Discussão de Caso

Acadêmica Carolina de Moraes Pellegrino

Faculdade de Medicina de Santo Amaro Disciplina de Cirurgia Geral

Entrada 08/09/2013 as 01h34

• Identificação• A.V.O 41 anos, procedente de São Paulo.

• QD• FAB abdominal há 1 hora

Exame físico de entradaA – Vias aéreas pérvias sem colar cervicalB – MV presentes bilateralmente SRA FR 20 sat o2 99%C – Instável hemodinamicamente descorado 2+/4+ PA 80X40 FC 110D – ECG 15 PIFRE - Lesão subxifoideana com pertuito em direção ao redondo abdominal sem sangramento ativo

AIS = 4ISS = 16 ETR = 7,10TRISS = 97% de sobrevida

Injury severity score (ISS)Escores Regiões

1-Menor (Leve) Cabeça/Pescoço

2-Moderado Face

3-Severo (Grave sem ameaça de vida Toráx

4-Severo-ameaça à vida Abdome /Pelve

5-Crítico-sobrevida incerta Extremidades/ Pelve Óssea

6-Não sobrevivente Geral/ Externa

• Utiliza como base a AIS (ABREVIATE INJURY SCALE)

• Valores 3 – 75

• 16 = mortalidade de 14,3%

Baker SP; O'Neill B. The injury severity score: an update. J Trauma, 1976 Nov, 16:11, 882-5

Escore de Trauma Revisado (ETR)

Glasgow Coma Scale Systolic Blood Pressure Respiratory Rate Coded Value

(GCS) (SBP) (RR)

13-15 >89 10-29 4

9-12 76-89 >29 3

6-8 50-75 6-9 2

4-5 1-49 1-5 1

3 0 0 0

RTS = 0.9368 GCS + 0.7326 SBP + 0.2908 RR

www.trauma.org/archive/scores/iss.html

Escore de Trauma Revisado

www.trauma.org/archive/scores/iss.html

TRISS

• O TRISS estima a probabilidade de sobrevida, levando em conta o RTS, ISS, a idade do paciente e o mecanismo de lesão.

• TRISS = Prob. of Survival: 97%

CONDUTA NO PS

• MONITORIZAÇÃO• ACESSO CALIBROSO COM INFUSÃO DE

2000ML DE S.F 0,9 % AQUECIDO• MASCARA DE O2 • SOLICITAÇÃO DE HB E HT• SOLICITAÇAO DE CONCENTRADO DE

HEMACIAS• ENCAMINHAMENTO AO CENTRO CIRURGICO

CENTRO CIRURGICO• INICIO DA ANESTESIA 2H20• INICIO DA CIRURGIA 2H40 • ADMINISTRAÇÃO DO PRIMEIRO CONCENTRADO

AS 2H50 EM UM TOTAL DE 3 CONCENTRADOS • TEMPO TOTAL DA CIRURGIA 4HORAS• REPOSIÇAO VOLEMICA NO INTRA OPERATORIO

6000 ML DE S.F 0,9 % AQUECIDO• NECESSITOU DE NOR EM BIC 16ML HORA• BH AO FIM DA CIRURGIA + 2260ML

Descrição cirúrgica

• Incisão xifopubica• Grande quantidade de sangue em toda

cavidade abdominal proveniente aparentemente de loja hepática, realizado tamponamento hepático com múltiplas compressas, assim como baço, goteiras parietocolicas e fundo de saco.

• Observado laceração em seguimento IVB transfixando para IVA com sangramento ativo.

• Laceração em lobo hepático direito logo abaixo do ligamentoredondo,com posterior hemostasia com eletrocautério nos seguimentos hepáticos com sucesso.

• Realizado soltura do lobo hepático esquerdo e secção do ligamento triangular.

• Observado hematoma em retroperitônio sem expansão, acessado retroperitônio, sem sangramento evidente. Pâncreas com hematoma, duodeno e hilo hepático íntegros.

• Drenagem com dreno de tórax 28 para vigiar sangramento uma vez que não havia no centro cirúrgico drenos abdominais adequados.

Mecanismo da Lesão

American Association for the Surgery of Trauma

www.trauma.org

Score PATI

• Cada orgão abdominal é associado a um fator de risco e as lesões são graduadas de 1 a 5 . Este número era multiplicado por um 2° fator baseado na severidade da lesão, segundo base na gravidade das lesões isoladas de cada órgão verificadas na literatura. A soma de todos escores correlaciona-se com complicações.

• PATI = 3

Admissão na UTI as 15hs

• Admitido na UTI sedado com Ramsay 6, pupilas mióticas.

• Instavel hemodinamicamente FC 115 PA 80x40 em uso de 16ml/h de NOR e oligoanúrico. Descorado 2+/4+ , TEC > 4s

• IOT em VMI modo PCV peep 8 FIO2 70 %

EVOLUÇAO:

8-Sep 9-Sep 9-Sep 10-Sep

11-Sep

12-Sep

13-Sep

14-Sep

15-Sep

16-Sep

17-Sep

18-Sep

HB

10.4 6.9 10 7.8 8.5 9.1 8.6 8.2 7.8 9 9.2 9

NOR

0 16 5 2 0 0 10 10 7 0 0 0

13579

11

1

5

9

13

17

Chart Title

-4000

-3000

-2000

-1000

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

2272

5184

5224

-343

8

657

-600

1823

1647

900

-136

9

Balanço Hídricom

L

0

1

2

3

4

5

6

7

1.8

34

5.5

6.3

3.7

4.3

4.1 4.2

5.4

5.3

3

Creatinina

mL/

dL

9/9/2

013

9/10/2

013

9/11/2

013

9/12/2

013

9/13/2

013

9/14/2

013

9/15/2

013

9/16/2

013

9/17/2

013

9/18/2

0130

200

400

600

800

1000

12001100

1090

970

1070

730

550510

620

10 0

Débito do Dreno

Débito do Dreno

mL

9/9/2013 9/10/2013 9/11/2013 9/12/2013 9/13/2013 9/14/2013 9/15/2013 9/16/2013 9/17/2013 9/18/2013

Leucocitose 8400 8400 9400 8500 14200 22300 21200 29300 38000 38700

PCR 228.7 345 410.4 520.29 467.7 486 442 438 436 326

8400 84009400

8500

14200

2230021200

29300

38000 38700

228.7 345 410.4 520.29 467.7 486 442 438 436 326

Evolução Laboratorial

8-Sep9-Sep

10-Sep11-Sep12-Sep13-Sep14-Sep15-Sep16-Sep17-Sep18-Sep

0 1 2 3 4 5 6

PICOS FEBRIS

PICOS FEBRIS

Axis Title9-Sep

11-Sep

13-Sep

15-Sep

17-Sep

0

50

100

150

200

250

300

350

400

PaO2/ FiO2

PaO2/ FiO2

TC DE TORAX 13/09

CPRE 18/09

CAUSA DA MORTE

• PAVM

• 23/09 – CULTURA DE SECREÇÃO TRAQUEAL COM 100.000 COLONIAS DE STAFILOCOCCUS AUREUS

• ANTIBIOGRAMA: SENSÍVEL A GENTAMICINA E VANCOMICINA

OBRIGADA!!!!!!!!!