Diagnóstico e tratamento dos tumores da orofaringe - … Amorim... · 1- Kowalsky LP e col...
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S E L I N A L D O A M O R I M B E Z E R R A
U F C
Diagnóstico e tratamento dos tumores da orofaringe
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Introdução
É incomum
123000 casos novos /ano
Local mais freqüente: tonsila, base de língua, palato mole e parede posterior
Homem na 6ª década
CEC: 90 – 95%
Estreita relação com tumores da cavidade oral
Freqüente comprometimento simultâneo
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ANATOMIA
Limites da orofaringe Superiormente
Ântero-lateralmente
Ântero-superiormente
Ântero-inferiormente
Inferiormente
Espaço parafarígeo
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Fatores de risco
Grupo de risco Idade > 50
Masculino
Tabagismo e alcoolismo crônicos
Infecções virais
Desnutrição e imunossupressão
Má higiene oral
Síndrome de Plummer-Vinson
Elementos protetores
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Lesões e condições pré-cancerosas
Leucoplasia
Definição da OMS
É a mais comum
Lesões causadas pelo HPV
Eritroplasia
Definição da OMS
Locais mais comuns de comprometimento
Preocupa mais que a leucoplasia
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Quadro clínico
Dependente de localização e extensão
São tumores insidiosos
Tumor em locais menos visíveisimportante determinante para doença avançada¹
Forma exofítica
Forma endofítica
Outras formas
1- Kowalsky LP e col Lateness of diagnosis of oral and oropharyngeal carcinoma: Factors related to the
tumor, the patients. European J of Cancer. 1994; 30 (3): 167 - 173
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Quadro clínico
Queixa principal Presença do tumor²
Dor local²
Desconforto à deglutição e/ou odinofagia
Halitose
Diminuição da mobilidade da língua
Alteração da voz
Sangramento vivo
2- Fardin M e col Fatores de risco no prognóstico do cancer de boca. Estudo de 1440 casos. Resv Bras Cir Cab Pesc. 2004; 33:27 - 33
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Quadro clínico
Perda de peso
Tonsila palatina
Otalgia
Massa cervical
Sensação de corpo estranho
Acometimento da base da língua
Trismo
Disfagia
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Otalgia referida³
3-The Radiology of Referred Otalgia Outubro 2009 American Society of
Neuroradiology
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Exame Físico / avaliação
Biopsia e exame físico
Visualizar e palpar
Fonte de luz
Luvas
Abaixadores de língua
Gazes e anestésico spray
Espelho de laringe ou fibra óptica
Posição do paciente
Técnica
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Exame Físico / Avaliação
Base da língua
É muito importante a palpação
Otalgia referida
Extensão
Metástases cervicais
Palato mole
Superfície anterior
Insuficiência velopatina
Parede posterior
raras
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Exame Físico / Avaliação
Rinoscopia posterior e laringoscopia
Biopsia Todas as lesões suspeitas
Pinça “saca bocado”
Biopsia (-) insistir com novas biopsias
(+)Panendoscopia e exames de imagem
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Exames de imagem
Complementar o estadiamento
US
Radiografia panorâmica de mandíbula
TC
RM
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ESTADIAMENTO
TNM
Tx; T0; Tis
T1 = 2 cm ou menos
T2 = 2 < tumor < 4 cm
T3 = mais de 4 cm
T4a = invasão de laringe, musculatura profunda/extrínseca da língua, pterigóideo medial, palato duro ou mandíbula
T4b = invade pterigóideo lateral, placas pterigóideas, nasofaringe lateral ou base do crânio ou engloba a artéria carótida interna
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ESTADIAMENTO
N linfonodos regionais
Nx, N0
N1 = um linfonodo ipsilateral, <= 3 cm
N2 = > 3 cm e < 6 cm
N2a = um linfonodo ipsilateral (> 3 cm e < 6 cm)
N2b = ipsaleterais múltiplos
N2c = bi ou contralaterais
N3 = > 6 cm
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ESTADIAMENTO
M metástase à distância Mx
Mo
M1 E 0 Tis
N0
M0
E I T1
E II T2
E III T1,2 T3
N1 N0, 1
E IVA T1, 2 ou 3
T4a N2
N1,2 ou 3
E IVB T4b
Qualquer T Qq N
N3
E IVC Qualquer T QqN M1
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Terapêutica
Cirurgia, RT ou QT
Estádio I e II (N0) = cirurgia X radioterapia
Esvaziamento
Ambos: potencial de cura de 90%
Estádios mais avançados = cirurgia + radioterapia
Se extensão ao espaço retro-estilóideo, à fascia pré-vertebral ou à art carótida interna = cirurgia contra-indicada
Pescoço (+)Rt adjuvante
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Supra-omo-hióideo
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Cirurgia
Margens
Congelação
Acesso
Tamanho e extensão
Necessidade de abordagem do pescoço
Envolvimento de estruturas ósseas
Experiência
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Acesso transoral
Lesões menores (T1N0M0) Afastadores de boca
Contra-indicações
Acesso “Pull through”
Lesões de base da língua Glossectomia total
Glossectomia parcial
Necessidade de bom estadiamento da lesão no pré-op
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Via transglossomentoniana
Lesões de parede posterior
Incisão medio-labial inferior
Transecção da mandíbula na sínfise
Vantagem
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Secção da mandíbula
Mandibulotomia
Padrão-ouro
Paramediana
Lateral
Mandibulectomia
“Bucofaringectomia”
Reconstrução
Enxertos
Sutura primária
Retalhos regionais
Placa de mandíbula
COM: combined
MAN: mandibulectomy
D: neck dissection op
O: operation
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Recidiva tumoral de T3N2b com comprometimento de base de língua; acesso anterior: mandibulotomia
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Radioterapia
Lesões exofíticas e vegetantes
Radioterapia exclusiva
T3 e T4: cirurgia mais RT
Principais indicações
Infiltração perineural
Embolização vascular ou linfática
N +
Margens exíguas ou comprometidas
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Possível complicação após RT
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Quimioterapia
Paliação
Quimiorradioterapia concomitante4 Cirurgia de resgate4
Em certos casos de dor severa e lesões com odor fétido pode-se oferecer paliação cirúrgica, restabelecendo o paciente a sua dignidade.
Cirurgia do pescoço para dç residual em pescoço N2 e N3
4- Forastiere A e col Head and neck cancer. N Engl J Med 2001; 345 (26): 1890-900
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Seguimento
Oroscopia, laringoscopia indireta, exame físico do pescoço 1 – 2 meses
3 – 4 meses
Semestralmente do 3º ao 5º ano
Anual
Raio-x de tórax
EDA
Hipotireoidismo
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Bibliografia
The Radiology of Referred Otalgia Outubro 2009 American Society of Neuroradiology
Orlando Parise e col. Diagnóstico e Tratamento Câncer de Cabeça e Pescoço São Paulo: Âmbito
Editores, 2008
Towsend, Courtney M. Tratado de Cirurgia – A Base Biológica da prática cirúrgica moderna 17ª edição, 2005
Carvalho, Marcos Brasilino de. Tratado de cirurgia de e pescoço e otorrinolaringologia – São Paulo: Editora Atheneu, 2001.