DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR: REVISÃO DE LITERATURA MONOGRAFIA DE GRADUAÇÃO Hugo Felipe Ferreira Cuelho Henrique Bromberger Frós Santa Maria, RS, Brasil 2015
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR: REVISÃO DE
LITERATURA
MONOGRAFIA DE GRADUAÇÃO
Hugo Felipe Ferreira Cuelho Henrique Bromberger Frós
Santa Maria, RS, Brasil 2015
DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR: REVISÃO DE
LITERATURA
Hugo Felipe Ferreira Cuelho Henrique Bromberger Frós
Monografia apresentada ao Curso de Odontologia da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS), como requisito parcial para
obtenção do grau de Cirurgião Dentista.
Orientador: Prof. Dr. Diego Segatto Blaya
Santa Maria, RS, Brasil
2015
Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde
Curso de Odontologia
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Monografia
DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR: REVISÃO DE LITERATURA
elaborada por Hugo Felipe Ferreira Cuelho Henrique Bromberger Frós
como requisito parcial para obtenção do grau de Cirurgião Dentista
COMISSÃO EXAMINADORA:
Santa Maria, 01 de julho de 2015.
Diego Segatto Blaya, Dr. (UFSM) (Presidente/Orientador)
Carlos A. Bazaglia Escobar, Dr. (UFSM) (Avaliador)
Jorge Abel Flores, Dr. (UFSM) (Avaliador)
Walter Blaya Perez, Ms. (UFSM) (Avaliador/Substituto)
AGRADECIMENTOS
Agradecemos em especial ao nosso Professor orientador Dr. Diego Blaya,
pela confiança depositada para a elaboração deste trabalho. Muito além de um
mestre, mostrou-se um encorajador das nossas ideias. Realizar este projeto sob a
tua tutoria nos trouxe muito mais do que conhecimentos científicos, levamos
conosco a certeza de uma grande amizade e companheirismo.
Agradecemos imensamente os nossos familiares, pelo apoio incondicional ao
longo de nossas vidas, por nos ensinar através de admiráveis exemplos e nos
presentear com uma vida repleta de alegrias e bons momentos. Obrigado por manter
nossos pés no chão ao mesmo tempo em que alimentavam nossos sonhos. Somos
eternamente gratos pelo maior presente que podemos receber nessa vida:
imensurável amor.
Aos nossos amigos, àqueles que descobriram um jeito único de tocar nossas
almas, agradecemos pelo companheirismo do dia a dia. Somos gratos pelas
palavras verdadeiras e os sorrisos sinceros. Vocês são os responsáveis por
tornarem nossos dias mais leves, nosso riso mais solto e nossos corações mais
felizes. Jamais precisarão ouvir nossas histórias, pois em todas elas, estavam ao
nosso lado, criando as lembranças mais carinhosas.
Por fim, agradecemos à lealdade que tivemos um com o outro ao longo
desses cinco anos de graduação, em especial aos momentos finais na elaboração
deste trabalho, marcado pelas risadas e discussões que jamais vamos esquecer. A
amizade entre dois colegas tornou-se irmandade, e este laço jamais poderá ser
rompido.
Com carinho, nosso mais sincero MUITO OBRIGADO!
RESUMO
Monografia de Graduação
Curso de Odontologia Universidade Federal de Santa Maria
DIFERENTES TIPOS DE ENXERTOS ÓSSEOS PARA
LEVANTAMENTO DO SEIO MAXILAR: REVISÃO DE LITERATURA AUTORES: HUGO FELIPE FERREIRA CUELHO
HENRIQUE BROMBERGER FRÓS ORIENTADOR: DIEGO SEGATTO BLAYA
Data e Local da Defesa: Santa Maria, 01 de julho de 2015.
A odontologia moderna apresenta diversos materiais e técnicas para contornar os problemas consequentes das perdas dentárias, devolvendo estética e função ao paciente em longo prazo. A técnica de levantamento do seio maxilar prévia à instalação de implantes osseointegrados tornou-se procedimento padrão para reestabelecer qualidade e quantidade óssea na região atrófica posterior da maxila. Embora o osso autógeno seja considerado o padrão ouro de materiais para enxertia, por ser o único a apresentar propriedades osteogênicas, várias alternativas sintéticas ou derivadas bovinas são utilizadas para o procedimento de enxerto. Classificadas em enxertos alógenos, heterógenos ou aloplásticos, os materiais que substituem os defeitos ósseos apresentam características específicas, a fim de induzirem a neoformação óssea através da osteoindução e osteocondução. O objetivo desta revisão de literatura é apresentar os diversos tipos de enxertos disponíveis para a execução da técnica de levantamento do seio maxilar, as características pertinentes a cada tipo de material, vantagens e desvantagens, esclarecendo suas aplicabilidades na prática odontológica de acordo com sua particular necessidade.
Palavras-chave: Enxertos. Seio maxilar.
ABSTRACT
Monograph Graduation
Dentistry Course Universidade Federal de Santa Maria
DIFFERENT TYPES OF BONE GRAFTS FOR LIFTING OF THE
MAXILLARY SINUS: LITERATURE REVIEW AUTHORS: HUGO FELIPE FERREIRA CUELHO
HENRIQUE BROMBERGER FRÓS ADVISER: DIEGO SEGATTO BLAYA
Date and Place of Defense: Santa Maria, July 01st, 2015.
Modern dentistry offers various materials and techniques to overcome the resulting problems of tooth loss, restoring aesthetics and function to the patient in the long run. The sinus augmentation procedure, prior to the installation of dental implants, has become standard technique to restore bone quality and quantity in the posterior atrophic maxilla. Although autogenous bone is considered the gold standard material for grafting, being the only one to show osteogenic properties, various synthetic or derived alternatives cattle are used for grafting procedure. Classified in allogeneic grafts, heterogenous or alloplastic, the materials that replace bone defects have specific characteristics in order to induce bone formation through the osteoinductive and osteoconductive. The purpose of this review is to present the various types of grafts available for the execution of sinus augmentation procedures, the relevant characteristics of each type of material, advantages and disadvantages, clarifying their applicability in dental practice according to their particular needs. Keywords: Grafting. Maxillary sinus.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 2 REVISÃO DE LITERATURA ...................................................................
2.1 Anatomia ...................................................................................................... 2.2 Fisiologia e Histologia Óssea ..................................................................... 2.3 Osteogênese ................................................................................................ 2.4 Enxertos ósseos .......................................................................................... 2.4.1 Enxerto autógeno ....................................................................................... 2.4.1.1 Técnica de Summers ............................................................................... 2.4.1.2 Elevação do seio maxilar sem enxerto .................................................... 2.4.2 Enxertos alógenos ...................................................................................... 2.4.3 Enxertos heterógenos (Bio-Oss®, OrthoGen Particulado®) ...................... 2.4.4 Enxertos aloplásticos .................................................................................. 2.4.4.1 Betafosfato Tricálcio (β-TCP) (Cerasorb®, Biosorb®) ............................ 2.4.4.2 Hidroxiapatita (Cerapatite®, HAP-91®) ................................................... 2.4.4.3 Bone Ceramic (BoneCeramic Straumann®, GenPhos HA TCP®) ......... 2.4.4.4 Bioglass (Bioglass®, Biogran®) ..................................................................... 2.5 Fatores de crescimento .............................................................................. 2.5.1 Plaquetas ricas em plasma (PRP) .............................................................. 2.5.2 Bone Morphogenetic Protein (BMP) ........................................................... 2.6 Contraindicações do enxerto de seio ........................................................
3 DISCUSSÃO ................................................................................................ 4 CONCLUSÃO .............................................................................................. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .........................................................
08 08 09 11 15 15 16 17 18 19 20 21 21 22 23 24 24 25 26 26
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1 INTRODUÇÃO
A implantodontia surgiu na década de 60 com Branemark, com o intuito de
contornar as carências odontológicas frente às perdas dentárias relacionadas à
idade, dentística restauradora e protética, bem como o aumento das exigências
estéticas. De encontro com a odontologia moderna, reestabelecendo o paciente
principalmente com saúde em função e estética, esse procedimento se torna
particularmente viável por apresentar habilidade necessária em atingir esses
objetivos contornando as possíveis adversidades encontradas no tratamento
(MISCH, 2009).
Para o sucesso da técnica com implantes é necessário osso disponível
abundante em todas as dimensões: altura, largura, comprimento e angulação do
osso. Contudo, um dos grandes desafios nas cirurgias implantares são as regiões
atróficas posteriores da maxila. A grande dificuldade encontrada na reabilitação
dessas regiões encontra-se em dois fatores limitantes: a pneumatização do seio
maxilar e a baixa densidade do osso (BAHAT, 1993).
Diante dessa situação, diversos procedimentos e materiais são desenvolvidos
para contornar essa problemática, levando em consideração que o levantamento do
seio maxilar se tornou procedimento padrão para aumentar a densidade do osso na
região posterior da maxila (WALLACE; FROUM, 2003).
O objetivo desse estudo é apresentar os diferentes tipos de materiais para
preenchimento do seio maxilar, suas diferenças, vantagens e desvantagens, para
auxiliar os cirurgiões dentistas ao tomarem decisões baseadas em informações
científicas na comparação desses materiais para a melhor seleção dos seus casos.
2 REVISÃO DE LITERATURA
Reabilitação por implantes em áreas edêntulas ou parcialmente edêntulas da
maxila é frequentemente limitada pela qualidade e quantidade do osso. Após a perda
dentária e perda do alvéolo, é desencadeado um processo de atrofia do volume
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ósseo. Por esse motivo, avaliações das condições clínicas gerais e dentárias
existentes são necessárias para indicação da técnica de enxertos e conseguinte
instalação de implantes nas regiões desejadas. Algumas características pertinentes
ao osso apresentam-se naturais e positivas ao estado de saúde desejado. Porém, se
as condições existentes não são favoráveis para um resultado final esperado, a
cavidade oral do paciente deve ser modificada, a expectativa do mesmo deve ser
reduzida; ou o procedimento de enxerto ósseo deve ser realizado para melhorar a
largura e altura, de maneira que altere a divisão classificativa do osso, com o
objetivo de tornar compatíveis o suporte dos implantes e o planejamento protético
em longo prazo (SCHAAF et al., 2008).
Frente a estas consequências ocasionadas com a perda do dente,
determinando um prognóstico não tão favorável para procedimentos cirúrgicos de
implantes, os enxertos ósseos se tornam grande aliados para aperfeiçoar os
resultados dos implantes na região posterior de maxila. O primeiro relato publicado
sobre levantamento do seio maxilar para instalação de implantes foi no ano de 1980
por Boyne e James, sendo que todas as técnicas desenvolvidas conseguintes
seguem a mesma ou similar técnica preconizada por Boyne e James. A técnica de
levantamento do seio maxilar tem como objetivo formar osso em quantidade e
qualidade adequada para a colocação de implantes dentais com densidade
adequada e satisfação inicial de estabilidade (SOMANATHAN; SIMUNEK, 2006).
2.1 Anatomia
Anatomicamente o seio maxilar apresenta-se na área facial do crânio, é o
maior de todos e o primeiro a desenvolver-se, podendo apresentar-se em várias
formas e tamanhos, dependendo de diversos fatores como tipo facial do indivíduo,
idade e número de dentes presentes. Ao estender-se para o processo zigomático da
maxila, fica conformado entre as paredes anterior (voltada para a face),
posteriormente para a fossa infratemporal, medialmente para a cavidade nasal,
limitado superiormente pela orbita, e inferiormente ou assoalho do seio delimitado
pelo processo alveolar. O ar dos seios são câmaras de ressonância que diminuem o
peso da parte frontal do crânio contribuindo para a modulação da voz, umidificação e
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aquecimento do ar inalado antes de passar para os brônquios e pulmões, bem como
estabelecer o equilíbrio durante variações barométricas na cavidade nasal (TATUM
JR.; LEBOWITZ, 1991).
A maxila apresenta consideráveis diferenças da mandíbula por não ser móvel,
mas sim, fazer parte do crânio. Tipicamente, o padrão da maxila seria caracterizado
por paredes labiais de placas corticais finas, crista óssea de osso compacto ou
trabecular fino no assoalho nasal e no seio maxilar, palato duro e osso vômer de
placas finas de osso, e parede palatina tendo a cortical mais grossa encontrada na
maxila. As áreas edêntulas seriam compostas principalmente de osso trabecular,
sendo que a crista do primeiro pré-molar geralmente fina, começaria a ficar mais
larga na região do segundo pré-molar (TATUM JR.; LEBOWITZ, 1991).
O seio maxilar, localizado no corpo da maxila, de espessura óssea
relacionada com o grau de pneumatização, é o maior dos seios paranasais com 2.5
centímetros de largura e 3.75 centímetros de altura. A profundidade ântero-posterior
dessa estrutura mede 3.0 centímetros e pode dividir-se em duas ou mais cavidades
intrasinusais por apresentar septos verticais internos, que podem ou não se
comunicar entre si. O seio maxilar comunica-se com todos os seios acessórios
dentro do sistema respiratório e com o meato médio nasal através do óstio. A
mucosa fina e frágil do seio maxilar, também referida como Membrana de
Scheidrian, histologicamente, é uma membrana bilaminar formada por um tecido
epitelial pseudo-estratificado cilíndrico ciliado na sua parte cavernosa (interna) e
periósteo na parte óssea, permitindo a passagem de fluidos para o meato nasal
(SMILLER et al., 1992).
A artéria maxilar é diretamente responsável pelo suprimento do sangue no
seio maxilar, nutrindo o osso que cerca a cavidade e também a membrana do seio. A
fina camada de mucosa na qual o seio maxilar é comportado, é irrigada
superiormente pela anastomose da artéria infra-orbital, e posteriormente pela artéria
alveolar, entretanto, a maior contribuição para o fornecimento de sangue vem da
artéria palatina maior. (MADEIRA, 2008).
O suprimento nervoso para o seio maxilar é realizado por numerosas
ramificações da segunda divisão do nervo trigêmio, incluindo os nervos alveolar
posterior, palatino anterior e infraorbitário (MADEIRA, 2008).
Topograficamente, o seio maxilar normalmente não estabelece relações de
proximidade com as raízes dos dentes anteriores, diferente das raízes dos dentes
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pré-molares e molares que apresentam contato bastante íntimo com o soalho sinusal
podendo ocasionar cúpulas alveolares (MADEIRA, 2008).
Especificamente da região da maxila, na região subantral (SA), Misch (1997)
classificou em quatro categorias: SA-1, osso vertical adequado à instalação de
implantes endósseos (>12 milímetros). SA-2, correspondente ao osso presente de
10 a 12 milímetros abaixo do seio maxilar, onde neste caso o objetivo seria elevar o
assoalho do seio de 0 a 2 milímetros na osteotomia e simultaneamente instalar o
implante. SA-3, quando 5 a 10 milímetros estariam abaixo do seio maxilar, sendo
que uma parede lateral de Tatum estaria indicada para elevação da membrana. SA-
4, quando apresentar 0 a 5 milímetros de osso abaixo do assoalho do seio maxilar,
onde um enxerto do seio previamente ao implante seria adequado (MISCH, 2009).
2.2 Fisiologia e Histologia Óssea
Durante o desenvolvimento embrionário, a formação do osso pode dar-se de
duas maneiras: intramembranosa e endocondral. Histologicamente, o osso que se
forma por qualquer uma das duas maneiras é idêntico (GARTNER, 2011).
A formação óssea intramembranosa ocorre dentro de tecido mesenquimal,
ricamente vascularizado, cujas células estão em contato umas com as outras por
meio de longos prolongamentos, diferenciando-se em osteoblastos e secretando
matriz óssea, formando uma malha de espículas e trabéculas. No processo de
calcificação, os osteoblastos tornam-se osteócitos após a formação do osteoide. A
contínua atividade mitótica das células mesenquimatosas cria um suprimento de
células osteoprogenitoras indiferenciadas, que dão origem a osteoblastos.
Semelhante a uma esponja, estabelecendo uma rede de trabéculas, o tecido
conjuntivo vascularizado transforma-se em medula óssea, sendo que com a adição
de trabéculas perifericamente, aumenta o tamanho do osso em formação
(GARTNER, 2002).
É necessária, por sua vez, a presença de um molde de cartilagem para a
formação óssea endocondral. Duas etapas ocorrem para este tipo de formação
óssea: (1) forma-se um molde de cartilagem hialina em miniatura e (2) o molde de
cartilagem continua a crescer servindo de esqueleto estrutural para o
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desenvolvimento ósseo, e consequentemente reabsorvido e substituído por osso
(KATCHBURIAN; ARANA, 1999).
Histologicamente, o osso é classificado como primário (imaturo) ou
secundário (maduro). Durante o desenvolvimento fetal no processo de reparação
óssea, o osso imaturo é o primeiro a se formar, apresentando-se rico em osteócitos
e feixes de colágeno não modelado que são substituídos e organizados como osso
secundário. O osso secundário é composto por lamelas paralelas ou concêntricas
(Sistema de Havers). Os canais de Volkmann prolongam-se entre os canalículos,
que por sua vez abrigam os osteócitos, facilitando o fluxo de nutrientes, hormônios e
íons, formando uma rede de canais intercomunicantes. O osso secundário apresenta
matriz mais calcificada mostrando-se mais forte do que a do osso primário, que por
sua vez é constituído por um teor mineral muito menor que a do osso maduro
(KATCHBURIAN; ARANA, 1999).
Com a queda natural do dente ou através da exodontia, são provocadas
alterações estruturais dos maxilares. Dentre estas alterações encontra-se a
cicatrização do alvéolo, onde as fibras colágenas organizam-se numa matriz reticular
mineralizada gradualmente por afluxo de cálcio e fosfato formando uma espícula que
cresce em uma superfície pelo depósito ósseo. Espículas adjacentes são formadas
simultaneamente e contatam-se entre si, e as espículas maiores fusionam-se
formando as trabéculas ósseas e conseguinte osso esponjoso. Aliado a essa
alteração, encontra-se também o processo de reabsorção das paredes do alvéolo
que passa a ter sua função perdida, acarretando na ampliação do seio maxilar que é
o que chamamos de pneumatização do seio maxilar. (MADEIRA, 2008).
Segundo Madeira (2008), Holm e Zarb (1985) classificam a qualidade óssea
em: classe I, tecido ósseo constituído de osso compacto e homogêneo; II, compacta
óssea espessa circundando o osso esponjoso; III, compacta óssea cortical delgada
circundando o osso esponjoso; IV, compacta óssea delgada circundando o osso
esponjoso com amplos espaços medulares. De acordo com essa classificação
qualitativa óssea, a maxila apresenta predominantemente osso tipo III e IV, por essa
razão a predominância de perdas dentárias na arcada maxilar, e consequente
remodelação óssea.
As mais diversas regiões dos maxilares variam nos tipos macroscópicos
ósseos. Dentre estes tipos, o osso trabecular fino prevalece na região posterior da
maxila do paciente desdentado em longo prazo ou em um aumento de crista em
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altura e largura com osso particulado ou substituto ósseo, ou em um enxerto de seio.
A sensação deste osso é semelhante a um isopor denso e duro ou madeira mole. É
pertinente a esse tipo de osso uma altura de 15 milímetros do implante ideal com
rosca em forma de V, mostrando-se maior exigência de altura mínima de osso
disponível que nos outros tipos, por esses motivos, enxertos de seio são usualmente
indicados para garantir adequada altura para suporte do implante e para que o
mesmo ocupe o assoalho original do seio composto de um osso cortical fino e
poroso. O desafio cirúrgico para contornar as dificuldades encontradas pelas
próprias características deste tipo de osso é grande. As trabéculas ósseas são
esparsas dificultando a obtenção de uma fixação rígida. O osso trabecular fino
necessita de um tempo de cicatrização maior que os outros três tipos, sendo
necessário para permitir que o osso remodele na superfície e intensifique seu padrão
trabecular (MISCH, 2009).
Algumas características são pertinentes ao osso ideal para a instalação de
implantes, como a altura, largura, comprimento e angulação do osso disponível; e é
a avaliação desses critérios que determina, especificamente, a necessidade de um
enxerto em busca de um prognóstico mais favorável (MISCH, 2009).
A altura do osso disponível, medida da crista do rebordo desdentado ao ponto
de referência oposto, é primeiramente determinada de acordo com avaliações
radiográficas, sendo a radiografia panorâmica o método mais usual para
determinação preliminar desse critério. Especificamente na região posterior da
maxila, o seio maxilar e o nervo alveolar inferior limitam a altura do osso,
apresentando uma altura maior de osso na região de primeiro pré-molar superior do
que na de segundo pré-molar devido à morfologia côncava do seio maxilar. A altura
de osso disponível é de fundamental importância por estar diretamente ligada à
escolha do implante afetando suas dimensões de comprimento e altura da coroa
(RAZAVI et al., 1995).
A largura do osso disponível é o próximo critério mais significativo afetando a
sobrevida em longo prazo dos implantes endósseos, sendo medido entre os corticais
vestibulares e linguais na crista do sítio do implante em potencial. O comprimento
mesiodistal do osso disponível é limitado, na maioria das vezes, por implantes ou
dentes adjacentes. É estipulado então, como regra geral, uma distância de no
mínimo 1,5mm do implante a um dente adjacente e 3 mm entre dois implantes. É
devida essa dimensão que existe uma margem de erro cirúrgico que compensa a
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largura de um implante ou defeito ósseo que é normalmente menor que 1,4 mm
(RAZAVI et al., 1995).
A angulação do osso disponível, representada pela trajetória da raiz do dente
natural em relação ao plano oclusal, raramente permanece ideal após a perda
dentária e é o quarto critério determinante. Idealmente, essa angulação deve ser
perpendicular ao plano oclusal, alinhada com as forças de oclusão e paralela ao eixo
longo da restauração protética (RAZAVI et al., 1995).
De acordo com esses critérios, o osso abundante recebe divisões
classificadas em A, B, C e D. A divisão A corresponde ao osso abundante em todas
as dimensões, formado, frequentemente, logo após a exodontia, apresentando
largura > 6 mm, altura > 12 mm, comprimento mesiodistal > 7 mm, angulação da
carga oclusal < 25 graus. Toda a gama de opções protéticas pode ser utilizada para
a reabilitação de um osso da divisão A, por esse motivo, o paciente deve ser
informado que este é o momento ideal para reestabelecer a sua condição
desdentada com implantes. A atrofia leve e moderada é usada para descrever a
condição clínica da divisão B, apresentando a largura de 2,5 a 6 mm, altura > 12
mm, comprimento mesiodistal > 6 mm e angulação < 20 graus. Especificamente,
como consequência da expansão do seio maxilar, as regiões posteriores da maxila
apresentam menor altura de osso disponível e também a diminuição de altura do
osso mais rápida de todas as regiões intraorais e, como resultado, podem ficar
inadequadas na altura mais rapidamente do que as regiões anteriores. A divisão C
corresponde ao osso comprometido com rebordo deficiente em uma ou mais
dimensões independente da posição do implante no sítio desdentado. O rebordo
desdentado da divisão C não oferece muitos elementos para a previsibilidade da
sobrevida do implante endósseo, quando comparado às divisões A e B,
apresentando mais complicações na fase de cicatrização e prognóstico mais
complexo, bem como a manutenção protética mais menos previsível em longo
prazo. A divisão D corresponde ao osso insuficiente, com a perda do osso basal e
atrofia extrema, requerendo um maior treinamento do dentista frente a maiores
complicações e insucessos das opções de tratamentos incluindo um prognóstico
ponderado (MISCH, 2009).
2.3 Osteogênese
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O processo de reparo após exodontia ou perda natural do dente é alcançado
de três maneiras que classificam os materiais de enxerto ósseo em: osteogênicos,
osteoindutores e osteocondutores (MADEIRA, 2008).
Os osteogênicos referem-se a materiais orgânicos capazes de estimular a
formação de osso diretamente a partir de osteoblastos que são transferidas para
dentro do enxerto por serem células viáveis. O único material de enxerto disponível
com propriedades osteogênicas é o osso autógeno (MASTERS, 1988).
Os osteoindutores são aqueles capazes de induzir a diferenciação de células
mesenquimais indiferenciadas em osteoblastos ou condroblastos, aumentando a
formação óssea no local ou mesmo estimular a formação de osso em um sítio
heterotópico. Os materiais osteoindutores mais comumente usados para aumento
ósseo na implantodontia são os autógenos e alógenos por contribuírem mais para a
formação de osso durante o processo de remodelação (URIST, 1965).
Os materiais osteocondutores permitem a aposição de um novo tecido ósseo
na sua superfície, requerendo a presença de tecido ósseo pré-existente como fonte
de células osteoprogenitoras. Caracterizada pela reabsorção ou aposição para
crescimento ósseo a partir do osso circundante, a osteocondução tem sido também
chamada de substituição. Os materiais osteocondutores são biocompativeis, porém,
não formam osso quando colocados em tecidos subcutâneos, músculos ou tecido
fibroso, sendo que o osso ou tecido mole podem crescer adjacentes a estes
materiais por aposição sem evidência de reação toxica. Com propriedades
osteocondutoras, os materiais mais usualmente encontrados na implantodontia são
os alógenos, matérias aloplásticos e xenógenos (MASTERS, 1988).
2.4 Enxertos ósseos
Se os critérios existentes forem desfavoráveis a um resultado final esperado
positivo, a técnica de levantamento do seio maxilar na região posterior da maxila
pode ser utilizada com o auxílio de enxertos, material este, que em uma
apresentação ideal deve obedecer aos seguintes requisitos: 1) fornecimento ilimitado
sem comprometer a área doadora; 2) promover a osteogênese; 3) não apresentar
resposta imunológica do hospedeiro; 4) revascularizar rapidamente; 5) estimular a
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osteoindução; 6) promover a osteocondução; 7) ser substituído completamente por
osso em quantidade e qualidade semelhante ao do hospedeiro (ARTZI et al., 2005;
BOYNE; JAMES, 1980).
2.4.1 Enxerto autógeno
Enxerto autógeno é o osso transplantado de um local para outro do mesmo
indivíduo sendo o sítio doador intraoral apresentando boa incorporação e pouca
reabsorção (região mentoniana, retromolar e tuberosidade da maxila), ou extraoral
(crista ilíaca, costelas, crânio, tíbia e fíbula); pode ser apresentado em bloco ou
particulado e podem ser usados isoladamente ou associados com os outros
materiais. Entretanto, a técnica de levantamento do seio maxilar preconiza o uso da
apresentação particulada do material autógeno (THORWARTH et al., 2005).
Os sítios intraorais apresentam vantagem em relação aos sítios extraorais,
pois permite melhor acesso cirúrgico, ausência de cicatriz cutânea, tempo cirúrgico
reduzido, realização sob anestesia local, diminuição da morbidade pós-operatória,
menor custo financeiro com realização em consultório dentário, mais aceito pelos
pacientes e volume ósseo mantido de forma previsível. Nos sítios extraorais o osso
paretal é considerado o material com melhores resultados (THORWARTH et al.,
2005).
Por apresentar propriedades de osteocondução, osteogênicas e
osteoindutoras, o enxerto autógeno é considerado padrão ouro para o reparo dos
possíveis defeitos ósseos, bem como demonstra um baixo índice de rejeição
imunológica apresentando uma quantidade viável de células osteogênicas, matriz
óssea proteica e suporte para crescimento ósseo. Entretanto, enxertos ósseos
autógenos devem permanecer vitais e para isso, uma vez removidos, devem ser
usados imediatamente ou estocado em solução salina, ou solução de Ringer lactato
para manter sua vitalidade celular, o que pode ser considerado uma desvantagem
(NOWZARI; LONDON; SLOTS, 1995). O sucesso do enxerto depende de sua
vascularização inicial, sendo que os vasos sanguíneos podem crescer para dentro
do enxerto com quase a mesma velocidade do que o tecido fibroso, trazendo
oxigênio e nutrientes para desenvolver osteóide primário (HOLMSTRAND, 1957).
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A grande desvantagem do enxerto ósseo autógeno está intimamente ligada
com sua vantagem, pelo fato de ser um material do mesmo doador, apresenta
excelentes qualidades e consequente mínima rejeição, porém, é necessário o
procedimento para remoção desse transplante do sítio doador, o que acresce em
custo da cirurgia, bem como pós-operatório mais delicado para o paciente. Aliado a
esta desvantagem, está associada uma significativa morbidade e medo por parte do
paciente (THORWARTH et al., 2005).
2.4.1.1 Técnica de Summers
Segundo Summers (1994), a técnica de osteótomos objetivou manter o osso
maxilar existente, empurrando-o lateralmente com o mínimo de trauma,
desenvolvendo uma osteotomia com forma precisa. Essa compactação de osso
poderia ajudar a manter o implante recém-colocado, e seria desprovida de calor. A
técnica descrita aproveitaria a flexibilidade do osso maxilar esponjoso e ao contrário
dos instrumentos em formato de cinzel ou cunha, a forma redonda e a conicidade
dos osteótomos seria menos provável de causar uma fratura abrupta do osso
vestibular ou palatino, permitindo a expansão de forma gradual e controlada, até que
a osteotomia de forma exata seja obtida.
Summers (1994) relatou que a técnica de osteótomo para a elevação do
assoalho do seio seria disponível para pacientes que tivessem pelo menos de 5 a 6
milímetros de osso remanescente entre a crista e o assoalho do seio. Summers
(1996) descreveu o protocolo para o desenvolvimento da técnica de elevação do
seio com osteótomos da seguinte maneira: após delimitar a área, fazer uma incisão
cristal com retalho em espessura total. Ter um conjunto de osteótomos, aparelhos de
perfuração e brocas trefina de 4 e 6 milímetros. Sem danificar as paredes ósseas
vestibulares e palatinas, usar o osteótomo levando-o para cima até o limite possível
segurando-o com firmeza na posição. Depois de penetrar no córtex cristal com as
brocas de trefina, deslocar o bloco ósseo com o auxílio de repetidas e leves
marteladas no osteótomo. Utilizar o osteótomo para introduzir o enxerto na região e
repetir esse procedimento e compactação três ou mais vezes, com osteótomos de
tamanhos crescentes introduzidos sequencialmente para expandir os alvéolos. A
18
cada inserção de um osteótomo maior, o osso seria comprimido e empurrado lateral
e apicalmente.
Summers (1996) afirmou que a própria natureza desta técnica melhoraria a
densidade óssea da região da maxila posterior, onde osso do tipo IV é normalmente
encontrado. Nishioka e Souza (2009) afirmaram que, após a expansão óssea, a
parede medular seria comprimida contra a parede cortical, permitindo melhora na
densidade do osso maxilar relatada por Summers e melhor estabilidade inicial dos
implantes.
2.4.1.2 Elevação do seio maxilar sem enxerto
Em contrapartida, há estudos demonstrando a eficácia da membrana
Scheidrian na formação de osso, porém o mecanismo específico para o ganho de
osso ainda é desconhecido. Palma e colaboradores (2006) demonstrou que não há
diferença no osso formado entre os grupos com enxerto autógeno e sem enxerto. A
formação de osso pode ser adquirida pela simples manutenção do espaço, através
de geleia reabsorvível, sangue venoso do próprio paciente ou mesmo pela ausência
de qualquer tipo de material. A chave principal para formação de osso está
diretamente relacionada ao potencial osteogênico da membrana Scheidrian, e ao
princípio básico da formação óssea guiada pela regeneração tecidual, sendo que o
ganho ósseo não depende muito do tipo de enxerto ósseo utilizado.
Hatano, Sennerby e Lundgren (2007) fazem um relato de caso onde seis
pacientes se submeteram a técnica de levantamento do assoalho do seio maxilar
usando apenas o preenchimento do defeito ósseo com sangue venoso periférico. A
técnica preconizada foi: após a elevação do mucoperiósteo expondo a parede lateral
da cavidade do seio, foi criada a janela lateral na maxila. A janela óssea foi
cautelosamente removida expondo a membrana do seio. A membrana do seio
maxila foi então cuidadosamente elevada do assoalho da parede do seio com o
auxílio de elevadores manuais. Após a instalação dos implantes, a cavidade do seio
é preenchida com o sangue venoso periférico do próprio paciente, e a janela lateral é
fechada com o espécime removido e cola cirúrgica. Após seis meses as avaliações
19
foram feitas e, com a perda de apenas um implante, foi constatado a formação de
osso com sucesso nas análises radiográficas.
Srouji e colaboradores (2008), com o objetivo de testar o potencial
osteogênico da membrana de Scheidrian no seio maxilar, faz uma análise
experimental tanto em ensaios in vitro, quanto in vivo, visando explorar a tentativa de
formação óssea abaixo da membrana de assoalho do seio maxilar. Amostras da
membrana foram manipuladas para a cultura de células e estudadas com uma
abordagem histológica. Nos ensaios in vitro foi analisado o potencial para
diferenciação osteogênica e observou-se que as células são capazes de induzir
diferentes marcadores osteogênicos e sua respectiva matriz extracelular de
mineralização. Por conseguinte, o potencial osteogênico da membrana de
Scheidrian foi confirmado em experimentos in vivo, podendo ser uma grande
contribuição para o desenvolvimento de novas técnicas de levantamento do seio
maxilar.
A grande vantagem das técnicas sem enxertos se encontra na eliminação de
maiores custos financeira com materiais de enxertos, bem como na redução dos
riscos de morbidade relatados com a utilização de enxertos ósseos. (PINCHASOV;
JUODZBALYS, 2014).
2.4.2 Enxertos alógenos
Enxerto alógeno ou homógeno é o osso transferido entre indivíduos da
mesma espécie. O material usado provém de um banco de ossos podendo ser
mineralizado, congelado e seco (Freeze Dried Bone - FDB) ou desmineralizado
congelado e seco (Demineralized Freeze-dried Bone - DFDB). O FDB apresenta na
sua composição colágeno e minerais sendo, portanto, osteocondutor, pois as
proteínas indutoras são liberadas lentamente após a reabsorção do mineral; o DFDB
não apresenta minerais na sua composição, apenas fatores de crescimento e
colágeno e por esse motivo não é osteocondutor mas acredita-se que seja mais
osteoindutor. Ambos, porém, são carentes de propriedades osteogênicas devido à
ausência de células viáveis. Em contrapartida apresentam limitações devido à
20
possibilidade de contaminação e incompatibilidade imunológica (FARRINGTON et
al., 1996; MISCH, 2009; STEVENSON; HOROWITZ, 1992).
O FDB e o DFDB possuem apenas a etapa inicial de processamento similar,
porém seu processo é diferente e específico, e são estas etapas para “confecção”
que lhes atribuem características distintas. Resumidamente, em ambos os enxertos
alógenos, os ossos corticais e esponjosos são removidos de modo estéril de um
doador livre de doença, lavado com água destilada e triturado, imerso em etanol a
100% para remover a gordura, congelado em nitrogênio e depois congelado seco, e
novamente triturado em partículas menores, o que tem demonstrado promover a
osteogênese (MELLONIG; LEVEY, 1984). Após a dessecação, permitindo um longo
tempo de estocagem e diminuindo a antigenicidade, o processamento do osso
resulta em FDB, mantendo a matriz orgânica e inorgânica para que os sais de
fosfato e cálcio de hidroxiapatita permaneçam, servindo de base para a formação do
osso. O DFDB é produzido com uma etapa adicional desmineralizando o osso
triturado com ácido hidroclorídrico por 6 a 16 horas, sendo que os sais de cálcio e
fosfato da hidroxiapatita são solúveis em ácido e, portanto, são removidos do osso
em um processo de redução ácida, porém a BMP não é solúvel e como resultado a
essa desmineralização expõe-se mais prontamente, atribuindo aos DFDB’s um
caráter mais osteoindutor como método de crescimento ósseo. Após a lavagem,
desidratação e banho ácido, o DFDB é esterilizado em óxido de etileno para reduzir
a antigenicidade destruindo os agentes patógenos (FORSHELL, 1993). A literatura
se mostra conflitante com relação ao uso de radiação, que poderia tornar o enxerto
alógeno incapaz de induzir a formação de osso (SCARBOROUGH et al., 1995).
2.4.3 Enxertos heterógenos (Bio-Oss®1, OrthoGen Particulado®2)
Enxerto heterógeno ou xenógeno é retirado de um doador de outra espécie,
sendo que o mais utilizado é o bovino (BioOss) devido a sua similaridade de
estrutura mineral e superfície com o osso autógeno (KOCH et al., 2010).
______________ 1 Bio-Oss® - Geistlich Pharma, Wolhusen, Suiça; 2 OrthoGen Particulado® - Baumer, São Paulo, Brasil.
21
Esse material apresenta propriedades osteocondutivas e a formação do osso
ocorre na própria superfície quando implantado no defeito ósseo. Referentes a este
tipo de enxerto, não foram relatadas respostas inflamatórias imunogênicas (KOCH et
al., 2010).
O Bio-oss® é um osso bovino mineral desproteinizado e apresenta uma
estrutura e resistência biomecânica semelhante ao osso medular humano, tanto em
sua composição mineral, quanto em sua morfologia estrutural (MELLONIG, 2000).
Encontra-se disponível em blocos ou triturado em grânulos corticais ou
esponjosos, com uma faixa granulométrica de 250 micrômetros a 1000 micrômetros.
É característica ao Bio-oss® uma matriz óssea natural e não antigênica, resultante
de seu processamento que consiste na completa eliminação das proteínas do osso
bovino através do processo de esterilização física (calor lento) e procedimentos
químicos para a retirada dos componentes orgânicos (MELLONIG, 2000).
Estruturalmente, o Bio-oss® é composto por uma superfície ultraporosa e
apresenta um sistema de poros interconectados, permitindo a entrada de células
sanguíneas, como osteoblastos e osteoclastos, proporcionando a osseointegração
eficaz de suas partículas. O período de reabsorção do bio-oss® é longo e não se
realiza completamente, aferindo a esse material favorável estabilidade em termos de
resistência à reabsorção (GUTWALD et al., 2010).
De acordo com a característica de superfície ultraporosa, o material resulta
em apresentações de porcentagem entre 70% a 75% de porosidade, o que significa
que quando o Bio-oss® é colocado no interior de um defeito ósseo, o material de
enxertia só deverá ocupar entre 25% e 30% do defeito, permitindo que 75% do
espaço sejam regenerados por novo tecido ósseo (HALLMAN et al., 2005)
2.4.4 Enxertos aloplásticos
Enxerto aloplásico são inorgânicos, sintéticos e biocompatíveis, bem como
hidroxiapatita, beta-tricalcio fosfato, polímeros e bioactive glasses.
2.4.4.1 Betafosfato Tricálcio (β-TCP) (Cerasorb®3, Biosorb®4)
22
A combinação das propriedades de solubilidade ativa com a
osteocondutividade do betafosfato tricálcio resulta na chamada “propriedade
biológica de osteocondutividade”, sendo que o processo de absorção é exatamente
o mesmo, favorecendo a neoformação óssea. O β-TCP é um composto inorgânico
não apresentando fatores ou indutores de crescimento, contribuindo, primeiramente,
para a formação de um núcleo de calcificação no interior do defeito ósseo
promovendo a osteogênese em torno de si, e consequente reabsorção e
substituição por osso. Apesar de solúvel o β-TCP permanece tempo suficiente no
interior do defeito ósseo, mantendo seu volume (BACAKOVA et al., 2004; YAMADA
et al., 1997).
Proveniente dessa alta solubilidade, o que sugere uma absorção através de
fluídos, observada com a presença de células fagocitárias, a concentração de cálcio
e íons fosfato é elevada na região receptora, aumentando assim a alcalinização
podendo causar intoxicação e morte das células ao redor (JENSEN et al., 2007).
Sua lenta reabsorção óssea provavelmente ocorre por células que tenham
capacidade fagocitária por um longo período de tempo (SHIRATORI et al., 2005).
2.4.4.2 Hidroxiapatita (Cerapatite®5, HAP-91®6)
A Hidroxiapatita (HA) são os bioativos mais fortes e capazes de formar uma
ligação direta com o tecido ósseo. Contudo a maior deficiência desse material é sua
baixa elasticidade no uso para implantes de ósseos, pois são suscetíveis a
rachaduras e fraturas (BILLOTTE, 2003).
A HA natural obtida através de corais marinhos tem desvantagens, tais como:
pequena variação na quantidade, tamanho e forma em relação ao exoesqueleto do
coral original, sendo que o material produzido apresenta baixa resistência mecânica.
Entretanto a hidroxiapatita sintética obtida através de reação entre reagentes
inorgânicos pode ser preparada por diferentes métodos e tem mostrado bons
_______________ 3 Cerasorb® - Curasan AG, Kleinostheim, Alemanha;
4 Biosorb® - Science & BioMaterials, Lourdes,
França; 5 Cerapatite® - Les Laboratoires Ostéal Médical S.A. Roissy en France, França;
6 HAP-91® -
JHS Biomateriais, Sabará, Brasil.
23
resultados, não apresentando os problemas da hidroxiapatita de coral marinho
(KORKUSUZ et al., 1993; NELSON et al., 1993).
Sobretudo, as HA apresentam algumas vantagens, ela é altamente
biocompatível e bioativa. O mecanismo básico para sua alta biocompatibilidade é
baseado na habilidade de absorção de proteínas de adesão celular (fibronectina e
vitronectina) da matriz extracelular, que por sua vez permite a adesão de
osteoblastos através de receptores de integrina (KILPADI; CHANG; BELLIS, 2001;
VAGASKA et al., 2006).
O material permite que os tecidos cresçam dentro de sua estrutura, devido à
interconexão dos poros, reduzindo a encapsulação, aumentando a velocidade de
crescimento do tecido ósseo (osteoindução) o que, reduz o período de recuperação.
Favorece também o suporte nutricional do tecido dentro de seus poros, uma
continuidade com o osso em volta, já que os poros incentivam a formação de
osteoide, o crescimento celular, fibrovascular e do osso mineralizado
(osteocondução) (GROSS et al., 1975).
2.4.4.3 Bone Ceramic (BoneCeramic Straumann®7, GenPhos HA TCP®8)
O Bone Ceramic é um novo substituto ósseo constituído por betafosfato
tricálcio (β-TCP) sintético numa mistura de 70% de hidroxiapatita e 30% β-TCP, ou
80% de hidroxiapatita e 20% β-TCP. O betafosfato, ao contrário da hidroxiapatita é
reabsorvido totalmente, sendo substituído por osso neoformado. Porém, essa
substituição não ocorre de maneira equivalente, e dessa forma a hidroxiapatita é
usada como arcabouço para o β-TCP ser usado como um componente degradável
(JENSEN et al., 1996).
Apresentam 90% de porosidade e por esse motivo permitem o crescimento de
vasos sanguíneos e do osso vital através do material, conferindo propriedades de
condutividade do material (FRENKEN et al., 2009).
________________ 7 BoneCeramic Straumann® - Institut Straumann AG, Basel, Suíça.
8 GenPhos HA TCP® - Baumer, São Paulo, Brasil.
24
2.4.4.4 Bioglass (Bioglass®9, Biogran®10)
O Bioglass®, um dos representantes dos biovidros mais estudados, é
bioativo, ou seja, capaz de se ligar quimicamente ao tecido ósseo, e sugere-se que
seja bio-reabsorvível, apresentando sílica como formador de rede vítrea (HENCH;
JONES, 2008).
O biovidro apresenta significante capacidade osteocondutora, grande
biocompatibilidade e não promove interposição de tecido fibroso na interface com
osso. Por meio da ativação do controle genético, que leva a produção de fatores de
crescimento, o biovidro promove a migração, replicação e diferenciação de células
mesenquimais da medula óssea de humanos em osteoblastos, confirmando a sua
atividade osteoindutora (FETNER; HARTIGAN; LOW, 1994).
Na sua composição, o Bioglass® contém cerca de 40-55% de SiO2, 12-25%
de CaO, 19- 25% de Na2O e 6% de P2O5. Apesar de não ser intrinsecamente
adesivo, este sólido amorfo é capaz de formar uma ligação coesiva com ambos os
tecidos duro e mole quando em contato com o defeito tecidual (DA SILVA et al.,
2008).
O tamanho das partículas interfere no tempo de dissolução iônica do biovidro;
partículas menores são mais rapidamente dissolvidas, devido à sua maior área de
superfície (FROUM; WEINBERG; TARNOW, 1998).
Quando imerso em solução aquosa, é desencadeada uma cascata de
reações resultando na formação de uma camada de hidroxiapatita, que por sua vez
atraem os pré-osteoblastos liberando constituintes orgânicos e promovendo a
mineralização, sugerindo então uma capacidade de ligação superior aos outros
biomateriais osteosubstitutos devido à sua reatividade em fluídos fisiológicos
(SCHEPERS et al., 1991).
2.5 Fatores de crescimento
______________ 9 Bioglass® - Tissue Engineering | Biometic, Sydney, Austrália.
10 Biogran® - Biomet 3i, Palm Beach Gardens, Estados Unidos.
25
É através dos fatores de crescimento ósseo que são desencadeadas as
reações de mineralização e formação do osso, induzindo a diferenciação de células
mesenquimais indiferenciadas em células ósseas e ativando a cascata de reações
intracelulares e fatores de estimulação celular (BROWAEYS; BOUVRY; BRUYN,
2007). A incorporação desses fatores de crescimento nos enxertos no seio maxilar é
uma performance clínica frequentemente utilizada para reduzir o tempo de
recuperação e aumento da formação óssea no enxerto. Os fatores de crescimento
podem ser adicionados a todos os tipos de enxertos ósseos, onde por definição, não
provocam reações tóxicas nem imunológicas e são capazes de acelerar o processo
de regeneração óssea (PIERCE et al., 1989).
2.5.1 Plasma rico em plaquetas (PRP)
O plasma rico em plaquetas são fontes autólogas de plaquetas concentradas,
quando combinadas com trombina e cloreto de cálcio, PRP leva a liberação de
fatores de crescimento derivados de plaquetas (Platelet-derived growth fator -
PDGF). PRP não é uma membrana, portanto, não impede a invasão dos fibroblastos
na região do enxerto por um longo período de tempo, entretanto, por também
apresentar fibrinogênio age como um agente hemostático e tem a capacidade de
reduzir a dor e o edema pós-operatórios (MARX, 1998).
PDGF é uma glicoproteína que contém propriedades de ativação mitogênicas,
angiogênicas e macrófagos e estudos revelam que misturado com enxerto ósseo
autógeno pode acelerar a mineralização em 40% durante o primeiro ano
(RODRIGUEZ et al., 2003).
Estudos demonstram que PRP em combinação com osso esponjoso
autógeno é muito eficaz na reconstrução de defeitos mandibulares. O mesmo estudo
mostrou que o uso de PRP acelerou a cicatrização do enxerto ósseo e aumentou a
maturação da densidade do mesmo em comparação com osso nativo (MARX,
1998).
Entretanto a literatura é conflituosa a respeito do uso coadjuvante de PRP na
técnica cirúrgica de levantamento do seio maxilar, deixando clara a necessidade de
26
mais estudos para avaliar os efeitos de PRP em diferentes tipos de materiais de
enxerto ósseo na técnica de aumento do seio maxilar.
2.5.2 Bone Morphogenetic Protein (BMP)
As proteínas morfogenéticas do osso (BMP) são distintas dos fatores de
crescimento, e promissora modalidade de modificação da qualidade óssea dos
enxertos. Encontradas na matriz óssea extracelular, são osteocondutoras e
promovem osseointegração, podendo apresentar o potencial para estimular células
mesenquimais para diferenciar de celular osteoblásticas (REDDI; CUNNINGHAM,
1993).
A aplicação tópica de BMPs em defeitos ósseos deve ser realizada através
dos carreadores, uma vez que a solução aquosa é rapidamente degradada e
dissolvida por via proteolítica. Desse modo, tem-se tentado empregar como
carreadores o colágeno, fosfato de cálcio, osso bovino desproteinizado, osso
desmineralizado, coágulo sanguíneo autógeno e polímeros biodegradáveis. Há
poucos estudos com resultados negativos ou duvidosos com o uso de BMP e estão
mais relacionadas aos carreadores por possuírem estabilidade mecânica
insuficiente, liberação inadequada dos fatores de crescimento ou pela reação
inflamatória causada (NEVINS et al., 1996).
Cada vez mais são desenvolvidas áreas de aplicação de BMP recombinante
humana, como grandes regiões de enxertos ósseos, tais como o seio maxilar.
Entretanto as aplicações odontológicas de BMP’s parecem remotas (KUZNETSOV et
al., 2001).
As proteínas ósseas são as substâncias mais promissoras atualmente em
relação à osteoindução e tem demonstrado seu potencial no reparo de defeitos
ósseos em inúmeros experimentos (PEREIRA FILHO et al., 2004).
2.6 Contraindicações do enxerto de seio
27
Aliadas às contraindicações gerais para a cirurgia de implantes (diabetes não
compensada, tratamento radioterápico recente, doenças cardíacas e osteoporose),
algumas condições locais e específicas podem aumentar as chances do
procedimento menos previsível e/ou colocando o paciente em maior risco. Diversas
condições relacionadas ao seio maxilar tornam-se preocupantes, mas não
necessariamente contraindicações ao procedimento ao enxerto ósseo, desde que
sejam tratadas previamente ou durante a cirurgia (MISCH, 2009).
O tabagismo e seus derivados, como a nicotina, o monóxido de carbono, e o
cianeto de hidrogênio, podem apresentar um papel relevante entre os fatores que
interferem negativamente no prognóstico do tratamento, por prejudicarem a
cicatrização de feridas nas cirurgias, promovendo vasoconstrição arteriolar,
diminuindo o fluxo sanguíneo (LEVIN et al., 2004).
De mesma significância, pacientes portadores de rinossinusite crônica ou
fúngica, apresentam contraindicação relativa para a cirurgia de enxerto de seio por
possuírem uma alteração da flora do seio podendo levar a infecções severas
(MISCH, 2009).
A técnica de levantamento do seio maxilar pode apresentar alguns obstáculos
na sua execução, como é o caso da perfuração da membrana, mostrando-se uma
contraindicação para o enxerto do seio maxilar. Para contornar esse problema, a
odontologia atual conta com o auxílio de membranas reabsorvíveis (SUMMERS,
1996).
3 DISCUSSÃO
A atrofia alveolar de altura e largura, ou defeitos ósseos, limitam o uso de
implantes osseointegrados, e por esse motivo, a enxertia no assoalho do seio
maxilar tornou-se a intervenção cirúrgica mais comum previamente ao
reestabelecimento protético (MISCH, 2009; SCHAAF et al., 2008).
O procedimento de levantamento do seio maxilar tem como objetivo criar osso
em quantidade e qualidade, na tentativa de reestabelecer características viáveis à
colocação de implantes na reabilitação oral das áreas edêntulas. Osteogênese,
28
osteocondução e osteoindução, são as maneiras pelas quais estas características
podem ser restauradas, estando intimamente relacionadas com as diferenças entre
os materiais de enxerto ósseo (BROWAEYS; BOUVRY; BRUYN, 2007).
O osso autógeno é considerado padrão ouro para enxerto, por não provocar
resposta imunológica durante o processo de remodelação. Os sítios doadores
podem apresentar-se por abordagem intraoral e extraoral (SANTORO, 2012).
O osso autógeno intraoral apresenta menos desvantagens clínicas quando
comparados aos sítios extraorais, porém a quantidade de osso é insuficiente
(RICKERT et al., 2012). Jang e colaboradores (2010) consideram uma segunda
intervenção cirúrgica na área doadora desconfortável, e aliada as desvantagens
pertinentes ao aumento dos gastos de tempo e financeiro, aumento dos riscos de
infecção, entre outros, mostram-se desfavoráveis a esse tipo de região doadora do
enxerto autógeno. A região intraoral do mento é preconizada como doadora de osso
por apresentar boa espessura de osso cortical e medular.
A vascularização é determinante para a nova formação óssea, sendo que a
ausência da mesma, nos blocos de osso autógeno, pode levar a uma reabsorção e
sofrer necrose parcial devido à isquemia prolongada. O uso de osso autógeno
particulado pode contornar esse obstáculo de ausência de nutrição celular dentro do
enxerto, através da difusão no coágulo e subsequentemente pelos vasos
sanguíneos neoformados (SLOTTE; LUNDGREN; BURGOS, 2003).
Schlegel e colaboradores (2004) relata que há um grande número de
substitutos ósseos disponíveis com diversos resultados, sendo que as propriedades
desses materiais relacionados à biocompatibilidade e função, quando comparados
com o osso autógeno, devem ser levados em consideração pelos cirurgiões durante
o planejamento do tratamento de cada paciente. O uso de substitutos ósseos pode
ser usado quando o suprimento do osso autógeno é limitado, porém não apresentam
elementos necessários para osteogênese e são somente osteocondutivos (BAUER;
MUSCHLER, 2000).
Por sua vez, os enxertos alógenos apresentam como principal vantagem,
eliminar a necessidade de região doadora, além de permitirem seu uso em grande
quantidade por sua disponibilidade ilimitada. Porém, são contraindicados pela
possibilidade de contaminação e possível incompatibilidade imunológica
(STEVENSON; HOROWITZ, 1992).
29
Como representante dos enxertos heterógenos, o Bio-oss é um dos
substitutos ósseos mais amplamente usados na Técnica de levantamento do seio
maxilar pelo seu ótimo potencial osteocondutivo. Por apresentar uma estrutura com
superfície ultraporosa e um sistema de poros interconectados, proporciona a
osseointegração mais eficaz de suas partículas. Apresentam um período de
reabsorção relativamente longo, sendo que após quatro anos as partículas do
enxerto ainda estão presentes em humanos (JANG et al., 2010).
Handschel e colaboradores (2009) mostram que, quando o osso autógeno é
misturado com o Bio-oss, as partículas ósseas humanas funcionam como uma fonte
de células ósseas, acelerando a formação de osso por proporcionar mais células
osteogênicas. Dessa maneira, os enxertos com mistura de osso autógeno com Bio-
oss apresentam formação óssea mais rápida comparada aos enxertos com Bio-oss
apenas.
Hallman e colaboradores (2005) usaram, em seu estudo, uma combinação de
osso autógeno e Bio-oss (20-80%), e mostraram que a estabilidade volumétrica do
enxerto é significativamente influenciada pela proporção das duas matérias, mas
não pela origem do enxerto autógeno (intra ou extraoral), sendo que ela é maior
quando se utiliza maior proporção de Bio-oss.
Estudos usando betafosfato tricálcio na técnica de elevação do seio maxilar
demonstram uma nova formação óssea em cerca de 29% após 6 meses de
cicatrização. Quando um fator osseoindutivo como as plaquetas ricas em plasma
(PRP) são combinadas com β-TCP, a capacidade de regeneração óssea aumentou
em 38% (REINHARDT; KREUSSER, 2000).
O tipo e a qualidade do conteúdo mineral do material de enxerto é fator
determinante para a taxa de controle de reabsorção. Jensen et al. relatou a
influência dos diferentes tipos de materiais de enxerto na reabsorção óssea, que foi
de 1,8mm em enxertos autógenos, 2.1 mm em enxertos alógenos, 0.9 mm nos
enxertos aloplásticos, e 0.8 mm na combinação de autógenos com aloplásticos
(JENSEN et al., 1998).
Com o objetivo de desenvolver materiais sintéticos que apresentassem as
mesmas propriedades que o osso autógeno, pesquisas foram realizadas, e
delinearam um novo ramo de materiais biocompatíveis utilizados nas técnicas de
levantamento do seio maxilar. A escolha de um biomaterial não autógeno específico
é dificultada pelas suas características e propriedades requisitadas pelo defeito
30
ósseo humano. A hidroxiapatita apresenta propriedade osteoindutora e é altamente
biocompatível e bioativa, porém, mostra-se pouco reabsorvível e com baixa
elasticidade. Por sua vez, o betafosfato tricálcio é osteocondutor e altamente solúvel,
característica que atua como coadjuvante para a neoformação óssea, e ao mesmo
tempo fator negativo por alcalinizar o defeito ósseo causando a intoxicação e morte
das células na região (BACAKOVA et al., 2004; JENSEN et al., 2007; NELSON et al.,
1993; VAGASKA et al., 2006).
O Bone ceramic, na tentativa de aliar as propriedades osteocondutoras do
betafosfato tricálcio e osteoindutoras da hidroxiapatita, combina esses substitutos
ósseos, atribuindo a ele uma estrutura altamente porosa e possível de neoformação
óssea através do material. A literatura existente não relata as desvantagens do Bio-
glass, material de enxerto aloplástico, osteocondutor e osteoindutor, que apresenta,
quando imerso em solução, uma grande vantagem sobre os outros biomateriais
devido à essa reatividade em fluídos fisiológicos promovendo mais a mineralização.
(FROUM; WEINBERG; TARNOW, 1998; JENSEN et al., 1996).
Coadjuvantes aos materiais de enxerto, os fatores de crescimento são cada
vez mais utilizados nas técnicas de levantamento do seio maxilar para reduzir o
tempo de recuperação e aumento da formação óssea em todos os tipos de enxerto,
não provocando reações tóxicas e/ou imunológicas. As fontes de plasma rico em
plaquetas (PRP) liberam os fatores de crescimento derivados de plaquetas (PDGF)
acelerando a mineralização no enxerto. Estudos demonstram que PRP em
combinação com osso esponjoso autógeno é muito eficaz na reconstrução de
defeitos mandibulares. O mesmo estudo mostrou que o uso de PRP acelerou a
cicatrização do enxerto ósseo e aumentou a maturação da densidade do mesmo em
comparação com osso nativo (MARX, 1998).
Em contraste aos fatores de crescimento, as proteínas morfogenéticas do
osso (BMP) são as substancias mais promissoras atualmente em relação à
osteoindução, tendo sua aplicação tópica nos defeitos ósseos através dos
carreadores, promovendo osseointegração. Dentre suas poucas desvantagens, está
o elevado custo financeiro para a utilização desse material nos procedimentos
cirúrgicos (NEVINS et al., 1996; REDDI; CUNNINGHAM, 1993).
A membrana que reveste o seio maxilar apresenta potencial osteogênico.
Seguindo essa premissa, novas técnicas estão sendo desenvolvidas, apenas com o
levantamento da membrana de Scheidrian e preenchimento com o sangue venoso
31
periférico do próprio paciente como mantenedor de espaço e subsequente
neoformação óssea. A diminuição dos custos dessa técnica, por não apresentar
necessidade de material de enxerto, se mostra como uma grande vantagem.
Entretanto, estudos ainda são necessários para determinar o potencial de
osteogênese dessa membrana na neoformação óssea, sendo que a manutenção do
espaço com o sangue venoso periférico pode ser o fator determinante para a
regeneração óssea, e não a Membrana de Scheidrian. Recentemente, provou-se o
potencial de diferenciação mesenquimal, incluindo a diferenciação em osteoblastos,
adipócitos, fibroblastos e condrócitos do sangue periférico. Por apresentar
habilidades de multidiferenciação, o sangue periférico se torna um candidato
potencial para aplicação na medicina regenerativa e engenharia de tecidos. Logo,
não se pode concluir com veracidade, a real origem da neoformação óssea
preconizada pela técnica sem enxertos substitutos (KUZNETSOV et al., 2001;
PALMA et al., 2006; TONDREAU et al., 2005).
Os diversos tipos de materiais descritos previamente devem ser
minuciosamente estudados e selecionados, quando pertinente, para o procedimento
cirúrgico de levantamento do seio maxilar. A técnica Caldwell-Luc, com acesso de
janela lateral ao seio maxilar, comporta todos os materiais nas suas mais diversas e
particulares características. Porém, Summers (1994) descreveu uma técnica
minimamente invasiva de levantamento de seio maxilar, utilizando um conjunto de
osteótomos variados, compactando o osso apical e lateralmente no local do
implante, não necessitando uma segunda intervenção cirúrgica. A densidade óssea
da maxila posterior é melhorada pela própria natureza desta técnica. Mostra-se
desvantajoso nesta técnica, a necessidade de espessura mínima de osso para
estabilidade primaria dos implantes, e a limitação do volume disponível (NISHIOKA;
SOUZA, 2009; SUMMERS, 1996).
4 CONCLUSÃO
A literatura disponível correspondente as diversas opções de materiais de
enxertos ósseos para o procedimento de levantamento do seio maxilar, se mostra
32
muito abrangente e particularmente bem diferenciada entre si por suas
características próprias, atribuindo a estas matérias vantagens e desvantagens de
seus usos.
A região posterior atrófica da maxila se mostra um grande desafio na
reabilitação protética por implantes na região do seio maxilar, tornando viável a
técnica de levantamento de seio maxila por ser um procedimento cirúrgico muito
previsível e versátil.
É pertinente ao cirurgião dentista, avaliar os critérios determinantes para a
utilização da técnica de levantamento do seio maxilar, bem como personalizar a
necessidade de cada tratamento ao uso adequado da melhor escolha de enxerto,
viabilizando um prognóstico positivo ao paciente.
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