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THAS MEDEIROS DA SILVA

COMPARAO EX VIVO DA PRECISO DE TRS LOCALIZADORES APICAIS NA DETECO DO

FORAME APICAL

2012

THAS MEDEIROS DA SILVA

COMPARAO EX VIVO DA PRECISO DE TRS LOCALIZADORES APICAIS NA DETECO DO FORAME APICAL

Dissertao apresentada Faculdade de Odontologia da Universidade Estcio de S, visando a obteno do grau de Mestre em Odontologia (Endodontia).

Orientador:

Prof. Dr. Flvio Rodrigues Ferreira Alves

UNIVERSIDADE ESTCIO DE SRIO DE JANEIRO

2012

ii

DEDICATRIA_______________________________________________________________

minha me, Marilda Medeiros da Silva,

Me, obrigada por me apoiar em todos os momentos da minha vida e

compartilhar as alegrias e tristezas. Voc sempre foi muito dedicada famlia e

preocupada com nossa felicidade. Quantas vezes me viu chegar em casa

exausta por ter passado o dia inteiro na faculdade e, com todo carinho, estava

ali para me acolher. Obrigada por fazer parte da minha caminhada. Amo voc.

Ao meu pai, Srgio Antnio Alves da Silva,

Pai muito obrigada, pois graas aos seus esforos, seu trabalho e sua

dedicao, eu pude buscar a realizao dos meus sonhos. Amo voc.

minha av (in memorian), Hilda Medeiros Moreira, que me ensinou a ler e

escrever, e principalmente, me fez entender que o conhecimento uma das

maiores riquezas que eu posso ter. Infelizmente ela no viveu o suficiente para

me ver chegar at aqui, mas com certeza est me acompanhando onde quer

que esteja.

iii

AGRADECIMENTOS_______________________________________________________________

Ao meu orientador, Flvio Rodrigues Ferreira Alves,

Professor, foi uma honra t-lo como orientador. Admiro sua simplicidade e

humildade. Aprecio a igualdade com que trata todas as pessoas e sua

preocupao com o aprendizado do aluno. Sempre que precisei de ajuda, voc

estava disponvel. Seus conhecimentos e suas experincias me serviram como

lies de vida. Muito obrigada por ter me ajudado a chegar at aqui!

Aos professores, Jos F. Siqueira Jr., Hlio P. Lopes, Isabela N. Ras

Siqueira, Julio Cezar M. Oliveira, Mnica Aparecida Schultz, Luciana Armada

Dias, Lcio de Souza Gonalves, Jos Cludio Provenzano e Milton de Uzeda

pelo apoio na realizao desse trabalho e pela constante disposio para

ajudar e esclarecer minha dvidas.

toda a minha famlia, sempre muito unida.

s minhas colegas de Mestrado, Cnthia Bueno, Juliana Zfoli, Renata

Soares, Luis Renan de Brito e Joo Paulo Grillo, que compartilharam comigo

conhecimentos, experincias, alegrias, tristezas e desesperos nas pocas de

provas. E tambm aos demais integrantes do Mestrado e do Doutorado.

iv

Ao meu amigo Janderson Rodrigues, companheiro das horas boas e

ruins, que me ajudou muito durante a fase laboratorial desse trabalho. Pessoa

generosa, sempre de bem com a vida e aluno exemplar.

Anglica Pedrosa, que sempre me tratou com muito carinho.

Aos meus companheiros de trabalho do Hospital de Fora Area do

Galeo, principalmente chefia da Odontologia, na pessoa do Cel Messeder e

do Cel Thompson e chefia da Endodontia, na pessoa do Cap Rolla, que

confiaram em mim e possibilitaram a realizao desse sonho.

v

NDICE_______________________________________________________________

Pg.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................ vii

LISTA DE FIGURAS..................................................................... viii

RESUMO...................................................................................... ix

ABSTRACT................................................................................... x

1. INTRODUO......................................................................... 1

2. REVISO DE LITERATURA.................................................... 4

3. HIPTESE............................................................................... 24

4. OBJETIVOS............................................................................. 25

5. MATERIAIS E MTODOS........................................................ 26

6. RESULTADOS......................................................................... 33

7. DISCUSSO............................................................................ 39

8. CONCLUSO.......................................................................... 48

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS......................................... 49

10. ANEXOS................................................................................. 61

vi

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS_______________________________________________________________

ADSP Apex DSP

CA constrio apical

CX clorexidina

DP ZX Dentaport ZX

ED Elements Diagnostic Unit and Apex Locator

EDTA cido etilenodiamino tetra-actico

FA forame apical

JCD juno cementodentinria

K Kerr

K quiloohm

LAE localizador apical eletrnico

LAEs localizadores apicais eletrnicos

MA Mini Apex Locator

NA Novapex

NaCl cloreto de sdio

NaOCl hipoclorito de sdio

PP ProPex

PP II ProPex II

RA A-15 RomiApex A-15

RA D-30 RomiApex D-30

TA ZX TriAuto ZX

ZX Root ZX

ZX II Root ZX II

vii

LISTA DE FIGURAS_______________________________________________________________

Pg.

Figura 1 - Distncia entre a CA e o FA de acordo com a faixa etria.............................................................................................. 5

Figura 2 - Tipos de CA de acordo com a anatomia da regio....... 7

Figura 3 - Estruturas morfolgicas que compem o tero apical da raiz............................................................................................ 9

Figura 4 - Preparo das coroas dentrias....................................... 27

Figura 5 - Ponta do instrumento endodntico posicionada no FA................................................................................................... 28

Figura 6 - Verificao da medida com um paqumetro digital........ 29

Figura 7 - Medio eletrnica de um canal radicular..................... 31

Figura 8 - Grfico boxplot com as diferenas mdias entre a medio eletrnica e o comprimento real - todos os grupos............................................................................................ 34

Figura 9 - Grfico boxplot com as diferenas mdias entre a medio eletrnica e o comprimento real - comparando os LAEs.............................................................................................. 35

Figura 10 - Grfico com as mdias das distncias entre a ponta do instrumento e o FA obtidas com cada LAE............................... 36

viii

RESUMO

_______________________________________________________________

Objetivo: O presente estudo comparou a preciso dos localizadores apicais

eletrnicos ZX II, ZX Mini e RA A-15 na localizao do FA.

Mtodos: Para atingir o objetivo, 32 dentes humanos permanentes

unirradiculares, tiveram seu comprimento real determinado pela insero de um

instrumento endodntico #10, at que sua ponta fosse visualizada na borda

mais coronal do forame apical, com auxlio de um microscpio estereoscpico

(magnificao de 16x). Os dentes randomizados foram imersos em alginato e

as medies eletrnicas foram feitas em duplicata com cada LAE. As mdias

das mensuraes foram calculadas e comparadas com o comprimento real

dos dentes.

Resultados: A diferena mdia entre esses valores foi de 0,50 mm para o ZX

II, 0,45 mm para o ZX Mini e 0,50 mm para o RA A-15. Com uma tolerncia de

0,5 mm, os valores de preciso dos LAEs foram de 62,5%, 56,2% e 50%,

respectivamente. Para uma tolerncia de 1,0 mm, os valores foram de 87,5%,

96,87% e 87,5%, respectivamente.

Concluso: Os LAEs testados no diferem quanto a preciso em detectar o

FA, os trs aparelhos apontam em mdia, 0,49 mm aqum deste ponto.

Palavras-chave: Localizadores apicais eletrnicos; Root ZX II; Root ZX Mini;

RomiApex A-15.

ix

ABSTRACT_______________________________________________________________

Purpose: This study compared the accuracy of the electronic apex locators ZX

II, ZX Mini e RA A-15 in location of the apical foramen.

Methods: For this, 32 permanent single-rooted human teeth had their actual

length determined by inserting a #10 endodontic instrument until its tip was

visualized in the coronal edge of the apical foramen, with the aid of a

stereoscopic microscope (magnification of 16x). The teeth randomized were

immersed in alginate and electronic measurements were performed in duplicate

with each electronic apex locator. The mean distances were calculated and

compared with the actual length of the teeth.

Results: The average difference between these values was 0,50 mm for the ZX

II, 045 mm for ZX Mini and 0,50 mm for RA A-15. With a tolerance of 0.5 mm,

the accuracy of the electronic apex locators values were 62.5%, 56.2% and

50%, respectively. For a tolerance of 1.0 mm, the values were 87.5%, 96.87%

and 87.5%, respectively.

Conclusions: The electronic apex locators compared did not differ in accuracy

in detecting the apical foramen, the three devices show an average 0.49 mm

below this point.

Keywords: Electronic apex locators; Root ZX; Root ZX Mini; RomiApex A-15.

x

xi

1. INTRODUO_______________________________________________________________

Uma das etapas mais importantes durante a terapia endodntica a

determinao do limite apical de instrumentao e obturao, ou seja, o ponto

mais apical que os instrumentos e o material obturador devem atingir durante o

tratamento. A resposta dos tecidos perirradiculares est relacionada com a

extenso apical dos procedimentos intracanais, e embora seja uma discusso

baseada em milmetros, ela assume grande importncia, visto que influencia

diretamente no sucesso da terapia endodntica (LOPES & SIQUEIRA, 2010).

A anatomia da regio apical crtica para o tratamento endodntico

e a complexidade do sistema de canais radiculares dificulta as manobras

teraputicas, prejudicando a limpeza, modelagem, desinfeco e selamento

apical. Por essas razes, o estudo da morfologia e microbiota dessa regio em

particular pode trazer importantes consideraes teraputicas, principalmente

ao que tange ao limite apical de trabalho, varivel que influencia diretamente o

sucesso da terapia endodntica (ALVES et al., 2005).

O mtodo radiogrfico tem sido o mais utilizado para determinao

do comprimento de trabalho desde sua introduo na Odontologia. Porm,

um mtodo com inmeras limitaes como distores nas imagens,

superposio de estruturas anatmicas e a impossibilidade de determinar a

exata localizao da juno cemento dentinria. De acordo com GONALVES

REAL et al. (2011), o arco zigomtico interfere na qualidade da imagem

radiogrfica em 20% dos primeiros molares superiores e 42% dos segundos

molares. Ainda segundo esses autores, a deposio fisiolgica de dentina

1

secundria e cemento causa mudanas na localizao da CA em relao ao

pice radiogrfico, levando a mensuraes inadequadas do comprimento de

trabalho e consequentemente, problemas na instrumentao do sistema de

canais radiculares.

Assim, buscando maior confiabilidade e preciso na determinao

da localizao do FA surgiram as tcnicas eletrnicas, alvos constantes de

estudos e avanos na Endodontia. A ideia inicial de utilizar corrente eltrica

para estabelecer o comprimento de trabalho surgiu em 1918 (CLUSTER), o

desenvolvimento dos LAEs s foi possvel pois a resistncia eltrica entre o

ligamento periodontal e a mucosa oral constante (6,5 K). As duas

primeiras geraes de LAEs eram sensveis ao contedo do canal

radicular e aos irrigantes utilizados durante o tratamento, visando corrigir

esse problema, em 1989 surgiram os aparelhos de terceira gerao.

Baseados no mtodo da diferena entre impedncias, estes LAEs no

eram afetados pelos eletrlitos e seus resultados clnicos eram

aceitveis. Em 1991, KOBAYASHI et al. criaram o ratio method,

aumentando a preciso das medies feitas com os LAEs, surgem assim

os aparelhos de quarta gerao, utilizados atualmente.

Desde ento, o emprego dos LAEs se difundiu na prtica

clnica, tanto de especialistas quanto de clnicos gerais. A cada dia, um

aparelho novo surge no mercado, porm a literatura cientfica no

acompanha a velocidade de tais lanamentos. A principal dificuldade

enfrentada pelos clnicos e pelos pesquisadores a falta de uma

2

informao clara da parte dos fabricantes, em relao a quais estruturas

anatmicas seus aparelhos so capazes de localizar (CA ou FA).

Atualmente, carecemos de estudos que comprovem a segurana e

preciso desses novos aparelhos.

3

2. REVISO DE LITERATURA_______________________________________________________________

Em seu trabalho clssico publicado em 1955, KUTTLER analisou a

anatomia dos pices radiculares, avaliando sua forma, direo e dimetro,

localizao do FA, seu tamanho e a espessura de cemento apical utilizando a

microscopia tica. A amostra foi composta por 268 dentes, sendo 95%

extrados de cadveres. Alguns dentes possuam cries superficiais, mas

nenhum possua leso perirradicular. Foram utilizados apenas dentes cuja

idade do cadver no momento da sua morte era conhecida. Baseado na idade,

o autor dividiu a amostra em dois grupos: Grupo I - dentes de indivduos entre

18 e 25 anos; grupo II - dentes de indivduos com mais de 55 anos. O autor

encontrou no grupo I uma distncia mdia entre o centro do FA e a parte mais

estreita do canal radicular de 524 m, e no grupo II, 659 m. Alm disso, a

distncia entre o vrtice radicular e o centro do FA era de 495 m nos jovens e

de 607 m nos idosos (Figura 1).

O estudo anteriormente citado tambm demonstrou que o ponto de

juno entre o canal dentinrio e o canal cementrio nem sempre est

detectvel. Em 57% da amostra do grupo I e em 74% do grupo II esse ponto de

unio era preciso e visivelmente distinguvel num aumento de 21 vezes. Em

31% da amostra do grupo I e 56% do grupo II, um aumento de 56 vezes foi

necessrio para a visualizao da JCD. Em 6% dos cortes histolgicos feitos

no grupo I e em 4% do grupo II, o ponto de unio entre o canal dentinrio e o

cementrio existia, mas sua localizao era confusa, no sendo possvel sua

4

determinao. A JCD no foi passvel de deteco em 6% da amostra do grupo

I e em 4% do grupo II (KUTTLER, 1955).

Em 1956, GREEN realizou um estudo dos pices radiculares de 400

dentes anteriores, tanto maxilares quanto mandibulares. O autor utilizou o

microscpio estereomicroscpico objetivando a visualizao de variaes na

morfologia da regio. Entre outras variaes anatmicas, o autor analisou a

distncia entre o FA e o pice dentrio. A distncia encontrada nos incisivos

mandibulares foi de 0,20 mm e nos outros dentes a medida foi de 0,30 mm.

CHAPMAN (1969) realizou um estudo microscpico sobre a regio

apical de dentes anteriores humanos extrados. No houve registro sobre a

idade dos pacientes e a amostra foi dividida em dentes maxilares e

mandibulares. Nos dentes maxilares, a distncia mdia entre o pice radicular

e o FA foi de 0,36 mm e de 0,34 mm nos dentes mandibulares. O autor notou

que a maioria das CA (92,5%) estavam localizadas entre 0,50 e 1,00 mm do

pice radicular.

Em 1972, BURCH & HULEN analisaram a relao entre o FA e o

pice anatmico de razes dentrias. Os autores concluram que em 92,4% da

amostra, a distncia mdia entre essas estruturas anatmicas foi de 0,59 mm.

No ano de 1984, DUMMER et al., mensuraram as distncias entre o

pice e o FA e entre o pice e a CA. A amostra foi constituda de 270 dentes

permanentes humanos extrados, todos apresentando pice completamente

formado. A idade dos indivduos no foi registrada. Como resultado, aps a

anlise microscpica, os autores encontraram uma distncia mdia de 0,38 mm

entre o pice dentrio e o FA. Entre a CA e o FA a distncia mdia foi de 0,51

5

mm. Logo, a distncia mdia entre a CA e o pice dentrio foi de 0,89 mm.

Alm das mensuraes realizadas pelos autores, foram encontrados quatro

tipos distintos de CA nesse estudo, que foram classificadas como: tipo A: a

tradicional constrio; tipo B: constrio afunilada com a poro mais estreita

do canal muito prxima do pice radicular; tipo C: com mais de uma constrio

e tipo D: quando a constrio seguida por uma poro estreita e paralela do

canal (Figura 2). A forma predominante foi a do tipo A, seguida pelos tipos B, C

e D. Segundo os autores, impossvel estabelecer a posio da CA durante o

tratamento endodntico, mas o uso de mtodos combinados como a

radiografia periapical e o LAE, pode aumentar a taxa de sucesso na etapa da

medio do comprimento de trabalho.

6

Figura 2 - Tipos de CA de acordo com a anatomia da regio

Fonte: Revista Brasileira de Odontologia, vol. 62, pg. 174, 2005.

STEIN & CORCORAN (1990) analisaram atravs de imagens

digitalizadas, a anatomia da regio apical e suas mudanas histolgicas com a

idade. Eles utilizaram 87 dentes com polpas vitais e 24 com polpas

necrosadas, perfazendo um total de 111 dentes. Os autores avaliaram a

distncia entre a JCD e a abertura foraminal e encontraram uma mdia de 0,72

mm em pacientes de todas as idades e 0,82 mm em pacientes com mais de 55

anos.

MIZUTANI et al. (1992) estudaram a anatomia da poro apical de

dentes anteriores da maxila, utilizando cortes histolgicos horizontais. A

amostra total foi composta por 90 dentes, sendo 30 incisivos centrais, 30

incisivos laterais e 30 caninos. As distncias mdias encontradas entre o pice

radicular e a CA foram de 0,86 mm nos incisivos centrais, 0,82 mm nos laterais

e 1,01 mm nos caninos.

Em 1995, GUTIERREZ & AGUAYO analisaram, por meio da

microscopia eletrnica, pices radiculares com o objetivo de avaliar o nmero

de foraminas presentes. A amostra utilizada foi de 140 dentes, 70 maxilares e

70 mandibulares. Os autores encontraram uma variao de 1 a 16 aberturas

foraminais por espcie, dependendo do tipo de dente. O distanciamento

dessas aberturas ao pice ou vrtice radicular variou de 0,2 mm a 3,8 mm. Eles

afirmam, assim como DUMMER et al. (1984) e WU et al. (1992) , que no h

como estabelecer clinicamente a posio da CA durante a terapia endodntica,

uma vez que a abertura foraminal est localizada antes do pice radicular mas

7

em distncias variadas. Sua posio seria apenas estimada e a ocorrncia de

sobreinstrumentao um acontecimento comum.

Em 2009, MARTOS et al. realizaram um estudo laboratorial e

encontraram a CA localizada de 0,5 a 0,75 mm coronariamente a abertura

foraminal, e a uma distncia mdia de 0,69 mm do pice anatmico. O mesmo

estudo encontrou maiores distncias nos dentes posteriores (0,82 mm),

enquanto dentes anteriores apresentaram menores distncias (0,39 mm).

A anatomia a base da cincia e a arte da cura. O canal radicular

formado pelo canal dentinrio e pelo canal cementrio. Ambos tm o perfil de

cone, unidos pelos vrtices truncados. O canal dentinrio apresenta maiores

dimenses do que o cementrio. O canal dentinrio cnico com conicidade

pouco acentuada, tendo o menor dimetro voltado para o pice radicular,

sendo formado pelas paredes dentinrias que se estendem da embocadura

at a JCD. O canal cementrio acentuadamente cnico e curto, estendendo-

se da JCD at o FA. Do ponto de vista clnico, o comprimento do canal

cementrio corresponde distncia existente entre a CA e o FA (KUTTLER,

1955) (Figura 3).

8

Do ponto de vista biolgico, necessrio que o preparo qumico e

mecnico atinja toda a extenso do canal radicular, visto que bactrias podem

estar localizadas prximas ou mesmo no FA. Do ponto de vista mecnico, dada

a anatomia da regio apical da raiz, necessria a confeco de um batente

apical que proporcione o travamento do material obturador, impedindo seu

extravasamento para os tecidos perirradiculares (ALVES et al., 2005).

Tradicionalmente na cincia endodntica, a CA tem sido considerada

o ponto ideal para o trmino do preparo qumico e mecnico e obturao dos

canais radiculares, por ser uma regio de estreitamento natural do canal

radicular, alm de a provvel localizao da JCD (GROVE, 1931; SCHILDER,

1967; PINEDA & KUTTLER, 1972; RICUCCI & LANGELAND, 1998; WU et al.,

1992). Porm, a localizao dessa juno varivel e nem sempre ela pode

ser detectada clinicamente. Em determinados casos, essa juno nem sempre

representa o dimetro mais constrito do canal e alm disso, a CA nem sempre

9

Figura 3 - Estruturas morfolgicas que compem o tero apical da raiz

Fonte: Revista Brasileira de Odontologia, Vol. 62, pg 172, 2005.

est presente (BAUGH & WALLACE, 2005). Outra constatao de grande

importncia teraputica que a distncia entre a JCD e o FA varia, em geral,

de 0,5 a 1mm em indivduos de diferentes idades. A localizao do FA no

coincide, em mais de 60% dos casos, com o pice radicular, sendo que a

distncia entre essas estruturas varia de 0 a 3 mm (KUTTLER, 1955; DUMMER

et al., 1984; WU et al., 1992). Diante do exposto, verificamos que

praticamente impossvel estabelecer com preciso a localizao do FA,

baseando-se no pice radiogrfico.

Uma vez que a CA nem sempre est presente, um outro ponto de

referncia que o endodontista poderia utilizar para a determinao do

comprimento de trabalho seria o FA (WU et al., 1992). Entretanto, localiz-lo

clinicamente ou atravs de radiografias periapicais um desafio, j que sua

posio varivel e na maioria das vezes no coincide com a pice radicular.

DUMMER et al. (1984) encontraram uma distncia de 0,36 mm entre o FA e o

pice radicular analisando dentes anteriores. Ainda de acordo com KUTTLER

(1955), a distncia entre o pice radicular e o FA aumenta conforme o indivduo

envelhece, devido a deposio fisiolgica de cemento na regio apical. Em

indivduos entre 18 e 55 anos, essa distncia em mdia 0,48 mm e em

indivduos com mais de 55 anos, essa distncia mdia sobe para 0,60 mm.

Na prtica, difcil localizar tanto a CA quanto o FA. Para SIQUEIRA

(2011), praticamente impossvel identificar o FA em radiografias quando

existe um desvio dessa estrutura anatmica na direo vestibular ou lingual.

Ainda nos dias atuais, o pice radiogrfico utilizado como ponto de

referncia para a determinao do comprimento de trabalho, porquanto essa

10

uma estrutura anatmica usualmente visvel nas radiografias. Durante a

odontometria, o trmino do pice radiogrfico identificado e o comprimento

de trabalho determinado numa distncia entre 0,5 e 1mm aqum desse ponto

de referncia. No entanto, o que temos apenas uma estimativa da possvel

localizao da JCD (KUTTLER, 1955; DUMMER et al., 1984; WU et al., 1992).

importante ressaltar que, quando utilizamos exclusivamente radiografias para

a determinao do comprimento de trabalho, a possibilidade de ocorrncia de

sobreinstrumentao ou subinstrumentao deve ser considerada. No primeiro

caso, o instrumento endodntico pode estar alm do FA e aqum do pice

radiogrfico, uma vez que o desvio do FA em relao ao pice radicular

comum (KUTTLER, 1955). Essa situao pode no ser identificada

radiograficamente e comprometer o sucesso da terapia endodntica. A

subinstrumentao pode ocorrer, uma vez que apenas determinamos um ponto

aqum do pice radiogrfico, sem precisar a localizao do FA. O canal

principal do sistema pode no estar sendo instrumentado completamente, e

caso a infeco esteja ausente, o sucesso pode ser alcanado. Porm, se

estivermos diante de um canal infectado, ele deve ser idealmente

instrumentado em sua totalidade, uma vez que micro-organismos podem estar

bem prximos ou at mesmo no prprio FA, sendo sua persistncia, a principal

causa do insucesso dos tratamentos (SIQUEIRA, 2011).

A anlise radiogrfica tem sido utilizada amplamente para obteno do

comprimento de trabalho durante a terapia endodntica, porm esse mtodo

possui limitaes (GUISE et al., 2010). Dentre elas, temos como as mais

importantes, o fornecimento de imagens bidimensionais a partir de objetos

11

tridimensionais e a sobreposio de estruturas anatmicas como o arco

zigomtico . Outros mtodos tem sido propostos, como sensibilidade ttil e a

tcnica do cone de papel absorvente, mas eles so imprecisos, empricos e

portanto, desaconselhados (TAMSE et al., 1980).

Para GONALVES REAL et al. (2011), devido as variaes na anatomia

do tero apical das razes dentrias, a interpretao radiogrfica

exclusivamente no confivel para estabelecer o comprimento de trabalho e

a determinao eletrnica necessria. Inmeras publicaes tem apoiado

essa ideia, demonstrando que dispositivos atuais de quarta gerao podem

determinar com preciso a localizao do FA, independente do status pulpar e

presena de umidade (GORDON & CHANDLER, 2004; NEKOOFAR et al.,

2006; SIQUEIRA, 2011).

Em 1918, CLUSTER idealizou o uso de corrente eltrica para medir

o comprimento do canal radicular. O autor utilizou um miliampermetro

acoplado a uma fonte de corrente contnua e dois eletrodos, sendo um

acoplado prximo ao dente alvo da medio e outro inserido no canal radicular,

que deveria estar totalmente seco. Em 1942, SUZUKI descobriu que em ces,

a resistncia eltrica entre o ligamento periodontal e a mucosa oral registrava

um valor constante de aproximadamente 6,5 K. Aps esse relato, SUNADA

(1962) desenvolveu uma srie de experimentos em humanos e descobriu que

a resistncia eltrica entre a membrana mucosa e o ligamento periodontal

tambm era constante, independente da idade do paciente ou do dente

avaliado. SUNADA (1962) utilizou uma placa de metal conectada ao plo

negativo de um resistmetro e um instrumento endodntico conectado ao plo

12

positivo e quando esse instrumento atingia o ligamento periodontal, o aparelho

registrava o valor constante de 6,5 K. HUANG em 1987, afirmou que esse

princpio no biolgico, e sim fsico. Ele demonstrou que tubos de vidro

proporcionam leituras equivalentes as obtidas em dentes com canais de

mesmo calibre.

Os primeiros aparelhos que surgiram utilizavam corrente eltrica

contnua de frequncia nica, e com isso, mediam a resistncia eltrica entre o

ligamento periodontal e a mucosa oral. Quando o aparelho registrava uma

resistncia no valor de 6,5 K, ele acusava que a ponta do instrumento

endodntico estava em contato com o ligamento periodontal. Nos anos

seguintes, alguns estudos mostraram que a preciso das medies feitas por

esses aparelhos na presena de fluidos como o NaOCl, exsudato inflamatrio e

sangue era muito baixa e esses aparelhos tambm precisavam ser calibrados.

Se a calibrao fosse realizada de maneira incorreta diminua ainda mais a

preciso. Alm disso, os pacientes relatavam dor durante a medio,

provavelmente pela necrose celular causada pela passagem de corrente

eltrica de alta voltagem (ONEIL, 1974; USHIYAMA, 1983).

Em 1965 surgiu uma nova gerao de aparelhos, objetivando corrigir

os problemas da primeira gerao. Esses aparelhos passaram a utilizar

corrente alternada de frequncia nica e consequentemente, passaram a

mensurar a impedncia entre o ligamento periodontal e a mucosa oral (KIM &

LEE, 2004). Esses localizadores identificam a CA como o ponto com o menor

valor de impedncia (HASEGAWA et al., 1986; KIM & LEE, 2004). Mesmo com

a mudana no princpio de funcionamento, os LAEs de segunda gerao

13

continuaram com medies imprecisas em presena de fluidos, necessidade

de calibragem e, dificuldade de operao devido a necessidade de utilizar uma

fita isolante no eletrodo que conectava a lima (ONEIL, 1974; USHIYAMA,

1983).

Os LAEs de terceira gerao, introduzidos por volta do ano de 1989,

passaram a utilizar corrente alternada a partir de duas ou mais frequncias.

Eles possuam microprocessadores que calculavam a diferena entre as

impedncias fornecidas por cada corrente alternada e traduziam esse valor

como posio do instrumento endodntico no canal radicular (GORDON &

CHANDLER, 2004). Com essa mudana, a nica deficincia apresentada por

esses aparelhos era a necessidade de calibragem (TSELNIK et al., 2005).

Em 1991, KOBAYASHI et al., criaram o chamado ratio method, ou

seja, os valores de impedncia obtidos de cada frequncia passaram a ser

divididos e no mais subtrados como na gerao anterior. A partir desse ano

surgem os LAEs de quarta gerao, os quais realizam medies confiveis em

presena de eletrlitos, tecido pulpar e no necessitam de calibrao

(ELAYOUTI et al., 2009). De acordo com SUNADA (1962) a leitura da diferena

de potencial eltrico dos tecidos propicia a execuo das medies eletrnicas.

A parede dentinria do canal radicular exibe uma baixa condutividade eltrica,

e a medida que se aproxima do tero apical, a camada de tecido dentinrio

torna-se menos espessa, diminuindo sua capacidade de isolamento eltrico,

diminuindo consequentemente sua impedncia (USHIYAMA, 1983). LAEs que

utilizam o mtodo da frequncia, baseiam-se na diminuio da espessura

14

dentinria que ocorre no tero final do canal radicular. As paredes do canal

radicular possuem uma impedncia maior que o FA.

De acordo com RAMOS & BRAMANTE (2005), o quociente ou a

diferena calculados a partir de valores de frequncias variadas mantm-se

constantes, quando a ponta do instrumento est distante do FA, aumentando

consideravelmente quando se aproxima da CA. Segundo KOBAYASHI &

SUDA (1994) ao indicar a posio do FA (alm da CA) o aparelho estar

obtendo valores acima dos valores encontrados anteriormente a esse ponto.

Com o objetivo de avaliar a preciso dos LAEs de quarta gerao,

vrios estudos in vivo e ex vivo foram realizados. Em 2005, TSELNIK et al.

realizaram um estudo in vivo comparando a preciso dos LAEs ZX (J Morita,

Califrnia, Estados Unidos da Amrica) e ED (Sybron Endo, Califrnia, Estados

Unidos da Amrica). A amostra foi constituda por 36 dentes com vitalidade

pulpar indicados para exodontia por motivos ortodnticos. A preciso dos

localizadores em determinar a posio da CA foi de 75% para os dois

aparelhos avaliados, com tolerncia de 0,50 mm. GOLDBERG et al. (2005)

avaliaram ex vivo a preciso de trs LAEs em determinar o comprimento do

canal radicular em casos de retratamento. Os autores utilizaram o PP

(Dentsply-Maillefer, Ballaiguess, Sua), NA (Forum Technologies, Rishon Le-

Zion, Israel) e ZX (J Morita, Califrnia, Estados Unidos da Amrica). Eles

encontraram como resultado 80%, 85% e 95% de preciso, respectivamente,

com tolerncia de 0,5 mm. Entretanto, no houve diferena significante entre

os aparelhos.

15

BALDI (2005) avaliou a influncia do dimetro do FA e do

instrumento endodntico nas medies dos LAEs ZX e NA, utilizando como

ponto de referncia a distncia de 0,5 mm indicada no display dos aparelhos.

Foram utilizados 40 incisivos inferiores, divididos em 4 grupos de acordo com o

dimetro do forame apical (100, 200, 300 e 400 m). Os resultados mostraram

uma maior preciso nas medies feitas pelo ZX. Dentes com FA de menor

dimetro apresentaram uma medio mais precisa e o emprego de

instrumentos de D0= 0,10 mm nos dentes com FA de maior dimetro

possibilitou uma maior preciso quando comparado ao uso de instrumentos

com dimetros coincidentes ao do FA, no caso do ZX. Para o NA, essa

correlao s foi observada a partir de um instrumento de D0=0,40 mm.

No ano de 2006, FAN et al. avaliaram a preciso dos LAEs ZX, PP e

NEZ (Amadent, Nova Jersey, Estados Unidos da Amrica) em tubos de vidro

simulando canais radiculares. Foram utilizados 48 tubos divididos em: tubos

secos, preenchidos com NaCl 0,9%, gua oxigenada 3%, NaCl 2,5% e EDTA

17%. Para avaliar a acurcia foram utilizadas tolerncias de 0,5 mm e 1,0 mm.

Nos tubos secos, a preciso do ZX variou de 75 a 91,7%, considerando 0,5

mm de tolerncia, e 100% considerando tolerncia de 1,0 mm. Para os outros

LAEs, todas as medies ficaram dentro da variao de 0,5 mm. Os autores

concluram que tanto o PP quanto o NEZ foram mais precisos do que o ZX sob

as condies em que o estudo foi realizado.

No ano de 2006, CUNHA DASSUNO et al. realizaram uma

pesquisa, ex vivo, sobre a preciso dos LAEs ZX e NA em localizar o FA.

Foram utilizados 40 dentes humanos extrados e os resultados mostraram uma

16

preciso de 89,7% para o ZX e 82,1% para o NA (tolerncia de 0,5 mm), sem

diferena significativa entre os aparelhos. Os autores concluram que os dois

LAEs podem ser utilizados com segurana na localizao do FA.

Em 2006, PLOTINO et al. compararam a preciso dos LAEs ZX, ED

e PP. Utilizaram 40 dentes humanos unirradiculares extrados. Os resultados

apontaram uma porcentagem de acerto de 97,37% para o ZX, 95,28% para o

ED e 100% para o PP, considerando uma tolerncia de 0,5 mm. Os autores

concluram que os trs aparelhos so capazes de determinar o comprimento do

canal radicular com preciso.

CUNHA DASSUNO et al. (2007), compararam ex vivo a preciso

dos LAEs MA (Sybron Endo, Califrnia, Estados Unidos da Amrica) e ZX II (J

Morita, Califrnia, Estados Unidos da Amrica). A amostra foi composta por 39

dentes humanos extrados e o resultado mostrou uma preciso de 97,44% do

ZX II e de 100% para o MA. Os autores no mencionam a anlise estatstica no

trabalho.

BALDI et al. (2007), compararam diferentes meios utilizados para

imerso dos dentes e obteno das medidas com os LAEs. Os autores

obtiveram inicialmente o comprimento real dos dentes, introduzindo um

instrumento tipo K de D0= 0,15 mm at a visualizao da ponta no FA. Em

seguida, os dentes foram colocados em tubos de plstico, preenchidos com os

diferentes meios (gar 1%, gelatina, alginato, soluo salina e esponja para

arranjos florais embebidas em soluo salina) e as medies foram realizadas

com o LAE ZX. O meio que apresentou os melhores resultados foi o alginato e

17

os piores resultados foram obtidos com a esponja de arranjos florais embebida

em soluo salina.

No ano de 2007, BERNARDES et al., utilizaram 40 dentes humanos

unirradiculares extrados para avaliar a preciso dos LAEs ZX, ED e RA D-30

(Romidam, Kiryat Ono, Israel). Para obteno do comprimento real os autores

visualizaram a ponta de um instrumento tipo K de D0= 0,10 mm no FA,

auxiliados por um microscpio com aumento de 8x. Os dentes foram colocados

em tubos plsticos contendo alginato e as medies foram realizadas com os

aparelhos calibrados em 1,0 mm aqum do FA. Os resultados mostraram que o

ZX teve uma preciso de 97,5%, o ED 95% e o RA D-30 foi preciso em 92,5%

dos casos.

EBRAHIM et al. (2007), analisaram os efeitos de solues

irrigadoras na preciso do LAE DP ZX (J Morita, Califrnia, Estados Unidos da

Amrica). As substncias utilizadas foram o NaOCl 0,5% e 2,5%, EDTA 15%,

CX 0,8% e RC Prep. Os autores concluram que o DP ZX foi utilizando o

NaOCl 0,5% ou 2,5% como irrigante. J na presena de CX 0,8% e RC Prep,

as medies s foram precisas quando os intrumentos endodnticos utilizados

eram de grande calibre.

Em 2008, KIM et al. realizaram um estudo in vivo comparando a

preciso do uso exclusivo do ZX para determinar a localizao da constrio

apical, e a combinao desse LAE com o mtodo radiogrfico. A amostra foi

composta por 25 pr-molares e o comprimento de trabalho inicial foi obtido

utilizando o LAE. Em seguida, os instrumentos endodnticos foram fixados na

posio referida e foram realizadas tomadas radiogrficas. As radiografias

18

foram interpretadas e quando houve necessidade, a medida inicial foi ajustada.

Os dentes foram extrados e a posio da ponta do instrumento em relao a

CA foi analisada. Os resultados apontaram que o ZX detectou a CA em 84%

com tolerncia de 0,5 mm, enquanto a combinao dos mtodos resultou numa

preciso de 96%.

BRISEO-MARROQUN et al., em 2008, analisaram a influncia do

calibre do instrumento endodntico utilizado durante a medio eletrnica dos

aparelhos EA (SybronEndo, Califrnia, Estados Unidos da Amrica), JoyPex II

(Hager & Werke, Duisburg, Alemanha), RayPex 5 (VDW, Munique, Alemanha) e

PP II (Dentsply Maillefer, Baillagues, Switzerland). Os calibres dos instrumentos

testados foram 0,08, 0,10 e 0,15 mm, e os resultados indicaram no haver

diferena significativa entre esses utilizados na localizao do FA.

No ano de 2009, ELAYOUTI et al. avaliaram in vivo a consistncia

dos LAEs ZX e RayPex 5. Uma medio consistente foi definida pelos autores

como a permanncia estvel da escala de barras do visor dos aparelhos por 5

segundos. Na mdia, os LAEs realizaram medies consistentes em 85% dos

casos, sendo que o ZX mostrou ser superior ao RayPex 5. Os autores

observaram que a inconsistncia das medies estavam associadas a

obliterao parcial ou total do canal radicular.

PASCON et al. (2009), compararam ex vivo a preciso dos LAEs

DP ZX, RayPex 5 e ED. Razes dentrias foram inseridas em alginato e todas

as medies feitas com instrumento endodntico K de D0= 0,15 mm aps

irrigao com NaOCl 1%. Utilizando uma tolerncia de 0,5 mm, a preciso foi

de 39% para o DP ZX, 31% para o RayPex 5 e 37% para o ED. Quando a

19

tolerncia foi de 1,0mm, os valores aumentaram para 90%, 82% e 73%,

respectivamente. O ED mostrou-se menos preciso do que os outros dois

aparelhos.

CAMARGO et al. (2009), analisaram a influncia do alargamento

cervical na preciso dos LAEs ZX, ED, MA e ADSP (Septodont, Cedex,Frana).

Antes de realizar o alargamento cervical, as medies consideradas precisas

foram de 50% para o ZX, 47,5% para o ED, 50% para o MA e 45% para o

ADSP. Aps o preparo cervical, as medies precisas foram de 75%, 55%, 75%

e 60%, respectivamente. O ZX e o MA tiveram o ndice de preciso aumentado

significativamente aps a realizao do alargamento cervical.

VERSIANI et al. (2009), compararam ex vivo a preciso do ZX II em

detectar a CA usando as marcaes 0.5 e 1.0 no visor do aparelho. A

amostra total foi de 70 dentes humanos unirradiculares, que foram imersos em

alginato e irrigados com soluo de NaOCl a 1%. Aps obteno da medio

eletrnica, os instrumentos endodnticos foram fixados em posio e as razes

analisadas em microscpio estereoscpico. Os resultados indicaram que a

preciso do ZX II foi de 90,5% para a marcao 0.5 e 83,78% para a

marcao 1.0.

Em 2009, SIU et al. compararam in vivo a preciso dos LAEs ZX II,

Apex NGR XRF (Medic NRG, Tel Aviv, Israel) e o MA em identificarem a CA,

utilizando instrumentos rotatrios de nquel-titnio. A amostra foi composta por

28 dentes, e os instumentos utilizados foram ProFile taper 0,04 mm de D0=

0,40 mm ao D0= 0,20 mm, na tcnica crown-down. Houve um grupo controle

formado por 4 dentes, no qual as medies foram realizadas com instrumentos

20

manuais. O instrumento que alcanou o comprimento de trabalho foi fixado

com cimento de ionmero de vidro, e em seguida o dente foi extrado. Houve

um desgaste lateral dos 4 mm apicais, expondo o instrumento. Foram feitas

fotografias com aumentos de 15 e 30 vezes, projetadas com aumentos de 360

e 720 para avaliao. Os valores de preciso com tolerncia de 0,5 mm foram

de 50% para o ZX II, 46,43% para o Apex NGR XRF e 39,29% para o MA.

No ano de 2009, DUH realizou um estudo, ex vivo, sobre a preciso

dos LAEs ZX, S ZX, TA ZX e DP ZX, todos fabricados pela empresa J Morita,

utilizando uma amostra de 45 dentes humanos extrados. Os resultados

mostraram que a ponta da lima estava localizada, em mdia, de 0,10 a 0,19

mm apicalmente indicao fornecida pela srie de LAEs ZX. A preciso

destes LAEs em determinar a localizao da CA variou entre 90,48% e 97,62%

e no houve diferena significante entre os aparelhos avaliados. Os autores

concluram que a srie ZX de LAEs pode determinar com preciso a

localizao da CA.

GUISE et al., no ano de 2010 realizaram um estudo ex vivo

comparando a preciso, em localizar o FA, dos LAEs ZX II, ED e PAL

(Brasseler USA, Savannah, Estados Unidos da Amrica). A amostra analisada

foi de 40 dentes humanos extrados, imersos em gelatina. O estudo encontrou

uma preciso de 95% para o ZX II, 95% para o PAL e 90% para o ED,

utilizando uma tolerncia de 0,5mm. No houve diferena significante entre os

aparelhos.

Ainda em 2010, CUNHA D`ASSUNO et al. compararam ex vivo a

preciso dos localizadores apicais ZX II, MA e NA em localizar a CA. A amostra

21

foi de 31 dentes unirradiculares, colocados em um modelo experimental

composto por um anel ajustvel para fixao do dente e um micrmetro digital

(instrumento de medida linear, utilizado quanto a medio requer uma preciso

acima da possibilitada com um paqumetro , sua resoluo est entre 0,01 mm

e 0,001mm) conectado ao instrumento endodntico. Em 13 das 31 medies

feitas pelo ZX II a ponta do instrumento estava na CA, e em nenhum caso dos

outros dois LAEs a ponta do instrumento estava na CA. Os autores concluram

que o ZX II foi significativamente mais preciso na localizao da CA.

DING et al. (2010) realizaram um estudo ex vivo comparando os

LAEs ZX, RP 5 e ED na preciso em determinar a localizao do forame menor

(CA), e de que maneira a morfologia tanto da CA quanto do FA poderiam

influenciar nos resultados. Foram utilizados 365 dentes humanos permanentes

extrados, com raiz nica e canais retos. Aps as anlises, os autores

concluram que quando a marcao da CA atingida, o instrumento

endodntico conectado ao ZX est mais prximo do FA do que nos outros dois

aparelhos. Alm disso, a morfologia da CA e a localizao do FA influenciam na

preciso dos LAEs testados.

Em 2011, JUNG et al. compararam a confiabilidade das marcaes

0.5 e APEX nas medies para a localizao do FA, feitas pelos LAEs ZX e

i-Root (S-Dent, Seoul, Coria). Foram utilizados 104 pr-molares humanos

unirradiculares, extrados e embebidos em um modelo experimental de

alginato. Os autores concluram que no h diferena significante entre a

confiabilidade das marcaes 0.5 e APEX para localizao do FA nos dois

LAEs testados. Para os autores, mais importante saber onde o instrumento

22

endodntico est localizado em cada marcao do que qual marcao escolher

para obteno do comprimento de trabalho.

23

3. HIPTESE_______________________________________________________________

Existe diferena significante entre os LAEs ZX II, ZX Mini e RA A-15 na

localizao do FA.

24

25

4. OBJETIVOS_______________________________________________________________

O presente estudo tem por finalidade comparar a preciso de trs LAEs,

de quarta gerao, na localizao do FA: ZX II, ZX Mini e RA A-15.

26

5. MATERIAIS E MTODOS_______________________________________________________________

A amostra inicial foi composta por 40 dentes humanos unirradiculares

obtidos no Banco de Dentes da Faculdade de Odontologia da Universidade

Estcio de S (Av. Alfredo Baltazar da Silveira, 580, cobertura, Recreio dos

Bandeirantes, Rio de Janeiro-RJ, Brasil). Os dentes foram armazenados em

soluo de formol a 10% at a sua utilizao.

Aps serem retirados do formol e lavados em gua corrente, os dentes

foram radiografados nos sentidos vestbulo-lingual e msio-distal para

descartar a presena de mais de um canal radicular. Nessa etapa, 1 dente foi

excludo. As razes dos 39 dentes restantes foram analisadas em microscpio

estereoscpico Leica DFC 295 (Hessen, Wetzlar, Alemanha), em diferentes

aumentos, visando descartar a presena de fraturas, mais de um FA, sinais de

reabsoro externa e pices incompletamente formados. Nessa etapa, 2

dentes foram excludos pois apresentavam mais de um FA.

Para acesso aos canais radiculares, as coroas dos 37 dentes restantes

foram seccionadas com discos diamantados acoplados em pea reta e motor

eltrico. Primeiramente foi feita uma seco horizontal na metade da altura

coronria com o objetivo aplainar e fornecer um ponto de referncia estvel

para todas as medies, em seguida, foi feita uma seco frontal do plat

coronrio at a juno amelocementria. Uma terceira seco foi realizada

horizontalmente, ao nvel da juno amelocementria at o encontro da

segunda seco, expondo o orifcio de entrada do canal radicular (Figura 4).

27

Os canais radiculares foram alargados no tero cervical com o uso de

brocas de Gates-Glidden #4, #3, #2 no comprimento passivo sequencialmente,

e a irrigao foi realizada com 1 ml de soluo de NaOCl a 2,5% para remoo

de debris, antes do uso de cada instrumento. A patncia do FA foi verificada

com o auxlio de um instrumento endodntico C+ (Dentsply Maillefer,

Ballaigues, Switzerland), de ao inoxidvel, com 25 mm de comprimento e de

dimetro D0 = 0,10 mm. Nessa etapa, 5 dentes foram excludos pois seus

forames apicais no estavam patentes.

Na sequncia, os dentes foram imersos em soluo de NaOCl a 2,5%

por 2 horas, objetivando dissolver a polpa radicular remanescente. Em seguida,

eles foram numerados aleatoriamente.

28

Figura 4 - Preparo das coroas dentrias

Para obteno dos comprimentos reais, utilizamos o microscpio

estereoscpico Leica DFC 295, nas seguintes condies: magnificao de 16x,

iluminao direta I e magnificao de zoom 1. Em cada dente, um instrumento

endodntico C+ de ao inoxidvel com 25 mm de comprimento e dimetro em

D0 = 0,10 mm, avanou no interior do canal radicular at que sua ponta fosse

visualizada na borda mais coronal do FA (Figura 5).

Nesse momento, dois stops de silicone foram ajustados no plat

coronrio e o instrumento endodntico foi removido. Um paqumetro digital

(Digimess, So Paulo, Brasil) foi utilizado para medir a distncia entre os stops

de silicone e a ponta do instrumento (Figura 6). Essa distncia foi a registrada

29

Figura 5 - Ponta do instrumento endodntico posicionada no FA

como o comprimento real do dente. Um mesmo operador realizou todas as

mensuraes e para cada dente utilizamos um novo instrumento endodntico.

Em outro momento, cada 4 razes dentrias foram inseridas em

recipientes de vidro com 7,0 mm de dimetro e 5,0 mm de altura, preenchidos

com alginato fresco Avagel (Dentsply, Petrpolis-RJ, Brasil), previamente

manipulado de acordo com as instrues do fabricante. O alginato serve como

meio condutor de corrente eltrica, simulando o ligamento periodontal. Alm

das razes, o clip labial do LAE tambm foi imerso no alginato. Cada conjunto

de dentes foi testado com cada LAE, o que ocorreu dentro de um intervalo de 2

horas, perodo que o alginato permanece suficientemente mido. Antes das

30

Figura 6 - Verificao da medida com um paqumetro digital

mensuraes eletrnicas, os canais radiculares foram irrigados com 1 ml de

soluo de NaOCl 2,5% e uma cnula metlica (Nevoni, So Paulo, Brasil),

acoplada a uma bomba de suco a vcuo porttil foi utilizada para a

aspirao, removendo o excesso de soluo irrigadora, mantendo soluo

apenas no canal radicular.

As medies com os LAEs testados, foram feitas por um nico operador,

especialista em Endodontia, com experincia clnica prvia com os trs

aparelhos testados. Nessa fase, foram utilizados instrumentos endodnticos do

mesmo tipo citado anteriormente, acoplados ao LAE atravs do clip designado

para o instrumento. Utilizamos um instrumento novo para cada dente, todos

com duplo stop de silicone. Os LAEs foram utilizados conforme as instrues

dos fabricantes para detectar o FA. Para o ZX II e ZX Mini, o ponto de trmino

utilizado foi a expresso APEX piscando simultaneamente a primeira barra

vermelha no visor do aparelho (Figura 7), juntamente com a produo de um

som slido contnuo. Para o RA A-15, o ponto de trmino foi a marca 0.0 no

visor do aparelho, juntamente com a produo de um som slido contnuo. A

medida s foi considerada vlida aps ficar estvel no ponto referido por, no

mnimo, 5 segundos. Os stops de silicone foram ento ajustados no ponto de

referncia, com auxlio de uma pina clnica, o instrumento removido e a

distncia entre a ponta da lima e os stops de silicone medida com o paqumetro

digital. Aps o ajuste dos stops de silicone no plat coronrio, o instrumento era

removido e novamente inserido, acoplado ao respectivo clip, para verificar a

manuteno da medida. Nos casos de alteraes, todo o procedimento era

repetido, quantas vezes fosse necessrio. Para cada dente, as medies foram

31

feitas em duplicata com cada LAE, a mdia das duas mensuraes foi

calculada e todos os valores foram registrados em tabelas de Excel (software)

(anexo V).

Para verificar a discrepncia entre as medies dos LAEs, as diferenas

entre o comprimento real e a mdia das medies eletrnicas obtidas de cada

dente, para cada LAE, foram submetidas ao teste de varincia ANOVA. A

preciso dos LAEs testados foi comparada em dois nveis de tolerncia (0,5

mm e 1,0 mm), utilizando as diferenas entre o comprimento real e a mdia das

medies eletrnicas obtidas de cada dente. Os resultados foram submetidos

ao Qui-quadrado com correo de Yates, com nvel de significncia

estabelecido em 5%, utilizando o software SPSS (IBM World Trade

Corporation).

32

Figura 7 - Medio eletrnica de um canal radicular

6. RESULTADOS_______________________________________________________________

Na anlise global dos dados, considerando as 96 medidas, pode-se

verificar que a ponta do instrumento endodntico estava em mdia, 0,49 mm

aqum do FA. Os valores da mediana, mnimo, mximo e desvio padro foram

de -0,44 mm, -1,43 mm,0,57 mm e 0,36 mm, respectivamente. O grfico tipo

boxplot (Figura 8) representa a distribuio do nosso conjunto de dados, a

caixa propriamente dita, contm 50% dos dados analisados, o limite superior

da caixa representa o percentual de 75% dos dados e o limite inferior

representa o percentual de 25%. A distncia entre esses dois quartis

conhecida como distncia inter-quartil e a linha na caixa representa a mediana

dos dados. Podemos verificar que a distncia entre a linha mediana no

equidistante dos extremos, mostrando que nossos dados so assimtricos. Os

extremos do grfico representariam os valores mnimo e mximo, porm

verificamos a presena de outliers (pontos fora do grfico que representam

medies que se destacaram da mdia). Valores negativos indicam uma

posio do instrumento endodntico aqum do FA, enquanto valores positivos

indicam uma posio alm desta estrutura.

Analisando cada LAE separadamente temos os seguintes dados: para o

ZX II, os valores de mdia, desvio padro, mediana, mnimo e mximo foram

de -0,51 mm, 0,33 mm, -0,44 mm, -1,15 mm e 0,25 mm, respectivamente.

Analisando o ZX Mini obtivemos os valores -0,45 mm, 0,34 mm, -0,40 mm,

-1,19 mm e 0,12 mm, respectivamente. Para as medies realizadas com o RA

33

A-15 os valores foram de -0,51 mm, 0,41 mm, -0,49 mm, -1,43 mm e 0,57 mm,

respectivamente.

Para as medies realizadas com o RA A-15 os valores foram de -0,51

mm, 0,41 mm, -0,49 mm, -1,43 mm e 0,57 mm, respectivamente. O grfico

boxplot abaixo (Figura 9), representa a distribuio do nosso conjunto de

dados, ilustrando a discrepncia entre os LAEs, representando a frequncia

acumulada da distncia (em milmetros) entre o FA e os valores obtidos com

cada LAE (n=32). Os pontos fora do grfico representam os outliers, que

ocorreram apenas com as medies do LAE RA A-15.

34

Figura 8 - Grfico boxplot da anlise global

A anlise estatstica das diferenas entre os comprimentos reais e as

mdias das medies eletrnicas obtidas com cada LAE no evidenciou

diferena significante entre os aparelhos (p= 0,772) (Tabela 1).

35

Figura 9 - Grfico boxplot comparando os LAEs

Adotando-se uma tolerncia de 0,5 mm, a preciso do ZX II, ZX Mini e

RA A-15 em localizar o FA foi de 62,5%, 56,2% e 50%, respectivamente (Tabela

Figura 10 - Grfico com as mdias das distncias entre a ponta do instrumento e o FA obtidas com cada LAE

36

LAE Mdia (mm) Desvio padro (mm)

ZX II -0,51 0,33

ZX Mini -0,46 0,34

RA -0,51 0,41

Total -0,48 0,36

Tabela 1 - Mdias das diferenas entre as medies eletrnicas e as medidas reais

-1,00

-0,89

-0,78

-0,67

-0,56

-0,44

-0,33

-0,22

-0,11

0

ZX II ZX Mini RA A-15

-0,51-0,45

-0,51

Dis

tnc

ia a

o fo

ram

e ap

ical

(mm

)

2). O teste qui-quadrado mostrou no haver diferena significante entre os

LAEs, neste nvel de tolerncia (p= 0,60).

LAE Acerto Erro

ZX II 62,5% 37,5%

ZX Mini 56,2% 43,8%

RA 50,0% 50,0%

Considerando uma tolerncia de 1,0 mm, a preciso foi de 87,5%,

96,87% e 87,5%, respectivamente (Tabela 3). O teste qui-quadrado, com

correo de Yates, neste caso, tambm mostrou no haver diferena

significante entre os LAEs (p= 0,60).

LAE Acerto Erro

ZX II 87,5% 12,5%

ZX Mini 96,9% 3,1%

RA 87,5% 12,5%

Comparando a mdia dos valores, com a medida em milmetros,

utilizando duas casas decimais, no houve qualquer coincidncia entre o

37

Tabela 2 - Percentual de casos de acerto e erro de mensurao, considerando a mdia das trs medies e uma tolerncia de 0,5 mm

Tabela 3 - Percentual de casos de acerto e erro de mensurao, considerando a mdia das trs medies e uma tolerncia de 1,0 mm

comprimento real e as mdias das medies dos LAEs. Porm, considerando a

mdia em milmetros com apenas uma casa decimal, ocorreram duas

coincidncias, uma com o ZX II e uma com o ZX Mini. Comparando cada

medio eletrnica separadamente com os comprimentos reais, utilizando duas

casas decimais, ocorreu apenas uma coincidncia com o ZX Mini. Utilizando

somente uma casa decimal, ocorreram cinco coincidncias com o ZX II, duas

para o ZX Mini e quatro para o RA A-15.

38

7. DISCUSSO_______________________________________________________________

Os LAEs de quarta gerao escolhidos para nosso estudo foram o ZX II,

ZX mini e RA A-15 (Romidam, Kiryat Ono, Israel), pois alm se serem

relativamente novos no mercado, a literatura cientfica carece de comparaes

entre esses aparelhos. Vale ressaltar que, de acordo com o fabricante, o LAE

ZX II funciona com o mesmo mtodo da razo que o original ZX. Teoricamente,

resultados encontrados com o uso do ZX podem ser comparados com os

resultados encontrados com o ZX II.

Nossa amostra inicial foi composta por 40 dentes humanos

permanentes, unirradiculares e com polpas vitais, aproximadamente a mesma

amostra utilizada por ELAYOUTI et al. (2009), TSELNIK et al. (2005),

CAMARGO et al. (2009) e DUH (2009). A escolha de dentes vitais importante

pois eles apresentam a morfologia apical preservada. Os dentes foram

armazenados em soluo de formol a 10% at a utilizao, assim como fizeram

CARNEIRO et al. (2006). Aps remoo da soluo de formol a 10%, os dentes

foram lavados em gua corrente e mergulhados em soluo de NaOCl a 2,5%

para dissoluo da matria orgnica aderida s razes, conforme indicado por

vrios autores (PAGAVINO et al., 1998; CUNHA D`ASSUNO et al., 2007;

KIM et al., 2008; GONALVES REAL et al., 2011). Aps nova lavagem em

gua corrente, radiografias foram feitas nos sentidos msio-distal e vestbulo-

lingual com o objetivo de verificar a presena de mais de um canal radicular,

reabsores externas ou internas e fraturas radiculares, calcificaes, seguindo

recomendaes da literatura (TSELNIK et al., 2005; CUNHA D`ASSUNO et

39

al., 2007; CAMARGO et al., 2009; DUH, 2009). Esses fatores fizeram parte dos

critrios de excluso, uma vez que poderiam causar interferncias (fugas

eltricas) nas medies feitas pelos LAEs.

Houve inicialmente um aplainamento das coroas dos dentes atravs de

discos diamantados, objetivando criar um nico ponto de referncia para todas

as medies e uma maior estabilidade para o stop de silicone, assim como foi

feito em outros experimentos (WU et al., 1992; CZERW et al., 1995; JENKIS et

al., 2001; ELAYOUTI et al., 2009; BALDI et al., 2005; CAMARGO et al., 2009).

A determinao dos comprimentos reais foi feita com um instrumento

endodntico tipo C+ (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) D0=10,

visualizando sua ponta na altura do FA com o auxlio de um microscpio, assim

como fizeram ELAYOUTI et al. (2009); THOMAS et al. (2003); BALDI (2005);

TSELNIK et al. (2005); TOSUN et al. (2008); PASCON et al. (2009);

CAMARGO et al. (2009); DING et al. (2010). O microscpio possibilitou

determinar com exatido a posio do instrumento em relao ao FA. Em todos

os instrumentos endodnticos foram utilizados dois stops de silicone, assim

como GUISE et al. (2010), objetivando diminuir as chances de movimentao

durante as medies. A distncia entre a ponta do instrumento endodntico e

os stops de silicone foi medida com o auxlio de um paqumetro digital, assim

como foi feito nos experimentos de CUNHA D`ASSUNO et al. (2006), DUH

(2009), SIU et al. (2009), JUNG et al. (2011). O uso do paqumetro digital

possibilitou maior preciso, pois forneceu as distncias em centsimos de

milmetros, o que no seria possvel com o uso de rgua milimetrada.

40

De acordo com IBARROLA et al. (1999), JENKINS et al. (2001), TINAZ

et al. (2002) e CAMARGO et al. (2009), neste tipo de estudo, a dilatao prvia

do tero cervical do canal radicular elimina interferncias e possibilita medies

mais acuradas dos LAEs. No nosso estudo, essa dilatao foi feita com brocas

de Gates-Glidden, assim como fizeram KIM et al. (2008), SIU et al. (2009),

GONALVES REAL et al. (2011), DING et al. (2010) e JUNG et al. (2011).

Para JENKINS et al. (2001), nenhuma soluo irrigadora causa

interferncia nas leituras dos localizadores apicais. Ainda de acordo com TINAZ

et al. (2002) e MEARES & STEIMAN (2002), o NaOCl, seja qual for a

concentrao, no interfere na preciso dos LAEs. Nesse experimento,

utilizamos soluo de NaOCl 2,5% na irrigao dos canais radiculares, assim

como fizeram outros autores (GOLDBERG et al., 2005; CUNHA D`ASSUNO

et al., 2006; CUNHA D`ASSUNO et al., 2007).

O modelo experimental utilizado nesse estudo foi semelhante ao usado

por outros autores (KOBAYASHI & SUDA, 1994; CUNHA D`ASSUNO et al.,

2007; GUISE et al., 2010). Optamos pelo uso de potes redondos de vidro com

7,0 cm de dimetro e 5,0 cm de altura preenchidos com alginato. A escolha

desse material de preenchimento deveu-se aos resultados excelentes

encontrados por estudos em que ele foi utilizado (PAGAVINO et al., 1998;

BERNARDES et al., 2007; HERRERA et al., 2007; CUNHA D`ASSUNO et

al., 2007; TOSUN et al., 2008; CAMARGO et al., 2009; VERSIANI et al., 2009;

GUISE et al., 2010; JUNG et al., 2011), com destaque para o experimento de

BALDI et al. (2007), no qual foram comparados diferentes meios utilizados para

embeber os dentes (gelatina, gar 1%, soluo salina, esponja para arranjos

41

florais e alginato). Limitamos em quatro o nmero de dentes colocados em

cada pote de vidro para que as medies fossem feitas em um perodo mximo

de 2 horas para cada grupo, uma vez que o alginato desidrata e isso poderia

interferir nas leituras eletrnicas (CUNHA D`ASSUNO et al., 2006; CUNHA

D`ASSUNO et al., 2007). De acordo com MEARES & STEIMAN (2002), as

vantagens do mtodo experimental escolhido seriam simplicidade, baixo custo,

facilidade de uso e possibilidade de testar uma amostra grande em um curto

espao de tempo, o que no poderia ter sido alcanado em um estudo in vivo.

Como desvantagem temos a impossibilidade de simular todas as condies in

vivo.

No presente estudo, apenas um operador com experincia no uso dos

LAEs avaliados realizou as medies eletrnicas com todos os aparelhos.

Somente foi considerada vlida a medio estvel por no mnimo, 5 segundos,

seguindo a metodologia de outos trabalhos (PLOTINO et al., 2006; CUNHA

D`ASSUNO et al., 2007). As medies eletrnicas foram realizadas em

duplicata e apenas a mdia foi utilizada na anlise estatstica.

Em relao aos LAEs utilizados, todos tm seu princpio de

funcionamento baseado na mensurao da impedncia a partir de correntes

alternadas com duas ou mais frequncias (quarta gerao). Segundo RAMOS

& BRAMANTE (2005), esses aparelhos detectam a diminuio na espessura

de dentina que ocorre no tero apical do canal radicular. Assim, o princpio de

funcionamento desses aparelhos est relacionado ao fato de que as paredes

do canal radicular possuem uma impedncia maior do que o FA. De acordo

com alguns autores, (ILZUKA et al., 1987; RAMOS & BRAMANTE, 2005) as

42

paredes do canal radicular apresentam baixa condutividade eltrica, que

diminui a medida que se aproxima do tero apical, pois a dentina torna-se

menos espessa.

Analisando os vrios estudos existentes comparando a preciso dos

LAEs, verificamos uma grande variao nos resultados de preciso,

provavelmente devido a grande diversidade dos protocolos utilizados

principalmente em relao ao ponto de referncia apical utilizado (JCD, CA,

FA) (MEARES & STEIMAN, 2002; NEKOOFAR et al., 2006; PASCON et al.,

2009) (Anexo VII).

Em pormenores, verificou-se que alguns autores utilizaram o ponto de

referncia APEX ou 0.0, objetivando localizar o FA (PAGAVINO et al., 1998;

WEIGER et al., 1999; LEE et al., 2002; MEARES & STEIMAN, 2002;

GOLDBERG et al., 2005; TSELNIK et al., 2005; EBRAHIM et al., 2006; BALDI

et al., 2007), enquanto outros utilizaram os pontos de referncia 0.5 ou 1.0,

objetivando localizar a CA (VAJRABHAYA & TEPMONGKOL, 1997; PAGAVINO

et al., 1998; ELAYOUTI et al., 2009; MEARES & STEIMAN, 2002; BALDI, 2005;

BERNARDES et al., 2007). A segunda escolha parece coerente, a partir do

momento que a instrumentao e obturao do canal radicular devem se limitar

a JCD ou CA (RICUCCI & LANGELAND, 1998; ESE, 2006), localizadas de

0,5 a 1,0 mm aqum do FA. Porm, como foi dito anteriormente, a JCD e a CA

raramente coincidem e a CA est na maioria das vezes, coronal a JCD. Alm

disso, a exata localizao da JCD e da CA variam em relao ao FA e ao pice

anatmico (KUTTLER, 1955). No h como garantir que no momento em que o

display dos localizadores apicais marcam 0.5 ou 1.0, o instrumento

43

endodntico est localizado na CA, apenas podemos supor que a ponta do

instrumento endodntico est localizada aqum do FA (NEKOOFAR et al.,

2006). Para MAYEDA et al. (1993), os LAEs so capazes apenas de detectar o

FA. OUNSI & NAAMAN (1999), confirmaram a afirmao anterior, concluindo

que se a marcao 0.5 do ZX for utilizada como referncia, mais de 50% das

medies ficam alm da variao clinicamente aceitvel de 0,5mm. Os autores

desencorajam o uso do ponto de referncia 0.5 sugerido pelo fabricante, e

propem o uso do ponto de referncia APEX. Para JUNG et al. (2011), o

ponto de referncia APEX dos localizadores apicais ZX e i-Root representam

com fidelidade a localizao do FA, enquanto o 0,5 apenas representa um

ponto 0,26mm e 0,29mm aqum do FA, respectivamente.

Estudos que avaliaram a reprodutibilidade das medies feitas por

diferentes marcas comerciais de LAEs apontam um resultado baixo quando

utilizamos as marcaes 0.5 ou 1.0 como pontos de referncia, variaes na

anatomia apical so apontadas como a principal causa. J a utilizao da

marcao APEX ou 0.0, mostram ndice de reprodutibilidade maiores

(PONCE & VILAR FERNANDEZ, 2003; HOER & ATTIN, 2004; OLSON et al.,

2008). Para NEKOOFAR et al. (2006), absolutamente necessrio que a ponta

do instrumento endodntico alcance o ligamento periodontal para que a

medio seja precisa.

Considerando o funcionamento dos LAEs, a falta de consenso sobre

qual indicao no display a mais confivel, e o fato de que a CA um stio de

configurao varivel, escolhemos o FA (ponto de referncia APEX ou 0.0)

para realizao desse estudo.

44

No presente estudo no encontramos diferena significante entre os

valores de preciso dos trs LAEs, independente da tolerncia considerada

(0,5 mm ou 1,0 mm). Alm disso, sem considerar as duas tolerncias, tambm

no foi verificada diferena entre os aparelhos.

Para MILETIC et al. (2011), a medio eletrnica feita por um LAE pode

ser reproduzida por outro aparelho similar, no mesmo canal radicular e sob as

mesmas condies clnicas.

Assim como ocorreu nos experimentos de PASCON et al. (2009) e

VASCONCELOS et al. (2010), os resultados do nosso estudo, quanto

preciso dos LAEs, variaram claramente quando modificamos a margem de

tolerncia. Considerando tolerncias de 0,5 mm e 1,0 mm, a variao foi de

62,5% para 87,5% nas medies com o ZX II, de 56,2% para 96,87% com o ZX

Mini e de 50% para 87,5% com o RA, respectivamente.

As mensuraes que ultrapassaram o FA ocorreram em apenas 3,12%

das amostras com o ZX II e com o RA, j com o ZX Mini, nenhuma medio

ultrapassou o FA. Esses dados nos mostram que o uso dos LAEs em questo

previnem a ocorrncia de sobreinstrumentao, mesmo utilizando o FA como

ponto de referncia. Outros autores encontraram casos de medies

eletrnicas alm do FA variando entre 2,6% e 30% (ELAYOUTI et al., 2009;

CUNHA D`ASSUNO et al., 2006; PASCON et al., 2009; VASCONCELOS et

al. 2010).

Considerando que de acordo com os fabricantes dos LAEs em questo

(J Morita; Romidan Ltd.), mltiplos fatores podem afetar as leituras dos LAEs e

as dificuldades existentes em reproduzir laboratorialmente todas as variveis

45

que podem estar presentes em um estudo in vivo, nosso trabalho observou um

resultado de preciso para o ZX II um pouco abaixo da mdia encontrada em

outros estudos, considerando uma tolerncia de 0,5 mm, ou seja, 62,5%.

Todavia, GOLDBERG et al. (2005) encontraram uma preciso semelhante a do

nosso estudo, 62,7% para o ZX. SIU et al. (2009) relataram uma preciso de

50% para o ZX II. FAN et al. (2006) encontraram em canais secos, uma

preciso de 75% para o ZX. TSELNIK et al., em 2005, encontraram 75% de

preciso para o ZX. PASCON et al. (2009) encontraram uma preciso de 39%

utilizando o DP ZX, dispositivo com a mesma tecnologia do ZX II (Anexo VII).

No nosso estudo, a preciso do ZX Mini foi de 56,2% com tolerncia de

0,5 mm e de 96,87% com tolerncia de 1,0 mm. Dos trs LAEs avaliados, esse

foi o que apresentou a maior variao de preciso quando modificamos a

tolerncia.

Quanto ao LAE RA A-15, apenas um trabalho foi encontrado na literatura

(MILETIC et al., 2011). Porm, estes autores no avaliaram a preciso do

aparelho, mas compararam a reprodutibilidade entre o RA A-15, o DP ZX e o

RP 5. Os autores concluram que, considerando uma tolerncia de 1,0 mm,

todos os trs LAEs so capazes de reproduzir fiel e continuamente os

resultados obtidos desde o primeiro teste.

De acordo com os dados obtidos, no presente estudo, das diferenas

entre as medies eletrnicas e os comprimentos reais, verificamos que todos

os trs LAEs testados no apontam o FA. Todos os aparelhos se aproximaram

(mdia dos valores) de 0,5 mm desse ponto de referncia, provvel localizao

da CA, segundo KUTTLER (1955). Esse resultado pode ser explicado pelo

46

princpio de funcionamento dos LAEs de quarta gerao, como j foi dito

anteriormente, esses aparelhos detectam a diminuio na espessura de

dentina que ocorre no tero apical e identificam a CA como o ponto de menor

impedncia, pois nesse local que a dentina apresenta a menor espessura.

Variaes nos nossos resultados podem ter sido influenciadas pela

diferena nos princpios de trabalho e/ou nas diferenas no display dos

aparelhos. Os LAEs da srie ZX (ZX II e ZX Mini) possuem o mesmo display,

mas diferem do display apresentado pelo LAE RA A-15. Objetivando evitar

ambiguidades, aumentar a segurana e a preciso, os fabricantes precisam

definir com clareza qual ponto de referncia no seu aparelho destina-se a

localizar o FA e a CA.

Todos os LAEs geram leituras inconsistentes ou no confiveis (FRANK

& TORABINEJAD, 1993; SHABAHANG et al., 1996; GOLDBERG et al., 2005;

WRBAS et al., 2007), portanto, assim como KIM et al. (2008), recomendamos a

associao dos mtodos eletrnico e radiogrfico com o objetivo de aumentar

a preciso na determinao do comprimento de trabalho durante a terapia

endodntica.

47

8. CONCLUSO_______________________________________________________________

Os LAEs testados no diferem quanto a preciso em detectar o FA, os

trs aparelhos apontam em mdia, 0,49 mm aqum deste ponto.

48

9. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS_______________________________________________________________

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59

10. ANEXOS_______________________________________________________________

Anexo I - Submisso do estudo ao Comit de tica em Pesquisa (CEP)

60

Anexo II - Foto do LAE ZX II

Fonte: www.jmorita.com

61

Anexo III - Foto do LAE ZX Mini

Fonte: www.jmorita.com

62

Anexo IV - Foto do LAE RA A-15

Fonte: www.romidan.com/htmls/home.aspx

63

Anexo V Tabela com os comprimentos reais, medies eletrnicas e mdias

obtidas com cada LAE

64

Anexo VII - Tabela com estudos comparando a preciso de LAEs

ESTUDO/ANO LAEs PRECISES PONTO DE REFERNCIA TOLERNCIADIFERNA

SIGNIFICANTE

Presente estudo (2012)

ZX II 62%

Forame apical 0,5 mm NoPresente estudo (2012)ZX Mini 56% Forame apical 0,5 mm NoPresente estudo (2012)

RA A-15

50%

Forame apical 0,5 mm No

Pagavino et al. (1998)

ZX 83% Forame apical 0,5 mm -

Goldberg et al. (2005)

ZX 95%

Constrio apical 0,5 mm NoGoldberg et al. (2005) NA 85% Constrio apical 0,5 mm NoGoldberg et al.

(2005)

PP 80%

Constrio apical 0,5 mm No

Tselnik et al. (2005)ZX 75%

Constrio apical 0,5 mm NoTselnik et al. (2005)ED 75%

Constrio apical 0,5 mm No

Cunha D`Assuno (2006)

ZX 90%Forame apical 0,5 mm NoCunha D`Assuno (2006) NA 82%Forame apical 0,5 mm No

Kim et al. (2008) ZX 84% Constrio apical 0,5 mm -

Duh (2009)

ZX

90% a 98% Constrio apical 0,5 mm NoDuh (2009)S ZX

90% a 98% Constrio apical 0,5 mm NoDuh (2009)TA ZX

90% a 98% Constrio apical 0,5 mm NoDuh (2009)

DP ZX

90% a 98% Constrio apical 0,5 mm No

Siu et al. (2009)

ZX II 50%

Constrio apical 0,5 mm NoSiu et al. (2009) MA