Abdome agudo

Aula ministrada por Dr. Hélio Braga

Transcrição: João Vitor Bohana

O melhor exame, em geral, para avaliar alterações abdominais é a Tomografia computadorizada.

1. Diverticulite aguda

- A clínica desse paciente é queixa de dor em fossa ilíaca esquerda, podendo estar associado com febre. No exame

físico o paciente apresenta dor a palpação, principalmente na descompressão.

- O diagnóstico pode ser feito por Enema (sonda retal com contraste de Bário), por USG ou por TC (padrão ouro). O

enema baritado é útil porque ele facilita a programação cirúrgica, mas deve ser feito com cautela, pois o bário pode

ser fatal caso haja uma ulceração e este caia na cavidade peritoneal. As desvantagens do enema é não ser capaz de

dizer bem a extensão da diverticulite e não permitir diagnósticos diferenciais;

USG:

- Sensibilidade para o diagnóstico;

- Avaliação de complicação;

- Diagnóstico diferencial;

TC:

- Contraste geralmente por via retal

- Gordura normalmente escura, o sinal de inflamação é quando a gordura fica clara.

- Grande vantagem: extensão do processo inflamatório influenciando a conduta.

- Achados da TC: espessamento parietal do cólon, presença de divertículos, densificação da gordura

pericolônica, líquido livre na raiz do mesentério (altamente sugestivo), abscessos e bolhas gasosas.

- Sensibilidade = 93%

Diagnóstico diferencial:

- Colite isquêmica – Caracterizada por uma obstrução vascular e por uma necrose do tecido. Apresenta uma

alta morbimortalidade e acomete geralmente paciente na 7ª e 8ª décadas de vida. Essa patologia é

identificada pela presença de bolhas de gás na parede do intestino. Nos casos mais graves se evidencia

bolhas de ar também na veia porta, o que torna a mortalidade muito alta (72%). Nesses pacientes a conduta

deve ser cirurgia imediata para ressecção da porção necrosada.

- Torção do apêndice epiplóico: a clínica é muito parecida com a de diverticulite aguda (dor em fossa ilíaca

esquerda, dor à descompressão). A torção vai levar a necrose da estrutura e conseqüentemente muita dor.

A imagem do apêndice epiplóico na TC aparecerá com uma gordura densificada, com o apêndice torcido. A

conduta é liberar o paciente, e receitar analgésicos e antiinflamatórios.

- A gordura aparece normalmente escura no TC. O mesentério é bem escuro na TC, mas quando existe um processo

inflamatório a gordura vai aparecer acinzentada. Paciente com dor em fossa ilíaca esquerda + presença de

divertículo + gordura acinzentada = diverticulite aguda não complicada.

- Pneumoperitônio (bolha gasosas fora do intestino) geralmente é cirúrgico. Quando se tem bolha, geralmente há

extravasamento de conteúdo intestinal associada, o que pode levar a uma peritonite grave.

- A identificação de abscessos com menos de 5 cm, a conduta geralmente é conservadora, com uso de antibióticos,

mas quando o abscesso é maior que 5cm o mais indicado é cirurgia.

2. Apendicite aguda

- A radiografia não é um bom método para diagnóstico, geralmente é feito para afastar obstrução intestinal.

- A USG a sensibilidade varia, de 80 a 85 %, mas geralmente é o primeiro exame a ser solicitado. É importante para

diagnóstico diferencial de colelitíase e colecistite, que podem apresentar um padrão de dor semelhante à apendicite.

- A TC é o melhor método (padrão ouro), mas não se pede de rotina, já que é mais caro e de difícil acesso.

- A RM só é pedida em apenas uma situação. Quando há a suspeita de apendicite, que não pode ser visualizada na

USG, e que o paciente é impedido de realizar uma TC, como por exemplo, mulheres grávidas.

US:

- Aparece uma imagem “em dedo de luva” quando vista como um todo, ou em “alvo” quando visto de

frente.

- O calibre normal do apêndice é de 6 a 7 mm, acima disso é sugestivo de apendicite aguda.

- Pode ser percebido liquido livre na cavidade, devido ao processo inflamatório que irrita o peritônio, que vai

produz mais liquido.

TC:

- É evidenciado um aumento da espessura do apêndice (maior que 6 a 7 mm), espessamento da parede e

edema cecal (sinal da barra) .

- Sinais indiretos: densificação da gordura (processo inflamatório), abscesso, espessamento das alças

adjacente, ascite, adenomegalia.

- Todas as outras alças brancas, mas o apêndice não está e mede mais de 6 cm em diâmetro. Além de

espessamento da parede.

- O contraste é feito por via oral. O contraste deixa as alças intestinais brancas. A função é facilitar o

diagnóstico das patologias. O abscesso aparece escuro.

- Nem sempre a apendicite apresenta esse padrão. A apendicite nem sempre evolui com quadro grave, podendo ter

resolução sem intervenção. Então o quadro pode se repetir por diversas vezes, e sempre tendo uma resolução do

quadro sem intervenção. Caso o apêndice seja retirado será visualizada uma fibrose extensa e uma plastão

inflamatório

- Pode ser visualizada uma estrutura arredonda, calcificada, chamada de apendiculito. Representa uma pequena

quantidade de fezes que ressecou e calcificou.

Complicação:

- Abscesso (nível hidroaéreo grande) – Geralmente não se ver mais o apêndice, por isso deve se suspeitar de

apendicite ou doença de Crohn

- Perfuração do apêndice

Diagnóstico diferencial: diverticulite aguda (mais comum a dor na fossa ilíaca esquerda, mas pode ocorrer na

fossa ilíaca direita)

3. Urolitíase

- É uma causa de abdome agudo;

- As dores causadas por um cálculo é considerada uma das piores dores

- A radiografia costuma ser muito usada como método de triagem, mas nos EUA se faz diretamente TC (padrão

ouro).

- A TC tem sensibilidade maior que 95% em cálculos maiores que 2 a 3 mm.

- A RM não é um bom método para avaliação, e só é feito quando o paciente é gestante.

- A radiografia pode ser usada quando o paciente já tem um diagnóstico de urolitíase. O raio X vai se visualizar os

cálculos com densidade de osso (cálcio).

- Não se usa contraste, porque o contraste se apresenta branco na imagem, o que esconderia o cálculo.

- A importância do método de imagem não é de apenas determinar o diagnóstico, mas também determinar o

tamanho e a localização do cálculo, o que vai guiar a conduta do urologista. Quando houver um calculo menor que 6

cm no ureter terminal, o urologista não faz nenhuma intervenção e espera a saída espontânea. Quando houver um

calculo no ureter proximal maior que 6 cm, a conduta tem que ser cirúrgica, retirando através de cateterização.

- Quando se injeta contraste é para tentar diferenciar uma calcificação dentro do lúmen do ureter de uma

calcificação da parede do ureter. O ureter normal elimina normalmente o contraste, mas quando o ureter esta

obstruído com um cálculo há uma atraso da função renal do rim associado a este ureter.

- A calcificação da parede não precisa fazer nenhuma conduta e manda o paciente para casa, o que diferencia muito

da conduta da urolitíase que pode ser cirúrgico.

4. Pielonefrite aguda

- O diagnostico é basicamente clínico e laboratorial. Não é necessário exame de imagem, mas no serviço de urgência

é feito para segurança.

- A USG é um método que não é bom para dar o diagnóstico de pielonefrite aguda, mas ela é importante para

diferenciar de outras causas de dores abdominais, como cálculo renal (que pode predispor o individuo a

pielonefrite), e para visualizar complicações da pielonefrite como abscessos. A Sensibilidade desse método não

ultrapassa 50%

- Na TC você identifica um rim com pielonefrite aguda quando apresenta uma parte do rim mais escura, que capta

menos o contraste. Pode ser visualizada uma coleção de líquido no espaço perirenal, que representa um abscesso.

- Paciente com pielonefrite leve pode ir para casa e fazer o tratamento com antibiótico oral. Mas um paciente que

apresente abscesso (complicações) deve ser internado com urgência, devido ao risco de sepse.

5. Obstrução intestinal

- É uma patologia extremamente frequente.

- A maioria dos casos não é cirúrgico.

- Aderências, hérnias e tumores são as principais causas de obstrução intestinal.

- A obstrução intestinal completa a maioria é cirúrgica, porque quando as fezes dilatam muito o intestino acaba

comprimindo os vasos, o que pode levar a isquemia e conseqüente necrose do tecido. A mortalidade pode ser alta

quando o diagnóstico for tardio.

- A obstrução ocorre principalmente no intestino delgado (75%) e depois no intestino grosso (25%). No intestino

grosso a diverticulite pode levar a um processo inflamatório que diminui a luz do órgão, gerando obstrução.

- A função do exame de imagem é confirmar se realmente é obstrução intestinal e a sua causa, e também diferenciar

de um íleo paralítico. Isso é importante porque o íleo paralitico geralmente você aguarda a melhora do paciente, já

uma obstrução você deve passar imediatamente uma sonda nasogástrica nesse paciente e hidratar, e se não se

resolver é indicada a cirurgia. É importante também identificar sinais de estrangulamento, o que pode levar a

necrose rapidamente, e complicações graves como perfuração e perda do intestino.

Raio x:

- Não é um exame de excelência, mas é usada na triagem quando se suspeita de obstrução.

- Os sinais mais importantes encontrados no raio X: mais de 2 níveis hidroaéreos nas alças, níveis hidroaéreos

com mais de 2,5 cm de largura, níveis hidroaéreos com diferença de altura entre uma mesma alça intestinal com

mais de 2 cm.

- O Rx deve ser feito em posição de ortostase.

- Quando o paciente esta limitado para fazer em posição ortostática, pode-se fazer em decúbito lateral

esquerdo, tentando procurar um pneumoperitônio livre.

TC:

- É usada para avaliação no pós-operatório e para confirmar uma suspeita de tumor (estadiamento).

- Diagnóstico diferencial: hérnia interna (uma das complicações mais graves: alças intestinais dilatadas, gorduras

densas, paredes espessadas e alças aglomeradas. Quando o intestino roda gera obstrução de vasos e necrose, e por

isso o atendimento tem que ser imediato para manter a maior quantidade do intestino) e neoplasia (em paciente

idoso com obstrução e espessamento da parede).

6. Trauma abdominal

- A radiografia é usada para visualizar fratura óssea e pneumoperitônio, mas não é bom para visualizar para vísceras.

- A USG é usada para pesquisar líquido livre em pontos específicos (goteiras parietocólicas, recessos subfrênicos,

fundo de saco de Douglas, derrame pleural e derrame pericádico).

- A TC também é o melhor método para avaliação de trauma abdominal. Só não faz se for hemodinamicamente

instável ou o trauma for muito leve. Com contraste venoso pode se visualizar uma laceração nas vísceras (esplênica,

hepática ou renal) através de uma imagem que capta pouco o contraste, ou através de uma coleção hemorrágica.