Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia Aluno: Fernando Soares Goulart

Disciplina: Internato em Ginecologia e Obstetrícia

Aluno: Fernando Soares Goulart Professor: Dr Keny Soares

Hipertensão Arterial na Gravidez

Brasília, 25 de março de 2014www.paulomargotto.com.br

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Distúrbios Hipertensivos

Pré-Eclâmpsia20 semanas

Leve / Grave

EclâmpsiaConvulsões + Gravidez + TP + Puerpério

Síndrome HELLP 10 – 20% (Pré-Eclâmpsia Grave)

DHEG



Leve / Grave<160/110mmHg / > 160/110mmHg 300mg - 2g / >2g/24h



DHEG



Leve / Grave



DHEG

HIPERTENSÃO CRÔNICA NA GRAVIDEZ

CRISE HIPERTENSIVAPAD> 110mmHg

SUPERIMPOSIÇÃO DE PRÉ-ECLAMPSIA EMHIPERTENSÃO CRÔNICA

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Hipertensão Crônica na Gravidez

Leve PA 160/110mmHgFunção urinária preservada Área cardíaca normalSintomatologia leve

GravePA >= 160/110mmHg oligúriahipertrofia ventricularesquerdaEdema de papilaCefaléiaEscotomasDispnéia


PréviaAntes 20 semanas

Distúrbios HipertensivosSobreposição de Pré-Eclâmpsia e Hipertensão Crônica

Hipertensão Gestacional

Detectada ao final da gestaçãoAusência de proteinúria

PTNúria antes da gestaçãoAumento agudo na PA


Primíparas Gravidez Múltipla

Dça Vasc Hipert Crônica DM

DRC Colagenoses

Trombofilias Obesidade

Gestação Molar Hidropsia Fetal

Extremos Etários História Prévia

Negros Sd Ac Antifosfolipídeo

Troca de Parceiro

Fatores de Risco para Pré-Eclampsia

Fisiopatologia


Placentação Anormal

Má Adaptação

Estresse Oxidativo

Suscetibilidade Genética

Teorias

Fisiopatologia


Teoria da Placentação Anormal

Invasão decidual, artérias espiraladas

Fisiopatologia


Invasão decidual, artérias espiraladasTeoria da Placentação Anormal

Distúrbios HipertensivosRepercussões Sistêmicas

CardiovascularHematológicasRenaisEndócrinometabólicasCerebraisHepáticas Úteroplacentárias

Dano ao endotélio vascularPGI² <TXA²



Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA² Endoteliose Capilar Glomerular

Escórias Nitrogenadas



Dano ao endotélio vascularPGI² < TXA²

Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia => Convulsões




Dano Endotelial => Fibrina => Trombos Plaquetários => Iquemia, hemorragia periportal, esteatose. => Distensão Glisson => Rotura Hepática




Resistência Vascular Aumentada Vasoespasmo Ausência 2ª onda de invasão Fluxo placentário reduzido em 40 – 60%

Infarto Placentário CR Placenta DPP

Distúrbios HipertensivosDiagnóstico

Pré-Eclâmpsia

PA >= 160 x 110 mmHg

Proteinúria > 300mg/24h

Não seletivaAchado tardio

Creatinúria/Proteinúria > 0,19 > 300mg/24h

Distúrbios HipertensivosDiagnóstico

Pré-Eclâmpsia

Leve Aumento >1Kg/semana ou 3Kg/mês Retenção Hídrica Edema HAS

Distúrbios HipertensivosPré-Eclâmpsia Grave

PA >= 160 x 110

PTNúria >= 2g/24h ou 3+

Oligúria < 25 ml/h ou <400ml/24h

Elevação Creatinina

>= 1,3mg/dl

Complicações respiratórias

EAPCianose

Complicações Neurológicas

AVE

Repercussões Fetais

CIURDopplerfluxometria alterada

Sd HELLP

Iminência de Eclâmpsia

Cerebrais: Cefaléia frontocciptal, torpor, obnubilaçãoVisuais: Escotomas, turvação, diplopia, amauroseDor epigástrica em barra (Chaussier)Reflexos profundos exaltados

Distúrbios HipertensivosEclâmpsia

Convulsões Tônico-Clônicas60 – 75 segundosEEG indistinguível

2% pctes com Pré-Eclâmpsia grave

Gravidez (50%)TP (25%)Puerpério (25%)

Eclâmpsia Tardia: 72h Pós-Parto

Distúrbios HipertensivosEclâmpsia

Classificação:

Não Complicada

ComplicadaCoagulopatiaInsuf Respioratória Insuf CardiacaIcteríciaIRAPAD > 115 mmHg

DescompensadaChoqueComaHemorragia CerebralIOT

Distúrbios HipertensivosSíndrome HELLP

HemóliseEnzimas Hepáticas ElevadasPlaquetopenia

Forma grave de Pré-Eclâmpsia(15 – 20% sem HAS ou PTNúria)

1 em 1000 gestações10 – 20% Pré-Eclâmpsia Grave ou EclâmpsiaBrancasMultíparas > 35 anos

Recorrência: 3 – 27%


LDH > 600U/L

TGO >= 70U/L

BT >= 1,2mg/dl

PLAQUETAS < 100.000/mm³

Dor no QSD ou QSE (80%)Aumento Kg/edema (50 – 60%)HAS (85%)Náusea e vômito (50%)Cefaléia (40%)Alterações visuais (15%)Icterícia (5%)


LDH > 600U/L

TGO >= 70U/L

BT >= 1,2mg/dl

PLAQUETAS < 100.000/mm³

Mortalidade Materna: 0 – 24%Rotura hepáticaFalência RenalCIVDEdema PulmonarTrombose carótidaAVE

Mortalidade perinatal

PrematuridadeCIURDPP

Conduta: Interrupção da Gravidez

Distúrbios HipertensivosPrevenção

Pré-Eclâmpsia

Ácido Acetilsalicílico 100mg/Dia

*Indicações: Eclampsia, Sd HELLP

DPP

Cálcio 2g/dia

A partir da 14ª Semana

Distúrbios HipertensivosCondutas

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

RepousoRetorno em 7 diasRotina DHEGAferição diária PAGanho ponderal máx de 500g/semanaEvitar cafeína, nicotina, ansiedadeInformações referentes ao agravamento do quadro.


Avaliação bem-estar materno: Ganho ponderal PA Hemograma Ur, Cr, Ác Úrico TGO/TGP EAS PTNúria de 24h

Avaliação bem-estar fetal: MF Crescimento Uterino Oligodramnia CTB USG (Perfil biofísico fetal)

Condutas

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE


PRÉ-ECLAMPSIA Grave

Internação obrigatória;Rotina DHEG;Corrigir a emergência hipertensiva;Monitorização fetal diária;Corticoterapia 24 e 34 semanas de gravidez: Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg) Sulfato de magnésio


Crise Hipertensiva

>160/110mmHg, Hidralazina 5mg em Bolus, IV, a cada 20 min. Até 30mg.

Nifedipina 5mg (via oral).

Indicações de Interrupção da Gravidez

IG>= 37 semanas Plaquetas < 100.000mm3Deterioração da função hepática e renalDPP

Cefaléia EpigastralgiaNáuseas e vômitosAlterações visuais significativas; Crescimento fetal restrito grave;Oligodramnia severa;Provas de vitalidade fetal alteradas.


Síndrome HELLP

A anestesia deverá ser geral pela plaquetopenia,evitando acidentes das punções lombares;• A hemostasia e a drenagem cirúrgica devemser generosas;• A transfusão de plaquetas durante o parto epuerpério (valores menoresque 50.000mm3);Rotura hepática, tentar um tamponamento sem tentar hemostasia;• Optar pela interrupção da gestação, independenteda idade gestacional;• Dexametasona 10mg/200 ml de soro fisiológicoa cada 12 horas até a normalizaçãodas plaquetas


Eclampsia

Esquema de Pritchard Dose de ataque: 20ml de sulfato de magnésio a 20% infundido lentamente na veia (8ml de sulfato a 50% + 12ml de água destilada)+ 10ml de sulfato a 50% em cada glúteo com agulha de 10cm e calibre 20. Dose de manutenção: 10ml de sulfato a 50% (IM) a cada 4 horas

Sulfato de MgPrevinir ou controlar convulsões

Magsenemia 4 -7 mEq/L

Estabilização

Esquema de Zuspan 2ml de sulfato de magnésio a 50% +58ml de soluto glicosado infundidos em 1 hora (1 grama/hora).

Esquema de Sibai 4ml de sulfato de magnésio a 50% mais 56ml de soro glicosado infundidos a60ml/hora (2 gramas/hora).


Eclampsia

Manter por 24 do pós parto ou última crise convulsiva


Eclampsia

Sulfato de MgPrevinir ou controlar convulsões

Magsenemia 4 -7 mEq/L

Abolição do reflexo patelar 10 – 15 mEq/L

Depressão Respiratória > 15 mEq/L

Parada Cardíaca > 30 mEq/L

Estabilização

10 ml de Gluconato de Cálcio 10% IV lento

BibliografiaBEREK, Jonathan S.; NOVAK, Edmund R. Berek & Novak tratado de ginecologia. 14. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, c2008.

CUNNINGHAM, F. Gary. Williams obstetricia. 20. ed. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2000. 1242 p.

FEBRASGO. Projeto Diretrizes. Hipertensão na Gravidez. Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina, 2002.

Nota do Editor do site, Dr.Paulo R. Margotto

Consultem também!

• A síndrome hipertensiva gestacional foi definida pela presença de pressão arterial ≥140x90 mmHg e classificada em: hipertensão gestacional quando a manifestação ocorreu após a 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia se a hipertensão foi diagnosticada após esse período e estava associada à proteinúria (≥0,3 g de proteína em urina de 24 horas ou ≥2 cruzes em uma amostra urinária); hipertensão arterial crônica quando identificada antes da gestação ou antes da 20ª semana de gestação; pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica quando a paciente previamente hipertensa desenvolveu proteinúria após a 20ª semana de gestação.

[Changes of blood flow in the umbilical artery in hypertensive pregnancy and the implications in the neonatal outcomes].

Moura MD, Margotto PR, Rugolo LM.Rev Bras Ginecol Obstet. 2013 Feb;35(2):71-7. Portuguese. Artigo Integral!

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23412006

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23412006

• Centralização fetal, Diástole zero e Diástole reversa: Dra. Marta Rocha David de Moura comentou diferenças entre *Centralização Fetal* (manutenção de oxigenação e nutrição do sistema nervoso central através da vasoconstricção periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo para órgãos menos nobres -circulação periférica, fígado e rins e aumento de fluxo para o cérebro.-avaliação na artéria cerebral média), *Diástole zero* ( sonogramas de artérias umbilicais que exibem ausência de velocidade de fluxo durante a diástole; retirar o feto em 24 horas)), *Diástole reversa* (sonogramas de artérias umbilicais com presença de velocidade de fluxo reverso durante a diástole; mortalidade de quase 90% se o feto não for retirado). Tanto uma como outra caracterizam gravíssima insuficiência placentária.

NO PRESENTE ESTUDO

Em RN prematuros de mães hipertensas com alteração na doplervelocimetria da artéria umbilical a restrição do crescimento intrauterino é frequente e o prognóstico

neonatal pior, sendo elevado o risco de óbito relacionado ao peso ao nascimento.

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