi de 67 anos para os homens e 75 paraas mulheres. A distribuição da taxa de mortali-dade por infarto agudo do miocárdio mostrouuma grande variabilidade entre os bairros (0 a1315,79 por 100 mil habitantes), com um pe-queno número de áreas com valores excessiva-mente altos.

Ao analisar os óbitos por causas mal defini-das no Município do Rio de Janeiro em 2000,observou-se uma proporção elevada desse sub-grupo em relação ao conjunto de causas demorte: 10,7% (5.304 óbitos). Dos óbitos mal de-finidos, 71,6% ocorreram em unidade hospita-lar. Verificou-se uma concentração desse grupode causas entre os maiores de 29 anos (87,4%) eno sexo masculino (52,8%). Os bairros apresen-tam uma grande variação em relação à propor-ção de causas mal definidas (0 a cerca de 50%).

A distribuição espacial da razão não padro-nizada de mortalidade por infarto agudo domiocárdio, por bairro, configurou três aglome-rados espaciais bem distintos (Figura 1). O pri-meiro, constituído por bairros que apresenta-ram um excesso de mortalidade por infarto agu-do do miocárdio, concentra-se na região cen-tral do município, na Zona Sul e em parte daZona Norte. O segundo, localizado no subúrbioda Leopoldina, também concentrou alta mor-talidade, mas é mais disperso. Já o terceiro,composto por bairros localizados na Zona Oes-te, agrega áreas que apresentaram baixa mor-talidade. Nota-se que o padrão espacial com aestimativa bayesiana permaneceu o mesmo,no entanto há uma suavização das taxas.

A existência de autocorrelação espacial foitestada sobre as taxas não suavizadas por meiodo índice I de Moran que, apesar de não ter si-do alto (0,0929), foi estatisticamente significa-

tivo (p = 0,0365), indicando dependência espa-cial. Isto é, o teste confirma os achados de aglo-merados espaciais de mortalidade por infartoagudo do miocárdio visualizados na Figura 1.

Após o ajustamento da RMP por infartoagudo do miocárdio por idade e sexo, o aglo-merado que abrange a Zona Sul da cidade e al-guns bairros da AP 2 (Tijuca, Grajaú), identifi-cado na Figura 1, desapareceu e o localizadono subúrbio da Leopoldina se apresentou ain-da mais disperso (Figura 2). Porém, o localiza-do na Zona Oeste da cidade se manteve. Qua-tro bairros se destacaram pelo excesso de mor-talidade neste mapa temático: Saúde, Bonsu-cesso, Cidade Universitária e Vila da Penha.

Com a padronização por idade e sexo, a au-tocorrelação espacial identificada anteriormen-te desaparece, tendo o índice de Moran I (0,0114)deixado de ser estatisticamente significativo(p = 0,5364).

A distribuição espacial da proporção de óbi-tos por causas mal definidas, já suavizada pormeio do modelo bayesiano empírico, mostrouuma alta concentração de óbitos mal definidosem toda a Zona Oeste da cidade (Figura 3).Comparando-se a distribuição da RMP por in-farto agudo do miocárdio com a distribuiçãoda proporção de óbitos por causas mal defini-das, usando-se a sobreposição dos dois pa-drões espaciais, observou-se que em algumasáreas de baixo e médio risco de mortalidadepor infarto agudo do miocárdio, localizadas naZona Oeste e no subúrbio da Leopoldina, seconcentra uma alta proporção de óbitos porcausas mal definidas.

Observam-se dois aglomerados na distri-buição espacial dos óbitos por infarto agudodo miocárdio ocorridos fora do hospital (Figu-ra 4). Esses aglomerados, localizados na regiãocentral da cidade e na Zona Sul, distinguem-sepelo excesso de óbitos por infarto agudo domiocárdio ocorridos em domicílio, via públicae estabelecimentos de saúde que não sejamhospitais, como por exemplo postos e centrosde saúde.

Os hospitais que prestam assistência ao in-fartado se distribuem geograficamente de for-ma muito peculiar no Município do Rio de Ja-neiro e essa distribuição guarda relação com anatureza jurídica do hospital. Os hospitais pri-vados concentram-se principalmente na ZonaSul, em parte da Zona Norte (Tijuca, Vila Isabel),na Barra da Tijuca e em bairros de melhor con-dição social de outras áreas da cidade (Méier,Ilha do Governador). Os hospitais particularesconveniados ao SUS localizam-se predomi-nantemente no centro da cidade, Jacarepaguá,Olaria, Penha Circular e na Zona Oeste. Os hos-



pitais estaduais estão localizados na Zona Oes-te e na AP 3.I (Penha Circular) e os hospitaisuniversitários na Cidade Universitária, Tijuca eVila Isabel. Os hospitais federais estão distri-buídos na região central da cidade e Bonsuces-so. Os hospitais municipais localizam-se nocentro da cidade, em parte da Zona Sul (Leblon,Ipanema, Lagoa, Botafogo), parte da Zona Nor-te (Andaraí, Méier), Ilha do Governador, Irajá,Guadalupe e Barra da Tijuca. Os hospitais fi-lantrópicos estão concentrados no centro, naTijuca e Usina.

A distribuição espacial suavizada da RMP,segundo vínculo do estabelecimento hospita-lar onde o óbito ocorreu, mostra uma menorconcentração de óbitos por infarto agudo domiocárdio em hospitais com financiamento doSUS nas áreas onde mora a população de me-lhor condição social (Zona Sul, Barra da Tijuca,Ilha do Governador) (Figura 5). A distribuiçãoespacial da RMP mostra também que os óbitospor infarto agudo do miocárdio ocorridos nohospital obedecem a um padrão: têm sido aten-didos próximo ao local de sua residência. No-

ta-se uma clara atratividade do hospital comrelação à população de sua cercania.

Discussão

A proporção de óbitos por infarto agudo domiocárdio de residentes fora do Município doRio de Janeiro não foi alta (9%), principalmen-te considerando-se que a cidade é referênciapara uma região metropolitana composta por17 municípios (Duque de Caxias, Itaguaí, Man-garatiba, Nilópolis, Nova Iguaçu, São Gonçalo,Itaboraí, Magé, Maricá, Niterói, Paracambi, Pe-trópolis, São João de Meriti, Japeri, Queimados,Belford Roxo e Guapimirim, incluindo a capitaldo estado), com uma população em 2000 emtorno de 14 milhões de habitantes 21.

A elevada proporção observada de óbitosprecoces (abaixo de 65 anos) reflete, de um la-do, a alta concentração da população nas fai-xas etárias mais jovens e, de outro, um riscoelevado de morte por infarto agudo do miocár-dio no município. Essa magnitude da taxa de

Figura 1

Distribuição espacial da razão de mortalidade por infarto agudo do miocárdio não padronizada

após alisamento bayesiano. Bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000.

Município doRio de Janeiro

Rio de Janeiro

N

3 a 4 (1)

Razão não padronizada – corrigida

4 a 6 (2)

2 a 3 (6)

1,5 a 2 (17)

1,25 a 1,5 (19)

0,75 a 1,25 (70)

0,5 a 0,75 (25)

0 a 0,5 (18)

AP 5.IIIAP 5.II

AP 5.I

AP 4

AP3.III

AP 2.II

AP2.I

AP 3.II

AP 3.I

AP 1

AP 5.III

AP 5.IAP 3.III

AP 3.II

Melo ECP et al.1230


mortalidade no grupo das doenças isquêmicasdo coração se compara àquela observada emoutras capitais brasileiras 5,6. Considerou-setambém elevada a proporção de óbitos porcausas mal definidas no Município do Rio deJaneiro, que se mantém entre as cinco primei-ras causas de óbito nesse município desde a úl-tima década. A elevação das causas mal defini-das no Estado do Rio de Janeiro, em especial docódigo R99 que corresponde à causa indeter-minada, coincide com a publicação da Resolu-ção SES n. 550 25 de 23 de janeiro de 1990. Essaresolução prevê que, esgotadas todas as tenta-tivas no sentido de determinar a causa básicade morte (e não havendo suspeita de óbito porcausa violenta), o óbito seja declarado comodecorrente de “causa indeterminada”. Assim, apartir de 1990, a região metropolitana do Riode Janeiro apresentou um aumento significati-vo na proporção de causas mal definidas: maisde 200%. Essa proporção que se mantinha emtorno de 2,2 até 1989 chegou a 10,7 em 2000.Nesse aspecto, a ausência de um Serviço de Ve-rificação de Óbitos representou um ônus em

relação à qualidade das estatísticas de mortali-dade no município. No mesmo período, outrasregiões metropolitanas do Brasil (Belém, Forta-leza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, São Pau-lo, Curitiba e Porto Alegre) apresentaram umaredução na proporção dessas causas 26,27.

Esse padrão de subnotifcação prejudica deum modo geral a análise das principais causasde mortalidade. No caso específico do infartoagudo do miocárdio a questão merece desta-que, uma vez que se passou de uma situaçãode sobrenotificação de óbitos, observada até1989, para um padrão inverso de subnotifica-ção. Estudo voltado para a investigação dosóbitos por causas mal definidas, realizado pelaequipe da Gerência de Informações Epidemio-lógicas da SMS-RJ, mostrou que 13,5% dos óbi-tos recuperados pertenciam ao grupo de doen-ças do aparelho circulatório 28. Pesquisa reali-zada por Teixeira 29 recuperou as informaçõesrelativas aos óbitos por causa mal definida ocor-ridos no Estado do Rio de Janeiro em 1998, pormeio do processo de linkagem entre as basesde dados do SIM e do Sistema de Informação

Figura 2

Distribuição espacial da razão de mortalidade por infarto agudo do miocárdio padronizada por idade

e sexo após alisamento bayesiano. Bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000.


Rio de Janeiro

N

3 a 4 (2)

RMP – alisamento bayesiano

2 a 3 (2)

1,5 a 2 (8)

1,25 a 1,5 (15)

0,75 a 1,25 (100)

0,5 a 0,75 (25)

0 a 0,5 (6)



Hospitalar (SIH-SUS). Este estudo mostrou que25% das internações, entre os casos localizadosem que o intervalo entre a última internação eo óbito foi inferior a 48 horas (575 óbitos), per-tenciam ao grupo de doenças do aparelho cir-culatório 29. Estudo realizado por Oliveira etal. 30 mostrou a necessidade de correção dosóbitos por doença isquêmica do coração quevêm sendo subnotificados em função da altaproporção de óbitos por causas mal definidas.

A distribuição espacial dos óbitos por infar-to agudo do miocárdio observada no Municípiodo Rio de Janeiro é heterogênea e o padrão espa-cial identificado está associado a um forte gra-diente social. Esse padrão em mosaico é com-patível com os contrastes sociais observadosno município e descritos em outros estudos 2,18.

O Rio de Janeiro agrega um padrão extre-mamente heterogêneo no que se refere ao pro-cesso de ocupação e à distribuição geográficada população. Áreas remanescentes de florestase alternam com áreas densamente povoadas;

áreas consideradas nobres coexistem, lado alado, com os estratos mais pobres da popula-ção. Essa composição traz para a cidade umaorganização sócio-econômica espacial marca-da por contrastes.

O padrão de sub-risco de mortalidade porinfarto agudo do miocárdio observado na ZonaOeste (principalmente AP 5.I e 5.III) não con-diz com o perfil de desigualdade social e deacesso aos serviços de saúde observado na área.Acredita-se que o risco de morrer por infartoagudo do miocárdio foi subestimado em fun-ção da alta proporção de óbitos por causa maldefinida nessa área.

O mapeamento da mortalidade por causasmal definidas mostrou que a subnotificação deóbitos por infarto agudo do miocárdio se con-centra principalmente em áreas socialmentedesfavorecidas. Neste estudo, essas causas es-tiveram concentradas na Zona Oeste (AP 5) eem parte do subúrbio da Central e Leopoldina(AP 3.III), áreas mais distantes do centro urba-

Figura 3

Distribuição espacial da mortalidade por causas mal definidas, após alisamento bayesiano.

Bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000.


Rio de Janeiro

N

0,2 a 0,2258 (1)

mal definidas – alisamento bayesiano

0,15 a 0,2 (21)

0,1 a 0,15 (55)

0,05 a 0,1 (64)

0 a 0,05 (17)

Melo ECP et al.1232


no da cidade e de maior carência de serviços.Os óbitos por causas mal definidas, mais do queidentificar a qualidade das informações nasDO, apontam para deficiências no acesso aosserviços de saúde e na qualidade da atenção.

A correlação espacial inicialmente observa-da na distribuição da mortalidade por infartoagudo do miocárdio mostrou-se condicionadaà estrutura etária dos bairros. Ao contrário deoutras cidades, onde se verifica uma organiza-ção espacial que concentra no centro áreas con-sideradas nobres, verifica-se no Município doRio de Janeiro um padrão em mosaico. Essa di-versidade, onde coexistem lado a lado perfis só-cio-econômicos muito distintos, e a unidade deanálise estudada (bairros) explicam, em parte,a ausência de autocorrelação.

Este estudo evidencia que os infartados ten-dem a ser atendidos próximo ao local de resi-dência, o que pode ser explicado pelo fato doinfarto ocorrer mais freqüentemente nas pri-meiras horas da manhã e durante a noite 31.Deve ser considerada ainda a alta concentra-ção de óbitos acima de 70 anos (52,6%), idade

em que muitos já estão aposentados. Conside-rando que os hospitais mostraram exercer umaatratividade em relação à população de suacercania, o local de residência é uma informa-ção relevante para identificação da populaçãode referência.

Considerando que o intervalo de tempo de-corrido entre o início dos sintomas e a admis-são hospitalar é importante para o prognósticopós-infarto agudo do miocárdio, a distância emrelação aos serviços de saúde tem um pesofundamental na sobrevida do paciente. Apesardo Município do Rio de Janeiro apresentar umadas maiores redes hospitalares vinculadas aoSUS do Brasil, verifica-se que a distribuição geo-gráfica destas unidades é extremamente desi-gual, com elevada concentração na região cen-tral da cidade. Essa distribuição está relaciona-da ao processo de ocupação e à própria traje-tória política da cidade.

Cabe destacar que a produção de mapas te-máticos exige extremo cuidado, especialmentenos casos de populações com valores reduzi-dos nas medidas de interesse. O processo de

Figura 4

Distribuição espacial da razão de mortalidade por infarto agudo do miocárdio padronizada por idade

e sexo, segundo óbitos ocorridos fora do hospital. Bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000.


Rio de Janeiro

N

RMP – óbitos fora do hospital

2 a 3 (3)

1,5 a 2 (6)

1,25 a 1,5 (20)

0,75 a 1,25 (94)

0,5 a 0,75 (24)

0 a 0,5 (11)



A. Hospitais Municipais B. Hospitais Estaduais

C. Hospitais Universitários D. Hospitais Federais

E. Hospitais Privados F. Hospitais Conveniados

RMP – Hospital Municipal

6 a 40 (2)

4 a 6 (2)

3 a 4 (4)

2 a 3 (20)

1,25 a 1,5 (16)

0,75 a 1,25 (38)

0,5 a 0,75 (17)

0 a 0,5 (32)

1,5 a 2 (27)

Hospitais

Hospitais

Hospitais

RMP – Hospital Estadual

4 a 6 (2)

3 a 4 (6)

2 a 3 (12)

1,5 a 2 (16)

0,75 a 1,25 (14)

0,5 a 0,75 (5)

0 a 0,51,25 a 1,5 (9)

RMP – Hospital Universitário

6 a 40 (3)

4 a 6 (2)

3 a 4 (2)

2 a 3 (22)

1,25 a 1,5 (10)

0,75 a 1,25 (22)

0,5 a 0,75 (23)

0 a 0,5 (58)

Hospitais

Hospitais

Hospitais

1,5 a 2 (16)

RMP – Hospital Federal

6 a 40 (3)

4 a 6 (2)

3 a 4 (5)

2 a 3 (5)

1,25 a 1,5 (10)

0,75 a 1,25 (39)

0,5 a 0,75 (20)

0 a 0,5 (55)

1,5 a 2 (19)

RMP – Hospital Privado

6 a 40 (1)

2 a 3 (8)

1,5 a 2 (14)

1,25 a 1,5 (18)

0,5 a 0,75 (43)

0 a 0,5 (20)

0,75 a 1,25 (54)

RMP – Hospitais Conveniados

6 a 40 (1)

4 a 6 (1)

2 a 3 (4)

1,5 a 2 (20)

0,75 a 1,25 (54)

0,5 a 0,75 (29)

0 a 0,5 (36)1,25 a 1,5 (13)

Figura 5

Distribuição espacial da razão de mortalidade por infarto agudo do miocárdio padronizada por idade e sexo.

Bairros do Município do Rio de Janeiro, Brasil, 2000.

Melo ECP et al.1234


suavização utilizado neste estudo permitiu es-timar melhor as RMP, utilizando informaçõesde unidades espaciais vizinhas. Recomenda-sea utilização desse procedimento uma vez quereduz a influência da flutuação aleatória dasmedidas, permitindo a produção de mapasmais confiáveis e a visualização de áreas queapresentam risco elevado. Esse tipo de proce-dimento, no entanto, ainda é de difícil aplica-ção nos ambientes de SIG e nos programas es-tatísticos. Contudo, dado a sua importância, oprocesso de suavização local começa a ser maisutilizado 22,32 e deverá estar, em breve, dispo-nível em uma das interfaces de menu do Terra-View (Instituto Nacional de Pesquisas Espa-ciais, São José dos Campos, Brasil; http://www.dpi.inpe.br/terraview/index.php), aplicativogeográfico do programa de domínio públicoTerraLib desenvolvido por meio de projeto in-terinstitucional coordenado pela Divisão deProcessamento de Imagens (DPI) do InstitutoNacional de Pesquisas Espaciais (INPE).

Um problema relacionado à qualidade dosdados deve ser destacado, pois pode ter inter-ferido nos resultados deste estudo: a localiza-

ção do bairro de residência. Apesar da baixaproporção de óbitos com endereço ignorado(0,5%), acredita-se que há problemas na quali-dade do preenchimento desse campo, como járelatado por Santos & Noronha 19. Bairros maio-res e/ou mais conhecidos tendem a ser mais ci-tados pela população, tipo de problema rela-cionado ao georreferenciamento dos casos. Es-se fato pode resultar na subenumeração deóbitos em algumas áreas. Considera-se a possi-bilidade de subenumeração de óbitos em al-guns dos bairros criados mais recentemente(Rocinha, Complexo da Maré, Complexo doAlemão, Parque Columbia).

Somando-se a outros estudos voltados paraa análise de agravos à saúde no Município doRio de Janeiro, este estudo mostra que a incor-poração do elemento geográfico, por meio dasua importante contribuição na identificaçãode áreas e situações de risco, abre a possibili-dade do redirecionamento de ações de saúde,principalmente em áreas onde se verifica maiorexclusão social. Para tanto, é fundamental dis-por de sistemas de informação de boa qualida-de, ágeis e integrados.

Resumo

O objetivo deste estudo é analisar a distribuição espa-cial da mortalidade por infarto agudo do miocárdiono Município do Rio de Janeiro, Brasil. Foram analisa-dos dados sobre mortalidade por infarto agudo domiocárdio ocorrido em 2000, por meio do Sistema deInformação de Mortalidade. Utilizou-se o modelo ba-yesiano empírico de suavização a fim de minimizar avariabilidade aleatória dos coeficientes de mortalida-de associada ao tamanho das unidades geográficas deanálise. A distribuição dos óbitos por infarto agudo domiocárdio na cidade é heterogênea e obedece a um pa-drão espacial associado a um forte gradiente social. Opadrão de sub-risco de mortalidade por infarto agudodo miocárdio observado na Zona Oeste não condizcom o perfil de desigualdade social e de acesso aos ser-viços de saúde observado na área. Acredita-se que orisco de morrer por infarto agudo do miocárdio foi su-bestimado em função da alta proporção de óbitos porcausa mal definida na área. O padrão espacial demortalidade apresentou uma concentração do risco demorrer de infarto nas áreas mais pobres da cidade. Asdiversas unidades de saúde apresentam áreas de in-fluência para o atendimento ao infarto agudo do mio-cárdio.

Infarto do Miocárdio; Análise Espacial; Sistemas de In-formação; Acesso aos Serviços de Saúde



Agradecimentos

Aos organizadores da III Oficina de Publicação de Ar-tigos, promovida pelo Programa de Pós-graduação daEscola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca daFundação Oswaldo Cruz, em especial ao Prof. Dr. Rei-naldo Souza dos Santos.

Colaboradores

E. C. P. Melo participou da concepção da pesquisa,análise e processamento dos dados e redação do arti-go. M. S. Carvalho e C. Travassos contribuíram na con-cepção da pesquisa, análise dos dados e redação doartigo.

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Recebido em 24/Jun/2005Versão final reapresentada em 05/Out/2005Aprovado em 17/Out/2005

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