Displasia Bronco pulmonar (DBP)Podemos Evitar?Paulo R. Margotto

Prof. do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF

www.paulomargotto.com.br pmargotto@gmail.com

I Congresso Paraibano de Saúde Materno-InfantilInstituto Professor Joaquim Amorim Neto (30/3-1/4/2011

Campina Grande, PB

OS 10 PASSOS PARA EVITAR A DISPLASIA BRONCOPULMONAR

RN 30 semanas/1250gramas• 1- Reanimação: Evitar o uso de bolsa auto-inflável/Usar

dispositivo com PIM/PEEP• 2- Surfactante pulmonar seguido de CPAPnasal• 3- Restrição de flúido: iniciar com 70ml/kg• 4- Manter Saturação de O2 entre 85-93mmHg• 5- Vitamina A: 5000 UI IM 3 x/semana por 4 semanas• 6- Metilxantina, mesmo em ventilação mecânica• 7- Se ventilação mecânica (VM): menor tempo possível

(sempre pensar em extubar)• 8- VM: medir volume corrente (3-5 ml/kg)• 9- VM: PEEP de 4-5cmH2O; PIM: 10-20cmH20; Tinsp 0,4

seg• 10-VM: PaCO2 entre 55-60mmHg Margotto PR, 2009

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• O uso de:

– Esteróide pré-natal– Surfactante Pulmonar– Ventilação Mecânica Gentil

• Tornou a DBP rara em RN > 1200 e/ou IG > 30 sem • RN < 1000 g: dependência de O2 com IGpc de 36 sem: 30%

• A nova DBP – Diminuição da Alveolarização:doença do desenvolvimento!

• Não mais apresentam:

- Metaplasia escamosa das vias aéreas- Fibrose peribrônquica- Severa fibrose septal alveolar- Mudança vascular hipertensiva

Jobe A (2001) (2002)Margotto,PR-ESCS

- Barotrauma/Volutrauma/Atelectrauma/BIOTRAUMA - Alto volume corrente (VC), independentes dos altos picos de pressão ↑ marcadores de lesão pulmonar

- Poucas insuflações com alto VC logo ao nascer - redução da complacência pulmonar, diminuição da resposta ao surfactante - A nível microscópico:

-Alto VC: lesão epitelial alveolar com extravasamento de proteína alvéolo com formação de membrana hialina - Altera a estrutura e função pulmonar-Contribui com a Displasia Broncopulmonar (DBP)

Ingimarson J ,2004, Jobe A ,1998;,Miller JD, Carlo WA ,2008; Miyoshi 2009

Nova Displasia BroncopulmonarPode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

Margotto,PR-ESCS

1ª horas de ouro: período vulnerável • CPAP nasal x Intubação

– Intubação desnecessária desconforto respiratório iatrogênico– ventilação com bolsa alto-inflável lesão pulmonar

Cascata inflamatória • compromete a resposta ao surfactante• Displasia broncopulmonar (DBP)

CPAP Nasal precoce: minimiza a lesão pulmonar

Te Pas AB, 2007Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia BroncopulmonarPode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

• Estudo de Bjorklund

• Ammari et al (2005): RN intubados para VM: 30 x provável terem recebido ventilação com bolsa e máscara x CPAP

Estudo de Bjorklund Resende JG

Bolsa auto-inflável CFRCarneiro A-recebeu surfactante imediatamente ao nascerCarneiro B-recebeu 6 grandes respirações antes do surfactante. Ambos animais foram ventilados por 4 horas

Podemos provocar DBP ao nascer!Margotto,PR-ESCS

(45minutos!)

Pode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

Nova Displasia Broncopulmonar

• Resende JG (1994): Continuous Flow Reviver (CFR) J Pediatr (Rio J) 1994; 70: 354 – 8

-Pressão limitada -Ciclado a tempoResende JG (2006): ventilação com bolsa auto-

inflável (carneiros)– 49% das vezes: PIM > 40 cm H2O– 38% das vezes: VC > 20 ml /Kg

Nova Displasia BroncopulmonarPode começar na Sala de Parto (pelas mãos do neonatologista!)

• Bohrer et al (2010): 2 horas de ventilação mecânica

citocinas antiinflamatória (IL-10) citocinas pró-inflamatórias(IL-1IL-1ββ, IL-8 e , IL-8 e

TNF-TNF-αα))

Nova Displasia Broncopulmonar

Sugere-se a racionalização da intubação e ventilação por pressão positivaSugere-se a racionalização da intubação e ventilação por pressão positiva..

• Volume corrente excessivo -com 30min: signific de 10 genes e supressão de 12! (inicia já com 15 min e precede a lesão pulmonar) - com 40 minutos: interleucina 1-ß

Nova Displasia BroncopulmonarBIOTRAUMA

Copland,2003; Belik, 2010

A alteração da expressão gênica após o estiramento é patogênico

Margotto,PR-ESCS

• Volume corrente excessivo ativação da cascata de coagulação

-com 15 minutos:- conteúdo plasmático do fator tecidual pulmonar (FT)

- plasmático do fator X - da trombina - antitrombina - tempo da coagulação

Nova Displasia BroncopulmonarBIOTRAUMA

TROMBOSEChan A, 2006;Belik, 2010

-Volutrauma - Estratégias protetoras pulmonares:

-Lista G (2006): VC de 3ml/kg x 5 ml/kg: comparação dos níveis de citocinas no aspirado traqueal ↑lesão pulmonar, ↑ tempo de ventilação.

Atelectrauma :repetido colapso e re-abertura do alvéolo

- Melhor estratégia: -Adequada PEEP

Para manter a CRF* evitar o atelectrauma) -Ótimo VC

Para evitar o volutrauma

*Capacidade residual funcional Miller JD, Carlo WA, 2008

Nova Displasia Broncopulmonar

- Volutrauma

Miller JD, Carlo WA, 2008

Nova Displasia Broncopulmonar

Margotto,PR-ESCS

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCID- PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Expansibilidade torácica na avaliação do volume corrente em recém-nascidos prematuros ventilados

(RN de 30 sem; 1400g)Ana Sílvia Scavacini, et

Jornal de Pediatria (Rio J.). 2007; 83 (4): 329-334

-Utiliza-se com freqüência a expansibilidade torácica para guiar e determinar o volume inspirado ótimo.

-Considera-se, empiricamente, a elevação na altura do esterno de cerca de 1/2cm como expansibilidade adequada -concordância com o monitor: 65% (experientes) e 23% (baixa experiência) -é recomendada a monitorização continua do VC nos prematuros em VM.

volumes situados entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total (4-6 mL/kg) , recrutam sem hiperinsuflar as vias aéreas terminais,

Determinação do Volume Corrente (VC)

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO-PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Determinação do Volume Corrente (VC)

Margotto,PR-ESCS

-- Mudanças apenas na estratégia ventilatóriamodo ventilatório / VC)

Improvável ↓ significante na incidência de DBP

Doença multifatorial No entanto, evitar:

Inadequada Manutenção daCFR com PEEP

alto VC

Parece ser uma prática benéfica na UTI Neonatal

BIOTRAUMA

Miller JD, Carlo WA (2008)

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

-Volume corrente:5ml/kg-T.Inspiratório: curto: 0,25 – 0,4 seg- Pressão Inspiratória Máxima (PIM)

-10 – 20 cmH2O :↑ 1- 2 cm H2O para adequar -movimento da caixa torácica -ou alcançar VC de 3 – 5 ml/Kg

- Freqüência Respiratória: 40 – 60 ipm- PEEP moderada: 4 – 5 cm H2O

- É preferível ↑ eliminação de CO2 por ↑ da FR;- O ↑ da PIM - ↑ VC – risco de volutrauma- Se ↓ PaCO2 - ↓ PIM se movimento da caixa torácica for adequado- Se atelectasia: ↑ transitoriamente a PIM

Ambalavanan,Carlo ,2006

VENTILAÇÃO NO RECÉM NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Margotto,PR-ESCS

Estratégias Ventilatórias na Prevenção

Hipercapnia permissiva: ventilação menos agressiva(PaCO2 45 – 55 mmHg com pH > 7,20 a 7,25)*

-Reduziu a necessidade ventilatória com 36 sem de IGpc*

(16% x 1% p < 0,01)

Não ↓ a morte e/ou a DBP na IGpC de 36 sem

-Protege o cérebro da hipoperfusão pela hipocapnia

*PaCO2 > 60 mmHg – risco para hemorragia intraventricular

Mecanismo: expressão e/ou atividade da arginase tecidual ÓXIDO NÍTRICO

*IGpc:idade gestacional pós-concepção

Fabres J,2007 ;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Thome, Ambalavanan, 2009; Belik, 2009 e 2010

Nova Displasia Broncopulmonar

Hipoxemia Permissiva

Alta Saturação: -O2 por mais tempo tempo (40 x 18 dias)

-↑ taxa de dependência de O2 na IGpc de 36 sem

-Recomendação:- Na fase precoce: PSaO2 entre 88- 93%*(menor taxa de DBP sem alteração na mortalidade; o tipo de oxímetro

influencia)“Oxímetro de pulso sem equipe de pulso não resolve” (Resende J)

- Se DBP estabelecida PSaO2 entre 89- 94% DEVEMOS EVITAR A HIPEROXEMIA

*>93%:60% desenvolvem hiperoxemiaAskie, 2003;Ambalavanan, Carlo WA,2006; Castillo A, 2008 , 2011;Support Study Group, 2010 ; Sola, 2010

Nova Displasia Broncopulmonar

- EXTUBAÇÃO:- Metilxantina (usamos na VM: ↓ DBP: 0.65 (IC 95%:0,54 – 0,78); Ligadura Canal arterial:0,33 (IC a 95% 0,22-0,49). Melhor neurodesenvolvimento

-adequada resp. espontânea -baixos parâmetros: FR= 10-25/min, FiO2 < 40%, PIM: 10 – 18 cm H2O CPAP Nasal / VNI (ventilação não invasiva)

1/3 – falha Previne falha extubação(30%)

Ramanalhan, 2008 ; Schimidt, 2006,2011;Owen L, 2007,2008,Owen L(consulta,2008); Sant`Anna,2010

PEEP: 6;PIM: >2cmH2O da que estava;Tinsp:0,4seg;FR:20-25; Fluxo: 8-10l/min;FiO2:mesma da venti. convenc

VENTILAÇÃO NO RECÉM-NASCIDO PREMATUROESTRATÉGIAS PROTETORAS PULMONARES

Hutchison,2008

• Metilxantina (Cadeína): Schimidt, 2011

Nova Displasia Broncopulmonar

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• Anatomia dos pulmões da nova DBP

- Diminuição da septação alveolar- Diminuição do desenvolvimento vascular

Margotto, PR (ESCS)/DF Jobe A (2001) (2002)

Estágio Alveolar

Estágio Sacular

Estágio Canalicular

20 25 30 35 40 1 2

Idade Gestacional Idade Pós-Natal(Semanas) (Anos)

Termo

Entre 32 sem – termo: formação de 1/3 do nº de alvéolos da idade adulta

Nova Displasia Broncopulmonar

DESENVOLVIMENTO E CRESCIMENTO PULMONAR PÓS-NATAL NOS PREMATUROS DE EXTREMO BAIXO PESO.

Alan Jobe (EUA).           

Nova Displasia Broncopulmonar• O que mudou:

– Muitos RN não desenvolveram doença da membrana hialina (DMH) e no entanto – desenvolvem DBP

• Por quê?

• Charafeddine (1999): incidência de DBP na era pós – surfactante– DBP do desenvolvimento ou atípica: 15%[(Ocorreu sem DMH severa (4%) ou após a melhora (11%)]

A infecção neonatal é uma parte da explicaçãoMargotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br Jobe A (2004)

Nova Displasia Broncopulmonar• Yoon (1997):

– níveis de citocina pró-inflamatória no liq.amniótico de RN DBP

– Corrioamnionite silenciosa: 50 a 55% das mães de pré-termos

A inflamação pré-natal pode afetar o pulmão fetal

A exposição crônica à inflamação supressão da resposta inflamatória fetal não diagnosticamos pneumonia (aprenderam a

suprimir a resposta inflamatóriaJobe A (2004)Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores causadores: Corioamnionite

Nova Displasia x Citocinas pró-inflamatóriasA corioamnionite: o risco de DBP (se o RN não for ventilado)

A exposição a endotoxina amadurecimento pulmonar

Por efeito direto no trato respiratório (corticóide : efeito aditivo)

V. Mecânica > 7 dias: amplifica a resposta pró-inflamatória BP(OR: 3,2)

Libera mediadores inflamatórios – Circulação Sistêmica

Lesão Cerebral

Margotto, PR (ESCS)/DFwww.paulomargotto.com.br

Jobe (2000); Jobe (2001), Jobe (2002) Van Marter (2002), Jobe A (2004)

o inicio da VM é a chance que temos de lesar o pulmão do RNPT, principalmente se

inflamação pré-natal

• Been et al (2010): Corioamnionite altera a resposta ao surfactante

Extubação

Nova Displasia Broncopulmonar

HC-:sem corioamnioniteHC+F-: corioamnionite sem envolvimento fetalHC+F+:corioamnionite com envlvimento fetal

Após 1ª dose Após 2ª dose

RN HC+ F+ apresentaram: -OR:3,4(95% IC:1,02-11,p=0,047) para DBP

-OR:2,73 (95% IC:1,00-7,42- P=0,049) vezes mais chance de desenvolver BDP com evolução fatal DBP/morteMargotto,PR-ESCS

• Lee JH et al: J Perinatol 2011;31:166-170 Corioamnionite histológica e DBP (27sem;791g)

Nova Displasia Broncopulmonar

GA:idade gestacional;HC: corrioamnionite histológica; RDS:Doença da membrana hialinaMargotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar

• Fatores de Risco:

– Corioamnionite (isolada protege o pulmão)

– Ventilação mecânica > 7 dias

(amplifica a injúria pulmonar)

– Sepse

Um evento pré-natal (corioamnionite) se manifestando no pós-natal

(ventilação mecânica e ou sepse: efeito aditivo)

Van Marte (2002) Jobe (2002).

DISPLASIA BRONCOPULMONAR: O PAPEL DAS CITOCINAS PRÓ-INFLAMATÓRIAS

Paulo R. Margotto           

REAÇÕES INFLAMATÓRIAS E O DESENVOLVIMENTO PULMONAR NO RECÉM NASCIDO

Alan Jobe           

Nova Displasia Broncopulmonar• Fatores de Risco:

– Banks (2002) • Cursos Múltiplos de esteróide pré-natal ≥ 3 cursos• 3,3 x DBP -Supressão Adrenal

- IL 1 beta e 8• Desnutrição

– Aschner (2005)

– Don Massavo (2004)• Restrição calórica de 33% - ↓ nº de alvéolos em 55% e 25% da área da superfície

alveolar– Mataloun (2006)

• Restrição de Nutrientes de 30% - ↓ nº de alvéolos (p<0,001)

-Falha do crescimento no RNPT extremo: 89 (36 ª sem)- 18 º - 22 mês: 40% < P10 para peso/comp e PC

Nova Displasia Broncopulmonar• É possivel prever ?

Influência da genética -Por ser uma doença multifatorial é difícil prever o risco de

desenvolver a doença

- Kazzi el al (2004): estudou os alelos da citocina TNFα

– A presença do alelo adenina no locus 238 do TNF α resistência a DBP

– RN com severa DBP – grande presença de guanina - guanina Influência genética na determinação das doenças respiratórias

Autor(es): Cleide Suguihara (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto

Margotto,PR-ESCS

-Definição: necessidade de O2 aos 28 dias de vida

-Severidade

Graduada de acordo com o suporte respiratório requerido: 36

sem de IGpc em RN < 32 sem ou 56 dias RN > 32sem

Incidência: 9,59% (Margotto, P,2009); 25sem-27,6sem:56,5% (Pimentel,2011)

(RN de 26 a 34 sem)

(Pré-natal: BETA:6,85% X DEXA:13,9% (0,46: 0,13-1,61)

Baraldi E, Filipone M, 2007

Leve*: FiO2 de 0,21 - Moderada: FiO2 entre 0,22 – 0,29

- Severa: FiO2 ≥ 0,30 em CPAP ou em VMJobe (2004) ;

Nova Displasia Broncopulmonar

*A definição fisiológica exclui a DBP leve: ar ambiente/Sat >90%

Nova Displasia Broncopulmonar

Unidade de Neonatologia do HRAS/2011Pimentel M/Margotto PR

Importância da idade gestacional:

Margotto,PR-ESCS

• Na Sala de Parto: RN entre 25-28sem -Intubar-Surfactante-Extubar para CPAP

(100 RN) ou -CPAP- surfactante seletivo (103 RN0

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Prevenção:Prophylactic or Early Selective Surfactant CombinedWith nCPAP in Very Preterm Infants

Fabrizio Sandri et al (2010)

Reduz a necessidade de VM nosPrimeiros 5 dias?

96-98% com corticosteróide pré-natal!

Margotto,PR-ESCS

Sem diferenças entre os grupos quanto as características clínicas e demográficas

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Resultados:

Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos

Incidência de displasia broncopulmonar moderada/severa: -Grupo do Surfactante profilático: 14,3%

-Grupo do CPAP: 11,7% (bem inferior ao relatado na literatura:30%)

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Resultados

Margotto,PR-ESCS

• Morley C (2008): 610 RN (25 – 28 sem) – 5 min

• Morte ou DBP: (28 d): OR: 0,63 (0,46 – 0,88)

36 sem: OR 0,80 (0,58 – 1, 12):

sem significância

Menos dias em:

-em VM (3 x 4 dias p< 0,001)

-qualquer suporte ventilatório (21 x 26 d): p = 0,24

-suplemento de O2: (42 x 49 dias): p = 0,07

-internação hospitalar: (74 x 79 dias): p = 0,09

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

• Morley C et al (2008)– Mais pneumotórax 9,1% x 3,0% p = 0,001 Sem associação com adventos adversos (morte,

HIV, DBP) CPAP nasal -alternativa aceitável a intubação -Intubação: é difícil

-O’Donnell, 2006 -excede o tempo recomendado

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

CPAP (663RN)x Intubação para receber surfactante dentro de 1 hora (653 RN):240-276sem)

(Early CPAP versus surfactant in extremely preterm infants.Finner et al (2010) –

- Desfecho primário:sem diferença entre morte e DBP- Desfecho secundário:Grupo CPAP: menos esteróide pós-

natal; menos dias de VM; menor taxa de intubação;sem efeitos adversos. MAIS EPINEFRINA NOS INTUBADOS!

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

(24 dias 27 dias)

CPAP Intubação

-Porath et al (2011): Surfactante Sem Intubação (SSI) -um fino cateter é colocado na traquéia sob laringoscopia

direta. -100mg/kg de peso corporal é instilado na traquéia e em

seguida o cateter é removidoResultados -RN <=27 sem –seguimento de 6 anos -Resultados:-maior sobrevivência aos 6 anos -sem diferenças no neurodesenvolvimento

Surfactante nos recém-nascidos <=27semanas com respiração espontânea em CPAP nasal: neurodesenvolvimento na idade pré-escolarAutor(es): Porath M, Korp L et al. Apresentação: Adriane de Oliveira; Daniel Rosendo; Renato Siqueira; Paulo R. Margotto

    

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Conclusões• CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em

neonatos com 240-276 semanas de IG respirando espontaneamente.

• Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de DMH desenvolvam-se.

• Com essa estratégia:->50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de

intubação e surfactante e aproximadamente 1/3 vão necessitar de

VM nos 5 primeiros dias de vida-menos corticóide pós-natal, menos dias de VM, menor

necessidade de VM, sem efeitos adversosO CPAP É UM ALTERNATIVA A INTUBAÇÃO DE ROTINA

E SURFACTANTE NOS PRÉ-TERMOS EXTREMOS

Como ajudar os neonatologistas com este ensaio?

Morley CJ (Austrália)-Editorial • Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-

termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais

• Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos

Nova Displasia BroncopulmonarEstratégias Protetoras

Margotto,PR-ESCS

Nova Displasia Broncopulmonar

• Prevenção

• Ventilação Mecânica:– Baixo volume corrente– Retirar o mais precoce*

– Tolerar PaCO2 entre 50 – 55 mmHg

– Tolerar menor PaSO2

(Saturação de O2 de 88 – 93%)

* VM por >48 horas aumenta os dia de internação (Aly H, 2005) Ventilando com FR de 30-distendemos o pulmão 40.000/dia! (Clark)

Margotto, PR (ESCS)/DF

Nova Displasia Broncopulmonar• Nutrição:

• A não alimentação em animais – inibe a

septação alveolar

• Iniciar aminoácidos precoce: 1,5 – 2 g/Kg/dia

TIG: 6 mg/Kg/min

• Iniciar precocemente a dieta enteral

• LH enriquecido: 3,5 – 4 g/Kg de proteínas

Margotto, PR (ESCS)/DF

Nova Displasia Broncopulmonar• Tratamento:

• Redução de fluido pulmonar• T. Hídrica: 70 ml/Kg• Isolete aquecida e umidificada (90 – 95% 1os 7 dias)

– ↓ aporte hídrico / ↓ hipernatremia / ↓ hipercalemia / ↓azotemia• Vitamina A: 5000 UI IM 3 x / sem por 4 semRedução de 7% da DBP em relação aos controlesFechamento do Canal Arterial: Ibuprofeno• Cafeína (aminofilina): da DBP:OR: 0,63; IC a 95%:0,52-0,76)

(36% no grupo cafeína versus 47% no grupo placebo). A patência do canal arterial foi reduzida de maneira substancial de 40% para 30% (OR:0,62;IC a 95% 0,53-0,82) :500-1250g

• Tratamento agressivo de infecções pulmonares e sistêmicas

Tyson (1999)Bancalari (2001)

Importante: na integridade do epitélio brônquico e alveolar

Cafeina e apnéia neonatal-estudo colaborativo internacional

Barbara Schimidt (Canadá). Realizado por Paulo R. Margotto

          

*

-Uso do diurético-A análise de 14 estudos com furosemide, 8 usando via sistêmica e 6 via inalatória: sem evidência eficácia RN

com DBP abaixo de 3 semanas de idade -O uso da associação hidroclorotiazida + espironolactona não mostrou melhora na função pulmonar, além de não reduzir o requerimento de suplementação de potássio ( a espironolactona só age na presença de aldosterona; <34 semanas nefron não responde a aldosteronona). O uso

prolongado pode levar a nefrocalcinose-Uso do furosemide: somente nos casos de edema pulmonar (1mg/kg/dia) Margotto PR

Nova Displasia Broncopulmonar

Nova Displasia Broncopulmonar• Uso do NOi (Oxido Nitrico Inalatório)

Ann R Stark (2006)• Não parece melhorar a sobrevida ou DBP

• Não está recomendado o seu uso

• Dose? Duração? Época de Início ?

• Follow-up ? (lições do passado)

• Droga cara: 3000 dl/dia (12.000/mês)

Mercier et al (Estudo multicêntrico europeu) (2010)• 800 RN (24-28 semanas)

• NOi iniciado precoce e por 7-21 dias

• Sem diferenças na DBP

Sosenko/Bancalari (2010)• São necessários mais estudos para definiri:

• Ótima dose e duração; idade do início

• Gravidade da doença; raça

Estudo multicêntrico Europeu (2010)

; Autor(es): Kinsella. 2006 ; Aschner J, 2008

Kinsela,2006 ; Aschner, 2008Margotto,PR-ESCS

Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar em crianças com Displasia broncopulmonar

Mourani PM et alJ Pediatr 2009;154:379-84

-Sildenafil na dose de : 1,5 -8mg/kg/dia (3 x/dia) -inicio: aos 171 dias (14-673 dias)-duração: 241 dias (28-950 dias)

Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica

-11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção

recorrente/ 1 com pneumatose intestinal)

Nova Displasia Broncopulmonar

Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado

Estudo realizado em Denver(alta altitude)

Dexametasona na prevenção /tratamento da DBP

Metanálise (O´Shea e cl, Yeh e cl, Shinwell e cl):PC: OR de 4,86 (2,73 - 8,65)

(para cada 3 a 4 RN 1 deficiente desenvolvimento neurol.)Murphy e cl (2001): 35% volume substância cinzentaBarrington (2001): 8 estudos (metanálise) com 1052 RN:

PC: RR: 2,86 (1,95 - 4,19) (NNT=7) Distúrbios neurológicos: 1,66 (1,26-2,19) Sugere: abandonar (NNT=11)Rede Vermont Oxford (42 Unidades):dexametasona (1ª 12h):<1kg

LPV: RR de 2,23 (0,99 - 5,04)- Hiperglicemia, perfuração intestinal

- sem redução da DBP com IGpC de 36 sem

Nova Displasia Broncopulmonar

Dexametasona na prevenção e tratamento da displasia broncopulmonar

Paulo R Margotto           

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5% (Margotto PR, 2009)

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dose preconizada por Alan Jobe

- Dexametasona: 0,1-0,2 mg/Kg/dia por 3 dias- Evolução: a extubação foi possível – O RN respondeu!

- 0,1 mg/Kg/dia: 3 dias- 0,05 mg/Kg/dia: 3 dias

Tem estudos de follow-up com estas doses?- Experimentos animais:

- apoptose neuronal - redução da divisão celular- redução da diferenciação das cel. neuronais- redução da mielinização

-Corticosteróides pós-natais para a displasia broncopulmonar: para onde devemos ia partir de agoraautor(es): Paulo R. Margotto -Jobe AH, 2009

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- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): 41 RN ≤ 1000g:

- 30 RN não receberam esteróide- 11 RN receberam dexametasona- > 28 dias- Duração média: 6,8 dias (2 – 14 dias)- Dose acumulativa (média): 2,8 mg/Kg (1,2 a 5,9)- Ressonância Magnética: IGpc de 39sem e 5 diasTerapia pós-natal com dexametasona e volumes dos tecidos cerebrais nos recém-

nascidos de extremo baixo peso- Autor(es): Parikh NA et al. Apresentação: Caroline Imai, Cejana Hamú,

Clarissa Duarte e Paulo R. Margotto

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Margotto,PR-ESCS

- Uso de Esteróide pós-Natal- Dados de 2007 com uso destas pequenas doses

(regime conservador)- Parikh Na et al (2007): Resultados:

- ↓ volume tecidual cerebral: 10,2%- ↓ volume tecidual cortical: 8,7%- ↓ substância cinzenta subcortical: (19,9%)- ↓ cerebelo: 20,6%

(Alterações significativas mesmo com o controle da IGpc, peso ao nascer e DBP)

Pode explicar anormalidades neuromotoras e cognitivas

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Margotto, PR (ESCS)/DF

• Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor?Dexametasona? Betametasona? Metilprednisolona? Hidrocortisona? -1980 (Avery):dexametasona (dexa) para o desmame da VM-1990-1992:43% de uso;1993-1995: 84% de uso-1998: quase uma rotina-1999 -(Yeh): aumento significativo da disfunção neurocomportamental -O´Shea: aumento da paralisia cerebral-2000 -(Andre):Metilprednisolona: -menor atividade antiinflamat em relação a dexa (5 vezes mais que a hidrocortisona) -não contém sulfitos (preservativo) -resultados clinicos semelhante a dexa -sem seguimento-2008- (De Castro):Betametasona: - mesma atividade antiinflamat em relação a dexa

-não contém sulfitos -resultados clínicos semelhante a dexa -sem seguimento

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Vida média:Dexa:36-48hsHidrocortisona: 8-12 horas

0,12 5mg/kg/dia-1x: 5x cortisol x 20 x cortisol-dexa)

Uso do esteróide pós-natal: qual é o melhor? 2006/2008: Dexametasona x hidrocortisona

-Karemaker (Holanda): 156 RN (52 casos com dexa/52 casos com hidrocortisona, 52 casos controles): UTIs diferentes

DOSES: Hidrocortisona: 5mg/Kg/dia com diminuição de 1mg/kg/dia (22 dias) Dexametasona: 0,5mg/kg/dia com diminuição de 0,1mg/kg;dia por 21 dias Efeitos clínicos semelhantes -IDADE ESCOLAR: -Grupo da DEXA: Mais problemas neuromotores em relação grupo controle -Supressão do eixo hipófise-adrenal com a dexametasona (50x mais a dose de hidrocortisona em relação a

dexa para a supressão; dose usada de hidrocortisona: 10 x a da dexa) -Problemas comportamentais (atenção e social) em meninas com dexametasona -Alterações na resposta imunomoduladora com maior risco de doenças autoimunes na vida adulta -tratamento com dexametasona severo curso da encefalomielite experimental autoimune, modelo

animal para esclerose múltiplo no adulto -

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- Uso de Esteróide pós-Natal- Where are we now?

- (Watterberg KL, 2007)- Os efeitos da corticoterapia podem ser:

- Consequência da droga- Dose- Época de iniciar- Duração da terapia

- Quem? Quando ? Quanto ? Até quando?- Doyle LW et al (2007): baixas doses de dexametasonaApós 7 dias de via – não associado na morbidade (2 anos)

(29 RN – dexa x 27 RN placebo): necessárioensaio com poder suficiente (814 RN)

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Margotto, PR (ESCS)/DF

Uso do esteróide pós-natal: quando e qual usar?

Recém-nascidos com mais de 14-21 dias de vida dependentes da ventilação mecânica e que

apresentam lesão pulmonar progressiva, com o objetivo de extubar

Hidrocortisona: 1mg/kg/dose de 8/8hs por 5 dias, podendo ser repetido 1 semana depois

naqueles que não respondem.

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Margotto, 2009Margotto,PR-ESCS

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O caminho é longo.....Margotto,PR-ESCS

Melhores Práticas- A prevenção continua sendo a melhor cura- Uso cuidadoso de O2

- Uso gentil da VM (PIM < 15: hipercapnia permissiva, baixo volume corrente, t insp <0,4)

- Uso de ventilação mecânica pelo menor tempo possível, principalmente em RN com história de corioamnionite

- Ao usar VM: Quais são os objetivos?- Uso precoce de CPAP Nasal

Uso de esteróide de 42,4 x 13,9

Kaempf e cl, 2003Aly, 2007

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Margotto, PR (ESCS)/DF

Ausência de Evidência não é a Evidência de Ausência

Melhores Práticas

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Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN-RN < 1000g (1997-2000/2001-2004): 389 x 368 RN 8 anos8 anos -diminuição significativa no uso do -diminuição significativa no uso do dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2)dexametasona de 27% (grupo 1) x 13% (grupo 2) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da dose total - mg/kg (-diminuição da dose total - mg/kg (4.5 x 2.6)4.5 x 2.6) (p = 0.0001)(p = 0.0001) -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade -diminuição da sepse tardia (50% para 36%) e mortalidade (28% para 21%): p=0,002 e 0,03)(28% para 21%): p=0,002 e 0,03)

Nova Displasia BroncopulmonarMelhores Práticas

Rakesh Seth; Peter H. Gray; David I. TudehopeRakesh Seth; Peter H. Gray; David I. Tudehope Neonatology 2009;95:172-178Neonatology 2009;95:172-178

A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% A incidência da paralisia cerebral reduziu-se de 16.6% no grupo 1(1997-2000) para 10,4.% no grupo 2(2001-2004), no grupo 1(1997-2000) para 10,4.% no grupo 2(2001-2004),

(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).(OR:0.63; 95% CI 0.3, 1.2).

Uso de dexametasona no HRAS: 10,5%

Sem diferenças em DBP

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...E que continuemos navegando por águas menos turbulentas!

Obrigado ! Os bebês agracedem a sua atenção !