Diagnóstico pré-natal de malformações nefro-urológicas Paula Matos

Curso de Inverno SPP, Março 2012

As malformações urológicas são a patologia fetal mais detectada nas ecografias obstétricas – incidência de 1-5 %

O objectivo principal do rastreio pré-natal é permitir um diagnóstico e tratamento precoce das anomalias nefro-urológicas, evitando complicações como infecções urinárias, litíase e perda progressiva da função renal

Não existe consenso em relação ao melhor protocolo de avaliação e seguimento no período pós-natal, sobretudo das crianças que apresentam hidronefrose moderada e isolada.

O grande desafio que nos põe uma criança com DPN de uropatia é este:

Realizar grande

número de exames, por vezes invasivos,

em crianças sem patologia

Limitar a investigação e correr o risco de falhar diagnósticos em que a

intervenção podia alterar a evolução natural da

doença

Ecografia pré-natal no 3º trimestre

Avaliação rins Grau de dilatação do bacinete ( mm) Presença de dilatação calicial Presença de dilatação dos ureteres Espessura do parênquima Ecogenicidade Perda de diferenciação

corticomedular Presença de quistos corticais

Avaliação da bexiga Volume do líquido amniótico

Grau de HD pré-natal

ᴓ AP bacinete 2º trimestre 3º trimestre %

Ligeiro 4-6 mm 7-8 mm 56,7-88

Moderado 7-10mm 9-14 mm 10,2-29,8

Grave > 10 mm > 15 mm 1,5-13

Ecografia pré-natal – definição do grau de HD

The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation anda management of antenatal hydronephrosis. T Nguyen et al, J Pediatr Urol, 2010

Hidronefrose (observador1) Total

Normal Ligeiro Moderado Grave

Hidronefrose (observador 2)

Normal 6 5 0 0 11

Ligeiro 6 9 1 0 16

Moderado 1 4 9 0 14

Grave 0 0 1 8 9

Total 13 18 11 8 50

“Antenatal ultrasonographic anteropostrior renal pelvis diameter measurement: is it reliable way

of defining fetal hydronephrosis?” Obstetric and genecology International, 2011

A percentagem de concordância global entre 2 observadores foi de 64%: 36% nas HD Ligeiras

56% nas HD Moderadas 89% nas HD graves

Imagens ecografias pré-natais

HD ligeira

HD grave

HD moderada

Megaureter

VUP

Rins multiquísticos

Rins poliquísticos

Risco de patologia de acordo com o grau de HD pré-natal

HD ligeira 11,9%

HD moderada 45,1%

HD grave 88,3 %

“The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis”. T Nguyen , J Pediatr Urol, 2010

“Renal outcome in children with antenatal diagnosis of severe CAKUT” T Ulinsky, Pediatr Nephrol, 2011

Avaliação da evolução de 34 fetos com malformação renal grave( hipodisplasia uni ou bilateral, displasia multiquística, DRP, VUP), associada ou não a oligoamnios.

A interrupção da gravidez foi proposta em 19 casos, em 12

por oligoamnios, em 7 por hipodisplasia bilateral.

em 10 casos foi recusada:

5 não sobreviveram ao 1º mês de vida

5 têm função renal conservada e TA normal, em média aos 29 meses de vida 3 sem proteinúria, 2 com proteinúria intermitente

Exame Pós-natal - Ecografia renal

Parâmetros importantes que definem o prognóstico da HD: Grau de dilatação do bacinete ( mm) Alterações do parenquima renal:

perda da diferenciação cortico-medular aumento da ecogenecidade redução da espessura

Tamanho renal / assimetria Presença de quistos

Exame Pós-natal - Ecografia renal Parâmetros importantes que definem o prognóstico da HD:

Ectasia dos ureteres

Presença de ureterocelos

Bexiga

Classificação da hidronefrose

Society for Fetal Urology 1993

Aspecto ecográfico

SFU gau 0 Ausência de

dilatação

SFU grau 1

Dilatação piélica

mínima

SFU grau 2

Dilatação piélica e

dos pequenos

calices

SFU Grade 3

Dilatação pielo-

calicial com

espessura de

parenquima

conservada

SFU Grade 4

Dilatação pielo-

calicial com

espessura de

parenquima

diminuído

“Ultrasound score – a new method to differentiate fetal physiological and pathological hydronephrosis” Zhan X .Eur j Obstet Gynecol, 2010

Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3

DAPB mm < 10 10-13 13-15 > 15

Parênquima mm ≥ 7 5 - 7 3 - 5 ≤ 3

Morfologia dos cálices *

1 2 3 4

* 1 - ectasia do bacinete dilatação dos grandes cálices 2 - ectasia dos pequenos cálices < 4 mm 3 - ectasia dos pequenos cálices entre 4 e 8 mm 4 – ectasia dos pequenos cálices ≥ 8 mm

Score ≤ 3 – hidronefrose fisiológica Score ≥ 8 – hidronefrose patológica Score > 4 e < 8 – vigilância clínica e ecográfica pós-natal

Exame Pós-natal Cisto-uretrografia miccional seriada (CUMS)

Presença e grau de refluxo vesico-ureteral

Avaliação da bexiga: divertículos, ureterocelos

Avaliação da uretra: válvulas da uretra posterior

Exame Pós-natal- Radiofármacos

Tc 99 Diethylenetriamina ( DTPA)

Filtração glomerular*

Renograma

Tc99Mercaptoacetyltriglycina ( Mag 3)

Secreção tubular

Renograma

Tc 99 Dimercaptosuccinico (DMSA)

Ligação aos tubulos contornados proximais

Imagem do parênquima renal

*Dependente da clearance

Exame Pós-natal- Radiofármacos (DMSA)

Exame Pós-natal- Radiofármacos ( Mag 3) As imagens precoces (1-2 min) são as que melhor definem a função renal – se o bacinete estiver muito dilatado vai acumular o radiofármaco e sobrevalorizar a função renal

Radiofármacos – Mag 3

Os bacinetes demasiado

dilatados e sem obstrução,

servem como reservatório para o

radiofármaco e não há

emininação mesmo após

adminstração do diurético

Menino de 18 meses com DPN de hidronefrose á esquerda •Ecorenal aos 15 meses – DAPB 23 mm •MAG 3 – função diferencial de 56%

drenagem nos primeiros 20 minutos drenagem aos 45 min, pós-miccional

Risco de patologia de acordo com o grau de HD pré-natal

HD pré-natal % IC 95%

Ligeira Moderada Grave

Sind Junção 4,9 ( 2-11,9) 17,0 ( 7,6-33,9) 54,3 (21,7-83,6)

RVU* 4,4 (1,5-12,1) 14,0 ( 7,1-25,9) 8,5 ( 4,7-15,6)

VUP 0,2 ( 0,0-1,4) 0,9 ( 0,2-2,9) 5,3 ( 1,2-21,0)

Estenose UV 1,2 (0,2-8,0) 9,8 (6,3-14,9) 5,3 ( 1,4-18,2)

Outros 1,2(0,3-4,0) 3,4(0,5-19,4) 14,9(3,6-44,9)

* Diferença não significativa e semelhante á da população geral

Antenatal hydronephrosis. as a predictor of postnatal outcome RE lee et al, Pediatrics , 2006

Dilatações pielo-caliciais de diagnóstico pré-natal Estudo multicêntrico região norte – 2008

Coordenadores: Teresa Costa, Artur Alegria

Grupo de trabalho: Álvaro Sousa, António Pereira,

Carla Carvalho, Célia Madalena, Cláudia Tavares,

Laura Soares, Lia Rodrigues, Liliana Rocha, M.ª José

Costa, Nádia Rodrigues, Paula Matos.

Material e Métodos

Estudo retrospetivo de crianças com DPN ectasia pielocalicial, vigiadas em 7 Hospitais Distritais e um Centro de referencia para Nefrologia Pediátrica

H Barcelos, H Oliveira de Azeméis, H Pedro Hispano,

H Padre Américo, H Póvoa de Varzim/V. Conde, H Guimarães, H Santo Tirso, H Vila Real, Centro Hospitalar do Porto

n = 1312 crianças

2,3 ♂: 1 ♀

Sem confirmação de alterações na ecografia pós-natal: 439

(39%)

67%

33%

0%

< 7 mm 7-14 mm ≥ 15mm

Resultados

12%

38%

50%

< 5mm 5-14mm ≥ 15mm n = 84

Casos com patologia nefro-urológica identificada (vigilância > 2 anos) de acordo com o grau de hidronefrose nas ecográficas pós-natais

Resultados

Resultados Diagnósticos nas 84 crianças que mantiveram vigilância >

2 anos

Refluxo vesico-ureteral 30 (36%)

Síndrome de junção 27 (32%)

Estenose uretero-vesical 5 (6%)

Megaureter 3 (4%)

Válvulas da uretra posterior 2 (2%)

Diagnóstico pré-natal de malformações nefro-urológicas

Estudo multicêntrico nacional - 2009

Coordenadora: Paula Matos

Grupo de trabalho: Teresa Costa, Artur Alegria, Caldas Afonso, Helena Pinto, Filipa Flor de Lima, Clara Gomes, Gabriela Mimoso, José Esteves, Cecília Monteiro, Margarida Abranches

Objectivos

Avaliar a evolução de crianças com diagnóstico pré-natal de uropatia, vigiadas nas 5 Unidades Nacionais de Nefrologia Pediátrica

Material e Métodos Estudo retrospectivo (Janeiro de 2005 e Dezembro de 2006)

Ecografia do 3º trimestre de gestação:

Ectasia piélica: diâmetro antero-posterior do bacinete (DAPB) ≥ 5 mm Outra alteração morfológica da árvore renal

Material e Métodos

Todas as crianças realizaram uma ecografia renal inicial entre os 7 dias e as 4 semanas de vida e depois regularmente até aos 24 meses

As que apresentaram na evolução DAPB ≥ 10 mm < 10 mm e caliectasias ou ectasia do ureter

realizaram cisto-uretrografia miccional seriada ( CUMS) e/ou renograma com Mag 3

As crianças com Displasia multiquística realizaram DMSA e/ou CUMS

A análise estatística foi efectuada através do programa SPSS®17 (teste qui-quadrado), nível de significância < 0,05

Resultados

0

50

100

150

200

2005 2006

C. H. P.

H. S. João

H Pediátrico Coimbra

H. Stª Maria

H. D- Estefânia

n =736

2,3 : 1

Hidronefrose 620 *

Displasia multiquistica 37

Agenesia 8

Megaureter 7

Duplicidade pielo-ureteral 3

Rim Pélvico 1

Rim em ferradura 1

Nos casos de patologia bilateral (330 fetos) ,foi considerado o bacinete

com maior DAPB

* 59 casos excluídos por DAPB não quantificado

Resultados – Ecografia prénatal 3º trimestre

n =736

Ecografia prénatal 3º trimestre

21%

65%

14%

DAPB < 7 mm

DAPB 7 - 14 mm

DAPB ≥ 15 mm ou < se associado a outras alterações

n = 620 crianças com hidronefrose

31% 51%

18%

DAPB < 5 mm

DAPB 5-14 mm

DAPB ≥ 15 mm ou < se associado a outras alterações

n = 620 crianças com hidronefrose

Ecografia pós-natal

Ecografia

pré-natal

1ª Ecografia pós-natal

< 5 mm 5 – 14 mm

15 mm ou < com outras

alterações ecográficas

Total

< 7 mm n 70 52 8 130

% 54 40 6

7 – 14 mm n 118 255 28 401

% 29 64 7

≥ 15 mm ou

< com outras alterações ecográficas

n 3 12 74 89

% 3 13 84

Resultados DAPB pré-natal 3º trimestre / DAPB na 1ª Ecografia pós-natal

n = 620

p < 0,05

n %

HD não obstrutiva 591 80,5 RVU sem cicatriz ( 15 grau I-III e 11 grau IV-V) 26 3.5

RVU com cicatriz ( 5 grau I-III e 10 grau IV-V) 15 2,5

Displasia multiqística 37 5

Sind junção 26 3,5 Duplicidade pielo-ureteral 12 1.6

Megaureter não obstrutivo 10 1

Agenesia 7 1

VUP 5 .6

Megaureter obstrutivo 5 .6 Rim ferradura 1 .1

Rim pélvico 1 .1

Resultados - Diagnósticos finais n = 736

Diagnóstico final

Grau de HD pré-natal

< 7 mm 7-14 mm

15 mm ou

com outras alterações ecográficas

HD não obstrutiva 120 193 39

Sind junção 1 5 20

RVU sem cicatriz 3 7 7

RVU com cicatriz 2 5 6

Megaureter não obstrutivo

6 2 2

Megaureter obstrutivo

0 1 2

VUP 0 1 3

p < 0,0001

Resultados Diagnósticos finais / Grau de HD pré-natal n=620

Resultados Diagnósticos finais / Grau de HD pós-natal

Diagnóstico final

1ª Ecografia pós-natal

< 5 mm 5 -14 mm

15 mm ou

com outras alterações ecográficas

HD não obstrutiva 175 66 19

Sind junção 1 3 22

RVU 27 6 8

Megaureter não obstrutivo

5 3 0

Megaureter obstrutivo

1 2 2

VUP 0 2 2

p < 0,0001

Grau de HD / RVU / DMSA

CUMS

DMSA

Ecografia pós-natal

< 5 mm

5-14 mm

≥ 15 mm

Total

RVU I-III normal 11 2 2 15

lesão 5 1 0 5

RVU IV-V normal 4 2 5 11

lesão 7 1 1 9

p = 0.204

Grau de HD pós-natal / Correcção cirúrgica

51/736 crianças

com patologia

significativa

( 7% )

Normal: 2 (0,9%) reimplante de megaureter: 1 correcção endoscópica de RVU:1

HD ligeira: 14 (16%) reimplante vesicoureteral: 4 pieloplastia : 3 correcção endoscópica de RVU: 2 heminefrectomia: 3 fulguração de VUP: 2

HD grave: 35 (66%) pieloplastia: 22 reimplante vesicoureteral: 5 correcção endoscópica RVU: 1 fulguração de VUP: 2 heminefrectomia : 1 nefrectomia: 4

p < 0,0001

Seguimento das HD “primárias”

Normal DAPB

5 – 14 mm

DAPB>15 mm ou outras alterações

Total

n % n % n %

< 5 mm n =122

12 m 63 75 21 25 0 0 84

24 m 19 61 12 39 0 0 31

5-14 mm n = 379

12 m 157 55 125 43 5 2 287

24 m 70 48 71 48 5 4 146

≥ 15 mm ou outras

alterações n = 27

12 m 7 32 10 45 5 23 22

24 m 6 33 11 61 1 6 18

Das 591 crianças com HD primária, 393 foram vigiadas até aos 12 meses e 195 até aos 24 meses

Comentários

O grau de HD é preditivo do tipo de patologia subjacente

encontrámos uma relação estatisticamente significativa (p = 0,0001) entre o grau de HD na ecografia pré-natal / pós-natal e o diagnóstico final

81% das crianças apresentaram ectasia piélica ou ureteral não obstrutiva e evoluíram para a normalidade ou registaram melhoria do grau de HD nos 2 anos de seguimento

Destas, 80 % tinham DAPB < 15 mm sem outras alterações ecográficas no estudo pré-natal

Comentários

Das crianças que necessitaram de intervenção cirúrgica, 77% ( 35/45) estavam no grupo com DAPB ≥ 15 ou menor associado a ectasias caliciais, dilatação do ureter, alteração da bexiga ou aspectos ecográficos sugestivos de displasia

2 crianças evoluíram para IRC nos dois anos de seguimento; apresentavam HD grave associada a VUP e RVU IV-V com lesão renal bilateral

Comentários

Todas as crianças com hidronefrose detectado no período fetal, ainda que não confirmada na ecografia pós-natal, devam ser sinalizadas como crianças de risco para infecção urinária e os pais instruídos para a necessidade de realização de urocultura em caso de intercorrencia febril ou outro sintomas sugestivos de infecção urinária

“Fetal pyelectasis as predictor of decreased differential renal function”Y Kim. J Urol , Outubro 2009

Das crianças com hidronefrose pré-natal,

16 % tinham função diferencial < 35% no renograma

efectuado no estudo pós-natal:

• 36 % tinham DAPB > 10 mm no 2º trimestre

• 64% tinham DAPB > 16 mm no 3º trimestre

“Pre-natal diagnosis: what do we know of long-term outcomes?”D Thomas. J Pediatr Urol , 2010

Revisão de estudos publicados com tempo de seguimento mínimo de 5 anos

Se ectasia piélica isolada, com DAPB < 15 mm, não tem significado clínico e a evolução é benigna

10-15% terão RVU ligeiro, transitório e raramente complicada com ITU

Com este grau de hidronefrose não será necessário realizar rastreio de RVU nem renograma

“The predictive value of the first postnatal ultrasound in children with

antenatal hydronephrosis”. T Nguyen, J Ped Urology, 2011

n= 1441

Classificação da hidronefrose

Society for Fetal Urology 1993

Aspecto ecográfico

SFU Grade

3

Dilatação pielo-

calicial com

espessura de

parenquima

conservada

SFU Grade

4

Dilatação pielo-

calicial com

espessura de

parenquima

diminuído

“Observation of infants with SFU grades 3-4 hydronephrosis” S Ross. J Pediatr Urol Abril 2011

“Observation of infants with SFU grades 3-4 hydronephrosis” S Ross. J Pediatr Urol Abril 2011

115 RN

SFU 3 (71) e SFU 4(54)

98 em vigilância

Ecografia e Renograma

27 operados

Média 3,5 meses

4% SFU 3

44% SFU 4

21 operados

Média 17 meses

12% SFU 3

43% SFU 4

77 em vigilância

Média 24 meses

88% SFU 3

56% SFU 4

p = 0,0001

“Prediction of the outcome of antenatally diagnosed hydronephrosis: a multivariable analysis” M Longpre, . J Pediatr Urol ,2012

Revisão de 100 crianças com DPN de hidronefrose isolada Vigilância média 34 meses ( 3 a 204)

-24 realizaram pieloplastia -53 mantiveram/ reduziram o grau de HD -23 resolveram a HD

Os fatores preditivos independentes da necessidade de cirurgia foram

- DAPB : 29 mm no grupo que realizou pieloplastia versus 9,4 mm no grupo em vigilância ( p = 0,002) - grau 4 da SFU ( p = 0,03)

“Prediction of the outcome of antenatally diagnosed hydronephrosis: a multivariable analysis” M Longpre, . J Pediatr Urol ,2012

Idade em meses

% d

os

qu

e m

anti

vera

m H

D

Idade em meses

“Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants With Prenatal Hydronephrosis”. S Skoog. J Urol ,2010

% total (IC95%)

Rim contra-lateral normal

%(IC95%)

Normal ou DAPB < 5 mm

% (IC95%)

Alterado ou DAPB ≥ 5 mm

% (IC95%)

16.2 (8.9-27.3)

4,1 (2,3-7,4)

13.3 (7.0 - 24.0)

18.6 (10.3 - 31.4

23.0 (14.2 - 35.0)

16.1 (9.9 - 25.1)

P = 0,022

Prevalência do RVU

Clinical Practice Guidelines for Screening Siblings of Children With Vesicoureteral Reflux and Neonates/Infants

With Prenatal Hydronephrosis. S. J. Skoog. J Urol , Setembro 2010

Prevalencia de lesões renais nas crianças com DPN de RVU

Nefropatia cicatricial: 6,2% grau I – III 48% grau IV – V

p < 0,0001

“The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis” Nguyen H et al. J Pediatr Urol , Junho 2010

Grau de HD Pré-natal

Profilaxia Eco pós-natal 2-4 semanas

CUMS Controle ecográfico

Ligeira 7-8 mm

não

Grau O não 12 meses

Grau I-II ?* 12 meses

Grau III-IV sim 3- 6 meses

Moderado 9-15 mm

sim Grau O não 12 meses

Grau I-IV sim ** 3-6 meses

Grave ≥ 15 mm

sim Grau O- IV sim ** 3-6 meses

* Avaliar caso a caso… ** Se ausência de RVU, realizar Mag 3

“The Society for Fetal Urology consensus statement on the evaluation and management of antenatal hydronephrosis” Nguyen H et al. J Pediatr Urol , Junho 2010

Grau de HD Pré-natal

Profilaxia Eco pós-natal 2-4 semanas

CUMS Controle ecográfico

Bilateral Moderada ou Grave

sim Primeiras 24-72h de vida

sim** Conforme a patologia

Ectasia dos ureteres

Sim 2 -4 semanas sim ** Conforme a patologia

Alterações bexiga / uretra

sim Primeiras 24-72h de vida

sim ** Conforme a patologia

** Se ausência de RVU, realizar Mag 3

Protocolo de estudo e vigilância das crianças com diagnóstico pré-natal de malformações nefro-urológicas

Paula Matos, Caldas Afonso, Helena Pinto, Clara Gomes, Gabriela Mimoso, José Esteves, Cecília Monteiro, Margarida Abranches

Secção de Nefrologia Pediátrica da SPP

Dilatação pré-natal ligeira / moderada ( 7 – 14 mm)

Ecografia pós-natal ( 2 - 4 semanas)

Bacinete < 5 mm

Ectasia piélica isolada

5 – 14 mm

•Bacinete ≥ 15 mm ou

•Bacinete 5 – 14mm e ectasias caliciais, ectasia do ureter,

parênquima alterado, assimetria renal ou

bexiga alterada Controle Clínico *

Ecografia aos 3, 6 e

12 meses

Profilaxia antibiótica

Protocolo das Dilatações graves

Se regride

Se agrava em qualquer altura

Dilatação pré-natal grave ( ≥ 15 mm)

Ecografia pós-natal ( 48-72h)

Bacinete ≥ 15 mm ou

Bacinete 5 – 14 mm e Ectasias caliciais, Ectasia do ureter,

Parênquima alterado Assimetria renal ou

Bexiga alterada CUMS

normal RVU

DMSA

Vigilância

Mag 3

Anomalias vesico-uretrais

Obstrutivo Diminuição

função

Inconclusivo

Não obstrutivo

Cirurgia

Ecografia aos 3, 6 e 12 m e

Mag 3 se indicado

VigilanciaCirurgia