DIFERENÇAS DE RESPOSTAS À TERAPÊUTICA NO...

ILNEI PEREIRA FILHOILNEI PEREIRA FILHOINSTITUTO DE CARDIOLOGIAINSTITUTO DE CARDIOLOGIA

FLORIANFLORIANÓÓPOLIS POLIS –– SCSC

DIFERENÇAS DE RESPOSTA À

TERAPÊUTICA NO IDOSO

IDOSOS NO MUNDO

EPIDEMIOLOGIA DO ENVELHECIMENTO NO BRASIL

Fonte: IBGE, Censo Demográfico 2000

EPIDEMIOLOGIA:

Atualmente no Brasil: 15 milhões de idosos. Atualmente no Brasil: 15 milhões de idosos. Em 2025: ~ 32 milhões de idosos Em 2025: ~ 32 milhões de idosos –– 66ªª maior populamaior populaçção ão de idosos do mundo.de idosos do mundo.80% dos idosos têm pelo menos uma doen80% dos idosos têm pelo menos uma doençça crônica a crônica nãonão--transmisstransmissíível (DCNT). vel (DCNT). 15% têm pelo menos 5 DCNT. 15% têm pelo menos 5 DCNT. EstimaEstima--se que: se que:

23% da popula23% da populaçção brasileira consome 60% dos ão brasileira consome 60% dos medicamentos. Sendo a maioria pessoas de 60 medicamentos. Sendo a maioria pessoas de 60 anos ou mais. anos ou mais. Nos EUA, os idosos são responsNos EUA, os idosos são responsááveis pelo uso de veis pelo uso de 1/3 das drogas prescritas.1/3 das drogas prescritas.

EPIDEMIOLOGIATransiTransiçção demogrão demográáfica e epidemiolfica e epidemiolóógica trouxe gica trouxe

mudanmudançças no perfil do nosso paciente:as no perfil do nosso paciente:

Idoso com mIdoso com múúltiplas patologias.ltiplas patologias.Geralmente doenGeralmente doençças crônicoas crônico--degenerativas degenerativas (polipatologia).(polipatologia).Aumento do consumo de drogas para controle das Aumento do consumo de drogas para controle das comorbidades.comorbidades.Medicamentos de uso contMedicamentos de uso contíínuo e de longa nuo e de longa duraduraçção.ão.

POLIFARMPOLIFARMÁÁCIACIA

POLIFARMÁCIA X IDOSO

EstimaEstima--se que 11% dos idosos da comunidade se que 11% dos idosos da comunidade usam pelo menos usam pelo menos 4 drogas/dia.4 drogas/dia.

Em InstituiEm Instituiçções de Longa Permanência (ILP): ões de Longa Permanência (ILP): ↑↑ para para 7 drogas/dia7 drogas/dia..

Em hospitais: Em hospitais: ↑↑ para atpara atéé 10 drogas/dia10 drogas/dia..

POLIFARMÁCIA X IDOSO:

EpidosoEpidoso (Ramos,LR (Ramos,LR etet al.)al.)72% dos idosos usavam algum 72% dos idosos usavam algum medicamento cronicamente, mmedicamento cronicamente, méédia de 2 dia de 2 por diapor dia54% utilizavam algum medicamento 54% utilizavam algum medicamento cardiovascularcardiovascular21% algum medicamento para TGI21% algum medicamento para TGI18% medicamento para SNC18% medicamento para SNCPOLIFARMPOLIFARMÁÁCIA: 32% dos idosos.CIA: 32% dos idosos.

POLIFARMÁCIA X IDOSO:

ÉÉ uma realidade na pruma realidade na práática mtica méédicadicaSozinha não significa uma mSozinha não significa uma máá prpráática tica clclíínica ou prescrinica ou prescriçção inadequadaão inadequadaConseqConseqüüências de alto impacto:ências de alto impacto:

> incidência de intera> incidência de interaçções ões medicamentosas.medicamentosas.> incidência de rea> incidência de reaçção adversa ão adversa ààdroga (RAD)droga (RAD)> n> núúmero de doenmero de doençças iatrogênicas.as iatrogênicas.

Institute of Medicine, National Academy Press, 2000Institute of Medicine, National Academy Press, 2000Lazarou J et al. Lazarou J et al. JAMAJAMA 1998;279(15):12001998;279(15):1200––12051205Gurwitz JH et al. Gurwitz JH et al. Am J MedAm J Med 2000;109(2):872000;109(2):87––9494

REAREAÇÇÕES ADVERSAS A DROGAS(RAD)ÕES ADVERSAS A DROGAS(RAD)

100.000 100.000 MORTESMORTES / ANO/ ANORAD RAD 44aa CAUSA DE MORTECAUSA DE MORTE, NA FRENTE DE , NA FRENTE DE DOENDOENÇÇAS PULMONARES, DM, AIDS, AS PULMONARES, DM, AIDS, PNEUMONIA, MORTES POR ACIDENTES PNEUMONIA, MORTES POR ACIDENTES TAXA DE PACIENTES AMBULATORIAIS COM TAXA DE PACIENTES AMBULATORIAIS COM RAD RAD -- DESCONHECIDADESCONHECIDATAXA DE PACIENTES EM ASILOS COM RAD TAXA DE PACIENTES EM ASILOS COM RAD --350.000 / ANO350.000 / ANOMAIS DE MAIS DE 2 MILHÕES2 MILHÕES DE GRAVES RAD / ANO DE GRAVES RAD / ANO

Johnson JA et al. Johnson JA et al. Arch Intern MedArch Intern Med 1995;155):19491995;155):1949––5656LeapeLeape LL et al. LL et al. N N EnglEngl J MedJ Med 1991;324:3771991;324:377––8484ClassenClassen DC et al.DC et al. JAMAJAMA 1997;277:3011997;277:301––66

CUSTOS ASSOCIADOS COM RADCUSTOS ASSOCIADOS COM RAD

US$ US$ 136 BILHÕES136 BILHÕES / ANO/ ANOMAIOR QUE OS GASTOS COM DM OU MAIOR QUE OS GASTOS COM DM OU DOENDOENÇÇAS CARDIOVASCULARES AS CARDIOVASCULARES RAD CAUSAM 1 EM 5 LESÕES OU MORTES / RAD CAUSAM 1 EM 5 LESÕES OU MORTES / ANO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS ANO EM PACIENTES HOSPITALIZADOS TEMPO MTEMPO MÉÉDIO DE INTERNADIO DE INTERNAÇÇÃO, CUSTO E ÃO, CUSTO E MORTALIDADE POR PACIENTES COM RAD MORTALIDADE POR PACIENTES COM RAD SÃO O SÃO O DOBRODOBRO DO QUE PARA PACIENTES DO QUE PARA PACIENTES CONTROLESCONTROLES

ALTERAÇÕES FUNCIONAIS NO IDOSO

GERAIS

DIMINUIÇÃO DA ÁGUA CORPORAL: 15-20%

AUMENTO DO COMPONENTE LIPÍDICO: 20-40%

DIMINUIÇÃO DOS NÍVEIS DE ALBUMINA

DIMINUIÇÃO DO METABOLISMO BASAL: 10-20%

.


RESPIRATÓRIAS:

DIMINUIÇÃO DA ELASTICIDADE PULMONAR

-AUMENTO DO VOLUME RESIDUAL.

-ALTERAÇÃO DA RELAÇÃO VENTILAÇÃO-PERFUSÃO

- REDUÇÃO DA PaO2= 4 mmHg POR DÉCADA A PARTIRDOS 30 ANOS

.


DIMINUIÇÃO DO FLUXO PLASMÁTICO RENAL

DIMINUIÇÃO DO NÚMERO DE GLOMÉRULOS

DIMINUIÇÃO DA CAPACIDADE DE CONCENTRAÇÃO E DILUIÇÃO URINÁRIAS, DE ABSORÇÃO DE SÓDIO E DA EXCREÇÃO DE RADICAIS LIVRES

AGRESSÕES POUCO IMPORTANTES PARA JOVENS, PODEM SER RESPONSÁVEIS POR GRAVES DISFUNÇÕESEM IDOSOS Ex: HIPOVOLEMIA E ANTI-INFLAMATÓRIO

RENAIS

ENVELHECIMENTO CARDIOVASCULAR

Velocidade do pulso da onda

Impedânciaaórtica

Pós-carga

Rigidez arterial

HVE

Nº de Miócitos

Complacência do VE

Átrio esquerdoPré-carga


Modificações FuncionaisModificações Funcionais

Pressão sistólica

Tempo de relaxamento do VE

Importância do mecanismo de Frank-Starling

Volume diastólico inicial do VE

Importância da contração atrial


Modificações AutonômicasModificações Autonômicas

Níveis plasmáticos de catecolaminas

Resposta β2- adrenérgica

Número de β - receptores

Afinidade de β1 – receptor

Atividade α - adrenérgica inalterada


Implicações ClínicasImplicações Clínicas

Resposta cardiovascular

ao estresse

Pressão sistólica

Prevalência de fibrilação atrial

Prevalência de insuficiência cardíaca

Prevalência de arritmias

Prevalência de hipotensão postural

Risco de síncopes

Piora o prognóstico das doenças cardiovasculares

Farmacocinética

Farmacodinâmica

DosagemDoseIntervalo entre dosesVias de administração

AbsorçãoDistribuiçãoEliminação

Concentração plasmática

MetabolismoExcreção

Concentração no local de ação (receptores)

Efeito em nível tecidual

Efeito clínico observado

FARMACOCINÉTICA:

INTER-RELAÇÃO DOS PROCESSOS DE ABSORÇÃO,

DISTRIBUIÇÃO, BIOTRANSFORMAÇÃO E ELIMINAÇÃO

DO FÁRMACO NO ORGANISMO

““ O QUE O ORGANISMO FAZ COM O MEDICAMENTO O QUE O ORGANISMO FAZ COM O MEDICAMENTO ””

↓↓ superfsuperfíície de cie de absorabsorçção intestinalão intestinal

↓↓ fluxo esplâncnicofluxo esplâncnico

↓↓ motilidade TGImotilidade TGI

Retardo do Retardo do esvaziamento gesvaziamento gáástricostrico

Afeta pouco a absorAfeta pouco a absorçção ão da maioria das drogasda maioria das drogas

↑↑ PhPh ggáástrico strico -- ↓↓secresecreçção gão gáástricastrica

AbsorAbsorçção:ão:

Efeito na aEfeito na açção ão FarmacolFarmacolóógicagica

AlteraAlteraçções ões FisiolFisiolóógicas gicas

ProcessoProcessoFarmacolFarmacolóógicogico


INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS EM NÍVEL DE ABSORÇÃO

ABSORÇÃO: METOCLOPRAMIDA, CISAPRIDA, ETC.

ABSORÇÃO: ANTICOLINÉRGICOS, ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS

INIBIÇÃO ABSORÇÃO: COLESTIRAMINA, METAMUCIL

ANTIBIÓTICOS: ABSORÇÃO ACO ATIVIDADE ACSÍNTESE VIT. K

BIODISPONIBILIDADE:BIODISPONIBILIDADE:

Proporção de uma dose administrada que atinge acirculação sistêmica

Fatores dependentes:

• velocidade e magnitude de absorção da droga

• fração de droga absorvida após metabolização

Ex: AtenololI.V. = 5mg

Oral = 50mg

Droga

Sist. porta hepático

1a passagem

Circulação sistêmica

Fração dependenteda metabolizacao

hepática


Processo Processo FarmacolFarmacolóógicogico

AlteraAlteraçções ões FisiolFisiolóógicasgicas


DistribuiDistribuiççãoão ↓↓ massa corpmassa corpóóreo totalreo total ↓↓ Vd de drogas Vd de drogas hidrossolhidrossolúúveis e veis e > > concentraconcentraçção são séérica.rica.

↓↓ massa corpmassa corpóórea rea magramagra

↑↑ Vd de drogas Vd de drogas lipossollipossolúúveis e veis e ↓↓ do ndo níível vel sséérico, rico, > meia> meia--vida de vida de eliminaeliminaçção.ão.

↓↓ áágua corpgua corpóórea totalrea total

↑↑ depdepóósitos de gordura sitos de gordura < Tx de droga ligada a alb., < Tx de droga ligada a alb., > fra> fraçção livre disponão livre disponíível.vel.

↓↓ albumina salbumina séérica rica (fr(fráágeis)geis)↑↑ alfaalfa--11--glicoproteglicoproteíínanaáácidacida


LIGAÇÃO ÁS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Δ FORMA LIGADA(INATIVA) ↔ FORMA LIVRE(ATIVA)ATRAVESSA BARREIRA CELULAR E LIGA-SE A RECEPTORES

Δ FÁRMACOS COM CARACTERÍSTICAS FÍSICO-QUÍMICASSIMILARES COMPETEM PELA LIGAÇÃO PROTEICA

Δ FENILBUTAZONA, SALICILATOS, FENÍTOINA, FIBRATOSE SULFONAMÍDICOS DESLOCAM WARFARINA


Processo Processo FarmacolFarmacolóógicogico

AlteraAlteraçções ões FisiolFisiolóógicasgicas


MetabolizaMetabolizaççãoãoHepHepááticatica ↓↓ massa hepmassa hepááticatica

↓↓ metabolismo de metabolismo de primeira passagem.primeira passagem.↓↓ biotransformabiotransformaççãoãode algumas drogas.de algumas drogas.

↓↓ fluxo sangufluxo sanguííneo neo hephepááticotico

↓↓ clearanceclearancemetabmetabóólico de lico de

algumas drogasalgumas drogas

INTERAÇÕES FARMACOCINÉTICAS

METABOLISMO HEPÁTICO

-SUPERFAMILIA DE ENZIMAS MICROSSOMAISCITOCROMO P450 – CYP

-FAMÍLIA - N° ARÁBICO – CYP 2

-SUBFAMÍLIA – LETRA MAIÚSCULA – CYP 2D

-ISOENZIMA INDIVIDUAL (GENE) – (N°) CYP 2D6

TERAPÊUTICA NO IDOSOProcessoProcesso

FarmacolFarmacolóógicogicoAlteraAlteraçções ões FisiolFisiolóógicasgicas


EliminaEliminaççãoãoRenalRenal

↓↓ fluxo sangufluxo sanguííneo neo renalrenal

↓↓ depuradepuraçção das ão das drogasdrogas

(individualizar caso a (individualizar caso a caso)caso)

↓↓ txtx de filtrade filtraçção ão glomerularglomerular

Cl creat. (ml/min) = (140 – Id) x (peso Kg) / 72 x (creat. Sérica ) ( x 0.85 p/ sexo feminino)

TERAPÊUTICA NO IDOSOCLASSE CLASSE REDUREDUÇÇÃO ÃO

METABOLISMO METABOLISMO HEPHEPÁÁTICOTICO

REDUREDUÇÇÃO ÃO ELIMINAELIMINAÇÇÃO RENALÃO RENAL

AnalgAnalgéésicos e AINHsicos e AINH Dextropropoxifeno; ibuprofeno;Dextropropoxifeno; ibuprofeno;Meperidina; morfina; Meperidina; morfina; naproxeno naproxeno

AntibiAntibióóticosticos Amicacina; ciprofloxacino; Amicacina; ciprofloxacino; Gentamicina; nitrofurantoGentamicina; nitrofurantoíínana

CardiovascularesCardiovasculares Amlodipina; diltiazem; Amlodipina; diltiazem; nifedipina; propanolol; nifedipina; propanolol; quinidina; verapamil; lidocaquinidina; verapamil; lidocaíínana

Captopril; digoxina; enalapril;Captopril; digoxina; enalapril;Lisinopril; procainamida; Lisinopril; procainamida; quinaprilquinapril

DiurDiurééticosticos Amilorida; furosemida; Amilorida; furosemida; hidroclorotiazida; trianterenohidroclorotiazida; triantereno

PsicoativasPsicoativas Alprazolam; citalopram; Alprazolam; citalopram; diazepam; imipramina; diazepam; imipramina; trazodona; nortriptilinatrazodona; nortriptilina

RisperdonaRisperdona

OutrasOutras LevodopaLevodopa Amantadina; cimetidina; Amantadina; cimetidina; ranitidina; ranitidina; clorpropamidaclorpropamida;l;líítiotio

FARMACODINÂMICA:

EFEITOS BIOQUÍMICOS E FISIOLÓGICOSDAS DROGAS E SEUS

MECANISMOS DE AÇÃO

““ O QUE O MEDICAMENTO FAZ O QUE O MEDICAMENTO FAZ COM AO ORGANISMO COM AO ORGANISMO ””


RECEPTORES BETA-ADRENÉRGICOS REDUZIDOS EM NÚMERO E AFINIDADE.

INÚMEROS ESTUDOS DEMONSTRARAM DIMINUIÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA MÁXIMA E DAS RESPOSTAS CONTRÁTEIS A ESTIMULAÇÃO BETA-ADRENÉRGICA COM

ISOPROTERENOL.RECEPTORES ALFA-ADRENÉRGICOS COM MENOR CAPACIDADE DE RESPOSTA A AGONISTAS COMO A

FENILEFRINA.


RECEPTORES COLINÉRGICOS MUSCARÍNICOS REAGEM MENOS A DROGAS ANTICOLINÉRGICAS

COMO A ATROPINA

A AFINIDADE DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA ENCONTRA-SE ATENUADO OS

IDOSOS, OBSERVANDO-SE NÍVEIS PLASMÁTICOS BAIXOS DE ANGIOTENSINOGÊNIO, RENINA E

ANGIOTENSINA I

A FUNÇÃO (SENSIBILIDADE) DOS BARORRECEPTORES, QUE TAMBÉM ENVOLVE O SISTEMA NERVOSO SIMPÁTICO ENCONTRA-SE

DEPRIMIDA NOS IDOSOS.


InteraInteraçção Medicamentosa:ão Medicamentosa: Capacidade de uma droga em Capacidade de uma droga em modificar a atividade, o metabolismo ou toxicidade de outra modificar a atividade, o metabolismo ou toxicidade de outra droga usada concomitantemente. droga usada concomitantemente.

Droga A + Droga B = Droga A + Droga B = efeito diferenteefeito diferenteDroga A alterando concentraDroga A alterando concentraçção da Droga B = ão da Droga B = alterando o alterando o efeitoefeitoDrogas cardiovasculares e psicoativas são as mais Drogas cardiovasculares e psicoativas são as mais envolvidas em interaenvolvidas em interaçções.ões.

ReaReaçção Adversa ão Adversa àà Droga (RAD) Droga (RAD) éé a complicaa complicaçção mais ão mais temida da polifarmtemida da polifarmáácia, como conseqcia, como conseqüüência da interaência da interaçção ão medicamentosa. medicamentosa.

DIGOXINAINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

QUINIDINA, AMIODARONAVERAPAMIL, ESPIRONALACTONA

CLEARANCE RENAL ( 30-50% DA DOSE)

RESINAS

EXCREÇÃO FECALABSORÇÃO

BETABLOQUEADORESVERAPAMIL, DILTIAZEM

NSA BRADICARDIANAV BAV

DIURÉTICOSHIPOCALEMIAARRITMOGÊNESE

BETA-BLOQUEADORES

INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

VERAPAMIL,DILTIAZEMBRADICARDIA, BAVDEPRESSÃO MIOCÁRDICA

DISOPIRAMIDA,QUINIDINAPROPAFENONA

DEPRESSÃO MIOCÁRDICA

NITRATOS E BCC DHPINTERAÇÕES BENÉFICAS

CLONIDINASUSPENSÃO ABRUPTAREBOTE HIPERTENSIVO

DIURÉTICOS


DIGITAL: INTOXICAÇÃOANTI-ARRITMICOS:

> QT PRÓ-ARRITMIA

IECAS OU ARAS-POUPADORES K-HIPERCALEMIA

ANTI-INFLAMATÓRIOSINIBEM PROSTAGLANDINAS VDEFEITOS ANTIHIPERTENSIVOS

FUROSEMIDA + CAPTOPRILEFICAZ NA HIPONATREMIA

INIBIDORES DA ECAINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

DIURÉTICOSDEPLEÇÃO DE VOLUME

HIPOTENSÃO 1ª DOSE

ASPIRINABRADICININAS E PGs VDEFEITOS HEMODINÂMICOS RESULTADOS CONFLITANTES

ANTI-INFLAMATÓRIOS NHFPR E FG HIPERCALEMIAEFEITOS ANTI-HIPERTENSIVOS

LITIOCONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA

ASPIRINAINTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS

SULFINPIRAZONA/PROBENECIDEFEITOS URICOSÚRICOS

INIBIDORES DA ECABRADICININAS E PGs VDBENEFICIOS IC(DOSES ALTAS?)

ANTI-TROMBÓTICOSRISCO HEMORRÁGICO

CORTICOSTERÓIDES/AINHRISCO SANGRAMENTO GI


ANTICOAGULANTES ORAIS

Potencialização do efeito ANTICOAGULANTE ( INR)- Depuração hepática: inibidores do CYP 450- Fibratos: fribrinogênio e agregação plaquetária- Tiroxina: metabolismo fatores de coagulação- Todos os agentes antitrombolóticos e fibrinolíticos

Antagonismo do efeito antigoagulante ( INR)- Redução da absorção: resinas- Depuração metabólica: indutores do CYP 450


ÉÉ comum no idoso com risco de levar comum no idoso com risco de levar àà RADRAD..

fraturafraturaCorticoide crônicoCorticoide crônicoOSTEOPENIAOSTEOPENIA

claudicaclaudicaççãoãoßßbloqbloq..DAOPDAOP

↑↑ pressão ocularpressão ocularanticolinanticolinéérgicorgicoGLAUCOMAGLAUCOMA

Bloqueio cardBloqueio cardííacoacoATC; ATC; ßßbloq.;digoxinabloq.;digoxinaDISTDISTÚÚRBIO DE RBIO DE COND. CARDCOND. CARDÍÍACAACA

Tontura; quedaTontura; quedaATC; neurolATC; neurolééptico;ptico;HIPOTENSÃO HIPOTENSÃO ORTOSTORTOSTÁÁTICATICA

Aumento da depressãoAumento da depressãoßßbloqbloq.; cortic.; corticóóideideAntihipert. aAntihipert. açção centralão central

DEPRESSÃODEPRESSÃO

ReaReaçção paradoxalão paradoxalBenzodiazepBenzodiazepííniconicoDEMÊNCIADEMÊNCIA

Confusão; deliriumConfusão; deliriumAnticolinAnticolinéérgico; rgico; levodopalevodopa

DEMÊNCIADEMÊNCIA

RetenRetençção urinão urinááriariaAnticolinAnticolinéérgicorgicoPROSTATISMOPROSTATISMO

CONCLUSÕES:O envelhecimento leva a modificaO envelhecimento leva a modificaçções na farmacocinões na farmacocinéética tica e farmacodinâmica das drogas, acarretando modificae farmacodinâmica das drogas, acarretando modificaçções ões nas doses empregadas.nas doses empregadas.

O idoso tem polipatologias, necessitando do uso de vO idoso tem polipatologias, necessitando do uso de váários rios medicamentos para seu controle.medicamentos para seu controle.

A polifarmA polifarmáácia uma realidade e um desafio na prcia uma realidade e um desafio na práática tica clclíínica.nica.

A prescriA prescriçção no idoso deverão no idoso deveráá ser individualizada, visando ser individualizada, visando não snão sóó a doena doençça mas sim a qualidade de vida.a mas sim a qualidade de vida.


Prevenir Efeitos Adversos e Aderência ao uso de Medicação

Menor nMenor núúmero de medicamero de medicaçções possões possíível vel ReavaliaReavaliaçção de tratamento perião de tratamento perióódicadicaEfeitos Adversos Efeitos TerapêuticosEfeitos Adversos Efeitos Terapêuticos

No inNo iníício do tratamento alertar da retirada de drogas cio do tratamento alertar da retirada de drogas que provoquem S. Abstinênciaque provoquem S. AbstinênciaSintoma novo? Efeito colateral Sintoma novo? Efeito colateral –– retirar uma droga retirar uma droga éémelhor que associar outramelhor que associar outra

Drugs Aging 2005;22(5):375-392


LOCAL

NOME

?

O QUE É ISTO

O QUE É

RASURA É CRIME

Não existem medicamentos seguros. Não existem medicamentos seguros. Existem modos seguros de usExistem modos seguros de usáá--los!los!

OBRIGADO!

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