Denguediagnóstico e manejo clínico

Lúcia Alves da Rocha

Expansão em áreas tropicais e subtropicais

Considera-se 2,5 a 3 milhões de pessoas vivem em área de risco (Eric Martínez,2005);

Estima-se de 50 a 100 milhões de casos/ano

Relação caso-mortalidade: média mundial de 5%

Introdução

(Siripen K e Suchitra N, 2004)

Brasil, jan – mar/2009

Situação atual

●Casos notificados: 126.139

●FHD confirmados: 235 16 óbito

●Dengue com complicação: 368 7 óbitos

●72% FHD: Bahia (30%)

Espírito Santo (15,8%)

Mato Grosso (11,5%)

Roraima (9%)

Minas Gerais (6%)

Fonte: Informe epidemiológico da dengue, semana 1 a 10 de 2009-SVS/MS

Vírus + vetor + suscetívelComo adquirimos dengue?

Família: FlaviviridaeGênero: FlavivirusVírus RNASorotipos: DEN-1: 1-

5DEN-2: 1-6DEN-3: 1-4

Aedes aegypti●Nas Américas●Habitats urbano-domésticos (domiciliares e peridomiciliares)

Imunidade: Homologa e HeterólogaTodos podem causar doença graveAlgumas variantes são mais virulentas

Pessoas sem Ac específicos

Manifestações clínicas do dengue

Assintomática

Sintomáticas

Febre indiferenciada

Dengue clássico

Febre Hemorrágica do Dengue

Dengue com complicação

Manifestações clínicas

Dengue

Forma Inaparente

Febre indiferenciada

Dengue Clássica FHD

Adaptação: Dr. Eric Martínez

Febre indiferenciada

Dengue

Mais comum entre as formas

sintomáticas do dengue;

Indistinguível de outras

doenças virais agudas;

Lactentes e pré-escolares

Dengue Clássico

Febre

Cefaléia

Prostração

Mialgia e artralgia

Exantema

M. Hemorrágicas

Adulto

Febre Hemorrágico do Dengue

Defervescência da febre (3º e 7º dia)

Manifestações hemorrágicas

Trombocitopenia (≤100.000/mm3)

Extravasamento de plasma

●Hemoconcentração (≥20%)

●Derrame cavitário

●Hipoalbuminemia (<3g%)

●Hipocolesterolemia (≤100mg%)(Siripen e Suchitra, 2004)

Alterações laboratoriais na FHD

Hemograma●Leucograma - variável●Hemoconcentração●Plaquetopenia●Linfocitose com atipia linfocitária

Bioquímica●Albumina: hipoalbuminemia (<3g%)●Função hepática: discreto aumento

Etiopatogenia da FHD

Interação entre o vírus e o hospedeiro

Infecção seqüencial

Virulência da cepa viral

Outras condições do hospedeiro

Picada do mosquito

Monócito

Liberação de vírus

Teoria de Halstaed - Imunoamplificação

Picada do mosquito

+ Anticorpo heterotípico

Imunocomplexo VÍRUS-AC

Monócito

Liberação de vírus

Viremia

Disseminação viral aos tecidos

Intestino Baço Fígado Medula óssea

Teoria de Halstaed - Imunoamplificação

Extravasamento de plasma

citólise

Produção de citocinas

Ativação da via complemento

Célula endotelial

ativação

Monócito infectado

Linfócito T específico

Complexo Ag-Ac

Acs específicos

Teoria de Halstaed - Imunoamplificação

Hemorragias no dengue

Fenômeno multicausal (Halstead, 1982d)

Vasculopatia

Trombocitopenia

Distúrbios da coagulação

Outros fatores

Trombocitopenia no dengue

Multifatoriais (Zucker-Franklin, 1994)

Penetração do vírus nas plaquetas

Os vírus podem fixar-se às plaquetas,

provocando sua agregação ou degranulação

Trombose intravascular com alteração das plaquetas e fatores de coagulação

Mecanismo do tipo imunológico

FHD

FATORES

VIRAIS

FATORESDO

HOSPEDEIRO

FATORES EPIDEMIOLÓGICOS

SorotipoCepaSequência

Infec. secundáriasDoenças crônicasResposta imuneCriançasRaça brancaMulheresEstado nutricional

Alta densidade populacionalMuitos suscetíveisAmpla circulação viral

Fatores de Risco para FHD

Alta densidade vetorial

Classificação da FHD (OMS)

Grau I Apresenta os quatro critérios sendo que, a prova do laço positiva é única manifestação hemorrágica.

Além das manifestações do Grau I, somam-se manifestações hemorrágicas leves (epistaxe, sangramentos da pele, gengivorragia, petéquias e outros)

Colapso circulatório c/ pulso fraco e rápido, estreitamento da pressão arterial ou hipotensão, pele pegajosa e fria, dor abdominal e irritabilidade

Choque profundo com ausência de pressão arterial e pulso imperceptível, sangramento por CIVD, coma e morte.

Grau II

Grau III

Grau IV

Síndrome do Choque do Dengue

Aumento da permeabilidade vascular

Hemoconcentração

Falência circulatória

●Pulso rápido e fraco

●Extremidades frias/pele pegajosa

●Hipotensão

Síndrome do Choque do Dengue

0.5 % (48-72 h)

12.0 % (24-47 h)

87.5 % (0-23 h)

Duração do Choque

100%

Eric Martínez, 2005)

Sinais de Alarme

Critérios para a FHD:●Febre●Manifestações hemorrágicas●Extravasamento capilar ●Plaquetas ≤100.000/mm3

Primeiros Sinais de Alarme:●Desaparecimento da febre●Queda das plaquetas●Aumento do hematócrito

Sinais de Alarme:●Dor abdominal severa●Vômito prolongado●Mudança súbita da febre para

hipotermia ●Mudança no grau de consciência

(irritabilidade ou sonolência)

Quando desenvolve SCD:●de 3 a 6 dias após o início dos

sintomas.

Dengue

Petequial

Morbiliforme

Atípico

Escarlatiniforme

Exantema

Manifestações hemorrágicas

Prova do Laço

Dengue

Extravasamento capilar

Dengue com complicação

Insuficiência hepática

Miocardiopatia

Hemorragia gastrointestinal severa

Púrpura trombocitopênica

Pancreatite

Manifestações Neurológicas

Etapas da FHD

FebrilCríticaRecuperação

Co-infecção em paciente com dengue

Febre tifóidePneumonia por micoplasmaHepatite

Malária

Leptospirose

Outras

Modificação na apresentação da doença

Diagnóstico Diferencial do DengueDengue Clássica:

InfluenzaSarampoRubéola Malária

Febre Hemorrágica do DengueFebre tifóideLeptospiroseMeningococcemiaRicketsioses Sepse Outras febres hemorrágicas virais

Critérios de internação hospitalar

Manifestações hemorrágicas

Hemoconcentração

Vômitos

Dor abdominal

Dor torácica ou qualquer outro sinal de alarme

Impossibilidade de seguimento ou retorno à unidade de saúde

Ansiedade ou temor de familiares quanto ao estado do paciente.

Dengue

Critérios de alta

Ausência de febre nas últimas 48 h

Melhora visível do quadro clínico

Hematócrito estável

Contagem de plaquetas em ascensão

Após 3 dias da recuperação do choque

Ausência de desconforto respiratório(OPAS, 1995 a)

Estadiamento clínico

Grupo B

Grupo C

Grupo D

Dengue clássico sem manifestações hemorrágicas e sem sinais de alarme

Dengue clássico com manifestações hemorrágicas

Dengue hemorrágico (FHD). Presença de um ou mais sinais de alarme, plaquetas ≤100.000mm³. Ausência de choque. Graus I e II

Síndrome do Choque do Dengue (SCD). Presença de sinais de choque. Graus III e IV

Dengue

Grupo A

Grupo AAmbulatorial

Grupo B

Enfermarias para observação contínua

Avaliação clínica cuidadosa para verificação dos sinais de alarme.

Hemograma c/contagem de plaquetas e albumina

Hidratação oral e endovenosa se for necessário.

Tratamento Dengue

Tratamento

Grupo CEm caráter de urgência e mantido sob observação hospitalar.

Hidratação venosa imediata;

Os sinais vitais serão rigorosamente aferidos a cada 4 h ou 2/2h

Ht de 4/4 ou 6/6 h

Contagem de plaquetas de 24/24h ou 12/12 h

Dengue

Grupo D

Atendido na emergência

Medidas de suporte: acesso venosos periféricos, reposição rápida c/ SF 0,9% ou ringer lactato e oxigenoterapia e transferido em seguida para UTI;

Observar hematêmese e hemorragia pulmonar

Tratamento Dengue

Dengue em criança

Síndrome febril inespecífica

Apatia ou sonolência

Recusa alimentar e/ou líquidos

Vômito, diarréia ou fezes amolecidas

A febre bifásica pode não ocorrer

Nos <2anos

Formas graves

Dengue em criança

Em <5 anos

Quadro grave

Agravamento súbito (no adulto é gradual)

A síndrome hemorrágica grave na criança é sempre concomitante ou posterior ao quadro de choque

No adulto as formas hemorrágicas podem ocorrer antes ou independe do choque.

Dia da doença 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6

Cefaléia XExantema XFebre X X X X XMialgia X X XProstação X X XDor torácica XDor abdom. e .Infs X X X XTonteiraVomito XPetéquias XLeucócitos (mil) 4.8 3.9 2.4 2.4 1. 1.2 1.2 1.7 3.9Hemácias (milhões)

3.9 4. 3.9 3.8 4.22 4.14 3.8 4.3 4.9

Hemoglobina 13.1 12.5 11.8 11.8 13.2 12.7 12 13.6 15.3Hematócrito 39.2 36.7 34.9 35.1 38.8 37.3 34.8 39 43.7Plaquetas 145 111 94 72. 61 45. 24 43 73Albumina 4.8 3.7 3.7 4.5 - 4.7 3.9 3.7

Caso 1 - Idade: 10 anos Sexo: Fem

Caso 1 (cont.) - Idade: 10 anos Sexo: Fem

Dia da doença 6 7 8 9 10 12ArtralgiaCefaléia x xExantema x x x x

MialgiaProstação X X X XProva do laço + XDor abdominal X X X XDerrame Pleural X X X XAscite X X X XDerrame Pericárdio X X XLeucócitos (mil) 4.6 3.5 2.8 2.7 3.2 6.1Hemácias (milhões) 4.8 4.5 4.4 4.3 4.4 3.9Hemoglobina 15 13.9 13.5 13.1 13.5 11.7Hematócrito 42.7 40.9 39.8 38.5 39.5 34.8Plaquetas 50. 67 68 68 114 309.Albumina 2.8 4.8 3.7 3.4

Ht= 25%

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 1

Caso 02 - Idade: 13 anos Sexo: FemDia da doença 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

ArtralgiaCefaléia X XExantemaFebre X X X X X X XGengiv/Metrorragia XProstação X X XDer Pleural e Ascite X X XDor abdominal X X X X X xPetéquias XVomito XLeucócitos (mil) 5.8 6.8 2.02 4.1 3.0Hemácias (milhões) 4.2 5.9 4.2 4.8 4.1Hemoglobina (g/dL) 11,7 16 11.6 13 11.5

Hematócrito (%) 36 47 34.7 40.3 35.7Plaquetas (mil)) 242. 29 62 81 200Albumina NR 3 NR 3.6 NR

Ht= 35%

IgM+

Caso 2

Caso 2

Caso 5 Caso 2

Caso 2

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