DISCIPLINA DE PNEUMOLOGIA FACULDADE DE MEDICINA da Universidade de São Paulo Rafael Stelmach Grupo...
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DISCIPLINADE PNEUMOLOGIAFACULDADE DE MEDICINA
da Universidade de São Paulo
Rafael StelmachGrupo de Doenças Obstrutivas
Asma e DPOC
EXACERBAÇÃO EXACERBAÇÃO DPOCDPOC
DPOC é uma doença inflamatória
Doença caracterizada por desenvolvimento progressivo de limitação ao fluxo aéreo não totalmente reversível. A limitação do fluxo é usualmente progressiva e associada a uma resposta inflamatória dos pulmões a gases
ou partículas tóxicas
Global iniciative for Obstructive Lung Disease – GOLD (www.goldcopd.com)
...e não tem cura........
“PONTES” ou TRAVESinteralveolares
NORMAL
Barnes, N Eng J Med 2000
DPOC termo impreciso: inclui pelo menos três condições
clínicas que podem se superpor
• Bronquite crônica– Tosse com expectoração
• Enfisema pulmonar– Dilatação anormal dos espaços aéreos distais ao
bronquíolo terminal com destruição de suas paredes
• Bronquiolite crônica: doença de pequenas vias aéreas– Alterações estruturais em brônquios periféricos
OBSTRUÇÃO LUMINAL
INFLAMAÇÃO E FIBROSE
RUPTURAalveolar
Barnes, N Eng J Med 2000
DPOCASMA
BRONQUITECRÔNICA
ENFISEMA
PATOGÊNESE DA DPOCPATOGÊNESE DA DPOC
Gases e partículas nocivas
InflamaçãoStress oxidativo Proteinases
DPOC
Remodelamento
DPOC - Fisiopatologia
Limitação crônica ao fluxo
Comprometimento brônquico
Redução da luz
Alterações estruturais das paredes
Perda do suporte brônquico
por destruição
das paredes alveolares
Diagnóstico
História
TabagismoTabagismo
Tosse
Expectoração
Chiado
Dispnéia
Tosse
Expectoração
Chiado
Dispnéia
GOLD – GOLD – www.goldcopd.com
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADADefiniçãoDefinição
• Evento do curso natural da DPOC caracterizado Evento do curso natural da DPOC caracterizado por uma mudança no quadro basal:por uma mudança no quadro basal:
• dispnéia, volume e/ou purulência escarrodispnéia, volume e/ou purulência escarro• Maior que variações diárias habituaisMaior que variações diárias habituais• AgudoAgudo• Exige mudança tratamento regularExige mudança tratamento regular
• Definição clínica e/ou de recursos de saúdeDefinição clínica e/ou de recursos de saúde
EXACERBAÇÃOEXACERBAÇÃO
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAAmpliação de parâmetros fisiopatológicosAmpliação de parâmetros fisiopatológicos
Alteração na troca gasosa
Efeitos sistêmicos
Hipersecreção e disfunção ciliar
Aumento da hipertensão pulmonar
Cor pulmonaleBronco-
constricção
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAMortalidade Mortalidade (n= 1016 pacientes)(n= 1016 pacientes)
• Hospitalar (hipercapnia): Hospitalar (hipercapnia): 10%• Tardia: Tardia:
20% - 6 m
33% - 9 m
43% - 1 ano
49% - 2 anos
• Fatores Risco:– +velhos; pior VEF1; > co-morbidades;
JRCCM, 1996 – GOLDJRCCM, 1996 – GOLD
Exacerbações = risco de morte ...
Mo
rtal
idad
e (%
)
Int. 2 m 6 m 1 a2 a
Connors. AJRCCM 1996;154:959
1016 pacientesPaCO2 50 mmHg
... nos pacientes mais graves
Recuperação pós exacerbação é lenta
Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608
Exacerbações pioram qualidade de vida
Seemungal. AJRCCM 2000; 161:1608
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Causas da exacerbação agudaCausas da exacerbação aguda
• Fatores pulmonares – infecção
traqueobrônquica*
– Poluentes*
– pneumonia
– tromboembolismo pulmonar
– pneumotórax
– deterioração da própria doença
• Fatores extra-pulmonares– alterações cardíacas– oxigenioterapia inadequada– sedativos e outras drogas – distúrbios metabólicos– desnutrição– outras doenças
1/3 EADPOC não identificadas; colonização bacteriana freqüente
Etiologia
Papi. AJRCCM 2006; 173: 1114
BacterianaViral
Bacteriana e viral
Outras
30%23%
25%
22%
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Gravidade Clínica
• História Médica– Gravidade VFE1– Duração/piora
sintomas – Exacerbações ou
internações previas– Co-morbidades– Tratamento regular
• Sinais– Uso mm acessória– Movimentação
paradoxal tórax– Cianose (piora)– Edema extremidades– Instabilidade
hemodinamica– Sinais ICC– Confusão mental
Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADA DPOC AGUDIZADA Como avaliarComo avaliar??
• Função pulmonar:Função pulmonar: – PFE < 100 L/min
– VEF1 < 1L;
– oximetria digital (Sat O2 < 90%)
• Gasometria: Gasometria:
– PaO2 < 60 mmHg
– PaCO2 > 50 mmHg
– pH < 7,30 (UTI)
indicam indicam gravidadegravidade
Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADA Como avaliar?
Diagnósticos Diferenciais
• Raio-X Tórax
• Dimero D
• ECG
• TC espiral
• Hemograma– policitemia
• Cultura e gram do catarro
• Dosagens bioquímicas– BNP
• Tromboembolia• Pneumonia• ICC• Pneumotórax• Derrame Pleural• Arritmias cardiacas
• 10 a 30% não respondem tratamento
Gold 2009Gold 2009
• Intensidade da sintomatologia: dispneia repouso
• DPOC grave
• Deterioração clínica: cianose, edema periferico
• Falha tratamento inicial
• Co-morbidades importantes: arritmias; idosos
• Exacerbações freqüentes
• Impossibilidade de tratamento domiciliar
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAIndicação para internaçãoIndicação para internação
Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADAIndicação para UTI
• Dispnéia intensa não revertida com medicação broncodilatadora inicial
• Confusão - letargia - coma
• Alteração gasométrica*
PaO2 < 50
PaCO2 >70
pH < 7,30*apesar de O2 terapia e/ou VNI
Gold 2001
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAManejo terapêuticoManejo terapêutico
AVALIAÇÃO INICIALAVALIAÇÃO INICIAL
Sintomas / RX / Gasom.
OO22 TERAPIA TERAPIA
GASA após 30 min
BRONCODILATADORESBRONCODILATADORES
- aumentar dose e freqüência
-associar 2 e anticolinérgico
-considerar aminofilina
CORTICÓDESCORTICÓDES
oral ou IV
Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADAManejo terapêuticoManejo terapêutico
• Avaliar antibioticoterapiaAvaliar antibioticoterapia(perfil bacteriológico)
• Não esquecer:Não esquecer:– balanço hidroelotrolítico e nutrição– heparina (profilaxia de TEP)– fisioterapia
• Considerar VNIConsiderar VNIGold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva
Critérios para inclusão
• Pelo menos dois dos parâmetros abaixo:– dispnéia intensa:dispnéia intensa:
• uso de muscul. acessória;• movimento paradoxal do abdômen..
– acidose (pH: 7,30 - 7,35)acidose (pH: 7,30 - 7,35)
– hipercapniahipercapnia
– freq. resp.> 25 RPMfreq. resp.> 25 RPM..Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva (NPPV)
Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756
Risco EOT e Mortalidade evidência A
DPOC AGUDIZADAVentilação não invasiva
Índice de sucesso: 80 - 85% (4 h de tratamento)
• Eleva pHEleva pH
• Diminui PaCO2Diminui PaCO2
• Diminui dispnéiaDiminui dispnéia
• Diminui tempo de internaçãoDiminui tempo de internação
International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001International Consensus Conference - AJRCCM 163; 2001
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA22 – agonistas + – agonistas + Anticolinérgicos
evidência Aevidência A
• Droga de escolha• rápido início de ação• efeitos colaterais toleráveis
• Mais eficaz por aerossol dosificador
• Deve ser administrado mesmo em uso recente
• Cerca de 2/3 dos pacientes revertem a crise em menos de 1 hora de tratamento
• Altas doses são bem toleradas e devem ser mantidas enquanto houver broncoespasmo com ausência de efeitos colaterais importantes
• Não há vantagens em administração por via subcutânea a não ser excepcionalmente Gold 2009Gold 2009
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Glicocorticoides evidência AGlicocorticoides evidência A
0 1 2 3 4 5 60
10
20
30
40
50
60
Tax
a fa
lha
Tra
tam
ento
(%
)
Glicocorticoides, 8 semanasGlicocorticoides, 2 semanasPlacebo
Mês
Niewoehner et al. N Engl J Med 1999; 340: 1941
DOSE: Prednisona 40 mg 7 diasevidencia C (GOLD 2009)
Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756
Risco Falha Tratamento - evidência A
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Glicocorticoides Glicocorticoides
CHEST. 106: 1994
DPOC AGUDIZADA Metilxantinas - evidência Bevidência B
• Missão cumprida ou um novo espaço?
– A teofilina pouco adiciona ao efeito broncodilatador do -agonista
• Pacientes com resposta insuficiente (GOLD 2009)
– A adição da teofilina ao -agonista aumenta os efeitos colaterais
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA Função pulmonar e distribuição de patógenosFunção pulmonar e distribuição de patógenos
Eller J. Chest 1998;113:1542Eller J. Chest 1998;113:1542
Stage 1Stage 1FEVFEV1 1
50%50%
00
1010
2020
3030
4040
5050
6060
7070
Stage 3Stage 3FEVFEV1 1
35%35%
Stage 2Stage 2FEVFEV11 > 35% > 35%
50%50%
S. pneumoniaeS. pneumoniae with Gram-positive cocci with Gram-positive cocci
H. influenzaeH. influenzae//M. catarrhalisM. catarrhalis
Enterobacteriaceae/Enterobacteriaceae/PseudomonasPseudomonas spp. spp.
Quon. Chest 2008; 133: 756Quon. Chest 2008; 133: 756
Risco Falha Tratamento - evidência B ou C – sintomas
DPOC AGUDIZADDPOC AGUDIZADAAAntibióticosAntibióticos
DPOC AGUDIZADADPOC AGUDIZADA
ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: 196-204, 1987ANTHONISEN,N.R. et al. - Ann Intern Med., 106: 196-204, 1987
62,9%
43%
70,1%
60%
74,2% 69,7%
0%
20%
40%
60%
80%
Tipo I Tipo II Tipo III
Antibiótico
Placebo
(44) (31) (23)(54) (45) (26)
Tax
a d
e S
uce
sso
%Resultados
Aumento expectorção e/ou Mudança de expectoraçãoe/ou Piora da dispnéia